口腔頜面外科疾病術(shù)后注意事項天津市口腔醫(yī)院·南開大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸外科劉朝閣【1.拔牙術(shù)后注意事項】拔牙后應(yīng)按照拔牙后注意事項做，以保證傷口愈合，防止發(fā)生術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。拔牙后注意事項如下：1.拔牙后咬緊口內(nèi)棉卷或紗布卷30-60分鐘，之后可取出。2.術(shù)后2小時后可以進食水，應(yīng)進軟食，食物不宜過熱，避免患側(cè)咀嚼食物。3.術(shù)后勿食辛辣刺激食物，一周內(nèi)勿吸煙飲酒。4.拔牙后24小時內(nèi)不可刷牙或漱口。5.勿用舌舔傷口，勿反復(fù)吮吸傷口。6.勿用手及污物接觸傷口。7.不要總是吐唾液。8.少講話。9.拔牙后24-48小時內(nèi)唾液中帶有血絲屬于正?，F(xiàn)象，如有大量出血需來醫(yī)院診治，以免發(fā)生意外。10.阻生智齒拔除術(shù)后反應(yīng)較大，術(shù)后常伴有疼痛、腫脹、開口受限、吞咽疼痛等，術(shù)后可予以冷敷，并給以消炎、止痛藥物，必要時需輸液治療。11.阻生智齒、骨埋伏多生牙等復(fù)雜牙拔除后1-3天內(nèi)可局部冷敷，3天后可局部熱敷。12.拔牙創(chuàng)如有縫線，術(shù)后7天左右拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落。13.智齒拔除后，拔牙窩中有牙槽間隔，有的患者誤認為是遺留牙根，請勿用手或舌觸及，以免延誤拔牙創(chuàng)愈合或造成感染等。14.拔牙后拔牙窩愈合過程中，可能出現(xiàn)骨尖，必要時需行骨尖修整術(shù)。15.拔牙后3-4個月可行義齒修復(fù)或種植牙。這樣做的目的是保護對拔牙創(chuàng)愈合至關(guān)重要的血凝塊，以保證傷口愈合、防止術(shù)后出血。以免造成拔牙窩內(nèi)血凝塊脫落，引起拔牙窩出血或感染等并發(fā)癥。延長了傷口的愈合時間，增加了患者的痛苦。【2.頜骨疾?。侯M骨囊腫（含牙囊腫、牙源性角化囊腫、鼻腭囊腫等）、慢性根尖周炎（根尖周囊腫、根尖周肉芽腫、根尖周膿腫）、頜骨良性腫瘤（成釉細胞瘤、牙源性黏液瘤等牙源性良性腫瘤，骨化纖維瘤、骨纖維異常增殖癥等非牙源性良性腫瘤）、頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎、骨埋伏阻生牙多生牙伴囊腫）等術(shù)后注意事項】1.保持口腔衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：小范圍術(shù)區(qū)傷口、累及1-2個牙位：術(shù)后7天拆線；中等范圍術(shù)區(qū)傷口、累及3-4個牙位：術(shù)后10天拆線；大范圍術(shù)區(qū)傷口、累及5個牙位及以上：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物。6.牙源性上頜竇炎術(shù)后3個月勿用力擤鼻涕、勿用吸管吸液體。7.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診。8.建議出院后休息2周?！?.唾液腺（腮腺、頜下腺、舌下腺）疾?。毫夹阅[瘤（多形性腺瘤、沃辛瘤/腺淋巴瘤等）、惡性腫瘤（黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等）、囊腫（鰓裂囊腫、腮腺囊腫、舌下腺囊腫）等）術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周十字交叉繃帶加壓包扎（腮腺疾?。?，術(shù)后1周彈性繃帶加壓包扎（頜下腺、舌下腺疾?。?.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。4.術(shù)后7天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落。5.術(shù)后3個月禁忌酸性飲食。6.如有面癱癥狀，術(shù)后口服神經(jīng)營養(yǎng)藥（維生素B1、維生素B12/甲鈷胺等）1個月。7.根據(jù)具體情況遵醫(yī)囑術(shù)后口服顛茄片1個月，抑制唾液分泌。8.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診。9.建議出院后休息2周。10.唾液腺惡性腫瘤，不需放射治療者，術(shù)后2個月門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。11.唾液腺惡性腫瘤，需放射治療者，加強營養(yǎng)，促進傷口愈合，術(shù)后6-8周行放射治療，放療前及放療后門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。12.唾液腺惡性腫瘤術(shù)后終生定期復(fù)查時間：術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個月復(fù)查一次，術(shù)后第3-5年內(nèi)：每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年以上：每1年復(fù)查一次；不適隨診。13.唾液腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀及臨床表現(xiàn)包括但不限于：局部出現(xiàn)無痛性腫塊，張口受限，局部疼痛，面癱，頸部出現(xiàn)無痛性腫塊，聽力下降或異常，頭痛、全身乏力、疲勞、疼痛等，以上癥狀或表現(xiàn)持續(xù)2周后仍不消退或進行性加重?！?.軟組織良性疾?。貉例l瘤、皮脂腺囊腫、皮表皮樣囊腫、甲狀舌管囊腫等術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：面頸部傷口：術(shù)后7天拆線，口內(nèi)中等范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后10天拆線；口內(nèi)大范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.建議出院后休息2周。【5.