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杜忠東主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 超聲對這個傳心病的診斷啊，上次說過的非常重要，但是超聲檢測冠狀動脈有時還是有誤差的，我前幾天剛看了一個小孩兒用的這個激素，時間非常長，好像用了一個多月，我就問這個家長，我說為什么用這么長時間，那個家長跟我說說激激素減量了，這個超聲一檢查說冠狀動脈比原來又大了一點(diǎn)兒，所以他們又把激素加回去，這樣持續(xù)呢，吃了一個多月的激素，孩子吃的這個長胖的啊，就是激素的副作用都出來了，我必須這個跟大家解釋一下，因?yàn)槌暟?，雖然可以非常明確的檢測到心臟的冠狀動脈，但是每次測量的冠狀動脈內(nèi)鏡啊，也不是絕對的一成不變的，它會有一些波動，有時也有誤差的，就本身有什么原因呢？因?yàn)榈谝晃覀儗π呐K冠狀動脈它不是就是一條啊，它是一項(xiàng)，這個大樹的樹根兒很多很多條，而且每個人的這個冠狀動脈的走形都是不一樣的，所以超聲呢，要檢測到我們主要的這個測量的點(diǎn)，每個醫(yī)生測量的地方不一定完全是一個地方，所以兩次測量之間呢，會有一些誤差，小的誤差哈，比如說很小的誤差，可能不是因?yàn)檫@個。 啊，變重了，而是因?yàn)檫@個我們超聲檢測本身一個誤差，這是一個方面，第二呢，原則上邀請傳疾病的孩子，我們檢測冠狀動脈癌要至少要五個部位或者七個部位啊，為05月23日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1.臨床表現(xiàn)發(fā)熱口腔黏膜改變皮疹頸部淋巴結(jié)腫大球結(jié)膜充血肢端改變2.冠狀動脈損害未經(jīng)治療：冠狀動脈損害（CALs）的發(fā)生率為25%早期靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合阿司匹林口服治療：冠狀動脈損害（CALs）的發(fā)生率為5%3.心血管損害發(fā)生率：15.9%冠狀動脈擴(kuò)張：68%冠狀動脈瘤：10%瓣膜返流：9%心包積液：7%心力衰竭：1%4、實(shí)驗(yàn)室檢查5.心血管癥狀心臟聽診:?心雜音，奔馬律，心音低鈍心電圖的變化:?P-R.Q-T延長，異常Q波，低電壓，ST-T改變，心律不齊胸部X線:?心影增大超聲心動圖:?心包積液，冠狀動脈瘤,末梢動脈瘤（腋窩等）冠狀動脈瘤冠狀動脈前降支容易出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，由于血栓性閉塞，導(dǎo)致心肌梗塞可發(fā)生猝死。【不完全川崎病】1.不完全川崎?。╥ncompleteKD）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)只符合4項(xiàng)或3項(xiàng)以下,但病程中經(jīng)超聲心動圖或心血管造影證實(shí)有冠狀動脈瘤者多見于<6個月的嬰兒或>6歲的年長兒，屬重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有4項(xiàng)符合,但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)，應(yīng)除外其他感染性疾病2.不完全川崎病特點(diǎn)發(fā)病率19.8％好發(fā)于小嬰兒，其臨床癥狀更為隱蔽冠狀動脈病變率較年長兒更高美國診斷標(biāo)準(zhǔn)對不明原因發(fā)熱≥5天小嬰兒并伴有臨床表現(xiàn)中符合一項(xiàng)者，應(yīng)常規(guī)做2－DE檢查，若合并有冠狀動脈病變者即可明確診斷臨床癥狀及病程變化表現(xiàn)為不典型（atypical）的病例，但不診斷為不典型川崎病主要癥狀符合4項(xiàng)67.8%，3項(xiàng)25.0%，2項(xiàng)5.9%，1項(xiàng)0.8%發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見頸部淋巴結(jié)腫脹少見肛周潮紅（或伴脫皮）和指（趾）端脫皮對診斷KD具有特征性意義3.