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2020年08月15日
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李冀副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科 不論是在診室還是在好大夫在線上，關(guān)于兒童便秘的問題非常常見，很多家長都遇到過孩子便秘的問題。據(jù)統(tǒng)計，我國城市兒童(12歲以下)便秘者占19.8%，也就是說，大約每5個孩子中就有一個被便秘折磨?？梢姡瑑和忝厥且粋€非常普遍的現(xiàn)象。為了讓孩子健康成長，也為了解決家長的焦慮，今天我們就來說說便秘那些事。1.一天一排才是正常？有很多家長說：“我家孩子一天都沒拉臭臭的，是不是便秘了？”“我家孩子三四天才上一次，會不會有什么問題？”其實便秘與否并不是看排便周期，而更應(yīng)該關(guān)注排便的質(zhì)和量。如果寶寶排便不費力，大便是軟的成形的，吃飯也沒有異常，就算孩子三天五天才排一次便，也是正常的。尤其是6個月以下，還在母乳喂養(yǎng)的過程中的孩子，有的十幾天才排一次便，也不要過分擔心，這有可能是孩子在“攢肚”。我們要知道，大便需要在體內(nèi)有一定的積累才會排出體外，而對于6個月以下純母乳喂養(yǎng)的孩子，十幾天不排便很可能是因為母乳本身非常適合，孩子吸收的很好，并沒有多余殘渣，所以需要攢好多天才能形成一次排便的量。綜上，孩子并不是一天一排才算正常，有的可以一天排便幾次，有的可以3天5天才排便一次，正常與否要看排便的質(zhì)和量。2.怎么樣才算便秘？如果孩子大便干燥，量少，排便困難，情緒煩躁，肚子脹氣，食欲不振，就可以判斷為便秘。就算是一天一排便，但有以上癥狀，也可以判斷為便秘。便秘一定要及時改善，否則會影響孩子的心情食欲生長以及免疫力等方面。3.怎么預(yù)防便秘？（1）合理飲食每天保證充足的營養(yǎng)攝入，蔬菜水果和優(yōu)質(zhì)蛋白都是生活中不可或缺的，每天合理搭配。少喝飲料，多喝白水。適當運動，增加腸道蠕動，促進排便。（2）不要抑制便意有的孩子比較貪玩，不想浪費任何時間去上廁所，就會刻意的抑制自己的便意。這是非常不好的習慣，家長朋友們應(yīng)該及時糾正這種行為。長期、反復(fù)抑制便意，會導(dǎo)致排便反射閾值升高、便意消失,長期下來就會導(dǎo)致便秘甚至更嚴重的后果。這里建議家長朋友門，最好是有意識的培養(yǎng)孩子按時排便，形成習慣。（3）適量運動如果孩子太小，不能自己運動，家長可以幫助孩子運動，比如動動手腳；以其肚臍為中心按順時針方向輕輕按摩其腹部，這些都有助于促進孩子的腸蠕動，還有助于其入眠。4.便秘應(yīng)該怎么治？便秘一般分為兩類：一類是功能性便秘，比如飲食不合理，長期積食，排便不規(guī)律等。功能性便秘占比約為90%。另一類是器質(zhì)性便秘，比如先天性巨結(jié)腸，腸神經(jīng)元發(fā)育不良，先天性甲狀腺功能減退等。器質(zhì)性便秘占比為10%左右。如果是器質(zhì)性便秘，就有可能需要通過手術(shù)來進行矯正治療。如果是功能性便秘，可以通過飲食調(diào)理，養(yǎng)成良好排便習慣來治療。比如增加一些富含高纖維素的蔬果攝入，毛豆豌豆蘋果梨西梅草莓藍莓等。多喝水，并適量運動。引導(dǎo)孩子養(yǎng)成良好的排便習慣。一般來說，孩子到18個月大，膀胱和直腸神經(jīng)的發(fā)展開始成熟，肛門與尿道口的括約肌也逐漸發(fā)育成熟，這時候孩子也可以表達自己的想法，并且能夠聽懂家長的指令了。這時候就可以開始訓練孩子排便習慣了。建議在吃完飯后10分鐘左右讓孩子去排便，最開始就算排不出來也沒關(guān)系，主要是讓孩子養(yǎng)成習慣。而家長也不要太過著急，排便訓練是一個循序漸進的過程，不要因為幾天沒有學會就責罵孩子。以上方法只是治療便秘的基礎(chǔ)手段，或者說是平時就應(yīng)該注意的。孩子便秘如果比較嚴重，更多的要通過藥物來治療。一歲以內(nèi)的可以用開塞露幫助排便，但要注意正確使用開塞露。一歲以上的，可口服乳果糖類藥物。八歲以上的首先推薦聚乙二醇類藥物（前3-6天，每天1-1.5g/kg體重，之后通常每天0.4g/kg開始，醫(yī)生需要根據(jù)具體情況調(diào)整）通常建議維持至少兩個月，在便秘癥狀消失后至少一個月逐漸減量，不能突然停藥。5.益生菌可以緩解兒童便秘嗎？答案是：當前并沒有明確的證據(jù)表明益生菌可以有效緩解兒童便秘。那為什么奶粉中基本都會宣傳添加來益生菌呢？奶粉的出現(xiàn)是為了最大限度的還原母乳甚至超越母乳。而母乳中是含有益生菌的，目前證據(jù)也認為益生菌是安全的，所以奶粉中添加益生菌無可厚非。6.吃香蕉有助于改善便秘嗎？生活中，有很多家長朋友認為吃香蕉可以預(yù)防或者改善便秘。但其實這是一種錯誤的觀點。因為香蕉的纖維素含量不高，但淀粉和果膠含量很高，所以香蕉并不能預(yù)防或改善便秘，相反，多吃香蕉很有可能加重便秘。而且，便秘的孩子，如果平時飲食很均衡，是不需要額外補充纖維素食物的。如果是因為纖維素攝入不足導(dǎo)致的便秘，可以嘗試吃些毛豆豌豆蘋果梨西梅草莓藍莓等纖維素含量高的果蔬。當然，果汁是不可以代替真正的水果的，尤其是調(diào)味果汁。7.“神藥”開塞露可以常用嗎？會不會產(chǎn)生依賴？開塞露是非常常用并且常見的便秘藥物。他的“神”就神在效果明顯，所以是家庭必備藥不可或缺的一份子。目前市面上的開塞露，主要是這兩種成份：一種是甘油，另外一種是山梨醇，雖然成份不一樣，但性質(zhì)和作用原理都一樣，都是高滲性的瀉藥，擠入肛門后都是靠刺激直腸壁引發(fā)排便反射來排便。雖然目前沒有直接的證據(jù)說長期用開塞露會造成依賴，但經(jīng)常依靠高滲刺激直腸來引發(fā)排便，是治標不治本的，不論大人和小孩都不應(yīng)該經(jīng)常使用藥物促進排便。8.治療兒童便秘的臨床推薦藥物-乳果糖和聚乙二醇4000乳果糖和聚乙二醇4000在治療兒童功能性便秘上都是安全并且有效的。聚乙二醇4000的臨床療效要優(yōu)于乳果糖，但乳果糖在緩解厭食癥狀方面要優(yōu)于聚乙二醇4000。不過要注意，對于8歲以下的寶寶要選擇乳果糖。因為聚乙二醇藥物說明里寫著成人及8歲（包括8歲）以上兒童便秘的癥狀治療。兒童應(yīng)為短期治療，最長療程不應(yīng)超過3個月。雖然國外已經(jīng)發(fā)表了8歲以下兒童使用本品的療效及安全性的循證醫(yī)學報告。但國內(nèi)尚無8歲以下兒童使用本品安全性研究報道。9.孩子便秘要掛什么科室呢？孩子便秘可以去醫(yī)院掛肛腸科，或者是兒?？?。2020年07月12日3100