惡性腫瘤：口腔癌（舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌、口底癌等）、上頜竇癌、中央性頜骨癌、頜骨骨肉瘤、唾液腺惡性腫瘤（黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等）、皮膚癌等術(shù)后注意事項】1.保持口腔衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染。2.術(shù)后1-2周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：面頸部傷口：術(shù)后7天拆線，口內(nèi)中等范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后10天拆線；口內(nèi)大范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后14天拆線，皮瓣供區(qū)（前臂、大腿、小腿、胸部等）：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物。6.建議出院后休息2個月。7.惡性腫瘤，不需放射治療者，術(shù)后2個月門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。8.惡性腫瘤，需放射治療者，加強營養(yǎng)，促進傷口愈合，術(shù)后6-8周行放射治療，放療前及放療后門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。9.惡性腫瘤術(shù)后終生定期復(fù)查時間：術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個月復(fù)查一次，術(shù)后第3-5年內(nèi)：每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年以上：每1年復(fù)查一次；不適隨診。10.惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀及臨床表現(xiàn)包括但不限于：局部出現(xiàn)無痛性腫塊，舌運動受限，張口受限，局部疼痛，吞咽疼痛，牙齒疼痛、松動、移位；面癱；頸部出現(xiàn)無痛性腫塊；鼻塞，鼻出血；視力下降，復(fù)視，眼球歪斜；聽力下降或異常；頭痛；全身乏力、疲勞、疼痛等；以上癥狀或表現(xiàn)持續(xù)2周后仍不消退或進行性加重?！?.頜骨顴骨顴弓等骨折術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染；2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食；3.術(shù)后頜間牽引2-3周；4.術(shù)后7天（面部傷口）、10天（口內(nèi)傷口）門診復(fù)查拆線；5.顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突骨折術(shù)后2周開始行開口訓(xùn)練；6.術(shù)后1個月勿食用辛辣刺激食物；7.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物；8.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診；9.建議出院后休息2周；10.術(shù)后6個月手術(shù)拆除鈦板鈦釘。

放射性粒子治療惡性腫瘤屬于近距離照射范疇。將用鈦殼包有核素的放射源通過穿刺針植入需要治療的區(qū)域，使射線在治療靶區(qū)內(nèi)持續(xù)作用。組織間近距離治療腫瘤的歷史可以追溯到20世紀初[70]，早在1901年P(guān)ierre Curie 就成功的研制出了帶有包殼的能夠植入組織內(nèi)的同位素，成為世界上最早的“放射性粒子”，1909年P(guān)asteau 和Degrais 在巴黎鐳生物學(xué)實驗室給一位前列腺癌病人通過尿道導(dǎo)管植入帶有包殼的鐳囊，完成了第一例組織間近距離治療前列腺癌；1952年，美國的Flocks醫(yī)生[71]首創(chuàng)了術(shù)中注射膠體198Au粒子以治療前列腺癌，從而開創(chuàng)了放射性粒子組織間永久植入治療惡性腫瘤的先河。經(jīng)過了幾十年的發(fā)展，放射性粒子組織間近距離治療技術(shù)日趨成熟，這其中有兩個最重要的方面，其一是各種物理特性適合的新型放射性核素的成功研制，另一方面是高精確治療計劃系統(tǒng)的成功研發(fā)。目前世界上最常用的放射性粒子有125I和103Pd，這些粒子的能量、半衰期有較大的差異。125I是使用最普遍的放射性粒子，也是目前國內(nèi)唯一獲得批號的用于人體惡性腫瘤治療的放射性粒子。低能、安全是低劑量率125I粒子最突出的特點，這主要取決于其物理特性。125I具有中等長度的半衰期（59.4天），便于保存，其衰變釋放的γ線平均能量只有28 KeV，且在組織中的穿透距離僅為1.7cm左右，只要通過合理的布源，可以達到合理的劑量分布，治療靶區(qū)外的劑量下降的很快，提高了對靶區(qū)外正常組織的保護，使并發(fā)癥大大降低；同時，也極大的簡化了輻射防護問題，使醫(yī)護人員及患者家屬很容易被屏蔽、保護。125I粒子組織間植入治療具有超分次放療所有的生物學(xué)優(yōu)點，其放射生物學(xué)特性包括4個方面，即通常說的“4R”：亞致死損傷的再修復(fù)（repair）、腫瘤細胞增殖周期的再分布（redistribution）、再增殖（repopulation）和再氧合（reoxygenation）。125I的半衰期較長，若達到處方劑量需要比較長時間。對于永久性125I粒子植入，Lazarescu GR等[100]認為有效治療時間（從治療開始到殺傷腫瘤細胞速率與腫瘤細胞增殖速率相等時為止）主要與腫瘤倍增時間有關(guān)，腫瘤倍增時間較短，無效劑量（有效治療時間以后的劑量）將增大，比如腫瘤倍增時間為3天，無效劑量可以達到最初給予劑量的41％。而Ling CC等[101]的研究顯示，腫瘤倍增時間在5～30天時，125I的有效治療時間由120天增至275天，而無效劑量由給予劑量的30％降至5％。因此，從有效生物劑量和殺傷腫瘤細胞力度考慮，對于生長速度快的腫瘤，在延長的照射時間內(nèi)，分裂所產(chǎn)生的細胞將代償輻射所致的細胞死亡。由于會引起治療比下降，故而對治療生長速度快的腫瘤，是不太合適的，它特別適合于生長速度比較慢的腫瘤，尤其是倍增時間大于10天者更好。