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李一鳴主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 先從我的故事講起。1我的哮喘故事我小時(shí)候長(zhǎng)期咳嗽，而且痰還比較多，父親為此帶我到處看病，診斷無(wú)非是“支氣管炎”、“支氣管擴(kuò)張”，但無(wú)論中藥西藥都沒(méi)效，好在這病也不重，我后來(lái)基本放棄治療，與病共存。高考時(shí)，家里特地買了點(diǎn)西洋參給我作為補(bǔ)品，有臨時(shí)抱佛腳補(bǔ)身體的意味，當(dāng)時(shí)這很常見(jiàn)，不是因?yàn)槲铱人?，而是因?yàn)楦呖?。彼時(shí)我還經(jīng)?？人钥忍?，心中想要是到了大學(xué)，我還咳嗽不已，如何是好？到大學(xué)，神奇得很，我的咳嗽消失了，在解剖課上，濃烈刺鼻的福爾馬林把老師熏得不停流涕，我卻沒(méi)有咳嗽咳痰。大學(xué)3年級(jí)病理生理教研室招錄健康志愿者做課題，我報(bào)名參加。這個(gè)課題涉及吸煙和肺功能關(guān)系，這是我第一次測(cè)量肺功能，沒(méi)想到我的基礎(chǔ)肺功能不太好，有輕度氣流限制，加之我吸煙后出現(xiàn)黑曚，差點(diǎn)摔倒，被剔除課題。直到我成了呼吸?？漆t(yī)師，回想我兒時(shí)的咳嗽，這才發(fā)現(xiàn)，我是一個(gè)比較典型的支氣管哮喘（以后簡(jiǎn)稱哮喘），只不過(guò)很多線索被人忽視了，以至于沒(méi)有診斷清楚。比如我小學(xué)有一次打羽毛球回家后，突然喘起來(lái)，最終還是靜滴氨茶堿好轉(zhuǎn)，以后也再未喘過(guò)。還有我劇烈運(yùn)動(dòng)后胸前常有一種說(shuō)不出的不舒服感，因?yàn)樾菹⒁粫?huì)就好了，我也就從未深究。我是一個(gè)哮喘患者不假，依據(jù)是我曾經(jīng)有典型的發(fā)作性喘息、平喘治療后好轉(zhuǎn)?？墒俏议L(zhǎng)期的咳嗽、咳痰是哮喘導(dǎo)致的嗎？很多人難以想象哮喘居然可以只表現(xiàn)為咳嗽。以咳嗽為主、沒(méi)有喘息的哮喘叫做咳嗽變異性哮喘（以后根據(jù)英文單詞簡(jiǎn)稱CVA），不過(guò)各個(gè)指南上都指出CVA導(dǎo)致的咳嗽是干咳為主，好在2020年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）提出有些哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，稱為“咳嗽優(yōu)勢(shì)型哮喘”，同年歐洲提出了“咳嗽型哮喘”的概念。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2009年、2015年、2021年發(fā)布三版《慢性咳嗽診斷和治療指南》，這是我國(guó)最權(quán)威的指南。在2021版指南中，提及了“咳嗽型哮喘”這個(gè)概念，我由于出現(xiàn)過(guò)喘息，我小時(shí)候的咳嗽應(yīng)該符合“咳嗽型哮喘”。那么，我咳痰是怎么回事？是不是我還有別的疾??？咳痰最值得懷疑的是肺部感染。由于年代久遠(yuǎn)、缺乏資料，我小時(shí)候是否患過(guò)慢性肺部感染性疾病，既不能證實(shí)、也不能證偽。但小時(shí)候也吃過(guò)消炎藥沒(méi)有效，只能說(shuō)咳嗽、咳痰很可能不是感染造成的。N年前我有一次感冒，我感冒時(shí)很少吃藥，基本靠硬挺，果然生病超過(guò)兩周，流涕、咽痛等癥狀均痊愈，但遺留咳嗽、咳痰，痰液呈黃膿性狀，一般認(rèn)為這時(shí)候黃痰，細(xì)菌感染可能性大，但我服用家里的抗菌藥物效果并不好。這些癥狀和小時(shí)候一樣，我知道這可能是哮喘的表現(xiàn)。雖然我就在醫(yī)院工作，但病房工作太忙，竟然沒(méi)有空去醫(yī)務(wù)室，加上沒(méi)把病放在心上，這樣病就拖著十天半個(gè)月。直到有天晚上，我找了瓶“惠菲寧”喝了10ml，我的癥狀好了大半，注意是咳嗽和咳痰都好了?；莘茖幨且环N鎮(zhèn)咳藥，不治療咳痰，藥理作用持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，一天要每6-8小時(shí)一次用藥?？墒莾H僅這10ml藥物，我咳嗽、咳痰持續(xù)減輕一天，特別是痰液明顯減少。我可以肯定地說(shuō)，惠菲寧中的抗過(guò)敏成分撲爾敏治好了我的咳嗽、咳痰。我的咳痰無(wú)疑與過(guò)敏相關(guān)，哮喘與過(guò)敏密切相關(guān)，如同手心手背。目前我平時(shí)幾乎沒(méi)有咳嗽、咳痰，肺功能大致正常，有點(diǎn)輕度氣流限制的趨勢(shì)。偶爾呼吸道感染可誘發(fā)咳嗽、咳痰，不用藥基本1月自愈，偶爾遷延不愈，要用抗過(guò)敏藥物或吸入激素解決。但我有間歇出現(xiàn)的胸悶，這種感覺(jué)時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，部位從喉嚨到胸骨的上半段（如圖所示）。由于我是呼吸?？漆t(yī)師，我知道這是一種特殊類型的哮喘----胸悶變異性哮喘。我的胸悶是一種異物感，仔細(xì)體會(huì)后，我發(fā)現(xiàn)這種感覺(jué)和劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)胸悶感很類似，但這點(diǎn)對(duì)于我成立，不一定適用于其他人。