2017年發(fā)布國際膽總管擴(kuò)張癥臨床指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)(JHepatobiliaryPancreatSci2017，24：1-16)：膽總管直徑>=5mm+胰膽管合流異常。梭形膽總管擴(kuò)張，是膽總管囊腫依據(jù)形態(tài)的一種分型，不是擴(kuò)張不嚴(yán)重。是臨床常見的延誤治療的類型。膽總管遠(yuǎn)端膽泥或蛋白栓部分排出時，膽總管直徑可縮小，甚至<5mm。但因遠(yuǎn)端狹窄及胰膽管合流異常病因未解除，會再次發(fā)作。遠(yuǎn)端膽泥或蛋白栓累積到膽道完全梗阻時，膽總管直徑可在幾小時內(nèi)迅速增大，變?yōu)槟抑鶢?。因其可擴(kuò)張性較囊腫型小，腔內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致穿孔，腹膜炎，感染性休克。病例1：男，2歲9月，因長段型巨結(jié)腸生后3個月手術(shù)根治。術(shù)后使用靜脈營養(yǎng)。膽總管擴(kuò)張，直徑5mm。觀察。因腹痛1天就診。超聲：膽總管直徑9mm,生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶：10.2,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：37.3,總膽紅素：10,淀粉酶：140。門診醫(yī)生考慮膽總管擴(kuò)張不重，診斷為術(shù)后粘連性腸梗阻，觀察。第5天腹痛加重，超聲：膽總管囊柱狀擴(kuò)張：直徑1.5cm，長3.6cm,腹水。CT(圖1)：膽總管囊腫囊柱狀擴(kuò)張，直徑1.9cm,腹水。生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶：12.1,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31.3,總膽紅素:17.8,淀粉酶:1013。診斷：膽總管囊腫穿孔，胰腺炎。行膽總管外引流術(shù)。外引流后7天在我團(tuán)隊接受經(jīng)臍單切口膽總管囊腫根治術(shù)。術(shù)中造影(圖2)：共同管蛋白栓，遠(yuǎn)端完全梗阻，造影劑未進(jìn)入12指腸(即膽汁無法流入12指腸)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑2cm。病例2男，3歲1月，因腹瀉6天，黃疸3天，腹痛、陶土便2天就診。超聲：膽總管直徑7mm,未查生化。門診醫(yī)生考慮膽總管擴(kuò)張，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。第6天腹痛加重，超聲：膽總管囊柱狀擴(kuò)張：直徑3.7cm，長6.4cm。第7天CT(圖3)：膽總管囊腫囊柱狀擴(kuò)張，直徑2.5cm,腹水。生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶：62.6U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31.3U/L,總膽紅素:17.8umol/L,淀粉酶:62U/L。診斷：膽總管囊腫穿孔。行膽總管外引流術(shù)。外引流后7天在我團(tuán)隊接受經(jīng)臍單切口膽總管囊腫根治術(shù)。術(shù)中造影(圖4)：膽總管直徑2.5cm，共同管狹窄，遠(yuǎn)端梗阻重，少量造影劑未進(jìn)入12指腸(即膽汁少量流入12指腸)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑2cm。治療原則：一旦確診，應(yīng)盡早行根治手術(shù)。技術(shù)要求：梭形擴(kuò)張膽總管和緊鄰的門靜脈直徑相似，需經(jīng)驗豐富的膽總管囊腫治療團(tuán)隊仔細(xì)辨別，避免跳躍式游離導(dǎo)致門靜脈損傷。

膽管擴(kuò)張在臨床經(jīng)常碰到，有時是腹部影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)，可以合并或不合并肝功能異常。對于發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張如何診斷及評估流程目前尚沒有統(tǒng)一的建議。為此，來自美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院、維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、哈佛醫(yī)學(xué)院、亞利桑那州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院、美國亞拉巴馬大學(xué)伯明翰醫(yī)學(xué)院和弗吉尼亞醫(yī)學(xué)院的8位放射學(xué)專家共同總結(jié)了膽管擴(kuò)張的可能病因、相關(guān)檢查及診斷流程，所撰寫的綜述文章近期發(fā)表在美國放射學(xué)期刊《AMERICANJOURNALOFROENTGENOLOGY》。以下重點介紹文中提出的膽管擴(kuò)張可能原因及評估流程。根據(jù)膽管是否擴(kuò)張以及是否有合并梗阻，下表列舉了常見的原因：發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張后的診斷處理可以參考以下流程圖：最后，專家們匯總了以下幾點診斷要點：1.??肝損傷模式表現(xiàn)為膽汁淤積性，即以ALP、GGT和直接膽紅素升高為主2.?建議測量肝外膽管的最大直徑;一般人群閾值為6mm，60歲及以上患者為8mm,膽囊切除術(shù)后患者為10mm，大于上述標(biāo)準(zhǔn)考慮膽管擴(kuò)張3.??影像學(xué)報告中應(yīng)避免使用SOD（Oddi括約肌功能障礙）和十二指腸乳頭狹窄這兩個術(shù)語，因為這些是臨床診斷。相反，應(yīng)詳細(xì)描述膽管形態(tài)和是否有明顯的結(jié)石或占位阻塞的情況4.??鑒于膽總管囊腫在成人患者中極為罕見，應(yīng)該只在導(dǎo)管形態(tài)高度提示和/或有合并APBJ的情況下考慮5.??膽管擴(kuò)張患者只有在影像上明確見到導(dǎo)管內(nèi)腫塊或黏液才考慮IPN-B6.??如果在超聲或CT上發(fā)現(xiàn)無明顯病因的膽管擴(kuò)張，同時合并膽酶增高的情況建議進(jìn)行MRI/MRCP等進(jìn)一步評估，如有條件應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查7.??對于MRI/MRCP有可疑發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查評估，只有在需要干預(yù)時才建議做ERCP檢查8.??如果膽管擴(kuò)張，但MRI/MRCP沒有可疑發(fā)現(xiàn)，或者有可以解釋膽管擴(kuò)張的病因(如壺腹周圍十二指腸憩室或慢性阿片類藥物使用)，可以不做超聲內(nèi)鏡，定期復(fù)查監(jiān)測9.?對于排除潛在惡性腫瘤引起的膽管擴(kuò)張所需的隨訪間隔周期，目前文獻(xiàn)還沒有的建議總結(jié)：膽管擴(kuò)張可以是很多原因引起，發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張后建議進(jìn)一步根據(jù)有無膽管結(jié)石、膽酶是否增高等情況評估是否需要MRCP或ERCP等檢查。對于可疑十二指腸壺腹部占位等情況應(yīng)及時完善活檢。如果MRCP沒有可疑發(fā)現(xiàn)，影像相對穩(wěn)定的膽管擴(kuò)張可以定期復(fù)查隨訪。參考文獻(xiàn)：LudwigDR,ItaniM,ChildsDD,RevzinMV,DasKK,AndersonMA,Arif-TiwariH,LockhartME,FulcherAS.BiliaryDuctDilatation:AJRExpertPanelNarrativeReview.AJRAmJRoentgenol.2023Jul26.doi:10.2214/AJR.23.29671.