剛剛一個(gè)全結(jié)腸巨結(jié)腸的娃肚子疼，家長(zhǎng)很緊張。這是一個(gè)6年前的全結(jié)腸切除，soave根治術(shù)后的娃，切了括約肌，最近這2年都好！昨天假期，吃了很多，包括冰激凌和蘑菇！于是昨晚就開始腸痙攣，絞痛！提醒一下大家：便秘的孩子可以多吃高纖維素食物，但是對(duì)于巨結(jié)腸的娃，尤其是全結(jié)腸巨結(jié)腸，不能吃太多的高纖維素食物，吃蘑菇幾乎必然誘發(fā)腸炎和不全性腸梗阻。此時(shí)：禁食，按照腸炎處理（洗腸和甲硝唑保留灌腸），口服石蠟油20ml，每天3次！等蘑菇拉出來(lái)就逐漸增加飲食。

1上個(gè)月一個(gè)地方醫(yī)院的朋友轉(zhuǎn)診了一個(gè)孩子，爸爸打工賺錢，媽媽智力有問(wèn)題，爺爺奶奶帶孩子，孩子智力也有問(wèn)題！2出生后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)省城的一個(gè)醫(yī)生做的手術(shù)，術(shù)后4年了，每天大便十余次（每次一點(diǎn)點(diǎn)，不能主動(dòng)排便），肛門破潰，形成皮贅。反復(fù)腸炎，腹脹，營(yíng)養(yǎng)不良！3后面仔細(xì)詢問(wèn)病史，這個(gè)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生去某醫(yī)院學(xué)習(xí)了某種巨結(jié)腸的手術(shù)方式！4后面到門診之后，肛門就是這個(gè)樣子，截石位9點(diǎn)有2個(gè)皮贅形成，肛周皮膚破潰，肛診發(fā)現(xiàn)吻合口距離肛緣極低！5開了檢查，但是后面這個(gè)孩子沒(méi)有來(lái)給我看結(jié)果！大約我直言不諱的說(shuō)出我的看法，讓家屬無(wú)法接受！6這就是齒線被切除后的后果！吻合口過(guò)低，肛門高壓帶被破壞，導(dǎo)致：既不能感知大便，也不能控制大便！所謂的排便，是充溢性大便失禁！7我知曉所有的巨結(jié)腸手術(shù)方式，如果某個(gè)方法像他們說(shuō)的那么好，我一定會(huì)學(xué)習(xí)，實(shí)踐！對(duì)我處理的外院轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的二次巨結(jié)腸的復(fù)盤，讓我一次又一次的改進(jìn)手術(shù)方法！我的病人復(fù)診，總體效果良好，8還是那句話“如果你不是答案的一部分，那么你就是問(wèn)題的一部分”，具體來(lái)說(shuō)就是：如果你不能解決巨結(jié)腸的各種并發(fā)癥，那么你就會(huì)制造并發(fā)癥！大家明白這句話的真正意義么？（看得懂這句話的真正含義的人，一定是成功人士，因?yàn)樗恼J(rèn)知不一樣?。?巨結(jié)腸是一種表現(xiàn)為便秘的器質(zhì)性疾病，其治療其實(shí)比較簡(jiǎn)單，而保守治療無(wú)效的功能性便秘，巨結(jié)腸同源病，腸神經(jīng)元發(fā)育不良，各種肌病，腸衰竭，其治療更加復(fù)雜，需要極強(qiáng)的“邏輯思辨”能力！但是只要有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，那么就不是先天性巨結(jié)腸！這個(gè)孩子在當(dāng)?shù)氐匿^灌腸檢查！10最后，祝這個(gè)孩子好運(yùn)！

家長(zhǎng)的下一個(gè)訴求更加是令人啼笑皆非：明明可以造瘺的時(shí)候直接修補(bǔ)漏，我故意不給他一期完成，非要分期做。這不知道是哪個(gè)大聰明說(shuō)的！巨結(jié)腸吻合口漏必須一期處理，不處理就是醫(yī)生滿懷惡意！但是這個(gè)要求確實(shí)真的反應(yīng)了人與人之間最大不信任！1）最早的巨結(jié)腸手術(shù)如何規(guī)避吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)在老版本的參考書上，寫巨結(jié)腸，需要造瘺，活檢，待營(yíng)養(yǎng)改善后再行根治術(shù)，原因就是早期發(fā)生漏，腹部傷口裂口的概率大，而造瘺后，營(yíng)養(yǎng)改善，遠(yuǎn)端腸管曠置，從：改善術(shù)前營(yíng)養(yǎng)，減少腸道菌群的角度，降低手術(shù)的并發(fā)癥。既往腸道準(zhǔn)備（洗腸）的時(shí)間也長(zhǎng)達(dá)2周以上。這樣手術(shù)的時(shí)候，可以降低漏的概率。但是依然無(wú)法避免漏隨著抗生素的進(jìn)展，腸外營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)步，現(xiàn)在腸道準(zhǔn)備的時(shí)間大大縮短，常規(guī)也不造瘺。但是依然無(wú)法避免漏。2）巨結(jié)腸手術(shù)后這里為什么容易漏？由于巨結(jié)腸的手術(shù)實(shí)際上是近端腸管與直腸的吻合，由于直腸結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，更加容易發(fā)生漏，漏了后造成的后果極其麻煩，很難自愈。文獻(xiàn)報(bào)道成人直腸手術(shù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的直腸手術(shù)發(fā)生漏的比例是近端結(jié)腸的6倍，所以需要新鮮傷口，血供好，張力合適，吻合技術(shù)良好，局部無(wú)感染，局部菌群量少。。。后面還發(fā)明了吻合器，發(fā)現(xiàn)吻合器漏的概率與手工吻合無(wú)差別。但是人類目前無(wú)法絕對(duì)避免直腸的吻合口漏。3）巨結(jié)腸發(fā)生漏了之后是否可以一起修補(bǔ)？