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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 睪丸里的”工廠”停工了：揭開無精癥的神秘面紗在人體這座精密的”生命工廠”中，睪丸就像一座24小時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)的精子生產(chǎn)車間。當(dāng)這座工廠突然停工，生產(chǎn)線上的”小蝌蚪”集體消失，這就是醫(yī)學(xué)上所說的無精癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約15%的不孕夫婦中，10%-20%的男性存在無精癥問題，相當(dāng)于每100對(duì)備孕夫婦中就有1-2對(duì)因此陷入困境。?無精癥的”雙胞胎兄弟”：梗阻性VS非梗阻性1.梗阻性無精癥——下水道堵塞的工廠就像老小區(qū)突然停水，睪丸這座工廠的”運(yùn)輸管道”出了問題。精索靜脈曲張、感染炎癥或先天發(fā)育異常，都可能讓輸精管變成”死胡同”。2023年《柳葉刀》研究顯示，這類患者睪丸內(nèi)部仍在生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)精子，只是無法通過”下水道”排出。典型案例：32歲的張先生因炎癥引發(fā)附睪炎，導(dǎo)致輸精管堵塞。通過顯微取精術(shù)成功取出200萬個(gè)活動(dòng)精子，最終通過試管嬰兒技術(shù)迎來健康寶寶。2.非梗阻性無精癥——停產(chǎn)的生產(chǎn)車間如果說梗阻性是運(yùn)輸問題，非梗阻性就是工廠本身停工。這可能源于：??先天缺陷：Y染色體微缺失（如AZF區(qū)缺失）如同生產(chǎn)線設(shè)計(jì)缺陷??后天損傷：化療放療像”化學(xué)炸彈”摧毀生產(chǎn)設(shè)施??代謝異常：糖尿病等慢性病如同工廠電路老化最新突破：2024年《Nature》雜志報(bào)道，通過基因編輯技術(shù)修復(fù)FOXL1基因，成功恢復(fù)小鼠生精功能，為這類患者帶來曙光。?診斷流程：三步鎖定病因第一步：精液分析”偵察兵”通過3次禁欲3-7天的精液檢測(cè)，醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)：??精子數(shù)量：<5×10?/ml（WHO標(biāo)準(zhǔn)）??精子活力：<32%??精子形態(tài)：<4%第二步：激素檢測(cè)”氣象站”睪酮、FSH、LH等激素水平如同工廠的”氣候監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”。當(dāng)FSH持續(xù)升高（>10IU/L），提示”生產(chǎn)線”可能永久性停工。第三步：影像學(xué)”CT掃描”超聲檢查能精準(zhǔn)定位：??輸精管是否擴(kuò)張（梗阻性特征）??睪丸體積是否縮?。ǚ枪Ｗ栊哉髡祝??精索靜脈曲張程度?治療策略：對(duì)癥下藥的”工廠改造計(jì)劃”梗阻性無精癥治療方案非梗阻性無精癥治療突破??基因治療：CRISPR技術(shù)修復(fù)關(guān)鍵基因（臨床試驗(yàn)階段）??干細(xì)胞再生：誘導(dǎo)多能干細(xì)胞分化為生精細(xì)胞（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功）??輔助生殖：睪丸活檢單精子注射（ICSI）成功率30%-50%預(yù)防指南：給”精子工廠”的保養(yǎng)手冊(cè)1.?溫度控制：避免泡溫泉、穿緊褲（睪丸最佳溫度34.5℃）2.?戒除煙酒：尼古丁損傷DNA，酒精降低鋅元素吸收3.?營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給：鋅（牡蠣）、維生素E（堅(jiān)果）、葉酸（綠葉菜）4.?定期體檢：25歲后每年查精液常規(guī)5.?疾病防控：及時(shí)治療腮腺炎、前列腺炎等生殖系統(tǒng)疾病未來展望：從”工廠維修”到”智能升級(jí)”隨著液氮冷凍技術(shù)突破（精子冷凍存活率達(dá)98%），以及3D生物打印技術(shù)的發(fā)展，科學(xué)家正在嘗試構(gòu)建體外生精系統(tǒng)。2024年哈佛大學(xué)實(shí)驗(yàn)室成功用干細(xì)胞培育出微型睪丸組織，這預(yù)示著未來可能實(shí)現(xiàn)”體外精子工廠”的終極夢(mèng)想。結(jié)語：每個(gè)生命都值得被期待無精癥治療就像修復(fù)精密儀器，關(guān)鍵在于精準(zhǔn)分類。當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)賦予我們”打開潘多拉魔盒”的鑰匙，重要的是保持理性期待。記住：全球首例試管嬰兒路易絲·布朗已42歲，而她的弟弟正是通過ICSI技術(shù)誕生——生命的奇跡，永遠(yuǎn)值得我們以科學(xué)的態(tài)度去等待。05月04日