目前，國外應(yīng)用125I粒子治療腫瘤最廣泛和最成熟的，是原發(fā)性前列腺癌治療，其次是需要保留重要功能性組織或手術(shù)將累及重要臟器的腫瘤，如眼部及腦部腫瘤；另外，為預(yù)防腫瘤局部擴散，增強根治性效果，也常常在術(shù)中預(yù)防性植入，如頭頸部癌；對無法手術(shù)的病例，如鼻咽癌、胰腺癌、肺癌、巨塊型肝癌以及轉(zhuǎn)移性病灶，粒子種植治療也是一種比較有效的方法。適應(yīng)證1、唾液腺癌切除術(shù)后輔助治療2、唾液腺癌部分切除術(shù)后聯(lián)合治療3、唾液腺癌不能手術(shù)治療的單純放射性粒子治療4、復(fù)發(fā)唾液腺癌再次手術(shù)后輔助治療5、復(fù)發(fā)唾液腺癌單純放射性粒子治療禁忌證1、全身衰竭2、局部皮膚受侵破潰或即將破潰3、病變范圍廣泛植入方法1、手術(shù)切除后即刻放射性粒子植入2、手術(shù)切除后經(jīng)皮放射性粒子植入3、CT引導(dǎo)經(jīng)皮放射性粒子植入4、計算機導(dǎo)航引導(dǎo)經(jīng)皮放射性粒子植入術(shù)后植入注意情況一般傷口愈合就可以進行粒子計劃設(shè)計及植入 需要的設(shè)備1、計算機治療計劃系統(tǒng) 用于治療前放射性粒子植入計劃設(shè)計，植入后驗證。2、粒子植入槍 用于將放射性粒子輸送入穿刺針。有多種樣式， 常用的有轉(zhuǎn)盤式，槍式。3、18G穿刺針 用于將放射性粒子植入靶區(qū)。4、γ射線探測儀 用于檢測工作場所。治療流程獲取圖像（CT，MRI）----治療計劃設(shè)計（TPS）-----植入粒子-----驗證并發(fā)癥的預(yù)防和處理1、針道出血 可能是穿刺入血管或腫瘤血運豐富，可微調(diào)針尖位置。2、粒子游走 有個別報道粒子植入后可游走到肺等器官，不影響靶區(qū)劑量可不處理。3、黏膜皮膚反應(yīng) 靶區(qū)皮膚或黏膜如果接受射線劑量大，會出現(xiàn)黏膜炎癥，皮膚變黑，粗糙，脫屑等反應(yīng)，一般無需特別處理。4、粒子脫落 多發(fā)生于口內(nèi)黏膜部位，由于腫瘤縮小或壞死，造成個別粒子脫落，囑患者將粒子用器具夾起，放入厚的金屬容器，交回醫(yī)院。 治療評價 唾液腺癌放射性粒子治療文獻報道不多見。Kumar等[111]報道了一位患者腮腺癌手術(shù)及放療后，顳下凹腫瘤復(fù)發(fā),并且伴隨同側(cè)面神經(jīng)麻痹.因手術(shù)及外照射不能進行,因此選擇了12000rad125I粒子治療，治療后3個月CT檢查病變區(qū)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu).而且奇跡般的出現(xiàn)了面癱恢復(fù)。M.G.Glaser[112]報道了10位唾液腺癌患者，采用手術(shù)切除＋125I粒子治療， 2年無病生存率高達89％，5年無病生存率也達到了53％。Clare等[113]對9例腭部小涎腺癌術(shù)后切緣陽性的患者，制作了類似義齒似的腭托，在上面排布125I粒子治療，隨訪時間32～158個月，獲得了100％的局部控制率。北京大學(xué)口腔醫(yī)院總結(jié)了79例腮腺癌患者，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射性粒子保存面神經(jīng)功能治療，隨訪4－74個月，中位 30個月，71例患者未及腫瘤復(fù)發(fā)，局部控制率為89.9%。無明顯放射性損傷癥狀。術(shù)后6個月患者面神經(jīng)基本恢復(fù)正常。單獨應(yīng)用125I放射性粒子組織間植入治療因全身或局部因素不能進行手術(shù)的唾液腺腺源性惡性腫瘤患者43人，隨訪8～48個月，平均21個月，局部控制率為79%，總生存率為76.7%，29人獲得了腫瘤完全消退，7人消退大于50%，4人消退小于50%，2人無效，有效率為83.7%。最長無瘤生存已達48個月，未發(fā)現(xiàn)嚴重放療副反應(yīng)。

涎腺肌上皮癌也稱惡性肌上皮瘤，主要發(fā)生于大小唾液腺，其中大涎腺中以腮腺為主,其次是舌下腺，在小涎腺中以腭腺多見。肌上皮癌是一種罕見的惡性腫瘤，發(fā)病率一般不超過所有涎腺腫瘤的0.5 %。俞光巖等學(xué)者認為其生物學(xué)行為具有生長迅速、廣泛侵犯周圍組織、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、血行轉(zhuǎn)移率高、治療后易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點。那么，口腔肌上皮癌應(yīng)該如何治療呢？首先，肌上皮癌對放療不敏感，也缺乏特異性的化療手段，其治療應(yīng)以手術(shù)為主。然而，肌上皮癌治療后易復(fù)發(fā)，因此，手術(shù)治療尤其是首次手術(shù)治療應(yīng)力求病灶切除的徹底性,應(yīng)有足夠的安全切緣,術(shù)中可行冰凍切片,進一步協(xié)助明確腫瘤的安全切緣。有學(xué)者認為腮腺腫瘤區(qū)的肌上皮癌體積小并且遠離面神經(jīng)者，可以保留面神經(jīng)，腫瘤范圍較廣，緊貼面神經(jīng)或復(fù)發(fā)性腫塊，常需犧牲面神經(jīng)。也有學(xué)者建議即使面神經(jīng)與腫塊粘連也盡可能行面神經(jīng)的保留術(shù)，待術(shù)后病理明確后以再次手術(shù)或者通過放化療來降低腫瘤復(fù)發(fā)。其次，對于頸清方式的選擇，部分文獻報道肌上皮癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低 ,不必常規(guī)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后應(yīng)適時動態(tài)監(jiān)測，也有部分學(xué)者認為其術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，因此也建議常規(guī)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。最后，肌上皮癌血行轉(zhuǎn)移率高，易發(fā)生腦，肺，骨和肝轉(zhuǎn)移。因此 ,肌上皮癌的患者,術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸部CT、肝臟B超檢查,必要時行Pet-ct檢查,排除遠處轉(zhuǎn)移可能。術(shù)后可酌情給予化療,預(yù)防原位復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。然而，目前缺乏統(tǒng)一的客觀具體的放、化療方案。應(yīng)不斷完善相關(guān)研究?？偨Y(jié)如下，口腔肌上皮癌治療方法宜為以根治性手術(shù)為主的綜合治療手段。

