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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 纖維肌痛與心理問(wèn)題密切相關(guān)，是風(fēng)濕免疫科第二大疾病，發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，但由于患者和醫(yī)生普遍缺乏對(duì)該跨學(xué)科疾病的認(rèn)識(shí)，誤診漏診率至今居高不下，患者個(gè)人和醫(yī)保負(fù)擔(dān)沉重。由于纖維肌痛與神經(jīng)心理關(guān)系密切，如果患者能夠樹(shù)立對(duì)該病的正確認(rèn)知，并積極干預(yù)，可以完全康復(fù)，但對(duì)一些重癥患者、或是有負(fù)面性家庭社會(huì)因素難以擺脫的患者，要徹底康復(fù)就相對(duì)艱難。 【財(cái)新網(wǎng)】（記者 馬丹萌 實(shí)習(xí)記者 毛可馨）46歲的浙江女子楊燕，11年前突發(fā)肩后部疼痛，此后疼痛區(qū)域擴(kuò)展至雙肩和頭頸，發(fā)病時(shí)頭頸部僵硬。 32歲的臺(tái)州女子陸雪，4年前剛生下女兒，產(chǎn)后不久出現(xiàn)持續(xù)腰痛。此后疼痛不斷蔓延至頭、臉、骶骨、手指關(guān)節(jié)、臀部、腿部，全身十幾處，疼痛發(fā)作時(shí)手腳僵硬。 對(duì)于這種僵痛“怪病”，中國(guó)尚無(wú)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)。如果根據(jù)德國(guó)公布的發(fā)病率估計(jì)，全國(guó)范圍內(nèi)，有著相似癥狀的患者大約2400萬(wàn)人。更嚴(yán)重的問(wèn)題是，這些病人里每十個(gè)有九個(gè)都被誤診。原本對(duì)癥下藥可以治好的疼痛，有些誤診反而導(dǎo)致不可逆的損傷，從此再難康復(fù)。 解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）風(fēng)濕科副主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)心身風(fēng)濕學(xué)組組長(zhǎng)梁東風(fēng)告訴財(cái)新記者，內(nèi)地二三級(jí)醫(yī)院對(duì)這種疾病的正確診斷率可能只有8.2%，絕大多數(shù)患者都曾被反復(fù)誤診、漏診，“即使到了三甲醫(yī)院，這個(gè)病的誤診率也非常高，而那些小診所根本沒(méi)算進(jìn)去。” 梁東風(fēng)介紹，上述疼痛癥狀的發(fā)生與心理問(wèn)題密切相關(guān)，是風(fēng)濕免疫科第二大疾病，發(fā)病率僅次于骨關(guān)節(jié)炎，但由于患者和醫(yī)生普遍缺乏對(duì)該跨學(xué)科疾病的認(rèn)識(shí)，其誤診漏診率至今居高不下。 而直到輾轉(zhuǎn)看病五年后，楊燕才第一次聽(tīng)到這個(gè)從未聽(tīng)過(guò)的病名： “你得的是纖維肌痛?！? 那已經(jīng)是2012年9月的一天。飽受多年疼痛折磨得楊燕起了個(gè)大早，獨(dú)自坐上從老家余姚到杭州的大巴，來(lái)到浙江省中山醫(yī)院，在該院疼痛科，她才終于確診。 陸雪比楊燕要幸運(yùn)一些。她是在在患病一年多以后，到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院確診的。而此前她多次被不同醫(yī)院的醫(yī)生診斷為強(qiáng)制性脊柱炎。 這是一種非常危險(xiǎn)的診斷。梁東風(fēng)說(shuō)，他非常不愿看到纖維肌痛患者被誤診為強(qiáng)直性脊柱炎，原因是，后者是一種致殘性疾病，一旦纖維肌痛患者被誤診為此病，將遭受巨大打擊，“患者一看是這個(gè)診斷，覺(jué)得將來(lái)會(huì)殘疾，本來(lái)心理狀態(tài)就不好，誤診成強(qiáng)直，往往難以自拔，治療結(jié)局就會(huì)很差。” 何為纖維肌痛 在世界衛(wèi)生組織第11版《國(guó)際疾病分類》（ICD-11）中，纖維肌痛是一種慢性廣泛疼痛，主要癥狀包括周身彌散性疼痛，情緒焦慮、挫敗或抑郁，或有功能性殘疾。纖維肌痛目前被認(rèn)為與心理問(wèn)題有關(guān)，其引發(fā)的全身疼痛、僵硬及怕冷癥狀與與焦慮、抑郁等心理狀態(tài)相關(guān)性非常高。 梁東風(fēng)曾對(duì)本院纖維肌痛患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，在纖維肌痛患者中，有67.4%伴有焦慮狀態(tài)，87.2%伴有抑郁狀態(tài)。而這類患者越是無(wú)法確診，就越焦慮，越焦慮，則越加重癥狀。 陸雪就曾自述，發(fā)病期間，家中的“婆媳矛盾”幾乎同步爆發(fā)，讓她心理壓力日漸沉重。她告訴財(cái)新記者，生完孩子后，“婆婆一知道我生的是女兒就跑回家了”。產(chǎn)后恢復(fù)期間，盡管住在一起，婆婆并不幫忙，白天一般都出去打麻將，還常常在女兒的照顧方式上與她發(fā)生爭(zhēng)吵。據(jù)陸雪描述，她的丈夫在婆媳矛盾爆發(fā)時(shí)，“就躲在一邊，管不了，說(shuō)兩個(gè)人打個(gè)你死我活就好了?！? 根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）官網(wǎng)介紹，此病好發(fā)于女性，多發(fā)于早期和中期成年，但因缺乏客觀的“金標(biāo)準(zhǔn)”，醫(yī)生在診斷時(shí)常將其與其他疾病混淆。 在多個(gè)小樣本統(tǒng)計(jì)研究中，國(guó)內(nèi)纖維肌痛患者的誤診率均在90%上下。梁東風(fēng)曾統(tǒng)計(jì)過(guò)自己醫(yī)院接診的患者情況，他告訴財(cái)新記者，據(jù)他計(jì)算，內(nèi)地二三級(jí)醫(yī)院對(duì)纖維肌痛的正確診斷率可能只有8.2%，絕大多數(shù)患者都曾被反復(fù)誤診、漏診，“即使到了三甲醫(yī)院，這個(gè)病的誤診率也非常高，而那些小診所根本沒(méi)算進(jìn)去。” 梁東風(fēng)至今對(duì)一個(gè)誤診患者印象深刻。2002年，他曾給一位山西女性看病，她在30歲時(shí)做過(guò)一次婦科絕育手術(shù)，此后因家中孩子多、其他成員分擔(dān)少，因此生活壓力大，心情時(shí)常煩悶，后出現(xiàn)了全身疼和怕冷的癥狀。 “她怕涼怕到什么程度？根本不敢開(kāi)窗戶。7月份來(lái)看病，她穿著五層毛衣，戴著棉帽，穿著棉皮鞋，還有毛褲?！绷簴|風(fēng)說(shuō)，這名女患者當(dāng)時(shí)跑了很多醫(yī)院和科室，也找到過(guò)他，但由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，他最終將其診斷為普通的骨關(guān)節(jié)炎，直到2013年，該患者再次找到梁東風(fēng)時(shí)，才確診為纖維肌痛癥。