（1）一期直接補(bǔ)，會(huì)導(dǎo)致再次漏的概率極大的增高。原則上來(lái)說(shuō)，新鮮的傷口，組織比較健康，可以立刻縫合，愈合的概率是最高的（手術(shù)的時(shí)候直接一期吻合）。一旦發(fā)生漏，則局部組織不健康！如果直接修補(bǔ)，營(yíng)養(yǎng)、張力，血供，腸道菌群等造成漏的因素實(shí)際上并無(wú)改善，而且組織表現(xiàn)為嚴(yán)重的炎癥水腫，局部像老豆腐一樣，縫合和牽拉就會(huì)出血，這也是巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏其中一個(gè)表現(xiàn)就是出血的原因。直接縫合，漏的概率急驟增大！而且可能會(huì)造成新的組織喪失，對(duì)下次手術(shù)造成障礙。國(guó)內(nèi)同行湯紹濤教授報(bào)道5例巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏做一期修補(bǔ)，4例治愈，一例失敗。也就是失敗率20%，（2）其次處理漏不僅僅是要讓直腸上皮的粘膜覆蓋傷口，而且要考慮到將來(lái)的功能！肛門周圍有非常多的神經(jīng)感受器，保證了肛門平時(shí)可以管控大便，近端大便蓄積的量達(dá)到一定體積就會(huì)通過(guò)肛門周圍的感受器傳導(dǎo)到控制中樞。而炎癥水腫的情況下，解剖肯定不夠清晰，一定會(huì)造成周圍組織的損傷，導(dǎo)致將來(lái)控便功能不佳。當(dāng)然從這個(gè)說(shuō)法，我也知道為啥大聰明手術(shù)后的巨結(jié)腸孩子普遍沒(méi)有便意！因?yàn)椴蛔鹬馗亻T的結(jié)構(gòu)！這些東西書上都寫得有，真的得多讀書。所以我的方案是：造瘺保護(hù)，曠置遠(yuǎn)端腸管，6個(gè)月后來(lái)處理吻合口漏（此時(shí)局部的組織由于沒(méi)有大便經(jīng)過(guò)，一般相對(duì)來(lái)說(shuō)炎癥水腫明顯好轉(zhuǎn)），術(shù)后恢復(fù)6個(gè)月后再關(guān)瘺，這樣最保險(xiǎn)。而且對(duì)局部的損傷小，將來(lái)的控便效果好！這個(gè)孩子也是這樣建議的！（3）直接手術(shù)容易導(dǎo)致副損傷。直腸肛管前方，女孩子是陰道，男孩子是尿道，膀胱系統(tǒng)！就在隔壁的關(guān)系，距離不超過(guò)2mm，漏了之后炎癥水腫，極其容易發(fā)生直腸陰道瘺。直腸尿道瘺，膀胱瘺！其實(shí)我嘗試過(guò)：直接一期處理漏，由于遠(yuǎn)端吻合口附近炎癥水腫，真的是步步驚心，雖然這個(gè)孩子最終的效果好！家長(zhǎng)將孩子托付到我手上，我本能的厭惡一切風(fēng)險(xiǎn)，追求成功率，將一次大的風(fēng)險(xiǎn)降為2次小的風(fēng)險(xiǎn)。4我統(tǒng)計(jì)了經(jīng)手處理的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，大約30多例，一半是去年處理的，去年的這批病人，已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)關(guān)瘺，目前效果良好。家長(zhǎng)很開心。所以，可悲，可憐，可嘆！這個(gè)娃后續(xù)還有一系列問(wèn)題，他能找誰(shuí)？他不知道每年大聰明有10多個(gè)病人到我這里再來(lái)一刀。

現(xiàn)代人最需要具備的能力是：如何在紛紛擾擾的海量信息中，去掉干擾，獲得有用的，最接近真相的信息！這個(gè)家屬有2個(gè)關(guān)切：1切多了，只用切16cm，不用切26cm（這個(gè)應(yīng)該是大聰明醫(yī)生說(shuō)的）1）不知道這個(gè)16cm是如何來(lái)的，術(shù)中的快速冰凍活檢已經(jīng)提示無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，按照既往常規(guī)的手術(shù)手術(shù)方案，需要在無(wú)神經(jīng)節(jié)的近端10至15cm做吻合，鑒于這個(gè)孩子是小孩子，肛門到降乙交界就是10cm，再往上15cm，就是25cm，吻合口的近端基本上在橫結(jié)腸近脾曲，無(wú)法做左半，只能次全。當(dāng)然，從這個(gè)說(shuō)法我就知道大聰明術(shù)后為啥那么多復(fù)發(fā)的。2）關(guān)于巨結(jié)腸手術(shù)有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，切多少，肛門吻合！切多少，既往是按照經(jīng)驗(yàn)切，我是：傳輸實(shí)驗(yàn)+鋇灌腸+術(shù)中的冰凍活檢+一些列獨(dú)門判斷絕技（做了太多其他地方轉(zhuǎn)診的巨結(jié)腸，還有各種腸衰竭，短腸綜合征，關(guān)瘺失敗的病人，所以我們有一整套直接判斷腸管功能的方法）這個(gè)孩子就是按照這個(gè)原則，來(lái)做的。我們的方案，是經(jīng)過(guò)病人的隨訪結(jié)果肯定的，否則只要有1,2例效果不好，我一定會(huì)變。也是基于每年一半的病人是接受其他醫(yī)生手術(shù)失敗的病例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)總結(jié)上。我這個(gè)月的手術(shù)方法，都可能會(huì)在上個(gè)月的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。3）既往我的手術(shù)方案其實(shí)和大家一樣，后面根據(jù)手術(shù)反饋和效果不斷迭代改進(jìn)到現(xiàn)在這個(gè)樣子。