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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 這篇有點(diǎn)長有不少朋友，懷孕后會出現(xiàn)陰道流血或伴有下腹隱痛等不適?！o張不？害怕嗎？醫(yī)院肯定要跑的，最好醫(yī)生能開一堆保胎藥，安全懷孕到足月。孕婦和家人的心情我們都能理解，但是大家需要理性看待先兆流產(chǎn)，合理保胎。先兆流產(chǎn)主要有三種“結(jié)局”先兆流產(chǎn)是指28之前的宮內(nèi)懷孕，出現(xiàn)少量陰道流血（不止紅色才是出血，黑色、褐色的也算）、輕度下腹痛或者腰背酸痛等情況，宮口沒有擴(kuò)張。先兆流產(chǎn)一般是可以緩解的。如果不能緩解的，癥狀持續(xù)加重，最終將變成難免流產(chǎn)。所以，先兆流產(chǎn)也可能是難免流產(chǎn)的起始階段。難免流產(chǎn)就是自然流產(chǎn)了，如何來鑒別先兆流產(chǎn)和自然流產(chǎn)，有時候只能交給時間。這就是先兆流產(chǎn)的兩種最常見結(jié)局：好了和掉了。第三種結(jié)局，嚴(yán)格意義上不能算作先兆流產(chǎn)，只是這類情況的表現(xiàn)很像先兆流產(chǎn)。同樣有停經(jīng)后的陰道流血和下腹痛，但是經(jīng)過檢查，結(jié)果卻是宮外孕或者葡萄胎等非正常妊娠。宮外孕如果不及時治療，有妊娠部位破裂大出血引起死亡的風(fēng)險；葡萄胎及時清宮一般影響不大，但有部分可能會變成惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，需要化療。從這個角度來說，先兆流產(chǎn)的病人來了醫(yī)院，必須先做一件事：排除宮外孕和葡萄胎！只有明確是宮內(nèi)懷孕，才能保胎。想保住還得看病因先兆流產(chǎn)的原因很多，超過一半可能是胚胎本身的問題，比如染色體異常，這種情況下保胎是沒有意義的，最終會因?yàn)閮?yōu)勝略汰的規(guī)律而自然流產(chǎn)。有一些原因，最好在懷孕之前就早早進(jìn)行干預(yù)，比如子宮畸形、粘膜下肌瘤和免疫因素等，這些可能會引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，如果等到懷孕了才去保胎，多數(shù)的結(jié)局還是失敗。還有一些原因，如果能在懷孕前干預(yù)最好，不過懷孕之后才保胎的，也有成功的希望，比如內(nèi)分泌問題（黃體功能不足、甲減、糖尿病血糖控制不好）、感染的因素和宮頸機(jī)能不全等。當(dāng)然，早孕期的陰道流血或者下腹痛，可能只是一過性的，比如受精卵著床。這種情況，啥事都不用做，自己也會好。是時候公開保胎秘籍了1啥事不做、不管：放松心情，不要勞累，不吃藥不打針，如果胚胎是好的，這么做也夠了。只是沒有人膽子這么大，中國醫(yī)生的壓力更大，不開藥最后要是流產(chǎn)了怎么辦？2雖說超過一半以上的流產(chǎn)原因是染色體問題，保胎沒有意義。但是在先兆流產(chǎn)階段，我們無法直接判斷胚胎是否存在染色體問題，所以，能保一個算一個。如果是染色體問題，最終還是會難免流產(chǎn)，其實(shí)也就保胎1-2周的時間，不會有什么明顯副作用。3早孕期經(jīng)常會遇到B超查的胚囊小于實(shí)際停經(jīng)時間的，我們不能輕易認(rèn)定胚胎停育。這類情況可以給1-2周時間隨訪血hcg和B超，有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)的，也可以同時保胎。4保胎最常用的是黃體酮，也是最得到認(rèn)可的。如果確定是宮內(nèi)妊娠，一旦出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)；或有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的，都可以選擇使用黃體酮保胎。雖然國外的文獻(xiàn)有不一致的意見，但是黃體酮對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的保胎價值是比較肯定的，對先兆流產(chǎn)的保胎也有一些價值。我們國家2016年的《孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》也認(rèn)可黃體酮保胎。黃體酮用于保胎，可以根據(jù)實(shí)際情況選擇口服、肌注或陰道用藥，天然或者接近天然的黃體酮都可以。5月份比較大的先兆流產(chǎn)（28周之前都是先兆流產(chǎn)），可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用硫酸鎂、安寶等宮縮抑制劑。6宮頸環(huán)扎：如果是宮頸機(jī)能不全的病人，多有較大月份自然流產(chǎn)史，可以在懷孕前或者孕中期進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。懷孕前宮頸環(huán)扎的效果更好一些，但是這種環(huán)扎術(shù)需要在腹腔鏡手術(shù)下進(jìn)行操作，另外足月后需選擇剖宮產(chǎn)。