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閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產科 先兆流產的主要癥狀包括陰道出血和腹痛。如果孕媽媽有這2種癥狀，那就需要特別注意了。當然，還有一些孕媽媽可能沒有明顯的癥狀。她們只是在孕檢的B超檢查中發(fā)現(xiàn)有宮內積液的存在，這也是先兆流產的一種提示。1.陰道出血陰道出血通常是由子宮收縮或子宮受到機械刺激引起的，這會導致子宮頸內口附近的胎膜和子宮壁之間發(fā)生移位，小血管破裂進而出血。出血量類似于來月經(jīng)，鮮紅色的。如果出血量很小并且沒有及時排出，在陰道中的血就會氧化成暗紅色或咖啡色。如果是出血的小血管位置相對較高，則會發(fā)生子宮積液，可能不會伴有陰道出血。2.腹痛腹痛主要是子宮收縮由引起，宮縮的感覺就是一陣一陣的下腹部酸酸脹脹的，類似痛經(jīng)的感覺，有些孕媽媽可能會為陣發(fā)或者持續(xù)的腰酸或者下腹及陰道墜脹的感覺。如果孕媽媽出現(xiàn)了這種腹痛，就要考慮是不是先兆流產了，尤其是如果腹痛每個小時都有3～4次甚至更加頻繁，或者伴有陰道流血的話，最好去醫(yī)院就診或者盡快咨詢醫(yī)生。懷孕期間偶爾出現(xiàn)的持續(xù)很短時間的針扎樣痛或者牽扯樣痛，是由于子宮增大，位置改變牽拉盆腔神經(jīng)和韌帶造成的，這種疼痛只要不持續(xù)，可以不用太在意。但多數(shù)孕媽媽并不會真的流產，大家不要太緊張，出現(xiàn)以上癥狀及時去醫(yī)院處理就好。怎么預防先兆流產？1.完善孕前檢查，充分準備備孕完善孕前檢查，可以發(fā)現(xiàn)影響懷孕的疾病并及時治療，充分的備孕可以增加卵子以及精子的質量，增加母體抵抗力，從根源降低流產的相關風險。2.注意休息，避免重體力勞動尤其是增加腹壓的活動，比如抱小孩、提水、搬重物等，避免高強度的運動，比如奔跑、騎車等。3.避免刺激子宮的行為和動作同房會機械性地刺激子宮，或者壓迫到子宮，所以孕早期盡量避免性生活（孕3個月后到孕8個月沒有禁忌的話是可以適當同房的）。另外，刺激乳頭會引起宮縮，所以孕媽媽在洗澡的時候注意不要頻繁的觸碰，刺激乳頭。4.遠離有害物質避免接觸殺蟲劑、放射線以及重金屬等有害物質，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑不要隨便服用藥物，吃藥之前先和醫(yī)生核實妊娠的相關安全性。5.積極保胎既往有流產史，特別是多次流產病史的孕媽媽，發(fā)現(xiàn)懷孕后可以比較積極的保胎，在醫(yī)生的指導下，必要時使用藥物保胎并積極對癥處理。如果有宮頸機能不全的孕媽媽可以在12～18周（12～14周最佳）擇期住院進行宮頸環(huán)扎術來預防流產和早產。2022年06月26日
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟南市人民醫(yī)院 婦科 選自：中華婦產科雜志2016年7月第51卷第7期第481-483頁孕激素在妊娠早期具有維持蛻膜化子宮內膜、松弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應以及免疫調節(jié)等重要作用，在臨床上廣泛應用于防治流產和輔助生育技術相關的孕激素補充，取得了良好的效果[1-2]。鑒于目前黃體功能的判斷沒有準確、適當?shù)姆椒ǎ遗R床上所應用的孕激素劑型和劑量存在差異，影響了藥效的觀察，至今尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，因而在具體療效方面尚存在爭議[3-5]。為此，我們成立了由婦科內分泌學、產科學、生殖醫(yī)學專家共同參與的孕激素維持早期妊娠及防治流產共識的中國專家組，就孕激素應用的適應證、禁忌證和慎用情況及臨床應用要點，專家們根據(jù)臨床研究及診療經(jīng)驗，深入交流討論，達成了本共識，旨在對婦科醫(yī)師、產科醫(yī)師以及生殖醫(yī)學?？漆t(yī)師在孕激素用于維持早期妊娠、預防或治療流產方面給出指導意見?！簟簟粢?、孕激素應用的適應證孕激素應用的適應證[2,6-9]包括：1. 早期先兆流產（孕12周前）。2. 晚期先兆流產（孕13～28周）。3. 復發(fā)性流產再次妊娠。