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王兵副主任醫(yī)師 寧陽縣第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科 我們以往對許多可以發(fā)生在兒童的疾病所知甚少，鼻竇炎是其中之一。鼻竇炎的癥狀被忽視或未被認(rèn)識，是因為兒童不會表達(dá)或是醫(yī)生相信鼻竇尚未發(fā)育，不會成為臨床發(fā)病的根源。但鼻竇炎確多見于兒童，盡管還不知道此年齡組的發(fā)病率。鼻竇粘膜的炎癥過程來自許多原因，從簡單的、局部的炎癥到嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。但最常見的是上呼吸道感染和/或變應(yīng)性疾病的結(jié)果。如何正確治療兒童鼻竇炎如同怎樣作出診斷一樣困難。最好是藥物治療，但經(jīng)合理和系統(tǒng)用藥治療無效之后，應(yīng)當(dāng)手術(shù)。目前在國內(nèi)外，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（EndoscopicSinusSurgery,ESS）迅速成為成人鼻竇炎的首選手術(shù)方法，用于兒童也只是近年才有報告，但我們相信，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)同樣是治療年輕患者的安全和有效的方法。隨著個體的生長和發(fā)育，鼻竇變化得很明顯。因此，在給患兒手術(shù)之前，術(shù)者應(yīng)對該年齡組患兒的正常鼻竇解剖及兒童慢性鼻竇炎的病因和病理生理有深入的了解。一、兒童鼻竇炎的病因及病理生理健康的鼻竇功能需要：鼻竇口開放、發(fā)揮功能作用的纖毛裝置及正常鼻竇粘液分泌。粘液不斷地在鼻竇中產(chǎn)生，健康的纖毛器將粘液運送至開放的自然竇口，引流至鼻腔和鼻咽部，咽下或吐出。對以上一個或多個步驟有所妨礙的話，即可通過以下將討論的機(jī)制引起鼻竇炎?！静∫颉?.多因急性鼻竇炎未能及時或有效的治療，或反復(fù)發(fā)作遷延所致；2.增殖體肥大或感染增殖體肥大和感染引起鼻阻塞，影響鼻腔和鼻竇粘膜和纖毛的正常功能和活動；3.變態(tài)反應(yīng)65％的兒童鼻竇炎與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。變態(tài)反應(yīng)常引起鼻腔和鼻竇的粘膜水腫，鼻竇引流功能障礙，導(dǎo)致鼻竇炎；4.下呼吸道感染及慢性炎癥。兒童慢性鼻竇炎常伴慢性氣管炎和支氣管擴(kuò)張，是慢性咳嗽的主要原因。慢性鼻竇炎與慢性氣管炎及支氣管擴(kuò)張?；橐蚬?，互相影響；5.胃食管反流性疾?。℅astroesophagealrefluxdisease,GERD）是兒童耳、鼻竇疾病的一個重要原因；6.遺傳因素及全身性疾病如原發(fā)和繼發(fā)免疫缺陷及免疫球蛋白亞群缺陷。常見的是免疫球蛋白G（IgG）亞群缺陷。其他有囊性纖維?。–ysticfibrosis,CF）及原發(fā)纖毛功能不良綜合征等?！静±砩怼?.竇口阻塞竇口鼻道復(fù)合體（OstiomeatalComplex,OMC）是鼻竇炎病理生理的關(guān)鍵，因為這個中鼻道區(qū)域包括了額竇、上頜竇和篩竇的開口。多種因素造成的竇口鼻道復(fù)合體的病理改變，最后的結(jié)果是竇口阻塞，通過嚴(yán)重妨礙鼻竇分泌物的粘液纖毛流動運輸引起鼻竇炎。兒童急性鼻竇炎最常見的原因是由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致竇口阻塞，通常是因為急性上呼吸道感染或變應(yīng)性疾病，或兩者皆有。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致鼻竇粘膜肥厚腫脹，引起竇口阻塞，炎性滲出，分泌物蓄積和繼發(fā)細(xì)菌感染。氣體交換亦被破壞，引起乏氧，促使某些菌群生長（如厭氧菌）。除了竇口阻塞外，以上這些癥狀可導(dǎo)致粘液纖毛清除功能異常。其他因素亦可通過機(jī)械性阻礙竇口鼻道復(fù)合體的粘液纖毛清除功能而引起兒童鼻竇炎，如鼻息肉、鼻中隔偏曲、反常曲線中鼻甲（向外過度彎曲）或泡性中鼻甲（中鼻甲顯著膨大，在鼻竇炎患者中的發(fā)生常是無鼻竇炎者的兩倍）；大篩泡使半月裂狹窄；鉤突顯著翻轉(zhuǎn)使竇口狹窄。