7免疫治療：免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的保胎干預(yù)，一般在懷孕前就開始了，懷孕后需要鞏固一定的時間。8中藥：祖國醫(yī)學(xué)對于保胎有獨(dú)到之處，在中醫(yī)的指導(dǎo)下，可以酌情使用。我一般不會直接推薦或拒絕中藥，因?yàn)槲覍W(xué)的是西醫(yī)，所以肯定首先選擇使用西藥。怎樣才算保胎成功保胎過程可以隨訪B超，看得到胚胎的情況，是直接的判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果胚胎按規(guī)律生長，長出胚芽、原始心管搏動等，同時臨床上的出血和腹痛也消失，那么保胎就可以算成功了。個別人可能會持續(xù)有少量陰道流血，如果B超都o(jì)k，還需要排除一下宮頸的病變：有宮頸息肉，建議中孕期及時摘除；宮頸癌雖少見，我們醫(yī)院也發(fā)現(xiàn)過幾例。先兆流產(chǎn)保胎過程中監(jiān)測血孕酮，其意義不大，目前已經(jīng)不推薦了。反而是血hcg用于判斷胚胎活性更有價值。不過，對于完全沒有先兆流產(chǎn)癥狀的，小便檢測到懷孕就夠了，沒有必須去抽血查孕酮和hcg。保胎什么時候可以停？1、保胎成功后繼續(xù)用藥1-2周，然后停藥，期間保胎藥也可以適當(dāng)減量。2、保胎至既往流產(chǎn)的月份之后1-2周。3、或者保胎至妊娠3月，尤其適用于使用黃體酮者。4、懷孕后行宮頸環(huán)扎者，在足月之后拆除環(huán)扎線，或?qū)m縮發(fā)動就拆。5、保胎過程中如果發(fā)展為難免流產(chǎn)，或者胎心消失，應(yīng)及時停藥，終止妊娠。6、母親有合并癥或者并發(fā)癥，控制不佳時，需要終止妊娠，也無需繼續(xù)保胎。2018年04月08日
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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計(jì)劃生育 前面說到，孕媽媽假如之前沒有自然流產(chǎn)或胚胎停育的情況，而且沒啥不舒服的，就沒有必要監(jiān)測血孕酮水平，也沒必要補(bǔ)充孕激素。那么為什么身邊還有那么多人在查在補(bǔ)，難不成都是黑心醫(yī)生在作祟。其實(shí)孕激素確實(shí)有保胎的作用，但是只是推薦在兩種情況下使用。 第一種情況是先兆流產(chǎn)，所謂先兆流產(chǎn)就是有流產(chǎn)的前兆，而并非以流產(chǎn)為最終結(jié)局的現(xiàn)象，比方說出血，輕微腹痛。如果出現(xiàn)這種情況，說明孕媽媽不太喜歡這個寶寶，而啟動了身體的排斥系統(tǒng)，如果此時不采取外力維持平衡，那么很多的先兆可能就進(jìn)展為事實(shí)了。此時補(bǔ)充孕激素可以加強(qiáng)機(jī)體對胚胎的保護(hù)作用，從而保住了寶寶。2017年07月22日7200
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盧斌主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 關(guān)于黃體酮能不能用來保胎，媽媽們有越來越多的困惑，因?yàn)榻鼉赡陙沓霈F(xiàn)不少貌似科普的文章，比如：“停止濫用黃體酮給孕婦保胎”，“黃體酮治療不能預(yù)防早到中期妊娠的流產(chǎn)”。這些文章越來越流行，而國外孕婦從來不保胎的說法也大行其道。似乎我們中國的醫(yī)生就是缺乏專業(yè)判斷能力的，我們中國媽媽就是盲目無知的，果真如此嗎？ 我們都知道女性在懷孕后黃體會持續(xù)分泌孕激素（母體分泌的孕激素又稱孕酮、黃體酮），而孕激素是妊娠建立和維持必不可少的甾體激素。它可使妊娠期間無排卵發(fā)生；使增生期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化, 為受精卵著床和發(fā)育做準(zhǔn)備；促使子宮內(nèi)膜蛻膜化，為妊娠提供物質(zhì)基礎(chǔ)；孕激素還可抑制子宮收縮，使子宮處于安靜的環(huán)境從而維持妊娠。 除了上述內(nèi)分泌效應(yīng)外, 孕激素還具有免疫效應(yīng)。從免疫學(xué)的角度看,帶有父方一半基因的胎兒作為一種半同種異體抗原，必然受到母體的排斥，而孕酮可直接參與調(diào)解母-胎界面微環(huán)境,促進(jìn)母-胎耐受，使胚胎不被排斥（注：該機(jī)制是地屈孕酮近年來廣泛、重復(fù)宣傳的保胎免疫治療機(jī)制，事實(shí)上這是孕激素的通用作用機(jī)制，在此特作說明）。 有試驗(yàn)證明妊娠7周前切除黃體可導(dǎo)致流產(chǎn), 而外源性孕激素的補(bǔ)充, 可使妊娠得以維持, 這表明, 孕激素是維持早期妊娠唯一必需的激素。 一定水平的孕激素對妊娠的維持至關(guān)重要，黃體孕激素分泌不足, 可引起不孕或早期妊娠流產(chǎn)。 正常黃體中期血漿孕酮濃度≥15 ng/L，如果2016年05月23日12258
