-
吳慶華主任醫(yī)師 鄭大一附院 遺傳與產(chǎn)前診斷中心 胎兒期超聲另一常見(jiàn)的改變是心室內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)（intracardiacechogenicfocus,ICEF),是指在胎兒心室內(nèi)的，與周?chē)墙Y(jié)構(gòu)相似或更強(qiáng)的回聲，沒(méi)有聲影。目前認(rèn)為強(qiáng)光點(diǎn)是心室腱索或乳頭肌的小鈣化灶。ICEG的發(fā)生率很高，在亞洲人群的發(fā)生率為10%以上。強(qiáng)光點(diǎn)是變化著的，不少胎兒心室光點(diǎn)可在產(chǎn)前或出生后消失。ICEF與遺傳病的關(guān)聯(lián)。既往有研究認(rèn)為該超聲改變與胎兒染色體異常，特別是21三體綜合征，還有一些研究認(rèn)為單純的心室強(qiáng)光點(diǎn)不增加21三體風(fēng)險(xiǎn)，在我們的臨床觀察中可見(jiàn)，ICEF與胎兒染色體異常沒(méi)有明確關(guān)聯(lián)。孕期發(fā)現(xiàn)ICEF,我們應(yīng)該怎么辦？胎兒孤立性心室強(qiáng)光點(diǎn)，可首選高級(jí)版無(wú)創(chuàng)DNA篩查，而非介入行產(chǎn)前診斷。需要定期再做好胎兒的超聲檢測(cè)，以及早排查外觀發(fā)育或遺傳異常風(fēng)險(xiǎn)。2023年10月19日
281
0
1
-
鄧亭主治醫(yī)師 廣醫(yī)三院 產(chǎn)前診斷科 目錄1、什么是唐氏綜合征2、什么孕周做唐氏篩查3、篩查試驗(yàn)檢測(cè)原理4、唐氏篩查結(jié)果的解讀5、唐氏篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)怎么辦a)絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù)b)無(wú)創(chuàng)DNA唐氏篩查，又簡(jiǎn)稱為唐篩，注意此“唐”篩非彼“糖”篩，“糖”篩是指OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)），是為了篩查妊娠期糖尿病孕婦。而“唐”篩目的是為了將所有患唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)高的高危人群篩選出來(lái)，對(duì)這些高危人群進(jìn)行進(jìn)一步的診斷性檢查。 1、什么是唐氏綜合征 染色體是遺傳物質(zhì)的載體，我們?nèi)祟?lèi)有23對(duì)染色體，一共46條，屬于2倍體生物，在受精卵形成的時(shí)候，每一對(duì)染色體一條來(lái)自父親，一條來(lái)自母親，如果父親或者母親多給了一條，一共47條，就形成非整倍體，唐氏綜合征即21三體綜合征，最常見(jiàn)的異常染色體核型是21號(hào)染色體多了一條，見(jiàn)下圖。 唐氏兒表現(xiàn)為嚴(yán)重的智力低下，特殊面容：眼距寬、眼裂小、鼻梁低平、耳位低等，生長(zhǎng)發(fā)育落后，可伴發(fā)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，例如先天性心臟病、消化道畸形，并且發(fā)生先天性甲狀腺功能減低、白血病風(fēng)險(xiǎn)增加。唐氏兒如沒(méi)伴發(fā)嚴(yán)重畸形，可存活到成年，但勞動(dòng)能力及生活自理能力低下，且沒(méi)有辦法根治，成為家庭和社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)。這就是為什么每個(gè)懷孕的媽媽都要做唐氏篩查。 2、什么孕周做唐氏篩查 目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院都是采用以下方案進(jìn)行。 早期唐氏篩查（簡(jiǎn)稱“早唐”） 在懷孕第10～13+6周時(shí)開(kāi)展，首先通過(guò)超聲測(cè)量胎兒的頸項(xiàng)透明層厚度（早孕期NT 超聲），然后結(jié)合母體血清中PAPP-A（妊娠相關(guān)蛋白）和人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）等生化指標(biāo)，以及母親的年齡來(lái)估算風(fēng)險(xiǎn)。 中期唐氏篩查（簡(jiǎn)稱“中唐”） 在孕第14～20+6周時(shí)接受抽血，檢測(cè)母親血清中的甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、游離雌三醇（E3），再結(jié)合母親的年齡來(lái)估算風(fēng)險(xiǎn)。 3、篩查試驗(yàn)檢測(cè)原理 敏感性（Sensitivity），檢出率（Detect Rate DR）,即真陽(yáng)性率（True Positive Rate TPR）=a/(a+b) 特異性（Specificity），即真陰性率（True Negative Rate TNR）=d/(c+d) 假陽(yáng)性率（False Positive Rate，F(xiàn)PR）=假陽(yáng)性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陰性人數(shù)。 假陽(yáng)性率=c/(c+d),即誤診率或第Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤。 假陰性率（False Negative Rate FNR）=假陰性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性人數(shù)。 假陰性率= b/(a+b)，即漏診率或第Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤。 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（Positive Predictive Value PPV）=a/(a+c) 陰性預(yù)測(cè)值（Negative Predictive Value NPV）=d/(b+d) 注意??！ 唐氏篩查的假陽(yáng)性率為5%（cut off值），而假陽(yáng)性率設(shè)定為5%的情況下，下圖是不同篩查方法唐氏綜合征的檢出率。 