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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 這個(gè)我已經(jīng)有點(diǎn)睪丸現(xiàn)象不全，能治療好嗎？ 嗯，那治療后就是有沒(méi)有精子嘛，要看你下降不全的程度啊，比如說(shuō)前段時(shí)間有個(gè)患者是克爾征。 特征去當(dāng)?shù)?，特征同時(shí)是隱睪去當(dāng)?shù)刈觯鲭[睪的手術(shù)，當(dāng)?shù)卣f(shuō)沒(méi)必要，那其實(shí)我覺(jué)得我是強(qiáng)烈建議做啊，第一個(gè)呢，就是一定要把它降下來(lái)，這樣呢避免后期高溫重力發(fā)生了，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的這種可能性。 那同時(shí)呢，降下來(lái)呢，對(duì)于生也有好處，所以評(píng)估下降不全的程度。 這個(gè)很重要。2024年07月14日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 現(xiàn)今，人們的生活水平極大提高，但生育能力卻大不如前。不生育，成為困擾眾多家庭的一道魔障。很多育齡夫妻，在正常性生活且未采取避孕措施，婚后女方仍未懷孕。以往人們多認(rèn)為是女方的“土地”出了問(wèn)題，有口皆碑的兩部經(jīng)典劇《橘子紅了》和“打拐題材”《親愛(ài)的》，在道盡世間悲歡離合，發(fā)人深省的故事之外，也揭露出同一個(gè)問(wèn)題——“不孕不育”很可能原因在男方。到醫(yī)院就診，男方檢查精液時(shí)卻未找到“種子”。這時(shí)先不急于宣判男方“死刑”，讓我們一起來(lái)了解一下消失的“種子”--無(wú)精子癥。一．什么是無(wú)精癥無(wú)精子癥的診斷必須有2次以上精液標(biāo)本，精液離心前后均未發(fā)現(xiàn)精子。正常男性一次射精，精液中所含的精子數(shù)量大約在數(shù)千萬(wàn)到數(shù)億之間，數(shù)量是十分巨大的。但是患有無(wú)精癥的男性，也可以正常射出精液，但在精液中一條精子都找不到，由此看來(lái)，精子的“貧富差距”還是很大的。無(wú)精子癥并非指睪丸內(nèi)沒(méi)有精子產(chǎn)生，而是強(qiáng)調(diào)精液中沒(méi)有精子。無(wú)精癥在正常男性人群中發(fā)病率1-2%，在男性不育人群中發(fā)病率15-20%。無(wú)精子癥分為梗阻性無(wú)精癥（OA）與非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）。通俗易懂講非梗阻性無(wú)精就是睪丸造精子的工廠(chǎng)罷工了，梗阻性無(wú)精癥就是精子在運(yùn)輸途中堵在了路上。二．導(dǎo)致無(wú)精癥的原因是什么呢？根據(jù)精子發(fā)生的調(diào)控機(jī)制與輸精管道的解剖生理特征，可將無(wú)精子癥分為梗阻性無(wú)精癥（OA）與非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）。通俗的講就是精子在工廠(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題還未出廠(chǎng)和精子在運(yùn)輸途中堵在了路上。（一）非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）：（nonobstructiveazoospermia，NOA）是指不明原因的睪丸生精功能障礙引起的射出精液中無(wú)精子存在的一類(lèi)疾病。正常情況下，睪丸產(chǎn)生精子，必須具備兩個(gè)前提條件：一是睪丸組織結(jié)構(gòu)完好無(wú)損，二是調(diào)節(jié)睪丸生精功能的性激素水平正常。兩者同樣重要，缺一不可。據(jù)此，人們將NOA的病因，分為睪丸前性因素和睪丸性因素。前者是指通過(guò)引起性激素水平（例如促性腺激素缺乏）或者性激素功能異常，間接引起睪丸組織結(jié)構(gòu)異常的因素，后者一般是指各種直接損傷睪丸組織結(jié)構(gòu)的因素（例如外傷、化學(xué)藥物、高溫、精索靜脈曲張、睪丸炎、隱睪、基因異?；虿幻髟虻龋?。前者則往往可以糾正，后者則通常不可逆轉(zhuǎn)。（二）梗阻性無(wú)精子癥（OA）：睪丸后因素導(dǎo)致的梗阻性無(wú)精癥，根據(jù)梗阻部位分為睪丸內(nèi)輸出小管梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻。常見(jiàn)病因有：醫(yī)源性（如輸精管結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)）、先天性輸精管缺如、后天性炎癥引起的附睪處梗阻、射精管梗阻等。