4. 助孕周期?！簟簟舳⒃屑に厥褂玫慕勺C和慎用情況1. 禁忌證：（1）對藥物制劑成分（黃體酮或任何其他賦形成分）過敏者；（2）不明原因陰道流血；（3）妊娠期或應用性激素時發(fā)生或加重的疾病（或癥狀）者，如嚴重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉病和耳硬化癥患者；（4）異位妊娠、疑似妊娠滋養(yǎng)細胞疾病或者生殖系統(tǒng)之外的疾病引起的不明原因血hCG水平升高者；（5）胚胎已死亡或者難免流產，若陰道流血持續(xù)增多，考慮流產不可避免者；（6）腦膜瘤；（7）其他：胎膜早破、胎兒畸形、絨毛膜羊膜炎等。2. 慎用的情況：主要包括以下方面[10-12]：（1）嚴重肝損傷、腎病或心臟病性水腫、高血壓、腦血管意外的患者應慎用。（2）自身免疫性疾?。貉芯勘砻?，孕激素可以促進系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用孕激素應慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括類風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等，缺乏明確的孕激素禁忌使用的依據(jù)。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似發(fā)生動靜脈血栓的患者，既往有靜脈炎、腦血管意外等病史的患者應慎用?！簟簟羧⒃屑に嘏R床應用的要點本共識涉及的需要使用孕激素的情況，均不建議將外周血孕激素水平監(jiān)測作為常規(guī)評估指標；孕8～10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血β-hCG水平，以了解胚胎發(fā)育情況。（一）早期先兆流產1. 使用方法：孕激素的用藥途徑可分為口服、肌內注射、局部應用(陰道用藥)等，可酌情合并用藥。（1）首選口服用藥：地屈孕酮，每日20～40mg，或其他的口服黃體酮制劑；妊娠劇吐患者應謹慎使用。（2）肌內注射黃體酮：每日20 mg，使用時應注意患者局部皮膚、肌肉的不良反應。（3）陰道用黃體酮：微?；S體酮，每日200～300 mg，或黃體酮陰道緩釋凝膠，每日90 mg；陰道流血的患者應謹慎使用。2. 停藥時機：用藥后，臨床癥狀改善直至消失，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1～2周后可以停藥；或者持續(xù)用藥至孕8～10周。若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG水平持續(xù)不升或者下降、B超檢查提示難免流產，考慮流產不可避免，應停藥并終止妊娠。（二）晚期先兆流產1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流產。2. 停藥時機：先兆流產的癥狀、體征消失后1～2 周，有晚期復發(fā)性流產病史的孕婦應用至孕28周，有早產高危因素的患者參考早產指南使用。（三）復發(fā)性流產再次妊娠1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流產。2. 停藥時機：使用至孕12～16周，或前次流產的孕周后1～2周，若無先兆流產表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥。（四）助孕周期在常規(guī)促排卵周期指導同房或人工授精治療以及體外受精(IVF)-胚胎移植治療實施過程中，患者均應補充孕激素，不論既往是否合并先兆流產或者自然流產史。孕激素的使用有一定的預防流產的作用。本共識將根據(jù)不同的助孕方式提出孕激素補充的建議。1. 常規(guī)藥物促排卵周期指導同房或人工授精治療后的孕激素使用方法：（1）起始時間：建議在排卵日當晚至排卵后4 d內開始補充孕激素。（2）起始劑量：孕激素可選擇不同用藥途徑如口服、陰道用藥、肌內注射?？诜厍型咳?0～40 mg（分2～3次給藥），或陰道用黃體酮（微?；S體酮每日200～300 mg，分2～3次給藥；黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，1次給藥），或肌內注射黃體酮每日20 mg。