a：假陽(yáng)性率為5% HCG =人絨毛膜促性腺激素；free β-HCG=游離β人絨毛膜促性腺激素；inh=抑制素A； MSAFP=母血甲胎蛋白；NT=頸項(xiàng)透明層；PAPP-A=妊娠相關(guān)血漿蛋白-A；uE3=游離雌三醇 摘自《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》，第24版，數(shù)據(jù)來(lái)源Malone (2005) 總結(jié)一下血清學(xué)唐氏篩查的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜，更多家庭愿意接受，政府經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，目前仍然是大部分城市選擇的全面篩查方法；檢測(cè)時(shí)間短，出結(jié)果快等。 缺點(diǎn)：檢出率70-80%左右，存在漏診的風(fēng)險(xiǎn)；唐氏篩查的假陽(yáng)性率為5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低，可能會(huì)有許多胎兒正常的孕婦需要接受介入性產(chǎn)前診斷。 4、唐氏篩查結(jié)果的解讀 5、唐氏篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)怎么辦？ 注意??！ 唐氏篩查只是一個(gè)篩查試驗(yàn)，不是確診的檢查方法，千萬(wàn)不要只根據(jù)唐氏篩查結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)就認(rèn)定寶寶有問(wèn)題而引產(chǎn)，并且通常胎兒染正常的可能性要高于胎兒異常的可能性，也就是說(shuō)其實(shí)寶寶是有很大機(jī)會(huì)翻盤(pán)的，一定要進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷明確胎兒是否存在染色體的問(wèn)題。 如果去產(chǎn)前診斷中心咨詢醫(yī)生，醫(yī)生一般會(huì)建議孕媽選擇無(wú)創(chuàng)DNA或者絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù)查胎兒染色體，那這兩種檢查一種無(wú)創(chuàng)，一種有創(chuàng)，應(yīng)該如何進(jìn)行選擇呢？ 絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù) 胎盤(pán)絨毛組織和胎兒都是由受精卵的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)發(fā)育而成，所以理論上取絨毛組織行染色體檢查能代表胎兒的染色體（嵌合體的情況罕見(jiàn)，不再此處討論）。而羊水中有胎兒皮膚、消化道、泌尿道等的脫落細(xì)胞，所以行羊水染色體檢查能代表胎兒的染色體。絨毛穿刺術(shù)和羊水穿刺術(shù)是診斷唐氏兒或者其它染色體異常的金標(biāo)準(zhǔn)。 絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn)： ① 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故準(zhǔn)確性高； ② 可發(fā)現(xiàn)其它染色體異常； ③ 同時(shí)可以進(jìn)行基因芯片檢查，發(fā)現(xiàn)染色體微缺失和微重復(fù)綜合征。 絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù)缺點(diǎn)： ① 為有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷，有導(dǎo)致流產(chǎn)、宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，羊水穿刺術(shù)導(dǎo)致流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（約為2-3/1000）； ② 檢查費(fèi)用較高； ③ 檢測(cè)周期相對(duì)較長(zhǎng)，一般快速的QF-PCR（用于檢測(cè)染色體非整倍體）約5天左右出結(jié)果，基因芯片檢測(cè)需要2-3周左右，染色體核型分析檢測(cè)時(shí)間約為1個(gè)月 ④ 基因芯片檢查可能發(fā)現(xiàn)一些臨床意義不明確的結(jié)果，造成孕婦及家屬焦慮。 無(wú)創(chuàng)DNA 無(wú)創(chuàng)DNA又稱為無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)NIPT（Noninvasive Prenatal Testing），檢測(cè)的原理是利用孕婦的外周血里邊有胎盤(pán)游離的DNA（cell-free DNA）,剛剛上面已經(jīng)提及胎盤(pán)組織的染色體能代表胎兒染色體，抽取孕婦的外周血，利用高通量測(cè)序的方法，計(jì)算機(jī)進(jìn)行生物信息學(xué)分析，篩查胎兒是否為非整倍體。 無(wú)創(chuàng)DNA的優(yōu)點(diǎn)： ① 安全，無(wú)創(chuàng) ② 針對(duì)唐氏兒21三體綜合征，檢出率高達(dá)99%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%左右，假陽(yáng)性率和假陰性率都非常低 ③ 可同時(shí)篩查其它染色體異常，包括部分染色體微缺失和微重復(fù) 無(wú)創(chuàng)DNA的缺點(diǎn)： ① 費(fèi)用高 ② 雖然檢出率很高，但是仍然屬于篩查試驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的話，需要進(jìn)一步行有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷確診 ③ 對(duì)其它染色體異常的檢出存在局限性2021年08月02日2259
0
3
-
2021年03月19日1401
0
8
-
馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 醫(yī)學(xué)上有很多疾病是以人的名字來(lái)命名的，唐氏綜合征就是其中之一。說(shuō)到這里，是不是會(huì)有人很驚喜地拍大腿——哈哈哈，又是我們中國(guó)人的驕傲，以姓“唐”的醫(yī)學(xué)家命名的。這個(gè)還真不是，唐氏綜合征是以英國(guó)著名醫(yī)生John Langdon Down的姓氏命名，以紀(jì)念他1866年率先對(duì)這類(lèi)疾病的面部特征進(jìn)行完整描述。英文稱為Down綜合征，翻譯為“唐氏綜合征”。也就是我們常說(shuō)的先天愚型或先天性智力低下，俗話說(shuō)的先天性傻孩子。為什么會(huì)有這個(gè)疾?。刻剖暇C合征其實(shí)是最常見(jiàn)的染色體疾病。人類(lèi)有23對(duì)染色體，包含了調(diào)控胎兒發(fā)育的全部遺傳信息。寶寶的這23對(duì)染色體，每一對(duì)都有一條是來(lái)自媽媽，一條來(lái)自爸爸。這46條染色體設(shè)計(jì)精密，攜帶信息準(zhǔn)確無(wú)誤，才能保障父母的遺傳信號(hào)被精準(zhǔn)翻譯，多一條、少一條、多一段、少一段，都會(huì)導(dǎo)致信號(hào)傳遞過(guò)程中的失誤，造成遺傳信息的丟失或錯(cuò)誤翻譯，造成胎兒發(fā)育過(guò)程中不同程度的畸形或缺陷。就像“拷貝不走樣”的游戲，信息的準(zhǔn)確傳遞要求每一個(gè)環(huán)節(jié)都不出錯(cuò)誤。否則，接頭暗號(hào)對(duì)不上，下面的工作也就無(wú)法進(jìn)行了。唐氏綜合征就是在這個(gè)“拷貝不走樣”的過(guò)程中走了樣。在爸爸或媽媽向?qū)殞毰砂l(fā)遺傳信息的時(shí)候，手牽手的兩個(gè)小朋友（兩條21號(hào)染色體）過(guò)于友好，該分手的時(shí)候沒(méi)有分手，牽著手走進(jìn)了一個(gè)細(xì)胞里，一旦這個(gè)細(xì)胞受精，再獲得一半來(lái)自媽媽或爸爸的信息，21號(hào)染色體就變成了三條，即21三體。此時(shí)，信號(hào)傳導(dǎo)即發(fā)生失誤，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)特殊面容和智力低下。唐氏綜合征有哪些特征性表現(xiàn)？1唐氏兒的特殊面容眼距寬，眼裂小，鼻根低平，舌胖，常伸出口外，流涎多。身材矮小，四肢短，由于韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過(guò)度彎曲，手指粗短，常見(jiàn)通貫掌紋、草鞋足，拇趾球部約半數(shù)患兒呈弓形皮紋。2智力障礙其智能低下表現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而逐漸明顯；3性發(fā)育延遲男性患兒長(zhǎng)大后不會(huì)有生育能力；女性患兒長(zhǎng)大后有月經(jīng)，有可能生育。4患兒常伴有其他結(jié)構(gòu)畸形如先天性心臟病，且因免疫功能低下，易患各種感染。這是一個(gè)很多見(jiàn)的病嗎？其發(fā)生率約為1/700，約占出生染色體病的80%。在家族中有過(guò)唐氏兒的人群，其發(fā)生率更高。唐氏綜合征的發(fā)生亦與母親年齡有關(guān)，孕婦30歲以后，隨著年齡段增加，胎兒發(fā)生唐氏綜合癥的幾率增加；如孕婦年齡在35歲至39歲，幾率為1/50。孕婦年齡超過(guò)40歲，幾率高達(dá)1/20。如何預(yù)防其發(fā)生？唐氏綜合征是由于胎兒染色體異常所致，根本病因在胎兒染色體，因此，目前沒(méi)有好的治療方法，目前的主要措施就是早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)孕媽意愿決定是否保留。唐氏篩查就要用于篩查唐氏綜合征的方法。是通過(guò)檢測(cè)母體血清中甲胎蛋白（AFP）、絨毛促性腺激素（β-HCG）和游離雌三醇（E3）的濃度，并結(jié)合孕婦的年齡、體重、是否吸煙、是否患有疾病等臨床信息，綜合計(jì)算出胎兒先天缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，一般準(zhǔn)確率達(dá)70~80%。唐氏篩查應(yīng)在什么孕周進(jìn)行？妊娠15~20周之間，最佳時(shí)間是妊娠16~18周之間。需空腹，開(kāi)單時(shí)需核對(duì)孕周，尤其是對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律的孕媽媽。孕周是否準(zhǔn)確對(duì)于檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性十分重要。什么人要做唐氏篩查？唐氏綜合征是偶發(fā)疾病，常常發(fā)生在正常父母。而唐氏血清篩查是檢查唐氏兒很有效的方法，因此，建議每一位孕婦都要進(jìn)行唐氏篩查。但對(duì)于高齡（年齡≥35歲）以及有過(guò)唐氏兒史的孕媽媽，由于唐氏綜合征發(fā)生率更高，故不建議查唐氏篩查，而建議直接產(chǎn)前診斷。雙胎能做唐篩嗎？不建議單獨(dú)通過(guò)母體血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估雙胎的唐氏風(fēng)險(xiǎn)！結(jié)果的判讀因?yàn)樘剖虾Y查僅是篩查，切不可根據(jù)這個(gè)檢查結(jié)果就認(rèn)定寶寶有問(wèn)題而引產(chǎn)。唐氏篩查有問(wèn)題的孕媽媽，應(yīng)進(jìn)一步做產(chǎn)前診斷以明確是否存在染色體問(wèn)題。檢查結(jié)果通常分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和臨界風(fēng)險(xiǎn)?！裉剖虾Y查低風(fēng)險(xiǎn)：說(shuō)明患唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)比較低，視為正常人群，后續(xù)正常產(chǎn)檢，暫時(shí)無(wú)需特殊處理；●唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)：患唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)比較高，應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，也就是羊水穿刺（關(guān)于羊水穿刺后期另行成文）?！