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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛綜合征是一種中樞神經(jīng)感覺傳入處理功能失調(diào)引起的慢性彌漫性疼痛綜合征，其主要癥狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認(rèn)知障礙以及心理問題。常與其他系統(tǒng)性疾病合并存在，對病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。發(fā)病的主要機制1中樞敏化：中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的反應(yīng)性過度，包括對正常致痛刺激和非傷害性刺激引起的疼痛感增強。中樞敏化可能是其最重要的病理生理變化，包括脊髓水平之上的感覺傳導(dǎo)調(diào)節(jié)機制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受損。在脊髓水平之上，中樞敏化包括感覺刺激的主動放大（對有害刺激的疼痛反應(yīng)增強）和募集正常閾下低閾值感覺輸入，激活疼痛回路。另一個密切相關(guān)的機制包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行調(diào)節(jié)功能的下降，在許多纖維肌痛綜合征病人中，這種作用（稱為條件性疼痛調(diào)節(jié)）減弱。2神經(jīng)遞質(zhì)失衡：疼痛相關(guān)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失衡在其發(fā)病中發(fā)揮作用。促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號傳導(dǎo)的神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)、谷氨酸、神經(jīng)生長因子增加，而抑制疼痛傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺等減少。3神經(jīng)功能異常：該類病人處理疼痛和情緒的大腦區(qū)域如杏仁核、丘腦和島頂信號異常。較低的刺激即可在該類病人大腦中產(chǎn)生與健康對照組相同水平的軀體感覺皮層興奮，共病心理疾病（如抑郁）會加劇這些異常。默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和腦島之間的連接增強與自發(fā)性疼痛強度以及疼痛抑制區(qū)域之間的連接下降有關(guān)。疼痛特征：疼痛是該類病人的核心癥狀，表現(xiàn)為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺過敏和痛覺超敏。疼痛性質(zhì)多樣，常見為酸痛、冷痛、痙攣牽扯痛等，肩胛帶、頸、背、髖等部位為常見。疼痛可以發(fā)生在軀干、肢體，也可以在關(guān)節(jié)部位，但不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和功能受限。疼痛程度時輕時重，休息常不能緩解，不適當(dāng)?shù)幕顒雍湾憻捒墒拱Y狀加重。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨天氣候等均可加重癥狀。壓痛點通常位于皮下，病人對在壓痛點部位“按壓”異常敏感。伴隨癥狀1）多數(shù)病人有怕涼怕風(fēng)的癥狀，在環(huán)境溫度低或吹到?jīng)鲲L(fēng)時常病人感到不適和疼痛感，并因此而加重2）眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻行感也是常見的伴隨癥狀。3）口干、眼干、視物不清、耳鳴、咽部異物感、胸悶、氣短、食欲減退、惡心、嘔吐、性能力下降、直立耐受性差、低熱、盜汗等4）腸易激綜合征、膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)①多部位疼痛：定義為9個部位中（頭部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢）≥6個疼痛部位；②中重度睡眠問題或疲勞；③多部位疼痛加上疲勞或睡眠問題必須存在至少3個月；④另一種疼痛障礙或相關(guān)癥狀的存在并不排除對纖維肌痛綜合征的診斷。