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 精液檢查是評(píng)估男性生育力的最主要和最直接的方法，然而無精子癥患者精液檢查如何進(jìn)行一直是個(gè)難題。對(duì)于無精子癥患者而言，常規(guī)精液檢查難以發(fā)現(xiàn)精液中的精子，所以深度精液檢查可增加精液中發(fā)現(xiàn)精子的概率。精液離心檢查可增加無精癥患者精液中發(fā)現(xiàn)精子的概率，但是目前效率有限。因?yàn)槿匀皇蔷撼闃隅R檢，即從離心濃縮后的精液中取一部分進(jìn)行鏡檢，而未對(duì)全部精液進(jìn)行檢查，這有可能造成精子的漏檢。同時(shí)，離心后精液中各組分濃度都增加，如圓細(xì)胞等雜質(zhì)的濃縮增加了對(duì)精子準(zhǔn)確分辨的難度。我中心在國(guó)際上率先開創(chuàng)性使用拉條培養(yǎng)法找精子，將全部精液放置于不同密度的介質(zhì),利用不同成熟階段精子以及細(xì)胞成分之間存在的密度差異，去除多數(shù)精液中的雜質(zhì)，將精子優(yōu)選出來，改善觀察視野。為進(jìn)一步改善處理后的精子活力，使用稀少精子體外培養(yǎng)劑將活動(dòng)的精子從背景中更好的分辨出來，大大的提高了稀少精子的檢出率，為患者帶去福音。特點(diǎn)：分析全部離心精液，增加精子找尋概率缺點(diǎn)：精液報(bào)告時(shí)間延長(zhǎng)，平均3-4小時(shí)李朋醫(yī)生建議：1、禁欲5-7天來醫(yī)院檢查；2、下午兩點(diǎn)前來醫(yī)院進(jìn)行拉條法檢查；3、取精前口服他達(dá)拉5mg一粒02月15日266
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王榮祥主管檢驗(yàn)師 上海市東方醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 精子成熟階段依次是：精原細(xì)胞、初級(jí)精母細(xì)胞、次級(jí)精母細(xì)胞、精子細(xì)胞、精子。精子之前的階段統(tǒng)稱為生精細(xì)胞。對(duì)于診斷為無精癥的患者，如果“拉條”檢查結(jié)果顯示精液中未見精子，但存在生精細(xì)胞，則預(yù)示輸精管道是通暢的，這可協(xié)助泌尿外科或男科醫(yī)生診斷無精癥的病因（例如推測(cè)出病因在睪丸）。如果“拉條”結(jié)果顯示未見精子，亦未見生精細(xì)胞，則可能代表當(dāng)前生精周期生精功能差，也可能是由于瑞吉染色鑒定生精細(xì)胞的方法是采用抽樣檢查帶來的誤差（目前生精細(xì)胞的檢查大部分都是抽樣檢查）。也就是說陽性結(jié)果（檢查到生精細(xì)胞）意義明確，陰性結(jié)果（未見生精細(xì)胞）影響因素復(fù)雜。01月16日434
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2024年11月01日32
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 好好休息。 知青，睪丸痛過就的，但查出來高促銷，這是因?yàn)椴G丸炎造成的無精嘛。經(jīng)江生化也偏低。 呃，這樣，如果是因?yàn)椴G丸炎造成的無精啊。 呃，基本上所有患者對(duì)睪丸炎都會(huì)有一個(gè)清醒的記憶的啊，即使你年齡小也會(huì)有個(gè)記憶，因?yàn)椴G丸炎的這個(gè)疼痛啊，這個(gè)蛋疼還是很要命的啊，所以呢，如果你都記不清楚，那我覺得那基本上不是考慮睪丸炎造成的一個(gè)無痙的，而且睪丸痛也并不代表是睪丸炎，有的時(shí)候慢性前列腺炎也。 聲偏低的原因很多。不充分也會(huì)。2024年07月14日30
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 呃，吳京主要是看FSH啊，還是搞通啊，我們這個(gè)還是要打?qū)ψ职?，不是FHS。 那么其實(shí)這兩點(diǎn)都重要，睪酮能夠反映出你的睪丸功能，我們對(duì)于那些嚴(yán)重少精的患者，我們做超聲會(huì)發(fā)現(xiàn)睪丸很小，同時(shí)它的因?yàn)榫雍苌?，同時(shí)它的睪酮也會(huì)很低，因?yàn)椴G丸就兩個(gè)功能，它能，呃，它說明在兩點(diǎn)啊，一個(gè)精子數(shù)量，一個(gè)睪酮水平。 那對(duì)吧，它都是反映睪丸功能的，那么睪酮低也是睪丸功能差的表現(xiàn)，那么從上游技術(shù)來講，F(xiàn)越高說明目前當(dāng)前你的睪灣身體功能越差。 那你的治療潛能就越低，因?yàn)槲覀兦懊嬉舱f過了，如果你是高中處或者低促，我們通過讓你的F升高能夠起到一個(gè)促神經(jīng)的作用，同時(shí)如果你的黃體生成素比較低，我們通過激素調(diào)節(jié)讓你的黃體生成素變高，那你的睪酮水平也會(huì)變高，睪酮升高反過來能夠幫助你睪丸去升清，那么。 這個(gè)時(shí)候，這個(gè)治療機(jī)制就開始啟動(dòng)了。 啊，但是如果說初始狀態(tài)你的睪丸就小，你的F很高，你的睪酮很低，就說明睪丸身體功能比較差。2024年06月10日32
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 兩次以上精液檢查及精液離心后鏡檢均未發(fā)現(xiàn)精子，明確存在無精子癥；在尋求治療的男性不育患者中，無精子癥占5%~10%，是男性不育癥中最為嚴(yán)重的一種情況。同時(shí)這部分的內(nèi)容有很多專業(yè)術(shù)語，可能讀者看起來會(huì)比較生澀難懂，哪里不懂可以私信張醫(yī)生獲得指導(dǎo)。醫(yī)師進(jìn)行病史、體格檢查，可能出現(xiàn)以下兩個(gè)結(jié)果：l?睪丸體積正常/單側(cè)正常（體檢顯示雙側(cè)或至少一側(cè)睪丸體積>12ml）；l?睪丸縮??；（附）睪丸體積正常參考指標(biāo)：具有個(gè)體差異，對(duì)于成年男性來說，睪丸平均長(zhǎng)度在3.5~4.5cm左右，寬度在2~3cm左右，而厚度在1~2cm左右，它的重量在10~15g，體積大于12mL。第一種：本身有正常睪丸，即使是單側(cè)，但是這個(gè)附屬部件比如附睪、輸精管、射精管發(fā)生梗阻不通了，引起梗阻性無精子癥（OA），導(dǎo)致正常的精子沒有出來；或因?yàn)橄忍煨?、獲得性等因素引起非梗阻性無精子癥（NOA）；第二種：本身睪丸異常，那么就要找到異常的原因給予糾正，這個(gè)恢復(fù)是不可逆的，主要側(cè)重于保護(hù)和治療。以下的內(nèi)容我們主要為讀者介紹無精子癥診療的全流程，告訴你該做哪些檢查、治療，讓患者少走彎路，為無精子癥患者提供科學(xué)有效的診療參考方案。