衽R界風(fēng)險(xiǎn)：也稱為灰區(qū)，通常指不太放心，有唐氏兒發(fā)生的可能性，但是沒(méi)到要做羊水穿刺的程度?；覅^(qū)建議做外周血無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)（12周之后26周之前進(jìn)行）此外，也能通過(guò)唐氏篩查發(fā)現(xiàn)一些其他胎兒異常，如18三體、神經(jīng)管畸形等等，如果是18三體高風(fēng)險(xiǎn)或臨界風(fēng)險(xiǎn)，原則同唐氏綜合征（21三體），如果是神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)B型超聲即能確診或除外神經(jīng)管畸形。篩查畸形的超聲通常在孕22周-24周左右進(jìn)行。Tips當(dāng)然，唐氏篩查或者胎兒超聲異常涉及的問(wèn)題絕不可能僅以上聊聊數(shù)語(yǔ)即可概括，畢竟，人體的精密與復(fù)雜需要上億的暗語(yǔ)和“拷貝不走樣”，有時(shí)候唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，胎兒超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，也可能還需要進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷，臨床遇到的問(wèn)題具體情況具體分析；但上面的文字，應(yīng)該能解讀大部分孕媽媽唐氏篩查的疑惑啦！如果您有更高級(jí)的問(wèn)題，敬請(qǐng)留言！2021年01月11日1888
0
0
-
許瑞青副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科 神經(jīng)管缺陷（NTDS）是指先天性的大腦和脊柱的結(jié)構(gòu)異常，這種異?？梢詥为?dú)出現(xiàn)也可與其他畸形同時(shí)出現(xiàn)，或者是遺傳綜合征的一個(gè)表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為脊髓脊膜膨出、腦膨出、無(wú)腦兒等。單獨(dú)NTDS發(fā)生率發(fā)生率約為1.4-2/1000次妊娠。無(wú)腦兒占到所有神經(jīng)管缺陷的半數(shù)，這類(lèi)患兒不能存活，80-90%的脊柱裂的患兒經(jīng)治療后能以不同程度的殘疾存活。更重要的是，神經(jīng)管缺陷是目前很少幾類(lèi)有可能早期預(yù)防、廣泛進(jìn)行產(chǎn)前篩查和診斷并且正嘗試進(jìn)行產(chǎn)前治療的出生缺陷。 母親血漿AFP檢測(cè)是篩查NTD的有效手段。因篩查實(shí)驗(yàn)有很高的假陽(yáng)性率，陽(yáng)性結(jié)果中僅有2%患NTD，需要進(jìn)行診斷實(shí)驗(yàn)。MSAFP水平高于預(yù)計(jì)值（通常2-2.5MOM）應(yīng)該建議進(jìn)行遺傳咨詢和診斷實(shí)驗(yàn)。但是，考慮到MSAFP篩查較高的假陽(yáng)性率，對(duì)所有高危女性普遍羊水穿刺將意味著許多人將承受不必要的羊水穿刺。自神經(jīng)管畸形篩查開(kāi)展以來(lái)，超聲技術(shù)已不斷進(jìn)步。經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師在診斷NTD上有極高的敏感性和特異性，特別是在高危女性。在有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生，單獨(dú)超聲診斷NTD的敏感性可達(dá)97%，特異性達(dá)100%。所以，如果篩查只是提示神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有21三體、18三體、13三體等染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胎兒的其他結(jié)構(gòu)缺陷，通常建議進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查排除神經(jīng)管畸形，一般不需要做羊水穿刺。 自從我國(guó)開(kāi)始常規(guī)推薦在備孕和早孕期間口服葉酸以來(lái)，神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率已經(jīng)明顯下降。神經(jīng)管缺陷是可以預(yù)防的，而且預(yù)防的措施很簡(jiǎn)單、很有效，就是在備孕和懷孕的頭三個(gè)月堅(jiān)持口服葉酸。雖然堅(jiān)持口服葉酸，但并不能預(yù)防所有神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，孕期依然不能錯(cuò)過(guò)血清學(xué)篩查和超聲檢查。2019年12月07日4294
0
0
-
王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 作者：梁穎婷，王凌來(lái)源：微信公眾號(hào)：王凌為您導(dǎo)讀十月懷胎，一朝分娩懷上寶寶固然可喜但若生出21-三體綜合征的孩子，將給家人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)與打擊…對(duì)待出生缺陷這個(gè)話題不能輕視，但也不必過(guò)度緊張多學(xué)習(xí)，多了解將有助于準(zhǔn)媽媽們合理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)本節(jié)將與大家介紹常見(jiàn)的染色體疾病——21-三體綜合征并帶領(lǐng)大家進(jìn)一步了解近年發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)技術(shù)——孕婦外周血胎兒游離DNA檢測(cè)一、什么是21-三體綜合征？21-三體綜合征也稱唐氏綜合征、先天愚型，是染色體畸變中最常見(jiàn)的一種，為第21號(hào)染色體多一條所致。在活產(chǎn)嬰中發(fā)病率為1/600-1000。該疾病隨著母親的年齡上升發(fā)病率增加。