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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 經(jīng)常有人會(huì)問(wèn)巨結(jié)腸術(shù)后為什么污糞，關(guān)于這個(gè)已經(jīng)有許多文獻(xiàn)，當(dāng)然我也發(fā)現(xiàn)了其他的原因，但是主要是以下幾種：感覺異常感覺不到新直腸的擴(kuò)張移行上皮/齒狀線缺失括約肌控制不足手術(shù)過(guò)程中括約肌機(jī)制牽拉過(guò)度既往肌條切除術(shù)或括約肌切開術(shù)“假性失禁”梗阻/糞便嵌塞結(jié)腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)這篇文章后面也講了治療的流程圖！我將這篇文獻(xiàn)放在這里，大家可以下載，使用軟件翻譯自己看看，推薦有道詞典。鼓勵(lì)學(xué)有余力的課代表將這篇文章翻譯出來(lái)，互相傳播。后期也將幾篇相關(guān)內(nèi)容的重要指南放在這里，供大家參考。要注意的是：這是先天性巨結(jié)腸，不是同源病，不是表現(xiàn)為便秘的各種腸道先天性疾病，他們不是“短巨”，其治療和手術(shù)后的并發(fā)癥又各有不同，大致的原因還是這些！如果這些病按照巨結(jié)腸來(lái)手術(shù)，那么問(wèn)題更多！2024年09月21日
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孔赤寰主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 其實(shí)巨結(jié)腸在出生時(shí)候就已經(jīng)有表現(xiàn)了，比如說(shuō)在小孩排氣排便的時(shí)候，明顯的要比別人要遲緩，或者是不排。而腹部出現(xiàn)明顯的膨脹，甚至就是說(shuō)吃奶量明顯下降，或吃不下去，出現(xiàn)嘔吐，甚至出現(xiàn)嘔吐有綠色的膽汁樣的，或者是糞湯樣的液體，像這種情況下要確定的話，需要通過(guò)拍片、造影、測(cè)壓，甚至取病理來(lái)確定。一般比較常用的就是下消化道造影。通過(guò)下消化道造影可以顯示整個(gè)結(jié)腸的形態(tài)，從而區(qū)分巨結(jié)腸有還是沒(méi)有，或者是哪種類型，或者是需要做什么樣的以緊急處理。像巨結(jié)腸我們對(duì)于嬰幼兒來(lái)說(shuō)，我們都在內(nèi)鏡下做置管，避免在新生兒期過(guò)早的進(jìn)行腸造瘺手術(shù)。新生兒置管是我們醫(yī)院的一個(gè)特色，也是對(duì)減少造瘺或者嬰幼兒手術(shù)打擊的一種無(wú)創(chuàng)或者是微創(chuàng)的急救措施。2024年05月22日641
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 家長(zhǎng)的下一個(gè)訴求更加是令人啼笑皆非：明明可以造瘺的時(shí)候直接修補(bǔ)漏，我故意不給他一期完成，非要分期做。這不知道是哪個(gè)大聰明說(shuō)的！巨結(jié)腸吻合口漏必須一期處理，不處理就是醫(yī)生滿懷惡意！但是這個(gè)要求確實(shí)真的反應(yīng)了人與人之間最大不信任！1）最早的巨結(jié)腸手術(shù)如何規(guī)避吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)在老版本的參考書上，寫巨結(jié)腸，需要造瘺，活檢，待營(yíng)養(yǎng)改善后再行根治術(shù)，原因就是早期發(fā)生漏，腹部傷口裂口的概率大，而造瘺后，營(yíng)養(yǎng)改善，遠(yuǎn)端腸管曠置，從：改善術(shù)前營(yíng)養(yǎng)，減少腸道菌群的角度，降低手術(shù)的并發(fā)癥。既往腸道準(zhǔn)備（洗腸）的時(shí)間也長(zhǎng)達(dá)2周以上。這樣手術(shù)的時(shí)候，可以降低漏的概率。但是依然無(wú)法避免漏隨著抗生素的進(jìn)展，腸外營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)步，現(xiàn)在腸道準(zhǔn)備的時(shí)間大大縮短，常規(guī)也不造瘺。但是依然無(wú)法避免漏。2）巨結(jié)腸手術(shù)后這里為什么容易漏？由于巨結(jié)腸的手術(shù)實(shí)際上是近端腸管與直腸的吻合，由于直腸結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，更加容易發(fā)生漏，漏了后造成的后果極其麻煩，很難自愈。文獻(xiàn)報(bào)道成人直腸手術(shù)，距離肛緣6cm以內(nèi)的直腸手術(shù)發(fā)生漏的比例是近端結(jié)腸的6倍，所以需要新鮮傷口，血供好，張力合適，吻合技術(shù)良好，局部無(wú)感染，局部菌群量少。。。后面還發(fā)明了吻合器，發(fā)現(xiàn)吻合器漏的概率與手工吻合無(wú)差別。