藥物治療藥物選擇應(yīng)針對最困擾病人的癥狀，同時考慮任何可能發(fā)生的不良反應(yīng)。從低劑量開始并逐漸向上增加藥量，以提高耐受性。當(dāng)需要同時解決多個癥狀時，需聯(lián)合用藥，這種情況下，必須注意藥物相互作用。定期評估藥物的療效和不良反應(yīng)，同時要了解藥物的不良反應(yīng)可能與其癥狀相似。1）普瑞巴林普瑞巴林在體內(nèi)與電壓門控鈣通道的α2-δ亞基相結(jié)合，減少鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸和P物質(zhì)）釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用。普瑞巴林在減輕疼痛、改善睡眠和生活質(zhì)量方面均有較好的療效。其不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、水腫和體重增加等。2）SNRIs包括度洛西汀和米那普侖。度洛西汀可顯著改善纖維肌痛綜合征病人的疼痛程度和抑郁癥狀，并且效果可長期維持，但對疲勞無明顯改善，對睡眠障礙的影響也不確定。其不良反應(yīng)包括失眠、惡心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普侖可有效改善病人的疼痛、疲勞及認(rèn)知能力，對睡眠無改善，最常見的不良反應(yīng)為惡心、頭痛和便秘。3）阿米替林（低劑量）阿米替林作為三環(huán)類抗抑郁藥，其代謝產(chǎn)物去甲替林可有效增強去甲腎上腺素活性，這使得低劑量阿米替林具有良好的鎮(zhèn)痛效果。其抗膽堿能作用明顯，常伴有抗組胺、抗腎上腺素能等不良反應(yīng)。4）曲馬多曲馬多是一種弱的μ阿片類受體激動劑，同時可以增強5-羥色胺和去甲腎上腺素的活性，對疼痛具有中度改善作用，但對健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQOL)并無改善，具有與其他阿片類藥物相似的不良反應(yīng)，需要注意藥物耐受或依賴，和其他提高5-羥色胺濃度的抗抑郁藥物聯(lián)用有導(dǎo)致5-羥色胺綜合征的風(fēng)險，建議謹(jǐn)慎聯(lián)用。5.環(huán)苯扎林環(huán)苯扎林在結(jié)構(gòu)上類似于三環(huán)類抗抑郁藥，常被用作肌肉松弛劑，但無明顯抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等，發(fā)生率超過85%。6）SSRIsSSRIs治療效果不一致，氟西汀尤其是高劑量（最高80mg）可改善疼痛、疲勞和抑郁癥，但西酞普蘭、舍曲林和帕羅西汀治療效果不明顯。7）大多數(shù)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用，但對纖維肌痛綜合征的作用較弱。對一些炎性疼痛疾病共病時加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于總體疾病的緩解。8）阿片類藥物：可不同程度緩解疼痛，但不能有效治療纖維肌痛綜合征，不鼓勵在纖維肌痛綜合征中使用強阿片類藥物。在某些特定病人中，應(yīng)考慮使用弱阿片類激動劑，之后再考慮使用強阿片類藥物。有證據(jù)表明，阿片類藥物可能會加重纖維肌痛綜合征相關(guān)的痛覺過敏和其他中樞敏化狀態(tài)。非藥物治療1.神經(jīng)調(diào)控治療目前經(jīng)顱磁刺激(rTMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)已被用于治療認(rèn)知障礙和情感障礙，也被用于各種慢性疼痛。rTMS通過放置在病人頭皮上的電磁線圈，產(chǎn)生影響神經(jīng)活動的區(qū)域磁場。每月接受rTMS可以改善FM病人疼痛以及生活質(zhì)量（如疲勞、晨起疲倦、總體活力、行走和睡眠等），療效至少可以維持6個月。2.運動鍛煉運動鍛煉包括有氧運動和力量訓(xùn)練，是其的治療基礎(chǔ)。適度的運動在減輕疼痛和癥狀方面有顯著效果。一般建議從低強度開始，便于病人接受，隨后逐漸增大強度，選擇應(yīng)以病人的喜好為主。