本病主要特征為智能落后、特殊面容和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，常合并有胎兒心臟畸形、唇腭裂等畸形。該類(lèi)寶寶目前無(wú)有效的治療方法，所以主要時(shí)做好產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢，唐氏綜合癥也是產(chǎn)前篩查的重點(diǎn)。二、哪些人是高危人群？每對(duì)夫妻都有生育染色體疾病患兒的風(fēng)險(xiǎn)。孕母年齡愈大，風(fēng)險(xiǎn)愈高，＞35歲者發(fā)病率明顯上升。若母親為21q21q平衡易位攜帶者，子代發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率為100%。對(duì)高危孕婦應(yīng)做相應(yīng)產(chǎn)前診斷，以預(yù)防本病患兒出生。三、目前有哪些篩查方法？1唐氏綜合征血清學(xué)篩查唐氏兒孕婦的母血里一些因子有一些共性的變化，比如妊娠相關(guān)血漿蛋白、甲胎蛋白偏低，絨毛膜促性腺激素HCG偏高等等，但不過(guò)單靠它們，只能查出60-70%的唐氏兒，準(zhǔn)確性較差，常聯(lián)合超聲進(jìn)行篩查。2B超即在妊娠11~13 周+6檢測(cè)胎兒頸部透明層（NT）厚度，也就是平時(shí)所說(shuō)的NT檢查，可以篩查出部分患兒。由于檢查的時(shí)間相對(duì)較早，故受歡迎，但這項(xiàng)方法對(duì)檢查者的技術(shù)要求高，檢查有一定的誤差，故高危者，需考慮進(jìn)一步絨毛活檢或羊膜腔穿刺檢查。3孕婦外周血胎兒游離DNA檢測(cè)孕婦外周血胎兒游離DNA（cell-free fetal DNA, cff DNA）檢測(cè)是近年無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)發(fā)展成果，利用新一代DNA測(cè)序技術(shù)對(duì)母體外周血中的游離DNA片段進(jìn)行測(cè)序，通過(guò)生物信息分析獲得胎兒遺傳信息，計(jì)算出胎兒患上染色體非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)。僅就唐氏綜合征而言，檢出率達(dá)99%。（更多信息往下看↓）最近，王凌醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一項(xiàng)其關(guān)于無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)（Non-Invasive Prenatal Testing，NIPT）的研究，研究評(píng)估了NIPT在臨床的應(yīng)用，并比較了目前使用的兩代無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)在高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中胎兒染色體異常的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)了NIPT是一種快速可靠的產(chǎn)前篩查方法，可用于檢測(cè)胎兒染色體非整倍性及染色體微缺失或微重復(fù)。4羊膜穿刺檢查（羊水穿刺）是本病產(chǎn)前診斷的最終確診方法，但為有創(chuàng)性，有1‰左右的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)高危孕婦是常規(guī)檢查。問(wèn)答孕婦外周血胎兒游離DNA檢測(cè)問(wèn)：這個(gè)檢查是什么？有什么優(yōu)勢(shì)嗎？答：是基于母血漿（清）中胎兒游離DNA富集技術(shù)及新一代測(cè)序技術(shù)，通過(guò)對(duì)孕婦外周血中胎兒游離DNA的檢測(cè)，就可以篩查胎兒染色體疾病，具有準(zhǔn)確性較高、侵入性小、早孕周檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)問(wèn)：這個(gè)檢查主要是查哪些疾病呢？答：主要為3種常見(jiàn)胎兒染色體非整倍體異常：21-三體綜合征（唐氏綜合征）、18-三體綜合征（愛(ài)德華氏綜合癥）、13-三體綜合征問(wèn)：哪些人應(yīng)該做這個(gè)檢查?答：①血清學(xué)篩查顯示胎兒常見(jiàn)染色體非整倍體風(fēng)險(xiǎn)高②有介入性產(chǎn)前診斷禁忌證③孕20+6周以上，錯(cuò)過(guò)血清學(xué)篩查最佳時(shí)間，但要求評(píng)估21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)者。問(wèn)：這個(gè)檢查是怎么做的？答：只需常規(guī)靜脈抽血，無(wú)需穿刺抽取羊水或臍帶血，故為“無(wú)創(chuàng)性”問(wèn)：什么時(shí)候查呢？答：通常在孕12+0～22+6周。問(wèn)：有沒(méi)有哪些人不能做呢？答：有的，有下列情形的孕婦進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，可能?chē)?yán)重影響結(jié)果準(zhǔn)確性，故列為不適用人群：①孕周2019年02月10日3648
0
2
-
游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 本病案來(lái)源網(wǎng)上咨詢?；颊叩诙ィ?0歲，孕期定期產(chǎn)檢 孕早、中期唐氏篩查均為低風(fēng)險(xiǎn)，NT2.2毫米，孕早期，孕中期篩查B超也正常。新生兒在孕36周早產(chǎn)剖宮產(chǎn)出生，出生后評(píng)分10分。但出生后發(fā)現(xiàn)孩子面形像唐氏兒，故給新生兒做了染色體檢查，結(jié)果是為21一3體?？钟嗅t(yī)療糾紛，擔(dān)心病人不理解，不知怎么跟病人解釋，故在網(wǎng)上咨詢相關(guān)專家。 關(guān)于唐氏篩查陰性，出生唐氏兒，這可不是第一例。會(huì)不會(huì)有醫(yī)療糾紛，要不要賠償，我認(rèn)為責(zé)任不在醫(yī)院，更不在醫(yī)務(wù)人員。不過(guò)病人是很可憐的。意外的打擊讓很多人都承受不了。我們作為醫(yī)務(wù)人員也要理解。什么叫唐氏篩查？