據(jù)統(tǒng)計(jì)，正常妊娠（生化妊娠除外）早孕期出血的發(fā)生率為8.26%。我院針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)群體進(jìn)行了粗略統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，RSA患者早孕期出血的發(fā)生率在17.77%左右。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者往往伴有凝血異常、免疫紊亂、子宮畸形、內(nèi)膜異位癥、宮頸機(jī)能不全等各種問題，故而胚胎將會(huì)遭受相對(duì)嚴(yán)重的免疫排斥反應(yīng)，從而更易發(fā)生早孕期出血。 孕期出血是不是就意味著失敗了呢？孕期出血原因和狀況會(huì)因人而異，危險(xiǎn)程度各不相同，雖然有80%的出血對(duì)妊娠結(jié)局無影響，但絕不能忽視另外的20%。原因一般見于：生理性出血（在孕卵著床期部分孕婦會(huì)出現(xiàn)少量的陰道流血情況）、陰道與宮頸疾病、先兆流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、瘢痕妊娠、過度勞累、前置（低置）胎盤、胎盤早剝、前置血管、宮頸機(jī)能不全等情況。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者孕期出血較正常孕婦更多見，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者排除以上常見原因后應(yīng)分析病因，針對(duì)病因治療可以起到較好的效果。 以下為我院治療的3個(gè)病例：1 殷女士，29歲，患者 RSA4次，移植未著床1次。妊娠后于我院保胎治療。此次妊娠異常指標(biāo)：MA=67.1；R=5.8；β2=16.25↑；NK=18；Th1/Th2=14.9↑；IgE=107.4；INS0'=20.89↑；NK毒性：效靶比50:1殺傷細(xì)胞40.49%↑，效靶比25:1殺傷細(xì)胞33.27%↑；SCH:8.2cm*4.3cm?；颊叽舜螢殡p胎妊娠，彩超提示雙絨雙羊，妊娠40+天開始陰道少量間斷流血，孕9w+1時(shí)陰道流血突然增多，略多于月經(jīng)量，伴血塊，彩超檢查提示一胎兒停育，給予止血對(duì)癥治療基礎(chǔ)上針對(duì)患者異常指標(biāo)間斷給予免疫球蛋白，甲潑尼龍治療，患者11w后病情平穩(wěn)再無出血，患者2019年5月分娩一健康男嬰。 2 藍(lán)女士，30歲，患者單角子宮，RIF6次，不良妊娠史1次，2019年7月本院拿治療方案，2019年9月本院拿移植方案，2019年11月移植11天來我院保胎治療。此次妊娠異常指標(biāo)：IFNr=2.41；IgG=17.9g/L↑；IgA=4.67g/L↑；IgE=112.6g/L；CD19=22；PC=140.5；ATG=638.7IU/mL↑；ATPO=75IU/mL↑；ATM=181.6IU/mL↑；患者妊娠30+天開始陰道少量間斷流血，HCG翻倍差，孕12w之前多次大量出血，流血量多時(shí)等同于月經(jīng)量并伴有腹痛，針對(duì)患者異常指標(biāo)，免疫抑制治療的同時(shí)給予止血、阿托西班解痙等處理，治療期間檢查彩超胎兒發(fā)育正常，患者間斷流血持續(xù)至11+5w后好轉(zhuǎn)?；颊哂?020年4月17日（孕27w）于本院彩超復(fù)查顯示有效宮頸長度1.6cm，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院行宮頸環(huán)扎術(shù)，目前妊娠30+3w，當(dāng)前有效宮頸長度2.2cm，住院觀察待產(chǎn)。該患者HCG、E2、出血情況及基本處理見下表。 從上表可見，該患者在孕38天大量出血后，HCG明顯下降，經(jīng)過止血、解痙、免疫抑制等綜合用藥的全力治療，終于扭轉(zhuǎn)局勢(shì)，在孕43天后HCG明顯上升，E2在孕57天后也逐漸增加至正常水平，且于孕11+5w之后無明顯大量出血。 3 李女士，34歲，患者RSA6次，既往干燥綜合征1年，2020年4月停經(jīng)38天開始少量陰道流血，來我院保胎治療，此次妊娠異常指標(biāo)：NK毒性：效靶比50:1殺傷細(xì)胞 33.33%，效靶比25:1殺傷細(xì)胞 20.00%，抗SSB抗體定量 67.33RU/mL↑，抗SSA抗體定量 >400.00RU/mL↑，抗核糖核酸蛋白抗體定量 28.79RU/mL↑，抗Ro-52抗體定量 >400.00RU/mL↑，抗α-胞襯蛋白抗體 1.324Ratio↑，TH1/TH2比值為23.50↑，抗核抗體定量：1:160，C4=0.19g/L，HCY=14.11umol/L,止血對(duì)癥治療基礎(chǔ)上針對(duì)患者異常指標(biāo)的檢測給予環(huán)孢素、羥碌喹、小劑量激素、免疫球蛋白等治療，停經(jīng)40+天開始陰道流血增加，妊娠46天陰道流血明顯增多，多于月經(jīng)量，難免流產(chǎn)，妊娠失敗。 總結(jié)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者流血應(yīng)考慮到免疫因素引起，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測流血量，胎兒發(fā)育情況，評(píng)估病情，分析病因積極治療仍可以取得較好的療效，在醫(yī)學(xué)如此發(fā)達(dá)，人們經(jīng)濟(jì)能力可以的情況下，不能簡單的以“優(yōu)勝劣汰”再讓身體承受不必要的傷害。積極的治療，積極的態(tài)度愿每一個(gè)有母親夢(mèng)的人都能圓夢(mèng)!