三．診斷哪種類(lèi)型無(wú)精癥都做檢查哪些呢？01精液常規(guī)檢查：無(wú)精子癥的診斷需要至少兩次精液常規(guī)檢查，且精液需以轉(zhuǎn)速3000轉(zhuǎn)/分離心15分鐘，然后在鏡下檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子才可以診斷。接診醫(yī)生可以從精液量以及pH值，可以初步的判斷是梗阻性無(wú)精癥和非梗阻性無(wú)精子癥。02精漿生化檢查：主要包括精漿果糖、精漿中性α-葡萄苷酶、精漿彈性蛋白酶，這些將為患者是否有梗阻性因素或炎癥性因素存在提供證據(jù)支持。如精漿生化檢測(cè)：精漿a-糖苷酶3.12mU/一次射精（正常范圍：＞20mU/一次射精），果糖正常，說(shuō)明輸精管近端梗阻。03精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：精液中雖然未找到精子，但本次精液標(biāo)本離心，沉渣涂片染色后在油鏡下去觀(guān)察精液中脫落的細(xì)胞。如生精細(xì)胞（精原細(xì)胞、初級(jí)精母細(xì)胞、次級(jí)精母細(xì)胞和精子細(xì)胞）以及局灶性存在的精子，炎性細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、線(xiàn)索細(xì)胞）等，可作為評(píng)估睪丸生精功能，對(duì)臨床提供判斷梗阻性和非梗阻性無(wú)精子癥鑒別診斷的有效指標(biāo)。04血液檢查：主要包括性激素六項(xiàng)（FSH、LH、E、T、PRL、P）、抑制素-B，甲狀腺功能，核型染色體、Y染色體微缺失或CFTR檢查，用以評(píng)估睪丸受損程度、明確是否先天性因素導(dǎo)致以及指導(dǎo)制定治療方案和療效評(píng)估。05影像檢查：主要通過(guò)B超來(lái)評(píng)估患者睪丸、附睪、輸精管以及精囊腺、精索靜脈曲張情況，考慮垂體瘤（泌乳素明顯異常升高）的患者需加做鞍區(qū)平掃+增強(qiáng)核磁共振(MRI)，排除垂體瘤。四．得了無(wú)精癥，就不能當(dāng)爸爸了？無(wú)精癥患者最關(guān)心的問(wèn)題就是：得了無(wú)精癥，我還能當(dāng)爸爸嗎？有的人認(rèn)為，沒(méi)有精子就無(wú)法與卵子結(jié)合，當(dāng)然生不出孩子，也就不能當(dāng)爸爸了！實(shí)際上，這是一種錯(cuò)誤的看法。因?yàn)?，無(wú)精癥≠完全沒(méi)有精子。前面提到，無(wú)精癥是指射出體外的精液中沒(méi)有精子，并非睪丸和輸精管中沒(méi)有精子。臨床上，為了診斷的精確性，一般要連續(xù)3次，每次相隔2周以上取精才能最終得到結(jié)果。因此，無(wú)精癥也分真假。“真無(wú)精癥”是指睪丸沒(méi)有生精能力；“假無(wú)精癥”是指睪丸可以正常生精，但由于輸精管阻塞，精子無(wú)法排出，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，再輔助試管嬰兒技術(shù)，大多數(shù)患者可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)父親的愿望。臨床上，針對(duì)不同類(lèi)型的無(wú)精癥有相應(yīng)的治療方法?；剂藷o(wú)精癥并不可怕，首先要弄清楚哪種無(wú)精癥，不同的無(wú)精癥用不同的方法治療。梗阻性無(wú)精癥根據(jù)梗阻的部位進(jìn)行顯微鏡下輸精管與附睪的吻合術(shù)、輸精管與輸精管的吻合術(shù)、射精管梗阻進(jìn)行精囊鏡手術(shù)，顯微鏡下疏通術(shù)后70-80%的產(chǎn)生精子，可以自然懷孕；輸精管缺如進(jìn)行試管嬰兒；下丘腦-垂體功能減退導(dǎo)致的非梗阻性無(wú)精，通過(guò)治療非梗阻性無(wú)精子癥的「兩架馬車(chē)」來(lái)實(shí)現(xiàn)，一架是內(nèi)分泌治療，另一架是睪丸顯微取精手術(shù)。內(nèi)分泌治療70-80%會(huì)產(chǎn)生精子，可以自然受孕；克氏綜合征和AZFc缺失的患者相對(duì)來(lái)說(shuō)具有較高的生育成功率，部分患者通過(guò)輔助生殖技術(shù)助孕及產(chǎn)前診斷可以生育健康的下一代。對(duì)于一些不明原因的睪丸性無(wú)精子癥患者處理起來(lái)則較為刺手，醫(yī)生往往面臨多條治療選擇，且缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于這類(lèi)患者，我們總體的治療方案是前期系統(tǒng)的內(nèi)分泌治療，治療無(wú)效采取顯微取精，獲得精子后根據(jù)患者情況選擇輔助生殖技術(shù)助孕。