其他因素見表。2.粘液纖毛功能不良粘液纖毛系統(tǒng)為鼻竇局部防御機(jī)制。當(dāng)粘液中的溶菌酶、分泌型IgA及其他表面酶處于正常水平和活性，鼻竇粘膜纖毛活動正常時，分泌物通過纖毛擺動輸送到遠(yuǎn)端。但是，粘液的任何量或質(zhì)的改變及纖毛功能、數(shù)量、形態(tài)或動力性能的變化，均可導(dǎo)致粘液纖毛功能不良或鼻竇口阻塞，引起鼻竇炎。(1)粘液變化或異常：產(chǎn)生過多粘液或粘液粘稠可致纖毛活動障礙，粘稠粘液甚至可以濃縮?；寄倚岳w維病的兒童以粘液樣分泌物為特征，鼻竇容易感染。(2)粘液纖毛功能不良：病毒感染后的細(xì)胞毒作用能夠?qū)е聲簳r的粘液纖毛功能障礙，冷空氣及某些藥物亦可如此。粘液纖毛功能不良也可繼發(fā)于先天異常，如不動纖毛綜合征。三、臨床表現(xiàn)1.鼻塞及膿性鼻涕前組鼻竇炎的膿性鼻涕多由前鼻孔流出，后組鼻竇炎的膿涕則常倒流入鼻咽部。小兒不會擤鼻涕，膿涕倒流入喉或氣管內(nèi)引起刺激性咳嗽，夜間較為嚴(yán)重。2.面部或頭痛年齡大者可說出頭痛部位，年齡較小患兒一般不會敘述，常表現(xiàn)為煩躁，較小兒易激惹和哭鬧。3.慢性咳嗽一方面與膿涕倒流有關(guān)，另一方面與慢性氣管炎或支氣管擴(kuò)張有關(guān)。4.行為變化小兒精神萎靡，不思活動，記憶力差等，少數(shù)兒童有惡心嘔吐。若出現(xiàn)高熱，驚厥或抽搐及噴射性嘔吐等，應(yīng)警惕出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥的可能。5.聽力減退因咽鼓管水腫或增殖體肥大導(dǎo)致其功能障礙，引起分泌性中耳炎。四、檢查和診斷依據(jù)病史、癥狀及體征一般可以診斷，但要重視患兒的父母及幼兒老師的意見。1.鼻腔檢查年齡較大兒童可進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢查，年齡較小患兒則不能配合和耐受，可以0.5％麻黃素收縮鼻粘膜后進(jìn)行前鼻鏡檢查。注意膿涕定位，鼻腔內(nèi)是否有鼻息肉，注意增殖體是否肥大。2.變態(tài)反應(yīng)學(xué)檢查Parsons等報告在接受功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)兒童中有80％對吸入組的皮膚試驗陽性。對考慮手術(shù)治療的患兒術(shù)前應(yīng)作食物組和吸入組變態(tài)反應(yīng)試驗，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛Ｓ捎诒歉]炎患者變應(yīng)性疾病的發(fā)生率很高，所以，對最初藥物治療不理想者，不管是否有變態(tài)反應(yīng)病史，均應(yīng)作變態(tài)反應(yīng)調(diào)查。兒童作皮膚試驗難以配合。皮內(nèi)試驗被認(rèn)為是最敏感的，但一項體外血液研究表明PharmaciaCAP（免疫性CAP）比皮內(nèi)試驗敏感5～8％。3.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對診斷起十分重要的作用。兒童鼻竇平片可顯示某些異常，但參考價值不大，X線平片已為鼻竇CT掃描所取代。冠狀位CT掃描是最敏感的影像學(xué)檢查方法，可清晰顯示鼻竇病變及鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)狀況。鼻竇腔粘膜肥厚，竇口阻塞，或竇腔透過度下降，可診斷為鼻竇炎。五、治療慢性鼻竇炎是感染性疾病，目前越來越多的證據(jù)表明兒童慢性鼻竇炎為一般可通過藥物治療的疾病，并非必須手術(shù)。鼻竇炎治療的主要目的：(1)重建鼻竇的正常生理；(2)快速消滅分泌物中的細(xì)菌；(3)預(yù)防遷延成慢性鼻竇炎及發(fā)生并發(fā)癥。任何年齡的兒童鼻竇炎患者的首選治療是藥物。只有在藥物治療失敗后，才考慮手術(shù)。如果檢查發(fā)現(xiàn)有鼻息肉，則必須手術(shù)治療?！舅幬镏委煛績和毙员歉]炎的藥物治療通常包括抗生素、減充血劑、稀釋分泌物藥物及濕化吸入空氣；兒童很少應(yīng)用抗組胺藥、色甘酸鈉及局部使用類固醇。這樣的治療可以治愈80%的兒童急性鼻竇炎。1.抗生素治療抗生素治療是鼻竇炎一切治療措施的基礎(chǔ)，抗生素的選擇要基于其對致病菌敏感性。