黃體是甾體激素的主要來源, 正常的黃體功能是維持妊娠所必需。黃體功能不全會(huì)導(dǎo)致正常妊娠難以維持。黃體支持及補(bǔ)充適應(yīng)癥包括輔助生殖（ART）助孕后、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)等。目前黃體支持藥物包括:黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。常用給藥途徑包括肌肉注射、經(jīng)陰道及口服給藥等。通過結(jié)合近年來國內(nèi)、外相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用，對(duì)ART中黃體支持的用藥選擇、孕激素治療在先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)預(yù)防中的應(yīng)用達(dá)成部分專家共識(shí)，以指導(dǎo)規(guī)范的臨床應(yīng)用。黃體的概念黃體是排卵后卵泡形成的富有血管的暫時(shí)性內(nèi)分泌腺體，是甾體激素的主要來源。在月經(jīng)中期內(nèi)源性黃體生成素（LH）峰的誘導(dǎo)下，成熟卵泡排出卵細(xì)胞，排卵后殘留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性喪失，組織重塑，卵泡膜血管侵入顆粒細(xì)胞層，新生血管大量形成，最終分化成充滿毛細(xì)血管網(wǎng)的黃體組織。黃體由類固醇生成細(xì)胞（顆粒黃體細(xì)胞、膜黃體細(xì)胞）及成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等非類固醇生成細(xì)胞組成。1.黃體功能不全黃體功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黃體發(fā)育不良，分泌孕酮不足或黃體過早退化，致使子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)性降低；臨床以內(nèi)膜發(fā)育與胚胎發(fā)育不同步為主要特征，與不孕或流產(chǎn)密切相關(guān)。其病因至今尚不完全清楚，對(duì)于黃體功能不全的臨床診斷目前尚無統(tǒng)一、準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床比較常用的判定方法有：基礎(chǔ)體溫（BBT）測定、子宮內(nèi)膜活檢以及黃體中期孕酮水平的測定。目前認(rèn)為，排卵后的第5日、第7日、第9日統(tǒng)一時(shí)間測定孕酮水平，其平均值＜15μg/L為黃體功能不全。臨床應(yīng)用中，需結(jié)合各種方法的適用特點(diǎn)，綜合評(píng)價(jià)黃體功能。在自然月經(jīng)周期，育齡期女性黃體功能不全發(fā)病率為3%～10%；在超促排卵周期，由于多個(gè)黃體同時(shí)發(fā)育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，負(fù)反饋抑制下丘腦一垂體軸，抑制LH分泌，從而引起黃體功能不全，其發(fā)生率幾乎100%。2適應(yīng)癥①應(yīng)用超促排卵方案行體外受精／卵泡質(zhì)內(nèi)單精子注射一胚胎移植（IVF/ICSI-ET）等助孕治療，ET后存在一定程度的內(nèi)源性黃體功能不足；②自然周期排卵后實(shí)施凍融胚胎移植（FET）時(shí)，部分婦女存在自身黃體功能不全的可能；③促排卵周期實(shí)施FET時(shí)，存在潛在的內(nèi)源性黃體功能不足；④雌、孕激素藥物替代周期（人工周期）FET，完全使用外源性雌、孕激素藥物替代黃體功能；⑤既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；⑥先兆流產(chǎn)；⑦先兆早產(chǎn)。3黃體支持常用藥物目前黃體支持藥物包括：黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a。3.2HCGhCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，劑型包括尿源性 hCG（uhCG）和基因重組hCG（rhCG），uhCG和thCG除了原材料來源不同外，分子結(jié)構(gòu)及藥理藥代特點(diǎn)完全相同。rhCG250μg相當(dāng)于uhCG的6750IU。hCG與LH分子結(jié)構(gòu)高度同源，有共同的α亞單位和高含量的胱氨酸成分，區(qū)別僅在于hCG具有獨(dú)特的β亞單位結(jié)構(gòu)及最大的β亞單位，有145個(gè)氨基酸殘基及24個(gè)氨基酸簇的羧基末端，因此hCG較LH半衰期長，活性強(qiáng)。hCG作用于LH受體，代替LH作用，具有誘發(fā)卵子成熟、引起黃素化和支持黃體的功能。卵巢黃體的存在是hCG可用于黃體支持的先決條件，hCG黃體支持的可能機(jī)制包括：①持續(xù)刺激黃體分泌雌、孕激素；②可能刺激黃體產(chǎn)生與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化和胚胎植入及胚胎發(fā)育相關(guān)的其他因子。hCG注射（肌肉或皮下）后約12h達(dá)血藥峰值濃度，120h后降至穩(wěn)定的低濃度。黃體支持推薦劑量：1000～5000IU，qod。理論上，hCG用于黃體支持可以刺激黃體持續(xù)分泌孕酮，并刺激黃體分泌雌激素，延長黃體壽命，改善超促排卵引起的黃體功能不足，其作用機(jī)制更符合生理，且不需每日注射，但Meta分析顯示，在ART黃體支持中，hCG在臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、出生率和流產(chǎn)率上與黃體酮無差異，沒有優(yōu)越性，反而明顯增加卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生，而且會(huì)干擾妊娠試驗(yàn)結(jié)果，需至少停藥5～7d后進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。因此，hCG不再推薦作為ART促排卵周期中黃體支持的常規(guī)用藥。3.4GnRH-aGnRH-a是將GnRH第6、10位上的氨基酸結(jié)構(gòu)替換，新產(chǎn)生的肽鏈結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，半衰期延長（1-6h），與相應(yīng)受體的結(jié)合能力增加100～200倍。GnRH有雙向調(diào)節(jié)作用，自體正常情況下通過脈沖式分泌，經(jīng)下丘腦一垂體一門脈循環(huán)進(jìn)入垂體前葉，引起垂體前葉的促性腺激素也呈脈沖式釋放，刺激LH與FSH的分泌，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，GnRH-a持續(xù)分泌／非脈沖式分泌消耗垂體的GnRH受體數(shù)量，產(chǎn)生垂體脫敏作用，抑制促性腺激素的釋放。早期研究曾認(rèn)為，GnRH-a有類似避孕藥的作用，可導(dǎo)致黃體溶解，影響胚胎的種植。GnRH-a可誘導(dǎo)腦垂體細(xì)胞脫敏，進(jìn)而抑制腦垂體功能，且曾有報(bào)道描述，給予GnRH-a后引起黃體溶解。但1993年首次報(bào)道，在黃體中期意外給予GnRH-a并不影響妊娠結(jié)局，相反胚胎種植率更高。其后出現(xiàn)了大量關(guān)于GnRH-a作為黃體支持輔助用藥的研究，但結(jié)論仍存在爭議，并且關(guān)于GnRH-a黃體支持作用的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚。主要認(rèn)為GnRH-a可促進(jìn)下丘腦垂體分泌LH作用于黃體，促進(jìn)雌、孕激素的分泌，進(jìn)而促進(jìn)胚胎的種植發(fā)育。有研究表明，圍著床期的鼠胚存在GnRH受體mRNA的表達(dá)，在體外給予GnRH-a孵化可促進(jìn)胚胎發(fā)育，但增加 GnRH-a濃度則抑制胚胎的生長。隨后進(jìn)一步研究顯示，人類胚胎及子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞同樣存在GnRH受體mRNA，在黃體中期給予 GnRH-a可促進(jìn)著床早期的胚胎分泌hCG。另外，LH的釋放可增加子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞血管生長因子及與胚胎種植相關(guān)的細(xì)胞因子（如TIMP-1、TIMP-3、MMPs等）的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)胚胎的著床及發(fā)育。