唐氏篩查是通過(guò)化驗(yàn)孕婦的血液，檢測(cè)母體血清中甲型胎兒蛋白、絨毛促性腺激素和游離雌三醇的濃度，并結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等方面來(lái)綜合判斷胎兒患先天愚型風(fēng)險(xiǎn)大小的方法。它的檢出率只有百分之八十，也就是說(shuō)，一百個(gè)唐氏兒就會(huì)有二十個(gè)唐氏兒會(huì)漏診。所以說(shuō)唐氏篩查正常，而出生一個(gè)不正常的唐氏兒，是沒(méi)辦法的事，是無(wú)法避免的，這是唐氏篩查的局限性。那么為什么唐氏篩查會(huì)有這樣的局限性呢？這是因?yàn)樘剖虾Y查依據(jù)是血清學(xué)檢查，比如：絨毛膜促性腺激素，唐氏兒的絨毛成熟會(huì)晚一些，所以絨毛膜促性腺激素就會(huì)偏高一些！但唐氏兒與正常的胎兒之間是有交叉的。甲胎蛋白也一樣，唐氏兒偏低一些，但與正常胎兒也有交叉。B超檢查NT更是這個(gè)理，多數(shù)唐氏兒因?yàn)榱馨拖到y(tǒng)的發(fā)育成熟會(huì)晚一些，所以NT會(huì)厚一些，大約80%左右的唐氏兒NT會(huì)大于3毫米，但亦有20%左右的唐氏兒會(huì)小于3毫米。反過(guò)來(lái)亦然，正常胎兒的NT也有大于3毫米的。比例大約5%左右。這里沒(méi)有絕對(duì)的事情，僅有一個(gè)相對(duì)的值。 我想再啰嗦一下。唐氏篩查的假陽(yáng)性是什么意思，很多人初聽(tīng)起來(lái)5%不是很高。其實(shí)，它是包涵了百分之五的正常人。講得通俗一點(diǎn)，10000早孕婦女做唐氏篩查，為了查出隱藏在里面的大約十個(gè)左右的唐氏兒，唐氏篩查會(huì)讓500人作陪襯，也就是5%的假陽(yáng)性率。結(jié)果還會(huì)漏診兩個(gè)唐氏兒。我以前是搞產(chǎn)前診斷的，整天做羊穿做臍帶穿刺的，陽(yáng)性率真不高，一百個(gè)羊膜腔穿刺也碰不上一個(gè)唐氏兒。當(dāng)然，我不是想多發(fā)現(xiàn)幾個(gè)唐氏兒，但事實(shí)告訴我們，唐氏高風(fēng)險(xiǎn)的患者，生出唐氏兒的風(fēng)險(xiǎn)并不高。要知道羊膜腔穿刺是侵入性產(chǎn)前診斷，是有風(fēng)險(xiǎn)的。我當(dāng)時(shí)非?？释軓膵寢尩耐庵苎蟹蛛x出胎兒細(xì)胞來(lái)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。后來(lái)，香港的專家首先發(fā)現(xiàn)在媽媽外周血中有大量的胎兒DNA可用于產(chǎn)前診斷。華大基因在國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展產(chǎn)前胎兒DNA無(wú)創(chuàng)篩查。使篩查的準(zhǔn)確性有了一個(gè)質(zhì)的飛躍。相關(guān)報(bào)道：漏診率已經(jīng)降低到千分之一以下，也就是說(shuō)一千個(gè)唐氏兒漏診不到一個(gè)。它的假陽(yáng)性率，也非常低！一百個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒，九十個(gè)胎兒是真的有問(wèn)題的。我現(xiàn)在盼望的是，無(wú)創(chuàng)篩查哪一天會(huì)取代目前的唐氏篩查！期望無(wú)創(chuàng)進(jìn)入普篩，更好地造福社會(huì)！造福中華民族子孫后代！ 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月15日32710
9
12
-
盛志強(qiáng)副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 兒童保健康復(fù)科 提到基因檢測(cè)，很多家長(zhǎng)都感覺(jué)沒(méi)必要，白花錢(qián)。所以關(guān)于基因檢測(cè)的一些問(wèn)題，現(xiàn)在給家長(zhǎng)統(tǒng)一回答。 基因檢測(cè)有什么用？ 一是輔助診斷。比如說(shuō)造成運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的一些疾病，像進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、脊髓性肌萎縮等，這些疾病的確診最后要靠基因檢測(cè)。再比如，像造成語(yǔ)言發(fā)育遲緩的脆性X染色體、Rett綜合征等疾病的確診也是靠基因檢測(cè)。特別是臨床上遇到的一些“疑難雜癥”，通過(guò)基因檢測(cè)可能會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。所以對(duì)于臨床診斷不清的疾病，都有必要做基因檢測(cè)，明確診斷后，就不用往北京上海等大城市通宵排隊(duì)四處求醫(yī)。 二是尋找病因。比如說(shuō)精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥、腦性癱瘓、矮小癥等，引起這類(lèi)疾病的原因一部分是因?yàn)檫z傳因素。有些家長(zhǎng)可能會(huì)說(shuō)“孩子爸媽、爺奶都沒(méi)有，不可能是遺傳”。但是遺傳性疾病并不一定都是從父母遺傳來(lái)的，很多是因?yàn)榛蛐掳l(fā)變異造成的。 三是指導(dǎo)生育。如果孩子患有一些遺傳性疾病，父母又想要二胎，那就建議行基因檢測(cè)，看看孩子和父母的基因型，指導(dǎo)優(yōu)生，防止再生一個(gè)類(lèi)似的孩子，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。 四是判斷預(yù)后、早期治療。如果是一些預(yù)后較差的疾病，早期確診后就不用傾家蕩產(chǎn)，最后人財(cái)兩空。另外像Prader_Willi綜合征的孩子，如果在嬰兒期得到早期診斷，可以通過(guò)控制飲食、早期使用生長(zhǎng)激素等預(yù)防并發(fā)癥。 五是精準(zhǔn)治療。像癲癇這類(lèi)疾病，基因檢測(cè)不但可以明確癲癇的類(lèi)型、預(yù)后，同樣可以指導(dǎo)用藥，個(gè)體化的治療，提高療效，并能防止一些嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，像有些基因型的癲癇不能用卡馬西平，而有些基因型的癲癇卻不能用丙戊酸鈉。 做的基因檢測(cè)項(xiàng)目是不是越貴越好？ 