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陳哲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 產(chǎn)科 好不容易懷上，小心翼翼地搭配營養(yǎng)，滿懷期待地準(zhǔn)備寶寶用品，突然發(fā)現(xiàn)出血了！準(zhǔn)媽媽內(nèi)心的恐慌和焦慮可想而知。首先我們來看看，先兆流產(chǎn)是什么情況？要不要緊？什么情況要懷疑先兆流產(chǎn)？準(zhǔn)媽媽下身出血就有可能是先兆流產(chǎn)，俗稱“見紅”，但見紅的顏色未必是鮮紅色，可能只是白帶帶血，出現(xiàn)粉紅色、紅褐色、褐色分泌物，也可能是點滴出血、少量出血。同時可能會伴有感到腹脹、腹痛、腰酸甚至下墜等感覺。在妊娠12周以后發(fā)生先兆流產(chǎn)，容易出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛以及腹部發(fā)緊感。此時應(yīng)該及時就診，如果醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮口未開，胎膜完整，無妊娠組織排出，可確診為先兆流產(chǎn)。其實，先兆流產(chǎn)顧名思義只是出現(xiàn)了流產(chǎn)的先兆，還不是真正的流產(chǎn)，其次，經(jīng)過及時的診治，大部分的先兆流產(chǎn)可以成功保胎1。采取臥床休息、服用維生素支持及地屈孕酮保胎的患者僅有13%的流產(chǎn)概率1，所以大可不必緊張。發(fā)現(xiàn)見紅，腹痛，應(yīng)該怎么辦？發(fā)現(xiàn)這種情況，首先要鎮(zhèn)定下來，因為準(zhǔn)媽媽的心理健康可能會影響妊娠結(jié)局，而增加控制感有助于改善妊娠結(jié)局2。雖然心情緊張害怕可以理解，但是要理性看待，順其自然。出現(xiàn)陰道出血、下腹痛等情況常見三種結(jié)局，保胎成功、流產(chǎn)和非正常妊娠。第一種情況當(dāng)然比較理想，但如果最終流產(chǎn)，往往是胎兒本身存在問題，比如染色體異常，無法正常發(fā)育成健康胎兒。第三種情況可能是宮外孕或葡萄胎等情況，需要及時治療，否則有生命危險。鎮(zhèn)定下來之后要做的就是立即去醫(yī)院進(jìn)行確診和治療。千萬不可盲目自行保胎，很可能會造成感染、敗血癥、大出血等嚴(yán)重后果。醫(yī)生如何治療先兆流產(chǎn)？醫(yī)生需要通過詢問病史、進(jìn)行產(chǎn)科檢查和B超等醫(yī)學(xué)檢查后，排除了不正常妊娠的情況和難免流產(chǎn)的情況，才能進(jìn)行保胎治療。確診為先兆流產(chǎn)后，一般會在檢查先兆流產(chǎn)原因的同時，給予孕激素進(jìn)行經(jīng)驗性治療，《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南》指出3，“推薦先兆流產(chǎn)患者使用孕激素，以降低流產(chǎn)率；首選口服用藥，即地屈孕酮，即刻40mg，后10mg/8h至癥狀消失，或其他口服黃體酮制劑”。之后如果癥狀消失，B超檢查胎兒安全無恙，繼續(xù)服用1-2周或在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥。同時，醫(yī)生可能會建議準(zhǔn)媽媽臥床休息，服用葉酸等維生素進(jìn)行支持治療。醫(yī)生為什么用孕激素來保胎呢？孕激素是維持妊娠不可或缺的激素，卵巢排完卵以后會形成卵巢黃體，可以分泌大量孕激素用以維持妊娠，一般不需要額外人為添加，但先兆流產(chǎn)可能和孕激素不足有關(guān)，故補充孕激素有助于減少流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)的原因很多，可能是胚胎異常、優(yōu)勝劣汰導(dǎo)致的流產(chǎn)，也可能是母親存在生殖系統(tǒng)問題或全身性疾病導(dǎo)致的，也可能是環(huán)境因素比如接觸到有毒有害的物質(zhì)、外傷導(dǎo)致的。還有相當(dāng)一部分是無法查出原因的。對于能找到原因的先兆流產(chǎn)，醫(yī)生會根據(jù)具體情況采取針對性治療措施或建議流產(chǎn)。選擇孕激素有什么講究？孕激素有三種給藥形式，口服給藥，肌注給藥，和陰道給藥。肌注是早期的孕激素給藥方式，不但不方便自行使用，而且會產(chǎn)生注射部位硬結(jié)，陰道內(nèi)微?；狞S體酮可能不會被完全吸收，可能會因陰道出血而被沖洗掉，并可能引起局部刺激4，所以現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)患都會選擇使用方便、療效更有保障的口服孕激素。