GnRH-a用于黃體支持不增加OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，作用于下丘腦垂體分泌LH進(jìn)而促進(jìn)雌、孕激素的合成，更接近自然周期；但長效長方案降調(diào)節(jié)等垂體功能抑制的患者不適用。目前國內(nèi)常用的GnRH-a代表藥有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。在皮下單次注射0.1mg 短效醋酸曲普瑞林后，生物有效性可持續(xù) 24h，血漿半衰期約3h，給藥后1～24h血漿水平波動(dòng)在0.28～1.28μg/L 之間。4.1ART 中黃體支持用藥選擇4.1.1 ART中黃體支持的特點(diǎn)在ART過程中超促排卵的應(yīng)用，GnRH-a和促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）能抑制內(nèi)源性LH峰，導(dǎo)致內(nèi)源性LH不足，從而導(dǎo)致黃體期孕酮（P）水平低下；黃體早期的E2和P異常升高，通過負(fù)反饋影響垂體LH的分泌，導(dǎo)致LH減少，溶黃體提早發(fā)生，黃體發(fā)育不良；大劑量外源性hCG誘發(fā)排卵，可能通過負(fù)反饋降低黃體期LH濃度，導(dǎo)致黃體功能不全：取卵時(shí)顆粒細(xì)胞的丟失導(dǎo)致黃體期產(chǎn)生激素的細(xì)胞減少，而缺乏內(nèi)源性LH對(duì)黃體功能的支持，會(huì)直接影響雌、孕激素的分泌，降低胚胎種植率和臨床妊娠率，并增加流產(chǎn)率。以上原因均可能導(dǎo)致患者黃體功能不全，所以在黃體早期需要進(jìn)行黃體支持以改善妊娠結(jié)局。4.1.2 黃體支持用法、用量及療程孕激素為最常用傳統(tǒng)黃體支持藥物，分為肌內(nèi)注射、局部應(yīng)用（陰道用藥）、口服等劑型。黃體酮注射液可以達(dá)到較高的血藥濃度，價(jià)格便宜，應(yīng)用最為普遍，劑量為40～100mg/d不等。陰道給予黃體酮與肌肉注射黃體酮進(jìn)行黃體支持的比較，臨床妊娠率和流產(chǎn)率均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但由于陰道給藥子宮內(nèi)膜首過效應(yīng)，故陰道給黃體酮對(duì)子宮內(nèi)膜的優(yōu)化作用更佳。陰道黃體酮膠囊每日需應(yīng)用三次，黃體酮陰道緩釋凝膠是微?；S體酮顆粒包裹于交聯(lián)聚合體（聚卡波非）中，聚卡波非通過氫鍵結(jié)合在陰道上皮細(xì)胞表而，緩慢釋放給藥，每日只需用藥1次（90mg）。口服黃體酮在取卵周期應(yīng)用，結(jié)果顯示黃體支持作用相對(duì)不足，臨床結(jié)局較差，不推薦單獨(dú)應(yīng)用。誘發(fā)排卵后第3日、第6日和第9日用hCG1500/2500IU，或1500IU隔天使用，因會(huì)增加OHSS的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)多數(shù)已被孕酮取代。還有研究認(rèn)為，在IVF-ET黃體支持中，應(yīng)用單劑量GnRH-a 能夠有效地提高妊娠率、種植率和出生率，用法為在常規(guī)黃體酮使用的基礎(chǔ)上在取卵后第6 日加用GnRH-a 0.1mg。對(duì)于黃體支持藥物的用法及用量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和最有力證據(jù)，因此還可考慮以上所述藥物的聯(lián)合應(yīng)用。另外，中藥保胎藥物的應(yīng)用也有可能起到黃體支持的作用，但機(jī)理尚不清楚。對(duì)于用藥的起止時(shí)間，目前，孕酮作為黃體支持開始的時(shí)間從取卵前至ET后 4d不等。在IVF周期中，ET時(shí)高頻率的子宮收縮可能影響胚胎定位，干擾著床，降低妊娠率。從贈(zèng)卵中得出的經(jīng)驗(yàn)為：ET前就使用孕酮準(zhǔn)備內(nèi)膜，在移植時(shí)保持高濃度的血清孕酮水平對(duì)移植有好處，故建議在ET前開始使用孕酮行黃體支持。目前推薦取卵后即開始黃體支持，最晚不超過移植日。建議移植后12～14d如hCG化驗(yàn)顯示妊娠，繼續(xù)應(yīng)用黃體支持至ET后4～6 周行早孕期超聲檢查，確定宮內(nèi)妊娠后可考慮逐步減量至妊娠10～12周停止黃體支持。目前研究未觀察到以上所述黃體支持方案增加子代畸形的發(fā)生率。不推薦新鮮周期、自然周期FET及自然妊娠患者應(yīng)用雌激素行黃體支持治療，除非有明確的使用指征。4.1.3 黃體支持療效評(píng)估所有黃體支持方案認(rèn)為給予的藥物劑量已足夠，且不是所有黃體支持都會(huì)表現(xiàn)為血清孕酮水平升高，因此臨床只推薦檢測血清hCG水平以判斷妊娠絨毛活性，超聲檢測胚胎發(fā)育情況，不需要監(jiān)測血清孕酮水平及其變化。4.3孕激素在早產(chǎn)預(yù)防中的應(yīng)用及藥物選擇已有越來越多的研究顯示，某些特殊類型的孕激素對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效。2013 年，Dodd等對(duì)36項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（包括8523名孕婦和12515名嬰兒）進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示肌肉注射或陰道用孕激素能夠顯著降低有自發(fā)早產(chǎn)史或?qū)m頸縮短患者的早產(chǎn)率，且在有自發(fā)早產(chǎn)史患者中能夠降低新生兒患病及死亡率。己被證實(shí)能預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮主要有以下3種：17α-己酸羥孕酮、微粒化孕酮膠囊及凝膠，但在不同藥物的適應(yīng)證、治療時(shí)間及用藥劑量等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)推薦的用藥指征及方案如下：①對(duì)無早產(chǎn)史。但孕24周前陰道超聲顯示宮頸縮短（宮頸長度<20mm）者，推薦微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d陰道給藥，至妊娠34-36周；②對(duì)有自發(fā)早產(chǎn)史者，此次孕24周前宮頸縮短（宮頸長度<25mm）者，推薦微?；型z囊200mg/d 或孕酮凝膠90mg/d陰道給藥，至妊娠34周。目前，有關(guān)上述用藥對(duì)子代遠(yuǎn)期結(jié)局影響的研究較少。此外，孕激素預(yù)防多胎妊娠早產(chǎn)的作用尚不明確，且無證據(jù)顯示孕激素對(duì)先兆早產(chǎn)有治療效果；對(duì)有自發(fā)早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，推薦自孕16-20周起每周肌肉注射17α-己酸羥孕酮250mg，至妊娠36周。黃體支持對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響:子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指子宮內(nèi)膜接受受精卵著床，并且發(fā)育成胚胎的能力。在正常月經(jīng)周期中，受精卵著床開始發(fā)生于月經(jīng)第19日，持續(xù)4～5d，即月經(jīng)第19～24日，臨床上將其稱為種植窗（window of implantation，WOI）。ART中，通過控制性超促排卵（COH）能獲得多個(gè)較高質(zhì)量的胚胎，但每次胚胎移植的著床率仍然只有 20%～30%，ER受損被認(rèn)為是導(dǎo)致胚胎著床失敗的主要原因之一。正常女性排卵后黃體顆粒細(xì)胞分泌孕酮，子宮內(nèi)膜分泌各類細(xì)胞因子，并發(fā)生轉(zhuǎn)化以適應(yīng)胚胎的植入。超促排卵在IVF過程中應(yīng)用，多卵泡同時(shí)發(fā)育，多個(gè)卵和胚胎的獲得使得臨床妊娠幾率大大增加，但由于激素導(dǎo)致多卵泡發(fā)育及超生理量的類固醇激素水平，可能會(huì)干擾卵子胞質(zhì)和核的成熟，并且可能影響內(nèi)膜的發(fā)育。黃體支持對(duì)內(nèi)膜容受性至關(guān)重要，雌、孕激素使用劑量、時(shí)間及給藥方式應(yīng)該更多地考慮子宮內(nèi)膜容受性的個(gè)體化特點(diǎn)。近年使用子宮內(nèi)膜容受性芯片（ERA）診斷子宮內(nèi)膜種植窗，對(duì)于反復(fù)著床失敗患者治療后的臨床結(jié)局改善明顯，使之與正常ART人群相當(dāng)。參考文獻(xiàn)：孫赟，劉平，葉虹，伍瓊芳，劉欣燕，楊慧霞，李蓉、喬杰 .黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識(shí)[J].生殖與避孕,2015,35(1):1-8.文章來源：生殖醫(yī)學(xué)論壇