治療僅一個(gè)月后，患者的五層毛衣就逐漸脫掉，怕冷癥狀也有明顯改善。 對(duì)于纖維肌痛的發(fā)病率，中國(guó)大陸的醫(yī)生們常常借用其他地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)?！?0年前，香港有一個(gè)發(fā)病率調(diào)查結(jié)果是0.8%，但現(xiàn)在看來(lái)，當(dāng)初可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估了這個(gè)病的發(fā)病水平。在最近幾年比較好的研究中，纖維肌痛的發(fā)病率大概在2%-6.4%左右，這是一個(gè)比較高的數(shù)字了?！绷簴|風(fēng)介紹，“纖維肌痛其實(shí)是風(fēng)濕科第二大病，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。” 刊發(fā)于PLoS One的一篇研究中顯示，纖維肌痛在美國(guó)的發(fā)病率約為1.75%，另一項(xiàng)在Arthritis Care & Research發(fā)表的研究顯示，此病在德國(guó)的發(fā)病率約為2.1%。因大陸目前尚無(wú)針對(duì)該疾病大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，若按前述發(fā)病率推算，至少有2400萬(wàn)纖維肌痛患者。 誤診漏診之痛 北京市協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科主任曾小峰告訴財(cái)新記者，該病在西方或許比中國(guó)更常見(jiàn)一些，用西方的發(fā)病率估算中國(guó)的患病人數(shù)可能偏高，但在現(xiàn)實(shí)中，這類患者確實(shí)很多，而且誤診普遍。如果無(wú)法對(duì)癥治療，不但病痛持續(xù)，甚至常常因因誤診而加重病情。 楊燕她向財(cái)新記者回憶，2007年的冬天，她第一次發(fā)病。起初，她只是感到肩后至脊柱右側(cè)，有杯口大的面積酸痛難忍，但隨后，病情迅速發(fā)展，肩部肌痛分布均勻且無(wú)時(shí)無(wú)刻，神經(jīng)性的刺痛常在毫無(wú)防備時(shí)襲來(lái)，說(shuō)不清楚在哪個(gè)地方。她頭頸也慢慢變得僵硬，有段時(shí)間甚至要把頭懸掛在床外睡覺(jué)。 楊燕是一名零售店里的文員，但自生病后，她雙手無(wú)力，只能寫(xiě)出歪歪扭扭的字，嚴(yán)重時(shí)兩個(gè)大臂的肌肉疼痛到顫抖。她用一邊耳朵夾著聽(tīng)筒打電話，會(huì)突然發(fā)現(xiàn)自己的頭無(wú)法扭動(dòng)?！拔伊嗖粍?dòng)?xùn)|西，害怕買(mǎi)菜、害怕做飯、害怕拖地，就連胸罩的兩條肩帶都變成了我的負(fù)擔(dān)。”她說(shuō)。 她先后在余姚當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的多個(gè)科室就診，但始終難以得到診斷。起先，骨科醫(yī)生診斷她頸椎壓迫，開(kāi)了用于治療周?chē)窠?jīng)病的甲鈷胺片，但吃了一陣毫無(wú)效果；推拿科醫(yī)生也按照頸椎病的方式治療，楊燕持續(xù)推拿一個(gè)多月，病情仍在進(jìn)展，“后來(lái)知道不應(yīng)該往下推，應(yīng)該提拉，往下按就把肌肉和骨頭更加閉合了，越推越嚴(yán)重?！? 楊燕也去了針灸科，針灸治療效果時(shí)好時(shí)壞，病情嚴(yán)重時(shí)寫(xiě)文件都困難；理療科醫(yī)生則直接將其趕走，“我在理療科大概做了一兩個(gè)療程，他們說(shuō)，我這個(gè)病他們看不了?！崩懑熆漆t(yī)生推薦其去神經(jīng)內(nèi)科就診，為了排上專家號(hào)，她半夜就去排隊(duì)，但醫(yī)生也沒(méi)查出問(wèn)題。 2012年，楊燕找到一位按摩師，用提拉的手法給她捏筋。一段時(shí)間后，她感到身體狀況稍好一些，但還是想要搞清楚自己得的什么病。于是，9月的一天，楊燕起了個(gè)大早，獨(dú)自坐上去往杭州的大巴，來(lái)到浙江省中山醫(yī)院。在發(fā)病后五年，她終于被該院疼痛科的醫(yī)生確診。 輾轉(zhuǎn)周折的確診故事，是多數(shù)纖維肌痛患者的共同經(jīng)歷。確診前曲折的求醫(yī)歷程，也給患者個(gè)人和醫(yī)保帶來(lái)了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。到確診時(shí)，楊燕五年里前前后后看病已經(jīng)花去了20萬(wàn)。 家在臺(tái)州的陸雪被誤診的情況還更為嚴(yán)重。她2014年生下一個(gè)女兒，產(chǎn)后第二個(gè)月，便開(kāi)始持續(xù)腰痛。陸雪起先并不在意，但在此后的幾個(gè)月時(shí)間里，疼痛非但沒(méi)有緩解，反而不斷蔓延，她的頭、臉、骶骨、手指關(guān)節(jié)、臀部、腿部，全身十幾處都開(kāi)始疼痛?！岸鄧樔税?！晚上睡覺(jué)的時(shí)候，突然手也僵硬了，腿也僵硬了，疼到腳后跟?！彼f(shuō)。 至產(chǎn)后5個(gè)多月時(shí)，陸雪已經(jīng)發(fā)展為下半身疼痛。她起初以為自己是腰椎間盤(pán)突出，到當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院看病，但核磁共振檢查顯示其腰椎沒(méi)有明顯問(wèn)題，“做核磁檢查，全套驗(yàn)血，花了1800塊錢(qián)，醫(yī)生讓我回家躺著休息，開(kāi)了藥，但我躺了一星期，沒(méi)用?！? 和楊燕一樣，陸雪也在臺(tái)州及上海的多個(gè)醫(yī)院和科室間反復(fù)就診。她產(chǎn)后四個(gè)多月就給女兒斷奶，每次去上?？床?，城市交通加火車(chē)，需要5個(gè)多小時(shí)。西醫(yī)、中醫(yī)，乃至偏方，她都曾嘗試，但都無(wú)法緩解癥狀。有的醫(yī)生還判斷她是產(chǎn)后風(fēng)濕，即“月子病”，服用中藥，配合理療。 陸雪曾被多次診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，治療后不見(jiàn)起色。上海市一家知名三甲醫(yī)院[馬1] 在將其診斷為強(qiáng)直性脊柱炎后，曾立即建議她注射生物制劑益賽普，如果按此方案治療，僅用藥這一項(xiàng)一年費(fèi)用就將超過(guò)6萬(wàn)，但在首次使用前，陸雪因驗(yàn)血時(shí)有指標(biāo)不符合而暫緩治療。 “我越來(lái)越害怕，到處查我的病，后來(lái)我的手指都僵硬了，全身疼痛，呼吸困難?！标懷┱f(shuō)。 纖維肌痛最常被誤診的疾病就是脊柱關(guān)節(jié)炎，包括強(qiáng)直性脊柱炎。