3認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是伴有認(rèn)知、執(zhí)行功能障礙的纖維肌痛綜合征病人首選。重點是改變思維導(dǎo)致的負(fù)面情緒，有助于提升病人中遠(yuǎn)期療效，且治療頻次越大預(yù)后越好。4激痛點注射利多卡因可作為FM治療的一種選擇，可以降低脊髓敏化，減輕自發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺異常，缺點是容易產(chǎn)生不良反應(yīng)（如低血壓、頭暈、頭痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。2022年09月09日1357
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 纖維肌痛綜合征(fibromyalgiasyndrome，F(xiàn)S)是一種原因不明的慢性疼痛性疾病，以廣泛疼痛和發(fā)僵為特征。主要臨床表現(xiàn)為廣泛對稱的肌肉骨骼疼痛、僵硬，伴有失眠、心理障礙，女性多見，發(fā)病率1％～5％。一般好發(fā)于25～65歲的青壯年及女性患者，其病因機制尚不清楚。一般認(rèn)為患者具有情緒不穩(wěn)定，有明顯的神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向性性格特征。發(fā)前或病中有不同的應(yīng)激源，在精神緊張、焦慮、生活無規(guī)律時會加重病情，受到心理社會因素刺激后，會出現(xiàn)負(fù)性心理反應(yīng)，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)中介途徑引起機體生理機能改變。慢性疼痛，長期承受痛苦，多伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至對治療失去信心。認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)是一種有效的治療方法。1認(rèn)知干預(yù)：通過改變思維和行為的方法改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理療法。以個體和集體治療相結(jié)合的方式進行，每周1～2次，每次40min，持續(xù)12周。1）詳細(xì)了解病史，鼓勵患者表達(dá)自己不愉快的感受和情緒，如“我為什么得這種病”，找出患者不符合邏輯的負(fù)性自動化思維。2）向患者講解認(rèn)知治療的基本觀點，幫助患者分析負(fù)性自動化思維中某些錯誤觀念造成的認(rèn)知歪曲，使患者在更深的層次上領(lǐng)悟到情緒問題是由于不合理思維造成的。3）使患者明確不合理思維對FS的危害，促使患者面對現(xiàn)實，正確對待疾病，積極配合治療及護理。4）布置認(rèn)知性的家庭作業(yè)，要求患者以報告的形式寫出情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)、與這些反應(yīng)相對應(yīng)的誘發(fā)性事件，幫助患者進一步擺脫原有的不合理思維，使新認(rèn)知得以強化。2行為干預(yù):呼吸配合、骨胳肌放松.訓(xùn)練和想象訓(xùn)練,患者躺在床上，輕閉雙眼，自然地做幾次深呼吸，集中注意力，從頭頂?shù)侥_底或從腳底到頭頂按順序逐一放松各個部分的肌肉，想象全身肌肉放松好象剛剛泡過澡一樣舒服，想象自己的身體正在康復(fù)，每次30min，第1周每2d1次，第2周起每周2次。認(rèn)知治療是通過理論分析患者存在的問題，解決情緒和行為上的問題，讓患者認(rèn)識自己疾病的表現(xiàn)及特點，了解錯誤認(rèn)知的原因及危害性，建立理性的認(rèn)知觀念，學(xué)會新的應(yīng)對方式，其癥狀也就隨之改善，并且增強治療疾病的信心。行為訓(xùn)練，使患者身體放松，從而達(dá)到身心上的松弛，有利于緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。隨著不良情緒的消退，疼痛也逐漸減輕。2022年09月09日550