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2016年7月第51卷第7期第481-483頁孕激素在妊娠早期具有維持蛻膜化子宮內(nèi)膜、松弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應(yīng)以及免疫調(diào)節(jié)等重要作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于防治流產(chǎn)和輔助生育技術(shù)相關(guān)的孕激素補(bǔ)充，取得了良好的效果[1-2]。鑒于目前黃體功能的判斷沒有準(zhǔn)確、適當(dāng)?shù)姆椒?，且臨床上所應(yīng)用的孕激素劑型和劑量存在差異，影響了藥效的觀察，至今尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因而在具體療效方面尚存在爭議[3-5]。為此，我們成立了由婦科內(nèi)分泌學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)專家共同參與的孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)共識(shí)的中國專家組，就孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況及臨床應(yīng)用要點(diǎn)，專家們根據(jù)臨床研究及診療經(jīng)驗(yàn)，深入交流討論，達(dá)成了本共識(shí)，旨在對(duì)婦科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師以及生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師在孕激素用于維持早期妊娠、預(yù)防或治療流產(chǎn)方面給出指導(dǎo)意見。◆◆◆一、孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證[2,6-9]包括：1. 早期先兆流產(chǎn)（孕12周前）。2. 晚期先兆流產(chǎn)（孕13～28周）。3. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠。4. 助孕周期?！簟簟舳⒃屑に厥褂玫慕勺C和慎用情況1. 禁忌證：（1）對(duì)藥物制劑成分（黃體酮或任何其他賦形成分）過敏者；（2）不明原因陰道流血；（3）妊娠期或應(yīng)用性激素時(shí)發(fā)生或加重的疾?。ɑ虬Y狀）者，如嚴(yán)重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉病和耳硬化癥患者；（4）異位妊娠、疑似妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或者生殖系統(tǒng)之外的疾病引起的不明原因血hCG水平升高者；（5）胚胎已死亡或者難免流產(chǎn)，若陰道流血持續(xù)增多，考慮流產(chǎn)不可避免者；（6）腦膜瘤；（7）其他：胎膜早破、胎兒畸形、絨毛膜羊膜炎等。2. 慎用的情況：主要包括以下方面[10-12]：（1）嚴(yán)重肝損傷、腎病或心臟病性水腫、高血壓、腦血管意外的患者應(yīng)慎用。（2）自身免疫性疾?。貉芯勘砻鳎屑に乜梢源龠M(jìn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用孕激素應(yīng)慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等，缺乏明確的孕激素禁忌使用的依據(jù)。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似發(fā)生動(dòng)靜脈血栓的患者，既往有靜脈炎、腦血管意外等病史的患者應(yīng)慎用?！簟簟羧?、孕激素臨床應(yīng)用的要點(diǎn)本共識(shí)涉及的需要使用孕激素的情況，均不建議將外周血孕激素水平監(jiān)測作為常規(guī)評(píng)估指標(biāo)；孕8～10周前可選擇動(dòng)態(tài)監(jiān)測血β-hCG水平，以了解胚胎發(fā)育情況。（一）早期先兆流產(chǎn)1. 使用方法：孕激素的用藥途徑可分為口服、肌內(nèi)注射、局部應(yīng)用(陰道用藥)等，可酌情合并用藥。（1）首選口服用藥：地屈孕酮，每日20～40mg，或其他的口服黃體酮制劑；妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（2）肌內(nèi)注射黃體酮：每日20 mg，使用時(shí)應(yīng)注意患者局部皮膚、肌肉的不良反應(yīng)。（3）陰道用黃體酮：微?；S體酮，每日200～300 mg，或黃體酮陰道緩釋凝膠，每日90 mg；陰道流血的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2. 停藥時(shí)機(jī)：用藥后，臨床癥狀改善直至消失，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1～2周后可以停藥；或者持續(xù)用藥至孕8～10周。若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG水平持續(xù)不升或者下降、B超檢查提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應(yīng)停藥并終止妊娠。（二）晚期先兆流產(chǎn)1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流產(chǎn)。2. 停藥時(shí)機(jī)：先兆流產(chǎn)的癥狀、體征消失后1～2 周，有晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的孕婦應(yīng)用至孕28周，有早產(chǎn)高危因素的患者參考早產(chǎn)指南使用。（三）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流產(chǎn)。2. 停藥時(shí)機(jī)：使用至孕12～16周，或前次流產(chǎn)的孕周后1～2周，若無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥。（四）助孕周期在常規(guī)促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療以及體外受精(IVF)-胚胎移植治療實(shí)施過程中，患者均應(yīng)補(bǔ)充孕激素，不論既往是否合并先兆流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)史。孕激素的使用有一定的預(yù)防流產(chǎn)的作用。本共識(shí)將根據(jù)不同的助孕方式提出孕激素補(bǔ)充的建議。1. 常規(guī)藥物促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療后的孕激素使用方法：（1）起始時(shí)間：建議在排卵日當(dāng)晚至排卵后4 d內(nèi)開始補(bǔ)充孕激素。（2）起始劑量：孕激素可選擇不同用藥途徑如口服、陰道用藥、肌內(nèi)注射?？诜厍型咳?0～40 mg（分2～3次給藥），或陰道用黃體酮（微?；S體酮每日200～300 mg，分2～3次給藥；黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，1次給藥），或肌內(nèi)注射黃體酮每日20 mg。（3）藥量增減：按上述劑量維持給藥，一般認(rèn)為給予的藥物劑量已足夠。（4）停藥時(shí)機(jī)：孕激素使用2周后妊娠檢測結(jié)果陰性，或正常月經(jīng)來潮并排除妊娠，則停藥。妊娠檢測結(jié)果陽性者，維持用藥至排卵后35 d，行B超檢查提示正常宮內(nèi)孕，可逐漸減量或停藥；有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史者，其治療同復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療策略。如提示異位妊娠則及時(shí)停藥。2. 常規(guī)IVF或卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射法(ICSI)治療后新鮮胚胎移植周期的孕激素補(bǔ)充時(shí)機(jī)和原則：常規(guī)IVF或ICSI使用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑或拮抗劑超促排卵的周期，以及取卵過程由于多個(gè)卵泡發(fā)育，超生理水平的類固醇激素的產(chǎn)生，GnRH激動(dòng)劑或拮抗劑的使用抑制了內(nèi)源性LH的水平導(dǎo)致黃體功能不全，表現(xiàn)為黃體期縮短。