根據(jù)梁東風(fēng)的研究，在301醫(yī)院確診的107名纖維肌痛患者中，約有24.5%的患者被曾被診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎。 在一些互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診平臺(tái)上，有不少纖維肌痛患者自述曾被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎，并因此消沉，“腰突住院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生懷疑我是強(qiáng)直，回家后網(wǎng)上查強(qiáng)直資料，越看越覺(jué)得自己是強(qiáng)直，心理基本崩潰了”“之前被其他醫(yī)生誤診為未分化脊柱關(guān)節(jié)炎，心理壓力巨大，吃了很多中、西藥都不見(jiàn)任何好轉(zhuǎn)，都對(duì)生活失去信心了。” 梁東風(fēng)說(shuō)，他非常不愿看到纖維肌痛患者被誤診為強(qiáng)直性脊柱炎，原因是，后者是一種致殘性疾病，一旦纖維肌痛患者被誤診為此病，將遭受巨大打擊，“患者一看是這個(gè)診斷，覺(jué)得將來(lái)會(huì)殘疾，本來(lái)心理狀態(tài)就不好，誤診成強(qiáng)直，往往難以自拔，治療結(jié)局就會(huì)很差?！彼f(shuō)。 《中華醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文顯示，脊柱關(guān)節(jié)炎與纖維肌痛的臨床表現(xiàn)有很多相似之處，如都可能出現(xiàn)脊柱肢體疼痛和僵硬不適、疲乏、抑郁及睡眠障礙等癥狀，需要通過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等方法排除脊柱關(guān)節(jié)炎的可能性，才能確診纖維肌痛。 但梁東風(fēng)指出，風(fēng)濕科醫(yī)生往往不注意患者的心理狀況，且對(duì)跨學(xué)科疾病認(rèn)識(shí)不足，不敢輕易下結(jié)論，排除脊柱關(guān)節(jié)炎，一定程度上抬高了誤診率。 確診率能否提高？ 多名專家告訴財(cái)新記者，纖維肌痛難以確診，主要是因?yàn)榛颊呒搬t(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足：盡管纖維肌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)布多年，但風(fēng)濕科醫(yī)生在臨床上卻使用有限。究其原因，很大程度上與該疾病屬于跨學(xué)科疾病有關(guān)。 梁東風(fēng)告訴財(cái)新記者，纖維肌痛跨風(fēng)濕學(xué)科和心理學(xué)科兩個(gè)分科，風(fēng)濕科與心理科醫(yī)生對(duì)這種疾病各認(rèn)識(shí)一半，漏診、誤診也因此更為嚴(yán)重。“我們風(fēng)濕免疫科大夫大多都認(rèn)識(shí)的是與自身免疫機(jī)理有關(guān)的病，但纖維肌痛同時(shí)與神經(jīng)心理有關(guān)。”梁東風(fēng)說(shuō)。 早在1990年，美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）就已發(fā)布纖維肌痛綜合征分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中指出，該病確診需要有3個(gè)月以上的周身彌漫性疼痛病史，以及相應(yīng)的壓痛點(diǎn)檢查。該標(biāo)準(zhǔn)于2010年及2016年進(jìn)行過(guò)修訂，將由長(zhǎng)期心理問(wèn)題引發(fā)的軀體癥狀嚴(yán)重程度納入評(píng)分。 新診斷標(biāo)準(zhǔn)納入了心理學(xué)科的量化診斷指標(biāo)，比之前的標(biāo)準(zhǔn)更具可行性，但國(guó)內(nèi)醫(yī)生至今對(duì)其使用有限。曾小峰介紹，新標(biāo)準(zhǔn)非常重視心理癥狀在診斷中的權(quán)重，包括疲勞感、無(wú)恢復(fù)性睡眠、認(rèn)知障礙等三種主要軀體化癥狀，及腸易激綜合征、頭痛、頭暈、肌肉疼痛、耳鳴、胸悶、視物不清等?！艾F(xiàn)在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)相應(yīng)癥狀的權(quán)重，比以前更容易診斷一些，但是大多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生還是對(duì)這個(gè)診斷方法不太了解?！痹》逭f(shuō)。 這一“不太了解”的情況并非中國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生獨(dú)有，盡管早有診斷標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，但纖維肌痛在全球的誤診率都居高不下。前述刊發(fā)于PLoS One的研究顯示，美國(guó)纖維肌痛患者的臨床誤診率也達(dá)到73%。 事實(shí)上，跨學(xué)科疾病并不少見(jiàn)。如果所跨學(xué)科均是軀體疾病領(lǐng)域，醫(yī)生容易把握，相對(duì)少誤診；但如果跨心身疾病學(xué)科，即既與軀體病有關(guān)，又與心理疾病有關(guān)，醫(yī)生則較難準(zhǔn)確判斷。 梁東風(fēng)以痛風(fēng)為例向財(cái)新記者解釋，該疾病是由于患者體內(nèi)尿酸過(guò)高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積的疾病，既屬于內(nèi)分泌科，也可屬于風(fēng)濕免疫科，但由于其總體屬于內(nèi)科范疇，且有多個(gè)指標(biāo)可幫助診斷，因此無(wú)論哪個(gè)科的醫(yī)生，都很少對(duì)其誤診。 “心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的病就不一樣?！绷簴|風(fēng)說(shuō)，現(xiàn)在的臨床醫(yī)生對(duì)患者心理問(wèn)題普遍忽略，“許多醫(yī)生一提到心理問(wèn)題，就想到精神科，覺(jué)得那是另一條線上的事，離得比較遠(yuǎn)。這也是咱們醫(yī)學(xué)教育前幾年的一個(gè)趨勢(shì)，對(duì)心理問(wèn)題沒(méi)有重視?！? 據(jù)介紹，風(fēng)濕科的?？漆t(yī)生一般不敢對(duì)焦慮、抑郁引起的疼痛做出心理方面的診斷。遇到腰背疼痛的患者，醫(yī)生往往先考慮脊柱關(guān)節(jié)炎等熟悉的病，看檢查結(jié)果能不能套上，一旦發(fā)現(xiàn)檢查指標(biāo)全都正常，便束手無(wú)策。 曾小峰提到，在成為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的過(guò)程中，沒(méi)有老師教過(guò)這個(gè)病。