內(nèi)分泌治療方面，我們會(huì)根據(jù)患者的睪丸體積大小以及質(zhì)地、內(nèi)分泌、精液脫落細(xì)胞學(xué)分析、染色體和基因檢查結(jié)果等選擇性的使用抗雌激素類(lèi)藥物、抗氧化劑、芳香化酶抑制劑、促性腺激素、α腎上腺素受體阻斷劑、PDE5抑制劑以及改善睪丸血管微循環(huán)的藥物等。①Gn類(lèi)，如GnRH、hCG、hMG、重組FSH、尿FSH等。Hu等報(bào)道對(duì)25例iNOA患者采用戈舍瑞林皮下注射（每次3.6mg，每4周1次），其中2例患者在治療6個(gè)月后可在射出精液中獲得精子。Peng等在一項(xiàng)大型單中心隊(duì)列研究納入了接受睪丸顯微取精的569例iNOA患者，其中395例術(shù)前接受3個(gè)月的hCG/hCG聯(lián)合高純度尿FSH治療，結(jié)果顯示27例患者射出精液分析中發(fā)現(xiàn)精子（6.8%，27/395），術(shù)前Gn治療可使iNOA的手術(shù)獲精率（spermretrievalrate，SRR）提高。針對(duì)首次睪丸顯微取精失敗的28例iNOA患者接受為期3個(gè)月的hCG治療（每次5000U，每周3次）后有6例通過(guò)二次手術(shù)成功獲取精子。②SERMs，如他莫昔芬、克羅米芬。研究報(bào)道，372例患者接受克羅米芬治療（每次50mg，隔日1次），結(jié)果顯示41例（11%）患者可在射出精液中找到精子，191例患者通過(guò)睪丸顯微取精術(shù)后可獲得精子（57.7%，191/331）。③AIs如來(lái)曲唑、阿那曲唑等。少數(shù)的隊(duì)列研究及系列病例報(bào)道了AIs在iNOA患者中的療效。Saylam等對(duì)17例NOA患者采用相同治療方案，4例患者獲得精子。④低促性腺激素性性腺功能減退癥引起的NOA，可采用促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素（GnRH）進(jìn)行促生精治療，兩者療效相似。⑤合并臨床型精索靜脈曲張的NOA患者對(duì)精索靜脈進(jìn)行手術(shù)治療，有助于改善睪丸生精功能。如果是睪丸前性因素引起，例如促性腺激素缺乏引起的NOA，通過(guò)補(bǔ)充促性腺激素治療，75%-80%患者的睪丸生精功能將會(huì)顯著改善，精液中可以找見(jiàn)精子，部分患者的配偶可自然受孕。即使精液中沒(méi)有精子，通過(guò)補(bǔ)充促性腺激素治療，序貫接受顯微取精，找到精子的概率也會(huì)大大增加。睪丸是精子的“誕生地”，精子在下丘腦—垂體—睪丸性腺軸的作用下，由精原細(xì)胞→初級(jí)精母細(xì)胞→次級(jí)精母細(xì)胞→精子細(xì)胞→成熟精子，從產(chǎn)生到與命中注定的那個(gè)卵子相遇，這個(gè)過(guò)程五關(guān)斬六將，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題，都會(huì)與“爸業(yè)”失之交臂。“無(wú)精癥”是男性不育的難關(guān)之一。如果是睪丸性因素引起的NOA，睪丸組織結(jié)構(gòu)本身已經(jīng)受到破壞，而調(diào)節(jié)睪丸生精功能的性激素并不缺乏，此時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)性激素水平來(lái)進(jìn)行治療，一般是無(wú)效的，此時(shí)常需通過(guò)手術(shù)取精來(lái)尋找精子；但是，一部分雄激素低下的患者，通過(guò)內(nèi)分泌藥物治療，可能會(huì)促進(jìn)精子產(chǎn)生，在射出精液中發(fā)現(xiàn)少量精子。但總體來(lái)講，睪丸性因素引起的NOA，除性激素低下或較低的患者可以先接受內(nèi)分泌治療外，一般直接行顯微取精術(shù)；在高清顯微鏡的直視下，在睪丸里“搜”出這些局灶性的造精組織，并分離出來(lái)，宛如沙漠里找到一片綠洲，不僅包括可能發(fā)育成精子的精元細(xì)胞，還能滋養(yǎng)精元細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)組織。這一造精組織被切出來(lái)以后，在體外進(jìn)行培育，獲得精子，然后通過(guò)單精子注射卵子，從而獲得胚胎。如果能夠獲得精子，通過(guò)卵泡漿內(nèi)單精子注射術(shù)（ICSI）治療可能生育自己的小孩。最后，我們想對(duì)所有無(wú)精癥男性說(shuō)，無(wú)精癥不是令人羞恥的疾病，也不意味著失去了當(dāng)父親的資格，相應(yīng)的治療方法有很多，只要理性看待，相信科學(xué)，積極治療，依然有生育后代的希望。2023年10月08日568