綜合我的病史，我小時(shí)候間斷咳嗽、咳痰，遷延不愈，實(shí)則是一個(gè)典型的“咳嗽型哮喘”，可惜沒(méi)有正確診斷和用藥，好在病情不重。大學(xué)我的病情好轉(zhuǎn)，很可能不是西洋參所致，而是疾病的自身規(guī)律（見(jiàn)后面的解釋），雖然沒(méi)有癥狀，但是肺功能卻能發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。我目前仍然有哮喘，只是更多表現(xiàn)為胸悶變異性哮喘。感冒誘發(fā)咳嗽、咳痰，經(jīng)過(guò)激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為哮喘，但抗過(guò)敏藥也能有效控制癥狀。我是一個(gè)普通的、輕癥哮喘患者，我的病史告訴您，哮喘完全可以沒(méi)有呼吸困難，而只是輕微的咳嗽、胸悶。我的病史還說(shuō)明其實(shí)哮喘很復(fù)雜，我病史的某些細(xì)節(jié)和指南還有不符之處，但我知道醫(yī)學(xué)從來(lái)都是這樣，共性之余允許有個(gè)體化差異。由我的病史，帶來(lái)本文的話題：咳嗽變異性哮喘（CVA）和胸悶變異性哮喘（TVA）2CVA表現(xiàn)CVA以咳嗽為主要表現(xiàn)，且絕大多數(shù)是干咳，在《咳嗽咳痰都分不清楚，別笑，很多人這樣》一文中我已經(jīng)詳細(xì)講解了干咳的含義。CVA的表現(xiàn)主要是干咳，我個(gè)人認(rèn)為偶爾咳痰，尤其痰液少而稠，更容易說(shuō)明是CVA?！綜VA咳嗽的特點(diǎn)】時(shí)長(zhǎng)：成人干咳一般可以持續(xù)8周以上，兒童可以持續(xù)4周以上。晝夜規(guī)律：常常在夜間或清晨加重，但晝夜規(guī)律不是診斷的決定因素。誘因：誘因五花八門，有些誘因和過(guò)敏有關(guān)。＞＞呼吸道感染誘發(fā)：所以總覺(jué)得“感冒”沒(méi)有好，要注意CVA可能。不過(guò)患者眼中的感冒，在醫(yī)生眼中也許是過(guò)敏性鼻炎。感冒和過(guò)敏性鼻炎都可出現(xiàn)流涕、打噴嚏，并且都和CVA密切相關(guān)。＞＞刺激性氣味誘發(fā)：84消毒液、香水、殺蟲劑、油煙等等都可以誘發(fā)咳嗽。疫情乍起的時(shí)候，我們小區(qū)到處噴84消毒水，我在那時(shí)候有點(diǎn)輕微發(fā)作。＞＞花粉過(guò)敏：在北京每年2-5月、8-10月春季花粉或秋季花粉盛行時(shí)，就是咳嗽的高峰季節(jié)。＞＞真菌過(guò)敏：陰暗潮濕的地下室、下雨前、養(yǎng)花的肥料都容易出現(xiàn)真菌＞＞冷空氣：冬季空氣干冷，如上下班騎自行車吸入冷空氣可以誘發(fā)，夏天空調(diào)的冷空氣。＞＞其他：劇烈運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)哮喘、一些常見(jiàn)的高血壓藥物、退熱藥物等等。【CVA大多數(shù)有過(guò)敏表現(xiàn)】很多CVA患者可以找到過(guò)敏性疾病的證據(jù)或者家族史，比如濕疹、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎，表現(xiàn)為皮膚癢、眼睛癢、打噴嚏、流鼻涕。另外，有血緣關(guān)系的家人或親戚也常常伴隨有過(guò)敏性疾病。但是也經(jīng)常有人找不到過(guò)敏的證據(jù)，的確不是所有的CVA都有過(guò)敏，下圖是一種汗皰疹，不疼不癢，手指皮膚起泡、龜裂。一般人很難想到這是過(guò)敏性疾病。嘿嘿，也許過(guò)敏無(wú)處不在，只是缺乏發(fā)現(xiàn)過(guò)敏疾病的“慧眼”。過(guò)敏還有一個(gè)規(guī)律，我稱為“蜜月期”，一般兒時(shí)較重，青春發(fā)育期間緩解或消失，但一部分人成年后再次出現(xiàn)。因?yàn)閮簳r(shí)記憶模糊，很多人不清楚自己小時(shí)候是否有過(guò)敏性疾病，另外，受到兒時(shí)醫(yī)療水平影響，哮喘患者的父母也不一定知道孩子有過(guò)敏性疾病。3胸悶變異性哮喘胸悶變異性哮喘（以下簡(jiǎn)稱TVA）是我國(guó)學(xué)者提出來(lái)的特殊哮喘，TVA既可以合并CVA，也可以單獨(dú)出現(xiàn)。2016年我國(guó)《支氣管哮喘防治指南》給出其診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）胸悶作為唯一或主要癥狀。無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征；2）同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條；3）除外其他疾病所引起的胸悶。這些灰體字是專業(yè)內(nèi)容，留個(gè)特別愿意自己鉆研的人，一般人看著專業(yè)術(shù)語(yǔ)都有些懵，完全可以跳過(guò)，不影響理解本文，下同。和咳嗽不同，胸悶很難描述得清楚，讓別人感同身受，我聽(tīng)到最常見(jiàn)的說(shuō)法有：----喉嚨有異常感覺(jué)，但沒(méi)有咽痛，常被誤為咽炎----總覺(jué)胸悶，需要深吸氣----吸氣總是吸不到底有的人因?yàn)檎`以為咽炎，仔細(xì)詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有咽干、咽痛，只是咽部不適，因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的術(shù)語(yǔ)描述，錯(cuò)誤描述為咽痛。