但是人類目前無(wú)法絕對(duì)避免直腸的吻合口漏。3）巨結(jié)腸發(fā)生漏了之后是否可以一起修補(bǔ)？（1）一期直接補(bǔ)，會(huì)導(dǎo)致再次漏的概率極大的增高。原則上來(lái)說(shuō)，新鮮的傷口，組織比較健康，可以立刻縫合，愈合的概率是最高的（手術(shù)的時(shí)候直接一期吻合）。一旦發(fā)生漏，則局部組織不健康！如果直接修補(bǔ)，營(yíng)養(yǎng)、張力，血供，腸道菌群等造成漏的因素實(shí)際上并無(wú)改善，而且組織表現(xiàn)為嚴(yán)重的炎癥水腫，局部像老豆腐一樣，縫合和牽拉就會(huì)出血，這也是巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏其中一個(gè)表現(xiàn)就是出血的原因。直接縫合，漏的概率急驟增大！而且可能會(huì)造成新的組織喪失，對(duì)下次手術(shù)造成障礙。國(guó)內(nèi)同行湯紹濤教授報(bào)道5例巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏做一期修補(bǔ)，4例治愈，一例失敗。也就是失敗率20%，（2）其次處理漏不僅僅是要讓直腸上皮的粘膜覆蓋傷口，而且要考慮到將來(lái)的功能！肛門周圍有非常多的神經(jīng)感受器，保證了肛門平時(shí)可以管控大便，近端大便蓄積的量達(dá)到一定體積就會(huì)通過(guò)肛門周圍的感受器傳導(dǎo)到控制中樞。而炎癥水腫的情況下，解剖肯定不夠清晰，一定會(huì)造成周圍組織的損傷，導(dǎo)致將來(lái)控便功能不佳。當(dāng)然從這個(gè)說(shuō)法，我也知道為啥大聰明手術(shù)后的巨結(jié)腸孩子普遍沒(méi)有便意！因?yàn)椴蛔鹬馗亻T的結(jié)構(gòu)！這些東西書上都寫得有，真的得多讀書。所以我的方案是：造瘺保護(hù)，曠置遠(yuǎn)端腸管，6個(gè)月后來(lái)處理吻合口漏（此時(shí)局部的組織由于沒(méi)有大便經(jīng)過(guò)，一般相對(duì)來(lái)說(shuō)炎癥水腫明顯好轉(zhuǎn)），術(shù)后恢復(fù)6個(gè)月后再關(guān)瘺，這樣最保險(xiǎn)。而且對(duì)局部的損傷小，將來(lái)的控便效果好！這個(gè)孩子也是這樣建議的?。?）直接手術(shù)容易導(dǎo)致副損傷。直腸肛管前方，女孩子是陰道，男孩子是尿道，膀胱系統(tǒng)！就在隔壁的關(guān)系，距離不超過(guò)2mm，漏了之后炎癥水腫，極其容易發(fā)生直腸陰道瘺。直腸尿道瘺，膀胱瘺！其實(shí)我嘗試過(guò)：直接一期處理漏，由于遠(yuǎn)端吻合口附近炎癥水腫，真的是步步驚心，雖然這個(gè)孩子最終的效果好！家長(zhǎng)將孩子托付到我手上，我本能的厭惡一切風(fēng)險(xiǎn)，追求成功率，將一次大的風(fēng)險(xiǎn)降為2次小的風(fēng)險(xiǎn)。4我統(tǒng)計(jì)了經(jīng)手處理的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，大約30多例，一半是去年處理的，去年的這批病人，已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)關(guān)瘺，目前效果良好。家長(zhǎng)很開心。所以，可悲，可憐，可嘆！這個(gè)娃后續(xù)還有一系列問(wèn)題，他能找誰(shuí)？他不知道每年大聰明有10多個(gè)病人到我這里再來(lái)一刀。2024年03月05日549
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 現(xiàn)代人最需要具備的能力是：如何在紛紛擾擾的海量信息中，去掉干擾，獲得有用的，最接近真相的信息！這個(gè)家屬有2個(gè)關(guān)切：1切多了，只用切16cm，不用切26cm（這個(gè)應(yīng)該是大聰明醫(yī)生說(shuō)的）1）不知道這個(gè)16cm是如何來(lái)的，術(shù)中的快速冰凍活檢已經(jīng)提示無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，按照既往常規(guī)的手術(shù)手術(shù)方案，需要在無(wú)神經(jīng)節(jié)的近端10至15cm做吻合，鑒于這個(gè)孩子是小孩子，肛門到降乙交界就是10cm，再往上15cm，就是25cm，吻合口的近端基本上在橫結(jié)腸近脾曲，無(wú)法做左半，只能次全。當(dāng)然，從這個(gè)說(shuō)法我就知道大聰明術(shù)后為啥那么多復(fù)發(fā)的。2）關(guān)于巨結(jié)腸手術(shù)有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，切多少，肛門吻合！