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崔向榮副主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1. 黃體酮的作用：黃體酮是常用的保胎藥，它可使子宮肌肉松弛，妊娠子宮對外界刺激反應(yīng)能力減弱，利于受精卵在子宮內(nèi)的生長發(fā)育。但不能任意使用黃體酮保胎，否則將產(chǎn)生不良后果。2. 目前臨床常用的孕激素制劑：黃體酮注射液，黃體酮膠丸，黃體酮膠囊，黃體酮軟膠囊，地屈孕酮片。（1）黃體酮注射液效果最好，也最廉價。缺點(diǎn)就是每天挨一針。（2）黃體酮膠囊，黃體酮軟膠囊，黃體酮膠丸屬于同類，都是微?；狞S體酮，它們的成分和肌注的黃體酮沒有什么區(qū)別，價格較高，吸收效果不及黃體酮注射液，每天最大用量不建議超過300mg，這個劑量約等效于黃體酮注射液30mg的劑量。而相當(dāng)一部分患者需要補(bǔ)充黃體酮注射液的劑量在40~60mg，因此限制了這些藥物的應(yīng)用。（3）地屈孕酮片雖然昂貴但是它的成分和天然的孕激素不同，被稱之為逆轉(zhuǎn)錄孕酮。是天然黃體酮經(jīng)過紫外線照射的特殊工藝制成。目前的資料顯示地屈孕酮在保胎方面的效果優(yōu)于天然黃體酮。注意：選擇黃體酮注射液+黃體酮膠丸配伍，其實(shí)用來用去只用了一種藥物。黃體酮注射液+地屈孕酮片相當(dāng)于同樣的花費(fèi)卻用了兩種藥物保胎。3. 流產(chǎn)的原因是多方面的，不可盲目保胎。胚胎發(fā)育不良、受精卵染色體異常、孕婦全身性疾病、孕激素分泌不足、孕期跌跤、碰撞均可導(dǎo)致流產(chǎn)。（1） 60%以上的習(xí)慣性流產(chǎn)是由于胚胎發(fā)育不良或染色體異常引起。先天性卵巢發(fā)育不全的染色體異常，胎兒自發(fā)性流產(chǎn)率高達(dá)99.7%。人類所有的妊娠中，異常胚胎占0.6%。在孕期28周內(nèi)，發(fā)育不良的胚胎多數(shù)會自然流產(chǎn)，被淘汰。相反，發(fā)育正常的胚胎不易造成流產(chǎn)。（2）只有1/10左右的流產(chǎn)是由黃體酮功能不足引起的。若孕婦體內(nèi)黃體酮功能不足引起先兆流產(chǎn)，可使用黃體酮進(jìn)行保胎。（3）但若胚胎已死亡，盲目使用黃體酮卻使子宮受抑制，收縮功能減弱，胚胎難以排出，引起不全流產(chǎn)或刮宮困難，造成出血增多、繼發(fā)感染等。（4）如果由疲勞、外傷引起先兆流產(chǎn)，大劑量使用黃體酮，還可能導(dǎo)致女性胎兒男性化或胎兒外陰部發(fā)育障礙。4. 孕婦一旦發(fā)現(xiàn)有先兆流產(chǎn)癥狀時，應(yīng)馬上去醫(yī)院檢查，查明引起先兆流產(chǎn)的原因。若先兆流產(chǎn)是胚胎本身不健全引起的，那么終究是要流產(chǎn)的，況且不健全的胚胎流掉了也不是壞事。如果先兆流產(chǎn)是由黃體酮功能不足引起的，那么可以在醫(yī)師指導(dǎo)下使用黃體酮。除了這兩方面外，先兆流產(chǎn)還有其他原因。如果自己盲目使用黃體酮保胎，可能不僅保不住胎，反倒給自身帶來很大的危害。所以，孕婦要尊重科學(xué)，聽取醫(yī)師意見，不可擅自做主，盲目使用黃體酮保胎。5. 正確選用黃體酮保胎的因素：孕激素保胎治療適合于黃體功能不足，先兆流產(chǎn)，曾經(jīng)有過自然流產(chǎn)史，珍貴兒，高齡孕婦，多囊卵巢綜合癥妊娠的婦女。（1）雌孕激素低可以導(dǎo)致胚胎停育，胚胎停育后雌孕激素也會出現(xiàn)生理性的下降，所以在剛懷孕的時候進(jìn)行雌孕激素水平的評估更有意義。但是一個婦女如果孕期孕激素水平低，并不代表一定會發(fā)生流產(chǎn)，只是流產(chǎn)的幾率會增加。同時由于不同醫(yī)院使用的檢驗(yàn)設(shè)備的不同，不同孕婦個體之間的差異，卻統(tǒng)統(tǒng)套用一個正常值范圍顯然是不合理的。限制了通過孕激素檢測預(yù)測是否會發(fā)生自然流產(chǎn)的臨床意義。（2）如果曾經(jīng)有過自然流產(chǎn)史，尤其是兩次以上的自然流產(chǎn)史。再次妊娠時流產(chǎn)的風(fēng)險也會增加，因此也建議黃體酮保胎。（3）對于年齡大于35歲的婦女尤其是37歲以上的婦女，卵巢功能往往伴有不同程度下降，如果發(fā)生流產(chǎn)，有可能會面臨以后無法再次懷孕的可能，或者需要增加懷孕的金錢成本和時間成本，因此建議采用激進(jìn)一點(diǎn)的態(tài)度，根據(jù)孕激素水平適當(dāng)使用黃體酮保胎。（4）多囊卵巢綜合癥的患者懷孕的成本會高，而且多囊卵巢綜合癥的患者往往因卵子質(zhì)量下降會合并黃體功能不足，因此醫(yī)學(xué)界也是建議常規(guī)保胎的。6. 黃體酮保胎注意事項(xiàng)同：（1）用藥時最好每天固定一個時間。這個時間最好是上午。每天和前一天注射時間相差應(yīng)控制在兩個。（2）用藥7~10天后根據(jù)您的時間安排可以來醫(yī)院復(fù)查激素水平，根據(jù)您的結(jié)果調(diào)整用藥劑量。（3）為保證激素水平的評估效果，采血當(dāng)天先不要進(jìn)行黃體酮肌注，當(dāng)采血完畢后按原劑量肌注，當(dāng)天下午激素結(jié)果出來后我們再根據(jù)您的結(jié)果進(jìn)行下次黃體酮注射劑量的調(diào)整。