有人描述為憋氣，但患者活動(dòng)能力并不受限制，上樓、體育運(yùn)動(dòng)基本無(wú)礙。4CVA和TVA的診斷現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)中國(guó)幾個(gè)版本CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)微處略有修改，但大體一致。2021年版成人CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1)慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;3)抗哮喘治療有效。CVA在兒童慢性咳嗽中約占42%，由于讀者中可能也有患兒的家長(zhǎng)，我查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科病分會(huì)2008、2013、2021年也發(fā)布了3個(gè)版本的《中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療指南》。但2021版和2013年版并沒(méi)有診斷標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)指南中“常見(jiàn)臨床特征和診斷線索”類似兒童CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無(wú)效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；4)有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。其實(shí)無(wú)論CVA，還是TVA，要想確診，其診斷標(biāo)準(zhǔn)第二條是關(guān)鍵。TVA中“可變氣流受限客觀檢查”，與CVA中“支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性”，含義一致。哮喘的本質(zhì)是可逆的氣流受限，氣流限制是由肺功能判定，哮喘的肺功能特點(diǎn)是可逆，也就是說(shuō)哮喘的肺功能必須變化明顯，怎么證明肺功能變化？有三種方式，激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)、PEF變異率。打個(gè)比方，哮喘就像一個(gè)學(xué)習(xí)成績(jī)不穩(wěn)定的人，學(xué)習(xí)成績(jī)不穩(wěn)定判斷標(biāo)準(zhǔn)是考試成績(jī)波動(dòng)10分以上。如果一個(gè)人考試得85分，激發(fā)試驗(yàn)就是用藥物努力讓他考砸，如果最終成績(jī)?cè)?5分以下，就是陽(yáng)性。舒張?jiān)囼?yàn)就是用藥物創(chuàng)造條件讓他考試更努力，考到95分以上，就是陽(yáng)性。而PEF變異率就是記錄他平時(shí)成績(jī)，如果成績(jī)的波動(dòng)性超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)就是陽(yáng)性，在CVA中這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是10%。一個(gè)考試成績(jī)30分的人，這個(gè)同學(xué)加把勁，成績(jī)很容易上40分，但要這個(gè)同學(xué)考20分以下這就很困難，因?yàn)殚]著眼睛瞎選ABCD，也能得不少分?jǐn)?shù)。所以，對(duì)于肺功能差、氣流限制重的人，選擇舒張?jiān)囼?yàn)而不用激發(fā)試驗(yàn)。同樣如果這個(gè)同學(xué)成績(jī)已經(jīng)85分了，這時(shí)候應(yīng)該選擇激發(fā)試驗(yàn)而不是舒張?jiān)囼?yàn)。理論上，首先應(yīng)該先做一個(gè)基礎(chǔ)肺功能（平時(shí)成績(jī)），再根據(jù)這個(gè)基礎(chǔ)肺功能結(jié)果，選擇行激發(fā)試驗(yàn)或者舒張?jiān)囼?yàn)。就像是蓋房子，先蓋一層才能再蓋第二層樓。但是絕大多數(shù)CVA和TVA的基礎(chǔ)肺功能良好，只有極少數(shù)CVA和TVA適合舒張?jiān)囼?yàn)，絕大部分應(yīng)該用激發(fā)試驗(yàn)?？床∵€受很多現(xiàn)實(shí)情況的影響：做一個(gè)激發(fā)試驗(yàn)大概要1小時(shí)左右，一天只能做幾個(gè)激發(fā)試驗(yàn)，各大醫(yī)院激發(fā)試驗(yàn)預(yù)約時(shí)間很長(zhǎng)，但患者不一定有時(shí)間等待，很多人放棄檢查。前幾年北京很多醫(yī)院突然因?yàn)槟撤N原因停止做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，這些醫(yī)院要么只能做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，要么只能轉(zhuǎn)診到別的幾家醫(yī)院做激發(fā)試驗(yàn)。