（3）藥量增減：按上述劑量維持給藥，一般認為給予的藥物劑量已足夠。（4）停藥時機：孕激素使用2周后妊娠檢測結果陰性，或正常月經(jīng)來潮并排除妊娠，則停藥。妊娠檢測結果陽性者，維持用藥至排卵后35 d，行B超檢查提示正常宮內孕，可逐漸減量或停藥；有復發(fā)性流產病史者，其治療同復發(fā)性流產患者的治療策略。如提示異位妊娠則及時停藥。2. 常規(guī)IVF或卵母細胞胞質內單精子注射法(ICSI)治療后新鮮胚胎移植周期的孕激素補充時機和原則：常規(guī)IVF或ICSI使用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑或拮抗劑超促排卵的周期，以及取卵過程由于多個卵泡發(fā)育，超生理水平的類固醇激素的產生，GnRH激動劑或拮抗劑的使用抑制了內源性LH的水平導致黃體功能不全，表現(xiàn)為黃體期縮短。大量的臨床資料證實，孕激素的使用能明顯提高妊娠率，降低流產率。因此，IVF或ICSI中孕激素的使用是合理的和必要的。（1）起始時間和劑量：取卵當日或次日開始補充孕激素，建議不晚于第3天。陰道用黃體酮一般是黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，或者微粒化黃體酮每日600 mg分3次給藥；口服黃體酮包括地屈孕酮每日40 mg分2次給藥；肌內注射黃體酮的用法一般是每日40 mg。妊娠檢測結果陽性后繼續(xù)使用。（2）藥量增減：如出現(xiàn)少量陰道流血時，可酌情增加孕激素的劑量。（3）停藥時機：如超聲檢查示正常宮內孕后可逐漸減量或直接停藥，對持續(xù)用藥者可用至孕8～10周。3. 自然周期冷凍胚胎移植的孕激素使用方法：（1）起始時間和劑量：自然排卵或者使用hCG誘發(fā)排卵者，均可在排卵后開始使用孕激素。推薦口服地屈孕酮每日20 mg，分2次給藥至第3天胚胎（D3 胚胎）移植后14 d 或第5 天胚胎（D5 胚胎）移植后12 d。如出現(xiàn)先兆流產表現(xiàn)，按本共識先兆流產方案實行。（2）停藥時機：如超聲檢查示正常宮內孕后可逐漸減量或直接停藥，對持續(xù)用藥者可用至孕8～10周。4. 替代周期冷凍胚胎移植的孕激素補充：（1）起始時間和劑量：使用雌激素+孕激素替代周期行胚胎移植者，孕激素使用的起始時間為胚胎移植前3～4 d（D3胚胎）或5～6 d（D5胚胎），選擇陰道用黃體酮、口服或肌內注射黃體酮均可，推薦使用口服地屈孕酮每日20 mg+黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，或使用陰道用黃體酮（黃體酮陰道緩釋凝膠每日90～180 mg，分1～2次給藥；微粒化黃體酮每日600 mg，分3次給藥），或肌內注射黃體酮每日40 mg。（2）停藥時機：若妊娠，可持續(xù)用藥至孕10～12周。對于GnRH激動劑降調節(jié)后的替代周期，其孕激素的使用與常規(guī)替代周期一樣。5. 促排卵周期冷凍胚胎移植的孕激素補充：促排卵周期行冷凍胚胎移植者，孕激素的使用可參考“常規(guī)藥物促排卵周期指導同房或人工授精治療后的方案”。作者貢獻聲明除通信作者外，其他作者對本共識的貢獻相同參考文獻：略2020年06月27日3823
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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 婦產科 早孕見紅未必是先兆流產，還可能是以下原因！NO.1 正常妊娠也會出血早孕見紅其實最常見于正常妊娠，不是任何你們所擔心的“病因”。見紅可能有兩處來源，一是宮腔來源，想象一下，受精卵著床的時候，要侵襲子宮內膜，注意是“侵襲性”生長，植入的子宮內膜，然后再那里生根發(fā)芽，然后就涉及血管的侵襲和生長，勢必會有出血，當然這個出血量非常少，很多時候還不到“見紅”的程度，就已經(jīng)被重吸收了；另一個來源則可能是來自宮頸管粘膜的錯位，剝離，粘膜出現(xiàn)破損，就會有見紅，我想看得見的出血大多屬于這個原因。為什么宮頸管粘膜會破裂呢？因為在妊娠是長在宮腔內的，主要是把子宮體撐大，而宮頸不會被撐大，在宮頸和宮體交界的部位，內膜和子宮壁會發(fā)生錯位，這時候可能會有少許出血。