雖然下面的內(nèi)容我們都是按照每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行解析的，但?？漆t(yī)師往往憑借自身經(jīng)驗(yàn)，幾個(gè)環(huán)節(jié)在你第一次就診時(shí)就全部完成了，患者只是需要耐心等待結(jié)果出來即可，大大減少超多次往返醫(yī)院的情況。一、檢查結(jié)果：睪丸體積正常/單側(cè)正常內(nèi)分泌激素檢測(cè)，包括卵泡刺激素（FSH）；LH示黃體生成素；睪酮（T）；泌乳素（PRL）；抑制素B（InhibinB）；可能出現(xiàn)以下兩種結(jié)果：FSH正常+InhibinB正常（1.1）；FSH高（1.2）。1.1FSH正常+InhibinB正常進(jìn)一步完善精漿生化（包括乳酸脫氫酶同工酶、中性α-葡糖苷酶、果糖、精漿鋅等）、經(jīng)直腸B超等，評(píng)估是否存在梗阻性病變。1.1.1存在梗阻部位，明確診斷：梗阻性無精子癥（OA）梗阻性無精子癥（OA）是指睪丸內(nèi)精子發(fā)生正常，但由于先天性異常、泌尿生殖道感染或外傷等原因?qū)е码p側(cè)睪丸網(wǎng)至射精管開口的任意部位生殖道梗阻，精子不能正常排出體外，且射出精液或射精后尿液離心鏡檢均未見精子，約占40%（其余部分屬于非梗阻性無精子癥）。絕大多數(shù)OA都可以通過外科手段得到有效治療，根據(jù)梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治療方案：1.1.1.1梗阻部位：附睪表現(xiàn)：觸摸附睪飽滿；α糖苷酶降低，超聲影像可表現(xiàn)為附睪呈細(xì)網(wǎng)狀改變；治療：輸精管附睪吻合術(shù)；MESA/TESA/TESE聯(lián)合IVF/ICSI。目前附睪梗阻可行顯微輸精管-附睪吻合術(shù)（VE），金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是縱向雙針套疊式吻合術(shù)。1.1.1.2梗阻部位：輸精管1.1.1.2.1沒有輸精管這個(gè)組織（缺如）進(jìn)一步行CFTR基因檢測(cè)。表現(xiàn)：觸摸不到輸精管，超聲影像提示輸精管缺如；治療：MESA聯(lián)合IVF/ICSI/PGT。CFTR基因突變引起的先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）以及PKD1基因突變引起的常染色體顯性遺傳多囊腎（ADPKD）可導(dǎo)致梗阻性無精子癥（OA）；CBAVD導(dǎo)致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因單位點(diǎn)突變；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CFTR基因突變率僅為11.8%，突變位點(diǎn)及頻率與西方白種人不同。當(dāng)檢測(cè)到OA患者存在CFTR基因變異時(shí)，應(yīng)繼續(xù)篩查配偶CFTR基因，如配偶亦為CFTR基因突變，則子代有25%~50%遺傳可能，建議進(jìn)行植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）咨詢。CBAVD手術(shù)重建困難，可通過顯微附睪精子抽吸術(shù)（MESA）或顯微睪丸取精術(shù)（micn-TESE）從附睪或睪丸獲取精子聯(lián)合卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）助孕。1.1.1.2.2輸精管存在進(jìn)一步詢問存在相關(guān)的手術(shù)/創(chuàng)傷史，比如輸精管結(jié)扎、疝氣手術(shù)等；表現(xiàn)：觸摸附睪較飽滿，α糖苷酶降低治療：輸精管復(fù)通/輸精管附睪吻合；MESA聯(lián)合IVF/ICSI。1.1.1.2.2.1輸精管結(jié)扎術(shù)后的OA患者需要根據(jù)輸精管液的性狀決定手術(shù)方案：近端輸精管液可見精子，則行顯微輸精管-輸精管吻合術(shù)（VV），手術(shù)方式建議采用顯微微點(diǎn)標(biāo)記輔助的雙層吻合；若輸精管液未見精子或呈牙膏狀，考慮繼發(fā)性附睪梗阻，則行顯微輸精管-附睪吻合術(shù)（VE）手術(shù)；1.1.1.2.2.2幼年行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)OA患者輸精管梗阻部位最常位于腹股溝段輸精管，也多見于盆腔段輸精管，陰囊段輸精管相對(duì)少見，因此，需探查確定輸精管梗阻部位后行VV手術(shù)，也可借助腹腔鏡技術(shù)探查游離盆腔段輸精管，以進(jìn)行無張力吻合；如果疝手術(shù)引起輸精管梗阻并繼發(fā)附睪梗阻，則不建議再嘗試吻合手術(shù)，可選擇外科取精聯(lián)合卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）。1.1.1.3梗阻部位：射精管表現(xiàn)：精液＜1.5ml，PH酸性；果糖低；射精管梗阻典型經(jīng)直腸超聲（TRUS）/磁共振成像（MRI）表現(xiàn)為射精管擴(kuò)張（>2.3mm）或射精管囊腫、精囊擴(kuò)張（前后徑>1.5cm）、精道遠(yuǎn)端區(qū)域囊腫或精囊內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度異常改變（如精囊結(jié)石或積血）；精道造影目前不常規(guī)用于評(píng)估遠(yuǎn)端精道通暢性及明確梗阻部位。治療：TURED/TUSV；MESA聯(lián)合IVF/ICSI。經(jīng)尿道射精管切開（TURED）或精囊鏡（TUSV）手術(shù)可用于解除射精管梗阻或生殖道遠(yuǎn)端梗阻。