當(dāng)然了，藥物好不好最終還是要看療效，《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南》指出，口服孕激素對比安慰劑/無治療明顯降低先兆流產(chǎn)患者流產(chǎn)率（13.7%比23.9%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但陰道孕激素對比安慰劑/無治療，結(jié)果則沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。這可能提示，口服孕激素對于先兆流產(chǎn)的作用較陰道用孕激素更為明顯3。其中，地屈孕酮作為一種口服孕激素，得到《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南》的優(yōu)先推薦，這是因為，地屈孕酮對孕酮受體有很高的選擇性和親和力，這個特點使其具有很高的生物利用度，即藥物的吸收利用率很高，簡單來說就是用量小，作用好，地屈孕酮的使用劑量是口服微?；S體酮的十分之一到二十分之一；小劑量避免了大劑量服用帶來的嗜睡、惡心和頭痛等不良反應(yīng)4，且地屈孕酮的代謝產(chǎn)物也具有很高的選擇性，不與雄激素受體結(jié)合可以最大限度地減少不良反應(yīng)2。但需要提醒的是，指南做出這樣的推薦是基于原研產(chǎn)品的臨床數(shù)據(jù)，不能以為只要化學(xué)名稱叫做“地屈孕酮”，就和原研的地屈孕酮具有一樣的效果和安全性，因為生產(chǎn)工藝的不同，不同廠家生產(chǎn)的地屈孕酮可能有差異。地屈孕酮于60年代在國外上市，根據(jù)1960年4月至2021年4月的數(shù)據(jù)，估計上市后患者暴露量為1.375億患者治療年2，在中國也已經(jīng)使用了近20年了，其療效和安全性相當(dāng)可靠。怎么樣選擇原研的地屈孕酮呢？其實也很簡單，認(rèn)準(zhǔn)荷蘭原裝進(jìn)口，藥盒上有進(jìn)口商品注冊證號的才是原研。??1.CarpH.Asystematicreviewofdydrogesteroneforthetreatmentofthreatenedmiscarriage.GynecolEndocrinol.2012;28(12):983-990.2.TetruashviliN,DomarA,BashiriA.PreventionofPregnancyLoss:CombiningProgestogenTreatmentandPsychologicalSupport.JClinMed.2023;12(5):1827.?3.中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南[J].中華生殖與避孕雜志，2021，41（2）：95-105.?4.MirzaFG,PatkiA,Pexman-FiethC.Dydrogesteroneuseinearlypregnancy.GynecolEndocrinol.2016;32(2):97-106.?2023年07月18日
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 個。 嗯。 吃了十天的黃體酮固腎，還是天天見紅是什么？這個其實先兆流產(chǎn)的原因真的是很多很多，嗯，有的人呢，是因為比如說黃體功能不足的，那么這時候如果你服用了，嗯，孕酮，包括黃體酮膠囊，包括打針，包括中藥的保胎，那么其實是有效的，那么也有部分人就是他這個胚胎質(zhì)量是不好的，當(dāng)然這種很少了，也會引起來。 那么還有一個，我們先兆流產(chǎn)，如果你確診了是可以，那么要看一下出血的來源在哪里，因為我們碰到過，就門診碰到她一直出血嘛，然后一查宮頸長那個息肉，息肉在出血，所以大家要嗯，看一下到底是哪里在出血。 第二個空腹胰島素是5.221小時73，兩小時四十一三。2022年11月09日350
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劉劍煌主治醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 先兆流產(chǎn)的病因十分復(fù)雜，尚不完全明確。為什么會得先兆流產(chǎn)？雖然先兆流產(chǎn)的病因不明確，但醫(yī)學(xué)界研究認(rèn)為，下述因素可能和疾病的發(fā)生相關(guān)。哪些人容易得先兆流產(chǎn)？●遺傳因素：主要是指染色體異常，在早期流產(chǎn)中最為常見，約50%~60%；在中期流產(chǎn)中約占1/3；在晚期流產(chǎn)中僅占5%?！