梁東風(fēng)則表示，現(xiàn)在全國(guó)僅有一小部分醫(yī)生認(rèn)識(shí)纖維肌痛這個(gè)病，“很多患者到了北京也確診不了?！彼J(rèn)為，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)對(duì)心身醫(yī)學(xué)引起足夠重視[馬2] ，并希望，能有越來(lái)越多的臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，加入到認(rèn)識(shí)及研究這類疾病的隊(duì)伍里，但這個(gè)過(guò)程恐怕無(wú)法一蹴而就，“需要一點(diǎn)時(shí)間?！彼f(shuō)。 心身疾病未被臨床醫(yī)生認(rèn)知，纖維肌痛不是孤例。世界衛(wèi)生組織在《將心理健康融入初級(jí)診療的全球視角》文件中提示，心理健康問(wèn)題也可能軀體化，包括纖維肌痛在內(nèi)，目前約有三分之一的軀體化癥狀未在醫(yī)學(xué)上得到解釋。 “醫(yī)生的觀念要提高，要有新的醫(yī)學(xué)模式。”上海一名在綜合性三甲醫(yī)院從業(yè)多年的精神科醫(yī)生告訴財(cái)新記者，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床分科已經(jīng)越來(lái)越專，“現(xiàn)在的醫(yī)生看病，只看一部分，看病不看人，這是很大的問(wèn)題。我們應(yīng)該用生物-心理-社會(huì)模式來(lái)診治病人，幾乎沒(méi)有哪種病是全生物性的，哪種病是全心理問(wèn)題的，只不過(guò)是各占比例多少?！? 陸雪是在患病一年多以后確診的。她當(dāng)時(shí)已經(jīng)被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為強(qiáng)制性脊柱炎。為了求醫(yī)，她從網(wǎng)上檢索，發(fā)現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科有醫(yī)生非常擅長(zhǎng)診治強(qiáng)直性脊柱炎，因此再次來(lái)到上海。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生仔細(xì)看過(guò)她的影像檢查結(jié)果，并進(jìn)行體格檢查后，認(rèn)為她得的不像強(qiáng)直性脊柱炎。 陸雪告訴財(cái)新記者，她第一次前往該院，醫(yī)生在診斷結(jié)果里寫(xiě)的是“脊柱關(guān)節(jié)炎”，但在旁邊打了一個(gè)問(wèn)號(hào)，并讓她回去重做核磁檢查。第二次門(mén)診，她帶上骶髂核磁檢查結(jié)果，并向醫(yī)生說(shuō)起“后腦勺疼痛，半身疼痛”，醫(yī)生即作出了纖維肌痛的診斷。 對(duì)陸雪和楊燕這樣的患者而言，她們希望盡可能縮短確診前輾轉(zhuǎn)求治的過(guò)程。楊燕被病痛折磨到夜不能寐的時(shí)候，身體不能動(dòng)彈，思維還醒著試圖解救自己。她拖著疼痛緊張的身體上網(wǎng)搜索，“那時(shí)候真希望有人能告訴我更多的辦法！” 而縮短患者的求診經(jīng)歷，也可以降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)?！斑@個(gè)病的誤診對(duì)醫(yī)保負(fù)擔(dān)非常大?！绷簴|風(fēng)說(shuō)，“因?yàn)榛颊呖偸堑教幙?，無(wú)謂的檢查就非常多，如果能盡早診斷，會(huì)很明顯減少醫(yī)保負(fù)擔(dān)的。” 患者拒絕用藥 即便醫(yī)生能夠順利確診，也并不意味著患者一定能被治愈。由于纖維肌痛用藥與抑郁癥、焦慮癥等心理疾病十分相似，但多數(shù)藥品的適應(yīng)癥中沒(méi)有寫(xiě)出“纖維肌痛”，因此患者拒絕服藥的現(xiàn)象普遍。 財(cái)新記者在QQ上找到多個(gè)纖維肌痛患者群，有成員數(shù)達(dá)數(shù)百人的大群推崇素食、辟谷等方法治療纖維肌痛，群里有成員一旦看到有人說(shuō)吃藥有效，就會(huì)立即出來(lái)制止，并威脅要將成員踢出群聊。 但在醫(yī)生們看來(lái)，這樣的行為和正確治療南轅北轍。目前，國(guó)際上治療纖維肌痛的主要是止痛藥物、抗抑郁藥物、肌肉弛緩藥以及睡眠藥物治療。 陸雪好不容易確診后，也抗拒服藥。在那個(gè)著名的風(fēng)濕免疫科里，醫(yī)生每次上午出診，都要看到下午一兩點(diǎn)才結(jié)束，每個(gè)患者的就診時(shí)間只有短短幾分鐘。陸雪說(shuō)，確診的那次門(mén)診，她從進(jìn)入診室到出來(lái)，一共就沒(méi)和醫(yī)生說(shuō)上幾句話，她甚至不知道自己患的是什么病，醫(yī)生就開(kāi)好了處方，讓她去買(mǎi)藥。 “他給我開(kāi)的抗抑郁藥，我開(kāi)始不明白，所以很抗拒，以為醫(yī)生認(rèn)為我是抑郁癥，然后在從上海回家的火車(chē)上才在病歷上看到是纖維肌痛?！标懷┱f(shuō)，但送她去看病的爸爸，以及丈夫和婆婆至今都認(rèn)為她患的是抑郁癥。 沒(méi)有人向陸雪詳細(xì)解釋纖維肌痛是一種什么病，它和抑郁癥又是什么關(guān)系，陸雪因此想要反復(fù)確認(rèn)。她告訴財(cái)新記者，有一次，杭州有風(fēng)濕免疫科醫(yī)生到臺(tái)州坐診，她又去掛了號(hào)，多名醫(yī)生在看過(guò)她的片子，并進(jìn)行壓痛測(cè)試后，也將其診斷為纖維肌痛，另有一名醫(yī)生認(rèn)為她患的是心理科疾病，她甚至還想再去北京確認(rèn)一次，“家里人都認(rèn)為我瘋了”。 陸雪說(shuō)，醫(yī)生告訴她，纖維肌痛只能吃抗抑郁藥，曾給她開(kāi)過(guò)度洛西汀，但她只吃了一個(gè)月，未見(jiàn)效果就停藥了。楊燕則始終沒(méi)有服藥，“我最終是在疼痛科確診的，醫(yī)生給我開(kāi)了兩小瓶阿米替林（一種抗抑郁藥）和維生素B幾，我忘了，至今沒(méi)吃。這些藥也很便宜，我覺(jué)得不會(huì)有什么效果?！睏钛嗾f(shuō)。 梁東風(fēng)告訴財(cái)新記者，纖維肌痛通常需要綜合性治療，運(yùn)動(dòng)療法為首選，還可輔以心理治療、針灸推拿治療等。但他強(qiáng)調(diào)，病情較重的患者仍需用藥，多數(shù)為抗抑郁、抗焦慮的藥物，如果擅自拒服或停藥，容易令病情反復(fù)難愈。 但通常，抗抑郁藥物的適應(yīng)證中不包括纖維肌痛，這令患者疑慮重重。“這些藥的適應(yīng)證都沒(méi)寫(xiě)纖維肌痛，患者很容易產(chǎn)生不信任，還有的患者擔(dān)心抗抑郁藥會(huì)長(zhǎng)期依賴，有些覺(jué)得是心理問(wèn)題，可以自己克服?！绷簴|風(fēng)說(shuō)。 2007年6月，普瑞巴林成為美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的第一個(gè)明確用于治療纖維肌痛的藥物。