切多少，既往是按照經(jīng)驗(yàn)切，我是：傳輸實(shí)驗(yàn)+鋇灌腸+術(shù)中的冰凍活檢+一些列獨(dú)門判斷絕技（做了太多其他地方轉(zhuǎn)診的巨結(jié)腸，還有各種腸衰竭，短腸綜合征，關(guān)瘺失敗的病人，所以我們有一整套直接判斷腸管功能的方法）這個(gè)孩子就是按照這個(gè)原則，來(lái)做的。我們的方案，是經(jīng)過(guò)病人的隨訪結(jié)果肯定的，否則只要有1,2例效果不好，我一定會(huì)變。也是基于每年一半的病人是接受其他醫(yī)生手術(shù)失敗的病例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)總結(jié)上。我這個(gè)月的手術(shù)方法，都可能會(huì)在上個(gè)月的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。3）既往我的手術(shù)方案其實(shí)和大家一樣，后面根據(jù)手術(shù)反饋和效果不斷迭代改進(jìn)到現(xiàn)在這個(gè)樣子。關(guān)于如何判斷，其實(shí)是一個(gè)邏輯思維的過(guò)程，以后有時(shí)間會(huì)專門開帖子寫。有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”，這個(gè)家長(zhǎng)的第二個(gè)訴求是：一天拉的次數(shù)太多了，10~20次。這個(gè)，我就更加莫名其妙的。后面處理不是我做的！我處理的效果不是這樣?。?）我保留了升結(jié)腸，回盲部，我有技術(shù)保留這個(gè)腸管處理吻合漏，就是回盲部和升結(jié)腸都在，孩子大便控制良好?？梢詥?wèn)一下我做的吻合口漏的娃！2）其實(shí)有一部分吻合口漏做了造瘺之后，經(jīng)過(guò)我摸索出來(lái)的一系列合適的保守治療，可以長(zhǎng)好，我也有辦法判斷是否長(zhǎng)好了。問(wèn)題是病人沒(méi)有來(lái)。3）這個(gè)娃為啥每天拉那么多次，其實(shí)2個(gè)原因：（1）做了結(jié)腸全切，小腸拖出，就是全結(jié)腸巨結(jié)腸的soave手術(shù)方法。但是實(shí)際上水平好的醫(yī)生（如江浙一帶，從我做的二次，三次。。。病人中間獲得的刻板印象，敬請(qǐng)?jiān)彛?，即使全切，一般術(shù)后半年內(nèi)大便次數(shù)多，在術(shù)后一年，大便控制就恢復(fù)，究其原因，尊重解剖，尊重書本上的經(jīng)驗(yàn)，操作精細(xì)。手術(shù)中可以看到江浙一帶的醫(yī)生的病人吻合口位于齒線一線0.5cm~1cm，吻合口平整，無(wú)瘢痕，二次手術(shù)效果好。我有些病人也被迫做了全結(jié)直腸切除，小腸拖出，也沒(méi)有發(fā)生這個(gè)孩子的情況。最近的一個(gè)這樣的孩子是在括約肌遭到破壞，我需要重建括約肌的情況下，獲得良好的控便效果。（2）大便的控制結(jié)構(gòu)遭到破壞。人體其實(shí)是一個(gè)經(jīng)過(guò)生物進(jìn)化的精密結(jié)構(gòu)，人的肛門控制大便的功能就在于：由肛門內(nèi)，外括約肌，盆底組織這些結(jié)構(gòu)形成環(huán)形的高壓帶，相當(dāng)于把肛門口系住，然后直腸內(nèi)有大便后會(huì)自動(dòng)發(fā)生擴(kuò)張，到達(dá)一定閾值后，會(huì)發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)協(xié)調(diào)盆底肌，括約肌放松，近端腸管收縮，腹肌用力，膈肌用力！小毛毛拉大便會(huì)憋的臉通紅，就是這個(gè)道理！這個(gè)娃有兩個(gè)問(wèn)題，a一個(gè)是肛門高壓帶受破壞，所以系不?。ü懿蛔〈蟊悖?，b肛門周圍的傳入神經(jīng)的各種感受器受到破壞，所以感受不到大便，所以沒(méi)辦法用中樞來(lái)協(xié)調(diào)用力。于是都是小腸里面堆滿了大便，超過(guò)肛門的約束能力，才拉一點(diǎn)，但是沒(méi)有辦法全身協(xié)調(diào)，一次拉很多，他會(huì)不停的拉?；蛟S還有第三個(gè)原因：吻合口漏，我發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)吻合口漏是以大便次數(shù)多，污糞來(lái)的，就是吻合口漏之后導(dǎo)致局部的纖維化，新直腸的順應(yīng)性下降，有一點(diǎn)，拉一點(diǎn)！這種漏只有我有經(jīng)驗(yàn)。如果你不是答案的一部分，那你就是問(wèn)題的一部分。請(qǐng)解釋一下，這句話的真正含義！如果不懂，你得多讀書，家長(zhǎng)也是（否則你就是韭菜），醫(yī)生也是！有一種愚昧叫做“不知道自己不知道”！做一個(gè)好醫(yī)生需要多讀書，加強(qiáng)思辨能力的訓(xùn)練，研究生教育就是側(cè)重于這些！需要我開書單么？非常樂(lè)意去幫這個(gè)忙。這個(gè)世界不存在絕對(duì)真理，任何目前看起來(lái)千真萬(wàn)確的東西，都有其應(yīng)用范圍！越讀書，越知道自己的渺小。我每天都?xì)椌邞]，去思考那些世界上還沒(méi)有解決的疑難問(wèn)題。已經(jīng)解決了的：巨結(jié)腸吻合口漏的診斷。二次巨結(jié)腸手術(shù)。肛腸平衡理論解決巨結(jié)腸術(shù)后不拉。。。。。。。如臨深淵，如履薄冰！只能憑著滿腔熱血去迎接竇娥之冤！繼續(xù)讀書，學(xué)習(xí)，手術(shù)，拯救愿意信任我的那些孩子和家長(zhǎng)。2024年03月05日779