駜?nèi)分泌因素：多種內(nèi)分泌異常均可以導(dǎo)致胎停育，如卵巢早衰、黃體功能不全、胎盤功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病以及糖尿病等，均不利于胚胎發(fā)育，與先兆流產(chǎn)密切相關(guān)?！衩庖咭蛩兀耗阁w免疫排斥：母親的免疫系統(tǒng)將胎兒當(dāng)成異物，而進(jìn)行免疫攻擊。免疫系統(tǒng)疾?。憾喾N免疫系統(tǒng)疾病都會導(dǎo)致胎停育，如抗磷脂抗體綜合征?！窀腥疽蛩兀喝焉镌缙趪?yán)重的TORCH感染可引起胎停育,TORCH包括弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒和其他微生物?！褡訉m結(jié)構(gòu)異常：如先天性子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮息肉、子宮腺病等，會導(dǎo)致胚胎著床及發(fā)育障礙，導(dǎo)致本病發(fā)生?！癍h(huán)境因素：孕期接觸放射性物質(zhì)、有毒的化學(xué)制劑、高溫、微波、噪聲、過度受刺激等，都可以導(dǎo)致胚胎的損傷，甚至停止發(fā)育?！袼幬镆蛩兀悍迷衅诮狗玫呐咛ザ拘运幬铮绲匚縻?、氫氯噻嗪、四環(huán)素、甲氨蝶呤等，可以導(dǎo)致胚胎損傷?！裨衅谖鼰?、飲酒：孕前及孕早期不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒均會損害胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胎停育。●精神因素：孕婦或育齡婦女焦慮、抑郁、悲觀、失眠等不良情緒，會導(dǎo)致其機體功能低下，引起免疫及內(nèi)分泌功能紊亂，也與本病的發(fā)生密切相關(guān)。先兆流產(chǎn)的治療先兆流產(chǎn)患者應(yīng)該首先進(jìn)行期待治療，一般治療臥床休息，避免性生活，加強營養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定；結(jié)合藥物治療。如果陰道出血不止，腹痛癥狀加重，流產(chǎn)難以避免時應(yīng)終止妊娠。危急情況如何處理？患者可能會出現(xiàn)陰道持續(xù)大量出血，并導(dǎo)致失血性休克等緊急情況。為避免危及生命，醫(yī)生需要立即施行救治：補液或輸血治療●目的：補充循環(huán)血容量?！癯Ｓ盟幬铮荷睇}水、乳酸鈉林格注射液、血漿、全血等。先兆流產(chǎn)有哪些治療方法？藥物治療孕激素●目的：通過補充孕激素降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)風(fēng)險?！癯Ｓ盟幬铮旱厍型?、黃體酮膠囊（口服、肌注）。抗生素●目的：控制可能存在感染。●常用藥物：頭孢西丁、阿莫西林等。甲狀腺激素●目的：維持甲狀腺功能減退者的正常甲狀腺素水平?！癯Ｓ盟幬铮鹤蠹谞钕偎亍Ｋ幬锪鳟a(chǎn)●目的：當(dāng)流產(chǎn)難以避免時，通過模擬自然流產(chǎn)過程，使用藥物促進(jìn)妊娠物排出，終止妊娠?！癯Ｓ盟幬铮好追撬就?、米索前列醇等。手術(shù)治療●負(fù)壓吸引術(shù)：當(dāng)流產(chǎn)難以避免時，通過負(fù)壓直接將妊娠物吸出體外，目的是終止妊娠?！胥Q刮術(shù)：當(dāng)流產(chǎn)難以避免時，直接將妊娠物破壞并鉗出，目的是終止妊娠。其他治療●期待治療：o目的是通過臥床休息、嚴(yán)格禁止性生活、足夠的營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)并適當(dāng)配合藥物治療，逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展，維持妊娠的穩(wěn)定。如果期待治療下，陰道流血停止、腹痛消失、超聲證實胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。o若臨床癥狀加重，超聲發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，B-hcG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。先兆流產(chǎn)疾病發(fā)展的結(jié)果怎樣？●如果沒有及時接受治療：可能導(dǎo)致難以避免的流產(chǎn)，導(dǎo)致妊娠失敗，部分患者可能因為妊娠物殘存在子宮內(nèi)，造成宮腔感染等繼發(fā)性損傷，可能出現(xiàn)持續(xù)性下腹部不適、發(fā)熱、陰道出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可能影響患者生育。