所以，我在門診就看到慢性咳嗽患者拿著舒張?jiān)囼?yàn)陰性的報(bào)告單，現(xiàn)實(shí)造就了不合理檢查單大量存在。在做激發(fā)試驗(yàn)之前需要停藥，以免影響結(jié)果。我某次因?yàn)楦腥菊T發(fā)了咳嗽，雖然我認(rèn)同自己是哮喘，但這次我想嚴(yán)格地確診。我在生病后一個(gè)月內(nèi)沒(méi)有服用任何藥物，包括止咳藥物和抗過(guò)敏藥物，每天晚上在床上咳嗽半天。如果按照指南，我大可不必停藥如此長(zhǎng)時(shí)間。我是擔(dān)心支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性和假陰性，它們?cè)谂R床上并不少見(jiàn)，摘錄指南中關(guān)于假陽(yáng)性和假陰性的描述如下：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，需考慮以下可能原因：(1)曾使用B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、抗組織胺藥、抗白三烯藥、茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素等降低氣道反應(yīng)性的藥物且停藥時(shí)間不足。(2)霧化裝置的壓力、流量、霧粒的大小及霧化量等指標(biāo)未能達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。(3)用手捏式霧化吸入法時(shí)，操作者未能充分捏滿橡皮球，使受試者吸入霧化液量不足。(4)受試者配合不佳，吸氣與霧化給藥不同步，因而未能完全吸人激發(fā)劑。(5)激發(fā)劑過(guò)期或未作低溫避光保存導(dǎo)致有效成分分解。(6)部分運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘患者可能對(duì)組織胺、乙酰甲膽堿等吸人性支氣管激發(fā)試驗(yàn)不敏感，需通過(guò)過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)、冷空氣激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)等才能誘導(dǎo)出來(lái)。(7)對(duì)于當(dāng)前無(wú)癥狀的受試者，可能空氣源性過(guò)敏原暴露的季節(jié)已過(guò)。(8)少數(shù)職業(yè)性哮喘患者僅對(duì)單一的抗原或化學(xué)致敏劑有反應(yīng)，可能只能用特定過(guò)敏原刺激才能激發(fā)出陽(yáng)性反應(yīng)。(9)氣道不存在高反應(yīng)性，下此結(jié)論前應(yīng)排除前述8點(diǎn)因素。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性者可考慮排除哮喘，但陽(yáng)性者并不一定就是哮喘。許多其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎、慢性支氣管炎、病毒性上呼吸道感染、過(guò)敏性肺泡炎、熱帶嗜酸細(xì)胞增多癥、肺囊陛纖維化、結(jié)節(jié)病、支氣管擴(kuò)張癥、急性呼吸窘迫綜合征、心肺移植術(shù)后、心力衰竭，以及長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧等也可能出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，但陽(yáng)性時(shí)吸人激發(fā)劑的劑量或濃度較高，而哮喘患者則較低，且激發(fā)陽(yáng)性時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的喘息、胸悶等癥狀。您看檢查陰性，不能除外哮喘，檢查陽(yáng)性也不能確定哮喘。這不是確診檢查的風(fēng)格，這好像算命，給出模棱兩可的結(jié)論。更要命的是，激發(fā)試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)至今還有爭(zhēng)議。這就是醫(yī)學(xué)，很多人諷刺醫(yī)師只會(huì)開(kāi)檢查，感嘆以前醫(yī)師把脈觀色即可看病。這是一種沒(méi)過(guò)腦子的說(shuō)法，醫(yī)學(xué)越先進(jìn)、診療越有效，但未知的細(xì)節(jié)越多。我不完全認(rèn)同指南中“支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性者可考慮排除哮喘”的觀點(diǎn)，一個(gè)控制良好的哮喘患者激發(fā)試驗(yàn)完全可以轉(zhuǎn)陰性。這就像一個(gè)孩子，上了一個(gè)培優(yōu)班很長(zhǎng)時(shí)間，現(xiàn)在成績(jī)變得很好，而且基礎(chǔ)打得很牢，這時(shí)候再怎么讓他考試考砸，他也不一定考得多差。我小時(shí)候已經(jīng)喘息了，這是典型哮喘，當(dāng)時(shí)舒張?jiān)囼?yàn)肯定陽(yáng)性，但目前我的肺功能激發(fā)試驗(yàn)陰性。我停藥的原因，一方面擔(dān)心我一旦用藥，癥狀消失，再去做激發(fā)試驗(yàn)，假陰性概率可能會(huì)變大。