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 啊，是有點麻煩，說實話啊，因為這個懷孕期間呢，主要是一些藥不敢用啊，你現(xiàn)在懷孕呢，這個藥啊，有的時候怕呢影響胎兒。 啊，所以說那些藥呢，比較慎用。 怎么辦呢？那只有非藥物治療了，非藥物治療包括了你懷孕期間又不敢太多的運動哈，不敢太太強烈的運動，當(dāng)然有一些，呃，像散步啦，呃，一些慢跑啦，呃，我想這些懷孕期間也可以的哈，不要，不要劇烈運動啊，調(diào)節(jié)心情啦，啊，這些呢都是可以的，當(dāng)然呢，有了心理治療，心理治療的認(rèn)知行為治療，我想呢，這個。 呃，前段時間在咱們這個，呃，病友會的微信群里，我相信大家也知道也他們這個搞的這個叫做就疼痛的那個認(rèn)知行為治療的網(wǎng)上的那個哈，大家有一些人參加了啊，那可能也比較好，那個其實比較適合參與一下那個，呃，網(wǎng)上的那個認(rèn)知行為治療的這個心理療法啊，這個比較是比較挺好的，將來呢，我可能還要呃，呃搞一些正式的這個，呃，對這個方法進行呢，呃，呃給一些患者看能不能和他合作，給一些患者，呃，這個再好好探討一下這個方法啊，將來我會想我已經(jīng)和這個，呃，這個就是這個認(rèn)知行為治療的這個咱們叫做，呃，木木什么來著。 啊，這個目光，呃，這，這個，這個，這個公司啊，已經(jīng)準(zhǔn)備做一2022年08月03日221
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梁東風(fēng)副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕科 嗯，這個患者問纖維肌痛，慢性濕疹。 呃，這個問這個抗炎飲食有沒有效果，這些抗些膚質(zhì)和抗炎飲食有沒有效果哈，纖維肌痛哈，這種患者，呃，是這樣的，這個飲食這個問題，我想這個其實比較具有共性啊，啊，大家其實都很很多患者都特別關(guān)注飲食啊，哪些飲食能夠?qū)Π。姆N病啊更有效果或者是更有幫助啊，那今天呢，我們這纖維肌痛的患者，可能很多纖維肌痛的患者也會關(guān)心啊，哪種呃，吃哪類飲食能有效呢？啊，更好呢？啊，當(dāng)然有一些這個關(guān)于這個飲食這個方面哪些更好呢？啊，有很多專家，有很多學(xué)者研究過。 研究過呢，但是呢，說實話呢，沒有得出一個特別好的結(jié)論，就是哪種飲食啊，對纖維肌痛明確的啊，有療效有幫助。 沒有這樣一個明確的結(jié)論啊，呃，只能說有一些，呃，像，呃，呃這種，呃，就是，呃，像抗炎飲食這類的呢，可能有幫助啊，只能說可能有幫助啊，簡單的一句話，沒有明確的哪類飲食對纖維系統(tǒng)有幫助，可以這么說啊，啊，所有的已經(jīng)得出來的一些啊，一些已經(jīng)發(fā)表的一些文章的，呃，結(jié)果后來呢，很多都受到很多專家的質(zhì)疑。 啊，因為這些有些研究都有一些缺陷啊，所以說大家看到的呢，啊，有一些文章寫到哪些哪些飲食，但是呢。 都嗯沒2022年08月03日174
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 （轉(zhuǎn)自）編譯?/徐藝青、夏日菠蘿海?，專業(yè)校審?/李致均被診斷為纖維肌痛的患者往往會陷入絕望、無助，這種痛他人無法感同身受，而且止痛類藥物可能收效甚微。美國密歇根州普羅維登斯醫(yī)院的霍華德.舒賓納教授是慢性疼痛領(lǐng)域的專家，三次入圍“美國最佳醫(yī)生”，全美各地的病人都找他解決疼痛問題，在排名靠前的疼痛中就有纖維肌痛?；羧A德.舒賓納曾發(fā)表過一項研究，參與者是嚴(yán)重的背痛患者和纖維肌痛患者，經(jīng)過干預(yù)，2/3患者疼痛減輕30%以上，1/2患者疼痛減輕50%以上。霍華德是用什么方法緩解纖維肌痛的呢？本文整理、編譯于霍華德.舒賓納教授一次關(guān)于纖維肌痛的講座分享。以下為編譯內(nèi)容：?01治療纖維肌痛，首先要了解它對于許多纖維肌痛患者而言疼痛很厲害，甚至是無情的痛苦，可無論做什么都擺脫不了它。你去看醫(yī)生，他也給你開了藥，可卻對你毫無幫助。你甚至可能做過手術(shù)，但不管你是患有背部、頭部、頸部、腹部，亦或是全身性疼痛，這些手術(shù)也不能幫你停止纖維肌痛。可能你也嘗試過用替代醫(yī)學(xué)來緩解疼痛，比如草藥、治療性按摩、針灸、催眠，甚至是水晶療法等等，希望它們能帶來幫助。它們其中一些治療也許可以暫時性地或部分緩解疼痛，但這些疼痛依然存在，并且日復(fù)一日地折磨著你。纖維肌痛患者往往會尋求多個醫(yī)生的幫助，但都療效不佳，于是開始覺得沒人能幫到他，因為沒人了解你真正的問題。