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 2022年12月，武漢疫情最嚴(yán)重的時(shí)候，做了一例巨結(jié)腸根治術(shù)！術(shù)后不幸發(fā)生吻合口漏！這個(gè)孩子的特殊的地方在于：腹腔引流管里面沒(méi)有引流出腸液，通過(guò)一系列間接征象判斷出來(lái)，做了造瘺！?告知家長(zhǎng)6個(gè)月后，來(lái)院處理吻合口漏，結(jié)果病人出院后失聯(lián)！到北方某醫(yī)院做了手術(shù)！當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)：都是同濟(jì)的醫(yī)生不會(huì)做，現(xiàn)在只能做小腸拖出，于是把保留的升結(jié)腸全切了！現(xiàn)在每天大便10~20次，腸功能不好，于是家長(zhǎng)就告我了！?我細(xì)細(xì)的說(shuō)說(shuō)：可嘆，可悲之處！巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏是什么？是全世界所有的小兒外科醫(yī)生都無(wú)法避免的并發(fā)癥！文獻(xiàn)報(bào)道2%~8%，實(shí)際發(fā)生率比這個(gè)更高！我去年見過(guò)許多以便秘復(fù)發(fā)來(lái)院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是吻合口漏！最長(zhǎng)術(shù)后12年沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，去年也發(fā)現(xiàn)了來(lái)自這位孩子后面手術(shù)的醫(yī)院，術(shù)后5年的吻合口漏！其發(fā)生與：營(yíng)養(yǎng)，血供，免疫，手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)，最新文獻(xiàn)也提示與腸道菌群有關(guān)！巨結(jié)腸的本質(zhì)就是不全性腸梗阻，所以營(yíng)養(yǎng)吸收障礙！而手術(shù)技術(shù)，則可以細(xì)分為張力和血供，縫合的針距，邊距，層次，我一直執(zhí)著追求，也是國(guó)內(nèi)唯一拿做血管外科的放大鏡做巨結(jié)腸吻合的醫(yī)生！我術(shù)前會(huì)picc穿刺，做腸外營(yíng)養(yǎng)，增加營(yíng)養(yǎng)，鑒于我對(duì)巨結(jié)腸吻合口漏的認(rèn)知，我會(huì)對(duì)術(shù)后早期的吻合口漏的征象進(jìn)行快速處理！我的發(fā)生率每年大約1%左右！這是在有一半病人是二次，三次……多次巨結(jié)腸的基礎(chǔ)上做到的！我對(duì)比一下，我的發(fā)生率是國(guó)內(nèi)最低的！其實(shí)肛腸手術(shù)后的吻合口漏也困擾著成人胃腸外科的醫(yī)生，根據(jù)他們的資料，在距離肛緣6cm之內(nèi)的吻合口漏的概率是近端的6倍，可以達(dá)到3~17%，成人外科也做了一些列嘗試，但是數(shù)據(jù)表明：即使是預(yù)防性的造瘺，也不能降低吻合口漏的概率！因此，如果哪個(gè)醫(yī)生說(shuō)我能夠徹底的解決吻合口漏，發(fā)生率是0，那么他能夠獲得諾貝爾獎(jiǎng)！因?yàn)樗欢òl(fā)現(xiàn)了新的生理機(jī)制！針對(duì)這種情況，我的策略是：1術(shù)前盡量精心準(zhǔn)備：包括腸道準(zhǔn)備，包括picc營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備，包括對(duì)手術(shù)方案的精準(zhǔn)評(píng)估。。。2術(shù)中的精細(xì)操作，所有的關(guān)鍵步驟，均是在手術(shù)放大鏡親自實(shí)施，所以極大的保證了血供，無(wú)張力吻合。有家屬在該醫(yī)院做過(guò)第一次手術(shù)，因?yàn)楸忝貜?fù)發(fā)來(lái)我這做第二次手術(shù)，家長(zhǎng)說(shuō)“第一次手術(shù)摸著吻合口疙疙瘩瘩，不平，第二次余大夫做的手術(shù)，第一個(gè)月還能摸得到吻合口，到半年后，吻合口幾乎摸不出來(lái)”，原因就是：精密適當(dāng)?shù)奈呛希?月后傷口的瘢痕纖維化逐漸消散（類似于人手上的傷口，開始會(huì)有一個(gè)大的瘢痕，如果處理的好，這個(gè)瘢痕會(huì)逐漸退化）3術(shù)后的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。