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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 轉(zhuǎn)載自 丁香媽媽在和媽媽們聊天的時候，常常聽到憂心忡忡的對話：寶寶好幾天沒有便便了，怎么辦？肯定是便秘了，快給他吃點益生菌吧！你是不是也經(jīng)常有這種困擾？如果寶寶便秘了，你又會如何處理呢？下面給大家介紹 9 個誤區(qū)，看看你中招了沒？誤區(qū)一沒有每天便便，一定便秘了便秘并不是以排便間隔時間為標準，只有大便干結(jié)、排便費勁才是便秘。如果單獨排便時間間隔長（有些人稱為「攢肚」），或是有時候?qū)氊惐惚銜r很用力，可能都是正常的。只要寶寶飲食正常，生長曲線正常，精神狀態(tài)良好，都沒有擔心的必要。只有當出現(xiàn)以下癥狀時，需要開始注意了：排便困難；便便小而干，像兔子便便；也有時候大而硬；寶寶煩躁，排便時痛苦、哭泣；肚子脹氣并有硬塊；便便表面有條紋狀血。可能是由于便便較硬引起「肛裂」。誤區(qū)二母乳喂養(yǎng)的寶寶容易發(fā)生便秘其實，母乳喂養(yǎng)的寶寶便秘發(fā)生的概率很小。因為母乳的營養(yǎng)雖然易被消化吸收，但含有相對更多的水溶性膳食纖維低聚糖，能在寶寶腸道中增加糞便體積，減少便秘的發(fā)生。母乳喂養(yǎng)的寶寶也幾乎不會出現(xiàn)牛乳蛋白過敏而導(dǎo)致便秘。誤區(qū)三奶粉里有益生菌，喝奶粉肯定不便秘首先，添加益生菌是不是能改善便秘都沒有定數(shù)，并不是常規(guī)推薦。此外，即使有額外添加的益生菌，奶粉或混合喂養(yǎng)的寶寶便秘的發(fā)生的情況反而較多。原因有：奶粉沖調(diào)過稠：這種情況下需要媽媽們確保按照正確的水、粉比例沖調(diào)奶粉；盲目地補充鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)：若給寶寶喂養(yǎng)配方奶，其各種營養(yǎng)素已能滿足寶寶需求，額外補充的礦物質(zhì)會與脂肪酸結(jié)合形成鈣皂，引起便秘；牛乳蛋白過敏。誤區(qū)四今天不拉，明天不拉，總會拉的并不是這樣。如果積留在寶寶腸道的便便越多、時間越長，就會變得更硬、更干，于是就更難從體內(nèi)排出。而且由于干燥的大便排出時非常疼痛，孩子或大人會下意識地將大便憋回去，造成問題進一步加重。所以，有問題要盡早解決?。≌`區(qū)五喝酸奶可以治便秘不一定。很多酸奶的賣點是「益生菌添加」。就像上面說的一樣，添加益生菌改善便秘并沒有充足證據(jù)，通常認為是沒有效果的。誤區(qū)六寶寶便秘，用開塞露就足夠了使用開塞露，是一種很好的便秘治療方式。開塞露安全無刺激，臨時使用幾次完全沒有問題。不過，在寶寶培養(yǎng)排便習慣的時期，總是使用開塞露并不利于排便整體的協(xié)調(diào)性進步，不應(yīng)該作為常規(guī)長期使用的方式。從源頭解決更為關(guān)鍵。誤區(qū)七多喝水可以治療便秘水分攝入少會增加排便難度，但多喝水對便秘改善的也有限。大部分便秘還是跟膳食纖維攝入不足等相關(guān)的功能性便秘。其他可能引起便秘的原因包括：發(fā)燒；脫水；寶寶飲食的改變；某些藥物的影響；某些疾?。喝缦忍煨跃藿Y(jié)腸、肛裂、痔瘡等。誤區(qū)八吃香蕉可以治療便秘吃多了生香蕉反而會引起或者加重便秘。未成熟的香蕉內(nèi)含有較多的鞣酸，有較強的「收斂」作用，反而會抑制胃腸液分泌并抑制其蠕動，如果寶寶攝入過多，就有可能引起便秘或加重便秘病情。成熟的香蕉，通便效果在水果當中也不突出。相比之下，西梅、杏、蘋果、梨、紅心火龍果是更好的防便秘水果選擇。它們除了有豐富膳食纖維，還有山梨醇等短鏈碳水化合物，可以起到高滲通便作用。誤區(qū)九寶寶便秘了，吃點益生菌就會好相比于益生菌，益生元可能更為合適來緩解寶寶便秘的癥狀。不需要多買什么膳食補充劑，益生元其實就是那些有助于腸道細菌繁殖，人體不易消化的食物成分（比如：膳食纖維）。它能幫助腸道內(nèi)的有益細菌繁殖，在增加有益菌群數(shù)量的同時，抑制有害細菌的生長。讓寶寶多增加點膳食纖維的攝入就對了。對于開始添加輔食的嬰兒和 2 歲以下兒童，每日膳食纖維的攝入量約為 3～5 g。2 歲以上兒童，每日膳食纖維攝入量可用年齡加上 5～10 進行估算，比如 2 歲每天應(yīng)攝入膳食纖維 7～12 g。一般而言，寶寶每天食用的一份蔬菜泥或水果泥（每份約 30～50 g）可以提供大約 1 g 的膳食纖維，而西梅、豌豆等食物中膳食纖維含量更高。最后提醒大家，若寶寶有頑固性便秘，請及時到醫(yī)院檢查，確定病因，排除器質(zhì)性疾病或食物過敏等問題，對癥解決。2020年06月13日1731
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張友波主任醫(yī)師 南通市婦幼保健醫(yī)院 兒外科 便秘是兒童一種非常常見的疾病，常見到醫(yī)院里和兒童相關(guān)的醫(yī)生幾乎都在看這個病，甚至朋友和鄰居都能給你一些建議，更甚至是朋友家的保姆，鄰居家的阿姨也都可以給你一些他們的意見。但我想告訴你的是，便秘真的不是一個簡單的疾病，也不是一個很容易治療的疾病。 講便秘之前，讓我們先來了解一下人體排便的生理過程，了解了排便過程就容易理解便秘的形成和治療了。 “排便”是人體最基本的生理機能，但排便也是一種復(fù)雜的神經(jīng)反射活動，這一活動過程受大腦的控制和支配，而排便動作則是在一系列神經(jīng)肌肉的協(xié)同作用下完成的。 當糞便充滿直腸時刺激腸壁的感受器，發(fā)出神經(jīng)沖動傳入腰骶部脊髓內(nèi)的低級排便中樞，同時上傳至大腦皮層產(chǎn)生便意。如果有排便意愿，則大腦皮層發(fā)出沖動使排便中樞興奮性增強，產(chǎn)生排便反射。乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，將糞便排出體外。 如果不想排便，人就會有意識的收縮盆底肌肉和肛門外括約肌控制糞便排出，持續(xù)幾分鐘則大便逆行返回結(jié)腸，排便反射消失，便意消除，直到下一次結(jié)腸的推動運動再次出現(xiàn)時，便意重新產(chǎn)生。 經(jīng)常憋便，會使直腸對糞便的壓力刺激反應(yīng)減弱，逐漸失去敏感性。加之糞便在大腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多的吸收而變干變硬，導(dǎo)致排出困難。 了解了正常的排便過程和憋便的影響，下面我們就來正式聊一聊兒童功能性便秘。 功能性便秘是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)性便秘，又稱為習慣性便秘或單純性便秘，我們平時說的便秘指的就是功能性便秘。 一、便秘的表現(xiàn) 便秘主要表現(xiàn)在三個方面： 一是排便間隔時間，二是大便性狀，三是排便狀態(tài)。 排便間隔： 在便秘的定義里，大便頻率定為每周≤2次，持續(xù)時間在1個月以上。 對于小嬰兒，排便頻率是次要的，大便性狀更為重要。 嬰幼兒的排便頻率差別很大，排便間隔不能真正反應(yīng)便秘與否。