急性鼻竇炎的常見致病菌是肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌或卡他球菌，慢性鼻竇炎中可能以厭氧菌為主，在選擇抗生素是應(yīng)予以充分考慮?，F(xiàn)在有相當(dāng)多的抗生素能夠有效治療鼻竇炎，Wald等研究認(rèn)為羥氨芐青霉素在治療急性鼻竇炎上與頭孢克洛相似。因此，對無并發(fā)癥的兒童急性鼻竇炎，無青霉素過敏者的治療可首選氨芐青霉素（100mg/Kg/天），或羥氨芐青霉素（40mg/Kg/天），最少14天。青霉素過敏者的首選藥物是紅霉素（50mg/Kg/天）、磺胺紅霉素及復(fù)方磺胺甲惡唑等，盡管后者對甲型鏈球菌可能無效。小兒病例中將近有20％首次治療無效，可能是b－內(nèi)酰胺酶陽性（羥氨芐青霉素耐藥）菌簇的緣故。若首選藥物治療無效后，可應(yīng)用頭孢克絡(luò)或頭孢克肟等。這些藥物治療須用21～30天不變，避免導(dǎo)致慢性鼻竇炎。2.其他藥物治療在兒童鼻竇炎治療過程中，抗組胺藥、減充血劑、類固醇、色甘酸鈉、全身用稀化分泌物藥及濕化吸入空氣須與抗生素結(jié)合應(yīng)用。盡管這些方法有助于減少水腫和改善粘液纖毛清除功能，但治療鼻竇疾病的作用尚不確切。局部減充血劑只用3～5天，該藥能抑制纖毛活動?？菇M胺藥會使分泌物干燥，引流困難。盡管有這些效應(yīng)，局部減充血劑和抗組胺藥有益于有變應(yīng)性因素的兒童。對有變應(yīng)性因素的兒童鼻竇炎的預(yù)防和治療，必須通過改變環(huán)境、藥物治療和免疫治療進(jìn)行。藥物治療包括色甘酸鈉、抗組胺藥（加或不加減充血劑），對耐藥的病例，可局部應(yīng)用類固醇?！緝和瘍?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療】當(dāng)鼻竇急性感染的藥物治療無效后，為預(yù)防遷延成慢性或復(fù)發(fā)性鼻竇炎，應(yīng)手術(shù)治療。以往對藥物治療無效的兒童鼻竇炎所采取的方法通常是上頜竇灌洗、鼻內(nèi)上頜竇開窗、扁桃體切除術(shù)和增殖體切除術(shù)及局限性鼻中隔矯形，其指征和效果不肯定。但現(xiàn)在對兒童慢性和復(fù)發(fā)性鼻竇炎的首選手術(shù)治療是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，與成人相同，但適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握。1.術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前，必須明確鼻腔鼻竇的病變范圍。兒童可在麻醉成功后進(jìn)行詳細(xì)的鼻內(nèi)窺鏡檢查，結(jié)合影像學(xué)診斷制定手術(shù)方案。2.鼻竇CT掃描鼻竇CT（ComputedTomography,CT）掃描是最敏感的影像學(xué)檢查方法，并常是正確診斷鼻竇病變的唯一手段。兒童鼻竇平片雖可顯示某些異常，但和CT掃描相比，平片對鼻竇病變的顯示不準(zhǔn)確。CT掃描甚至可顯示常孤立出現(xiàn)在鼻腔鼻竇的微細(xì)的粘膜水腫，須注意的這些異常與患者癥狀及近期上呼吸道感染的相關(guān)性。兒童常有上呼吸道感染的癥狀，相應(yīng)的鼻腔炎癥亦可導(dǎo)致鼻竇粘膜腫脹，在CT掃描上表現(xiàn)為“鼻竇炎”，故在對兒童CT掃描分析時必須注意幾乎有一半人鼻竇出現(xiàn)異常。這可以解釋許多患兒鼻竇粘膜水腫而無鼻竇炎癥狀，或隨上呼吸道感染的治愈而消失。若影像學(xué)檢查有陽性所見，須明確是否為亞急性、慢性鼻竇炎及上呼吸道感染，因此，CT掃描陽性所見本身并非手術(shù)指征。反復(fù)發(fā)作的急性和慢性鼻竇炎患兒CT掃描所見之解剖異常有兩者類型：骨性和粘膜異常。骨性結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致鼻竇引流通道阻塞。1992年,Ummat等CT掃描觀察196例(1-16歲)少年兒童鼻腔鼻竇，發(fā)現(xiàn)兒童竇口鼻道復(fù)合體已經(jīng)發(fā)育,可通過CT掃描觀察。其特點為篩漏斗寬度恒定0.2cm,提示這一數(shù)值為保證粘液流出的最小寬度；鉤突角度相對恒定（142°~149°），10歲后接近成人角度（平均140°）；中鼻甲氣化約4.2%，比成人少；兒童眶下氣房約為82%，較成人多見。