●如果及時接受正規(guī)治療：多數(shù)患者可以避免流產(chǎn)的發(fā)生，維持妊娠狀態(tài)，一般不遺留后遺癥。患者應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，積極保胎；對于少部分最終流產(chǎn)的婦女，家人應(yīng)安撫其情緒，以利于盡快恢復(fù)健康。日常有哪些注意事項？●如何觀察病情與復(fù)查？o觀察病情：治療期間應(yīng)該注意觀察陰道流血是否停止、腹痛是否加重消失，及時報告醫(yī)生。o復(fù)查：流產(chǎn)是一個動態(tài)發(fā)展過程，在診斷先兆流產(chǎn)并進(jìn)行相應(yīng)處理后，除了觀察癥狀和體征的變化，還要特別注意隨訪HCG水平和超聲圖像的變化?！袢绾伟才棚嬍常恳顺愿叩鞍?、維生素和礦物質(zhì)含量豐富食物。少食高鹽高脂肪食物，如油炸、熏制、燒烤，和生冷等刺激性食物。●需要做心理疏導(dǎo)嗎？需要，家屬關(guān)愛與安撫患者，消除不良情緒（如緊張、焦慮和抑郁情緒），增加安全感和自信心，積極配合醫(yī)生治療?！袷欠裼绊懶陨?，是否影響生育？。性生活：影響。。生育：一般不影響?！袢绾芜\動？治療期間鼓勵患者臥床休息，治愈后可以適當(dāng)進(jìn)行有氧運動，如慢跑、游泳等，促進(jìn)身體恢復(fù)?！襁€有哪些注意事項？保胎期間，應(yīng)適當(dāng)休息，避免勞累，避免任何外界刺激。根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)用藥，補充適量的維生素，不要隨意服用營養(yǎng)品和保健品。o在身體康復(fù)過程中，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有任何身體或心理的異常狀況，都要及時就診、咨詢。o如果流產(chǎn)難以避免，患者應(yīng)該積極對妊娠物及夫妻雙方進(jìn)行染色體檢測，確定是否是存在導(dǎo)致胎停育的遺傳因素，以便于指導(dǎo)下次妊娠。治療期間，患者應(yīng)該注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)格避免性生活。2022年08月02日487
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劉玉蓮主治醫(yī)師 柘城縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 先兆流產(chǎn)是我們臨床上經(jīng)常碰到的問題 但是否需要保胎？ 什么時候保胎？ 又該如何保胎？ 今天就來分享北京協(xié)和醫(yī)院的孫曉光教授 對先兆流產(chǎn)保胎方面的建議 什么是先兆流產(chǎn)？ 停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道出血， 或伴有輕微下腹部或腰骶部疼痛。無妊娠物排出，宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)時間相符合。經(jīng)過休息或治療后癥狀消失、妊娠繼續(xù)者稱為先兆流產(chǎn)。 出現(xiàn)先兆流產(chǎn)不能盲目保胎 這個常識人們已經(jīng)有所認(rèn)知。我們知道近一半的流產(chǎn)，是胚胎自身存在基因問題，導(dǎo)致了自然的優(yōu)勝劣汰，所以如果盲目保胎危害良多。 無癥狀但早孕期孕酮低是否需要補黃體酮保胎？ 從末次月經(jīng)第一天算起，如果孕期小于6周，即使孕酮低也并不預(yù)示可能發(fā)生流產(chǎn)。孕酮主要是由卵巢內(nèi)黃體分泌，孕6周內(nèi)黃體分泌孕酮并不穩(wěn)定，還沒有達(dá)到頂峰。因此，該階段孕酮略低也不能說明什么問題（黃體期孕酮正常值：6.5-32.2ng/ml）。但如果孕期≥6周，孕酮就應(yīng)該在25ng/ml以上。 如何知道是否需要保胎？ 首先我們要明確，如果是第一次懷孕發(fā)生先兆流產(chǎn)癥狀，我們不建議保胎。 因為研究表明，頭胎流產(chǎn)的胎兒中染色體異常的比例占50%以上，所以發(fā)生流產(chǎn)常常是一個自然淘汰的過程。 但如果第二胎以上（含）再次出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，就要做一些基本的檢查。 ● B超：孕期在6周以上，Beta- HCG大于1500-2000U/L，首先檢查B超，確定胎兒是否生長在宮內(nèi)，以及是否存活 ● 甲狀腺功能：其次，要查甲狀腺功能（TSH、FT4、FT3、TPO-Ab、 TG-Ab）、Beta-HCG、 泌乳素、孕酮等激素指標(biāo)。 