（4）當(dāng)使用20mg以上黃體酮肌注保胎時，一般不建議直接停藥，需要逐漸減量停藥。以免因?yàn)檠褐性屑に厮匠霈F(xiàn)較大波動，而引起陰道出血，增加不必要的心理負(fù)擔(dān)。因此建議在出來結(jié)果之前始終按原劑量肌注，只有出來結(jié)果后再進(jìn)行劑量的調(diào)整。7. 總結(jié)：（1）黃體酮是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，在體內(nèi)對雌激素激發(fā)過的子宮內(nèi)膜有顯著形態(tài)學(xué)影響，為維持妊娠所必需。醫(yī)學(xué)上的人造黃體酮是用來治療習(xí)慣性流產(chǎn)、痛經(jīng)等疾病。（2）黃體酮有副作用，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。在孕早期使用大量的黃體酮，胎兒脊柱、肛門、四肢等部位發(fā)生畸形的危險可增加８倍。如果使用人工合成的孕酮（如炔諾酮具有雄性化作用），約有18％的女性胎兒男性化。出現(xiàn)這種結(jié)局是很不幸的。（3）黃體酮保胎的使用面是很有限的。黃體酮是一種孕激素，對黃體分泌不足、孕酮缺乏引起的先兆流產(chǎn)是有用的。但首先必須弄清楚是否缺乏黃體酮。是否缺乏，可通過化驗(yàn)證實(shí)，也可通過測量基礎(chǔ)體溫的辦法來了解。（4）的確屬于黃體功能不足者，為了受孕可從基礎(chǔ)體溫上升的3－4天注射黃體酮，并不間斷使用9-10周，直到母體可自然分泌孕酮為止。在孕酮缺乏的正常情況下使用黃體酮不會帶來危險。但愿您能正確的認(rèn)識黃體酮、正確認(rèn)識流產(chǎn)的不同因素、正確認(rèn)識保胎，避免好心辦了壞事本文系崔向榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月28日17718
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張桂榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-黑龍江 婦科 胚胎著床和種植在子宮腔的過程中，可能伴隨滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲后的子宮蛻膜小血管破裂，表現(xiàn)為早孕期少量的陰道流血，這種出血不用擔(dān)心，自身的凝血系統(tǒng)可不是等閑之輩，局部的凝血機(jī)制啟動，局部血管內(nèi)血栓形成，出血過一段時間就會自行停止；還有部分女性，由于宮頸炎癥息肉等原因也會引起孕早期宮頸微量滲血，這種出血也不用擔(dān)心，它也會自行終止，如果血量多些，可以通過婦科窺器檢查一下就明白了，醫(yī)生一般很容易鑒別血是從宮腔里流出來的，還是宮頸表面滲出來的。 當(dāng)然，我們要警惕一些懷孕的異常情況，如宮外孕或自然流產(chǎn)（包括胚胎發(fā)育停止）都可能引起早孕出血，這是因?yàn)橄忍觳蛔?，或著床位置不對，胚胎沒有正常發(fā)育，分泌的HCG不足，亦不能自身產(chǎn)生足夠孕酮，子宮內(nèi)膜得不到正常比例的孕激素和雌激素的支持，出現(xiàn)蛻膜的剝脫出血。 這樣的出血，常常是進(jìn)行性的增多，不能中止，出血量是以月經(jīng)血來比較的，正常懷孕的出血一般不會超過自己平時的月經(jīng)量。 本文系張桂榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月23日3902
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文雯副主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 生殖中心 如果懷孕后出血，不要驚慌失措，懷孕早期出血很常見，特別是雙胎妊娠懷孕后出血的發(fā)生率比單胎高很多，子宮內(nèi)膜薄的人懷孕后也容易出血。當(dāng)然移植14天HCG血值低的人容易出血，可能是宮外孕、生化妊娠、或胚胎發(fā)育不正常，這些情況都要靠超聲檢查來鑒別。所以按期超聲檢查很重要。如果發(fā)生出血，首先要做超聲檢查，小孩正常、出血不多的，加用陰道黃體酮：或每天加塞一支雪諾酮；如果你以前用的是陰道黃體酮，可以加量，如早晚各塞三粒安琪坦；如果出血多，到了不能塞藥的程度，注射黃體酮油劑，每天60毫克，因?yàn)槌鲅?，不好塞藥，原來用的陰道黃體酮停用，注射劑量少了是不行的，不痛不癢解決不了問題。采用上述治療出血停止后不可以立即停藥，因?yàn)槿焉镌缙诔鲅鶗龀鐾Ｍ?，有的人一直會出血到妊?個月后。注射黃體酮油劑的，出血停止后可以再換成陰道黃體酮，以減少注射痛苦。妊娠早期懷孕出血的原因多數(shù)是不清楚的，一般和黃體酮缺乏沒有太大的關(guān)系，所以不要指望加了黃體酮就能止血，有的人下午加用了安琪坦，晚上還在出血，就急著問：醫(yī)生，我已經(jīng)用了安琪坦，怎么還在出血？我要不要去看急診或者住院保胎？還有的人問，我已經(jīng)打了黃體酮，怎么還是出血？無論陰道黃體酮還是注射黃體酮，都不是神藥，沒有那么好的效果，沒有立竿見影的效果！如果沒有腹痛、沒有大量出血的情況，沒有必要去急診，你去了他們也沒有辦法的。至于住院保胎，沒有很大意義，住在醫(yī)院還是用這幾個藥，解決不了根本問題。住在家里肯定比醫(yī)院舒服，也不用花住院費(fèi)，沒有必要住院的。 本文系文雯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月28日9882