未添加輔食的孩子，可以一天幾次大便，也可以幾天一次。特別是純母乳喂養(yǎng)的孩子，吸收好，便量少，甚至可以7天以上才排便一次。這種孩子只要大便不干，無排便困難，孩子無不適，就不算便秘，也不需要治療。 大便性狀： 便秘孩子的大便往往都是粗大、干結(jié)的糞塊，有的甚至是“羊糞蛋”一樣一粒一粒的，更有甚者隔著肚皮都能摸到腸子里干結(jié)的糞塊。便秘導(dǎo)致肛裂者，伴有便后肛門出血。 排便狀態(tài)： 便秘的孩子排便時都會伴有不同程度的排便困難和排便疼痛，有時大便在肛門口隱現(xiàn)而不能排出。有的孩子甚至出現(xiàn)憋便的行為，表現(xiàn)為大便前孩子弓背夾臀，前后搖晃，強忍便意，拒絕排便。 二、便秘的原因 便秘的原因主要包括三個方面：食物因素、行為因素和心理因素。 食物因素： 便秘的孩子往往飲食結(jié)構(gòu)不合理，只愿意吃肉，不愿意吃蔬菜和水果。食物加工過于精細，缺少膳食纖維，不愿意喝水，水分攝入量少，配方奶偏稠，都可能引發(fā)便秘。另外食物過敏也可以引起便秘。 補鈣也可以造成便秘，鈣與腸道內(nèi)的草酸或脂肪結(jié)合，會使大便變干。 行為因素： 孩子運動量少，會減少結(jié)腸蠕動。排便時注意力不集中，邊排便邊玩耍，會使腸道的敏感度下降。有的孩子怕耽誤玩耍，有便感時強忍便意，不去排便。這些不良行為會導(dǎo)致大便在結(jié)腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多吸收，使大便變干變硬，也會導(dǎo)致便秘。 另外，便秘會引起排便疼痛，導(dǎo)致孩子恐懼排便，進而拒絕排便。憋便又會進一步加重便秘，如此惡性循環(huán)，隨著時間推移，排便的沖動會逐漸減少。 心理因素： 包括個人、家庭及環(huán)境等方面。 突然的精神刺激，心理創(chuàng)傷，比如父母對孩子的訓斥、打罵；生活環(huán)境的改變，比如剛?cè)雽W，孩子不愿意到公共廁所排便，這些都有可能引發(fā)便秘。 小兒容易出現(xiàn)功能性便秘的三個時期： 開始添加輔食，開始如廁訓練，剛?cè)雽W的時候。 剛開始添加輔食，食物的性狀發(fā)生了改變，如果腸道不適應(yīng)，或者輔食中蛋白成分過多，纖維素含量少，就有可能引發(fā)便秘。 開始如廁訓練時，排便行為發(fā)生了改變，如果在孩子沒有便意時強行排便，可能會造成孩子心理緊張或不適，而出現(xiàn)拒絕排便的行為導(dǎo)致便秘。 剛?cè)雽W時，排便環(huán)境發(fā)生了改變，有些孩子不習慣在新的環(huán)境下排便，就會憋著大便，等到回家便意已經(jīng)消失了，長此以往就會引起便秘。 三、便秘的治療 下面來說說便秘的治療，這也是家長最關(guān)心的。 便秘的治療簡單說包括三個方面：調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)大便習慣，輔以藥物治療。 1、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，軟化大便。 便秘的孩子往往偏愛肉食，不愿意吃蔬菜，這種飲食習慣減少了膳食中的纖維素含量，容易引起便秘。 纖維素有很強的吸水性，吸水后使腸內(nèi)容物體積增大，大便變松軟，通過腸道時會更順暢。與此同時，膳食纖維能刺激腸道的蠕動，加快大便排泄，起到治療便秘的功效。 人乳中的低聚糖是一種可溶性纖維素，在大腸中敗解，增加糞便中的水分。它能選擇性地促進腸道內(nèi)正常菌群的生長，從而促進腸道及全身免疫系統(tǒng)成熟，并能軟化大便。所以，純母乳喂養(yǎng)的小嬰兒往往大便稀頻，而吃奶粉的孩子常常大便較干。 另外，水的攝入量減少，也會導(dǎo)致大便干燥，加重便秘。 便秘最基本的治療就是調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食中纖維素的含量。 纖維素含量高的食物有谷物、豆類、蔬菜、水果等，不含纖維素食物有雞、魚、肉、蛋等。果汁的制作過程破壞了水果中的纖維素，除非連水果渣一起吃，否則對便秘作用不大。蘋果的纖維素及營養(yǎng)成分主要在蘋果皮，削了皮的蘋果就不再是好蘋果了。市面上的香蕉都不是正常成熟的，含有鞣酸，鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合形成鞣酸蛋白具有收斂作用，不但不治便秘，還可能引起便秘。 2、排便訓練，培養(yǎng)良好的大便習慣。 大便在結(jié)腸內(nèi)停留時間過長，水分被過多吸收，就會變干變硬，導(dǎo)致便秘。因此，養(yǎng)成每天定時排便的習慣對于便秘的治療是非常重要的。 便秘的孩子往往排便不規(guī)律，排便間隔時間長。良好的排便習慣需要通過排便訓練養(yǎng)成，孩子2歲以后就可以進行排便訓練了。 人在進食后，胃充盈會反射地引起結(jié)腸運動增加，這種現(xiàn)象稱為“胃結(jié)腸反射（gastro-colic reflex )”，結(jié)腸運動會將糞便送入直腸而引發(fā)排便反射。 我們可以利用胃結(jié)腸反射對孩子進行排便訓練。讓孩子在每次餐后坐在馬桶上5-10分鐘，以充分利用餐后胃結(jié)腸反射，幫助排便。然后逐漸過渡到每天固定時間排便。 如果利用餐后“胃結(jié)腸反射”的方法無效，可以進行“強化刺激”培養(yǎng)排便習慣。每天選擇一個固定的時間進行排便訓練，首先餐后坐馬桶，如果不能排便，則用棉簽蘸魚肝油刺激肛門，可將棉簽頭伸入肛門內(nèi)。如還不能排便，可以用肥皂條塞肛。切取肥皂條長3cm，粗0.5cm，用水濕潤表面后搓成光滑的圓錐狀，塞入肛門促使其排便。如果仍然不能排便，就要使出最后一招——開塞露灌腸。最好不要直接塞肛灌，可以用注射器抽取開塞露5ml，用一個直徑1-2mm的細導(dǎo)管插入肛門灌入，這樣孩子沒有疼痛感，也就不會懼怕，不會排斥。通過1-2周的排便訓練，讓孩子逐步養(yǎng)成每天定時大便的習慣。 開塞露的成分主要是甘油，短期應(yīng)用不會產(chǎn)生所謂的“依賴性”，不必擔心。 對于因肛門疼痛而抗拒排便的孩子，可通過軟化大便，減輕排便疼痛，使其消除排便恐懼后再進行排便訓練。 孩子的便器應(yīng)有適宜的高度，一般認為雙膝應(yīng)高于臀部,?雙足應(yīng)著地，以利于排便用力。 中國傳統(tǒng)的“把便”其實也是一種如廁訓練方法，但這種方法存在爭議。網(wǎng)上有許多關(guān)于“把便”危害的言論，其實都是道聽途說，危言聳聽，沒有確切依據(jù)。個人認為只要到了可以進行排便訓練的年齡，把便未嘗不可，只要不過于頻繁，每次時間不要過長（不超10分鐘）即可。 成功的排便對于孩子來說是一項必須掌握的生理性行為，發(fā)現(xiàn)孩子有便意時要及時鼓勵孩子排便，甚至可以獎勵成功的排便，要避免羞辱和懲罰行為。 3、輔助藥物，強化治療。 如果通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和排便訓練仍不能緩解便秘，則需要輔以藥物治療。