另一方面我擔(dān)心假陽(yáng)性，近期呼吸道感染可以造成假陽(yáng)性，而且這個(gè)影響到底多長(zhǎng)時(shí)間，目前沒(méi)有明確結(jié)論，所以我才采取如此“極端”手段，停藥1月，以求排除假陽(yáng)性。我們?cè)囅胍幌聦?duì)于一個(gè)普通的患者，他做激發(fā)試驗(yàn)可能碰到幾個(gè)問(wèn)題：1、自己已經(jīng)用藥了，這可能會(huì)影響結(jié)果。2、就診的醫(yī)院不能查激發(fā)試驗(yàn)，只好做舒張?jiān)囼?yàn)，大概率遇到假陰性。3、激發(fā)試驗(yàn)預(yù)約時(shí)間比較長(zhǎng)，患者等不及。所以，我覺(jué)得慢性咳嗽患者對(duì)待激發(fā)試驗(yàn)可以采取的態(tài)度是：如果能做就做，如果實(shí)在不方便就算了。為什么這樣？除了這個(gè)激發(fā)試驗(yàn)并不完美，還有兩個(gè)理由：1、哮喘不是只有確診后才能治療，有一個(gè)概念叫“激素敏感性咳嗽”，不管診斷是哮喘和其他幾種疾病，用上吸入激素咳嗽就減輕。不管白貓黑貓，逮住老鼠就是好貓，現(xiàn)有咳嗽指南考慮到國(guó)情差異，提倡先診斷后治療，但也允許先經(jīng)驗(yàn)性治療CVA和TVA，通過(guò)治療反證診斷；2、別忘了，還可以用呼氣峰流速（PEF）變異率來(lái)診斷哮喘，PEF是個(gè)好東西，這個(gè)檢查在家就可做，費(fèi)用低廉，可惜中國(guó)哮喘患者用得不多，關(guān)于PEF，什么時(shí)候我再寫一篇。寫到這里，本文就此打住。剩下的問(wèn)題是哮喘或者慢性咳嗽的一些共性問(wèn)題，這些內(nèi)容散見(jiàn)于其他文章中，歡迎未來(lái)的讀者在公眾號(hào)內(nèi)尋找相應(yīng)文章。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南(2021版)》3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組《肺功能檢查指南(第三部分)—組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)》2014年5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南(2013修訂)》原文發(fā)布于李一鳴醫(yī)生公眾號(hào)“聊呼吸”2023年02月20日
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 各位朋友大家好，我是您的老朋友魏春華醫(yī)生，那今天想和大家談的一個(gè)話題是哮喘治不好，如果出現(xiàn)這些問(wèn)題，我們應(yīng)該考慮變態(tài)反應(yīng)性肺起菌病，那我們經(jīng)常在臨床上會(huì)遇到這樣的哮喘病人，我們按照指南經(jīng)過(guò)了規(guī)范化的治療，他的哮喘依然治不好，他的嗜酸性粒細(xì)胞特別的高，他的胸部CT上能夠看到片狀影，甚至有碳酸堵塞的肺。 不漲。 還有支氣管擴(kuò)張等等這些表現(xiàn)，那么當(dāng)一個(gè)哮喘病人出現(xiàn)這些問(wèn)題的時(shí)候，我們應(yīng)該考慮你不是單純的哮喘，很可能是變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病，如果你不及時(shí)治療的話，那他的肺的損傷，肺功能損傷都會(huì)特別嚴(yán)重，所以呢，如果哮喘治不好的患者，你。 抓緊應(yīng)該來(lái)找魏春華醫(yī)生，那么我們呢，會(huì)一起為您解決問(wèn)題，好健康呼吸，春華醫(yī)生，祝您健康呼吸每一天。2023年02月16日240
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黃正君主治醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 呼吸科 咳嗽變異性哮喘會(huì)不會(huì)演變成哮喘？嗯，有一部分病人會(huì)的，咳嗽變異性哮喘呢，本身就是哮喘的一種，以表現(xiàn)為咳嗽為主要表現(xiàn)，那么，呃，可以不用激素嘛，治療的時(shí)候呢，主要是吸入激素，吸入激素呢，也有些現(xiàn)在患者就是有點(diǎn)聽(tīng)到激素兩個(gè)字就怕，但是呢，對(duì)于吸入激素的話，其實(shí)這個(gè)不需要太緊張啊，因?yàn)槲爰に乇旧硎且粋€(gè)局部用藥，吸到肺里的，本身對(duì)于全身的一個(gè)副作用是很小的，那么而且吸入藥之后呢，一般來(lái)說(shuō)要漱口。 把嘴巴里的疏肝緊也減少，這個(gè)吞到就是吞咽下去，肚子吸收了，這個(gè)不用太擔(dān)心，該用的藥都得用的，咳嗽變性哮喘治療其實(shí)跟哮喘的治療是類似的。 就是治療的時(shí)間可能稍短一些。 這是新冠一周，白天好一點(diǎn)，晚上一躺下就咳嗽嚴(yán)重，這個(gè)呢？2022年12月18日45