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 在上一期《保胎釀成的血案》里講到，宮外孕是絕對不可以保胎的，不然后果很嚴(yán)重。很多朋友咨詢宮內(nèi)孕是不是可以放心保胎，今天就來談?wù)勥@個問題。1. 保胎的需求保胎實(shí)際上分為早孕期保胎和中晚孕期保胎。14周以后的中晚孕期保胎和早孕期不太一樣，今天不講。今天主要談?wù)劥蠹易畛Ｓ龅降?，也是治療最為混亂的早孕期“先兆流產(chǎn)”進(jìn)行的保胎。在懷孕14周以前，有些人會有少量的陰道出血，有的還有輕微的腹痛，這就是所謂的“先兆流產(chǎn)”。好多人，包括一些醫(yī)生，出現(xiàn)“先兆流產(chǎn)”的癥狀時不做進(jìn)一步的分析，一律用上黃體酮保胎，認(rèn)為黃體酮是“保胎神藥”，這是大錯特錯了！2. 黃體酮的作用胚胎在體內(nèi)需要一種叫“孕酮”的激素來維持生長。如果孕酮水平低，那么就有發(fā)生流產(chǎn)的可能。而黃體酮和孕酮很像，作用類似，故而有保胎的作用。但是，孕酮低除了母親分泌不足，胎兒本身有問題也會造成孕酮下降。在早期流產(chǎn)中，有相當(dāng)比例的胚胎質(zhì)量是有問題的，這些“劣質(zhì)胚胎”會被機(jī)體淘汰掉。所以，理論上，黃體酮保胎只對母體孕酮分泌不足這種情況有效。這就是為什么有時候使用了足量的黃體酮還是流產(chǎn)的原因。但是因?yàn)楹茈y鑒別到底哪些是孕酮分泌不足、哪些是胚胎質(zhì)量異常，所以往往全都用黃體酮保胎。3.黃體酮的副作用首先，黃體酮的消化道反應(yīng)是比較明顯的，好多人吃了都說惡心加重，還有嘔吐的、頭疼的。所以，黃體酮一般建議睡前口服，吃完就睡覺。其次，如果是胚胎自身異常，使用黃體酮后可能造成胚胎不能及時被身體排出來，表面上“流產(chǎn)癥狀”消失了，其實(shí)肚子里是個死胚胎。醫(yī)學(xué)上叫“稽留流產(chǎn)”，使得需要刮宮和感染的風(fēng)險增加。再次，在孕晚期自然分娩的時候，發(fā)生胎盤粘連可能也和孕早期黃體酮保胎有關(guān)系。胎盤粘連處理不及時可能造成大出血。最后，黃體酮只在胎盤形成前有效，12-14周胎盤形成后，再用黃體酮保胎意義不大了（中孕期使用黃體酮降低子宮敏感性不在此列）。總結(jié)一下：- 只有明確的宮內(nèi)孕先兆流產(chǎn)，并且孕酮水平低才考慮保胎黃體酮只對母體孕酮分泌不足導(dǎo)致的先兆流產(chǎn)有效保胎過程中如果出血增加、腹痛加重、有組織物排出一定要及時去醫(yī)院如果證實(shí)胚胎已經(jīng)沒有活性，應(yīng)停用黃體酮12-14周以后一般不考慮黃體酮保胎先兆流產(chǎn)的首要治療是臥床休息，直到出血消失。
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戴毓欣副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 受孕與妊娠是一個極其復(fù)雜而又協(xié)調(diào)的生理過程，從受孕到胎兒娩出的漫長時間里，各種內(nèi)在、外在因素的綜合作用時時刻刻在影響著母親和胎兒。若不利因素占優(yōu)勢，那么正常妊娠將轉(zhuǎn)變成非正常妊娠，隨時可能導(dǎo)致一次妊娠的終止。醫(yī)學(xué)上我們把妊娠28周以前由于某些原因發(fā)生妊娠終止稱作流產(chǎn)，孕12周以前終止妊娠稱為早期流產(chǎn)，12周到28周終止者稱為晚期流產(chǎn)。其中非人為因素導(dǎo)致的流產(chǎn)中，早期流產(chǎn)占到了80%以上，因此處于早孕期的準(zhǔn)媽媽們，如果你珍愛這個落戶在身體中的小生命，都需要時刻警惕。先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)孕早期的陰道出血和腹痛恐怕是最讓準(zhǔn)媽媽們忐忑不安的事情了，可能失掉一個小生命的恐懼會一直相隨。因此孕早期的準(zhǔn)媽媽們需要注意可能提示流產(chǎn)的一些癥狀，例如陰道出現(xiàn)少量流血，血量較平常月經(jīng)量少，顏色為鮮紅色或粉紅色(血性白帶)，或暗紅血色。在陰道流血出現(xiàn)數(shù)小時或數(shù)日時，伴有輕度下腹痛或腰背痛，但沒有組織樣物從陰道排出。醫(yī)生們建議一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)盡可能到醫(yī)院進(jìn)一步明確病因及胎兒的狀況。如果經(jīng)過醫(yī)生檢查，子宮頸口未開，羊膜囊未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符合；尿妊娠實(shí)驗(yàn)仍然是陽性；B超檢查胚胎或胎兒是存活的，那么醫(yī)學(xué)上我們稱為先兆流產(chǎn)，即經(jīng)過休息和治療后，若相關(guān)癥狀消失，則可繼續(xù)妊娠，若癥狀進(jìn)一步加重，則可發(fā)展成為流產(chǎn)。