藥物包括開塞露、乳果糖、聚乙二醇、小麥纖維素及益生菌等。 開塞露：主要成分是利用甘油或山梨醇，利用其高滲作用，刺激直腸，引發(fā)排便反射，再加上其具有潤滑作用，使大便容易排出。開塞露不能軟化已經(jīng)干結(jié)的糞便，但是能夠輔助排出干結(jié)的糞便。對于有糞便嵌塞者，可以用開塞露灌腸通便，清除腸道障礙，以利于新形成的糞便排出。 乳果糖：是由半乳糖和果糖合成的雙糖，具有滲透活性，可使小腸內(nèi)的水、電解質(zhì)等保留在腸腔內(nèi)，軟化大便，并能酸化腸道，刺激腸蠕動，從而起到緩瀉作用。乳果糖不會被人體吸收，不直接作用于腸神經(jīng)，緩瀉作用無毒性和依賴性，可用于1歲以下的孩子。 聚乙二醇：屬于滲透性瀉劑，能夠增加腸道內(nèi)的水分，改善糞便的硬度，同時促進腸蠕動。聚乙二醇不在腸道內(nèi)降解，不產(chǎn)生有機酸和氣體，不影響腸道的pH值，也不改變腸道正常菌群，不良反應(yīng)少，可用于1歲以上的兒童。 小麥纖維素：是一種容積型瀉劑，其成分不被人體吸收，具有促進腸道蠕動和促進排泄的作用，適用于6個月以上兒童。 益生菌：腸道微生物菌群對大便的形成起著至關(guān)重要的作用，良好的益生菌可以起到有效調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。 便秘治療的其他方面：家庭教育和排便日記 便秘治療是一個長期的過程，需要家長的積極配合，持之以恒。家長的依從性很重要，家長要想辦法保證飲食中合理的纖維素和液體量的攝入。 排便日記用來記錄孩子的排便時間，排便過程，大便性狀，及伴隨癥狀。排便日記可為醫(yī)生提供詳盡的排便資料，協(xié)助醫(yī)生評估便秘的程度及治療的效果。 便秘好轉(zhuǎn)后，不能馬上停止治療措施，需要繼續(xù)鞏固強化，維持治療效果，避免便秘復(fù)發(fā)。 對于大便不干，但排便間隔時間長的小嬰兒是否需要干預(yù)？標準是孩子是否存在不適。如果孩子“吃、喝、玩、樂、睡”都正常，則不必擔心。如孩子存在腸絞痛，食欲下降，奶量減少，口腔異味，則需要適時輔助其排出大便。 便秘有程度，治療有梯度。 輕度便秘，可能通過單純調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)就可以治愈。嚴重的便秘，還要加上排便習慣的培養(yǎng)，更嚴重的要輔以藥物治療。 小兒便秘就是 同“干”共“苦”：大便干，排便苦。 治療就是“除干去苦”，讓孩子“苦盡甘來”。2020年06月13日1742
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王洋主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒消化科 引言—估計有3%-5%的兒科就診原因為便秘中，多達30%的兒童受到便秘的困擾。大多數(shù)文獻報道便秘的發(fā)病高峰年齡在學齡前期。性別對兒童便秘的患病率無一致影響。在1歲及以上的健康兒童中，95%以上的便秘為功能性便秘，這種便秘在學齡前兒童中尤其常見。雖然常見，但對患兒進行評估以識別出少數(shù)具有便秘器質(zhì)性原因的患兒很重要。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒消化科王洋首先了解一下正常排便模式—便秘常包括排便困難或排便頻率減少。由于生長發(fā)育帶來的變化，大便的頻率和類型必須與兒童年齡、飲食和成熟階段預(yù)期的正常模式相比較：在足月新生兒中，首次排便通常發(fā)生在出生后36小時內(nèi)，但早產(chǎn)兒排便可能延遲；90%的正常新生兒出生后24小時內(nèi)便會排出胎糞。在出生后第1周，嬰兒平均每日排便4次，但這因嬰兒是母乳喂養(yǎng)還是接受配方奶而異。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生后最初幾日排便次數(shù)可少至一日1次，隨后排便頻率通常隨母乳產(chǎn)量增加而增加。在出生后最初3個月內(nèi)，排便頻率受喂養(yǎng)方式和配方奶類型的影響：母乳喂養(yǎng)的嬰兒平均每日排便3次。一些正常母乳喂養(yǎng)的新生兒可能每次喂奶后都會排便，或可能最長達7日都不排便。配方奶喂養(yǎng)的嬰兒平均每日排便2次，但根據(jù)配方奶類型而變化。與牛乳配方奶相比，一些大豆配方奶往往使得大便更硬，排便次數(shù)更少，而水解酪蛋白配方奶則使得大便更松散，排便更頻繁。到2歲時，平均排便次數(shù)已降至略低于每日2次。4歲以后，平均排便次數(shù)略高于一日1次。隨著年齡的增長，排便頻率逐漸降低，這與胃腸道傳輸時間的變化和結(jié)腸運動模式的改變有關(guān)。在1-3月齡時，平均胃腸道總傳輸時間為8.5小時，4-24月齡時為16小時，3-13歲時為26小時，青春期后則為30-48小時。那么引起便秘的原因都有哪些呢—有3個時期嬰兒和發(fā)育中的兒童特別容易發(fā)生功能性便秘。第1個階段是在嬰兒膳食中加入谷物和固體食物后，第2個是排便訓練時，第3個為開始上學時。排便疼痛—排便疼痛是抑制排便的常見觸發(fā)因素，還能促使慢性便秘的發(fā)生和持續(xù)存在。在大多數(shù)慢性便秘兒童中，僅在直腸發(fā)現(xiàn)異常的動力活動；直腸可能擴張，以致沒有足夠的壓力推動糞便進入肛管。測壓檢查表明，一些便秘兒童出現(xiàn)“肛門痙攣”(當他們嘗試排便時外括約肌收縮)，但一些專家認為這一表現(xiàn)是有意的(即憋便在測壓上的反映)。在特定人群中，如標準治療難治性嚴重慢傳輸型便秘兒童，結(jié)腸動力和組織學異常已有報道，這表明存在潛在的神經(jīng)肌肉功能障礙。排便疼痛往往先于慢性糞便嵌塞和大便失禁。排便訓練問題—排便訓練是影響自尊和獨立的發(fā)育里程碑。在兒童發(fā)育上做好準備之前，如果大力鼓勵排便訓練，可能會加劇這一問題。如果父母強迫兒童排便訓練則可能出現(xiàn)反抗，可能導(dǎo)致各種問題，其中之一就是便秘。美國兒科學會(AAP)強調(diào)，父母和照料者應(yīng)避免強迫兒童進行排便訓練，而應(yīng)關(guān)注兒童發(fā)育方面準備就緒的征象。排便訓練效果最好的方式是按照發(fā)育的每個階段進行相應(yīng)訓練。飲食方面的考慮—現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)被認為是兒童便秘的原因之一。與以前的兒童不同，現(xiàn)在的兒童食用大量經(jīng)高度加工過的食品，而不是水果、蔬菜和膳食纖維。盡管對于急慢性便秘患者，經(jīng)常推薦增加膳食纖維的攝入，但這一做法的證據(jù)基礎(chǔ)十分薄弱并且還具有一定的沖突。盡管對于所有兒童，推薦的平衡膳食包括水果、蔬菜和膳食纖維，且平衡膳食可能有助于預(yù)防或治療輕度便秘，但目前幾乎沒有證據(jù)支持在膳食中添加膳食纖維能有效治療嚴重便秘。