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 今天門診上來(lái)了一個(gè)年輕女病人，坐下來(lái)一開(kāi)口我已經(jīng)大概猜到她看什么病，因?yàn)檎f(shuō)話鼻音很重，很典型的過(guò)敏性鼻炎的癥狀，這個(gè)病不去看鼻科來(lái)呼吸科問(wèn)診，八成是合并了過(guò)敏性哮喘。果然沒(méi)錯(cuò)，她其實(shí)已經(jīng)在別的地方查過(guò)，基本上確定是過(guò)敏導(dǎo)致的氣道疾患了，問(wèn)我如果家里有寵物，而且也查出來(lái)有貓毛過(guò)敏，能不能通過(guò)脫敏治療解除過(guò)敏繼續(xù)養(yǎng)貓。她其實(shí)不是第一個(gè)有這種想法的人，以前就有過(guò)這樣的患者，一邊吸著哮喘藥，一邊堅(jiān)持養(yǎng)寵物，我很理解他們的感受，對(duì)寵物的感情勝過(guò)對(duì)健康的渴求，也想通過(guò)一些藥物的干預(yù)來(lái)消弭寵物帶來(lái)的“小小不適”，但其實(shí)這是不可能實(shí)現(xiàn)的奢望。道理很簡(jiǎn)單，這和很多糖尿病患者一邊打著胰島素一邊大吃大喝一樣自欺欺人，糖尿病患者首要的治療就是限制飲食，致病因素的持續(xù)存在并不能被藥物所抵消，有時(shí)候甚至用著藥針狀還會(huì)加重，雖然很多人不愿意聽(tīng)，但事實(shí)如此，明知寵物導(dǎo)致氣喘，就應(yīng)該早一點(diǎn)脫離寵物，輕度的哮喘是可逆的，進(jìn)展到嚴(yán)重階段就無(wú)法逆轉(zhuǎn)了。2022年11月22日380
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 再回答這個(gè)問(wèn)題哈，為什么中醫(yī)號(hào)脈說(shuō)我肺里有老痰，有時(shí)候咳嗽出的痰和膿一樣，本身有哮喘病，我想呢哈，你這個(gè)呃，中醫(yī)號(hào)脈，中醫(yī)呀，它真正的中醫(yī)，它確實(shí)有很多，一個(gè)是脈通過(guò)脈象舌苔都有，你像一個(gè)中醫(yī)看一個(gè)舌苔啊，它都會(huì)有，就說(shuō)你你比如說(shuō)描述舌苔描述黃，他是他會(huì)說(shuō)薄黃。 哦，后膩哦，嗯，什么就是好多好多，因?yàn)槲乙幌伦游揖屯蝗荒X子短路哈，就是因?yàn)槲液髞?lái)因?yàn)槲覀円彩且嗅t(yī)制劑，嗯，要去申報(bào)的時(shí)候，我我也是找一個(gè)我們國(guó)家著名的老的方劑專家給我培訓(xùn)中醫(yī)啊，寫那個(gè)東西時(shí)，他光一個(gè)談過(guò)，描述了那么多那么多啊，悖逆哎，什么等等等等，就說(shuō)他，嗯，真正的那種中醫(yī)，他是有那些，就我們祖國(guó)醫(yī)學(xué)還是有很多好的經(jīng)驗(yàn)，但現(xiàn)在呢，我們有些中醫(yī)，我我曾經(jīng)也上某個(gè)中院住院，結(jié)果醫(yī)生從住院到出院沒(méi)有給我號(hào)過(guò)一次脈，也沒(méi)看過(guò)舌苔，但是給我開(kāi)了中藥，所以有中藥我沒(méi)吃，因?yàn)槲也恢浪兴帍哪膬簛?lái)的，我不敢吃。 那么這是說(shuō)完這個(gè)號(hào)脈哈，然后我說(shuō)肺里頭有痰的話，但是你不管它耗怎么樣，我從西醫(yī)角度說(shuō)，你咳出來(lái)有痰，膿痰，這個(gè)就不單純是哮喘，因?yàn)橹夤芟粦?yīng)該老是出現(xiàn)那么多膿痰，當(dāng)然哮喘發(fā)作的時(shí)候，我們的嗜酸粒細(xì)胞凋亡，也可以有黃色2022年11月04日30
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 開(kāi)始回答這個(gè)問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題是醫(yī)生，哮喘怎么判定？夜間偶爾會(huì)發(fā)作正常嗎？不知道屬于哪種類型，發(fā)作時(shí)會(huì)服用細(xì)密可和孟魯斯特。我首先說(shuō)你夜間不管你偶爾，你很可能就是哮喘。我們哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)就是反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，多數(shù)在夜間或凌晨發(fā)作，這是第一條，第二條這是癥狀。 就可以經(jīng)過(guò)治療環(huán)節(jié)或者自行環(huán)節(jié)，第三個(gè)呢，就是在查體的時(shí)候可以聽(tīng)到哮鳴音，第四個(gè)呢，就支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或者激發(fā)試驗(yàn)是陽(yáng)性的，那么再一個(gè)呢，第五條要排除其他的疾病，這是我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)，你這個(gè)在夜間發(fā)作的時(shí)候不正常，一定是哮喘。 我不是說(shuō)應(yīng)該是考慮哮喘哈，應(yīng)該說(shuō)那個(gè)不能說(shuō)發(fā)作的時(shí)候用藥，哮喘的治療是需要持之以恒，長(zhǎng)治久安，哮喘不管是性必可愛(ài)好蒙有錯(cuò)刺特鈉，首先性別可是一個(gè)基礎(chǔ)性的東西，藥物哈，需要不管是性必可愛(ài)，舒力梨這類吸入激所加拉叭，它屬基礎(chǔ)用藥，你需要長(zhǎng)期用，并且呢，需要。 應(yīng)用三個(gè)月以上，病情穩(wěn)定三個(gè)月以上，才開(kāi)始考慮減量，那么孟斯特鈉呢，我們也可以作為一個(gè)補(bǔ)充，它還有一定的抗炎的作用，抗治療咳嗽作用，但極個(gè)別的人，那么他用上以后會(huì)情緒一些變化，所以我們?cè)谕Ｋ幍臅r(shí)候，首先?？诜?，再去停吸入，所以你這2022年10月26日37