預(yù)防在先孕早期，胎盤尚未完全形成，胚胎與子宮壁附著不牢固，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保持愉快的情緒。1. 不要做過重的體力勞動，尤其是增加腹壓的負(fù)重勞動，如提水、搬重物等，也要盡量避免可能導(dǎo)致外傷的危險性動作，如登高、奔跑等。2. 性生活時腹部受到擠壓，同時宮頸受到的刺激也會誘發(fā)宮縮，所以在懷孕前3個月內(nèi)應(yīng)禁止性生活。3. 盡量遠(yuǎn)離可能有污染的環(huán)境。避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)，如苯、砷、汞、放射線等；少去公共場所，預(yù)防疾病感染。一旦患病，及時診治；減少和電腦、手機(jī)等輻射性物體的接觸時間。4. 患有結(jié)核、貧血、肺炎、甲狀腺疾病，以及體質(zhì)欠佳的女性，容易發(fā)生先兆流產(chǎn)，所以在懷孕前應(yīng)積極治療原發(fā)病，待病愈后再考慮懷孕。5. 有流產(chǎn)史的準(zhǔn)媽媽，可于再次妊娠后，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用少量孕激素安胎，子宮頸口松弛的準(zhǔn)媽媽可在孕16-18周左右行子宮頸口結(jié)扎術(shù)，在預(yù)產(chǎn)期前去除結(jié)扎。積極應(yīng)對1. 臥床休息，減少活動，但并不是24小時都躺在床上不動，甚至連大小便都不敢下床，應(yīng)解除不必要的顧慮，避免緊張的氣氛，適當(dāng)進(jìn)行輕微活動。2. 禁止性生活，盡量減少不必要的陰道檢查，以免對子宮造成刺激。3. 進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化飲食，以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。多吃新鮮蔬菜、多飲水，保持大便通暢。4. 如情況無明顯好轉(zhuǎn)，且有陣發(fā)性下腹劇痛，伴出血增多，應(yīng)保持冷靜，立即到醫(yī)院就診?？謶趾徒箲]只會使癥狀加重。同時準(zhǔn)媽媽也應(yīng)了解，并非任何時候都需要保胎。多數(shù)流產(chǎn)是由于因?yàn)榕咛ト旧w異常的先天異常而引起的自然淘汰過程，從優(yōu)生的角度來看是一種優(yōu)勝劣汰的自然選擇。只有在無明顯誘因，而僅僅是因?yàn)檫^度疲勞、腹部外傷、腹部手術(shù)等引起的先兆流產(chǎn)，只要醫(yī)生判斷胚胎是健康的，就可以保胎；如果因?yàn)榻佑|有害物質(zhì)，如放射線、病毒等，胚胎發(fā)育異常約占60%，此時出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，不要盲目保胎。如保胎無望，終止妊娠后，需隔半年至一年后才可受孕。2010年06月29日103577
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蔡雁主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 婦產(chǎn)科 【摘要】 先兆流產(chǎn)的治療除了針對早期流產(chǎn)的原因,如黃體功能不足、免疫因素、血栓前狀態(tài)等和晚期流產(chǎn)的原因,如:宮頸機(jī)能不全、子宮發(fā)育異常、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不良生活習(xí)慣等,使用宮縮抑制劑是抑制妊娠物排除的有效手段。近年來隨著新的宮縮抑制劑的開發(fā)和臨床應(yīng)用,先兆流產(chǎn)的保胎成功率有了較大提高,但出于對妊娠期用藥的安全性考慮,各種宮縮抑制劑的胚胎毒性、致畸性、臨床療效等尚有待進(jìn)一步觀察。 【關(guān)鍵詞】 先兆流產(chǎn);宮縮抑制劑 妊娠期子宮處于相對靜止?fàn)顟B(tài),先兆流產(chǎn)患者由于宮腔內(nèi)血腫、個別子宮敏感性較高等原因,引發(fā)子宮收縮。先兆早期流產(chǎn)應(yīng)用宮縮抑制劑尚有爭議,但先兆晚期流產(chǎn)患者,應(yīng)盡早使用宮縮抑制劑?，F(xiàn)將先兆流產(chǎn)的宮縮抑制問題進(jìn)行綜述如下。 1 妊娠期子宮收縮的生理性改變 妊娠9周開始,子宮即出現(xiàn)規(guī)則的、低強(qiáng)度收縮,這種收縮既不能從腹部捫及,孕婦自身亦感覺不到,稱為Alvarez波,其收縮強(qiáng)度只有2~4mmHg,靜息壓力3~8mmHg,特點(diǎn)由平滑肌本身決定,這種收縮有利于促進(jìn)子宮血液循環(huán)。隨著妊娠進(jìn)展,妊娠12~14周開始出現(xiàn)無痛性宮縮(稱為BraxtonHicks收縮),其強(qiáng)度約10~15mmHg,持續(xù)時間約30s,其作用可促進(jìn)子宮血竇和絨毛間質(zhì)中血液循環(huán)。 