對嬰兒來說，在膳食中添加谷物可使糞便更成形，有時也可引起便秘。通過重點病史采集通常可發(fā)現(xiàn)這一誘因。牛奶和便秘之間的關(guān)系具有爭議。部分嬰兒或兒童在牛奶換為大豆配方奶后便秘確實看上去改善。學者已提出一種過敏機制，但這種機制尚未確立。遺傳學—在一些家族中，兒童可能易發(fā)生便秘。這種家族性便秘傾向的原因尚不清楚，可能包括共同的遺傳、環(huán)境和或飲食因素。相關(guān)癥狀—大便失禁(這一術(shù)語優(yōu)于功能神經(jīng)性大便失禁)現(xiàn)已被納入功能性便秘的診斷標準。這是因為80%的大便失禁兒童有潛在的便秘。相反，可多達50%的慢性難治性便秘兒童最終發(fā)生大便失禁。可能的機制是，隨著慢性直腸擴張、肛管縮短以及肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter, IAS)擴張。在這種情況下，肛門外括約肌一過性松弛會釋放半固體的糞便到肛周皮膚和衣物上。在便秘兒童中，伴和不伴大便失禁的兒童在病理生理學或心理學方面沒有明確差異。功能性便秘常伴有腹痛，但腹痛并未被納入診斷標準。約90%表現(xiàn)為反復(fù)腹痛的兒童有功能性病因，如便秘或腸易激綜合征。事實上，一項研究提示，臨床醫(yī)生往往過度診斷便秘，而漏診腸易激綜合征。其他—孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorders, ASD)似乎可誘發(fā)功能性便秘伴或不伴大便失禁。與沒有ASD的兒童相比，這些兒童往往年齡更大，癥狀持續(xù)時間更長。功能性便秘和相關(guān)的大便失禁在注意力缺乏多動障礙( ADHD)兒童中尤其常見。ADHD與功能性便秘的關(guān)系機制尚不清楚，但可能包括不典型的感覺處理或忽視感覺刺激，或是干擾正常排便訓練進程的其他因素。如何診斷便秘?在羅馬Ⅳ標準中，小兒功能性便秘的診斷標準針對4歲以下和4歲及以上患兒分為兩個部分。此診斷需基于仔細的病史詢問及體格檢查，在此過程中，應(yīng)敏銳發(fā)現(xiàn)一些以便秘為癥狀的其他疾病的線索并予以進一步檢查排除。具體診斷標準如下：對于便秘病例中，器質(zhì)性原因占比不到5%。通過病史采集或體格檢查所示的臨床特征，通?？梢澡b別這些病例與功能性便秘。嬰兒大便困難—大便困難描述的是無效排便，表現(xiàn)為在沒有便秘的情況下排便費力。嬰兒大便困難是一種功能紊亂，定義為其他方面健康的嬰兒在成功排出軟便前至少用力排便和哭鬧有10分鐘。羅馬Ⅲ標準納入的發(fā)病年齡為小于6月齡，但隨后的病例系列研究表明這一現(xiàn)象可發(fā)生于不超過9月齡的嬰兒。這種癥狀可能是由于排便努力過程中未能放松盆底。此外，嬰兒腹肌張力也不足，以致于不能做出Valsalva動作。嬰兒大便困難通常隨著嬰兒發(fā)育成熟而自行緩解，對父母進行安慰是恰當?shù)?。直腸刺激可能適得其反，使用輕瀉藥一般沒有必要。大便困難的嬰兒必須與成形大便或肛裂引起的排便疼痛患兒或食物蛋白誘導(dǎo)的直腸炎患兒區(qū)分開來。排便疼痛的嬰兒可能會學習憋便行為。表現(xiàn)為身體僵硬和面部變紅，這和嬰兒大便困難非常相似。因此，對于疑似大便困難的嬰兒，評估有無大便偏硬和/或有無任何肛裂或刺激的證據(jù)非常重要。赫什朋?。ㄏ忍煨詿o神經(jīng)節(jié)性巨結(jié)腸）—赫什朋病是一種結(jié)腸運動障礙，其原因是直腸和遠端結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細胞先天性缺失。因此，受累的結(jié)腸段不能放松，導(dǎo)致功能性阻塞。雖然本病少見(5000例活產(chǎn)兒中約有1例)，但及時診斷對于避免并發(fā)癥很重要，并發(fā)癥可能危及生命。以下情況應(yīng)懷疑存在赫什朋?。撼錾蟮?周出現(xiàn)癥狀胎糞延遲排出(出生后超過48小時才首次排出胎糞)腹部膨隆嘔吐鋇劑灌腸顯示過渡區(qū)少數(shù)情況下，如果病情較輕(如“超短節(jié)段的”赫什朋病)，赫什朋病可能直到后來的嬰兒期甚至兒童期才得以診斷。這類患者通常有慢性便秘和生長遲滯病史。體格檢查可能顯示肛管過緊和直腸壺腹空虛。極罕見情況下，赫什朋病在成人期才被診斷。牛奶不耐受—一些嬰兒和兒童的膳食中去掉牛奶后便秘改善，這一觀察結(jié)果提示了牛乳攝入和便秘之間的關(guān)系。牛奶攝入與便秘關(guān)聯(lián)的機制尚不清楚，但學者已提出了過敏機制。這些患兒也更可能存在基線時肛裂和肛周紅斑或水腫、直腸黏膜炎癥的證據(jù)，以及超敏反應(yīng)的征象(如抗牛奶抗原的特異性IgE抗體)。這一兒童亞組的便秘可能是牛奶“蛋白不耐受”的表現(xiàn)；牛奶“蛋白不耐受”在嬰兒期通常表現(xiàn)為結(jié)腸炎或小腸結(jié)腸炎。牛奶與便秘的關(guān)系仍可能用非特異性機制來解釋，類似于其他飲食改變引起糞便稠度變化。甲狀腺功能減退癥 先天性或獲得性甲狀腺功能減退癥兒童可出現(xiàn)便秘。肛門內(nèi)括約肌失弛緩癥（IAS失弛緩癥)在嬰兒早期開始表現(xiàn)出便秘，有時可能類似于赫什朋病的癥狀。無論是IAS失弛緩癥還是赫什朋病，肛門直腸測壓都顯示對直腸球囊擴張的直腸括約肌反射缺失。這些疾病可通過直腸吸引活檢來鑒別，IAS失弛緩癥中活檢可見神經(jīng)節(jié)細胞，而赫什朋病中則無該細胞。排便協(xié)同失調(diào)排便協(xié)同失調(diào)是以直腸糞便排空不完全為特征的一種功能性障礙，由用力排便時反常收縮或未能松弛盆底肌導(dǎo)致，如直腸肛門測壓所提示。其被認為是一種習得性功能障礙，往往對生物反饋治療有反應(yīng)，該治療教患者排便時如何放松盆底肌。因為生物反饋需要多次學習，要用到肛門探針和相關(guān)練習，所以僅對積極性高的較年長兒童和青少年實用。嬰兒肉毒中毒 肉毒中毒是一種罕見但可能危及生命的神經(jīng)麻痹綜合征，由產(chǎn)芽胞微生物肉毒梭菌(Clostridium botulinum)的神經(jīng)毒素作用所致。蜂蜜與嬰兒肉毒中毒直接相關(guān)。玉米糖漿雖然有涉及到，但從未與肉毒中毒直接相關(guān)。（因此蜂蜜也不推薦為便秘嬰兒食用）超低出生體重兒 伴有神經(jīng)發(fā)育障礙的超低出生體重兒到上學年齡時發(fā)生便秘的風險似乎增加。與無便秘的出生體重匹配的對照組相比，這些患者的感覺神經(jīng)受損率顯著更高，并且韋克斯勒兒童智力量表Ⅲ(the Wechsler Intelligence Scale for Children III, WISC Ⅲ)的平均IQ評分更低。這些患者中，相關(guān)排便問題(包括大便失禁和大便潴留)的發(fā)生率似乎也明顯更高。神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)受損的兒童，特別是腦性癱瘓和椎管閉合不全的兒童，常常會有排便相關(guān)問題。