1什么是頜下腺？有什么用？周圍有啥重要的解剖結(jié)構(gòu)？頜下腺位于下頜骨下緣及二腹肌前、后腹所圍成的下頜下三角內(nèi)，是我們的三大唾液腺之一，主要作用是分泌唾液。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科孟令照頜下腺表面有面靜脈、面神經(jīng)的分支通過;深面有下頜下腺床，包括1導(dǎo)管（下頜下腺導(dǎo)管）、2動脈（舌動脈、面動脈）、3神經(jīng)【面神經(jīng)下頜緣支（控制下唇運動）、舌神經(jīng)（支配舌前部感覺）、舌下神經(jīng)（支配舌運動）】。2什么是頜下腺腫瘤？頜下腺腫瘤是一種發(fā)生于頜下區(qū)的占位性病變，其中60%為惡性，40%為良性。惡性頜下腺腫瘤中以腺樣囊性癌較多見，其次為黏液表皮樣癌，兩者占頜下腺腫瘤的一半以上。其他還有未分化癌、鱗狀上皮癌、惡性混合瘤、腺癌等。3哪些病人容易患頜下腺腫瘤？原因是什么？病因尚不明確。環(huán)境及生活習(xí)慣對腫瘤的發(fā)生有重要影響，機體的內(nèi)在因素在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中也起重要作用，如遺傳、內(nèi)分泌與免疫機制等。4頜下腺腫瘤有哪些癥狀？主要臨床表現(xiàn)為頜下腫塊、疼痛、有膿性分泌物自導(dǎo)管口溢出。早期頜下區(qū)有緩慢生長的腫塊，無痛性腫塊多為良性。中晚期頜下腺腫瘤造成疼痛不適，舌神經(jīng)受累出現(xiàn)半側(cè)麻木，舌下神經(jīng)受累影響舌運動，累及翼內(nèi)肌出現(xiàn)張口受限，面神經(jīng)下頜緣支受侵伴口角歪斜。晚期腫瘤可以穿破皮膚或黏膜，黏液表皮樣癌破潰或不恰當(dāng)?shù)那虚_或術(shù)后都可以溢出黏稠黏液等。如腫塊較硬、表面不光滑或不規(guī)則、腫塊活動度差、伴有局部疼痛或一側(cè)舌麻木或疼痛、周圍出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，高度懷疑為惡性頜下腺腫瘤。5活動的頜下腺腫瘤一定是良性嗎？不一定。即使是完全無痛性的活動腫塊，也不能完全排除惡性風(fēng)險。最終病理結(jié)果是診斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。6頜下腫瘤治療原則是什么？切除一側(cè)頜下腺會不會口干？頜下腺腫瘤的手術(shù)方法目前只有一種，就是將腺體和腫瘤一起切除。單個頜下腺分泌的口水量約占全部腺體的7.5%左右。切除單個腺體后，其他腺體可以代償這部分工作，不會有口干的問題。7手術(shù)需要住院嗎，住幾天？需要住院，入院至出院總共需7-10天，入院后行手術(shù)前檢查（也可門診查全后再入院），手術(shù)后第5-7天左右病情平穩(wěn)即出院。8月經(jīng)期能否手術(shù)？建議盡量避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。9全麻還是局麻？因為頜下腺周圍神經(jīng)血管比較豐富，我院所有頜下腺手術(shù)都是全麻。10手術(shù)前需要做哪些檢查？10.1.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖10.2.頜下腺腫瘤相關(guān)的檢查：頜下B超（最經(jīng)濟實惠）、CT（平掃+增強）、MR（平掃+增強）。術(shù)前一般不做穿刺，因為：1、腫瘤包膜不完整，活檢容易發(fā)生腫瘤種植，2、活檢術(shù)后形成瘢痕組織，增加術(shù)中損傷神經(jīng)的可能性。10.3.有心臟病、哮喘、腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。10.4新冠疫情相關(guān)的病毒咽拭子、病毒抗體+胸部CT，有效期1周（出結(jié)果時間+6天）。11手術(shù)前如何準(zhǔn)備？11.1.手術(shù)前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會安排輸液。11.2.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天用一小口水將藥物送服。11.3.平時服用阿司匹林、波立維、華法林、利血平、降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。11.4術(shù)前晚洗澡、洗發(fā)，剪指甲，早點休息，防受涼感冒咳嗽，涂指甲油的要去掉，避免影響術(shù)中血氧監(jiān)測。用肥皂水清洗頜面頸部，清洗頭發(fā)，男性患者剃須。注意保護手術(shù)區(qū)皮膚完整，防止破損。11.5手術(shù)前請取下貴重物品、假牙、隱形眼鏡等，避免帶到手術(shù)室。12手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候（心臟外科大樓對面的患者溫馨家園里）。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。13手術(shù)需要多長時間？a.根據(jù)腫瘤良惡性、大小、范圍、與面神經(jīng)和血管關(guān)系、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，手術(shù)時間2-5小時。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，進出手術(shù)室總時間為3-6小時左右。14需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？我院目前不允許家屬陪床，手術(shù)當(dāng)天可以請護工。15住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊摺⑼獾蒯t(yī)?；颊吆妥再M患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。16辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)保卡，建大病歷。b.在住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶化驗檢查結(jié)果和洗漱用品。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。(詳見住院攻略)17親友幾點可以探視？每天下午2點半到3點半可以探視。術(shù)后注意事項1手術(shù)當(dāng)天如何陪護？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進食。b.清醒前注意看護患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.全麻術(shù)后回病房取平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)后2小時內(nèi)不要讓患者睡得太沉。全身麻醉清醒6h后取半臥位休息，有利于減輕頭部充血，組織水腫及局部疼痛，且利于傷口內(nèi)分泌物、積血、積液的引流。d.正確適度的局部加壓包扎可減少傷口出血量。e.密切觀察生命體征、傷口敷料以及傷口引流液的性質(zhì)、顏色和量，注意如有活動性出血等異常情況應(yīng)立即報告醫(yī)護人員。f.術(shù)后創(chuàng)口引流管應(yīng)妥善固定，防止折疊。防止搬運病人時引流管脫落，引起傷口出血。術(shù)后24-48h引流液少于10ml可拔除切口引流管，注意觀察局部有無出現(xiàn)血腫等情況。g.洗澡、洗臉?biāo)疁夭灰诉^熱，不能暴曬，不能劇烈活動。2術(shù)后飲食應(yīng)該注意些啥？由于患者的手術(shù)切口在面頰部，手術(shù)傷口需要加壓包扎，可能導(dǎo)致病人張口咀嚼困難，吞咽哽咽感。這是暫時性的，松開包扎后可恢復(fù)。全麻手術(shù)完畢清醒后，醫(yī)護人員評定后決定進食時機。禁酸性、刺激性食物，病情許可時請多飲水、進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的半流質(zhì)、流質(zhì)或軟食，多吃新鮮蔬菜、水果增加營養(yǎng)，增加機體抵抗力，促進傷口早期愈合。3術(shù)后還需要用藥么？術(shù)后可以使用激素（比如普米克令舒）進行霧化吸入治療，同時可以靜脈用點止血藥和激素以減輕創(chuàng)面的水腫和出血。根據(jù)術(shù)中情況可以使用點抗生素預(yù)防感染（正常情況下不需要）。出院后注意事項1、忌食酸冷刺激性食物2周。2、根據(jù)傷口愈合情況，繃帶繼續(xù)加壓包扎1周。3、拆線和拆除繃帶后，切口處防曬，避免摩擦，盡量減少瘢痕增生和色素沉著而影響美觀，拆線1周后可以涂抹去疤藥減少瘢痕形成。4、出院繼續(xù)服用醫(yī)生開的藥，注意口腔衛(wèi)生、勤漱口。5、出院后按醫(yī)囑復(fù)查，不適隨診。我是每周一、周四全天專家門診，可以提前在網(wǎng)上預(yù)約（詳見我前面的科普文章：掛號攻略）。

頜下區(qū)緩慢生長的腫塊是頜下腺腫瘤最常有的主訴癥狀。涎腺主要有三對，即腮腺、頜下腺、舌下腺。腮腺良性腫瘤居多，約占85%。頜下腺良、惡性腫瘤各占一半。頜下腫塊無痛者多為良性腫瘤，惡性者常有疼痛，腫塊增大較快，質(zhì)硬而活動度較差。良性腫瘤以混合瘤最常見。腫瘤內(nèi)含有上皮組織、結(jié)締組織、肌肉組織及黏液瘤樣組織等，故稱其為混合瘤，亦稱多形性腺瘤。惡性腫瘤以腺樣囊性癌、惡性混合瘤和腺癌居多。腺樣囊性癌病程較長，臨床上可出現(xiàn)腫塊、疼痛、潰瘍、出血、臨近神經(jīng)受累等癥狀。由于此癌特別易侵犯神經(jīng)，故以神經(jīng)癥狀最早出現(xiàn)并最明顯。原發(fā)于頜下腺的腺樣囊性癌早期可僅表現(xiàn)為舌下神經(jīng)癱瘓癥狀，而無腫塊發(fā)現(xiàn)。臨近神經(jīng)受腫瘤侵犯的還有：除舌神經(jīng)受累感到患側(cè)舌麻木外，有時尚有耳部放射性疼痛，面神經(jīng)下頜緣支受累出現(xiàn)下唇運動障礙。頜下腺混合瘤彩超表現(xiàn)：腺體局限性增大,致腺體形態(tài)失常。于腺體內(nèi)見圓形或橢圓形的腫塊,邊界清晰,包膜欠光滑,三種不同成份的比例差異就形成不同的聲像圖表現(xiàn)。上皮細胞多,則形成均質(zhì)實性結(jié)構(gòu)圖像;半透明膠凍樣的粘液組織及軟骨成份多,則形成不均勻?qū)嵸|(zhì)圖像,內(nèi)見蜂窩狀細小分隔或無回聲區(qū)。CDFI腫瘤內(nèi)可見提籃樣血流，為細小管網(wǎng)包繞腫瘤，并分支進入瘤內(nèi)供養(yǎng)腫瘤，少數(shù)腫瘤內(nèi)血流信號很少。CT和MRI檢查可以顯示腫瘤位置、形態(tài)、大小及與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系；有助于判定腫瘤的血液供應(yīng)情況?；旌狭鯟T表現(xiàn)為類圓形、邊緣清晰、密度不均勻和輕中度不均勻強化占位性病灶。頜下腺腫瘤主要采用手術(shù)治療。雖然頜下腺良、惡性腫瘤各占一半，但不少惡性腫瘤類似于良性表現(xiàn)，首次手術(shù)徹底完整切除是治愈腫瘤的關(guān)鍵。

小涎腺癌是指發(fā)生于口腔腭部、唇、頰、磨牙后區(qū)以及舌根小唾液腺的腺源性上皮的惡性腫瘤。其中腭部最為多見，其次為下頜磨牙后區(qū)和舌根部。臨床常見主要病理類型為黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌?？谇徊煌课火つさ男⊥僖合侔┏Ｒ姴±眍愋筒⒉灰恢?。臨床表現(xiàn)：1，腭部小唾液腺癌：以腺樣囊性癌多見。腭部腫塊一般較硬，界限不清，不活動?？汕治g性破壞骨質(zhì)，累及牙時則牙痛、牙松動。腺樣囊性癌可較早侵及腭大神經(jīng)而出現(xiàn)腭麻木，向上累及眶下神經(jīng)，可有眶下麻木或上唇麻木。高度惡性腫瘤，如腺癌、惡性混合瘤等，發(fā)展迅速，可以充塞整個口腔，導(dǎo)致閉口困難與進食障礙。2，下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌：以高分化黏液表皮樣癌最為常見。臨床可見該區(qū)呈淺藍色腫塊，固定不活動，可累及后磨牙致牙齒松動。腫塊常因上頜牙齒咬合、咬傷磨牙后區(qū)腫塊而流出黏稠液體。3，舌根部小唾液腺癌：最常見為腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌。主要癥狀是疼痛、異物感或影響吞咽。腫塊固定，周界不清。較大者在口底后部也可觸及腫塊。黏液表皮樣癌，可呈現(xiàn)淺藍色外觀。此部位小唾液腺癌易于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4，常見病理類型腮腺癌的特點：（1）腺樣囊性癌：局部可呈浸潤性腫塊，伴有擴張的毛細血管，因而易于出血。常侵襲神經(jīng)，較早出現(xiàn)神經(jīng)方面的癥狀，如疼痛或腭部麻木。（2）黏液表皮樣癌：多成淺藍色外觀。其中高分化型更為常見，病程較長，腫塊可有輕度粘連。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生粘連、腫塊固定，甚或破潰，破潰后可流出黏液。腫塊易于破壞頜骨。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行性轉(zhuǎn)移罕見。診斷要點：1，依據(jù)腭部、下頜磨牙后區(qū)、舌根典型惡性腫塊特征，可大致作出相應(yīng)部位小唾液腺癌的診斷。2，腫塊表現(xiàn)為快速生長、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進展期的小唾液腺癌。出現(xiàn)典型的相應(yīng)神經(jīng)癥狀，臨床可據(jù)此明確診斷。3，影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查可以幫助進一步確診。X線片、CT或MRI可顯示腫塊范圍、部位以及與周圍組織的關(guān)系，做到定量、定位診斷，以指導(dǎo)手術(shù)方案的設(shè)計。若顯示硬腭骨板、上頜骨、下頜骨的侵蝕狀破壞，則提示相應(yīng)部位的惡性腫瘤，可大致定性診斷。4，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性小唾液腺癌，往往難以與良性腫瘤相區(qū)別。由于唾液腺治療禁忌做取材活檢，因此，臨床采取細針吸取細胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查，以幫助明確診斷。鑒別診斷：1，混合瘤：是腭部最常見的腫瘤，與低度惡性黏液表皮樣癌常難以區(qū)別。混合瘤一般生長緩慢、無疼痛癥狀、腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟、不侵犯頜骨，常需病例明確診斷。2，舌根鱗癌：常表現(xiàn)為舌根的浸潤性腫塊，黏膜表面有潰瘍，或呈菜花狀。3，下頜智齒冠周炎：因下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌可呈牙齦腫脹表現(xiàn)，易與下頜智齒冠周炎相似。有反復(fù)腫脹、疼痛病史，局部呈炎癥表現(xiàn)，如紅、腫、痛等?？谇粰z查可探及冠周盲袋，并有膿液，抗生素治療有效。治療原則：小唾液腺癌以外科手術(shù)切除為主，可協(xié)同化療或放療。治療要點：1，腭部小唾液腺癌：如有潰瘍，可取腫脹活體檢查，根據(jù)病理診斷設(shè)計手術(shù)方案。術(shù)前無明確診斷，宜將腫瘤自骨面掀起全切除，并檢視骨面。若骨面光滑完整，無破壞跡象，根據(jù)術(shù)后再作處置。術(shù)后病理為低度惡性腫瘤，則不必進一步手術(shù)，定期觀察。若有骨質(zhì)破壞或為其他高度惡性腫瘤，則行根尖水平的上頜骨部分切除，視情況保留鼻底黏膜。若為腺樣囊性癌，無論有無頜骨破壞均可行包括翼突在內(nèi)的全上頜骨切除。2，下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌：多為低度惡性涎腺癌，如高分化黏液表皮樣癌。除較小者作局部切除外，可根據(jù)下頜骨破壞情況做保留下頜升支后緣和下頜骨下緣的矩形切除，直至患側(cè)下頜骨全切除。3，舌根小唾液腺癌：在腫塊外1.5cm正常組織內(nèi)行舌體擴大切除術(shù)，直至半舌或全舌切除。黏液表皮樣癌，視腫瘤與下頜骨粘連情況，行下頜骨矩形或全切除。若為腺樣囊性癌，需局部廣泛切除，切除范圍包括口底肌肉組織，患側(cè)部分舌體和下頜骨，并術(shù)中配合冰凍切片檢查。追蹤切除舌神經(jīng)直至無癌細胞侵犯。4，淋巴結(jié)處理：原則上是治療性的。盡管腺樣囊性癌不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但位于舌根小唾液腺者，也可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù)。除此之外，針對小唾液腺癌的選擇性頸淋巴清掃術(shù)；依據(jù)病理類型和臨床分期情況，適用于下述情況：①病理類型為鱗癌、未分化癌、低分化黏液表皮樣癌、腺癌及涎腺導(dǎo)管癌。②臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期。5，放射治療、化療的選擇，同于其他涎腺癌。6，廣泛軟組織切除后的缺損，可行皮瓣修復(fù)。上頜骨的缺損以及一側(cè)下頜骨的缺損可修復(fù)重建。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

舌下腺癌約占舌下腺腫瘤的90%。它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點。主要病理類型有：腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌。臨床腺樣囊性癌最為常見，黏液表皮樣癌占第2位。臨床表現(xiàn)：1，舌下腺癌常以腫塊為主訴癥狀，也可因一側(cè)舌痛或麻木、發(fā)現(xiàn)腫塊而就診。2，腫塊一般較硬，界限不清，不活動，可累及舌下神經(jīng)出現(xiàn)舌運動障礙，伸舌時，舌偏向患側(cè)。3，常見病理類型舌下腺癌的特點：（1）腺樣囊性癌：一般生長較慢，近期可生長加速。它具有局部浸潤性生長、沿神經(jīng)血管束擴展的特點，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如患側(cè)舌疼痛，可稱為就診主要癥狀。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結(jié)；血運轉(zhuǎn)移率高，主要在肺部。