大量的臨床資料證實(shí)，孕激素的使用能明顯提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。因此，IVF或ICSI中孕激素的使用是合理的和必要的。（1）起始時(shí)間和劑量：取卵當(dāng)日或次日開始補(bǔ)充孕激素，建議不晚于第3天。陰道用黃體酮一般是黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，或者微粒化黃體酮每日600 mg分3次給藥；口服黃體酮包括地屈孕酮每日40 mg分2次給藥；肌內(nèi)注射黃體酮的用法一般是每日40 mg。妊娠檢測結(jié)果陽性后繼續(xù)使用。（2）藥量增減：如出現(xiàn)少量陰道流血時(shí)，可酌情增加孕激素的劑量。（3）停藥時(shí)機(jī)：如超聲檢查示正常宮內(nèi)孕后可逐漸減量或直接停藥，對(duì)持續(xù)用藥者可用至孕8～10周。3. 自然周期冷凍胚胎移植的孕激素使用方法：（1）起始時(shí)間和劑量：自然排卵或者使用hCG誘發(fā)排卵者，均可在排卵后開始使用孕激素。推薦口服地屈孕酮每日20 mg，分2次給藥至第3天胚胎（D3 胚胎）移植后14 d 或第5 天胚胎（D5 胚胎）移植后12 d。如出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，按本共識(shí)先兆流產(chǎn)方案實(shí)行。（2）停藥時(shí)機(jī)：如超聲檢查示正常宮內(nèi)孕后可逐漸減量或直接停藥，對(duì)持續(xù)用藥者可用至孕8～10周。4. 替代周期冷凍胚胎移植的孕激素補(bǔ)充：（1）起始時(shí)間和劑量：使用雌激素+孕激素替代周期行胚胎移植者，孕激素使用的起始時(shí)間為胚胎移植前3～4 d（D3胚胎）或5～6 d（D5胚胎），選擇陰道用黃體酮、口服或肌內(nèi)注射黃體酮均可，推薦使用口服地屈孕酮每日20 mg+黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，或使用陰道用黃體酮（黃體酮陰道緩釋凝膠每日90～180 mg，分1～2次給藥；微?；S體酮每日600 mg，分3次給藥），或肌內(nèi)注射黃體酮每日40 mg。（2）停藥時(shí)機(jī)：若妊娠，可持續(xù)用藥至孕10～12周。對(duì)于GnRH激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)后的替代周期，其孕激素的使用與常規(guī)替代周期一樣。5. 促排卵周期冷凍胚胎移植的孕激素補(bǔ)充：促排卵周期行冷凍胚胎移植者，孕激素的使用可參考“常規(guī)藥物促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療后的方案”。作者貢獻(xiàn)聲明除通信作者外，其他作者對(duì)本共識(shí)的貢獻(xiàn)相同參考文獻(xiàn)：略

隨著國家生育政策的開放，很多家庭更迫切的希望擁有健康的寶寶，但因?yàn)楦鞣N原因備孕過程并非一帆風(fēng)順，即使是受孕了也會(huì)遇到這樣或那樣的問題，近年來因先兆流產(chǎn)保胎的病人逐漸增多，大致整理了先兆流產(chǎn)保胎最常見的幾個(gè)問題，希望對(duì)大家有所幫助。什么情況下需要保胎？目前保胎主要是針對(duì)先兆流產(chǎn)的患者，那么何為先兆流產(chǎn)？是指孕早期出現(xiàn)陰道少量流血、伴小腹疼痛或腰酸脹痛，婦科檢查宮口未開，無妊娠物排出等臨床癥狀，子宮大小、胚胎發(fā)育與停經(jīng)周數(shù)相符，血激素水平偏低，可以通過激素支持治療繼續(xù)妊娠的一類患者。保胎期間需要常規(guī)做些什么檢查？除了常規(guī)的身體檢查外，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)的血激素水平檢測和B超檢查，其中最重要的是血HCG水平。β－HCG是由滋養(yǎng)層過渡型細(xì)胞和合體細(xì)胞產(chǎn)生的，在受精后6-7天開始分泌，在妊娠的前8周增值很快，48小時(shí)β－HCG可增加大于66％，約8-10周到頂峰，之后逐漸下降，直到大約20周達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。孕酮值在同一天不同時(shí)間段測定可能有所波動(dòng)，一般血清孕酮值大于15 ng/ml的患者保胎預(yù)后較好，補(bǔ)充孕激素時(shí)也應(yīng)結(jié)合患者的癥狀，稍有波動(dòng)不需藥物補(bǔ)充。早孕期的B超主要用于排除異位妊娠，判斷胚胎發(fā)育情況，超聲檢查相對(duì)安全，是否需要進(jìn)行檢查需經(jīng)醫(yī)生根據(jù)停經(jīng)天數(shù)、癥狀及血激素水平綜合判斷。臨床上會(huì)有個(gè)體差異，檢查結(jié)果患者之間不需要進(jìn)行相互比較，以免引發(fā)緊張焦慮情緒。從哪些方面來評(píng)估保胎效果？一般來說我們需要根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行綜合的評(píng)估：停經(jīng)天數(shù)、臨床癥狀、血激素水平、B超檢查情況是否相符，同時(shí)我們還要關(guān)注患者既往的月經(jīng)史及不良妊娠史，以確定我們保胎治療的時(shí)限。若綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)妊娠已不可避免的發(fā)展至難免流產(chǎn)，應(yīng)果斷及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。血HCG值水平低，打了HCG針就會(huì)正常？HCG是由滋養(yǎng)層過渡型細(xì)胞和合體細(xì)胞產(chǎn)生的，反映了胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛力，外源供給的HCG可支持妊娠黃體，促進(jìn)雌激素及孕激素的分泌，而不是直接的補(bǔ)充。若血HCG持續(xù)上升欠佳，則不排除胚胎發(fā)育異常，難免流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，保胎成功率下降。為什么保胎了，還是會(huì)流產(chǎn)？早期流產(chǎn)的原因有很多，原則是針對(duì)病因，糾正能糾正的，補(bǔ)充能補(bǔ)充的，但不能盲目保胎。從某種程度上妊娠成功與否也是一種優(yōu)勝劣汰的選擇。流產(chǎn)具體的原因有：染色體異常：包括數(shù)量異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常；母體因素：全身感染時(shí)高熱可誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)；某些已知病原體感染；孕婦嚴(yán)重貧血、高血壓、慢性腎炎及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等缺血缺氧性疾病亦可導(dǎo)致流產(chǎn)；內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲狀腺功能低下、未控制的糖尿病等；免疫功能異常；嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏；不良習(xí)慣：如吸煙、酗酒、飲用過多咖啡；接觸環(huán)境中的不良因素；子宮缺陷：如先天性子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等；創(chuàng)傷或情感刺激。保胎用中藥效果好嗎？中西醫(yī)治療各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎動(dòng)不安”、“胎漏”、“妊娠腹痛”范疇，主要機(jī)理是沖任氣血失調(diào)，胎元不固。常見分型有腎虛、氣虛、血虛、血熱、外傷和癥瘕傷胎等。建議中西藥結(jié)合治療，臨床應(yīng)注意腰腹疼痛的性質(zhì)、程度，陰道流血的量、色、質(zhì)等征象，以及出現(xiàn)的兼癥、舌脈，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)治療，治則以補(bǔ)腎固沖為主，并根據(jù)不同情況輔以益氣、養(yǎng)血、清熱等法，辨證施治。保胎期間對(duì)吃什么有特別要求嗎？很多患者保胎期間對(duì)飲食特別小心，實(shí)際上大可不必，注意好以下幾點(diǎn)即可：不宜過于進(jìn)補(bǔ)，不宜喝濃茶及咖啡，禁煙酒，不宜食用糖分較高食物，不宜菜肴過咸，不宜食用罐頭腌制食品，不宜辛辣燥熱之品，宜少量多餐，均衡飲食，多食蔬菜，適當(dāng)補(bǔ)充維生素。保胎期間還需要注意些什么？先兆流產(chǎn)期間以臥床休息為主，禁忌性生活；配合醫(yī)生治療，避免過于精神緊張、多與家人朋友交流獲得精神安慰和支持；防寒保暖，預(yù)防感冒，避免勞累，禁用妊娠禁忌藥物。作者簡介：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖專業(yè)委員會(huì)委員。曾就職于中國人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長男性不育癥（胎停育）的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性ED ）、中西藥-行為干預(yù)-階梯療法治療早泄（遺精）。門診時(shí)間：周一至周六上午，周二、周四下午。門診地點(diǎn)：安徽省中醫(yī)院門診樓生殖醫(yī)學(xué)中心（3樓生殖男科專區(qū)）。