大多數(shù)腦性癱瘓兒童被發(fā)現(xiàn)存在便秘，原因是腸張力過低和運動麻痹。肛門直腸異?！亻T直腸發(fā)育異常包括從肛門高位閉鎖到肛門前移等一系列異常。大多數(shù)肛門閉鎖病例存在肛瘺，最初這一異常可能被忽視，因為部分胎糞可能通過瘺管或陰道口排出。乳糜瀉—盡管乳糜瀉典型表現(xiàn)為腹瀉，但其也可與便秘相關(guān)。（此病歐美較為常見，國內(nèi)無發(fā)病率相關(guān)文獻）鉛中毒 鉛中毒的臨床表現(xiàn)取決于鉛水平和暴露個體的年齡。鉛絞痛包括散發(fā)性嘔吐、間歇性腹痛以及便秘，可發(fā)生于鉛水平低至60g/dL(2.90mol/L)時。慢性腸假性梗阻 慢性腸假性梗阻是一種罕見的、先天性或獲得性疾病，由各種類型的胃腸道神經(jīng)源性和肌源性疾病引起，導(dǎo)致阻塞性腸道癥狀，不伴任何機械性梗阻。腸神經(jīng)元發(fā)育不良 腸神經(jīng)元發(fā)育不良(intestinal neuronal dysplasia, IND)是一種在慢性便秘嬰兒或年齡較大兒童中行直腸吸引活檢發(fā)現(xiàn)的一種組織學異常模式。這一表現(xiàn)的臨床意義尚不清楚，仍存在爭議。特征包括神經(jīng)節(jié)細胞增多(其中神經(jīng)節(jié)巨大或異位)，以及乙酰膽堿酯酶染色增加。類似的變化可見于郝什朋病無神經(jīng)節(jié)細胞腸段的近端。關(guān)于這一組織學表現(xiàn)代表的是腸黏膜下層和腸肌層副交感神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常(慢性便秘的結(jié)果)，還是正常腸發(fā)育的一種變異，尚存在爭議。一項研究在105例組織學異常符合IND B型的便秘患者中考查了他們的長期結(jié)局，這些患者接受了保守治療，包括飲食、輕瀉藥以及有時肛門擴張。大多數(shù)患者在1歲以內(nèi)發(fā)病。在隨訪5-10年時，94%的患者排便正?；蚪咏?，表明病情隨時間推移逐步改善。2020年06月12日2900
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王曉茵主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒消化科 什么叫便秘？便秘是指以大便干燥、排便困難，排便時間間隔久或雖有便意中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒消化科王曉茵而排不出大便等一系列癥狀為臨床表現(xiàn)的疾病。兒童便秘的臨床表現(xiàn)兒童便秘根據(jù)機制及原因的不同，在臨床上分為三型：1.慢傳輸型便秘；2.出口梗阻型便秘；3.混合型便秘。不同類型便秘各有其臨床特點，慢傳輸型便秘是因減慢的結(jié)腸傳輸作用，導(dǎo)致糞便在結(jié)腸中停留時間過長所引起，表現(xiàn)為排便次數(shù)少，少便意，糞質(zhì)堅硬，排便困難，疼痛感明顯。出口梗阻型便秘是由于直腸肛門疾病所致，臨床表現(xiàn)為排便費力，量少，排不盡感或下墜感，便意多，指診檢查直腸內(nèi)泥樣糞便或軟糞塊。混合型便秘是兩種原因都存在而導(dǎo)致的便秘，臨床上具有兩種便秘的特點。便秘如何治療？保證排便時無痛苦，軟化大便是治療便秘的關(guān)鍵。首先應(yīng)該清除嵌塞的大便：長期持續(xù)頑固性便秘患兒，一般糞塊粗大，堵塞廁所下水道，因為排便時肛門口疼痛，患兒會恐懼排便，進而憋住大便，不愿意排便，這樣就會導(dǎo)致腸道里有宿便嵌塞。所以清除嵌塞是治療的關(guān)鍵。常用聚乙二醇4000散口服，劑量遵醫(yī)囑，連續(xù)6天的嵌塞清除率接近70%，副反應(yīng)為水樣便和便失禁。其次為持續(xù)性藥物治療：藥物治療在沒有形成規(guī)律排便前，應(yīng)持續(xù)相當長的時間。（1）容積性瀉劑：小麥麩皮、魔芋淀粉、瓊脂等，此類制劑作用機制為進入腸道后吸水形成凝膠，增加糞便量并刺激腸蠕動，改善糞便硬度，利于排出；（2）滲透瀉劑：聚乙二醇、乳果糖等，此類制劑的作用機制是增加結(jié)腸的滲透負荷，擴大糞便量，增加排便；（3）刺激性瀉劑：番瀉葉、大黃、蘆薈，刺激腸蠕動和黏液分泌而導(dǎo)瀉，可造成電解質(zhì)紊亂，兒童慎用；（4）潤滑劑：石蠟油，因嬰幼兒易吸入也不推薦使用。目前，國內(nèi)外多推薦滲透瀉劑如乳果糖和聚乙二醇；（5） 灌腸劑和肛栓劑 水、鹽水、高滲磷酸鈉和礦物油均可用作便秘灌腸（在嬰幼兒中易造成水電解質(zhì)失衡），不主張用肥皂水和高滲鹽溶液；（6） 益生菌；（7）運動： 較大的兒童，適當增加運動能改善便秘。如何指導(dǎo)患兒掌握排便方法和技巧：（1）嬰幼兒：使用色彩鮮艷、外觀吸引兒童（小動物形象）的坐便器，減弱患兒反感排便心理；可利用胃結(jié)腸反射的原理，在早餐或者晚餐后30分鐘進行排便訓練，每天1次，逐漸養(yǎng)成良好的排便習慣，也可以采用獎勵的辦法。（2）較大兒童：指導(dǎo)患兒在適當時間，早餐或者晚餐后30分鐘，如果患兒因上學或者上幼兒園，早上時間緊張，可以安排在晚餐后，這樣可避免因時間緊迫而精神緊張；選用適當坐便器，采取適當?shù)呐疟阕藙?，放松腿和腳，雙膝稍高于臀部，深呼吸屏氣同時向下推進，反復(fù)訓練，直到能正常排便。便秘患兒如何進行飲食治療提倡均衡飲食（嬰兒期要注意乳類和固體食物比例）、適量飲食纖維素和適量的水份攝入。目前認為適量纖維素攝入對治療有益，即2歲以內(nèi)已經(jīng)添加輔食的患兒為 5g/d，2歲為（年齡+ 5）g/d。部分嬰兒便秘與牛奶蛋白過敏相關(guān)，母乳喂養(yǎng)的患兒，母親應(yīng)回避牛奶制品，人工喂養(yǎng)的患兒應(yīng)以低敏配方營養(yǎng)粉替代。關(guān)于喝水的作用，每日喝水量不足不利于糞便正常排出，但過多的攝入只能增加排尿，而不能軟化糞便和增加排便。要關(guān)注孩子心理行為問題嗎？慢性頑固性便秘患兒常合并便失禁而受到家長懲罰、小朋友的嘲笑，導(dǎo)致患兒缺乏自信、抑郁、回避交往、易被激怒及其他行為問題，可能會加重便秘。應(yīng)進行適當?shù)男睦硇袨橹委?，包括解除排便恐懼、排便痛苦（軟化糞便）等。頑固性便秘怎么辦？傳統(tǒng)治療無效的頑固性便秘患兒，應(yīng)考慮是否嘔器質(zhì)性疾病存在，應(yīng)仔細分析各系統(tǒng)性疾病原因并進行?？茩z查，如腸道傳輸試驗、肛門直腸測壓、排便造影、直腸活檢等，可檢出巨結(jié)-直腸、慢傳輸和不協(xié)調(diào)排便等解剖和功能異常。2020年06月08日11241