2008年和2009年，度洛西汀和米那普侖分別成為第二個(gè)和第三個(gè)。普瑞巴林的適應(yīng)證有神經(jīng)痛、癲癇、焦慮癥等，后兩者可用于治療抑郁癥。 在中國(guó)，直到2018年10月中旬，纖維肌痛才被國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)寫(xiě)入普瑞巴林的新適應(yīng)證。此前，普瑞巴林多用于治療廣泛性焦慮障礙。曾小峰告訴財(cái)新記者，纖維肌痛患者使用精神科藥物往往有很多顧慮，此次擴(kuò)大適應(yīng)癥能對(duì)提高患者依從性起到一定作用。 但這僅是規(guī)范患者用藥的第一步。梁東風(fēng)指出，多數(shù)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生并不熟悉精神科用藥的方法和劑量，他們必須加強(qiáng)對(duì)心理學(xué)、精神病學(xué)等領(lǐng)域知識(shí)的學(xué)習(xí)，“風(fēng)濕科大夫?qū)π睦砜圃\斷不熟悉，用藥上，也很難熟悉，所以他們不敢診斷也不敢用藥，要慢慢學(xué)習(xí)掌握?！? 楊燕和陸雪之后都沒(méi)有再用藥，她們采用了一些輔助治療的方法調(diào)理身體。楊燕告訴財(cái)新記者，她目前一直注意控制飲食配合鍛煉，“已經(jīng)可以正常生活，不會(huì)痛了?！彼刻煸绯?點(diǎn)多起床，晨跑一小圈，并結(jié)合太極拳、站樁馬步、倒立、瑜伽等鍛煉方式?！半m然我生活已經(jīng)和正常人一樣了，但是病根還在，不能放松警惕?！睏钛嗾f(shuō)。 陸雪則堅(jiān)持站樁，并認(rèn)為身體恢復(fù)了不少，只有最嚴(yán)重的腰部等處仍然疼痛僵硬，還需要進(jìn)一步康復(fù)。 五個(gè)月前，陸雪又生下第二個(gè)女兒。她現(xiàn)在的家庭關(guān)系依然緊張，父母很早就勸她離婚，但她還是覺(jué)得離不開(kāi)女兒。 梁東風(fēng)告訴財(cái)新記者，由于纖維肌痛與神經(jīng)心理關(guān)系密切，如果患者能夠樹(shù)立對(duì)該病的正確認(rèn)知，并積極干預(yù)，可以完全康復(fù)，但對(duì)一些重癥患者、或是有負(fù)面性家庭社會(huì)因素難以擺脫的患者，要徹底康復(fù)就相對(duì)艱難。2018年12月23日
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朱桂華主治醫(yī)師 玉溪市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 纖維肌痛綜合征診斷和治療指南摘自《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》2011年l概述纖維肌痛綜合征(fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)MS)是一種病因不明的以全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。FMS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者為特發(fā)性，不合并任何器質(zhì)性疾?。欢笳呃^發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風(fēng)濕性疾病，也可繼發(fā)于甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等非風(fēng)濕性疾病。FMS在臨床上比較常見(jiàn)，好發(fā)于女性，多見(jiàn)于20-70歲人群。在美國(guó)，人群中FMS患病率為2％，其中男女患病率分別為O．5％和3．4％，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；風(fēng)濕科門(mén)診中該病所占比率高達(dá)15．17％，僅次于骨關(guān)節(jié)炎。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)確切的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。FMS病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。2臨床表現(xiàn)2．1癥狀和體征2．1．1疼痛：全身廣泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隱匿，大部分患者就診時(shí)不能準(zhǔn)確回憶起疼痛開(kāi)始的時(shí)間。也有部分患者疼痛出現(xiàn)于外傷之后，并由局部逐漸擴(kuò)展到其他部位。FMS的疼痛呈彌散性，一般很難準(zhǔn)確定位，常遍布全身各處，以頸部、肩部、脊柱和髖部最常見(jiàn)。疼痛性質(zhì)多樣，疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，休息常不能緩解，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉可使癥狀加重。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨氣候等均可加重病情。2．1．2壓痛：FMS唯一可靠的體征即全身對(duì)稱分布的壓痛點(diǎn)。在壓痛點(diǎn)部位，患者對(duì)“按壓”反應(yīng)異常敏感，出現(xiàn)痛苦的表情或拒壓、后退等防衛(wèi)性反應(yīng)。這些壓痛點(diǎn)彌散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韌帶附著點(diǎn)等處，仔細(xì)檢查這些部位均無(wú)局部紅腫、皮溫升高等客觀改變。大多數(shù)FMS患者壓痛點(diǎn)的分布具有一致性，已確定的9對(duì)(18個(gè))解剖位點(diǎn)為：枕骨下肌肉附著點(diǎn)兩側(cè)、第5、7頸椎橫突間隙前面的兩側(cè)、兩側(cè)斜方肌上緣中點(diǎn)、兩側(cè)肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣的起始部、兩側(cè)第2肋骨與軟骨交界處的外上緣、兩側(cè)肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處、兩側(cè)臀部外上象限的臀肌前皺襞處、兩側(cè)大轉(zhuǎn)子的后方、兩側(cè)膝脂肪墊關(guān)節(jié)褶皺線內(nèi)側(cè)。2．1．3疲勞及睡眠障礙：約90％以上的患者主訴易疲勞，約15％可出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力下降，甚至無(wú)法從事普通家務(wù)勞動(dòng)?；颊叱ＴV即使在清晨醒后也有明顯疲倦感。