絕對(duì)不是?；驒z測(cè)如同查血一樣，有查肝的、腎的、心的等等，同樣是查肝的，有乙肝、丙肝、肝功等等，基因檢測(cè)也是有很多項(xiàng)目的，同一項(xiàng)目也有不同的檢測(cè)方法，每個(gè)基因項(xiàng)目都是適應(yīng)癥，所以并不是基因檢測(cè)價(jià)格越貴越好，更不是查了基因就萬(wàn)事大吉了。需要醫(yī)生根據(jù)孩子的臨床表現(xiàn)和初步疑診，選擇合適的基因檢測(cè)項(xiàng)目和檢測(cè)方法，如果選錯(cuò)檢查項(xiàng)目或者檢測(cè)方法，是檢查不出來(lái)疾病的，所以基因檢測(cè)需要送檢醫(yī)生有豐富的臨床和遺傳學(xué)經(jīng)驗(yàn)。 基因檢測(cè)結(jié)果異常就一定有問(wèn)題嗎？ 基因檢測(cè)中兩個(gè)最重要的注意事項(xiàng)，一個(gè)是選擇合適的檢測(cè)項(xiàng)目和檢測(cè)方法，這是基礎(chǔ)，選錯(cuò)檢測(cè)項(xiàng)目和方法一切都等于零。第二個(gè)就是基因檢測(cè)結(jié)果的正確解讀，因?yàn)榛驒z測(cè)結(jié)果不像查個(gè)血常規(guī)，血紅蛋白低就是貧血，血小板低就是血小板減少癥，基因檢測(cè)結(jié)果的解讀需要醫(yī)生有扎實(shí)的遺傳學(xué)理論。如果孩子的臨床表現(xiàn)（表型）和基因檢測(cè)結(jié)果（基因型）相一致，那可能就是這個(gè)變異造成的疾病，如果表型和基因型不一致，那就要仔細(xì)考慮考慮這個(gè)基因檢測(cè)結(jié)果的參考價(jià)值了，甚至即使有染色體或者基因的變異，也不定就說(shuō)明孩子一定有問(wèn)題，這就提到一個(gè)遺傳學(xué)概念，叫“多態(tài)性”。總之，染色體基因異常并不一定是致病因素，需要結(jié)合孩子的癥狀、家族史、遺傳學(xué)理論、既往文獻(xiàn)等綜合考慮。 市場(chǎng)上給孩子測(cè)天賦基因的準(zhǔn)嗎？ 目前基因檢測(cè)僅用于醫(yī)學(xué)研究，天賦基因并沒(méi)有大數(shù)據(jù)做支撐進(jìn)行基因結(jié)果的解讀。 關(guān)于基因檢測(cè)的更多內(nèi)容，可以在我門(mén)診時(shí)來(lái)咨詢。2017年04月26日34063
22
40
-
薛秀珍主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 1.常規(guī)唐氏篩查：2.無(wú)創(chuàng)DNA篩查；3.羊水穿刺細(xì)胞培養(yǎng)一般唐氏篩查在：早孕期和中孕期進(jìn)修行，多在11-13周+6時(shí)測(cè)胎兒頸部透明帶厚度（NT）；14～22周抽血，此項(xiàng)檢查陽(yáng)性率較低，適合于低風(fēng)險(xiǎn)人群；無(wú)創(chuàng)DNA檢查：在12-26周之間抽血，同樣屬于篩查范疇，但篩查陽(yáng)性率明顯高于一般篩查，可達(dá)98%以上，也只限于篩查21三體、18三體和13三體三種疾病，如果異常需行羊水穿刺細(xì)胞培養(yǎng)驗(yàn)證，因此，做得時(shí)間不能過(guò)晚，否則就無(wú)法進(jìn)行羊水檢查了，一般在18～20周較好；羊水穿刺細(xì)胞培養(yǎng)是最為準(zhǔn)確的，陽(yáng)性率達(dá)99%以上，除了診斷上述三種疾病以外，對(duì)其他染色體異常者也可診斷，但有一定的流產(chǎn)率。所以要根據(jù)有無(wú)高危因素綜合考慮，選擇合適的方法進(jìn)行篩查。 本文系薛秀珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月13日4347
0
0
-
崔向榮副主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 最近有患者經(jīng)常向我咨詢，為什么做唐氏篩查，需要告知檢驗(yàn)科醫(yī)師準(zhǔn)確的孕周時(shí)間，這個(gè)有必要嗎？針對(duì)這類(lèi)型的問(wèn)題生殖小青年，就對(duì)患者朋友進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單普及！其實(shí)我們通常所說(shuō)的唐氏篩查往往指的是唐氏血清學(xué)篩，而除了唐氏血清復(fù)查以外我們還有很多篩查遺傳病的方法，目前較為普及的便是通過(guò)二代測(cè)序進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查（NIPT）和超聲篩查等。還有像我們所說(shuō)的有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷，它主要通過(guò)取胎兒細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，進(jìn)而染色體核型分析，是目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。包括早孕基（9-12周）絨毛穿刺、中孕期（16-22周）的羊膜腔穿刺及中晚期（21-39周）的臍血穿刺。但是這些方法呢，技術(shù)及設(shè)備條件要求要要、周期長(zhǎng)、標(biāo)本采集為侵入性操作，費(fèi)用昂貴，同時(shí)像穿刺診斷還有流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。所以很多普通患者還是更傾向于相對(duì)便宜、無(wú)創(chuàng)的唐氏血清學(xué)篩查，所以今天生殖小青年還是為大家介紹最為傳統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)血清學(xué)篩查。首先我們來(lái)介紹一下什么是唐氏綜合征？唐氏綜合征（Down Syndrome，DS）又稱 21-三體綜合征、先天愚型，是一種最常見(jiàn)的染色體病。我國(guó)唐氏兒發(fā)生率 1/600～1/800，但 2/3 的唐氏兒在妊娠早、中期自發(fā)流產(chǎn)或死胎，其實(shí)際發(fā)生率更高。唐氏兒存在嚴(yán)重智力障礙、體格發(fā)育障礙，50%伴有各種先天畸形，生活不能自理，至今尚無(wú)有效治療方法。