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 今天有個(gè)無(wú)精子癥患者拿著病理報(bào)告來(lái)找我咨詢(xún)，他的病理報(bào)告是顯示微直噬細(xì)胞綜合征，那么他也不理解什么意思，什么是微支噬細(xì)胞綜合征呢？微支細(xì)胞綜合征是指我們微精子癥患者做睪丸穿刺的時(shí)候，在病例報(bào)告上顯示為直見(jiàn)支持細(xì)胞未降神精細(xì)胞。打個(gè)比方，就像一棵樹(shù)一樣，樹(shù)上只有樹(shù)葉，沒(méi)有果子啊，這我們叫微支持細(xì)胞綜合征，提示他的睪丸的神經(jīng)功能是比較低的。2023年07月02日74
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 每次的精液分析，都可謂是“幾家歡喜幾家愁”。精液正常，猶如給患者吃了一劑定心丸。而突如其來(lái)的精液無(wú)精，則猶如晴天霹靂，給患者帶來(lái)了深深的絕望。然而，從“無(wú)精”到精液正常，有時(shí)候只差一次精準(zhǔn)的精液分析?；颊哒隆盁o(wú)精癥”帽子，收獲精液正常的報(bào)告與自然懷孕的希望，劇情反轉(zhuǎn)，幸福來(lái)得太突然?；颊吖适陆谠诶铄P教授門(mén)診，有一個(gè)讓人印象深刻的故事。一對(duì)小夫妻來(lái)到李錚教授的門(mén)診，神情非常沮喪。在簡(jiǎn)單問(wèn)詢(xún)之后，患者拿出一份當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“無(wú)精子癥”的精液報(bào)告單，說(shuō)他們已經(jīng)被宣判死刑了，當(dāng)?shù)啬锌漆t(yī)生建議他們供精，認(rèn)為他們沒(méi)有生育自己孩子的希望了。絕望之余，二人無(wú)意間通過(guò)小紅書(shū)、抖音等渠道了解到了上海市一男科李錚教授團(tuán)隊(duì)，便立即著手準(zhǔn)備起上海的就診事宜。在面診李錚教授的過(guò)程中，李錚教授進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查，完善了性激素和泌尿生殖系超聲報(bào)告的同時(shí)，安排患者來(lái)到上海市一男性健康評(píng)估中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了精液分析以明確診斷。門(mén)診依舊忙碌著，患者夫婦也在焦急等待結(jié)果中。臨近中午時(shí)，實(shí)驗(yàn)室主管老師火急火燎地打來(lái)電話(huà)，聲稱(chēng)一份“無(wú)精子癥”的患者精液樣本，在經(jīng)過(guò)多次檢測(cè)和反復(fù)核實(shí)后，精子的各項(xiàng)參數(shù)均為正常，因此向李教授核實(shí)患者病情與診斷。與此同時(shí)，患者也拿到打印好的報(bào)告單，重新回到診室。他表現(xiàn)得異常興奮，激動(dòng)地語(yǔ)無(wú)倫次，反復(fù)說(shuō)道：“我不是無(wú)精癥！我是有精子的，我精子質(zhì)量還是正常的，太好了！太好了……太感謝李教授你們團(tuán)隊(duì)了！”李教授得知這一消息，也由衷為這位患者朋友感到開(kāi)心。這對(duì)小夫妻，他們不光摘下了無(wú)精子癥的“帽子”，大有自然生育的希望。這對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，可能只是一次烏龍事件的小糾錯(cuò)；而對(duì)患者而言，這卻是天大的好消息，是關(guān)系患者家庭幸福的大事件。值得注意的是，確診“無(wú)精子癥”，需要經(jīng)過(guò)3次檢驗(yàn)確認(rèn)射出精液在離心前后無(wú)精子，并且最好每次間隔超過(guò)2周，禁欲在3~7天以?xún)?nèi)。因此，我們呼吁處于備孕期欲行孕前檢查，或是未避孕未育超過(guò)1年的男性朋友，一定記得在專(zhuān)業(yè)男科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行全面規(guī)范的精液分析。一次精液報(bào)告沒(méi)有精子，有較低的概率存在精液樣本采集困難、精液樣本采集時(shí)灑落、儀器檢測(cè)誤差、人為檢查疏漏等情況，造成正常精液被診斷為“無(wú)精子癥”。而在一支訓(xùn)練有素、培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)的檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)中，這樣的情況可以得到最大限度的避免。幕后檢驗(yàn)其實(shí)，每一個(gè)成功的臨床案例背后，都有一群默默支持、平凡而偉大的檢驗(yàn)者。上海市一男科中心實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員，便是今天這個(gè)小故事里的最大功臣。他們自建科以來(lái)，一直秉持“精準(zhǔn)評(píng)估、精益求精”的理念，認(rèn)真謹(jǐn)慎地對(duì)待每一份精液樣本，不單純依賴(lài)計(jì)算機(jī)輔助的分析數(shù)據(jù)，而是用千錘百煉的火眼金睛去尋找和評(píng)估精子情況。