90％-98％的患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)為多夢(mèng)、易醒、甚至失眠等。精神緊張、過(guò)度勞累及氣候變化等均可加重上述癥狀。2．1．4神經(jīng)、精神癥狀：情感障礙是FMS常見(jiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)自己病情的過(guò)度關(guān)注，甚至呈嚴(yán)重的焦慮、抑郁狀態(tài)。很多患者出現(xiàn)注意力難以集中、記憶缺失、執(zhí)行功能減退等認(rèn)知障礙。一半以上FMS患者伴有頭痛，以偏頭痛最為多見(jiàn)。眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、刺痛、蟻?zhàn)吒幸彩浅Ｒ?jiàn)癥狀，但無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)異常的客觀證據(jù)。2．1．5關(guān)節(jié)癥狀：患者常訴關(guān)節(jié)疼痛，但無(wú)明顯客觀體征，常伴有晨僵，活動(dòng)后逐漸好轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間常>1h。2．1．6其他癥狀：約30％以上患者可出現(xiàn)腸激惹綜合征，部分患者有虛弱、盜汗、體質(zhì)量波動(dòng)以及口干、眼干等表現(xiàn)，也有部分患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、不寧腿綜合征等。2．2輔助檢查2．2-1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化檢查、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酶、類風(fēng)濕因子等均無(wú)明顯異常。部分患者存在體內(nèi)激素水平紊亂，如血清促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素釋放激素、生長(zhǎng)激素、類胰島素生長(zhǎng)激素-1、甲狀腺素等異常，腦脊液中P物質(zhì)濃度可升高，偶有血清低滴度抗核抗體陽(yáng)性或輕度C3水平減低。2．2．2功能性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出現(xiàn)額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應(yīng)異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡(luò)異常。2．2．3評(píng)估量表：纖維肌痛影響問(wèn)卷(FIQ)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiII疼痛問(wèn)卷調(diào)查、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等可以出現(xiàn)異常，有助于評(píng)價(jià)病情。3診斷要點(diǎn)3．1診斷不明原因出現(xiàn)全身多部位慢性疼痛。伴軀體不適、疲勞、睡眠障礙、晨僵以及焦慮、抑郁等，經(jīng)體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查無(wú)明確器質(zhì)性疾病的客觀證據(jù)時(shí)，需高度警惕FMS。全身多處壓痛點(diǎn)陽(yáng)性是診斷必不可少的條件。必須強(qiáng)調(diào)的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的臨床特點(diǎn)。目前診斷多參照1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的FMS分類標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容如下：①持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側(cè)，腰的上、下部以及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛。②18個(gè)已確定的解剖位點(diǎn)中至少11個(gè)部位存在壓痛。檢查時(shí)醫(yī)生用右手拇指平穩(wěn)按壓壓痛點(diǎn)部位，相當(dāng)于4kg/cm2的壓力，使得檢查者拇指指甲變白，恒定壓力幾秒鐘。各壓痛點(diǎn)檢查方法一致，同時(shí)需使用相同方法按壓前額中部、前臂中部、手指中節(jié)指骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)等部位，排除患者“偽痛”。同時(shí)符合上述2個(gè)條件者，診斷即可成立。但該標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的是FMS與其他類似疾病的區(qū)別，沒(méi)有包括疲勞、睡眠障礙、晨僵等特征性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)考慮到上述特點(diǎn)，以提高診斷的可靠性。FMS診斷成立后，還必須檢查有無(wú)其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。3．2鑒別診斷3．2．1慢性疲勞綜合征：該病以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性疲勞為主要特征，與FMS的表現(xiàn)極為相似，但前者常突發(fā)起病，伴有上呼吸道感染或流感樣癥狀，可出現(xiàn)反復(fù)低熱、咽喉痛、頸或腋下淋巴結(jié)壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查常有抗EB病毒包膜抗原抗體陽(yáng)性。值得提出的是，慢性疲勞綜合征與FMS有多項(xiàng)重疊癥狀，常同時(shí)存在，甚至有研究者認(rèn)為它們實(shí)質(zhì)上可能是同一疾病的2種不同表現(xiàn)。3．2．2肌筋膜痛綜合征：本病男性多見(jiàn)，系由肌筋膜痛性激發(fā)點(diǎn)受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有遠(yuǎn)距離牽涉痛，肌肉激發(fā)點(diǎn)周?chē)？捎|及痛性拉緊的帶狀或條索狀包塊，可伴有受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限、肌力減弱等。3．2．3風(fēng)濕性多肌痛：本病為急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為頸、肩帶、骨盆帶肌肉對(duì)稱性疼痛，無(wú)肌無(wú)力或肌萎縮?？