關(guān)于如何判斷，其實(shí)是一個(gè)邏輯思維的過(guò)程，以后有時(shí)間會(huì)專門開帖子寫。有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”，這個(gè)家長(zhǎng)的第二個(gè)訴求是：一天拉的次數(shù)太多了，10~20次。這個(gè)，我就更加莫名其妙的。后面處理不是我做的！我處理的效果不是這樣啊！1）我保留了升結(jié)腸，回盲部，我有技術(shù)保留這個(gè)腸管處理吻合漏，就是回盲部和升結(jié)腸都在，孩子大便控制良好。可以問(wèn)一下我做的吻合口漏的娃！2）其實(shí)有一部分吻合口漏做了造瘺之后，經(jīng)過(guò)我摸索出來(lái)的一系列合適的保守治療，可以長(zhǎng)好，我也有辦法判斷是否長(zhǎng)好了。問(wèn)題是病人沒(méi)有來(lái)。3）這個(gè)娃為啥每天拉那么多次，其實(shí)2個(gè)原因：（1）做了結(jié)腸全切，小腸拖出，就是全結(jié)腸巨結(jié)腸的soave手術(shù)方法。但是實(shí)際上水平好的醫(yī)生（如江浙一帶，從我做的二次，三次。。。病人中間獲得的刻板印象，敬請(qǐng)?jiān)彛?，即使全切，一般術(shù)后半年內(nèi)大便次數(shù)多，在術(shù)后一年，大便控制就恢復(fù)，究其原因，尊重解剖，尊重書本上的經(jīng)驗(yàn)，操作精細(xì)。手術(shù)中可以看到江浙一帶的醫(yī)生的病人吻合口位于齒線一線0.5cm~1cm，吻合口平整，無(wú)瘢痕，二次手術(shù)效果好。我有些病人也被迫做了全結(jié)直腸切除，小腸拖出，也沒(méi)有發(fā)生這個(gè)孩子的情況。最近的一個(gè)這樣的孩子是在括約肌遭到破壞，我需要重建括約肌的情況下，獲得良好的控便效果。（2）大便的控制結(jié)構(gòu)遭到破壞。人體其實(shí)是一個(gè)經(jīng)過(guò)生物進(jìn)化的精密結(jié)構(gòu)，人的肛門控制大便的功能就在于：由肛門內(nèi)，外括約肌，盆底組織這些結(jié)構(gòu)形成環(huán)形的高壓帶，相當(dāng)于把肛門口系住，然后直腸內(nèi)有大便后會(huì)自動(dòng)發(fā)生擴(kuò)張，到達(dá)一定閾值后，會(huì)發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)協(xié)調(diào)盆底肌，括約肌放松，近端腸管收縮，腹肌用力，膈肌用力！小毛毛拉大便會(huì)憋的臉通紅，就是這個(gè)道理！這個(gè)娃有兩個(gè)問(wèn)題，a一個(gè)是肛門高壓帶受破壞，所以系不?。ü懿蛔〈蟊悖?，b肛門周圍的傳入神經(jīng)的各種感受器受到破壞，所以感受不到大便，所以沒(méi)辦法用中樞來(lái)協(xié)調(diào)用力。于是都是小腸里面堆滿了大便，超過(guò)肛門的約束能力，才拉一點(diǎn)，但是沒(méi)有辦法全身協(xié)調(diào)，一次拉很多，他會(huì)不停的拉。或許還有第三個(gè)原因：吻合口漏，我發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)吻合口漏是以大便次數(shù)多，污糞來(lái)的，就是吻合口漏之后導(dǎo)致局部的纖維化，新直腸的順應(yīng)性下降，有一點(diǎn)，拉一點(diǎn)！這種漏只有我有經(jīng)驗(yàn)。如果你不是答案的一部分，那你就是問(wèn)題的一部分。請(qǐng)解釋一下，這句話的真正含義！如果不懂，你得多讀書，家長(zhǎng)也是（否則你就是韭菜），醫(yī)生也是！有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”！做一個(gè)好醫(yī)生需要多讀書，加強(qiáng)思辨能力的訓(xùn)練，研究生教育就是側(cè)重于這些！需要我開書單么？非常樂(lè)意去幫這個(gè)忙。這個(gè)世界不存在絕對(duì)真理，任何目前看起來(lái)千真萬(wàn)確的東西，都有其應(yīng)用范圍！越讀書，越知道自己的渺小。我每天都?xì)椌邞]，去思考那些世界上還沒(méi)有解決的疑難問(wèn)題。已經(jīng)解決了的：巨結(jié)腸吻合口漏的診斷。二次巨結(jié)腸手術(shù)。肛腸平衡理論解決巨結(jié)腸術(shù)后不拉。。。。。。。如臨深淵，如履薄冰！只能憑著滿腔熱血去迎接竇娥之冤！繼續(xù)讀書，學(xué)習(xí)，手術(shù)，拯救愿意信任我的那些孩子和家長(zhǎng)。

2022年12月，武漢疫情最嚴(yán)重的時(shí)候，做了一例巨結(jié)腸根治術(shù)！術(shù)后不幸發(fā)生吻合口漏！這個(gè)孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒(méi)有引流出腸液，通過(guò)一系列間接征象判斷出來(lái)，做了造瘺！?告知家長(zhǎng)6個(gè)月后，來(lái)院處理吻合口漏，結(jié)果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術(shù)！當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)：都是同濟(jì)的醫(yī)生不會(huì)做，現(xiàn)在只能做小腸拖出，于是把保留的升結(jié)腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次，腸功能不好，于是家長(zhǎng)就告我了！?我細(xì)細(xì)的說(shuō)說(shuō)：可嘆，可悲之處！巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏是什么？是全世界所有的小兒外科醫(yī)生都無(wú)法避免的并發(fā)癥！文獻(xiàn)報(bào)道2%~8%，實(shí)際發(fā)生率比這個(gè)更高！我去年見過(guò)許多以便秘復(fù)發(fā)來(lái)院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長(zhǎng)術(shù)后12年沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，去年也發(fā)現(xiàn)了來(lái)自這位孩子后面手術(shù)的醫(yī)院，術(shù)后5年的吻合口漏！其發(fā)生與：營(yíng)養(yǎng)，血供，免疫，手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)，最新文獻(xiàn)也提示與腸道菌群有關(guān)！巨結(jié)腸的本質(zhì)就是不全性腸梗阻，所以營(yíng)養(yǎng)吸收障礙！而手術(shù)技術(shù)，則可以細(xì)分為張力和血供，縫合的針距，邊距，層次，我一直執(zhí)著追求，也是國(guó)內(nèi)唯一拿做血管外科的放大鏡做巨結(jié)腸吻合的醫(yī)生！我術(shù)前會(huì)picc穿刺，做腸外營(yíng)養(yǎng)，增加營(yíng)養(yǎng)，鑒于我對(duì)巨結(jié)腸吻合口漏的認(rèn)知，我會(huì)對(duì)術(shù)后早期的吻合口漏的征象進(jìn)行快速處理！我的發(fā)生率每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結(jié)腸的基礎(chǔ)上做到的！我對(duì)比一下，我的發(fā)生率是國(guó)內(nèi)最低的！其實(shí)肛腸手術(shù)后的吻合口漏也困擾著成人胃腸外科的醫(yī)生，根據(jù)他們的資料，在距離肛緣6cm之內(nèi)的吻合口漏的概率是近端的6倍，可以達(dá)到3~17%，成人外科也做了一些列嘗試，但是數(shù)據(jù)表明：即使是預(yù)防性的造瘺，也不能降低吻合口漏的概率！因此，如果哪個(gè)醫(yī)生說(shuō)我能夠徹底的解決吻合口漏，發(fā)生率是0，那么他能夠獲得諾貝爾獎(jiǎng)！因?yàn)樗欢òl(fā)現(xiàn)了新的生理機(jī)制！針對(duì)這種情況，我的策略是：1術(shù)前盡量精心準(zhǔn)備：包括腸道準(zhǔn)備，包括picc營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備，包括對(duì)手術(shù)方案的精準(zhǔn)評(píng)估。。。2術(shù)中的精細(xì)操作，所有的關(guān)鍵步驟，均是在手術(shù)放大鏡親自實(shí)施，所以極大的保證了血供，無(wú)張力吻合。有家屬在該醫(yī)院做過(guò)第一次手術(shù)，因?yàn)楸忝貜?fù)發(fā)來(lái)我這做第二次手術(shù)，家長(zhǎng)說(shuō)“第一次手術(shù)摸著吻合口疙疙瘩瘩，不平，第二次余大夫做的手術(shù)，第一個(gè)月還能摸得到吻合口，到半年后，吻合口幾乎摸不出來(lái)”，原因就是：精密適當(dāng)?shù)奈呛希?月后傷口的瘢痕纖維化逐漸消散（類似于人手上的傷口，開始會(huì)有一個(gè)大的瘢痕，如果處理的好，這個(gè)瘢痕會(huì)逐漸退化）3術(shù)后的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。去年我做了33例次巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏相關(guān)的手術(shù)，包括處理瘺管和關(guān)瘺，也就是處理了17個(gè)孩子的吻合口漏，針對(duì)我發(fā)現(xiàn)的一系列現(xiàn)象，結(jié)合我讀的文獻(xiàn)，我提出了巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的分類和診斷。具體包括：1術(shù)后早期臨床先兆漏（一些列表現(xiàn)，提示發(fā)生了漏，但是部分病人可以治愈，部分病人發(fā)生為隱性漏）2顯性漏（就是術(shù)后2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的吻合口漏）3隱性漏（術(shù)后一月發(fā)生的隱匿性漏），往往以肛瘺，肛周膿腫。。。等表現(xiàn)。其實(shí)我也發(fā)明了一系列新的技術(shù)治療巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏。具體到這個(gè)孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部具體到這個(gè)孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部具體到這個(gè)孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部重要的話說(shuō)三遍。我發(fā)明的新方法經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，效果良好。今年會(huì)總結(jié)這些孩子的資料，進(jìn)行發(fā)表。只有在什么情況下處理吻合口漏需要切除殘存的升結(jié)腸和回盲部？回結(jié)腸動(dòng)脈損傷，保留的升結(jié)腸在10cm以內(nèi)，升結(jié)腸血供不佳，升結(jié)腸功能不佳，沒(méi)法用！