他們知道，每一次“小蝌蚪”身影的出現(xiàn)，每一條“小蝌蚪”的搖頭擺尾，對(duì)于患者而言，就是生育生命的希望。因此，針對(duì)“無(wú)精子癥”這一疑難重癥，本中心檢驗(yàn)人員會(huì)嚴(yán)格遵守WHO的操作規(guī)范，在顯微鏡下確認(rèn)樣本無(wú)精子后，進(jìn)行5分鐘的高速離心，獲得濃縮精液再鏡檢，并在低倍鏡下耐心看完全片。此外，本中心的檢驗(yàn)人員能夠根據(jù)臨床需求，進(jìn)行極具特色的精液優(yōu)化和拉條法找精子，近年來(lái)也幫助了近百名患者從“無(wú)精”到精液正常，重獲孕育新生命的喜悅。檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)他們知道，每一次“小蝌蚪”身影的出現(xiàn)，每一條“小蝌蚪”的搖頭擺尾，對(duì)于患者而言，就是生育生命的希望。事實(shí)上，上海市一男科團(tuán)隊(duì)每次見(jiàn)證類(lèi)似的“無(wú)”中生有的患者時(shí)，總是快樂(lè)著他們的快樂(lè)，幸福著他們的幸福。患者情到深處喜極而泣，團(tuán)隊(duì)上下更是歡欣鼓舞。依托十四五國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)《精子發(fā)生障礙病因?qū)W及臨床防治研究》項(xiàng)目編號(hào)：2022YFC2702700，立足當(dāng)下男性不育的迫切需求，放眼未來(lái)社會(huì)和人口發(fā)展需要，本團(tuán)隊(duì)已經(jīng)建立了臨床-檢驗(yàn)-護(hù)理的全方位無(wú)精子癥規(guī)范化診療體系，并在實(shí)際工作中革新生育力評(píng)估與保存的理念及實(shí)踐，努力滿(mǎn)足三胎新政下的各個(gè)生育年齡段患者生育需求。一步之遙，即是天壤之別一步之遙，即是天壤之別。有時(shí)候進(jìn)一步，即是海闊天空。有時(shí)候一次精準(zhǔn)細(xì)致的檢驗(yàn)，即可避免不必要的干預(yù)。愿我們男性朋友都能夠?qū)崿F(xiàn)自然健康生育的夢(mèng)想，愿天下男士俱歡顏！2023年06月06日1369
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呂學(xué)鋒主治醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 門(mén)診經(jīng)常有要不上孩子來(lái)查精液的男性，結(jié)果顯示未見(jiàn)精子。由于我國(guó)傳統(tǒng)常認(rèn)為生育與男性能力掛鉤，所以大家都不愿意和朋友親戚談及這些事，導(dǎo)致男性朋友多數(shù)并沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)或了解過(guò)這個(gè)疾病。其實(shí)，無(wú)精癥在不育男性中發(fā)病率大約15%，在所有男性人群中發(fā)病率約1%。也就是說(shuō)，100個(gè)男性中就有一個(gè)因無(wú)精癥而不育。無(wú)精癥會(huì)導(dǎo)致絕對(duì)不育。近些年，隨著顯微外科在男科的應(yīng)用，無(wú)精癥的治療方式也有了很大的進(jìn)步，許多以前需要供精的患者可以生育自己的寶寶了。一、無(wú)精癥如何定義呢？???2次以上精液常規(guī)檢查，精子總數(shù)和濃度都是0，精液離心后鏡檢也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子，就是無(wú)精子癥。根據(jù)無(wú)精子癥患者精道的通暢情況和睪丸的生精功能情況，可以分為梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥。顧名思義，梗阻性無(wú)精子癥就是精子輸出的通道堵了，導(dǎo)致精子無(wú)法射出體外。梗阻部位可發(fā)生于睪丸輸出小管、附睪、輸精管、射精管的任何一段。而非梗阻性無(wú)精子癥則是精子運(yùn)輸?shù)牡缆窌惩?，但睪丸產(chǎn)生精子障礙，所以精液中沒(méi)有精子出現(xiàn)。二、醫(yī)生怎么分辨無(wú)精子癥的患者是梗阻還是非梗阻呢？主要依靠病史查體輔助檢查。首先，病史的采集至關(guān)重要。比如曾經(jīng)有使女性受孕，則初步考慮偏向于梗阻，而隱睪、腮腺炎性睪丸炎病史則考慮非梗阻。然后，查體可進(jìn)一步明確。睪丸體積大、質(zhì)地不軟、附睪飽滿(mǎn)都預(yù)示著梗阻性的診斷，而小睪丸、質(zhì)地軟則預(yù)示診斷非梗阻。如果雙側(cè)輸精管未觸及，則可確診先天性的雙側(cè)輸精管缺如。輔助檢查主要包括性激素、染色體、Y染色體微缺失檢查，必要時(shí)行睪丸彩超、精囊彩超或核磁檢查，主要為明確病因及梗阻部位。