去年我做了33例次巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏相關(guān)的手術(shù)，包括處理瘺管和關(guān)瘺，也就是處理了17個(gè)孩子的吻合口漏，針對(duì)我發(fā)現(xiàn)的一系列現(xiàn)象，結(jié)合我讀的文獻(xiàn)，我提出了巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏的分類和診斷。具體包括：1術(shù)后早期臨床先兆漏（一些列表現(xiàn)，提示發(fā)生了漏，但是部分病人可以治愈，部分病人發(fā)生為隱性漏）2顯性漏（就是術(shù)后2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的吻合口漏）3隱性漏（術(shù)后一月發(fā)生的隱匿性漏），往往以肛瘺，肛周膿腫。。。等表現(xiàn)。其實(shí)我也發(fā)明了一系列新的技術(shù)治療巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏。具體到這個(gè)孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部具體到這個(gè)孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部具體到這個(gè)孩子，我們根本不需要切除升結(jié)腸和回盲部重要的話說(shuō)三遍。我發(fā)明的新方法經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，效果良好。今年會(huì)總結(jié)這些孩子的資料，進(jìn)行發(fā)表。只有在什么情況下處理吻合口漏需要切除殘存的升結(jié)腸和回盲部？回結(jié)腸動(dòng)脈損傷，保留的升結(jié)腸在10cm以內(nèi)，升結(jié)腸血供不佳，升結(jié)腸功能不佳，沒(méi)法用！我們確實(shí)有病人非要如此，但是這個(gè)孩子不是這樣啊。我們的手術(shù)保留了足夠，無(wú)張力，血供良好的升結(jié)腸，完全不需要切啊。其實(shí)我們上個(gè)月出院的一個(gè)瓦登伯格綜合征的孩子，其他醫(yī)生初次術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，又被手術(shù)醫(yī)生做了肛門掛線，大便完全失禁，又做了末端回腸造瘺，我就手之后，諸多條件限制下，被迫做了小腸拖出。這個(gè)手術(shù)做了12小時(shí)，因?yàn)檫@個(gè)孩子裝了人工耳蝸，不能使用電刀，只能用雙極電凝和最原始的刀，剪來(lái)做切割，游離。簡(jiǎn)直是噩夢(mèng)！但是這個(gè)孩子關(guān)瘺術(shù)后大便控制良好，每天大便3至6次，沒(méi)有失禁，沒(méi)有污糞，大便可控，可拉！至于說(shuō)其他的吻合口漏的病人，效果也非常不錯(cuò)。因?yàn)槲易鹬亓苏麄€(gè)肛腸的生理，肛門的生理，括約肌的生理！不斷調(diào)整手術(shù)方案，精準(zhǔn)定位，精心操作！所以這個(gè)孩子為啥會(huì)這樣，我知道是什么原因（不要為問(wèn)我為啥知道）：這個(gè)孩子采用的方法是：切除全結(jié)腸，小腸拖出！其實(shí)是全結(jié)腸的手術(shù)方法！但是破壞了齒線附近的感知結(jié)構(gòu)（盲猜：因?yàn)榻?jīng)常處理他第二次手術(shù)醫(yī)生的病人）！此時(shí)導(dǎo)致：1無(wú)法感知到大便，他的排便模式是近端腸管堆滿了，當(dāng)超過(guò)肛門靜息壓的時(shí)候，就會(huì)溢出，但是由于并沒(méi)有觸發(fā)排便反射，因此并無(wú)近端結(jié)腸收縮和蠕動(dòng)！所以一會(huì)一點(diǎn)，當(dāng)孩子哭鬧，吃飯，活動(dòng)之后，就會(huì)出來(lái)一點(diǎn)?。ㄕＨ说拇蟊闫鋵?shí)可以理解為：直腸壺腹擴(kuò)張，大便接觸到齒線上下結(jié)構(gòu)，然后啟動(dòng)一系列排便機(jī)制，協(xié)調(diào)全身，然后再排出大便。我的巨結(jié)腸手術(shù)，會(huì)非常注意保留這個(gè)感受機(jī)構(gòu)！plus：我去年夏天做的一個(gè)我自己10年前做的巨結(jié)腸手術(shù)，因?yàn)榍猩倭?，便秘方法，再次手術(shù)后可以控制大便，感知大便，術(shù)后3月體重長(zhǎng)了10斤?。?由于破壞了齒線周圍的結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致肛門靜息壓受損，所以大便管不住！表現(xiàn)為一個(gè)充溢性大便失禁的情況。所以這個(gè)孩子：既腹脹，又污糞，還不拉，經(jīng)常腸炎?。ㄟ@個(gè)拉，其實(shí)是充溢性大便失禁，不是真正的拉?。?這也是那個(gè)醫(yī)生做出來(lái)的便秘復(fù)發(fā)，我即使做二次手術(shù)，效果也不如來(lái)自江浙一帶的生做的第一次手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因！