1. 我懷孕了，孕早期就出現(xiàn)了陰道流血，我是不是要流產(chǎn)了？ 陰道流血是孕早期常見現(xiàn)象，大約1/4的孕婦會(huì)有這種情況發(fā)生。但并不是每個(gè)出血的孕婦最后都會(huì)妊娠失敗。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，有孕早期陰道流血經(jīng)歷的孕婦，大約有50％的孕婦能繼續(xù)成功妊娠，15-20％會(huì)發(fā)生孕12周以內(nèi)的自然流產(chǎn)，5-10％的孕婦可能是宮外孕，極少數(shù)可能是葡萄胎等其他異常情況。 所以陰道流血和最后的妊娠結(jié)局沒有直接關(guān)系，但陰道流血是一個(gè)不好的臨床表現(xiàn)，媽媽們需要及時(shí)到醫(yī)院就診，排除可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，在條件允許的情況下，讓妊娠繼續(xù)安全進(jìn)行。 2.孕早期陰道流血和哪些因素有關(guān)？ 孕早期陰道流血在排除了來自陰道，宮頸局部的出血后，大部分來自宮腔。出血的原因和以下幾個(gè)因素有關(guān)： ① 內(nèi)分泌因素： 支持妊娠的激素波動(dòng)或不足導(dǎo)致陰道流血。如妊娠黃體的功能不足，使支持妊娠的激素分泌不充分；宮外孕時(shí)HCG水平不足或下降，雌孕激素水平低下導(dǎo)致出血。 ② 胚胎著床出血： 胚胎在著床的時(shí)候需要和母體建立有效的血液交流，以提供發(fā)育需要的營養(yǎng)。在這個(gè)過程中胚胎會(huì)侵犯母體子宮內(nèi)膜的組織和血管，部分媽媽會(huì)出現(xiàn)胚胎著床過程的出血。一般出血量較少，持續(xù)的時(shí)間較短，隨著母胎局部結(jié)構(gòu)的形成和穩(wěn)定，出血會(huì)自行停止。 ③ 解剖因素： 最常見的是因?yàn)榕咛ブ驳奈恢闷停拷鼘m頸，活動(dòng)時(shí)著床部位局部會(huì)有微小血管的破裂，引起出血。另外對(duì)于多胎妊娠和既往有宮腔手術(shù)史的媽媽，因?yàn)樘厥獾膶m內(nèi)環(huán)境，會(huì)增加胚胎著床位置異常的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加； ④ 子宮收縮因素： 子宮頻繁收縮，宮腔內(nèi)小血管破裂，引發(fā)出血。子宮收縮常見于外傷后，如摔跤，腹部外力撞擊，同房時(shí)。還有個(gè)別孕婦孕早期做“性夢(mèng)”同時(shí)有性高潮的發(fā)生也會(huì)誘發(fā)子宮收縮； ⑤ 免疫、易栓因素： 媽媽自身免疫狀態(tài)異常，產(chǎn)生了針對(duì)自身組織抗原的抗體，或者媽媽和胎兒之間存在母胎免疫耐受的異常，導(dǎo)致免疫細(xì)胞或者免疫分子異常。這些情況會(huì)引發(fā)宮腔局部和媽媽全身不良的免疫活動(dòng)。還有媽媽本身若合并血栓形成傾向。以上因素都會(huì)產(chǎn)生不利于妊娠的宮內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致母胎界面血管的一系列不良事件，如血管內(nèi)皮完整性破壞，血管通透性增加，血栓形成，炎癥因子募集等，導(dǎo)致陰道流血。 ⑥ 胚胎本身因素： 每一個(gè)受精卵形成的胚胎都是獨(dú)一無二的，但是都存在基因異常的風(fēng)險(xiǎn)，雖然發(fā)生率很低。胚胎基因的異常，在妊娠的過程中有時(shí)會(huì)以各種癥狀表現(xiàn)出來，最常見的是陰道流血。最后的確診需要在流產(chǎn)后，有效的胚胎或絨毛組織送檢證實(shí)。 ⑦ 感染因素： 媽媽盆腔，尿路或者全身的感染，影響了局部和全身的環(huán)境，也可以通過多路徑，多機(jī)制導(dǎo)致陰道流血。需要仔細(xì)甄別和臨床診斷。 3. 有這么多因素可以導(dǎo)致陰道流血，我該怎么辦？ 孕早期陰道流血雖然不是什么大事，但千萬不可忽視。 需要媽媽們第一時(shí)間到醫(yī)院就診，告知醫(yī)生陰道流血的時(shí)間，量的多少，出血前有無特殊事件發(fā)生，有無明顯誘因，及提供全面的病史，包括既往孕育史，尤其是不良妊娠史，受孕的經(jīng)過，有無其他特殊病史，個(gè)人經(jīng)歷及特殊用藥等。 生殖醫(yī)生會(huì)根據(jù)媽媽們的情況，進(jìn)行全面的篩查和安全評(píng)估，給出適時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\斷，制定有效的治療方案和隨訪計(jì)劃，給予心理支持，保障媽媽們的妊娠安全！ 孕早期陰道流血不可怕，我們需要一起客觀面對(duì)，冷靜處理！

試管的病人比自然受孕的病人似乎更多見孕后出血。往往在移植一周左右會(huì)出現(xiàn)第一次出血，在官方確診之后出血的也不少見。 對(duì)移植一周左右出血，很多病人會(huì)喜滋滋的，因?yàn)樗齻冇X得這是“著床期”出血，是胚胎著床的表現(xiàn)。著床期沒有錯(cuò)，但出血并不意味著胚胎正常著床，這個(gè)時(shí)候需要加強(qiáng)黃體支持。在孕期，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)少量的出血，甚至有時(shí)候沒有陰道出血卻出現(xiàn)胎膜下液性暗區(qū)，這些現(xiàn)象很多見，我們臨床醫(yī)生一般不會(huì)覺得有多嚴(yán)重，但很多病人會(huì)緊張，會(huì)病急亂投醫(yī)，會(huì)陷入各種保胎的“坑”。這里來談?wù)劤Ｒ姷目印?第一大坑是臥床休息。大家應(yīng)該很有經(jīng)驗(yàn)，好端端的一個(gè)人如果躺上一整天肯定腰酸背疼，然后就各種緊張，問醫(yī)生這是不是宮縮引起的??？而且制動(dòng)情況下，其實(shí)不利于血液流通。所以，我們建議，只是適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量，避免一些激烈運(yùn)動(dòng)比如打球什么的，避免提重物等引起腹壓升高的動(dòng)作就可以了。經(jīng)常有病人一確定懷孕，連原本做得好好的一日三餐都不敢做了，很沒必要，正常生活就好。 第二大坑是什么藥都上，生怕哪個(gè)藥沒有用會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，完全不理“是藥三分毒”的老話。目前，保胎治療簡直成了一個(gè)產(chǎn)業(yè)，社會(huì)上的保胎團(tuán)體很多，大多數(shù)都是大包圍用藥。我曾經(jīng)接診過一個(gè)來咨詢的正在保胎治療的患者，細(xì)細(xì)數(shù)來，她曾用的在用的藥居然有32種，甚至很多是同一類的，看得我真的是心驚膽戰(zhàn)。免疫異常是一個(gè)最為詭異的保胎理由，很多病人為所謂NK細(xì)胞、補(bǔ)體、蛋白因子等指標(biāo)的高高低低的數(shù)值憂心忡忡，其實(shí)，有一點(diǎn)要明白的是，母體外周血的免疫狀態(tài)不能代表子宮內(nèi)膜局部的免疫狀態(tài)。你想想，免疫系統(tǒng)是抵御外來侵入的，但是，子宮內(nèi)膜局部不是這樣的，否則帶有一般父親基因的胚胎不是馬上就被排斥了嗎？子宮對(duì)胚胎是有免疫耐受的。既然子宮局部的免疫狀態(tài)與母體的免疫狀態(tài)不同，用母體外周血的免疫指標(biāo)來評(píng)判子宮局部是否免疫過度還是免疫抑制就值得商榷。當(dāng)然，如果有易栓癥、結(jié)締組織病等確診證據(jù)，那還是要進(jìn)行免疫治療的。 第三大坑是不信B超信抽血結(jié)果。正如我之前的科普文章提到，HCG的翻倍有時(shí)限，孕酮血值是波動(dòng)的不能用于預(yù)測妊娠結(jié)局，但是，很多病人就是要求不斷復(fù)查早孕三項(xiàng)，即使B超都已經(jīng)見到了胎心波動(dòng)，還依然糾結(jié)于HCG值夠不夠，P會(huì)不會(huì)太低？對(duì)這一點(diǎn)我是很不以為然，如果病人不停糾結(jié)詢問，我一般這樣回答：對(duì)不起，HCG超過2000IU我一般就不抽血了，這方面沒有經(jīng)驗(yàn)。更有甚者，B超已經(jīng)連續(xù)兩周顯示未見胎心胎芽了，因?yàn)镠CG還能緩慢上升（絨毛還有一定的活性），堅(jiān)決要求繼續(xù)安胎。 當(dāng)然，說完全不需要安胎我是不同意的。還是那句話，具體問題具體分析，個(gè)性化治療，適當(dāng)用藥。