OA患者治療方案優(yōu)選：男性精道內(nèi)徑纖細(xì)，通常附睪管直徑在150~250μm，因此OA患者顯微重建手術(shù)技術(shù)要求非常高。通常情況下，顯微生殖道重建/微創(chuàng)外科技術(shù)相對(duì)于睪丸/附睪取精和體外受精（IVF）/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）可使OA患者更多獲益，成功重建手術(shù)可使很多患者自然受孕，或降低輔助生殖技術(shù)（ART）干預(yù)級(jí)別。當(dāng)輸精管梗阻導(dǎo)致OA，且排除女方不孕因素時(shí)，生殖道顯微重建通常優(yōu)于睪丸/附睪取精和IVF/ICSI。當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更適宜的選擇：①由于年齡或其他因素，女方卵巢儲(chǔ)備功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他繼發(fā)性不育情況；④外科重建手術(shù)無法實(shí)施或成功率極低。同時(shí)OA重建術(shù)后無法立即知曉手術(shù)結(jié)果，需要等待觀察2~3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間；因此，重建術(shù)中或術(shù)后可考慮精子凍存以備后期實(shí)施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根據(jù)具體情況綜合分析決定睪丸/附睪取精手術(shù)聯(lián)合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手術(shù)。1.1.2不存在梗阻部位，進(jìn)一步睪丸活檢睪丸活檢不常規(guī)推薦用于區(qū)分OA與NOA，僅在無法根據(jù)臨床表現(xiàn)、精漿生化和內(nèi)分泌激素檢測(cè)明確診斷或需要對(duì)步治療提供病理依據(jù)時(shí)建議實(shí)施。睪丸組織病理表現(xiàn)：生精功能低下；生精阻滯/唯支持細(xì)胞。明確診斷：特發(fā)性非梗阻性無精子癥（NOA）NOA是指原發(fā)性睪丸功能衰竭或下丘腦/垂體功能異常等引起的生精功能障礙，從而導(dǎo)致射出精液中無精子存在的一類疾病。根據(jù)致病因素可分為先天性和獲得性因素：先天性因素主要包括：①染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，如Klinefelter綜合征等；②Y染色體微缺失；③睪丸分化、精子發(fā)生、生精細(xì)胞和凋亡相關(guān)的基因突變及遺傳多態(tài)性，如X-連鎖TEX11基因、SOX5基因多態(tài)性等；④精子DNA甲基化、組蛋白乙?；头蔷幋aRNA等表觀遺傳學(xué)改變；⑤發(fā)育相關(guān)因素，如先天性無睪癥、隱睪等；⑥內(nèi)分泌相關(guān)因素，如特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH）、Kallmann綜合征等。獲得性因素主要包括：①精索靜脈曲張；②感染，如睪丸炎可破壞睪丸生精細(xì)胞導(dǎo)致NOA；③睪丸腫瘤、睪丸扭轉(zhuǎn)/外傷、醫(yī)源性損傷等；④下丘腦或垂體疾病，如垂體腫瘤等；⑤一些嚴(yán)重的全身性疾病可導(dǎo)致NOA，如鐮狀細(xì)胞性貧血；⑥藥物與毒素，如烷基化藥物、棉籽油、環(huán)境化學(xué)毒素等；⑦環(huán)境因素，如射線、長(zhǎng)期高溫工作環(huán)境等。治療選擇：遺傳學(xué)咨詢、顯微睪丸取精術(shù)（micn-TESE）聯(lián)合ICSI/PGT、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）、植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）、供精或領(lǐng)養(yǎng)。1.1.2.1精索靜脈曲張相關(guān)的無精子癥精索靜脈曲張（VC）罕見導(dǎo)致無精子癥，但在排除其他病因后，VC也是一個(gè)重要致病因素，其機(jī)制尚未完全闡明，可能與睪丸局部溫度升高、血流動(dòng)力學(xué)異常、代謝物返流、分泌功能障礙、自身免疫等有關(guān)。VC目前最有效的治療方法是外科手術(shù)，應(yīng)在睪丸受到不可逆損害前及早進(jìn)行，以保護(hù)睪丸功能，避免潛在的不育風(fēng)險(xiǎn)。顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效滿意、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，可顯著改善精液質(zhì)量，提高妊娠率。有報(bào)道在精索靜脈結(jié)扎術(shù)后，一部分非梗阻性無精子癥（NOA）患者射出精液中出現(xiàn)精子，平均精子濃度升至1.3×106/mL，平均精子活力19%。一項(xiàng)納入7個(gè)研究包含1241例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，無精子癥患者在輔助生殖技術(shù)（ART）前接受VC手術(shù)者較未手術(shù)者的活產(chǎn)率提高2.2倍。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子參數(shù)改善的時(shí)間為3~12個(gè)月，且在術(shù)后進(jìn)行顯微睪丸取精更有可能檢出精子。對(duì)于無精子癥患者VC術(shù)后出現(xiàn)精子，也可選擇精子冷凍保存以備生育需求。1.1.2.2腮腺炎性睪丸炎相關(guān)的無精子癥腮腺炎病毒通過血液循環(huán)到達(dá)睪丸間質(zhì)后，可透過生精小管基膜，損傷生精上皮，引起睪丸生精上皮炎性病變，導(dǎo)致睪丸生精功能發(fā)生不可逆性損害。