不完全川崎病癥狀頻度頸部淋巴結(jié)腫脹（39％），典型KD病例出現(xiàn)頻度為65％發(fā)熱80％、皮疹65%、口唇變化62％、四肢末端改變70%、結(jié)膜變化76％四肢末端變化的輕癥患者常常根據(jù)粘膜與皮膚交界處的特異性脫皮作為診斷川崎病的重要依據(jù)幾經(jīng)轉(zhuǎn)院忽視特異性肢端脫皮表現(xiàn)而延誤診斷日本學(xué)者古ぃ報告多例猝死病例在尸檢時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤內(nèi)的血栓性栓塞及冠狀動脈瘤破裂而診斷為不完全KD也有病例表現(xiàn)心功能不全為主要癥狀，可根據(jù)病史中患兒有發(fā)熱皮疹等既往史，也可診斷為不完全KD合并其他表現(xiàn)如面神經(jīng)麻痹、急腹癥；下肢不完全麻痹等癥狀個別病例在診療過程中誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【川崎病治療】1.標(biāo)準(zhǔn)治療大劑量免疫球蛋白（IVIG）+阿司匹林IVIG無反應(yīng)者占15～20%伴發(fā)CAA≈IVIG無反應(yīng)者波尼松龍(PSL)治療KD=禁忌癥2.IVIG不反應(yīng)者激素追加療法川崎病診斷明確后給予IVIG治療后36小時,發(fā)熱不退(體溫＞38度)或退熱后2－7d再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴有至少一項(xiàng)KD的主要臨床表現(xiàn)，則判斷為IVIG不反應(yīng)日本學(xué)者建議再次應(yīng)用IVIG治療1g/Kg后發(fā)熱仍不退時，可采用甲基潑尼松龍2mg/Kg/d，分三次靜脈注射，至熱退、CRP及血象恢復(fù)正常后改為潑尼松龍2mg/Kg/d×5d，1mg/Kg/d×5d，0.5mg/Kg/d×5d后停藥3.皮質(zhì)激素在川崎病治療中的應(yīng)用背景皮質(zhì)激素具有高效抗炎的作用已廣泛應(yīng)用于各類血管炎癥候群國外有報告認(rèn)為激素促進(jìn)冠狀動脈擴(kuò)張，凝血功能亢進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，增加了心肌梗塞的風(fēng)險近年來隨著對丙球治療無效者的追加治療和初期治療的激素應(yīng)用，認(rèn)為激素具有縮短熱程、抑制冠狀動脈病變的發(fā)生，早期控制炎癥因子反應(yīng)。2023年01月18日545
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1.持續(xù)發(fā)熱超過5天；2.雙眼球結(jié)膜充血，且沒有感染性分泌物；3.口唇潮紅、干裂，草莓舌；4.急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大；5.多形性紅斑或猩紅熱樣皮疹；6.急性期掌心和腳心出現(xiàn)紅斑、硬腫，發(fā)病10~15天指趾末端開始出現(xiàn)膜樣脫皮，此癥狀為川崎病的特征性臨床表現(xiàn)。在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，上述6個癥狀出現(xiàn)5個即可診斷為川崎病。如果出現(xiàn)4個主要癥狀，加上超聲心動圖檢查或心血管造影顯示冠狀動脈擴(kuò)張，也可診斷為川崎病。多數(shù)病人治療效果好。早期及時診斷并使用足量的人免疫球蛋白是治療的關(guān)鍵，對于阻止川崎病導(dǎo)致的冠脈病變有重要作用。但是如果沒有及時診斷，則容易損害患兒冠狀動脈，是成年后發(fā)生冠心病的潛在危險因素。為了防止冠狀動脈血栓及抗炎，通常會使用阿司匹林等抗血小板藥物，是川崎病治療的重要環(huán)節(jié)。川崎病如果能早期及時綜合治療，多數(shù)是可以完全治愈的，而且?guī)缀醪粫?fù)發(fā)。2022年09月07日956
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葉佳云主治醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院 兒科 川崎?。↘awasakiDisease，KD）是一種以全身非特異性中小血管炎為主要病理特征的疾病，好發(fā)于5歲以下兒童，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其中冠狀動脈病變（Coronaryarterylesion,CAL）為川崎病最重要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20~25%，可導(dǎo)致冠狀動脈瘤、閉塞、心肌缺血、心肌梗死和死亡，病死率0.03%-1%，是兒童時期最常見的后天性心臟病，是影響預(yù)后最主要的因素，而評估冠狀動脈病變最常用的檢查就是心臟彩超。采用心臟彩超評估冠狀動脈病變的檢測時間點(diǎn)：治療前、病程2周（±2天）、1個月（±5天）、3個月（±5天）、6個月（±5天）及12個月（±5天）共6個時間點(diǎn)。主要觀察部位：左冠狀動脈總干（LMCA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）近段和中段。2022年07月20日634