其中性激素檢查可很大程度幫助醫(yī)生判斷梗阻或是非梗阻。由于性腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，生精功能正常人群的血清FSH≤7.6，當(dāng)無(wú)精子癥患者血清FSH＞7.6時(shí)提示可能存在睪丸生精功能的損害，F(xiàn)SH越高非梗阻性無(wú)精子癥可能性越大。以上病史查體輔助檢查綜合起來(lái)，基本可判斷多數(shù)患者無(wú)精子癥的性質(zhì)。少數(shù)仍無(wú)法判斷的患者，需要進(jìn)一步行睪丸穿刺活檢。即穿刺睪丸取出少許曲細(xì)精管，顯微鏡檢管內(nèi)有無(wú)精子。如果結(jié)果提示睪丸生精正常，可確診梗阻，反之則診斷非梗阻。三、無(wú)精子癥怎么治療呢？1、首先介紹梗阻性無(wú)精子癥。目前治療手段主要有手術(shù)和輔助生殖技術(shù)。手術(shù)包括輸精管輸精管吻合、輸精管附睪吻合以及精囊鏡手術(shù)，主要針對(duì)不同的梗阻部位而采取不同術(shù)式。比如輸精管結(jié)扎術(shù)后想重建精道，就需要行輸精管輸精管吻合；附睪炎導(dǎo)致附睪梗阻可行輸精管附睪吻合。由于輸精管和附睪管管徑非常細(xì)，顯微鏡下手術(shù)可大大增加成功率。輔助生殖技術(shù)主要針對(duì)重建手術(shù)失敗者（比如重建手術(shù)后半年精液中仍未出現(xiàn)精子）、女方年齡大自然懷孕困難、睪丸內(nèi)梗阻、先天性輸精管缺如或不愿行重建手術(shù)的患者。我們通過(guò)睪丸或附睪穿刺，取出精子到體外和卵子結(jié)合做試管嬰兒讓女方懷孕。2、非梗阻性無(wú)精子癥患者分兩種。一種是先天性或后天疾病導(dǎo)致的促性腺激素缺乏，造成睪丸停止發(fā)育。這種情況治療方法比較簡(jiǎn)單，補(bǔ)充外源性促性腺激素即可使得睪丸重新恢復(fù)功能，多數(shù)人可自然生育后代。???另一種屬于原發(fā)或繼發(fā)性睪丸功能衰竭，曾經(jīng)只能多點(diǎn)穿刺睪丸嘗試尋找精子，多數(shù)找不到而只能供精。但顯微取精的出現(xiàn)改變了這種局面。顯微取精，全名叫做顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精術(shù)。該手術(shù)的理論基礎(chǔ)是睪丸生精的不均一性，大家可以理解為沙漠中尋找綠洲。術(shù)中切開(kāi)睪丸，借助手術(shù)顯微鏡的放大作用，提取發(fā)育較好，較飽滿(mǎn)的生精小管到體外，顯微鏡下尋找精子。顯微取精手術(shù)的出現(xiàn)，幫助大約50%的非梗阻性無(wú)精子癥患者找到了精子。那么，特定患者的顯微取精手術(shù)獲取到精子的成功率如何呢？根據(jù)國(guó)內(nèi)外10余年的研究，不同病因行顯微取精手術(shù)的精子獲取率（也就是我們最關(guān)心的手術(shù)中找到精子的概率）是不同的。比如克氏綜合征（染色體47，XXY）患者，顯微取精成功提取到精子的概率大概50%-60%，Y染色體c區(qū)缺失患者，概率大約60%-70%，隱睪術(shù)后患者約70%，青春期腮腺炎性睪丸炎導(dǎo)致無(wú)精的患者大概90%都可以提取到精子。總體來(lái)說(shuō)，原因明確的或睪丸體積偏小的患者精子獲取率高，而睪丸大（大于6ml），且原因不明確的患者精子獲取率低。理論上，除AZFa區(qū)、b區(qū)完全缺失的患者（顯微取精精子獲取率接近0）外所有非梗阻性無(wú)精子癥患者都可以嘗試顯微取精手術(shù)。但還是要根據(jù)精子獲取率以及患者實(shí)際情況選擇手術(shù)或是直接供精，建議門(mén)診找我現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)，討論最佳方案。2023年04月11日937
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)中心蔣平最近門(mén)診來(lái)了一個(gè)無(wú)精的患者。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)精癥就診的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)帶很多化驗(yàn)單，很多患者可能已經(jīng)就醫(yī)很長(zhǎng)時(shí)間，甚至全國(guó)各地已經(jīng)跑了不少地方了。這個(gè)患者發(fā)現(xiàn)無(wú)精已經(jīng)一年半，在安徽各地、上海、北京都檢查過(guò)了，確診是特發(fā)性無(wú)精癥，也就是不明原因的無(wú)精癥?；颊叩男约に亍⒊Ｒ?guī)染色體、Y染色體、精漿生化、生殖系統(tǒng)彩超都是正常的，不存在梗阻，也沒(méi)有明顯的基因缺陷。