醫(yī)生甚至?xí)扑]你去看心理醫(yī)生，言下之意是他認(rèn)為你的疼痛可能不是真的，而是你的大腦造成的錯覺，但你很清楚自己并不是在憑空捏造這些痛苦。有的醫(yī)生可能會告訴你，你的病情很嚴(yán)重，可如果他們不知道該如何治療，那他們的診斷就對你毫無幫助。而一些采用非主流療法的健康從業(yè)者可能會告訴你，你的疼痛是因為“你的脊椎沒有對齊”，或者“你的氣場不正常，你的氣減少了”。我上面說的這些其實都是觀察你身體的不同方式，但如果他們無法正確診斷你身體疼痛的原因（纖維肌痛），那也就沒有任何一種方法能夠真正幫助到你，你的疼痛還是會不斷折磨著你。同時，纖維肌痛還是一種常常和其他身體疼痛一起出現(xiàn)的疾病，常常被人稱為“并發(fā)癥之王”，這聽起來十分可怕。不過最大的好消息在于，你不必帶著這種痛苦度過余生。不管你是疼了幾周還是很多年，它都可以被戰(zhàn)勝。但是，戰(zhàn)勝纖維肌痛的前提是，你要了解它，這絕對是康復(fù)的第一步。02纖維肌痛的奧秘是中樞敏化纖維肌痛的臨床表現(xiàn)是廣泛對稱的肌肉骨骼疼痛，是一種“慢性、廣泛性”疼痛。這種疼痛至少會持續(xù)6個月，但對大多數(shù)人來說，疼痛往往年復(fù)一年，它多發(fā)生在背部，肩膀，手臂以及頭部。神奇的是，這種疼痛會頻繁地在身體的各個部位轉(zhuǎn)移。很顯然，一個結(jié)構(gòu)性問題不會從你身體的一個部位轉(zhuǎn)移到另一個部位。舉例來說，如果你的一條胳膊斷了（骨折就是一種結(jié)構(gòu)性損傷），這種骨折不會從你已經(jīng)斷掉的胳膊上轉(zhuǎn)移到另一只健康的胳膊上。可是纖維肌痛綜合征帶來的的疼痛就是這樣的。怎么會這樣呢？這是因為，纖維肌痛其實是由大腦和身體之間的神經(jīng)聯(lián)結(jié)過度敏感導(dǎo)致的。這些聯(lián)結(jié)形成了疼痛的惡性循環(huán)，并可能持續(xù)數(shù)月、數(shù)年，甚至數(shù)十年——除非你采取措施來阻止它。而當(dāng)你的神經(jīng)系統(tǒng)習(xí)得了這種疼痛信號的循環(huán)傳輸后，這些信號發(fā)出的時間越長，神經(jīng)就變得越敏感、越活躍，你也就會感到越痛。纖維肌痛的疼痛游走現(xiàn)象表明患者的神經(jīng)通路存在紊亂，因為是我們的大腦在控制疼痛，從而在不同的部位打開和關(guān)閉疼痛感受。至于導(dǎo)致纖維肌痛的原因，可能是你生活中的傷害或壓力事件，例如車禍等；也可能是某些突發(fā)事件，例如在一次工作中的意外扭傷。當(dāng)你仔細(xì)思考你的生活現(xiàn)狀和你長久以來的生活經(jīng)歷，就會發(fā)現(xiàn)你的大腦是如何放大這種痛苦并使這種惡性循環(huán)持續(xù)下去的。特別值得注意的是，當(dāng)一個人的負(fù)性情緒越強烈時，纖維肌痛程度也就越嚴(yán)重，而反復(fù)持續(xù)的疼痛則會轉(zhuǎn)而使患者對治療失去信心，感到茫然，從而造成更劇烈的疼痛。這是奧秘中最重要的部分。03治療關(guān)鍵是針對大腦的訓(xùn)練就像你的神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)會了讓你的身體感到疼痛一樣，你也完全可以用你的大腦來忘記這種疼痛，也就是“以其人之道還治其人之身”。當(dāng)用于治療中樞敏化性疼痛時，其效果是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實現(xiàn)的，通過以大腦為目標(biāo)(自上而下的方法)，而不是外周傷害感受性輸入(自下而上的方法)。當(dāng)藥物對中樞敏化性疼痛效果不佳的時候，你應(yīng)該考慮一些心理干預(yù)方法，它們可以改變大腦對于疼痛信息的認(rèn)知、情緒反應(yīng)和行為反應(yīng)，從而改變疼痛的感受?；羧A德.舒賓納說，他向患者介紹纖維肌痛這種疾病以及治療方案時，大多數(shù)人最初的反應(yīng)是完全不相信，并拒絕，因為大家更樂于通過藥物的方式解決問題?？梢灶A(yù)料得到，有一些患者永遠(yuǎn)不會改變，而有一些患者則慢慢開始關(guān)注、接受。如今，霍華德.舒賓納已改變了對疼痛來源的理解，原來以為慢性疼痛是結(jié)構(gòu)性的問題，是我的骨骼出了問題，外科醫(yī)生就可以讓它恢復(fù)正常；現(xiàn)在也可以體察到日常生活中的壓力會在何時對我的身體造成疼痛，并克服它們。