先兆流產(chǎn)是指28周前的宮內(nèi)懷孕，出現(xiàn)少量陰道流血（不止紅色才是出血，黑色、褐色的也算）、輕度下腹痛或者腰背酸痛等情況，宮口沒有擴(kuò)張。出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，我們首先要排除宮外孕或葡萄胎等非正常妊娠的情況，再進(jìn)行下一步的診斷。先兆流產(chǎn)一般是可以緩解的，如果不能緩解，最終難免流產(chǎn)，就是優(yōu)勝劣汰的自然抉擇。如何來鑒別先兆流產(chǎn)和自然流產(chǎn)，有時(shí)候只能交給時(shí)間。先兆流產(chǎn)的原因很多，超過一半可能是胚胎本身的問題，比如染色體異常，這種情況下保胎是沒有意義的，最終會(huì)因?yàn)閮?yōu)勝略汰的規(guī)律而自然流產(chǎn)。有一些原因，最好在懷孕之前就早早進(jìn)行干預(yù)，比如子宮畸形、粘膜下肌瘤和免疫因素等，這些可能會(huì)引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，不要等到懷孕以后再去保胎，保胎失敗可能性較大。還有一些原因，如果能在懷孕前干預(yù)最好，不過懷孕之后才保胎的，也有成功的希望，比如內(nèi)分泌問題（黃體功能不足、甲減、糖尿病血糖控制不好）、感染的因素和宮頸機(jī)能不全等。當(dāng)然，早孕期的陰道流血或者下腹痛，可能只是一過性的，比如受精卵著床。這種情況，啥事都不用做，自己也會(huì)好。如果確認(rèn)需要保胎，最好是在專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下進(jìn)行。

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科門急診處理比較多的疾病，不少女性朋友懷孕后會(huì)經(jīng)歷這種情況，有時(shí)候也會(huì)很焦慮，筆者希望這篇文章能夠讓廣大女性朋友正確認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，減少孕期焦慮。先兆流產(chǎn)一般就是表現(xiàn)為懷孕之后陰道流血，這個(gè)其實(shí)大部分時(shí)候比較好理解，一般就是月經(jīng)有推遲，自己去藥店買了驗(yàn)孕棒發(fā)現(xiàn)兩條桿，發(fā)現(xiàn)懷孕，本來想過幾天去婦產(chǎn)科門診檢查一下，但是突然就陰道流血了，有時(shí)候還肚子痛，于是很緊張，趕緊往醫(yī)院跑。這時(shí)候醫(yī)生一般會(huì)開一個(gè)B超，確認(rèn)是宮內(nèi)孕之后一般也是讓你回去休息，有時(shí)候會(huì)讓你吃一些保胎藥，但其實(shí)也做不了太多處理。一、為什么我會(huì)先兆流產(chǎn)，先兆流產(chǎn)很可怕嗎？其實(shí)早孕期出現(xiàn)陰道流血的概率是比較高的，大概1/4的女性早孕期會(huì)出現(xiàn)陰道流血的情況，孕期有20%的女性會(huì)被診斷為先兆流產(chǎn)，這也就是為什么婦產(chǎn)科門診和急診會(huì)有那么多先兆流產(chǎn)病人需要處理的原因。被診斷為先兆流產(chǎn)后到底后續(xù)結(jié)局發(fā)展為妊娠丟失的概率也有不同說法，有的統(tǒng)計(jì)是11%，有的說是50%，一般來說真正發(fā)展為無法避免的流產(chǎn)比例還是比較低的，所以不要太緊張。二、先兆流產(chǎn)怎么治療？其實(shí)先兆流產(chǎn)主要的治療方法就是期待治療，說白了就是不做太多處理，觀察癥狀的發(fā)展，如果只是一點(diǎn)點(diǎn)出血，肚子也不痛，流血量也不多，那注意以下幾點(diǎn)就可以了：1.注意休息：注意休息不是絕對(duì)臥床休息，絕對(duì)臥床休息無法改變最后的結(jié)局，對(duì)于治療先兆流產(chǎn)也毫無意義，反而長時(shí)間臥床休息還會(huì)帶來不少的問題。但是適當(dāng)?shù)男菹⑦€是必要的，主要是避免過度勞累。2.藥物治療：是否需要藥物治療其實(shí)還是要聽醫(yī)生的建議，因?yàn)樗幬镌谥委熤胁⒉皇瞧饹Q定性作用。但是目前種類繁多的藥物中，最推薦的還是口服地屈孕酮（達(dá)芙通），因?yàn)榈厍型诜容^方便，比打屁股針要方便得多，而且藥物濃度也比較平穩(wěn)，不影響體內(nèi)自己分泌的孕激素的檢測，最重要的是目前證據(jù)最充分。具體用法如下：10mg/片，每次口服1片，每隔8小時(shí)吃一片，一般建議第一次吃4片，一般吃7-14天。這個(gè)藥物其實(shí)外面藥店也買得到，有時(shí)候看急診的時(shí)候急診藥房是不一定會(huì)配備這個(gè)藥物的。3.要注意癥狀的變化：如果陰道流血量比較多了，比正常月經(jīng)量要多，或者肚子痛得很厲害就要及時(shí)去醫(yī)院看了，有時(shí)候可能會(huì)發(fā)展為難免流產(chǎn)，如果完全排出來了其實(shí)不算太糟糕，關(guān)鍵怕組織物堵在宮頸口影響子宮收縮就會(huì)出現(xiàn)大出血的情況，這就可能會(huì)危及生命了。4.及時(shí)去產(chǎn)科門診就診：有時(shí)候還是要結(jié)合你的既往史和具體情況，如果以前就有多次妊娠失敗的經(jīng)歷，就需要做一些更多的檢查，有時(shí)候處理起來也會(huì)更復(fù)雜一些，這些就不贅述了，還是得去門診看。三、我該怎么面對(duì)先兆流產(chǎn)？1.放寬心態(tài)：出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的比例其實(shí)還是比較高的，所以不必要太緊張，其實(shí)出血量不多、肚子不痛的話完全沒有必要深更半夜去看急診，大家要注意的是急診超聲的設(shè)備配備和人員配備不一定完全能達(dá)到和門診一樣的水平，所以還是建議去門診看。2.聽從醫(yī)生建議：以上說的都是普遍情況，具體到個(gè)人可能情況就千差萬別了，所以一定要聽當(dāng)事醫(yī)生的建議。四、一些要注意的其他事情先兆流產(chǎn)的診斷一定是在超聲確診為宮內(nèi)孕，且可以看到心管搏動(dòng)的情況下，才能做出來的。時(shí)間限定國內(nèi)一般還是在28周以前，很多國家也定在20周以前。如果超聲沒有確診宮內(nèi)孕的話，一定要結(jié)合血hCG的水平來判斷。如果血hCG在1500-3000U/L之間，超聲卻沒在宮內(nèi)看到孕囊就要高度懷疑宮外孕了，這個(gè)時(shí)候尤其要注意癥狀的發(fā)展。如果超聲確定了宮內(nèi)孕卻沒有看到心管搏動(dòng)嚴(yán)格意義上來說也不能叫先兆流產(chǎn)，有可能是還沒發(fā)育到這個(gè)程度，也可能是往胚胎停育方向發(fā)展，一般來說前者可能性更大一些，這種情況下可以過段時(shí)間再復(fù)查B超。

有效控制先兆流產(chǎn)的發(fā)展可在一定程度上可減少妊娠失敗率，因此研究先兆流產(chǎn)的血清學(xué)指標(biāo)能對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行有效預(yù)測價(jià)值，為保胎時(shí)機(jī)提供參考，避免盲目地保胎給患者及家庭帶來不必要的負(fù)擔(dān)。本文教你解讀這 12 項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)：人絨毛膜促性腺激素（β～hCG），孕酮（P），雌二醇（E2），甲狀腺功能，胰島素釋放試驗(yàn)（INS），D 二聚體（D～D），同型半胱氨酸（HCY），自然殺傷細(xì)胞 (NK 細(xì)胞)，TORCH，糖鏈抗原 125（CA125），抑制素 A（inhibin，INHA）。1、人絨毛膜促性腺激素（β～hCG）β～hCG 是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，是妊娠的特異性標(biāo)志物。其大約在受精后第 6 天受精卵滋養(yǎng)層形成時(shí)開始分泌，妊娠 8～12 周分泌量增加較快，呈直線上升趨勢(shì)，持續(xù) 1～2 周左右迅速下降并持續(xù)至分娩，妊娠 6～8 周時(shí) 48 小時(shí) hCG 增長速度＜66%，hCG 水平低，下降或者增長緩慢，需要考慮妊娠異常的可能。2、孕酮（P）孕酮是調(diào)節(jié)女性生殖的重要激素，可以降低子宮平滑肌興奮性，抑制子宮收縮，在分娩前使子宮處于靜止?fàn)顟B(tài)。