全國(guó)各地的醫(yī)院給患者的統(tǒng)一結(jié)論就是做顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精，然后做試管?；颊咭呀?jīng)做好了做試管的準(zhǔn)備，但是不確定試管的成功率多少，所以一直沒(méi)有下決心?；颊叩乃袡z查指標(biāo)都是正常的，常規(guī)的體檢發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪、輸精管都沒(méi)有大的問(wèn)題，雙側(cè)睪丸偏小一些，15毫升左右。右側(cè)的睪丸位置偏高一些。做“病因篩查分析”也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)造成無(wú)精的病因。在分析病情的過(guò)程中，患者無(wú)意間說(shuō)了一句——他右側(cè)的睪丸在緊張或者冷的時(shí)候會(huì)向上縮到腹股溝處，但是絕大部分時(shí)間是在正常睪丸內(nèi)的。再次做體檢，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)腹股溝的外環(huán)口都比較松弛。進(jìn)一步深入問(wèn)詢(xún)患者才想起，在其小學(xué)結(jié)束之前，經(jīng)常是摸不到睪丸的。上了初中以后，睪丸時(shí)而在陰囊的頂端甚至縮到腹股溝里面，時(shí)而又下降到陰囊里。當(dāng)患者把這一句話(huà)說(shuō)完的時(shí)候，我才恍然大悟，這是一個(gè)滑動(dòng)性睪丸，患者幼年時(shí)期，睪丸絕大部分時(shí)間在腹股溝內(nèi)，隨著年齡增長(zhǎng)，才逐漸下降到睪丸，但是睪丸下降的年齡太晚了，已經(jīng)失去絕大部分的生精功能，造成了現(xiàn)在無(wú)精的狀況。幸運(yùn)的是，隱睪造成的無(wú)精癥，患者睪丸內(nèi)殘存正常精子的幾率是很高的，也就是說(shuō)患者做睪丸穿刺或者睪丸顯微取精手術(shù)，找到精子的幾率是所有無(wú)精癥里面最高的，生育的預(yù)期也是最好的，避免了最終供精助育的方式。大家要注意，供精和用自己的精子進(jìn)行輔助生育，雖然都能夠正常懷孕，但是患者的心理接受能力也是完全不一樣的。從這一件事情，我們可以發(fā)現(xiàn)：很多疾病，如果細(xì)心！再細(xì)心一些！仔細(xì)的去探尋病因，是可能找到病因的蛛絲馬跡的，關(guān)鍵是，我們作為一個(gè)醫(yī)生，在接診的時(shí)候一定要心細(xì)、思維開(kāi)闊。診病的時(shí)候，不能只關(guān)注“診療的數(shù)量”，一定要注意“診病的質(zhì)量”。也就是說(shuō)，我們臨床工作者不能只把看病作為一個(gè)工作，而應(yīng)該把“看好病作為我們工作的目標(biāo)”。本文系?安徽省中醫(yī)院生殖中心蔣平副主任中醫(yī)師?發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。（蔣平，生殖中心副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人）。安徽省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（生殖與男性病專(zhuān)區(qū)）特色診療：少弱精特色診療：科室設(shè)有“少弱精專(zhuān)病門(mén)診”，采用“精子激活技術(shù)”，有效提高自然受孕和輔助生殖成功率；早泄一體化特色診療、勃起功能障礙綜合診療：注重體質(zhì)調(diào)理，調(diào)養(yǎng)結(jié)合，中藥為主，標(biāo)本同治；前列腺特色診療：注重盆腔整體調(diào)理，突出中藥特色；胎停育中西醫(yī)特色診療：開(kāi)展胎停育的全方位病因篩查，對(duì)各種原因的胎停育施行中藥特色干預(yù)治療。咨詢(xún)預(yù)約官方微信號(hào)——“安徽省中醫(yī)院”—生殖中心。2023年04月08日358
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王玉玲副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 醫(yī)生，您好，今年35，老婆34檢查出來(lái)高促非梗阻無(wú)精癥，目前是不是只能選擇共經(jīng)呢？非梗阻無(wú)精癥高促排的呃有可呃這個(gè)呢，是否選擇共經(jīng)呢？呃主要呢還是要聽(tīng)男科醫(yī)生的，如果是非梗阻無(wú)精癥的話(huà)，呃尤尤其是高處性腺激素可能是真的拿不到精子，就是在你身上，無(wú)論是呃做這個(gè)呃搞搞穿啊，還是什么拿不到精子就只能做共經(jīng)，這個(gè)呢，具體呢要呃咨詢(xún)男科醫(yī)生，如果做共經(jīng)的話(huà)呢，呃就看你老婆輸卵管通暢不通暢，如果通暢呢，它反而不需要做人工，呃試管嬰兒可以做呃人工授精的啊。 嗯，你高促非梗阻性無(wú)精癥有沒(méi)有？呃，查染色體啊，染色體是。 是什么樣的染色體？2023年02月06日58