更重要的是，霍華德.舒賓納讓數(shù)百位纖維肌痛患者減輕了疼痛。04一位纖維肌痛患者的康復(fù)之旅瑞秋是美國的一位園林工人，可她卻長期受到纖維肌痛的困擾。當(dāng)她膝蓋和肩膀的疼痛開始蔓延到全身時，她別無選擇，只能停工幾個月。瑞秋被手臂痛、背痛、頸痛、胸痛和一系列其他癥狀所困擾，最終被診斷為纖維肌痛。和很多纖維肌痛患者一樣，瑞秋也反復(fù)看不同的醫(yī)生，但一直沒有獲得很好的治療效果。“沒人能告訴我到底哪里出了問題，我只能繼續(xù)采用物理治療，所以我一直去做。我的胸痛反復(fù)出現(xiàn)，然后又消失，但似乎每次預(yù)約理療后，我的肩部問題都變得更糟。最后我做了右肩的核磁共振，結(jié)果醫(yī)生說我的肩膀絕對沒有問題，更沒有炎癥。我想我所有的醫(yī)生都很困惑，因為我的疼痛越來越嚴(yán)重。我的手變得麻木和刺痛，幾乎是在一天之內(nèi)就發(fā)展到了這種地步。我的右臂變得非常虛弱，甚至都沒法洗碗。我已經(jīng)好幾個月沒爬過樹了——這是工作需要，工作上只能做些輕松的事情。所以我非常沮喪，不確定自己是否會好轉(zhuǎn)。最后我做了頸部核磁共振成像。當(dāng)我告訴醫(yī)生我的頸部受傷時，他認(rèn)為我可能是神經(jīng)受到了壓迫，可是頸部核磁共振結(jié)果也很好。所以我被醫(yī)生告知請四個星期的假，讓我的肩膀完全休息一下，看看是否有好轉(zhuǎn)。我想這是我休假四周的第三天，我的癥狀變得更嚴(yán)重，并開始傳播到我?guī)缀跛械年P(guān)節(jié)：我的兩個肩膀，我的膝蓋，我的腳踝，我的胸口?！庇捎谔弁吹恼勰ト鹎餆o法工作，她被迫回到了老家。在家鄉(xiāng)，她重新看了醫(yī)生。這次她遇到了轉(zhuǎn)機，醫(yī)生給了她另一種意見：心理治療。在醫(yī)生辦公室待了兩個小時后，瑞秋對纖維肌痛有了新的認(rèn)識。第二天，她根據(jù)醫(yī)生的建議嘗試了心理治療。奇跡的是，經(jīng)過心理治療，瑞秋所有的癥狀幾乎都在一個月內(nèi)消失了。“我的天??！但我非常謹(jǐn)慎，我甚至沒有用我的右臂洗碗。我開始鍛煉，開始跑步。這是我有生以來第一次能在沒有疼痛的情況下跑步，或者在沒有任何疼痛的情況下做運動。我知道這聽起來很神奇，可事情就是像奇跡一樣在一個月內(nèi)慢慢好轉(zhuǎn)了，我很感謝我以前的醫(yī)生，他在那兩個半小時中給了我很大的啟示。我的生活開始慢慢步入正軌。”編者結(jié)語纖維肌痛是一種難治性慢性疼痛，患者癥狀和治療方案高度個性化，像瑞秋那種所有癥狀全部消失的戲劇性轉(zhuǎn)變的案例并不多。但可以確定的是，大多數(shù)患者經(jīng)過心理干預(yù)后疼痛會有顯著改善。國內(nèi)一項研究對64名纖維肌痛患者進行CBT干預(yù)的研究顯示，相比于僅口服藥物并簡單接受醫(yī)學(xué)講座的32名控制組患者，接受了認(rèn)知行為干預(yù)的32名實驗組患者在多種負(fù)性情緒上有了顯著的改善，其疼痛感也有了明顯下降。具體來講，認(rèn)知治療是幫助患者分析產(chǎn)生錯誤信念的原因及這種信念的危害性，使其認(rèn)識到自身想法的不合理之處，進而放棄錯誤信念，轉(zhuǎn)而建立合理的、適應(yīng)良好的的認(rèn)知，從而學(xué)會新的應(yīng)對方式。一旦患者的歪曲認(rèn)知得到糾正，其癥狀也就隨之改善，并能增強治愈疾病的信心。而行為訓(xùn)練主要包括漸進式放松、腹式呼吸、想象練習(xí)等，旨在通過放松患者的身心來幫助緩解負(fù)性情緒。隨著不良情緒的消退，疼痛也將逐漸減輕。2022年06月13日559
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 “序言：最新國際疾病分類（ICD-11）已逐漸向全國推廣使用，而在ICD-11中，纖維肌痛被歸類于慢性原發(fā)性疼痛中的慢性彌漫性疼痛，這難道意味著纖維肌痛患者都得看疼痛科？?”聆聼|作者FM小推廣、纖纖|校對Thea|編輯38歲的劉女士，9年前突發(fā)頸后部疼痛，此后疼痛區(qū)域擴散至雙肩、頭頸、下背部、臀部甚至嚴(yán)重時頭頸部出現(xiàn)僵硬情況。幾年來的輾轉(zhuǎn)求醫(yī)皆無明顯效果，直到發(fā)病后的第五年。