子宮肌層上的起搏點(diǎn)和隨搏點(diǎn)與心臟中的情況不同,每個子宮肌細(xì)胞都可以是一個起搏點(diǎn)和隨搏點(diǎn),這些小的起搏點(diǎn)受局部擴(kuò)步電流影響而去極化,觸發(fā)不規(guī)則的峰電位?？p隙連接是子宮肌細(xì)胞間局部電流的傳遞方式,其細(xì)微結(jié)構(gòu)在近年已揭示[1]。妊娠早、中期,縫隙連接出現(xiàn)頻率較低,可限制細(xì)胞間的電傳遞,防止子宮肌細(xì)胞的同步興奮與收縮,有利于妊娠的維持。近足月妊娠時,縫隙連接逐漸增多,體積增大。分娩前,縫隙連接明顯增加,提供了肌細(xì)胞間的低電阻通路,允許動作電位迅速擴(kuò)布,引起同步興奮與收縮,其興奮-收縮耦連以鈣離子流動作為媒介。臨產(chǎn)前1~2周收縮逐漸密集、增強(qiáng)、較有規(guī)律,導(dǎo)致臨產(chǎn)發(fā)動。分娩后,縫隙連接隨即消失。妊娠期間的子宮收縮受多種激素的影響,妊娠黃體分泌孕酮抑制子宮收縮的起始,保持子宮肌層靜止;抑制雌激素對子宮肌層的收縮作用;抑制前列腺素(prostaglan-din,PG)(尤其是PGF2α)的合成;在維持妊娠期子宮靜止方面有重要作用[2]。 2 病理性子宮收縮 部分先兆流產(chǎn)的患者中,由于各種原因引起絨毛和(或)蛻膜炎癥損害、毛細(xì)血管破裂,出現(xiàn)絨毛后和(或)蛻膜下血腫。 這種宮腔內(nèi)血腫和病理性子宮收縮、流產(chǎn)有一定的關(guān)系,Nagy等觀察到有宮腔內(nèi)血腫的患者18.7%在孕24周前發(fā)生自然流產(chǎn),無宮腔內(nèi)血腫的患者僅9.5%發(fā)生自然流產(chǎn)[3],它也可以引起早產(chǎn)、子癇前期等不良后果[4],宮腔內(nèi)血腫可以刺激子宮而誘發(fā)子宮收縮,導(dǎo)致妊娠物排出。因此,宮腔內(nèi)血腫是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基,可引起前列腺素的釋放而引起子宮收縮,臨床上常見到先兆流產(chǎn)患者出現(xiàn)下腹部隱痛、陣發(fā)性脹痛、腰背酸痛等癥狀。宮腔內(nèi)血腫可持續(xù)長達(dá)1~3個月,多數(shù)在中期妊娠之前消失,僅少數(shù)(0.46%)為持續(xù)性絨毛下血腫[3],可伴隨陰道出血、頻繁的宮縮,甚至持續(xù)至臨產(chǎn),此時需使用宮縮抑制劑及監(jiān)測感染狀況。 3 非病理性下腹部不適 先兆流產(chǎn)患者常主訴下腹部隱痛、腰背酸痛等不適,部分患者B超未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)血腫,肌電信號檢測不到子宮收縮,推測原因可能是(1)患者子宮較敏感,生理性BraxtonHicks收縮加強(qiáng),患者自覺癥狀明顯;(2)隨著孕周增長,子宮增大產(chǎn)生物理性的擴(kuò)張作用;(3)由于乙狀結(jié)腸占位使子宮發(fā)生向右旋轉(zhuǎn),對子宮的韌帶產(chǎn)生牽拉作用;(4)患者有慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位等病變,增大的子宮對黏連帶有牽拉;(5)孕婦精神緊張,焦慮、抑郁等不良心理的作用。 4 宮縮抑制劑的治療 4.1 先兆早期流產(chǎn)的宮縮抑制治療 早期流產(chǎn)的病因中遺傳基因缺陷占50%~60%,自然流產(chǎn)成為優(yōu)勝劣汰的一種方式,但復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的遺傳異常因素僅占3%~8%,而且患者的保胎意愿強(qiáng)烈,目前主要針對發(fā)病原因施行保胎治療。如果出現(xiàn)宮腔內(nèi)血腫等原因而致明顯的子宮收縮,抑制子宮收縮的治療對減少難免流產(chǎn)的發(fā)生可能有利,也可減輕患者下腹不適的癥狀,對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者有心理安慰作用。但是由于藥物的安全性問題,此期可選擇的藥物有限。 4.1.1 β-受體激動劑 β-受體激動劑可以通過胎盤,常用的有沙丁胺醇和鹽酸利托君:沙丁胺醇(Albuterol)的口服制劑在鼠的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有致畸作用,每日口服25-50mg/kg出現(xiàn)了腭裂,FDA劃分為妊娠期C類用藥。僅在哮喘發(fā)作的孕婦,在權(quán)衡母嬰安危的前提下可考慮應(yīng)用,用于先兆流產(chǎn)抑制宮縮是不恰當(dāng)?shù)?。鹽酸利托君(RitodrineHydrochloride)1972年上市,是FDA唯一批準(zhǔn)用于早產(chǎn)的宮縮抑制劑,FDA安全等級分類屬B類,通過高選擇性地與子宮平滑肌細(xì)胞膜β2受體結(jié)合,抑制鈣的釋放,降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度;直接干擾肌球蛋白-肌動蛋白收縮單位的結(jié)合,抑制宮縮。