腮腺炎性睪丸炎是青春期后期男性流行性腮腺炎引起的最常見并發(fā)癥，在發(fā)生流行性腮腺炎3~4天后出現(xiàn)睪丸腫大，陰囊皮膚呈紅色或紅斑及水腫，可表現(xiàn)為血清FSH水平增高，有時(shí)LH水平也會(huì)增高，而睪酮水平往往正常。文獻(xiàn)報(bào)道有60%~70%患者累及單側(cè)睪丸，10%~30%患者累及雙側(cè)睪丸，30%~50%患者出現(xiàn)不同程度睪丸萎縮。累及單側(cè)睪丸的患者中12%出現(xiàn)無精子癥，累及雙側(cè)睪丸患者中60%出現(xiàn)無精子癥。治療以抗病毒和消腫鎮(zhèn)痛等處理為主，由腮腺炎性睪丸炎所致無精子癥可采用外科取精治療。1.1.2.3放化療相關(guān)的無精子癥用于治療腫瘤疾病的放、化療常會(huì)導(dǎo)致男性暫時(shí)甚至不可逆的性腺損傷?；熕幬锏姆N類、數(shù)量、劑量、用藥持續(xù)時(shí)間及治療前患者的生育狀態(tài)決定了生精功能損傷程度。不育和致畸是化療藥物的常見遠(yuǎn)期毒副作用，烷化劑如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、鹽酸甲基芐肼和白消安等，以及鉑類如順鉑和卡鉑等均為明確的性腺毒性藥物，可導(dǎo)致無精子癥，還可顯著降低睪酮水平。此外，抗代謝類藥、長(zhǎng)春堿類和拓?fù)洚悩?gòu)酶類抑制劑也被證實(shí)與睪丸組織損傷有關(guān)。放射治療的性腺毒性更為嚴(yán)重，放射線可通過直接損傷睪丸精原細(xì)胞、支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，從而阻礙精子發(fā)生。分化的精原細(xì)胞對(duì)輻射非常敏感，單次低至0.1Gy的輻射劑量即可導(dǎo)致短期內(nèi)生精停滯，0.65Gy的輻射劑量可引起無精子癥，1.2Gy的單次輻射劑量可導(dǎo)致永久性無精子癥。因此，任何劑量的睪丸放療都應(yīng)被認(rèn)為可能增加生精能力受損的風(fēng)險(xiǎn)。通常在放療后6個(gè)月時(shí)精子數(shù)量最低，生精能力恢復(fù)時(shí)間與接受放療的總劑量相關(guān)。在接受<1Gy、2~3Gy和4~6Gy治療的患者中，出現(xiàn)無精子癥的持續(xù)時(shí)間分別為9~18個(gè)月、30個(gè)月和5年。對(duì)于有生育意愿的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)其在開始放、化療之前在人類精子庫保存精子，如果可以獲取射出精液中的精子，可直接進(jìn)行冷凍保存；或者在化療結(jié)束后至少2年進(jìn)行精液檢查，如為無精子癥，可進(jìn)行TESE或micro-TESE，臨床上優(yōu)先推薦micro-TESE。1.1.2.4睪丸腫瘤相關(guān)的無精子癥睪丸生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）占男性全部惡性腫瘤的1%~2%，根據(jù)不同來源可分為精原細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胚胎瘤和絨毛膜癌。致病危險(xiǎn)因素有隱睪、既往睪丸腫瘤病史、睪丸腫瘤家族史、生精小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤、睪丸發(fā)育不良綜合征等。近2/3的GCTs患者精液參數(shù)呈現(xiàn)異常。臨床Ⅰ期精原細(xì)胞瘤可行根治性睪丸切除手術(shù)，輔以放、化療，可使超過90%的患者獲得治愈；Ⅱ、Ⅲ期GCTs，除根治性睪丸切除手術(shù)外，還應(yīng)進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃，伴有血清腫瘤標(biāo)志物升高或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，以順鉑為基礎(chǔ)的化療可治愈大部分廣泛轉(zhuǎn)移的GCTs患者。保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）可避免交感神經(jīng)損傷和射精功能障礙；放療輻射會(huì)損害睪丸精子發(fā)生。接受睪丸切除和化療的患者發(fā)生長(zhǎng)期無精子癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于有生育意愿的患者，在接受根治性睪丸切除術(shù)前/術(shù)中或睪丸病變活檢時(shí)建議冷凍保存精子或睪丸組織。1.1.2.5其他對(duì)于其他原因不能解釋的特發(fā)性NOA，可以選擇基因檢測(cè)，進(jìn)一步明確病因，指導(dǎo)后續(xù)治療。1.2FSH高進(jìn)一步檢查AZF基因（檢查項(xiàng)目：Y染色體微缺失）。AZF各亞區(qū)包含的位點(diǎn)在男性生殖細(xì)胞發(fā)育的不同時(shí)期起著不同的作用，缺失區(qū)域與精子異常的表型有一定的聯(lián)系；AZFa區(qū)缺失病理表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征；AZFb區(qū)缺失病理表現(xiàn)為精子發(fā)生停滯；AZFa區(qū)、AZFb區(qū)的完全缺失，手術(shù)獲精概率極低，一般建議供精助孕或者領(lǐng)養(yǎng)；AZFc區(qū)缺失則有多種表現(xiàn)，睪丸顯微取精術(shù)手術(shù)獲精率（SRR）為50%~67%。二、檢查結(jié)果：睪丸體積小2.1?FSH高+InhibinB低2.1.1染色體核型分析，明確：Klinefelter綜合征染色體異常包括染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常。