在妊娠早期胎盤尚未形成，孕酮主要來自月經(jīng)黃體轉(zhuǎn)化的妊娠黃體，孕 8～10 周后，胎盤組織逐漸代替卵巢成為孕酮持續(xù)分泌的主要部位，母體血清孕酮值＞25ng/mL 的先兆流產(chǎn)為非黃體功能不足所致，不需藥物治療，采取臥床休息預(yù)后較好。母體血清孕酮值＜12.5ng/mL 的先兆流產(chǎn)，B 超檢查結(jié)果多提示孕囊異常；母體血清孕酮值在 12.5～25ng/mL 之間者，經(jīng)過積極用藥保胎治療后大部分患者預(yù)后較好。孕酮測定僅為參考，其分泌呈脈沖式，判斷預(yù)后的價(jià)值有限。3、雌二醇（E2）雌二醇對(duì)妊娠微環(huán)境的維持有重要作用。妊娠早期，雌二醇水平的快速上升反應(yīng)了胎兒胎盤單位功能良好并存活，E2 濃度較高及其隨孕周的增長而穩(wěn)定增長提示先兆流產(chǎn)預(yù)后良好。特別是針對(duì)保胎治療的患者，其血清 hCG 和 P 水平往往受到外源性 hCG 和 P 的影響，由于藥物代謝和血清檢測的時(shí)間差，胚胎的真實(shí)狀況較難反映出來，血清 E2 的檢測對(duì)早期妊娠結(jié)局的預(yù)測更顯得尤為重要，單次檢測血清雌二醇水平即對(duì)保胎結(jié)局具有一定預(yù)測價(jià)值。4、甲狀腺功能妊娠期甲狀腺功能異常的患者中，甲減較甲亢更為多見，其中亞臨床甲減，由于其起病隱匿，無明顯臨床癥狀，容易漏診。研究顯示，亞臨床甲減使流產(chǎn)、死胎、胎盤早剝及新生兒智力障礙發(fā)生率增加，且與不良孕產(chǎn)史有很大相關(guān)性，若既往有多次不良孕產(chǎn)史的患者孕期發(fā)生甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。5、胰島素釋放試驗(yàn)（INS）研究發(fā)現(xiàn)，有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）史的患者在孕早期胰島素抵抗（IR）的發(fā)生率較普通孕婦增加，IR 可能是影響 RSA 的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于胰島素抵抗在流產(chǎn)中如何發(fā)揮作用目前尚不明確，可能是高胰島素血癥導(dǎo)致孕婦機(jī)體內(nèi)雄激素水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)。臨床多建議有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的患者在再次懷孕或者一旦懷孕后進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)及糖耐量試驗(yàn)，了解是否存在胰島抵抗及糖耐量異常。存在 IR 的患者可通過控制飲食，適當(dāng)鍛煉甚或使用胰島素增敏劑二甲雙胍緩釋片改善 IR，從而預(yù)防流產(chǎn)。6、D 二聚體（D～D）D～二聚體是較敏感的凝血變化指標(biāo)，對(duì)妊娠期血栓前狀態(tài)的診斷具有一定的臨床價(jià)值。血漿中 D～D 水平增高表明存在繼發(fā)性纖溶過程。研究表明反復(fù)自然流產(chǎn)發(fā)生與孕婦體內(nèi)高凝狀態(tài)相關(guān)，這種高凝狀態(tài)使胎盤內(nèi)的凝血與纖溶平衡狀態(tài)被破壞，子宮螺旋動(dòng)脈與絨毛微小血管發(fā)生病變，形成胎盤血栓、梗塞，影響胎盤正常血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎盤功能不全而引起反復(fù)自然流產(chǎn)。7、同型半胱氨酸（HCY）同型半胱氨酸是一種人體內(nèi)的含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物。它在機(jī)體內(nèi)的正常濃度一般維持在 5～15μmol/L。正常妊娠過程中，血液中同型半胱氨酸濃度呈下降趨勢(shì)，在 8～12 周呈明顯下降，在孕 20～28 周，下降到最低濃度。妊娠期出現(xiàn)高濃度的 HCY 對(duì)胚胎有直接的毒性作用，可能引死胎或流產(chǎn)。8、生殖免疫抗體生殖免疫抗體主要包括、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗 hCG 抗體、抗精子抗體。研究認(rèn)為，抗心磷脂抗體可能通過與滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)合，抑制其功能，影響受精卵著床，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生，其在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治中有重要診斷價(jià)值。9、自然殺傷細(xì)胞 (NK 細(xì)胞)自然殺傷細(xì)胞是具有自發(fā)細(xì)胞毒的一類免疫細(xì)胞，不需抗原介導(dǎo)就可以非限制性形式對(duì)各種靶細(xì)胞造成殺傷，臨床將 CD16+、CD56+、CD3～樣細(xì)胞認(rèn)定為 NK 細(xì)胞。其是母-胎免疫中的優(yōu)勢(shì)細(xì)胞群，有利于妊娠的維持，且 NK 細(xì)胞功能異常可能與妊娠失敗關(guān)系密切。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性妊娠時(shí)胎盤在著床位置會(huì)出現(xiàn)損傷，且通過免疫病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)著床位置具有細(xì)胞毒性的 NK 細(xì)胞數(shù)量明顯增加，故積極監(jiān)測孕婦 NK 細(xì)胞水平變化情況對(duì)于預(yù)防流產(chǎn)具有重要意義。10、TORCHTORCH 是對(duì) TOX、RV、CMV 以及 HSV 這四種病原體的統(tǒng)稱，O 則是表示其他的病原體和病毒。TORCH 的病原體和病毒一般會(huì)以孕婦的機(jī)體細(xì)胞作為寄住場所，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦機(jī)體發(fā)生感染，而且這種病原體和病毒的感染還會(huì)借助血液的流動(dòng)在孕婦機(jī)體和胎盤之間進(jìn)行傳播，極易容易造成孕婦發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)以及死胎等狀況的發(fā)生。11、糖鏈抗原 125（CA125）有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，妊娠早期出現(xiàn)陰道流血并將流產(chǎn)的孕婦血清 CA125 含量顯著增高，表明蛻膜組織破壞和蛻膜細(xì)胞與滋養(yǎng)層細(xì)胞分離是母體血清 CA125 的主要來源。先兆流產(chǎn)者蛻膜細(xì)胞破換越多或滋養(yǎng)細(xì)胞與蛻膜細(xì)胞分離越多，釋放的 CA125 越多，所以，早期先兆流產(chǎn)者血清 CA125 含量越高，發(fā)生流產(chǎn)的可能性越大。也有研究推薦以血清 50.52u/mL 作為截?cái)嘀担陀谠撝祫t保胎成功率高，否則保胎意義較小。12、抑制素 A（inhibin，INHA）抑制素 A 是一種大分子糖蛋白肽類激素，主要由滋養(yǎng)細(xì)胞合成和分泌，妊娠期孕婦血清激活素 A 表達(dá)水平明顯升高，并有效調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，最終對(duì)妊娠發(fā)生、發(fā)展造成明顯影響。研究認(rèn)為，先兆流產(chǎn)滋養(yǎng)層生理功能不良與血清激活素 A 表達(dá)水平下降密切相關(guān)，而血清激活素 A 表達(dá)水平與妊娠中期胎盤生理功能也密切相關(guān)性，且聯(lián)合抑制素 A 檢測的敏感性明顯高于單一檢測，故血清激活素 A 在先兆流產(chǎn)臨床診斷及預(yù)后評(píng)估等方面具有一定的價(jià)值。綜上所述，以上指標(biāo)均與流產(chǎn)有關(guān)，先兆流產(chǎn)患者監(jiān)測指標(biāo)以上血清學(xué)指標(biāo)可為臨床把握保胎時(shí)機(jī)提供參考，但保胎治療成功與否還與胚胎因素、母體因素、環(huán)境因素有關(guān)，保胎治療需將以上指標(biāo)與影響因素相結(jié)合應(yīng)用于臨床，但具體措施還需要大樣本、多中心研究來進(jìn)一步明確。相關(guān)閱讀：習(xí)慣性流產(chǎn)或反復(fù)種植失敗的原因及處理教你反復(fù)流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)保胎秘籍稽留流產(chǎn)的原因有哪些？教你如何避免稽留流產(chǎn)先兆流產(chǎn)，教你保胎秘籍藥物流產(chǎn)什么情況下需行手術(shù)清宮？