我們確實(shí)有病人非要如此，但是這個(gè)孩子不是這樣啊。我們的手術(shù)保留了足夠，無(wú)張力，血供良好的升結(jié)腸，完全不需要切啊。其實(shí)我們上個(gè)月出院的一個(gè)瓦登伯格綜合征的孩子，其他醫(yī)生初次術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，又被手術(shù)醫(yī)生做了肛門掛線，大便完全失禁，又做了末端回腸造瘺，我就手之后，諸多條件限制下，被迫做了小腸拖出。這個(gè)手術(shù)做了12小時(shí)，因?yàn)檫@個(gè)孩子裝了人工耳蝸，不能使用電刀，只能用雙極電凝和最原始的刀，剪來(lái)做切割，游離。簡(jiǎn)直是噩夢(mèng)！但是這個(gè)孩子關(guān)瘺術(shù)后大便控制良好，每天大便3至6次，沒(méi)有失禁，沒(méi)有污糞，大便可控，可拉！至于說(shuō)其他的吻合口漏的病人，效果也非常不錯(cuò)。因?yàn)槲易鹬亓苏麄€(gè)肛腸的生理，肛門的生理，括約肌的生理！不斷調(diào)整手術(shù)方案，精準(zhǔn)定位，精心操作！所以這個(gè)孩子為啥會(huì)這樣，我知道是什么原因（不要為問(wèn)我為啥知道）：這個(gè)孩子采用的方法是：切除全結(jié)腸，小腸拖出！其實(shí)是全結(jié)腸的手術(shù)方法！但是破壞了齒線附近的感知結(jié)構(gòu)（盲猜：因?yàn)榻?jīng)常處理他第二次手術(shù)醫(yī)生的病人）！此時(shí)導(dǎo)致：1無(wú)法感知到大便，他的排便模式是近端腸管堆滿了，當(dāng)超過(guò)肛門靜息壓的時(shí)候，就會(huì)溢出，但是由于并沒(méi)有觸發(fā)排便反射，因此并無(wú)近端結(jié)腸收縮和蠕動(dòng)！所以一會(huì)一點(diǎn)，當(dāng)孩子哭鬧，吃飯，活動(dòng)之后，就會(huì)出來(lái)一點(diǎn)！（正常人的大便其實(shí)可以理解為：直腸壺腹擴(kuò)張，大便接觸到齒線上下結(jié)構(gòu)，然后啟動(dòng)一系列排便機(jī)制，協(xié)調(diào)全身，然后再排出大便。我的巨結(jié)腸手術(shù)，會(huì)非常注意保留這個(gè)感受機(jī)構(gòu)！plus：我去年夏天做的一個(gè)我自己10年前做的巨結(jié)腸手術(shù)，因?yàn)榍猩倭?，便秘方法，再次手術(shù)后可以控制大便，感知大便，術(shù)后3月體重長(zhǎng)了10斤！）2由于破壞了齒線周圍的結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致肛門靜息壓受損，所以大便管不??！表現(xiàn)為一個(gè)充溢性大便失禁的情況。所以這個(gè)孩子：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎?。ㄟ@個(gè)拉，其實(shí)是充溢性大便失禁，不是真正的拉?。?這也是那個(gè)醫(yī)生做出來(lái)的便秘復(fù)發(fā)，我即使做二次手術(shù)，效果也不如來(lái)自江浙一帶的生做的第一次手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因！因?yàn)槎问中g(shù)的時(shí)候，經(jīng)常看不到齒線結(jié)構(gòu)！需要很長(zhǎng)時(shí)間的排便訓(xùn)練。?還要發(fā)一個(gè)預(yù)言，這個(gè)孩子將來(lái)會(huì)出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機(jī)理是因?yàn)槠茐牧烁亻T控制結(jié)構(gòu)，所以導(dǎo)致大便無(wú)法控制，類似于做了一個(gè)無(wú)肛手術(shù)！但是孩子的生長(zhǎng)發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會(huì)逐漸出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎！生長(zhǎng)發(fā)育滯后！?第一種情況，只能慢慢等，到青春期之后，可能慢慢會(huì)好轉(zhuǎn)。第二種情況發(fā)生了之后，國(guó)內(nèi)只有我會(huì)處理！我處理過(guò)很多巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，附圖，就是其中一個(gè)非常麻煩的。

2022年12月，武漢疫情最嚴(yán)重的時(shí)候，做了一例巨結(jié)腸根治術(shù)！術(shù)后不幸發(fā)生吻合口漏！這個(gè)孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒(méi)有引流出腸液，通過(guò)一系列間接征象判斷出來(lái)，做了造瘺！告知家長(zhǎng)6個(gè)月后，來(lái)院處理吻合口漏，結(jié)果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術(shù)！這位直接不管3721，切切切切切切！把保留的升結(jié)腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次！于是告我了！我細(xì)細(xì)的說(shuō)說(shuō)：可嘆，可悲之處！1巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，是全世界所有的醫(yī)生都無(wú)法避免的并發(fā)癥！文獻(xiàn)報(bào)道2%~8%，其實(shí)比這個(gè)更高！