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 嗯，大家好，今天張醫(yī)生跟大家談一談支氣管哮喘，支氣管哮喘也是一種非常常見(jiàn)的呼吸道疾病，嗯，它是一種典型的季節(jié)性發(fā)作性咳嗽，咳痰氣喘，咳鳴，呼吸困難，嗯，這樣一些癥狀。支氣管哮喘病人，嗯，往往他有季節(jié)性，嗯，以及過(guò)敏炎誘發(fā)，同時(shí)會(huì)伴有其他過(guò)敏性疾病，比如說(shuō)過(guò)敏性鼻炎了，嗯，過(guò)敏性結(jié)膜炎了，過(guò)敏性蕁麻疹了等等這樣一些表現(xiàn)，當(dāng)然并不是所有的哮喘都會(huì)有典型的，呃，咳嗽，咳痰氣喘，呼吸困難這樣一些癥狀，有部分病人可能僅僅表現(xiàn)為咳嗽，我們稱之為咳嗽變異性哮喘，嗯，這部分哮喘雖然他不具有典型的氣喘樣癥狀，但是他的咳嗽往往，嗯，在發(fā)病氣體方面，在這個(gè)誘發(fā)因素方面，在這個(gè)過(guò)敏相關(guān)的這樣一個(gè)，嗯，發(fā)病誘因方面，往往是同普通典型的哮喘是類似的。 它還有一些胸悶性哮喘，這本病人可能僅僅表現(xiàn)為胸悶，而且也是一種發(fā)作性和季節(jié)性的胸悶，對(duì)于支氣管哮喘來(lái)說(shuō)，我們盡量減少過(guò)敏源的接觸，一旦發(fā)生以后，我們應(yīng)該及時(shí)的到醫(yī)院就診平同時(shí)我們?cè)谄綍r(shí)的這個(gè)工作生活中，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下，適當(dāng)使用一些藥物，預(yù)防哮喘的急性發(fā)作，好，謝謝大家。2022年09月08日157
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林勇主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 支氣管哮喘是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題。最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)哮喘患病人數(shù)超過(guò)4500萬(wàn)。同時(shí)，在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平上，哮喘還無(wú)法“根治”，病情控制不佳會(huì)反復(fù)發(fā)作。看到這里很多哮喘患者該著急了：無(wú)法根治，那我的哮喘怎么辦不用擔(dān)心，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)于哮喘的認(rèn)識(shí)的深入，很多哮喘病友已在規(guī)律用藥、良好自我管理基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)哮喘“良好控制”這一目標(biāo)；從而正常的工作、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)乃至旅游等，讓哮喘疾病在絕大多數(shù)日常生活場(chǎng)景中變成“隱身”。但遺憾的是，目前中國(guó)哮喘患者中可以達(dá)到這一目標(biāo)的患者比例還很低，有很多哮喘患者一邊苦苦尋醫(yī)問(wèn)藥，一邊卻因?yàn)楦鞣N認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，致病情反復(fù)乃至出現(xiàn)急性加重。在這里，我將列舉出一些門診上經(jīng)常碰到的，哮喘病人經(jīng)常會(huì)陷入的三個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，希望能幫助更多的哮喘病友走出誤區(qū)，以便更好控制哮喘，享受美好人生。誤區(qū)1：醫(yī)生為什么給我開(kāi)激素？激素會(huì)不會(huì)有副作用？癥狀好了激素是不是可以停了？現(xiàn)已明確，哮喘的形成與慢性氣道炎癥有關(guān)，但這種“炎癥”和平時(shí)生活中遇到細(xì)菌感染所導(dǎo)致的“肺炎”“咽炎”等不同，頭孢、青霉素等抗感染藥物對(duì)此治療無(wú)效。吸入激素則是控制哮喘炎癥，實(shí)現(xiàn)病情控制的主要手段之一。激素吸入后主要在呼吸道局部發(fā)揮作用，僅極少量可能進(jìn)入血液；相較于因哮喘病情控制不佳、反復(fù)急性發(fā)作，導(dǎo)致需要大劑量全身使用激素的情況而言，平常規(guī)律吸入激素顯得更加的安全和有效。因此，規(guī)律使用吸入激素控制病情，才是應(yīng)對(duì)哮喘的正確選擇。至于吸入激素能否減量乃至停藥，答案是可以的。但建議哮喘患者在激素減量、停藥時(shí)，一定要同主管醫(yī)生一起在評(píng)估前期病情和用藥情況等因素，之后再做出治療方案調(diào)整；如果僅僅憑借患者自身感覺(jué)來(lái)減藥、停藥，很可能導(dǎo)致哮喘的急性發(fā)作等風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于哮喘控制，甚至危及患者生命。誤區(qū)2：我得了哮喘就不能吃雞蛋/牛奶/海鮮了？