這種出血是很少量的，有時候很快流出陰道外，表現(xiàn)為點滴鮮血，有時候存在宮頸管內，過幾天才淌出來，表現(xiàn)為褐色或咖啡色分泌物。這種出血，可以出現(xiàn)在孕30多天、40多天開始出現(xiàn)，可以持續(xù)一天、兩天、一周、兩周，可以斷斷續(xù)續(xù)，也可以連續(xù)每天擦屁股的時候有一點點?？傊?，無論如何，量是很少很少的，少到大多數(shù)馬大哈都不會在意，少到你可以沒有任何感覺。但如果你本來就是個糾結的女人，或者曾經(jīng)發(fā)生過胎停流產的，可能會讓自己困擾。NO.2 異位妊娠出血異位妊娠就是“寶寶去哪兒了？”寶寶不在子宮腔里。這種情況下，妊娠得不到很好的血供，妊娠發(fā)育不良，產生的激素水平不注意支撐日益增厚的子宮內膜，出現(xiàn)子宮內膜突破性出血。這種出血的特點，通常會比NO.1的出血量多一點點。但是請注意：異位妊娠的診斷絕對不是靠這么點點出血就下判決書的，不要動不動開口就“我是不是宮外孕？”“我是不是宮外孕？”“我好怕！”“我好怕！”怕也沒有用，實際上，也不需要害怕，至少你現(xiàn)在還很安全，至少你已經(jīng)知道你懷孕了，至少你不是個無知少女。詳情參考微信公眾號“郭大夫科普時間”的歷史文章《為什么宮外孕沒那么容易死人？》。NO.3 宮頸息肉出血這個可能是很多人反復出血到孕中晚期的原因。這種出血特點，也要比NO.1的明顯，量稍微多一點點，可能活動活動，又見紅了，菇?jīng)鰝儑樀貌坏昧?，有人直接躺床上不敢動，結果發(fā)現(xiàn)是宮頸長了個息肉。什么叫宮頸息肉？宮頸原本像鼻子一樣光滑的，長出一塊小肉肉，像鼻涕一樣掛在宮頸上，就是息肉，一般是紅色的，比較軟，也比較容易出血。妊娠期宮頸息肉比較多發(fā)，屬于良性疾病，有的是懷孕之前就有，可能很小，也可能藏在宮頸管里，懷孕過后受雌激素的影響長大了，或者掉出來了，有的純粹是由于妊娠期激素改變增生而成，未必是真性息肉，很多息肉分娩之后有可能自己就消失了。所以，如果明確是息肉引起的出血也不用緊張，只要不是癌，就別怕，然后只要出血不多，也不用處理（女人每個月月經(jīng)出那么多血都沒事，流這點血算個啥。）NO.4 胚胎著床位置的問題有的人可能是胚胎著床位置低，就是常說得胎盤前置。28周之前只能叫做胎盤前置狀態(tài)，因為很多胎盤位置低，只是前置胎盤的假象，實際上不是前置胎盤，子宮長大后，胎盤就不在下面了。28周以后還沒上去的才叫前置胎盤。但無論是哪種情況，只要出血，并且胎盤覆蓋了宮頸口，都應該重視。不過，無論如何，病情的嚴重程度，都是以出血量來衡量的，只要出血量少，不要把自己搞得太緊張了，重視歸重視，杯弓蛇影、緊張兮兮都就不必要了！并且，這個原因的出血，在孕早期很少見，即使后來診斷為前置胎盤，一般也不會考慮它是引起孕早期出血的原因，更多的還是考慮NO.1的情況。NO.5 宮頸癌出血梅艷芳、李媛媛，都死于宮頸癌。李媛媛的死，給整個產科界敲響了警鐘，現(xiàn)在孕前或者孕早期都會常規(guī)建議做宮頸癌的篩查，所以這個事情雖然嚴重，但一方面很罕見，另一方面可篩查，因此在可控范圍，并不足為懼！NO.6 先兆流產出血把先兆流產出血，放在最后，是我刻意的。因為在我的思維體系里，我認為“先兆流產”這個診斷，本身就是個無厘頭。如果既往有反復流產經(jīng)歷，正常胚胎的流產，這次出現(xiàn)出血或者腹痛癥狀，我們下“先找流產”的診斷，毫無疑問。然而，對于普通人，我們下個“先兆流產”的診斷，最后又沒有流產，誰知道這個“先兆流產”是真是假？也許人家本來就不會流產呢？也許出血原因是屬于NO.1的情況呢？如果最后真的流產了，那說明我們下先兆流產的診斷下對了，但是流產的原因是什么？也許胚胎本來就不正常呢？也許這一胎就該流產呢？畢竟妊娠還是個自然選擇的過程，懷孕就像考試，妊娠就是試錯，考試不及格就該淘汰。人類繁衍，需要的是“優(yōu)等生”，不是“勉強能活的”，更不是“要死不活的”，是生命力頑強的，堅韌不拔，“打不死、錘不爛”的“不死小強”。個人拙見，僅供參考！作者：郭銘川，婦產科大夫，歡迎關注微信公眾號“郭大夫科普時間”。新浪微博：婦產科小號郭銘川本文系郭銘川醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年02月29日25495
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