我見過(guò)許多以便秘復(fù)發(fā)來(lái)院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長(zhǎng)術(shù)后12年！其發(fā)生與：營(yíng)養(yǎng)，血供，免疫，手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)，也與其他原因有關(guān)！巨結(jié)腸的本質(zhì)就是不全性腸梗阻，所以營(yíng)養(yǎng)吸收障礙！而手術(shù)技術(shù)，則是我執(zhí)著追求的！我的發(fā)生率遠(yuǎn)比這個(gè)病人找的醫(yī)生少的多！我每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結(jié)腸的基礎(chǔ)上做到的！2說(shuō)我切的多，因?yàn)榍械纳俦忝貢?huì)復(fù)發(fā)，且術(shù)前傳輸實(shí)驗(yàn)，術(shù)中冰凍活檢，觸感，刺激反應(yīng)……等一系列標(biāo)準(zhǔn)，決定了不這么做一定會(huì)便秘復(fù)發(fā)！每年這個(gè)孩子后面做手術(shù)的醫(yī)生有十幾例復(fù)發(fā)，到我這里做二次手術(shù)！3說(shuō)現(xiàn)在拉的多！這是和他目前做的手術(shù)方法有關(guān)！因?yàn)槟且晃徊粫?huì)處理巨結(jié)腸吻合口漏！他只知道切切切！不知道如何保留現(xiàn)有結(jié)腸的手術(shù)技巧！他采用的方法是：切除全結(jié)腸，小腸拖出！但是由于其手術(shù)極其粗糙，會(huì)破壞齒線附近的結(jié)構(gòu)（不要問(wèn)我是怎么知道的！）！此時(shí)導(dǎo)致：1無(wú)法感知到大便，因此他的排便模式是近端腸管堆滿了，當(dāng)超過(guò)肛門靜息壓的時(shí)候，就會(huì)溢出，但是由于并沒(méi)有觸發(fā)排便反射，因此并無(wú)近端結(jié)腸收縮和蠕動(dòng)！所以一會(huì)一點(diǎn)，當(dāng)孩子哭鬧，吃飯，活動(dòng)之后，就會(huì)出來(lái)一點(diǎn)！2由于破壞了齒線周圍的結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致肛門靜息壓受損，所以大便管不??！所以這種手術(shù)方法：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎！這也是那個(gè)醫(yī)生做出來(lái)的便秘復(fù)發(fā)，我即使做二次手術(shù)，效果也不如來(lái)自江浙一帶的生做的第一次手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因！問(wèn)題是：他從來(lái)不復(fù)盤為啥會(huì)這樣！為什么他做的病人40%出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎，便秘復(fù)發(fā)！也從來(lái)不讀書！4大家知道的是：我提出了巨結(jié)腸吻合口漏的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)！不知道的是：我有一系列新的手術(shù)方法！因?yàn)槲以诘冗@些孩子的手術(shù)結(jié)果！今年會(huì)報(bào)道：效果相當(dāng)?shù)暮?！這個(gè)孩子做了次全切，實(shí)際我有新的方法，可以在不損失腸管的條件下處理這個(gè)漏！也就是：保留升結(jié)腸和回盲部！根本不需要切除回盲部，不需要切除升結(jié)腸！這種每天10幾次,20幾次大便的情況可以避免！我去年處理的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，陸陸續(xù)續(xù)關(guān)瘺后，到目前為止，效果不錯(cuò)！5我還要發(fā)一個(gè)預(yù)言：這個(gè)孩子將來(lái)會(huì)出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機(jī)理是因?yàn)槠茐牧烁亻T控制結(jié)構(gòu)，所以導(dǎo)致大便無(wú)法控制，類似于做了一個(gè)無(wú)肛手術(shù)！但是孩子的生長(zhǎng)發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會(huì)逐漸出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎！生長(zhǎng)發(fā)育滯后！第二種情況發(fā)生了之后，我會(huì)處理！總結(jié)：1巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，是無(wú)法避免的并發(fā)癥，雖然我的發(fā)生率已經(jīng)很低！2巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的診斷和治療，我有一系列創(chuàng)新性方法，根本不需要切那么多腸子！效果良好！3現(xiàn)在每天大便10幾次，20次是那位醫(yī)生的杰作！因?yàn)樗龅娜Y(jié)腸巨結(jié)腸都這樣！4如果這個(gè)孩子術(shù)后發(fā)生便秘復(fù)發(fā)，反復(fù)腸炎，或許只有我會(huì)處理！5請(qǐng)那位“切切切”醫(yī)生多讀書！多思考！