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趙娜主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 兒科 排便的生理過程 排便這個動作看起來十分簡單，但實際上是一個復(fù)雜的反射過程。當糞便從乙狀結(jié)腸進入直腸達到一定數(shù)量以后，直腸就開始擴張，內(nèi)括約肌松弛，外括約肌收縮，這時由于糞便壓迫刺激直腸粘膜，通過神經(jīng)傳入人的大腦，人就會產(chǎn)生一種想要大便的感覺。當這種感覺增加到一定程度，人就要去廁所，并有意識地增加腹壓，放松肛門括約肌，將糞便排出。 正常的排便頻次及性狀 胎糞：嬰兒出生后 10~12 h 開始排出墨綠色、無臭、黏稠的胎便。生后最初 3~4d，每天排胎糞 4~5 次。 過渡性糞便：哺乳后，嬰兒排出混合性糞便，棕綠色、稀薄、粘稠，可有奶塊，見于生后 4-7d，每天排便 4-8 次。 未添加輔食的嬰兒：母乳喂養(yǎng)兒的糞便為金黃色、均勻糊狀或軟塊狀，略帶酸味；黏附于尿布上，每日 1-8 次，平均 2-4 次。有些嬰兒每次奶后均排便。人工喂養(yǎng)兒的糞便為淡黃色、堅硬。乳兒糞便暴露在空氣中可轉(zhuǎn)變?yōu)榫G色或棕色。 普通糞便：開始添加切碎的輔食時，食物可能尚未消化、原樣從糞便中排出。隨消化能力的增強，糞便過渡到正常成形便。 正常排便頻率：每日排便次數(shù)與攝食物總量有關(guān)。 新生兒差異較大，生后 1~3 個月，母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的排便次數(shù)均下降，到 1 歲時，大多數(shù)嬰兒每天僅排便 1 次，個別嬰兒可多或少于 1 次。 對于正常飲食的兒童，可以用布里斯托大便分型來判斷大便性狀是否正常。 兒童便秘的原因 器質(zhì)性：占 5% ~ 10%，先天性巨結(jié)腸、腸神經(jīng)元發(fā)育不良、先天性肛門直腸畸形、骶尾部畸胎、隱形脊柱裂、先天性巨結(jié)腸類緣病等。 特發(fā)性：占 90%，盆底肌失遲緩綜合征、結(jié)腸慢傳輸性便秘、排便動力學異常、肛門括約肌發(fā)育異常等。 其他：不良飲食及生活習慣、內(nèi)分泌（如甲減）、過敏性（如牛奶蛋白過敏）、腸道菌群失調(diào)、精神心理因素（壓力、緊張、恐懼）、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物等。 兒童便秘的臨床分級 根據(jù)大便性質(zhì)及排便情況，臨床上將便秘分為 4 級，以表示便秘程度的輕重。Ⅰ級：大便干結(jié)，肛檢有干糞塊，每兩天排便次數(shù)< 1 次；Ⅱ級：1 ～ 2 次/周排便或腹部可捫及糞塊；Ⅲ級：1 次/周排便，有大糞塊阻塞，X 線提示大的糞塊陰影；Ⅳ級：1 ～ 2 次/月排便，伴腹脹，X 線提示巨直腸、乙狀結(jié)腸。 接診便秘患兒的注意事項 注意便秘的報警征象：貧血、營養(yǎng)不良、嚴重影響生活質(zhì)量的腹痛等。 問診要點： 便秘病史采集：排胎便的時間、便秘病程、大便性狀（便條的粗細和粘稠度、顏色）、是否合并腹痛、溢糞、污褲、起病年齡、輔食添加、家族史、飲食習慣、性格與行為異常；便秘治療方法和效果；父母的排便模式等，問診時注意有無報警信號。 查體：肛門位置、括約肌收縮情況 (肛診)、有無肛裂、骶尾骨外形，腹部觸診，特別是左下腹，注意是否有腹脹。 相關(guān)常規(guī)檢查：肛門指診、腹部平片、肛門直腸測壓檢查、鋇劑灌腸造影、結(jié)腸傳輸試驗、腸鏡結(jié)腸測壓檢查、直腸組織活檢檢查等。甲功系列（T3、T4、TSH)、血糖、血鈣、過敏檢測、心理評估等等。 兒童功能性便秘的診治流程： 兒童功能性便秘的治療 從下面 5 個方面入手 飲食和運動 品種多樣化，忌過多油膩，增加液體和富含纖維膳食的攝入量，以增加胃腸的蠕動，讓孩子多吃青菜、水果；適量運動，多飲水。 排便習慣訓練（DHP） 具體訓練方法是每天在規(guī)定的時間讓患兒坐在高度合適的便盆上，保持雙膝水平略高于臀部，雙足著地以便用力，并讓患兒學會排便用力，即呼氣后屏氣增加腹壓來用力排便，協(xié)調(diào)肛門括約肌運動，集中精力反復(fù)訓練，直至排出大便。時間選擇一般在早晨睡醒后和晚餐后 1 h 左右，每次訓練時間 10 min 左右，每天堅持 2 次訓練，訓練過程中需鼓勵、給孩子信心，相信能夠排出糞便。 藥物治療 可選擇的藥物有：滲透性瀉劑（具有高滲性，如乳果糖、山梨醇等）、容積性瀉劑（又稱膨松劑，如麥麩和聚乙二醇）、刺激性瀉劑（如二甲苯烷類、酚酞等）、潤滑性瀉劑（石蠟油、甘油、多庫酯鈉、蜂蜜等）、新型藥物（魯比前列酮、利那洛肽、普盧卡必利），此外，還有微生態(tài)制劑（可添加雙歧桿菌和乳酸桿菌）、糞菌移植。 灌腸 軟化糞便，解除糞便嵌塞。 對于長期嚴重的便秘，治療的 3 個階段： 清除腸道潴留的糞便（灌腸、大劑量的聚乙二醇電解質(zhì)散、乳果糖）；↓ 維持治療，逐漸減量；↓ 停藥觀察，對有反復(fù)的要及時重新服藥。 心理疏導(dǎo) 給予患兒鼓勵、獎勵、信心。也可進行生物反饋治療，對出口梗阻型便秘有確切療效。還可以應(yīng)用于對飲食及藥物療法不敏感的 FC 患兒。 參考文獻： 1. 王茂貴, 王寶西. 兒童便秘的基礎(chǔ)治療 [J]. 實用兒科臨床雜志,2006(07):446-448. 2. 張潔, 閆坤龍. 兒童功能性便秘的治療現(xiàn)狀和進展 [J]. 國際兒科學雜志,2019,46(3):170-173. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2019.03.006. 以上全部轉(zhuǎn)自 兒科時間 公眾號2020年05月10日1848
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呂曉娟主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 血液內(nèi)科 ■ 攢肚的寶寶： 雖排便間隔長，但排便時無痛苦表現(xiàn)，排出的大便不干，是正常的黃色軟便、無硬結(jié)，能正常進食，精神愉悅。 出生3~6周后，有些吃母乳的嬰兒甚至一周才大便一次，這也是正常的。因為母乳在嬰兒的消化系統(tǒng)里留下的固體殘渣很少。 一般來說，只要糞便仍然是軟的（不比花生醬硬），且寶寶各方面正常，體重穩(wěn)定增長、定時吃奶，就不必太擔心。 ■便秘的寶寶： 大便干結(jié)、排便困難，有的便秘寶寶會經(jīng)?？摁[，進食不佳。 便秘通常出現(xiàn)在配方奶喂養(yǎng)的寶寶身上，或在添加輔食后。純母乳喂養(yǎng)的寶寶一般不會便秘，如果出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，更有可能是其他原因引起的，而并非飲食因素。2020年05月09日1335