結(jié)構(gòu)異常包括易位、倒位、重復(fù)和缺失等類型，其中平衡的染色體結(jié)構(gòu)異常，如相互易位、羅氏易位和倒位，可以引起NOA或嚴(yán)重少精子癥。染色體異常中以性染色體異常最常見，如Klinefelter綜合征（又稱先天性睪丸發(fā)育不全、原發(fā)性小睪丸癥、克氏綜合征），即先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全綜合征，并以小而硬的睪丸、男子女性化乳房、性腺功能減退、卵泡刺激素（FSH）水平升高作為主要特征，其診斷主要依賴于染色體核型分析（約80%都是47、XXY核型，其他20%或者是47、XXY/46、XY的嵌合體，或者是含有更多X的染色體核型）。Klinefelter綜合征患者在年輕時(shí)射出精液中可能存在精子，但會(huì)逐漸減少，甚至轉(zhuǎn)為無精子癥，因此可在患者剛進(jìn)入青春期時(shí)冷凍保存精子。治療選擇：遺傳學(xué)咨詢、micro-TESE聯(lián)合ICSI/PGT、顯微睪丸取精術(shù)（micn-TESE）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）、植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）、供精或領(lǐng)養(yǎng)。2.1.2睪丸萎縮表現(xiàn)：無染色體核型分析方面異常，既往有炎癥、創(chuàng)傷病史。治療選擇：micro-TESE聯(lián)合ICSI。2.2FSH低進(jìn)一步查黃體生成素（LH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）；垂體刺激試驗(yàn)；鞍區(qū)MRI；嗅覺試驗(yàn)；明確是否存在以下常見問題：2.2.1特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH）目前一般將嗅覺正常、臨床上又找不到明確原因的性腺功能減退癥，稱之為特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（IHH）。因?yàn)榭柭C合征（KS）的嗅覺減退可表現(xiàn)為不同程度，所以有時(shí)不易截然區(qū)分KS和IHH，尤其是性腺功能減退癥的患者常無仔細(xì)的嗅覺功能評(píng)估。有遺傳學(xué)證據(jù)表明，編碼GnRH和Kisspeptin受體的基因和IHH相關(guān)，而與GnRH神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的遷徙無關(guān)（KS患者可能存在GnRH神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的遷徙異常），提示KS和IHH可能有不同的遺傳背景和發(fā)病機(jī)理。對(duì)于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以選擇促性腺激素［hCG+人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）］或促性腺激素釋放激素（GnRH）泵治療。治療后精液中可見到精子的比率約75%。應(yīng)用GnRH泵前，需先進(jìn)行GnRH興奮試驗(yàn)，以評(píng)估患者垂體功能。無生育需求和使用禁忌者可行睪酮替代治療。高促性腺激素性性腺功能減退癥除精液中無精子外還表現(xiàn)為血清FSH、LH水平升高，提示睪丸生精功能受損，需進(jìn)一步查找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。2.2.2卡爾曼綜合征（KS）卡爾曼綜合征是伴有嗅覺缺失或減退的低促性腺激素型性腺功能減退癥，是一種具有臨床及遺傳異質(zhì)性的疾病，可呈家族性或散發(fā)性，其遺傳方式有三種：X連鎖隱性遺傳，常染色體顯性遺傳，常染色體隱性遺傳。其他內(nèi)容可詳見2.2.1。2.2.3青春期延遲男性假兩性畸形、Klinefelter綜合征、Y染色體微缺失、隱睪癥、單基因突變等可致睪丸睪酮合成障礙和精子發(fā)生異常。此類患者表現(xiàn)為無精子癥的同時(shí)，常伴有第二性征發(fā)育明顯延遲。2.2.3.1隱睪癥相關(guān)的無精子癥隱睪是最常見的男性生殖器先天性畸形，出生嬰兒發(fā)病率為2%~5%，在3月齡時(shí)，發(fā)病率自然降低至1%~2%。隱睪患兒一般無自覺癥狀，多為家長(zhǎng)給患兒洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。單側(cè)隱睪對(duì)患者生育力影響較小，但雙側(cè)隱睪患者生育力顯著下降。睪丸活檢研究顯示1歲是隱睪睪丸生精細(xì)胞丟失最關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)，6~12月齡間為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，不宜超過18月齡，以期最大化地保護(hù)患兒患側(cè)睪丸的功能，減少對(duì)成年后生育功能的損害，并降低睪丸癌變風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)矯正雙側(cè)隱睪，即使是在成年期進(jìn)行手術(shù)，也可能使先前無精子癥男性產(chǎn)生精子。2.2.3.2男性假兩性畸形相關(guān)的無精子癥屬于性別畸形的一種，是指患者本身是男性生殖腺只有睪丸，外生殖器變化很大，可以表現(xiàn)為女性具有完全或不完全的第二性征，染色體核型正常。