病房的一個(gè)全結(jié)腸巨結(jié)腸的孩子，姐姐也是全結(jié)腸巨結(jié)腸，共同特點(diǎn)是：腸造瘺術(shù)后都有短腸綜合征。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦姐姐過(guò)來(lái)找我，在我這里做的手術(shù)，考慮到短腸綜合征，先做的Martin，解決短腸綜合征了，但是遠(yuǎn)端直腸功能還是不好，被迫重新改了duhamel。現(xiàn)在既可以拉大便，又可以控制，還擺脫了短腸綜合征，進(jìn)入正常的生活?；蛟S是家長(zhǎng)對(duì)我二次手術(shù)才解決問(wèn)題不滿意，弟弟在其他醫(yī)院做了根治，然后產(chǎn)生嚴(yán)重的腸炎，同時(shí)合并短腸綜合征！反復(fù)住院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒(méi)有辦法了！現(xiàn)在過(guò)來(lái)，麻煩大了！因?yàn)榘巡牧锨辛?！這個(gè)孩子很麻煩！可能無(wú)法脫離腸外營(yíng)養(yǎng)！因?yàn)檫@種極端的，合并短腸綜合征的全結(jié)腸巨結(jié)腸，需要特殊的手術(shù)方式，需要對(duì)每種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)極其了解，甚至要利用這種手術(shù)方式的缺點(diǎn)！普通的孩子，大家都能做！特殊的情況，只有極少數(shù)人懂！問(wèn)題是：很多醫(yī)生也認(rèn)識(shí)不到這是特殊情況，結(jié)果做完了，無(wú)法收?qǐng)?！還有孩子已經(jīng)做了手術(shù)，結(jié)果便秘復(fù)發(fā)，只能再次手術(shù)，于是家長(zhǎng)會(huì)一遍又一遍的問(wèn)：手術(shù)怎么做，能不能不做，會(huì)不會(huì)這樣，會(huì)不會(huì)那樣。我不會(huì)隨便下結(jié)論，輕易決定是否手術(shù)！但是家長(zhǎng)一遍遍的問(wèn)具體手術(shù)方式，其實(shí)以前會(huì)仔細(xì)，反復(fù)說(shuō)，結(jié)果家長(zhǎng)會(huì)一遍遍的變換形式來(lái)反復(fù)問(wèn)！因?yàn)槿狈A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，缺乏外科知識(shí)，缺乏兒童肛腸外科的知識(shí)，也缺乏實(shí)踐！聽不懂！那天看到一句話，覺(jué)得講的極好：如果你不能解決問(wèn)題，你就是問(wèn)題本身！能夠解決問(wèn)題，說(shuō)明對(duì)這個(gè)事情的底層規(guī)律極其了解，所以其實(shí)可以避免問(wèn)題！當(dāng)不知道如何解決問(wèn)題，說(shuō)明知其然不知其所以然！必然會(huì)制造問(wèn)題！一個(gè)做巨結(jié)腸的醫(yī)生，如果不知道如何處理便秘復(fù)發(fā)，不知道如何診斷和治療巨結(jié)腸吻合口漏，那么他做手術(shù)，一定會(huì)制造便秘復(fù)發(fā)，一定會(huì)制造吻合口漏！我對(duì)手術(shù)的態(tài)度，真的是“如臨深淵，如履薄冰”！非必要不冒險(xiǎn)！

巨結(jié)腸和便秘這種功能性疾病，其實(shí)處理起來(lái)的變數(shù)極大，許多手術(shù)效果欠佳，甚至出了并發(fā)癥的家屬說(shuō)“我們的醫(yī)生說(shuō)這是一個(gè)小手術(shù)”！實(shí)際上這個(gè)手術(shù)還是有難度的！都表現(xiàn)為便秘，實(shí)際上原因不同，處理方式也必須不同，否則效果欠佳！1要判斷切除的部位到哪里！切少了復(fù)發(fā)，切多了心痛，也怕執(zhí)行腸道吸收的腸管長(zhǎng)度不夠。2肛門附近需要做吻合，吻合的技術(shù)要求高，按照成人的研究數(shù)據(jù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的吻合口發(fā)生吻合口漏的概率是近端腸管吻合的6倍。經(jīng)過(guò)我的研究，術(shù)后發(fā)生漏與吻合口技術(shù)有關(guān)，但是也與其他因素有關(guān)。3巨結(jié)腸手術(shù)后的效果，決定了一輩子的生活質(zhì)量，尤其是肛門吻合，實(shí)際上破壞了肛門原有的控制結(jié)構(gòu)，如何處理肛門這里的手術(shù)，涉及到極其豐富的經(jīng)驗(yàn)：1）如何讓肛門感知的到大便，2）如何維持肛門高壓帶，防止漏大便，3）如何讓新的直腸在容納一定量的大便后產(chǎn)生排便反射，是一個(gè)極其復(fù)雜的事情。4便秘手術(shù)，與巨結(jié)腸是完全不一樣的，因?yàn)閷?dǎo)致的機(jī)理不一樣。不建議使用巨結(jié)腸的手術(shù)方式來(lái)處理。5腸神經(jīng)元發(fā)育不良的手術(shù)方式有極多的變種?；純杭覍偻鶗?huì)從各個(gè)自媒體平臺(tái)，既往做過(guò)手術(shù)的家屬那里獲得信息，但是需要仔細(xì)鑒別獲得的信息。其實(shí)大家需要考慮：獲得的信息是事實(shí)？觀點(diǎn)？還是立場(chǎng)！1事實(shí)，因?yàn)橥鶑囊粋€(gè)家屬那里獲得的信息有限，建議從多個(gè)家屬那里獲取，因?yàn)檫@樣就不容易有偏誤！還有如果一個(gè)人給你說(shuō)他做這個(gè)很有經(jīng)驗(yàn)，這是觀點(diǎn)，那么你需要問(wèn)他：你每年做多少臺(tái)？你覺(jué)得這是巨結(jié)腸，還是同源病？還是腸神經(jīng)元發(fā)育不良，還是難治性便秘？你需要獲取事實(shí)才能判斷。其次如果一個(gè)人說(shuō)自己找某個(gè)醫(yī)生做了巨結(jié)腸，效果好，這是觀點(diǎn)，你需要問(wèn)他：1）每天拉幾次大便，2）是否能夠感知到大便，3）夜間有無(wú)大便，4）污糞的情況，及是否慢慢好轉(zhuǎn)。