2018年5月，劉女士從親戚哪里得知上海某醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生可以看全身疼痛的疑難雜癥，于是當(dāng)即便掛了該院相關(guān)專家號，兩周后劉女士被確診為“纖維肌痛”。那是她第一次聽說這個病名。劉女士已經(jīng)記不清，從發(fā)病到確診的五年時間里，她跑過多少家醫(yī)院，杭州、成都、上海的醫(yī)院里都有過她的身影，曾經(jīng)有疼痛科的醫(yī)生說她是自身免疫性疾病，應(yīng)該到風(fēng)濕科就診；有過風(fēng)濕科的醫(yī)生說她是心理疾病導(dǎo)致的，應(yīng)該去看精神衛(wèi)生科；也有醫(yī)生說過她的癥狀可能是神經(jīng)出現(xiàn)問題，應(yīng)該看神經(jīng)內(nèi)科；也懷疑是脊椎問題曾經(jīng)去骨科看過。兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，劉女士最終于風(fēng)濕免疫科確診纖維肌痛綜合征。??PART1???纖維肌痛屬于什么科？那么問題來了，只有風(fēng)濕免疫科才能看纖維肌痛？當(dāng)然不是。1992年，纖維肌痛綜合征（FMS）被納入國際疾病分類(ICD)，獲得了國際認(rèn)可。同年，世界衛(wèi)生組織（WHO）也將FMS認(rèn)定為一種疾病，根據(jù)ICD的代碼M.79.7將其歸類為非關(guān)節(jié)型風(fēng)濕病?；蛟S這可以解釋為什么目前大部分纖維肌痛患者主要就診于風(fēng)濕免疫科。直到2018?年，IASP（國際疼痛研究學(xué)會）特別工作組與WHO合作，在最新疾病分類(ICD-11)中將FM歸類于慢性原發(fā)性疼痛中的慢性彌漫性疼痛。國際疾病分類的導(dǎo)向是醫(yī)保，中國是世衛(wèi)成員國，中國衛(wèi)健委和醫(yī)政醫(yī)管局已逐漸將ICD-11向全國推廣使用，而ICD-11中對纖維肌痛疾病分類的調(diào)整意味著國際醫(yī)學(xué)界對纖維肌痛有了更專業(yè)的認(rèn)知和定位，也從側(cè)面反映了纖維肌痛將逐漸在全球范圍內(nèi)更加得到重視。不過，新的國際疾病分類就意味著疼痛科成為纖維肌痛患者的唯一選擇？當(dāng)然不是。傳統(tǒng)上，纖維肌痛屬于風(fēng)濕免疫科的范疇，ICD-11將纖維肌痛歸于慢性原發(fā)性疼痛，或許這會引起更多疼痛科醫(yī)生的關(guān)注。但事實是，無論是診斷還是治療，纖維肌痛都涉及多個學(xué)科領(lǐng)域。著名骨科專家翁習(xí)生教授在接受采訪時表示：“鑒于其具有較高的誤診率和較長的診斷周期，常表現(xiàn)為‘共病’現(xiàn)象，涉及到多個學(xué)科領(lǐng)域，診療上非常復(fù)雜，因此需要風(fēng)濕科、神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科及骨科等多學(xué)科臨床專家的共同協(xié)作，關(guān)注纖維肌痛共病危險因素，推進纖維肌痛快速識別，建立以患者為中心的多學(xué)科積極干預(yù)方案，從而實現(xiàn)利于原發(fā)病治療、提高患者依從性、降低藥占比的多重獲益?！?此外，醫(yī)學(xué)心理科、康復(fù)科等也在纖維肌痛的診療過程中也扮演著重要角色。所以，醫(yī)生們對劉女士的建議也并不是全無道理。不過，長期以來，由于國內(nèi)醫(yī)患整體對對纖維肌痛認(rèn)識不足，許多待確診治療的纖維肌痛患者無目的的就醫(yī)，于是出現(xiàn)了“科科看、科科推”的尷尬局面。于患者而言，了解纖維肌痛的跨學(xué)科屬性，有助于其更高效的治療和更少的財力、物力、人力、精神等消耗。于相關(guān)醫(yī)生而言，提高對纖維肌痛的認(rèn)知，對減少誤診漏診、提高患者診療效率起著至關(guān)重要的作用，同時也有利于減少醫(yī)療系統(tǒng)資源浪費，減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，打造科室優(yōu)勢、推動纖維肌痛的診療長足發(fā)展等......??PART2???多學(xué)科聯(lián)合診療纖維肌痛對于診療纖維肌痛，所涉科室都有各自的優(yōu)勢所在。