因?yàn)槎问中g(shù)的時(shí)候，經(jīng)?？床坏烬X線結(jié)構(gòu)！需要很長(zhǎng)時(shí)間的排便訓(xùn)練。?還要發(fā)一個(gè)預(yù)言，這個(gè)孩子將來(lái)會(huì)出現(xiàn)兩種情況：1持續(xù)的污糞，管不住大便，不知道要拉大便，此種情況背后的機(jī)理是因?yàn)槠茐牧烁亻T控制結(jié)構(gòu)，所以導(dǎo)致大便無(wú)法控制，類似于做了一個(gè)無(wú)肛手術(shù)！但是孩子的生長(zhǎng)發(fā)育正常！2逐漸大便次數(shù)減少，此種情況也不能高興，孩子會(huì)逐漸出現(xiàn)腹脹，反復(fù)腸炎！生長(zhǎng)發(fā)育滯后！?第一種情況，只能慢慢等，到青春期之后，可能慢慢會(huì)好轉(zhuǎn)。第二種情況發(fā)生了之后，國(guó)內(nèi)只有我會(huì)處理！我處理過(guò)很多巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，附圖，就是其中一個(gè)非常麻煩的。2024年03月02日2668
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姚遠(yuǎn)主治醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院（經(jīng)開院區(qū)） 綜合外科 1.什么是先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸是一種新生兒期常見的消化道發(fā)育畸形，表現(xiàn)為結(jié)腸某段缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，無(wú)法正常排便。?2.?先天性巨結(jié)腸有什么癥狀癥狀表現(xiàn)為：出生后數(shù)天無(wú)胎便排出或便秘；腹部脹滿，可觸及糞塊；嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。?3.?先天性巨結(jié)腸如何治療?治療方式：輕癥者可先內(nèi)科保守治療，如調(diào)整飲食、保持水電解質(zhì)平衡、藥物通便（如開塞露、緩瀉劑等）；重癥及無(wú)效者需手術(shù)治療，如切除無(wú)神經(jīng)節(jié)病變腸段并行腸道重建。2024年01月05日415
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 19月9號(hào)下午在太原白求恩醫(yī)院看門診。2休假這段時(shí)間，看了許多文獻(xiàn)和資料，結(jié)合今年前幾個(gè)月的實(shí)踐，對(duì)巨結(jié)腸吻合口漏的診斷和治療有了進(jìn)一步的理解，可以說(shuō)是有了突破！3建議大家：如果做了巨結(jié)腸術(shù)后，出現(xiàn)肛周膿腫，肛瘺，千萬(wàn)不要掛線。如果醫(yī)生建議你掛線，離他遠(yuǎn)點(diǎn)。4巨結(jié)腸術(shù)后，長(zhǎng)期有發(fā)熱，擴(kuò)肛疼痛，大便疼痛不適，生長(zhǎng)滯后，均有可能是不典型的巨結(jié)腸吻合口漏的表現(xiàn)。5對(duì)于巨結(jié)腸吻合口漏的手術(shù)方法，有進(jìn)一步進(jìn)展。6對(duì)于無(wú)肛術(shù)后的便秘和污糞，進(jìn)展不算太大，目前還沒(méi)有想好破局的好辦法，只能是復(fù)習(xí)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，還沒(méi)有效果極好的新方法。繼續(xù)努力！2023年08月26日757
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肖東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 普外病區(qū) 巨結(jié)腸有先天性巨結(jié)腸和假性先天性巨結(jié)腸，還有特發(fā)性巨結(jié)腸。第一種是最多見的，一般在兒童醫(yī)院內(nèi)稱呼的“巨結(jié)腸”都是指先天性巨結(jié)腸而言。先天性巨結(jié)腸是小兒較常見的腸道畸形。先天性巨結(jié)腸住院病變是某段腸壁內(nèi)（一般是乙狀結(jié)腸下段和直腸上段）沒(méi)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)減少，有人認(rèn)為這是一種發(fā)育停頓。造成該段腸壁肌肉失去神經(jīng)控制，處于肌肉收縮痙攣狀態(tài)，形成功能性腸狹窄，引起腸內(nèi)容物的堆積。這樣，就必然增加了病變腸管以上的正常腸管（醫(yī)學(xué)上稱病變腸管以上的近端腸管）的工作量。久之，引起病變部位以上正常腸管逐漸擴(kuò)張粗大和腸壁肥厚。由于有粗大的結(jié)腸存在，人們把這種病叫做巨結(jié)腸。