5）是否頻繁發(fā)作腸炎，如果一個(gè)孩子術(shù)后3字6個(gè)月，每天大便只有一次，這個(gè)便秘就已經(jīng)復(fù)發(fā)了！有時(shí)候有的家屬也抱怨我的效果不好，但是他不會(huì)告訴你事實(shí)：她前面已經(jīng)做過(guò)手術(shù)，切除了很多東西！2觀點(diǎn)，其實(shí)是主觀看法，這個(gè)需要根據(jù)事實(shí)，提煉觀點(diǎn)，需要對(duì)這個(gè)疾病有一定的基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐，還要有邏輯思辨能力！而邏輯思辨是中國(guó)人最缺乏的能力！人往往容易從眾！3立場(chǎng)這個(gè)是天然存在，每個(gè)人都愿意分享好的東西，幫助別人，這是這個(gè)世界美好的一面！但是實(shí)際上：個(gè)人的認(rèn)知往往是感性的，有限的！就像相聲里面說(shuō)的“老農(nóng)民認(rèn)為皇帝每天吃饃”！所以當(dāng)某個(gè)人說(shuō)自己的感受的時(shí)候，需要進(jìn)行判斷，可以按照5w2h來(lái)了解事實(shí)。有段時(shí)間，某個(gè)病人家屬到處抱怨我做的效果不好，實(shí)際是她已經(jīng)在其他人手上做過(guò)手術(shù)，術(shù)中出了問(wèn)題，所以效果不好來(lái)找我，后面我接手了，那個(gè)結(jié)果已經(jīng)是最好的結(jié)果了！但是我不會(huì)抱怨她！因?yàn)樗梢杂兴牧?chǎng)！但是不能讓這樣的信息干擾你們的判斷！附上2張外院手術(shù)后吻合口漏的圖片，開刀有風(fēng)險(xiǎn)，下刀需謹(jǐn)慎！我的手術(shù)，也存在并發(fā)癥，我會(huì)使用MECE原則分析原因，5why分析法分析核心影響因素，廣泛閱讀文獻(xiàn)和專著來(lái)獲取靈感！去年集中處理了一批吻合口漏，應(yīng)用以上分析方法，提出了巨結(jié)腸吻合口漏的診斷和分類方法。診斷準(zhǔn)確率極高！所以：如果巨結(jié)腸術(shù)后排便痛，大便次數(shù)多，便秘復(fù)發(fā)，污糞，便血，可以找我來(lái)看看，我去年發(fā)現(xiàn)一個(gè)術(shù)后12年的吻合口漏，，3個(gè)術(shù)后5年的吻合口漏

一最近爭(zhēng)議頗多，很多都反應(yīng)了背后的邏輯！有個(gè)曾經(jīng)做過(guò)巨結(jié)腸同源病的娃，一直拉的不太好，按照我對(duì)巨結(jié)腸吻合口漏的研究，屬于不典型的晚期漏，此種情況每個(gè)醫(yī)生的觀點(diǎn)不一樣，我是：1探查+造瘺，2等有問(wèn)題的吻合口恢復(fù)一段時(shí)間后，在6個(gè)月再處理吻合口漏，3關(guān)瘺！家長(zhǎng)拒絕承認(rèn)有漏，問(wèn)了其他醫(yī)生，其他醫(yī)生話里話外，水平不行，你到我這里來(lái)，我一刀解決余大夫三刀才能解決的問(wèn)題！可是：孩子的身體，不是醫(yī)生的沙場(chǎng)！我曾經(jīng)做過(guò)這種方法，術(shù)中驚心膽戰(zhàn)！好在沒(méi)有損傷！后面才采用造瘺曠置，讓吻合口漏的傷口具備手術(shù)條件后再手術(shù)的方案！醫(yī)生能夠賭，但是孩子能夠賭么？失敗了怎么辦？我是從最糟糕的底線來(lái)考慮問(wèn)題的，因?yàn)槲姨幚磉^(guò)太多的并發(fā)癥！我讀過(guò)非常多的文獻(xiàn)，和資料！什么方法，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度最保險(xiǎn)，最能夠保證孩子的長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益！我會(huì)選擇哪一個(gè)！那種吹牛：“我一刀就能解決問(wèn)題的”，只是無(wú)知者無(wú)畏罷了！做手術(shù)需要如臨深淵，如履薄冰！需要有敬畏感！今天有個(gè)6歲的便秘孩子的家長(zhǎng)過(guò)來(lái)咨詢，心理負(fù)擔(dān)很重，我發(fā)現(xiàn)很多誤區(qū)，之前沒(méi)有說(shuō)清楚！1我的大齡孩子的便秘，不是使用巨結(jié)腸的手術(shù)方式2保留6~8cm直腸和肛管，小腸和直腸直接吻合器輔助下吻合。3由于保留了完整的肛管和直腸，導(dǎo)致沒(méi)有污糞，比如最近的一個(gè)7歲的孩子，術(shù)后11天，每天大便3至4次，大便順暢。4術(shù)后不需要長(zhǎng)期的擴(kuò)肛，也無(wú)污糞5由于長(zhǎng)期便秘失代償，術(shù)后可能要切內(nèi)括約肌肌條?。ㄐ∈中g(shù)，時(shí)間短，恢復(fù)快）6手術(shù)并發(fā)癥小

1.什么是先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸是一種新生兒期常見的消化道發(fā)育畸形，表現(xiàn)為結(jié)腸某段缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，無(wú)法正常排便。?2.?先天性巨結(jié)腸有什么癥狀癥狀表現(xiàn)為：出生后數(shù)天無(wú)胎便排出或便秘；腹部脹滿，可觸及糞塊；嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。?3.?先天性巨結(jié)腸如何治療?治療方式：輕癥者可先內(nèi)科保守治療，如調(diào)整飲食、保持水電解質(zhì)平衡、藥物通便（如開塞露、緩瀉劑等）；重癥及無(wú)效者需手術(shù)治療，如切除無(wú)神經(jīng)節(jié)病變腸段并行腸道重建。