捎姓卣?xì)胞性貧血，ESR及CRP明顯升高為其特征，對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素敏感。3．2．4神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾?。篎MS患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木、刺痛、蟻?zhàn)吒械劝Y狀時(shí)需與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。出現(xiàn)情感障礙或認(rèn)知障礙時(shí)需注意排除原發(fā)性精神疾病或某些器質(zhì)性疾病所致的精神癥狀。3．2．5其他疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥等都可表現(xiàn)為肌痛、疲勞和全身乏力等，通過(guò)特征性的體征和特異的實(shí)驗(yàn)室異常不難鑒別。4治療方案及原則FMS一經(jīng)診斷，對(duì)患者的宣教極為重要，給患者以安慰和解釋，使其理解該病的確存在，無(wú)任何內(nèi)臟器官受損，可以得到有效的治療，不會(huì)嚴(yán)重惡化或致命。目前FMS仍以藥物治療為主，但輔以非藥物治療，如患者宣教以及認(rèn)知行為治療、水浴療法、需氧運(yùn)動(dòng)等，可以明顯提高療效，減少藥物不良反應(yīng)。因此，最佳治療方案應(yīng)由風(fēng)濕科、神經(jīng)科、醫(yī)學(xué)心理科、康復(fù)科及疼痛科等多學(xué)科醫(yī)生共同參與制定，針對(duì)不同個(gè)體采取藥物和非藥物聯(lián)合的協(xié)同治療。4．1藥物治療4．1．1抗抑郁藥為治療FMS的首選藥物，可明顯緩解疼痛，改善睡眠，調(diào)整全身狀態(tài)，但對(duì)壓痛點(diǎn)的改善效果不理想。4．1．1．1三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)：阿米替林(amitriptyline)應(yīng)用最為廣泛，可明顯緩解全身性疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高患者情緒，但抗膽堿能作用明顯，并常伴抗組胺、抗腎上腺素能等其他不良反應(yīng)。初始劑量為睡前12．5mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。4．1．1．25-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：該類藥物療效不優(yōu)于TCAs，但與TCAs聯(lián)合治療效果優(yōu)于任何一類藥物單用。常用藥物有氟西汀(fluoxetine)，起始劑量20mg，2周后療效不明顯，可增至40mg，晨起1次頓服；舍曲林(sertraline)，每日50mg，晨起頓服；帕羅西(pamxetine)，每日20mg，晨起頓服。4，1．1．35-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs)：常用藥物度洛西汀(duloxetine)，對(duì)伴或不伴精神癥狀的FMs患者均可明顯改善疼痛、壓痛、晨僵、疲勞，可提高生活質(zhì)量。用藥劑量為60～120mg，分2次口服，不良反應(yīng)包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普倫(milnacipran)，可降低FIQ、VAS評(píng)分，改善FMS的疼痛及全身不適癥狀。用藥劑量為25-100mg／d，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可較好地緩解疼痛，改善抑郁癥狀，起始劑量為37．5mg/d，分3次口服，劑量可根據(jù)療效酌情增加至75mg／d。4．1．1．4高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：MAOIs抗膽堿能不良反應(yīng)或中樞興奮作用較少。對(duì)于FMS患者，嗎氯貝胺(moclobemide)可緩解疼痛，調(diào)節(jié)情緒，治療劑量為300-450mg／d，分2-3次口服。該藥禁止與TCAs、SSRIs、SNRIs以及哌替啶、可待因等聯(lián)合使用。4．1．2肌松類藥物環(huán)苯扎林(cyclobenzaprine)治療劑量為10mg睡前口服，或每次10mg，每日2．3次。不良反應(yīng)常見(jiàn)，發(fā)生率超過(guò)85％，如嗜睡、口干、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、惡心、消化不良、乏力等。4．1．3第2代抗驚厥藥普瑞巴林(pregabalin)是首個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于FMS治療的藥物，不良反應(yīng)呈輕、中度，與劑量相關(guān)。包括頭暈、嗜睡、體質(zhì)量增加、水腫等。起始劑量150mg，分3次口服，l周內(nèi)如無(wú)不良反應(yīng)，劑量增加至450mg/d，可與TCAs、SSRIs或SNRls等聯(lián)合應(yīng)用。4．1．4鎮(zhèn)痛藥物非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多(tramadol)對(duì)FMS有效，150-300mg/d，分3次口服，需注意藥物耐受或依賴；阿片類藥物可不同程度地緩解疼痛，可能對(duì)FMS有效，但因其明顯不良反應(yīng)，如藥物耐受、成癮、便秘、惡心等，不推薦使用。非甾體抗炎藥(NSAIDs)可能對(duì)FMS有效，常作為臨床輔助用藥，改善FMS疼痛，目前無(wú)NSAIDs單獨(dú)應(yīng)用療效評(píng)價(jià)的循證醫(yī)學(xué)資料。4．1．5非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑普拉克索(pramipexole)對(duì)部分患者疼痛、疲勞、軀體不適有一定緩解作用，對(duì)壓痛點(diǎn)以及精神癥狀的改善也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反應(yīng)輕微，包括惡心、失眠、嗜睡、頭暈、便秘、體位性低血壓等。起始劑量為0．375mg/d，分3次口服，每5-7d增加1次劑量，若患者可耐受，劑量增至最佳療效，每日最大劑量4．5mg。4．1．6鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜催眠類藥物可以縮短入睡時(shí)間。減少夜間蘇醒次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量，可有助于FMS患者改善睡眠，但對(duì)疼痛緩解效果不明顯。唑吡坦(zolpidem)lOmg，每晚睡前口服；佐匹克隆3．75～7．5mg，每晚睡前口服。