實(shí)際上病變區(qū)并不在粗大的腸管，而是在它以下變細(xì)的部分。在上述病變情況下，病兒以喪失正常排便的反射，這就更加重了糞便排出的障礙。巨結(jié)腸的病兒一般經(jīng)X線鋇灌腸造影檢查即可獲診。有些疑難病例還需通過(guò)直腸內(nèi)測(cè)壓和檢查腸壁中的酶（乙酰膽堿酶）含量以及腸壁活檢來(lái)協(xié)助診斷。小兒患巨結(jié)腸后便秘、腹脹難忍，影響發(fā)育，有些病兒病情有時(shí)會(huì)突然惡化，威脅病兒的生命安全，必須及時(shí)治療。治療方法主要根據(jù)病變腸管的范圍和部位而定。1)???????普通型（又稱常見型）病變腸管在直腸和乙狀結(jié)腸下段，多引起乙狀結(jié)腸上部和降結(jié)腸明顯擴(kuò)張，在病變區(qū)與粗大結(jié)腸間有一段“過(guò)渡區(qū)”（醫(yī)學(xué)上稱之為移行區(qū)）。此型病兒最多見，需做根治手術(shù)。2)?????短段型病變腸管在直腸下部，病變范圍短，此型病兒亦較多見。早期（新生兒或3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒）階段，科采用痙攣段擴(kuò)張（又稱直腸擴(kuò)張）、洗腸、服中藥、針刺等綜合辦法治療（后兩種方法適用于大孩子）。如仍無(wú)效，可行經(jīng)肛門下拖手術(shù)治療。3)????長(zhǎng)段型病變腸管范圍較廣泛，有時(shí)從直腸一直到橫結(jié)腸全是病變區(qū)，深圳全部結(jié)腸均有問(wèn)題。此型病兒較少見，亦需要根治手術(shù)，因有可能切除全部結(jié)腸（大腸），業(yè)內(nèi)稱之為翻跟頭手術(shù)，需開腹手術(shù)。此外還有一些特殊類型病兒，大多需要手術(shù)治療。近年來(lái)有不少醫(yī)生主張本病在新生兒期即做手術(shù)，以減少家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)，但我認(rèn)為診斷不清時(shí)一般不宜過(guò)早手術(shù)，且過(guò)早手術(shù)由于患兒肛門小，創(chuàng)傷大的原因，遠(yuǎn)期肛門功能會(huì)受影響。大多數(shù)醫(yī)生仍主張巨結(jié)腸的根治手術(shù)在病兒月齡滿3個(gè)月后施行。不論患哪種類型巨結(jié)腸的病兒，都可用洗腸方法來(lái)減少病兒痛苦，而且堅(jiān)持洗腸會(huì)對(duì)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)時(shí)的操作有所幫助，由于每天或隔日就要洗腸一次，這對(duì)患兒很不方便，家長(zhǎng)若能學(xué)會(huì)自己洗腸，將有很多益處。4)?????巨結(jié)腸的診斷很重要，常規(guī)檢查是鋇灌腸、肛門直腸測(cè)壓和腸壁神經(jīng)節(jié)活檢。一般首選鋇劑灌腸檢查，此檢查相對(duì)便捷，但要求檢查者需要一定經(jīng)驗(yàn)和技巧，其一在拍照過(guò)程中懂得轉(zhuǎn)動(dòng)體位，找到最佳拍攝位置；其二掌握拍攝時(shí)間，否則不能明確診斷。其余兩項(xiàng)檢查多用于不能明確診斷的可疑病例。5)?????現(xiàn)在很多人包括醫(yī)務(wù)工作者，都知道有“巨結(jié)腸”這個(gè)病，但對(duì)其特點(diǎn)并不十分清楚，常常將便秘診斷為巨結(jié)腸，但其忽略了巨結(jié)腸不僅有便秘表現(xiàn)，其最突出的表現(xiàn)是“腹脹”，因此沒(méi)有腹脹的巨結(jié)腸，可以假設(shè)其為“偽巨結(jié)腸”。有可能是同源病，假性腸梗阻，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥，功能性便秘等。甚至還有將肛門狹窄誤診為巨結(jié)腸。2023年06月30日961
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 在門診和咨詢，經(jīng)常遇到“醫(yī)生，我的巨結(jié)腸是哪一型？”和“我孩子的手術(shù)該怎么做？”這兩個(gè)問(wèn)題，基本上需要解釋很久。家屬還是會(huì)一知半解，懵懵懂懂。1關(guān)于“醫(yī)生，我的巨結(jié)腸是哪一型？的問(wèn)題，是業(yè)內(nèi)使用無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段的位置區(qū)分巨結(jié)腸種類的的方法，這個(gè)方法可以輔助巨結(jié)腸的治療。原則上，沒(méi)有神經(jīng)節(jié)腸段的腸段需要切除。但是這么問(wèn)的家屬和一些經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)生常常會(huì)陷入誤區(qū)。誤區(qū)1，把沒(méi)有神經(jīng)節(jié)腸段的腸切除就好了。實(shí)際上切除范圍不僅僅包括無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段，也要包括有神經(jīng)節(jié)，但是功能不良的腸管！