甲狀腺功能過低或過高，均可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩甚至胎死腹中。甲減影響胎兒智力發(fā)育，甚至造成嚴(yán)重智力障礙時。 同時，孕婦妊娠高血壓的發(fā)病幾率也會升高； 孕酮的過低， 會使得子宮肌細(xì)胞緊張產(chǎn)生宮縮，子宮內(nèi)膜的分泌期改變不充分缺乏糖原者，都不利于胚胎的發(fā)育；有時候泌乳素會大幅度增高，可能導(dǎo)致流產(chǎn)；有時候餐后兩小時血糖超標(biāo)，可能預(yù)示糖代謝異常， 或胰島素抵抗，均能影響胎兒的發(fā)育以及流產(chǎn)；如果B超顯示為宮內(nèi)孕、胎兒存活，且前述的各項檢查正常，那么可以考慮適當(dāng)保胎。 有三次以上流產(chǎn)史，可以診斷為習(xí)慣性流產(chǎn)。 但是目前2次流產(chǎn)史者就往往會引起高度重視，需要在懷孕之前做全面的檢查。 具體包括： ● 全面仔細(xì)地了解個人病史，家族糖尿病高血壓史和遺傳病史，以往妊娠生育史，個人的身高體重血型等。 ● 夫妻外周血染色體檢查，排除遺傳因素； ● B超、子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡，排除女方生殖器官解剖異常； ● 感染因素，如TORCH檢查（TORCH是指一組病原體：T即剛地弓形蟲，O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋體等；R即風(fēng)疹病毒，C即巨細(xì)胞病毒，H即單純皰疹病毒）。 ● 空腹胰島素、空腹及餐后2小時血糖測定，排除潛在的糖尿病傾向； ● 甲狀腺功能測定、甲狀腺自身抗體（抗TPO、抗TG），排除甲狀腺功能異常； ● 生殖內(nèi)分泌激素測定，排除生殖內(nèi)分泌疾病（性激素包括：雌激素E2、孕激素P、雄激素T；卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH，以及垂體泌乳素PRL）； ● 各種自身抗體的存在與否, 比如 心磷脂抗體、 抗精子抗體、抗核抗體等。 ● 血凝狀況檢測； ● 丈夫精液檢查，排除男方因素。 ● 特別需要指出的是：多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、代謝紊亂綜合征是影響胚胎發(fā)育的重要因素，應(yīng)該在懷孕前給予充分的調(diào)整和治療。 反復(fù)流產(chǎn)者經(jīng)過上述的檢查和調(diào)整治療，才能考慮繼續(xù)懷孕。并且根據(jù)個人具體情況的不同，在孕早期，即使沒有出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的征兆，也要采取主動的方式予以保胎?？梢哉f，針對前述各種異常情況的治療， 都屬于保胎治療。絕不是通常認(rèn)為的，只有用黃體酮才算是保胎治療。 孕早期是否能做羊水穿刺檢測胎兒基因？ 羊水穿刺有時間限制，只能在孕16-22周進(jìn)行。時間早些的有絨毛膜取樣篩查，但也需要在孕13-14周進(jìn)行，且有一定的風(fēng)險。 現(xiàn)在有一種新的檢測手段叫無創(chuàng)DNA檢測，在孕12-20周可以進(jìn)行。無創(chuàng)DNA檢測是一種比較精確的產(chǎn)前篩查手段，但不是診斷，確診仍然需要進(jìn)一步做羊水檢查。 作者 | 孫曉光教授 來源 | 北京協(xié)和醫(yī)院2021年03月29日2047
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王清主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 很多孕媽特別是有過流產(chǎn)失敗經(jīng)歷的孕媽一旦發(fā)現(xiàn)自己懷孕了就會處于高度緊張戰(zhàn)備狀況，各種擔(dān)心，各種小心。倘若再有一點點的淡紅色陰道出血那就更不淡定了，立刻大補黃體酮，自此臥床不起，直至分娩結(jié)束。結(jié)果生完寶寶自己肌肉都萎縮，路都不會走了，損失慘重。 其實，自然流產(chǎn)的病因是很復(fù)雜的，一半以上的流產(chǎn)的發(fā)生是偶然事件，是染色體新發(fā)突變所導(dǎo)致的染色體非整倍體異常。其它還有母體免疫學(xué)因素（包括自身免疫和同種免疫）、易栓因素（包括遺傳性和獲得性易栓癥）、女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常以及內(nèi)分泌異常都可以造成胎停育。胎停育、流產(chǎn)發(fā)生的時間越早，胚胎本身就有問題的可能性就越大，這種情況用多少劑量的黃體酮都是無濟于事的。