作者對99例（174側(cè)）少兒慢性鼻竇炎患者的鼻竇CT掃描結(jié)果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇解剖變異與少兒慢性鼻竇炎明顯相關(guān)，鼻腔鼻竇變異側(cè)多伴較嚴(yán)重鼻竇炎，并且可以影響竇口鼻道復(fù)合體及頜面骨的發(fā)育。針對兒童慢性鼻竇炎經(jīng)適時和合理的藥物治療后不緩解，CT掃描提示存在解剖變異，且與鼻竇炎有相關(guān)性，應(yīng)認(rèn)為有鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的適應(yīng)證。應(yīng)注意CT掃描并非完美診斷方法。Lazar在對300例接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的CT掃描分析中發(fā)現(xiàn)，將近20％病例的術(shù)中所見病變范圍比術(shù)前CT掃描要重；7％的兒童術(shù)前CT掃描正常，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)有比較嚴(yán)重的鼻竇病變。2.兒童內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)方法習(xí)慣于成人鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的醫(yī)生，在給兒童實施手術(shù)時應(yīng)記住兒童的鼻竇比較小，其深度和腔隙小，毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系亦不同于成人。手術(shù)操作必須輕柔，組織處理仔細(xì)，以大幅度減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后水腫，粘連和肉芽組織的形成，降低并發(fā)癥，手術(shù)效果會更好。實施手術(shù)的同時，應(yīng)隨時參閱術(shù)前CT掃描。(5)術(shù)后處理和隨訪：手術(shù)后處理和隨訪與術(shù)中去除病灶對于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的成功具有同等重要的作用。術(shù)后患兒應(yīng)用6周的鼻內(nèi)激素噴霧劑、減充血劑、鼻腔鹽水沖洗和廣譜抗生素，第5和第6周期間，患兒可停用激素噴霧劑和其他藥物。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)最初的數(shù)周內(nèi)，患兒應(yīng)每周復(fù)查一次，間隔時間隨恢復(fù)過程而逐漸延長。鼻內(nèi)窺鏡檢查是手術(shù)后2～3周術(shù)后隨訪的基本處理內(nèi)容，原則上應(yīng)在全麻下進(jìn)行(麻醉方法參見麻醉一章)。在鏡下清除凝血塊、干痂、肉芽組織或粘連及檢查上頜竇。檢查和處理結(jié)束時和手術(shù)結(jié)束時一樣，術(shù)腔涂布抗生素－類固醇激素軟膏。(6)兒童內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)結(jié)果和療效:兒童內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的療效已十分肯定。文獻(xiàn)報告有效率為75％～90％。經(jīng)過長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過合理和恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟S多兒童慢性鼻竇炎是可以治愈的。另有作者報告，在接受鼻竇手術(shù)后，兒童的腭骨及顱面的發(fā)育會受到不同程度的影響，因此，目前對兒童慢性鼻竇炎多主張保守治療。在經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療無效后（需醫(yī)師和家長共同確認(rèn)），才采取內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療。2012年11月03日
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