這就是巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎的原因。論文中一般把這個(gè)稱做巨結(jié)腸移行段殘留。誤區(qū)2，我的孩子便秘復(fù)發(fā)了，但是近端都是有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的??！有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不代表著都有都能拉，很多腸神經(jīng)元發(fā)育不良的娃，有嚴(yán)重的便秘。誤區(qū)3是不是一定要把全部的無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段切掉，對(duì)于有些特護(hù)情況，是不用全切的，也不能全切的。便秘的機(jī)制不僅僅是腸道無(wú)神經(jīng)節(jié)，要綜合判斷。實(shí)際上我認(rèn)為：巨結(jié)腸的手術(shù)不能單純依據(jù)無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段來(lái)切除，還要評(píng)估近端的功能，近端功能不良的腸管不切除的話，遠(yuǎn)期便秘復(fù)發(fā)，腸炎的概率極大。有些孩子，新生兒期即出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，手術(shù)切除范圍較小，這些孩子，相當(dāng)多的出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎。巨結(jié)腸判斷手術(shù)切除范圍，不僅僅需要依據(jù)巨結(jié)腸的無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段（快速冰凍可以判斷），還要傳輸實(shí)驗(yàn)，術(shù)中的觸覺和感知。即使如此，估計(jì)還是有無(wú)數(shù)家長(zhǎng)會(huì)繼續(xù)問(wèn)我：我是哪一型巨結(jié)腸？二，關(guān)于“我孩子的手術(shù)該怎么做”的問(wèn)題。這是一個(gè)知情權(quán)的問(wèn)題，患兒家屬當(dāng)然有知情權(quán)。但是細(xì)究起來(lái)，比較可笑。原則上：會(huì)使用腹腔鏡，經(jīng)腹腔和經(jīng)肛門做這個(gè)手術(shù)。關(guān)于機(jī)器人手術(shù)的事情，有人也是反復(fù)問(wèn)，其實(shí)在這個(gè)手術(shù)中意義不大，但是如果大家是在是要做機(jī)器人，我也可以做。就是需要去本部。但是如果再問(wèn)繼續(xù)很細(xì)的東西，其實(shí)無(wú)意義。因?yàn)閱?wèn)的很細(xì)，就想知道這個(gè)手術(shù)的細(xì)節(jié)，通過(guò)這個(gè)細(xì)節(jié)，依據(jù)自己的判斷來(lái)選擇做這個(gè)手術(shù)或者不做這個(gè)手術(shù)，其實(shí)這是極大的認(rèn)知謬誤，因?yàn)槟闳狈@個(gè)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)，你的判斷基于你的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和道聽途說(shuō)的東西，也就是我們常說(shuō)的“外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行”，你至少得學(xué)醫(yī)，看完幾本巨結(jié)腸的專著，做過(guò)上千臺(tái)巨結(jié)腸手術(shù)，處理過(guò)幾十臺(tái)并發(fā)癥，上百臺(tái)二次巨結(jié)腸手術(shù)，才能和我討論這個(gè)問(wèn)題。而手術(shù)，是一基于術(shù)前檢查，術(shù)中判斷，依據(jù)每個(gè)孩子的特點(diǎn)，不斷調(diào)整的一個(gè)過(guò)程。我會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行相應(yīng)處理。實(shí)際上，我的手術(shù)和治療方案，會(huì)根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷微調(diào)。每年都有進(jìn)步，今年，對(duì)巨結(jié)腸吻合口漏的診斷和治療有著徹底的飛躍。其實(shí)，你沖著一個(gè)大飯店的某個(gè)好廚子去吃飯，不會(huì)去問(wèn)廚子：你這個(gè)菜咋做的！要是做的方法不滿意，你說(shuō)不行，你得這么這么做，這個(gè)廚子是聽你的，還是不聽你的？廚子聽你的，萬(wàn)一做的不好吃，算你的，還是算廚子的？2023年05月27日1285
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