大概只有5%左右的胎停育是因為糖尿病、胰島素抵抗、甲狀腺功能減退、排卵障礙等內(nèi)分泌因素影響孕酮的分泌，造成孕激素不足，需要適量補充黃體酮“保胎”觀察。 早孕期評估胚胎發(fā)育的方法主要有兩個：超聲和血β-hCG的監(jiān)測。早孕期血β-hCG水平反映絨毛活性，β-hCG在5000以下的時候大概隔天翻一倍；5000-一萬隔兩天翻一倍；血β-hCG在一萬以上的時候，每天大概增長4000；血HCG在10萬以上的時候HCG基本處于一個平臺期，這時候主要靠超聲來監(jiān)測胚胎發(fā)育。超聲檢查是判斷早期妊娠結(jié)局的“金標(biāo)準(zhǔn)”。建議于孕6～7周時行首次超聲檢查，如見異常應(yīng)每隔1～2周定期復(fù)查，根據(jù)孕囊大小、胚芽發(fā)育、心管搏動以及卵黃囊等情況綜合判斷胚胎發(fā)育是否正常，避免盲目保胎。一般認(rèn)為孕囊平均直徑達(dá)25mm，仍未見胚芽，胚芽7mm以上仍未見心管搏動者，均預(yù)示流產(chǎn)不可避免。 而一些孕媽媽心心念念的孕酮其實是妊娠黃體分泌的一種孕激素，能夠促使子宮內(nèi)膜蛻膜化，以供胚胎良好著床條件，還能降低子宮平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。但孕期孕酮的水平無法判斷胚胎的發(fā)育情況和預(yù)后。孕早期孕酮呈脈沖性分泌，時高時低，水平波動很大，有時甚至可低至5ng/ml。孕酮在孕6-10周的范圍中基本處于一個平臺期，在孕7-9周時還會出現(xiàn)生理性下降，然后再回升。所以即使測到孕酮值低，也并不說明胚胎發(fā)育異常。 對于僅有1次流產(chǎn)史的患者，再次妊娠時如無特殊異常及臨床表現(xiàn)，無需采取特殊治療措施，僅一般對癥處理即可，不用全程臥床，一般日常活動都是可以的。如果連續(xù)發(fā)生兩次以上，就稱作復(fù)發(fā)性流產(chǎn)了。應(yīng)該尋找病因，針對病因給予相應(yīng)的處理。 在剛懷孕時有些孕媽會有少量陰道出血，表現(xiàn)為內(nèi)褲上有點兒淡紅色血跡或者少量紅色、褐色分泌物，一般都沒有腹痛，這種情況大多數(shù)是正常的，不用太緊張，這是因為胚胎植入子宮內(nèi)膜時會碰到微小血管而出現(xiàn)少量出血，一般2-3天就干凈了。而懷孕后盆腔處于一個充血狀態(tài)，小腹有點兒墜墜漲漲的感覺也是正常的。當(dāng)然，出血越來越多甚至跟月經(jīng)量一樣，同時伴明顯腹痛就需要盡快就診看醫(yī)生了。 總之，說別人挺容易，輪到自己也要淡定??！希望孕媽們都能順順利利、平平安安生下健康漂亮的寶寶。2020年11月26日7055
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張心聳副主任醫(yī)師 濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 先兆流產(chǎn)的定義？先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前，妊娠物尚留在子宮腔內(nèi)，但有少量陰道出血或僅有暗褐色血跡，有輕微的陣發(fā)性下腹痛，或如月經(jīng)痛，有時伴有腰痛、腰酸或僅有腰部癥狀。檢查時可見陰道、宮頸 著色，柔軟，宮頸口未開，羊膜囊未破裂，子宮柔軟，大小與停經(jīng)時間相符。B超監(jiān)測如胎兒存活，胎盤剝離面尚小，經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進(jìn)行。若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。 先兆流產(chǎn)的分型①普通型。最為多見，主要癥狀有陰道流血，腹痛及腰酸。先兆流產(chǎn)的流血一般較月經(jīng)量少，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則呈褐色。陰道流血早期，先兆流產(chǎn)為絨毛與蛻膜有部分分離，致血竇開放。晚期提示有胎盤剝離可能，要常規(guī)B超監(jiān)測胎盤有否剝離及剝離面大小。腹痛系子宮收縮所致。 ②胎盤低置型。妊娠早期胎盤低置是先兆流產(chǎn)的特殊類型，也是流產(chǎn)過程的一種表現(xiàn)。因為隨著胚胎發(fā)育及孕囊增長，胎盤可能升移而轉(zhuǎn)向正常位置。但有部分不能轉(zhuǎn)歸正常位置，特別是中央性或部分性前置胎盤。因此，胎盤低置具有雙向轉(zhuǎn)歸的可能性。 ③炎癥型。本型除具有普通型癥狀外，常伴有陰道膿血性分泌物，或檢測到子宮頸管分泌物，提示有衣原體或支原體感染，而局部有蛻膜炎，甚至因炎癥水腫而引起蛻膜脫垂。 