不但給患兒造成終身痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此對(duì)胎兒進(jìn)行血清學(xué)或遺傳學(xué)篩查、超聲檢查，必要時(shí)行介入性產(chǎn)前診斷，防止唐氏兒出生，對(duì)提高人口素質(zhì)具有重要意義。簡(jiǎn)單介紹唐氏血清學(xué)篩查的歷史進(jìn)程血清學(xué)篩查是指通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，從普通人群中發(fā)現(xiàn)懷有唐氏綜合征胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，以便對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步產(chǎn)前診斷，最大限度地減少唐氏綜合癥患兒出生。1984 年英國(guó) Merkatz 等最先發(fā)現(xiàn)懷有 DS 胎兒的孕婦，血清 AFP 水平為正常孕婦的 70%。1987年 Bogart 等發(fā)現(xiàn)懷有 DS 胎兒的孕婦，血清中的β-hCG 的水平是正常孕婦的 2 倍。1988 年 Canick 等發(fā)現(xiàn)懷有 DS 胎兒的孕婦，血清中的uE3 的水平比正常孕婦低 25%。1993 年 Brambati 等發(fā)現(xiàn)懷有 DS 胎兒的孕婦，血清中妊娠相關(guān)血漿蛋白-A（PAPP-A）含量顯著低于正常孕婦。單個(gè)血清學(xué)指標(biāo)篩查 DS，檢出率低且假陽(yáng)性率高，逐漸被多指標(biāo)聯(lián)合篩查取代。孕中期 AFP、β-hCG 二聯(lián)篩查，在 5％假陽(yáng)性率情況下，DS 檢出率為 60%～65%；加上 uE3，DS 檢出率為 65%～77%。孕早期PAPP-A、β-hCG 二聯(lián)篩查，DS 檢出率率為 65%。目前，血清學(xué)篩查的主要模式為孕早期 PAPP-A、β-hCG 二聯(lián)篩查，孕中期 AFP、β-hCG、uE3三聯(lián)篩查。唐氏血清學(xué)篩查的具體操作流程1. 檢測(cè)前抽取靜脈血：抽孕婦肘前靜脈血2～3mL，離心后取上清液保存于4℃低溫冰箱，一周內(nèi)完成檢測(cè)。2. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：采用相關(guān)儀器（不同實(shí)驗(yàn)室采用遺傳不同）測(cè)定血清標(biāo)志物：妊娠相關(guān)血漿蛋白-A(PAPP-A)、游離絨毛膜促性腺激素(Free β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)。孕早期測(cè)定PAPP-A、β-hCG，孕中期測(cè)定AFP、β-hCG、uE3。3. 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算：運(yùn)用lifecycle篩查軟件，輸入孕婦血清標(biāo)志物值、出生時(shí)間、體重、抽血日期、末次月經(jīng)、孕周（月經(jīng)不調(diào)者B超確定孕周）、胎數(shù)、是否有不良孕產(chǎn)史（包括自然流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、生育畸形兒情況）、有無(wú)胰島素依賴性糖尿病史及吸煙史等信息，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：21-三體風(fēng)險(xiǎn)值≥1/270為唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)。如果評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者我們?cè)撛趺崔k？血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦常規(guī)建議進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，即通過(guò)絨毛活檢術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)、臍帶穿刺術(shù)等方法獲取細(xì)胞，進(jìn)行體外培養(yǎng)后，分析胎兒染色體核型。由于介入性產(chǎn)前診斷具有胎兒丟失、宮內(nèi)感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬存在僥幸心理等原因，部分高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕進(jìn)行產(chǎn)前診斷。目前國(guó)內(nèi)很多機(jī)構(gòu)也開(kāi)展了無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷，即通過(guò)檢測(cè)母血中胎兒有核紅細(xì)胞、游離DNA、游離RNA進(jìn)行診斷。雖然取得了一定進(jìn)步，但是由于母血中胎兒的遺傳物質(zhì)較少，其分離、富集方法繁瑣復(fù)雜，且僅檢測(cè)21-三體、18-三體、13-三體，價(jià)格昂貴（是唐氏血清學(xué)檢查的4-6倍）。目前該技術(shù)在產(chǎn)前診斷中總體上仍處于市場(chǎng)推廣階段，不過(guò)年底個(gè)別省份有可能降到1000元以內(nèi)。本文系崔向榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月16日6747
0
0
先天愚型相關(guān)科普號(hào)
鮑時(shí)華醫(yī)生的科普號(hào)
鮑時(shí)華 主任醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
生殖免疫科
5.8萬(wàn)粉絲227萬(wàn)閱讀
馬良坤醫(yī)生的科普號(hào)
馬良坤 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
產(chǎn)科
1797粉絲43.8萬(wàn)閱讀
吳珺醫(yī)生的科普號(hào)
吳珺 主任醫(yī)師
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
兒科
3342粉絲116.2萬(wàn)閱讀