風(fēng)濕病學(xué)專門研究涉及骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌腱、滑囊、筋膜等一組疾病，而從1992年開始纖維肌痛被分類為非關(guān)節(jié)型風(fēng)濕病后便主要由風(fēng)濕科進行診療及研究。美國纖維肌痛協(xié)會在線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎一半的受訪者是由風(fēng)濕病學(xué)家診斷的，國內(nèi)暫時沒有相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查，但是從實際情況來看，已確診的纖維肌痛患者中，在風(fēng)濕免疫科確診并接受治療的占極大多數(shù)。從診療經(jīng)驗、醫(yī)生對纖維肌痛的認(rèn)知程度、患者就診習(xí)慣和共病的識別與治療等方面看，風(fēng)濕免疫科仍占較大優(yōu)勢。ICD-11中的相關(guān)調(diào)整意味著疼痛科應(yīng)該提高對纖維肌痛的重視，將疼痛科在診斷、治療和為慢性疼痛患者提供持續(xù)護理方面的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，為患者的求醫(yī)之路減少障礙。60%以上的纖維肌痛患者患者在其一生中會經(jīng)歷抑郁癥，另有50%以上會感到焦慮。心理健康問題與纖維肌痛之間存在重大聯(lián)系，甚至有極大部分患者的病程始于情緒障礙。并且隨著社會文化、經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療模式從過去的“生物醫(yī)學(xué)模”逐漸向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變要求在治療患者原發(fā)疾病的同時，更加關(guān)注患者的心理需求和社會功能需求，所以心理醫(yī)學(xué)科的輔助治療在纖維肌痛管理過程中同樣無可取代。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床對纖維肌痛中的中樞神經(jīng)問題也有了更進一步的認(rèn)識。研究證實，中樞敏化是纖維肌痛的重要發(fā)病機制。與臨床上更為熟知的傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理疼痛不同，中樞敏化引起的疼痛，就像是機制體全身的疼痛感知被放大，表現(xiàn)為痛覺敏感，并且部分患者伴有嚴(yán)重的慢性頭痛問題，這也與神經(jīng)內(nèi)科的研究范圍不謀而合。目前國內(nèi)已有部分神經(jīng)內(nèi)科先行者將目光放在纖維肌痛綜合征上，可謂大勢所趨。當(dāng)纖維肌痛與脊柱炎、慢性腰背痛、頸椎病等“共病”或以頸椎為主要發(fā)病部位時，患者往往習(xí)慣前往骨科看診，這也要求骨科醫(yī)生掌握一定的纖維肌痛知識，以免漏診誤診的情況出現(xiàn)。同時，若將對骨病診療優(yōu)勢與纖維肌痛的識別診療相結(jié)合，將大大利于相關(guān)共病的識別，推動纖維肌痛共病識別診療的發(fā)展。作為橫跨多學(xué)科，涉及多領(lǐng)域的共病之王，纖維肌痛不僅給患者們帶來極大的痛苦，也為醫(yī)生們帶來不小的挑戰(zhàn)。但同時，其特殊屬性和為患者們帶來的惡劣影響要求所涉醫(yī)生們提高對纖維肌痛的認(rèn)知和重視，各相關(guān)科室醫(yī)生在專注本科疾病診療的同時，也應(yīng)提高對纖維肌痛的篩查和鑒別意識，如果能做到多學(xué)科聯(lián)合診療則效果最佳。這樣才能幫助患者早確診早治療，從而提高他們的生活質(zhì)量，推動纖維肌痛領(lǐng)域的不斷發(fā)展。參考資料：·??IntJMolSci.2020Nov;21(21):7877，MassimoE.Maffei.,"Fibromyalgia:RecentAdvancesinDiagnosis,Classification,PharmacotherapyandAlternativeRemedies”轉(zhuǎn)纖維肌痛醫(yī)聲?纖維肌痛醫(yī)聲?2022-02-1819:012022年06月08日352
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2022年05月06日738
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