雖然目前的動物實(shí)驗(yàn)(鼠和兔)尚未發(fā)現(xiàn)對胚胎的毒性作用,但是,因藥物使用年限不長,缺乏對妊娠20周前影響的對照研究,且長期應(yīng)用可能出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,如心律不齊、心力衰竭、肺水腫等,目前尚不建議用于妊娠20周前。 4.1.2硫酸鎂 硫酸鎂(MagnesiumSulfate)的確切作用機(jī)制尚不清楚,可能是高濃度的鎂離子在細(xì)胞膜上競爭鈣離子結(jié)合位點(diǎn),防止鈣內(nèi)流,降低子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。FDA安全等級分類屬B類,而且鎂是人體必需微量元素,目前在鼠[5]和豬的實(shí)驗(yàn)中未見明顯致畸作用,其用于早期妊娠階段的安全性不明確,在使用過程中需密切監(jiān)測血鎂濃度,防止鎂中毒,因其濃度較高可抑制呼吸、心跳。 4.1.3 縮宮素受體拮抗劑 阿托西班(Atosiban)是非肽類的縮宮素受體拮抗劑,防止第二信使的形成及鈣離子的轉(zhuǎn)移,占領(lǐng)縮宮素受體而起效,長期使用不會改變子宮肌層對縮宮素的敏感性,最早報告在1987年,此后1995年、1996年、2001年國際上均有多中心研究報道其效果與腎上腺素能β受體激動劑相似,用于孕大鼠沒有發(fā)現(xiàn)對胎鼠的毒性,現(xiàn)在還沒有對生育能力及早期胚胎發(fā)育的相關(guān)研究資料,不建議用于早期妊娠。 4.1.4 鈣離子拮抗劑 硝苯地平(Nifedipine)是常用的鈣離子拮抗劑,硝苯地平在孕9~18天兔的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對胎兔有劑量依賴性遠(yuǎn)端肢體殘缺[6],FDA安全等級分類屬C類,目前已經(jīng)明確不作為早期妊娠期間選用藥物。 4.1.5 前列腺素抑制劑 吲哚美辛(Indomethacin)可通過胎盤,對胎兒有副作用,特別是胎兒動脈導(dǎo)管狹窄、早閉合、肺動脈高壓,可減少胎兒尿量,增加腦室出血發(fā)病率,FDA安全等級分類屬B類,但在用藥時間超過48h或孕期超過34周、近臨產(chǎn)時定為D類,因此不建議保胎時長時間使用。Visintine等[7]報道,孕14~23周宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)后的患者應(yīng)用吲哚美辛,與安慰劑組比較無明顯作用。 4.1.6 解痙劑 阿托品(Atropine)可通過胎盤,孕婦靜脈注射阿托品可加快胎兒心率,FDA安全等級分類屬C類,部分動物實(shí)驗(yàn)有致畸作用的報道,在鼠的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)骨骼發(fā)育異常,但在狗的實(shí)驗(yàn)中沒有發(fā)現(xiàn)這樣的致畸情況,因此對人和動物的孕期危害尚不能排除,在權(quán)衡利弊時應(yīng)盡量避免使用。間苯三酚(Phloroglucinol)是親肌性非阿托品類、非嬰粟堿類平滑肌解痙藥,作用機(jī)制欠清。在歐洲已用于緩解先兆流產(chǎn)的不規(guī)則宮縮、下腹脹痛。毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明了間苯三酚的安全性;亞急性毒性和慢性長期毒性實(shí)驗(yàn)表明該藥對動物生長、重要器官沒有不良影響;特殊毒性實(shí)驗(yàn)研究尚未發(fā)現(xiàn)間苯三酚有致畸、致突變及致癌性,是使先兆早期流產(chǎn)的子宮保持安靜的有效且較安全的藥物[8]。 4.2 先兆晚期流產(chǎn)的宮縮抑制治療 妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期,妊娠16周以后,胎兒各器官已形成,不再能造成大的畸形,對尚未分化完全的器官,如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)仍有可能受到不同程度的影響。妊娠16周前的患者可參照先兆早期流產(chǎn)治療;妊娠16周以后的先兆流產(chǎn)患者在有宮縮時,孕20周前間苯三酚和硫酸鎂可作為首選,孕20周后可使用鹽酸利托君,處理方法同早產(chǎn)。宮頸機(jī)能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù)[9]后、有子宮發(fā)育異常因素孕前未能糾正并導(dǎo)致先兆流產(chǎn)患者、體外受精-胚胎移植的多胎妊娠等高?；颊?需盡早依據(jù)早產(chǎn)預(yù)測實(shí)驗(yàn)[10]和B超結(jié)果指導(dǎo)運(yùn)用宮縮抑制劑。 綜上所述,先兆流產(chǎn)患者應(yīng)臥床休息[11]、禁止性生活,以減少對子宮的刺激,先兆早期流產(chǎn)患者出現(xiàn)明顯宮縮時,應(yīng)衡量利弊使用宮縮抑制劑,可首選間苯三酚,但對先兆晚期流產(chǎn)的患者則應(yīng)盡早應(yīng)用宮縮抑制劑。2010年06月20日29876
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