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 被騙了啊。 呃，網(wǎng)友叫A4UAU4AN，無(wú)精癥經(jīng)，呃染色體缺失B和C缺失是不是很?chē)?yán)重，幾乎不用擁有自己孩子，概率什么，那自己讀一遍，你的話(huà)我再讀一遍我才能讀懂啊，你是無(wú)競(jìng)癥了，Y染自己BC的Y染自己缺失，B和C都缺失對(duì)吧，你少打個(gè)Y是吧，很?chē)?yán)重幾乎不會(huì)擁有自己孩子。 概率C區(qū)缺失，呃，B區(qū)同時(shí)缺失，幾乎就沒(méi)有了。 顯微鏡取精的那個(gè)精子成功率也很低了，你直接做是精子庫(kù)的那個(gè)試管嬰兒吧。 另外你這個(gè)雄激素是不是也低呀，你看這幾個(gè)字你打的都都非常都是錯(cuò)字啊。 73N3是吧，前列腺炎兩年了，期間一直治療癥狀都沒(méi)有緩解，該。2022年11月03日47
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 有的患者咨詢(xún)睪丸發(fā)育小，精液檢測(cè)未見(jiàn)精子，如何選擇合適的生育方案呢？1、什么是小睪丸？小睪丸是指每側(cè)睪丸的體積小于6ml,大小如單個(gè)帶殼的花生或者更小一些。2、小睪丸通常伴有哪些異常？（1）性激素表現(xiàn)為：高促性腺激素即卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)高于正常參考范圍如圖所示：（2）染色體異常：如47,XXY,(3)Y染色體微缺失異常：如AZFa、AZFb、AZFc缺失3、小睪丸的睪丸病理結(jié)果屬于哪些類(lèi)型？（1）唯支持細(xì)胞綜合征：只見(jiàn)到支持細(xì)胞，未見(jiàn)生精細(xì)胞（2）睪丸精子成熟阻滯：可見(jiàn)生精細(xì)胞，如精原細(xì)胞、精母細(xì)胞、精子細(xì)胞，但未見(jiàn)成熟精子4、小睪丸的無(wú)精癥如何選擇生育方案?（1）染色體正常、Y染色體微缺失未見(jiàn)異常的患者生育自己后代的方法：a:藥物治療，產(chǎn)生精子的概率約10%。b:睪丸顯微取精：取到精子的概率約30%。如果對(duì)上述方案不能接受可以暫時(shí)考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代（2）染色體47XXY睪丸顯微取精：取到精子的概率約30-50%。如果對(duì)上述方案不能接受,可以暫時(shí)考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代。（3）Y染色體微缺失如AZFb、AZFa缺失：供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代如AZFc缺失:藥物治療，產(chǎn)生精子的概率約10%。睪丸顯微取精：取到精子的概率約30-50%。如果對(duì)上述方案不能接受,可以暫時(shí)考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代。2022年09月05日1864
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 有的患者多次精液檢測(cè)未見(jiàn)精子，性激素檢查提示FSH、LH激素高于正常參考值，睪丸發(fā)育小，診斷為高促性腺激素性無(wú)精癥，這類(lèi)患者如何考慮生育問(wèn)題的解決呢？1、什么是高促性腺激素的無(wú)精癥？對(duì)于無(wú)精癥患者通常會(huì)做和生育有關(guān)的性激素5項(xiàng)檢查，性激素5項(xiàng)包括卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)、泌乳素（PRL)、雌激素（E2)、睪酮（T),其中卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)高于正常參考范圍的無(wú)精癥，稱(chēng)為高促性腺激素?zé)o精癥。如圖所示：2、高促性腺激素的無(wú)精癥如何生育?高促性腺激素的無(wú)精癥從病理結(jié)果看通常表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征、睪丸精子成熟阻滯。生育選擇如下：生育自己后代的方法：（1）藥物治療，產(chǎn)生精子的概率約10%。(2)睪丸顯微取精：取到精子的概率約30%。如果對(duì)上述方案不能接受可以暫時(shí)考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代2022年08月24日1062
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