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宋金濤副主任醫(yī)師 阜陽市人民醫(yī)院 兒科 相信很多粑粑、麻麻遇到過寶寶便秘的問題，也有些粑粑麻麻一看到寶寶2天未排大便就很緊張，認為寶寶便秘了，究竟什么情況才是便秘？便秘是什么原因引起的呢，怎么處理寶寶便秘呢？下面我就粑粑麻麻經(jīng)常問到的問題，作一一解答。問1：我家寶寶2到3天排一次大便，糊狀的，是便秘嗎？什么情況才能稱為便秘？答：首先我要了解寶寶便秘的癥狀，這些癥狀包括：①每周排便≤2次；②在自己能控制排便后，每周至少有1次失禁發(fā)作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和費力史；⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團塊；⑥糞便的最大直徑曾經(jīng)堵塞過廁所。至少出現(xiàn)以上癥狀中的2條，并且病程達1個月者，方可診斷為嬰幼兒功能性便秘（病程不足1個月者則僅視為“糞便干燥”）。同時需注意寶寶便秘可有伴發(fā)易激惹、食欲下降和 (或) 早飽。隨著大量糞便的排出，伴隨癥狀可以很快消失。年齡越小，便秘伴隨癥狀越明顯，可以影響神經(jīng)、消化等系統(tǒng)的功能。病程長者可影響嬰幼兒營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育，因而還需加以重視。問2：小寶寶排便費力就是便秘嗎？答：不是所有的寶寶排便費力就是便秘。6個月以下的寶寶可能是嬰兒排便困難，表現(xiàn)為：①<6個月嬰兒；②排便前哭鬧 (煩躁、尖叫、大聲哭鬧)；③排便時用力，持續(xù)10~20 min，伴面色發(fā)紅、發(fā)紫，排便后緩解；④糞便為軟便 (不干燥)，每日數(shù)次；⑤多數(shù)病例開始于生后第一個月，數(shù)周后可自行緩解；⑥通過詢問病史、體檢 (包括直腸指診) 排除肛門直腸疾?。虎邒雰荷L發(fā)育正常。這與嬰兒腹內(nèi)壓增加與盆底肌松弛不協(xié)調(diào)有關(guān)，一旦嬰幼兒學會在排便時松弛盆底，癥狀即可消失，為該年齡段的功能性障礙，不需要特殊治療，粑粑麻麻們不要太過擔心；也不提倡以手法刺激直腸協(xié)助排便，否則影響患兒感覺功能，反而可能延長排便困難的病程。問3：寶寶便秘發(fā)生率高嗎？答：寶寶便秘受飲食、地域、年齡等因素影響，發(fā)病率約在0.7-29.6%之間。除外腸道或全身器質(zhì)性疾病及藥物因素所引起的便秘，功能性便秘占90-95%。問4：寶寶便秘，可以喝蜂蜜嗎？答：一歲以下的寶寶不建議使用蜂蜜，因為小嬰兒的消化系統(tǒng)還不健全，蜂蜜在釀造、運輸與儲存的過程中，易受到肉毒乳桿菌的污染。食用蜂蜜中毒的寶寶會出現(xiàn)遲緩性癱瘓，哭聲微弱，吸奶無力，呼吸困難，另外，尚可出現(xiàn)便秘、疲倦、食欲減退等。問5：寶寶便秘，可以用開塞露嗎？答：可以，開塞露是有兩種制劑，一種含有甘油，一種含有山梨醇，都有軟化大便、刺激腸壁、反射性引起排便反應(yīng)，再加上其具有潤滑作用，能使大便排出。開塞露最好在有大便的感覺時使用，效果才好，一般來說，用過開塞露之后5-10分鐘才起效，嚴重的便秘，則需要更長時間起效。開塞露可起到暫時緩解便秘的作用，但經(jīng)常使用效果會變差。另外，便秘使用開塞露時，配合調(diào)整飲食、服用益生菌效果更好。問6：寶寶便秘，可以喝乳果糖嗎？有什么副作用？答：可以，乳果糖經(jīng)腸道菌群轉(zhuǎn)化成低分子量有機酸，使腸道的PH值下降，并通過保留水分，增加糞便體積，達到刺激結(jié)腸蠕動，保持大便通暢，緩解便秘的作用。乳果糖宜在早餐時一次服用，如兩天后未見明顯效果，可考慮加量，治療幾天后，可根據(jù)情況減量。常見的副作用有腹脹，劑量過大時可能有腹痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等，停藥即可。問7：寶寶便秘了，哪些飲食有助于緩解便秘呢？答：調(diào)整寶寶的飲食結(jié)構(gòu)，是治療寶寶便秘的重要方法。飲食應(yīng)側(cè)重于膳食纖維的攝入，因為膳食纖維具有吸收水分、軟化糞便、增加糞便量的作用。經(jīng)腸道菌群酵解后，膳食纖維產(chǎn)生短鏈脂肪酸及氣體，少部分膳食纖維未被酵解而直接成為糞便組成部分，以上均可以改善大便的容積及含水量，進而改善便秘癥狀。建議吃的水果蔬菜，如蘋果、香蕉、梨、蕨菜、菜花、芹菜、菠菜、韭菜、南瓜、火龍果等。另外部分水解蛋白配方奶也可治療嬰兒功能性便秘。由于牛乳中酪蛋白含量高，大量的鈣化酪蛋白在腸道中形成不能溶解的鈣皂，雖使糞便量增加但同時使得便質(zhì)干燥，導(dǎo)致嬰兒便秘。部分水解蛋白配方則對牛奶蛋白進行適度水解，利用酶切使之成為小肽段，蛋白質(zhì)分子含量約為普通配方的1/10，細化的蛋白質(zhì)改善了蛋白質(zhì)的分解和吸收，同時細化了糞塊，改善便秘癥狀。問8：寶寶便秘，除了開塞露、乳果糖，還可用什么藥？答：常用的為緩瀉劑。緩瀉劑又叫潤滑劑，嬰幼兒常用容積型泄劑。容積性瀉劑又稱膨松劑，麥麩和聚乙二醇4 000為最常見的膨松劑。容積性瀉劑不被人體吸收，進入腸道吸水后形成柔軟的凝膠，可降低糞便硬度，有利排便。聚乙二醇不出現(xiàn)纖維素和糖類瀉劑可能導(dǎo)致的腹脹或胃腸脹氣，不導(dǎo)致水鹽代謝紊亂，因此更適用于嬰幼兒功能性便秘。問9：寶寶便秘，喝益生菌有用嗎？答：益生菌在嬰幼兒便秘的藥物治療中亦起到重要的作用。寶寶便秘時腸道梭菌屬和腸細菌數(shù)量增加，而有益菌雙歧桿菌和乳酸菌數(shù)量減少。常用的益生菌有雙歧桿菌、媽咪愛等。問10：寶寶便秘了，具體怎么治療？答：粑粑麻麻們要知道寶寶便秘不是疾病，可以治療，但需要一定時間。首先要合理飲食，調(diào)整寶寶的飲食結(jié)構(gòu)，是治療寶寶便秘的重要方法。另外，部分水解蛋白配方奶也可治療嬰兒功能性便秘。其次要足量飲水和適量運動。足量飲水亦至關(guān)重要。足量飲水應(yīng)根據(jù)年齡及體質(zhì)量而異，并隨季節(jié)、氣溫及運動量適度調(diào)節(jié)，需觀察嬰幼兒糞便，以經(jīng)常排解糊狀及條狀軟便為宜。適當?shù)倪\動亦能促進腸道運動，是緩解便秘的重要手段。鼓勵幼兒寶寶多活動，每日應(yīng)保持 1 h 以上的較為激烈的活動時間。最后才是藥物治療，常用的有緩瀉劑和微生態(tài)制劑。緩瀉劑又叫潤滑劑，嬰幼兒常用容積型泄劑，如麥麩和聚乙二醇4 000，為最常見的膨松劑。微生態(tài)制劑在嬰幼兒便秘的藥物治療中亦起到重要的作用。常用的益生菌有雙歧桿菌、媽咪愛等。需要注意的是，寶寶便秘時大便排出困難時，可適當使用開塞露，臨時緩解便秘癥狀。溫馨提示：嬰幼兒便秘以調(diào)整飲食治療為主，較少需使用藥物治療，只有在療效不佳時，才選擇合適的藥物加以輔助治療。療效都不好的情況，需要注意會不會是牛奶蛋白過敏，這個時候需要除以上治療外，還需要規(guī)避牛奶及奶制品飲食。另外，先天性巨結(jié)腸也可以表現(xiàn)為便秘，這個需要到外科治療。2020年03月18日2411
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