4．1．7激素類藥物目前普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)FMS無(wú)效，不推薦使用。4．1．8其他最新研究5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊(tropisetron)每日5mg口服可明顯減輕疼痛，改善FMS癥狀。也有研究提出S-腺苷蛋氨酸、5-羥色胺、L-色氨酸等有一定療效，結(jié)果尚不肯定。4．2非藥物治療4．2．1患者宣教：作為多學(xué)科聯(lián)合治療的首要前提，患者宣教日益受到重視。通過(guò)醫(yī)患溝通、知識(shí)講座、宣傳手冊(cè)、患者問(wèn)交流討論等多種形式引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)FMs，使其認(rèn)識(shí)到緊張、壓力是病情持續(xù)及加重的重要因素。4．2．2認(rèn)知行為療法和操作行為療法：對(duì)伴有認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙的FMS患者首選。這種治療方案必須在各相關(guān)學(xué)科醫(yī)生共同參與下針對(duì)不同個(gè)體制定，可減輕患者疼痛、疲勞癥狀，改善不良情緒，調(diào)整機(jī)體功能，并可減少藥物不良反應(yīng)。4．2．3水浴療法：可明顯緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量。4．2．4功能鍛煉：包括需氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練等。個(gè)體化的鍛煉方案必須根據(jù)患者病情及全身狀況，由風(fēng)濕科和康復(fù)科醫(yī)生共同制定。該治療方法可減輕疼痛、疲勞癥狀，緩解壓痛，改善患者自我評(píng)估，提高生活質(zhì)量。4．2．5其他：針灸、按摩、低中頻電療、局部痛點(diǎn)封閉等治療方法均有報(bào)道，療效尚不肯定。2014年05月03日2865
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馮智英主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛綜合征它是一種以全身多處肌肉疼痛及發(fā)僵為主，伴有疲乏無(wú)力、怕冷、失眠等多種其他癥狀的非關(guān)節(jié)性疾病。其患病率約為2％，其中女性為3.4％,男性為0.5％。 本病的臨床表現(xiàn)多種多樣，“特征性”的癥狀是慢性廣泛性的肌肉疼痛，大多數(shù)伴有皮膚觸痛，時(shí)輕時(shí)重。13％的患者有廣泛性肌肉疼痛，43％有局限性疼痛，頸、胸、下背部、肩胛帶及骨盆肌肉最常見(jiàn)。81％的患者具有11個(gè)以上的壓痛點(diǎn)，女性比男性壓痛點(diǎn)多。輕微受傷，受寒，睡眠不好，精神壓抑與過(guò)度的緊張均可引起疼痛發(fā)作，氣候潮濕及氣壓偏低可使疼痛加重。90％患者常伴有睡眠障礙及精神不振，一半以上患者可有嚴(yán)重的疲勞，甚至無(wú)法工作。晨僵見(jiàn)于約絕大部分患者，其嚴(yán)重程度可能與睡眠不佳和精神壓抑有關(guān)。其他的表現(xiàn)可有：頭痛、胸痛、頭暈、感覺(jué)異常、呼吸困難、抑郁和焦慮等等?；颊叱Ｗ允鲫P(guān)節(jié)腫脹，但無(wú)客觀體征。2012年10月28日10624
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林星主任醫(yī)師 福清市醫(yī)院 風(fēng)濕科 我們?cè)趦?nèi)外科門(mén)診經(jīng)常遇到來(lái)就診的中年女性主訴全身疼痛，說(shuō)是“痛得令人心煩意亂”，伴有失眠、易醒、多夢(mèng)。常訴“關(guān)節(jié)腫脹”，但體檢未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。檢查三大常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、抗核抗體等都正常。風(fēng)濕科醫(yī)生在排除了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥及腱鞘炎等風(fēng)濕免疫性疾病后，最后診斷為“纖維肌痛綜合征”。纖維肌痛綜合征是一種非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病，舊稱“纖維組織炎”。該病疼痛來(lái)源于肌肉、肌腱、韌帶、骨骼、神經(jīng)等關(guān)節(jié)以外組織。本病多在25—45歲發(fā)病，女性多于男性，80%—90%為育齡婦女。其臨床表現(xiàn)多種多樣，可歸納如下：（1）特征性癥狀：全身廣泛性疼痛，多為刺痛，疼痛遍布全身各部位，尤以頸、胸椎、下背部等骨骼及肩胛、骨盆等處為常見(jiàn)。（2）常見(jiàn)癥狀：有失眠、易醒、多夢(mèng)、精神不振等睡眠障礙及疲勞。（3）其他癥狀：病人常訴關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)[脹，但客觀上?！安闊o(wú)實(shí)據(jù)”。其次有偏頭痛。心理異常包括抑郁和焦慮也比較常見(jiàn)。醫(yī)生體檢時(shí)，壓痛點(diǎn)用拇指按壓（按壓力約為4公斤）18個(gè)壓痛點(diǎn)（9對(duì)）至少有11個(gè)疼痛。纖維肌痛綜合征的病因不明，疼痛學(xué)研究認(rèn)為與痛覺(jué)感受器異常有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)告類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等病人也可以出現(xiàn)纖維肌痛綜合征的癥狀。治療方面最重要的一點(diǎn)是給病人解釋。向病人說(shuō)明本病不會(huì)造成殘疾，預(yù)后良好，以解除病人的焦慮和抑郁。目前治療方法不多，主要是改善睡眠狀態(tài)，減低痛覺(jué)感受器的敏感性，改善肌肉血流等。輕癥纖維肌痛可隨著緊張的解除而自行消退,但常可能出現(xiàn)反復(fù)或轉(zhuǎn)為慢性。伸展練習(xí)、有氧健身、改善睡眠、局部熱敷、輕柔按摩均能使病情減輕。在藥物治療方面，目前較常用的藥物為抗抑郁藥。2004年我國(guó)醫(yī)生在《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》報(bào)道用阿米替林加中藥白芍總苷（帕夫林）治療比單用阿米替林療效好。氯唑沙宗能減輕全身僵硬感。針灸、交感神經(jīng)阻斷、痛點(diǎn)封閉等也可試用。近年有人提出心血管適應(yīng)訓(xùn)練及肌電圖生物反饋訓(xùn)練有一定療效。2011年12月29日11921
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