病因主要為雄激素的分泌、代謝及受體出現(xiàn)異常，其中以睪丸女性化綜合征最為多見，這一類患者臨床上表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，不孕來就診，呈女性的體型和女性的脂肪分布，有女性的習(xí)性，有正常的女性乳房，但是乳腺組織少，腋毛和陰毛稀疏或缺如，有女性外生殖器，小陰唇發(fā)育不良，人體發(fā)育正?；蛘呒?xì)小，陰道呈盲囊狀，女性內(nèi)生殖器缺如發(fā)育不全，生殖腺為未降的睪丸，組織形態(tài)與睪丸相似。兩性畸形治療的目的是讓患者能以相對(duì)健康的身心適應(yīng)社會(huì)生活，男性假兩性畸形治療性別選擇需要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者及家庭意愿慎重決擇，選擇男性治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥和社會(huì)適應(yīng)困難會(huì)比女性更明顯。2.2.3.3Y染色體微缺失相關(guān)的無精子癥染色體微缺失分為端點(diǎn)缺失、中間缺失，原因多與輻射、病毒感染，化學(xué)因子、轉(zhuǎn)移因子或重組酶出現(xiàn)異常等有關(guān)。生殖方面的染色體微缺失，目前主要是指Y染色體的AZF缺失，參見“2.1AZF基因”；Y染色體微缺失是僅次于Klinefelter綜合征導(dǎo)致男性不育的第二大遺傳因素，在無精子癥患者中占8%~12%。因此，核型正常的無精子癥患者可進(jìn)一步做Y染色體微缺失篩查明確病因。由于Y染色體微缺失可以通過垂直遺傳傳遞給子代男性，導(dǎo)致生育力降低，因此對(duì)Y染色體微缺失的患者，建議進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢。2.2.3.4單基因突變相關(guān)的無精子癥CFTR基因突變引起的先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）以及PKD1基因突變引起的常染色體顯性遺傳性多囊腎（ADPKD）可導(dǎo)致OA，參見“1.1.1.2.1輸精管缺如”。此外，精子的發(fā)生和成熟涉及基因較多，如與精原細(xì)胞復(fù)制與分化相關(guān)的NANOS1、SOHLH1，聯(lián)會(huì)復(fù)合體形成相關(guān)的SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、MEIOB，同源重組修復(fù)相關(guān)的TEX15、FANCM，細(xì)胞間橋形成相關(guān)的TEX14等，以上基因變異均可造成精子發(fā)生障礙，但這些基因型比例低，相關(guān)研究樣本較少。對(duì)于其他原因不能解釋的特發(fā)性NOA，可以選擇基因檢測(cè)，進(jìn)一步明確病因，指導(dǎo)后續(xù)治療。2.2.4垂體功能減退對(duì)男性下丘腦-垂體-睪丸軸（hypothalamic-pituitary-testicular?axis，HPTA）的認(rèn)識(shí)，由于促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌缺乏或傳遞異常，可抑制促性腺激素分泌，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸不同階段的生精阻滯。2.2.5垂體腫瘤由內(nèi)分泌因素引起的無精子癥一般可用內(nèi)分泌激素治療（如hCG、hMG等）。高泌乳素血癥可用多巴胺受體激動(dòng)劑，如溴隱亭、卡麥角林治療，一些患者需行頭顱MRI排除泌乳素腺瘤可能；由下丘腦或垂體腫瘤引起的無精子癥，可通過對(duì)原發(fā)病灶的處理而獲改善；存在嗅覺異常，或是行GnRH激發(fā)試驗(yàn)后FSH、LH水平上升明顯者，考慮下丘腦功能異常、垂體功能正常，在患者充分知情同意的前提下，可采用GnRH泵或hCG+hMG治療。這么復(fù)雜的無精子診療流程，不知道你能看懂多少。2024年05月01日426
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 無精癥在男性不育中占10-15%，如果遇到這種情況，要做哪些檢查呢？下面的科普知識(shí)，會(huì)對(duì)大家有幫助。首先無精癥要搞清楚屬于哪種類型的無精癥即梗阻性無精癥或非梗阻性無精癥一般上述類型的分辨、區(qū)分要做下面的檢查1、精液檢查：至少3次的精液分析檢查2、睪丸大小檢查:包括醫(yī)生的體格檢查和生殖系統(tǒng)B超檢查（包括睪丸、附睪、輸精管、精囊、射精管等）梗阻性無精癥：體檢提示睪丸大小正常范圍；B超提示：大小正常（12ml或15ml)、附睪網(wǎng)格樣改變、精囊缺如、射精管等異常非梗阻性無精癥：體檢提示睪丸發(fā)育??；B超提示：體積小于正常(小于8ml)；附睪、精囊、射精管等正常3、血液檢查包括性激素、染色體、Y染色體微缺失梗阻性無精癥：性激素、染色體（46，XY)、Y染色體微缺失未見異常非梗阻性無精癥：大部分有異常檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)（1）性激素：如FSH、LH等異常（2）染色體：47,XXY、46XX、47XYY（3）Y染色體微失：AZFa缺失、AZFb缺失、AZFc缺失目前無精的有關(guān)檢查知識(shí)大家明白了嗎？2023年09月27日110