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（2）黏液表皮樣癌：位居舌下腺惡性腫瘤的第2位。高分化黏液表皮樣癌更為常見，一般病程較長，腫塊可有輕度粘連，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見腺體周圍淋巴結(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰，腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見。診斷要點：1，舌下區(qū)腫塊，可伴有疼痛或舌麻木是舌下腺癌患者常見的主訴癥狀。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動并伴有疼痛，舌麻木。據(jù)此可大致作出舌下腺癌臨床診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為舌下腺癌為高度惡性或進展期。舌下神經(jīng)受累，出現(xiàn)伸舌偏向患側(cè)、舌運動障礙時，臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為舌下腺癌時，影像學(xué)檢查可以幫助進一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。有關(guān)內(nèi)容可參見“頜下腺癌”。5，定性診斷：低度惡性舌下腺癌，臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)，往往難以與舌下腺良性腫瘤相區(qū)別。臨床采取細針吸取細胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍活檢以幫助明確舌下腺癌的診斷。值得注意的是，不能依據(jù)冰凍活檢診斷做切除頜骨治療決策。鑒別診斷：1，口底鱗癌：常表現(xiàn)為舌下區(qū)浸潤性腫塊，但黏膜表面有潰瘍，呈菜花狀；而舌下腺癌，口底表面光滑。2，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石：常有明顯的導(dǎo)管阻塞癥狀，進食時頜下腺腫脹。雙手觸診可捫及硬結(jié)，質(zhì)地堅硬。X線片可顯示陽性結(jié)石。3，舌下腺混合瘤：為舌下區(qū)的腫塊，生長緩慢，無疼痛癥狀。腫塊界限清楚，可活動，不影響舌運動功能。治療原則：舌下腺癌一般采取以手術(shù)為主，協(xié)同化療或放療的綜合治療。治療要點：1，舌下腺癌原發(fā)灶的處理：局限于腺體內(nèi)的低度惡性腫瘤可行舌下腺切除術(shù)。腺樣囊性癌，需局部廣泛切除，切除范圍包括口底肌肉組織，患側(cè)部分舌體和下頜骨，并術(shù)中配合冰凍切片檢查，追蹤切除舌神經(jīng)直至無癌細胞侵犯。黏液表皮樣癌，腫瘤已與下頜骨粘連者，可行患側(cè)全下頜骨切除，否則可保留下頜骨下緣以維持下頜弓的完整。2，神經(jīng)處理、淋巴結(jié)處理、放療以及化療的選擇，參見頜下腺癌的治療要點。3，口底切除的缺損，可行皮瓣修復(fù)。采用胸大肌修復(fù)口底缺損時，應(yīng)考慮術(shù)后呼吸道通暢的問題，宜行預(yù)防性氣管切開術(shù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

頜下腺癌是指來源于腺上皮的頜下腺惡性腫瘤，約占頜下腺腫瘤的50%。它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點。頜下腺癌的主要病理類型有：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細胞癌等，其中腺樣囊性癌最為常見，黏液表皮樣癌居第2位。臨床表現(xiàn)：1，腫塊是頜下腺癌的臨床表現(xiàn)的基本癥狀。腫塊一般較硬，界限不清，不活動。有些腫塊雖可觸及活動度，但并非腫瘤本身的活動度，而是腫瘤浸潤腺體，尚未累及腺體以外組織，腫瘤和腺體的整體活動度。2，高度惡性或晚期低度惡性頜下腺癌，可累及舌神經(jīng)出現(xiàn)舌痛，舌麻木；侵及舌下神經(jīng)則在伸舌時偏向患側(cè)，舌運動受限。3，臨床根據(jù)生物學(xué)行為和病理，頜下腺癌可分為低度惡性和高度惡性兩類。低度惡性病程較長，與混合瘤和其他良性腫瘤不易鑒別；高度惡性則表現(xiàn)為快速生長、潰瘍、疼痛等一系列惡性腫瘤癥狀，預(yù)后通暢較差。4，常見病理類型腮腺癌的特點：（1）腺樣囊性癌：臨床最常見于頜下腺。一般生長較慢，近期可生長加速，常成為患者就診主訴癥狀之一。它具有局部浸潤性生長，沿神經(jīng)血管束擴展的特點，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如患側(cè)舌疼痛或舌下神經(jīng)麻痹。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結(jié)；血運轉(zhuǎn)移率高，主要為肺。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（2）黏液表皮樣癌：位居頜下腺惡性腫瘤的第2位。組織病例表現(xiàn)為高分化型（低度惡性）、中分化型（中度惡性）、低分化型（高度惡性）；其中高分化型更為常見。高、中分化型黏液表皮樣癌，病程較長，腫塊可有輕度黏連，其臨床常不表現(xiàn)出典型的惡性特征而頗似混合瘤。這些類型腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見腺體周圍淋巴結(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰；腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見。（3）腺泡細胞癌：屬于低度惡性腫瘤，可發(fā)生于頜下腺，但臨床比較少見，女性稍多見。腫塊生長緩慢，病程長者可達20~30年，短者數(shù)月。腫塊可呈現(xiàn)活動性，表面光滑，臨床表現(xiàn)可相似于混合瘤，但晚期腫瘤?？沙霈F(xiàn)黏連、固定、疼痛以及面癱征象，并可侵及皮膚。腺泡細胞癌極少數(shù)可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等器官。