答案是否定的。這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)是將對(duì)特定類型食物過(guò)敏的病人與哮喘病人混為一談了。實(shí)際上，上述食物都是非常優(yōu)質(zhì)且常見(jiàn)的蛋白、微量元素和維生素的供給源，在日常生活中完全避免這些食物可能會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充失衡，容易導(dǎo)致身體出現(xiàn)其他健康問(wèn)題。食物過(guò)敏的判斷需要十分嚴(yán)肅和審慎，即使是非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也需要詳細(xì)了解每個(gè)患者哮喘發(fā)作情況、與可疑過(guò)敏食物的接觸情況，再結(jié)合過(guò)敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)、特異性IgE等檢查結(jié)果來(lái)綜合判斷。僅僅是根據(jù)少許個(gè)人印象或者別人的所謂經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷自己的情況，會(huì)適得其反。如經(jīng)過(guò)診斷確認(rèn)哮喘或其他過(guò)敏癥狀與某特定食物之間有明確相關(guān)，那么日常生活中應(yīng)該注意避免接觸這一類食物，否則不應(yīng)該自己給自己加設(shè)各種限制，影響身體健康。誤區(qū)3：得了哮喘是不是不能運(yùn)動(dòng)了？哮喘患者能運(yùn)動(dòng)嗎？能！哮喘良好控制就意味著運(yùn)動(dòng)能力不受限，但在運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)環(huán)境方面應(yīng)有所考慮?；颊咭宰陨?xiàng)l件來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，不宜過(guò)度、過(guò)激；不宜參加非?？简?yàn)?zāi)土Φ倪\(yùn)動(dòng)；同時(shí)如果在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)咳嗽、氣短癥狀應(yīng)該馬上停止該運(yùn)動(dòng)并記錄哮喘日記，下一次就診評(píng)估時(shí)告知醫(yī)生。另外，哮喘患者應(yīng)該避免在干冷環(huán)境及灰塵、花粉、煙霧多的地方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免在過(guò)冷的水中游泳。如果該哮喘患者癥狀控制不佳或者正處于急性發(fā)作期，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)并就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案達(dá)到哮喘控制后再進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。就運(yùn)動(dòng)方式而言，主要推薦的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有：游泳、太極拳、廣播體操、散步和慢跑等；如果對(duì)自己身體狀況不是非常了解的哮喘患者，不提倡馬拉松式的長(zhǎng)跑或激烈、對(duì)抗性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)要注意的是，有一類特殊的哮喘被稱為運(yùn)動(dòng)性哮喘。該類哮喘患者的特點(diǎn)是在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘和喘鳴癥狀，此時(shí)胸部聽(tīng)診可聞及哮鳴音。這類患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃需要由主管醫(yī)生判斷病情后協(xié)助制定，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由弱逐步增加，也需要完善運(yùn)動(dòng)前的充分熱身。通過(guò)以上三個(gè)誤區(qū)的描述，相信各位哮喘患者朋友已經(jīng)明白，由于哮喘本身慢性疾病的特點(diǎn)，想要達(dá)到哮喘良好控制這一目標(biāo)非常依賴于患者和醫(yī)生的相互信任和密切配合。對(duì)于每一位患者來(lái)說(shuō)，都需要與醫(yī)生保持溝通，通過(guò)各類方式加深對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，清晰自己的病情，從而避免恐懼，正確應(yīng)對(duì)。2022年09月02日381
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哮喘相關(guān)科普號(hào)
朱耀斌醫(yī)生的科普號(hào)
朱耀斌 主任醫(yī)師
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張衛(wèi)東醫(yī)生的科普號(hào)
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