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 每次的精液分析，都可謂是“幾家歡喜幾家愁”。精液正常，猶如給患者吃了一劑定心丸。而突如其來的精液無精，則猶如晴天霹靂，給患者帶來了深深的絕望。然而，從“無精”到精液正常，有時(shí)候只差一次精準(zhǔn)的精液分析。患者摘下“無精癥”帽子，收獲精液正常的報(bào)告與自然懷孕的希望，劇情反轉(zhuǎn)，幸福來得太突然?；颊吖适陆谠诶铄P教授門診，有一個(gè)讓人印象深刻的故事。一對(duì)小夫妻來到李錚教授的門診，神情非常沮喪。在簡(jiǎn)單問詢之后，患者拿出一份當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“無精子癥”的精液報(bào)告單，說他們已經(jīng)被宣判死刑了，當(dāng)?shù)啬锌漆t(yī)生建議他們供精，認(rèn)為他們沒有生育自己孩子的希望了。絕望之余，二人無意間通過小紅書、抖音等渠道了解到了上海市一男科李錚教授團(tuán)隊(duì)，便立即著手準(zhǔn)備起上海的就診事宜。在面診李錚教授的過程中，李錚教授進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問、體格檢查，完善了性激素和泌尿生殖系超聲報(bào)告的同時(shí)，安排患者來到上海市一男性健康評(píng)估中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了精液分析以明確診斷。門診依舊忙碌著，患者夫婦也在焦急等待結(jié)果中。臨近中午時(shí)，實(shí)驗(yàn)室主管老師火急火燎地打來電話，聲稱一份“無精子癥”的患者精液樣本，在經(jīng)過多次檢測(cè)和反復(fù)核實(shí)后，精子的各項(xiàng)參數(shù)均為正常，因此向李教授核實(shí)患者病情與診斷。與此同時(shí)，患者也拿到打印好的報(bào)告單，重新回到診室。他表現(xiàn)得異常興奮，激動(dòng)地語無倫次，反復(fù)說道：“我不是無精癥！我是有精子的，我精子質(zhì)量還是正常的，太好了！太好了……太感謝李教授你們團(tuán)隊(duì)了！”李教授得知這一消息，也由衷為這位患者朋友感到開心。這對(duì)小夫妻，他們不光摘下了無精子癥的“帽子”，大有自然生育的希望。這對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，可能只是一次烏龍事件的小糾錯(cuò)；而對(duì)患者而言，這卻是天大的好消息，是關(guān)系患者家庭幸福的大事件。值得注意的是，確診“無精子癥”，需要經(jīng)過3次檢驗(yàn)確認(rèn)射出精液在離心前后無精子，并且最好每次間隔超過2周，禁欲在3~7天以內(nèi)。因此，我們呼吁處于備孕期欲行孕前檢查，或是未避孕未育超過1年的男性朋友，一定記得在專業(yè)男科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行全面規(guī)范的精液分析。一次精液報(bào)告沒有精子，有較低的概率存在精液樣本采集困難、精液樣本采集時(shí)灑落、儀器檢測(cè)誤差、人為檢查疏漏等情況，造成正常精液被診斷為“無精子癥”。而在一支訓(xùn)練有素、培訓(xùn)專業(yè)的檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)中，這樣的情況可以得到最大限度的避免。幕后檢驗(yàn)其實(shí)，每一個(gè)成功的臨床案例背后，都有一群默默支持、平凡而偉大的檢驗(yàn)者。上海市一男科中心實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員，便是今天這個(gè)小故事里的最大功臣。他們自建科以來，一直秉持“精準(zhǔn)評(píng)估、精益求精”的理念，認(rèn)真謹(jǐn)慎地對(duì)待每一份精液樣本，不單純依賴計(jì)算機(jī)輔助的分析數(shù)據(jù)，而是用千錘百煉的火眼金睛去尋找和評(píng)估精子情況。他們知道，每一次“小蝌蚪”身影的出現(xiàn)，每一條“小蝌蚪”的搖頭擺尾，對(duì)于患者而言，就是生育生命的希望。因此，針對(duì)“無精子癥”這一疑難重癥，本中心檢驗(yàn)人員會(huì)嚴(yán)格遵守WHO的操作規(guī)范，在顯微鏡下確認(rèn)樣本無精子后，進(jìn)行5分鐘的高速離心，獲得濃縮精液再鏡檢，并在低倍鏡下耐心看完全片。此外，本中心的檢驗(yàn)人員能夠根據(jù)臨床需求，進(jìn)行極具特色的精液優(yōu)化和拉條法找精子，近年來也幫助了近百名患者從“無精”到精液正常，重獲孕育新生命的喜悅。檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)他們知道，每一次“小蝌蚪”身影的出現(xiàn)，每一條“小蝌蚪”的搖頭擺尾，對(duì)于患者而言，就是生育生命的希望。事實(shí)上，上海市一男科團(tuán)隊(duì)每次見證類似的“無”中生有的患者時(shí)，總是快樂著他們的快樂，幸福著他們的幸福。患者情到深處喜極而泣，團(tuán)隊(duì)上下更是歡欣鼓舞。依托十四五國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專項(xiàng)《精子發(fā)生障礙病因?qū)W及臨床防治研究》項(xiàng)目編號(hào)：2022YFC2702700，立足當(dāng)下男性不育的迫切需求，放眼未來社會(huì)和人口發(fā)展需要，本團(tuán)隊(duì)已經(jīng)建立了臨床-檢驗(yàn)-護(hù)理的全方位無精子癥規(guī)范化診療體系，并在實(shí)際工作中革新生育力評(píng)估與保存的理念及實(shí)踐，努力滿足三胎新政下的各個(gè)生育年齡段患者生育需求。一步之遙，即是天壤之別一步之遙，即是天壤之別。有時(shí)候進(jìn)一步，即是海闊天空。有時(shí)候一次精準(zhǔn)細(xì)致的檢驗(yàn)，即可避免不必要的干預(yù)。愿我們男性朋友都能夠?qū)崿F(xiàn)自然健康生育的夢(mèng)想，愿天下男士俱歡顏！2023年06月06日1344
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史金虎醫(yī)生的科普號(hào)
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