發(fā)現(xiàn)有先兆流產(chǎn)怎么辦？孕婦發(fā)現(xiàn)自己有先兆流產(chǎn)的跡象，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查，以明確病因和胎兒的狀況，但要盡量減少不必要的陰道檢查，以減少對子宮的刺激。如妊娠反應(yīng)陽性，結(jié)合基礎(chǔ)體溫和B超檢查認(rèn)為適合 保胎時，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行保胎治療。如陰道出血量多于月經(jīng)量，或其他診斷査明胎兒已死亡或難免流產(chǎn)，應(yīng)盡早終止妊娠，防止出血及感染。孕婦宜臥床休息，嚴(yán)禁性生活。減少下蹲動作，避免顛簸和振動。盡可能防止便秘和腹瀉。不可受驚嚇和過度精神刺激，戒怒戒悲，不要有思想顧慮。2020年09月27日2625
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王海英主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 有先兆流產(chǎn)，能保住嗎？ 啊，先兆流產(chǎn)呢，嗯，我們臨床上的定義呢，是在28周以前出現(xiàn)了，啊，陰道的出血，少量的出血，還有下腹部的不適，或者，呃，腹痛，那么這個就是先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，那么顧名思義，先兆流產(chǎn)它是一個先兆，它當(dāng)然可以有保住的機會，只要腹痛沒有持續(xù)的加劇，陰道出血沒有繼續(xù)的增多，沒有妊娠物的排出，都是有希望可以保住的，那么出現(xiàn)了先兆流產(chǎn)，我們首先要，呃，休息，然后停止性生活，可以積住或者口服黃體酮啊，同時呢，去醫(yī)院尋找?guī)椭?，呃，只要沒有妊娠物的排出，超聲確定這個胚胎是存活的，就是可以繼續(xù)妊娠。2020年08月27日1382
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 隨著國家生育政策的開放，很多家庭更迫切的希望擁有健康的寶寶，但因為各種原因備孕過程并非一帆風(fēng)順，即使是受孕了也會遇到這樣或那樣的問題，近年來因先兆流產(chǎn)保胎的病人逐漸增多，大致整理了先兆流產(chǎn)保胎最常見的幾個問題，希望對大家有所幫助。什么情況下需要保胎？目前保胎主要是針對先兆流產(chǎn)的患者，那么何為先兆流產(chǎn)？是指孕早期出現(xiàn)陰道少量流血、伴小腹疼痛或腰酸脹痛，婦科檢查宮口未開，無妊娠物排出等臨床癥狀，子宮大小、胚胎發(fā)育與停經(jīng)周數(shù)相符，血激素水平偏低，可以通過激素支持治療繼續(xù)妊娠的一類患者。保胎期間需要常規(guī)做些什么檢查？除了常規(guī)的身體檢查外，需進(jìn)行動態(tài)的血激素水平檢測和B超檢查，其中最重要的是血HCG水平。β－HCG是由滋養(yǎng)層過渡型細(xì)胞和合體細(xì)胞產(chǎn)生的，在受精后6-7天開始分泌，在妊娠的前8周增值很快，48小時β－HCG可增加大于66％，約8-10周到頂峰，之后逐漸下降，直到大約20周達(dá)到相對穩(wěn)定。孕酮值在同一天不同時間段測定可能有所波動，一般血清孕酮值大于15 ng/ml的患者保胎預(yù)后較好，補充孕激素時也應(yīng)結(jié)合患者的癥狀，稍有波動不需藥物補充。早孕期的B超主要用于排除異位妊娠，判斷胚胎發(fā)育情況，超聲檢查相對安全，是否需要進(jìn)行檢查需經(jīng)醫(yī)生根據(jù)停經(jīng)天數(shù)、癥狀及血激素水平綜合判斷。臨床上會有個體差異，檢查結(jié)果患者之間不需要進(jìn)行相互比較，以免引發(fā)緊張焦慮情緒。從哪些方面來評估保胎效果？一般來說我們需要根據(jù)以下幾點進(jìn)行綜合的評估：停經(jīng)天數(shù)、臨床癥狀、血激素水平、B超檢查情況是否相符，同時我們還要關(guān)注患者既往的月經(jīng)史及不良妊娠史，以確定我們保胎治療的時限。若綜合評估發(fā)現(xiàn)妊娠已不可避免的發(fā)展至難免流產(chǎn)，應(yīng)果斷及時進(jìn)行相應(yīng)處理。血HCG值水平低，打了HCG針就會正常？HCG是由滋養(yǎng)層過渡型細(xì)胞和合體細(xì)胞產(chǎn)生的，反映了胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛力，外源供給的HCG可支持妊娠黃體，促進(jìn)雌激素及孕激素的分泌，而不是直接的補充。若血HCG持續(xù)上升欠佳，則不排除胚胎發(fā)育異常，難免流產(chǎn)的風(fēng)險，保胎成功率下降。