診斷要點：1，頜下區(qū)腫塊是頜下腺癌患者最為常見的主訴癥狀，并且多系無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊發(fā)現(xiàn)后的生長速度和有無疼痛，以及檢查中正確估計腫塊大小、質(zhì)地和活動度是頜下腺癌臨床診斷不可或缺的依據(jù)。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動并伴有疼痛，舌麻木。據(jù)此可大致作出頜下腺癌臨床診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進展期的頜下腺癌。舌下神經(jīng)受累，出現(xiàn)伸舌偏性患側(cè)、舌運動障礙時，臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為頜下腺癌時，影像學(xué)檢查可以幫助進一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。（1）B超可作為常規(guī)檢查：它可以顯示頜下腺內(nèi)1cm直徑以下的占位病變，測量腫瘤的大小，并根據(jù)腫塊內(nèi)部回聲和周界情況大致估計腫塊的性質(zhì)。頜下腺癌的B超影像特征為，周界不清，內(nèi)部回聲不均勻，甚至出現(xiàn)強光團。（2）CT檢查：能精確定位，了解腫瘤所在的部位、腫瘤大小、腫瘤與周圍組織包括大血管之間的關(guān)系。特別適用于頜下腺癌波及范圍廣者。（3）MRI檢查：與CT相比，MRI具有下列優(yōu)點：不注射增強劑即可獲得清晰的大血管影像；不改變體位即可獲得橫斷面、矢狀及冠狀圖像；不接受放射線；對軟組織的分辨力高于CT。適用于腫瘤范圍廣者。（4）造影檢查是傳統(tǒng)的頜下腺疾病影像學(xué)診斷技術(shù)，但在腫瘤診斷方面仍有局限性。由于其難以顯示2cm以下直徑的腫瘤，難以區(qū)分導(dǎo)管系統(tǒng)的破壞是否為結(jié)核所致，更難以定位，目前很少應(yīng)用。5，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性頜下腺癌，往往難以與頜下腺良性腫瘤相區(qū)別。臨床采取細針吸取細胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查以幫助頜下腺癌的診斷。盡管細針吸取細胞學(xué)檢查對于涎腺上皮源性腫瘤的準(zhǔn)確率可達80%，快速冰凍切片檢查的準(zhǔn)確率達到95%，但是臨床仍不能依此作擴大性手術(shù)，如犧牲面神經(jīng)、下頜骨或頸淋巴清掃，要根據(jù)臨床檢查參照上述定性診斷慎重決策。鑒別診斷：1，頜下腺混合瘤：臨床上表現(xiàn)出良性腫瘤的臨床特征，生長緩慢，無疼痛癥狀、腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟、不侵犯周圍組織、可以活動、邊界清楚、質(zhì)地均勻、無區(qū)域性轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。2，慢性頜下淋巴結(jié)炎：表現(xiàn)為反復(fù)腫大的頜下區(qū)腫塊，有明顯的消長史，有時在口腔頜面部可找到炎性病灶。腫塊位置表淺，位于下頜下緣的內(nèi)下方，可活動，有壓痛。3，頜下淋巴結(jié)核：部分病例有炎癥消長史及其他結(jié)核病的特點，常伴有頸淋巴結(jié)核。但多數(shù)病例全身或局部均缺乏典型的結(jié)核癥狀，呈孤立性結(jié)節(jié)者，臨床診斷有一定困難。細針吸取活檢變現(xiàn)為炎癥細胞而無腫瘤細胞，有助于鑒別。診斷不能確定者，宜將結(jié)節(jié)及頜下腺一并切除，既明確診斷，又達到治療目的。4，慢性頜下腺炎：臨床常有涎石病的病史、導(dǎo)管阻塞癥狀，頜下腺反復(fù)腫脹，并逐漸變硬。腫塊雖硬，但大小仍如原腺體或反而縮小，無進行性增大現(xiàn)象。5，頸動脈體瘤：典型位置在頸動脈三角內(nèi)，也有不少病例在頜下腺后下部出現(xiàn)腫塊，而與頜下腺腫瘤相似。頸動脈體瘤有搏動，聽診可有雜音。血管造影、B超或CT檢查有助于鑒別。6，神經(jīng)鞘瘤：可沿垂直于神經(jīng)走形的方向活動，穿刺可抽出血性液，但不凝。7，鰓裂囊腫：腫塊柔軟，有波動感，隨呼吸道感染而有消長史。針吸可得黃色液體。治療原則：外科手術(shù)切除是主要的治療手段。根據(jù)病理類型或臨床分期，可予協(xié)同化療或放療。治療要點：1，頜下腺癌原發(fā)灶的處理：其基本術(shù)式是包括頜下腺在內(nèi)的頜下三角清掃術(shù)。腫瘤體積較小，限于腺體內(nèi)，則可行腫瘤及頜下腺切除術(shù)。對于下頜骨處理，若頜下腺癌與下頜骨黏連或緊鄰，除腺樣囊性癌外，在行頜下三角術(shù)的同時應(yīng)最好能做下頜骨下緣的矩形切除。如為腺樣囊性癌，腫瘤超出腺體，但未與下頜骨黏連且有一定活動度，可在術(shù)中同時切除鄰近頜骨的骨膜并做冰凍活檢；若骨面有癌細胞浸潤，則做患側(cè)下頜骨全切除術(shù)；頜下腺腺樣囊性癌已與下頜骨黏連，則常需切除半側(cè)下頜骨、二腹肌、下頜舌骨肌、舌骨舌肌、舌下腺肌翼內(nèi)肌。2，神經(jīng)的處理：臨床出現(xiàn)舌疼痛、麻木，舌運動異常，提示神經(jīng)受累，原則是同時切除相應(yīng)受累神經(jīng)。低度惡性腫瘤，如低度惡性黏液表皮樣癌、腺泡細胞癌等，而且神經(jīng)與腫瘤有一定距離時，應(yīng)予保留；高度惡性者，盡管無神經(jīng)受累癥狀，但腫瘤與神經(jīng)粘連或緊密相連，也不宜保留神經(jīng)。對于具有侵犯神經(jīng)特點的腺樣囊性癌，手術(shù)時應(yīng)切除舌神經(jīng)，若做下頜骨切除，還應(yīng)切除下頜神經(jīng)，并追蹤至卵圓孔。3，淋巴結(jié)處理：原則上是治療性頸淋巴清掃術(shù)。腺樣囊性癌不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但位于頜下腺者，其轉(zhuǎn)移率可達23.3%，可考慮做選擇性頸淋巴清掃術(shù)。除此之外，選擇性頸淋巴清掃術(shù)的選擇依據(jù)病理類型和臨床分期，具體參見“腮腺淋巴結(jié)處理原則”。4，放射治療和化療的選擇，同腮腺癌的處理。5，口底組織缺損，可行肌皮瓣或皮瓣修復(fù)。采用胸大肌修復(fù)口底缺損時，應(yīng)考慮術(shù)后呼吸道通暢問題，宜行預(yù)防性氣管切開術(shù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師