為什么保胎了，還是會流產(chǎn)？早期流產(chǎn)的原因有很多，原則是針對病因，糾正能糾正的，補充能補充的，但不能盲目保胎。從某種程度上妊娠成功與否也是一種優(yōu)勝劣汰的選擇。流產(chǎn)具體的原因有：染色體異常：包括數(shù)量異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常；母體因素：全身感染時高熱可誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)；某些已知病原體感染；孕婦嚴(yán)重貧血、高血壓、慢性腎炎及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等缺血缺氧性疾病亦可導(dǎo)致流產(chǎn)；內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲狀腺功能低下、未控制的糖尿病等；免疫功能異常；嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏；不良習(xí)慣：如吸煙、酗酒、飲用過多咖啡；接觸環(huán)境中的不良因素；子宮缺陷：如先天性子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等；創(chuàng)傷或情感刺激。保胎用中藥效果好嗎？中西醫(yī)治療各有優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況而定，先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎動不安”、“胎漏”、“妊娠腹痛”范疇，主要機理是沖任氣血失調(diào)，胎元不固。常見分型有腎虛、氣虛、血虛、血熱、外傷和癥瘕傷胎等。建議中西藥結(jié)合治療，臨床應(yīng)注意腰腹疼痛的性質(zhì)、程度，陰道流血的量、色、質(zhì)等征象，以及出現(xiàn)的兼癥、舌脈，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)治療，治則以補腎固沖為主，并根據(jù)不同情況輔以益氣、養(yǎng)血、清熱等法，辨證施治。保胎期間對吃什么有特別要求嗎？很多患者保胎期間對飲食特別小心，實際上大可不必，注意好以下幾點即可：不宜過于進(jìn)補，不宜喝濃茶及咖啡，禁煙酒，不宜食用糖分較高食物，不宜菜肴過咸，不宜食用罐頭腌制食品，不宜辛辣燥熱之品，宜少量多餐，均衡飲食，多食蔬菜，適當(dāng)補充維生素。保胎期間還需要注意些什么？先兆流產(chǎn)期間以臥床休息為主，禁忌性生活；配合醫(yī)生治療，避免過于精神緊張、多與家人朋友交流獲得精神安慰和支持；防寒保暖，預(yù)防感冒，避免勞累，禁用妊娠禁忌藥物。作者簡介：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會生殖專業(yè)委員會委員。曾就職于中國人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長男性不育癥（胎停育）的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性ED ）、中西藥-行為干預(yù)-階梯療法治療早泄（遺精）。門診時間：周一至周六上午，周二、周四下午。門診地點：安徽省中醫(yī)院門診樓生殖醫(yī)學(xué)中心（3樓生殖男科專區(qū)）。2020年06月22日2079
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韓磊副主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科 大家好，我是好大夫在線的韓磊醫(yī)生非常高興與大家一起分享關(guān)于黃體酮注射的相關(guān)問題。 黃體酮通常是溶解于油性的一些溶質(zhì)在注射之后很容易形成注射部位的一個硬結(jié)。 如果是特別長期的這種注射還容易形成肉芽腫甚至是一些纖維化的結(jié)節(jié)。 呃，如果是短期注射啊，局部可以采用熱敷的方法，在注射藥物之后24小時以后就可以進(jìn)行熱敷。 如果是長期的注射已經(jīng)形成了比較硬的瘢痕，甚至是呃，這種纖維化的結(jié)節(jié)，有些人甚至?xí)纬梢粋€鈣化，那么這樣的方法用。 普通的這種處理是很難達(dá)到一個效果的可能要進(jìn)行手術(shù)治療啊，有可能需要到普通外科進(jìn)行就診。2019年09月11日4093
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