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 兒童發(fā)熱原因以感染性疾病為主，但有些病毒感染也可能會引起白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或C反應(yīng)蛋白的增高。如：單純皰疹病毒、水痘可以引起白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高，而腺病毒、流感、麻疹、腮腺炎和水痘甚至可以使C反應(yīng)蛋白超過100mg/L，腸道病毒感染引起的皰疹性咽峽炎和手足口病，也可以出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白的增高。此外，非感染性疾病引起的發(fā)熱，如：川崎病也可能會出現(xiàn)白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白增高。所以不能只通過化驗(yàn)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白來判斷發(fā)熱原因；一看到白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或C反應(yīng)蛋白高就認(rèn)為是細(xì)菌感染，開具抗生素治療，更是會造成抗生素的濫用。2022年07月18日919
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 對于診斷為川崎病的患者，發(fā)病后應(yīng)及早進(jìn)行超聲心動圖檢查，并需在發(fā)病后1個月時進(jìn)行復(fù)診。根據(jù)此時超聲心動圖顯示的冠狀動脈情況，結(jié)合是否存在心肌缺血，可以對川崎病冠狀動脈病變進(jìn)行分級（分為I級到V級，I級最輕，V級最嚴(yán)重）。大多數(shù)川崎病患者的冠狀動脈病變屬于輕度擴(kuò)張，可以在4~8周內(nèi)恢復(fù)正常，對于這些患者，通常建議口服小劑量阿司匹林（每天3~5mg/kg），持續(xù)2~3個月。同時建議在病程1個月、2~3個月、6個月、1年和5年的時候，去醫(yī)院復(fù)診。至于其他冠狀動脈病變患者的隨訪，根據(jù)病變的危險程度的分級，可能持續(xù)數(shù)年，甚至需要終身隨訪。2022年05月21日783
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王本臻主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 心臟中心 經(jīng)常常聽到很多家長就診時的疑問：“醫(yī)生，我家孩子發(fā)燒六七天了，打抗生素也不管用，身上也出疹子，這兩天眼睛還紅了，到底怎么回事啊？”那么這個孩子就很有可能是我們今天要談到的疾病——川崎??！ 川崎?。↘awasaki disease，KD）也稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征。由日本川崎富作于1967年報道，該病以全身非特異性血管炎為主要病理基礎(chǔ)，最常累及中小動脈，尤其是冠狀動脈，也是兒童最常見的獲得性心臟病。 一、流行病學(xué)特點(diǎn) KD主要發(fā)生于5歲以下兒童，在不同的地區(qū)、種族、季節(jié)，發(fā)病率均可不同。目前該病的病因仍不明，可能的致病因素包括感染、遺傳易感性、免疫系統(tǒng)功能失調(diào)等。 二、臨床表現(xiàn) 大部分KD患兒可具有多項(xiàng)以下臨床表現(xiàn)： （一）高熱為最初表現(xiàn)，39℃以上的高熱多見，熱程不定，且常規(guī)退熱及抗生素治療效果差。 （二）雙側(cè)球結(jié)膜充血，無膿性滲出物。（三）口腔及咽部黏膜充血，口唇充血、干燥、皸裂、出血，草莓舌。（四）皮疹常廣泛分布，主要涉及軀干和四肢?？ń槊缃臃N處紅斑再現(xiàn)被視為是KD的特征性表現(xiàn)之一。 （五）急性期手掌和腳掌充血、硬腫?；謴?fù)期可出現(xiàn)手指和腳趾的膜狀脫皮，可延伸至手掌和腳掌。 （六）非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)，直徑≥1.5cm。 三、輔助檢查 （一）血常規(guī)：常表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主，可伴有貧血；血小板增多是KD的特征之一。 （二）C反應(yīng)蛋白及血沉：急性期血沉和CRP往往是升高的，且CRP可作為觀察治療效果的指標(biāo)之一。 （三）血生化：50%孩子血清轉(zhuǎn)氨酶會升高；低白蛋白血癥、低鈉血癥常見。 （四）尿液分析：多達(dá)80％可見無菌性膿尿，所以一部分患兒疾病早期易誤診為尿路感染。 （五）心臟超聲：具有無創(chuàng)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，可評估冠脈損傷、血栓形成等，是川崎病診療過程中的重要技術(shù)。 （六）冠狀動脈CT：常用于后期冠脈損害的隨訪，具有創(chuàng)傷小、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)。 四、治療方法 急性期的標(biāo)準(zhǔn)治療包括靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）、阿司匹林口服、激素等。IVIG的應(yīng)用顯著降低了冠脈并發(fā)癥的發(fā)生率。但對上述療法反應(yīng)不好的患兒，稱之為“IVIG無反應(yīng)型KD”或者“難治性KD”，我們還有很多辦法，比如糖皮質(zhì)激素、TNF-α抑制劑以及免疫抑制劑等，臨床上也取得了很好的效果。 五、預(yù)后 KD是一種急性自限性血管炎，大多預(yù)后良好，多數(shù)可自行恢復(fù)，且不影響生活質(zhì)量，但伴有冠狀動脈瘤、血栓閉塞、心肌梗死或心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒病情復(fù)雜，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2021年10月08日1763
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梁世佳主治醫(yī)師 朝陽市中心醫(yī)院 兒科 答案是：不一定您要知道，CRP是炎癥指標(biāo)，并不是細(xì)菌感染的標(biāo)志，在兒科，細(xì)菌、病毒、真菌、非感染性疾?。ㄈ纾捍ㄆ椴。┒伎梢砸饳C(jī)體的炎癥反應(yīng)促使CRP增高，但炎癥≠細(xì)菌感染，CRP不是細(xì)菌感染的專利.CRP增高超過正常值10mg/L有可能存在細(xì)菌感染，但并不代表結(jié)果增高就是細(xì)菌感染，需要醫(yī)生結(jié)合病情具體分析。有一些醫(yī)生會這樣解讀，即便是明確的病毒性呼吸道感染，但看到CRP增高，就認(rèn)為病毒合并了細(xì)菌感染，這是錯誤的。CRP在臨床上很常用，尤其兒科需要住院的患者，門診看病不需要住院的兒童，大多數(shù)情況下不需要做這個檢查，有些醫(yī)生和家長會非常迷戀化驗(yàn)血常規(guī)和CRP，出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽，認(rèn)為去化驗(yàn)個血就能完美的區(qū)分細(xì)菌和病毒，實(shí)際上細(xì)菌和病毒都能夠引起CRP增高，除了化驗(yàn)檢查外，更重要的是醫(yī)生需要通過小朋友的年齡、癥狀、體征來做判斷，而不是以化驗(yàn)血常規(guī)和CRP當(dāng)做判斷細(xì)菌或病毒感染的標(biāo)準(zhǔn)。一、什么是C反應(yīng)蛋白？C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種由肝臟合成的急性期反應(yīng)物，可調(diào)理入侵的病原體。CRP在炎癥刺激開始后6小時內(nèi)增加。CRP的血清濃度提供了急性炎癥的直接生物標(biāo)志物，并且由于CRP的血清半衰期為18小時，一旦消除炎癥刺激，CRP水平就會迅速下降。[1]通常與異常C反應(yīng)蛋白(CRP)相關(guān)的疾?。籂顩r結(jié)果對CRP的影響急性細(xì)菌、真菌或病毒感染刺激急性期反應(yīng)增加（范圍50–150mg/L；在嚴(yán)重感染中可能>300mg/L）壞死性細(xì)菌感染刺激深刻的急性炎癥反應(yīng)大大增加（可能>300mg/L）慢性細(xì)菌或真菌感染.如：局部膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或肺結(jié)核通過免疫球蛋白的多克隆增加以及急性期蛋白的增加刺激急性和慢性炎癥反應(yīng)增加（范圍50–150mg/L）急性炎癥性疾病如：克羅恩病、炎癥性關(guān)節(jié)炎刺激急性期反應(yīng)增加（范圍50–150mg/L）CRP:參考范圍<10mg/L。參考資料：戴維森的醫(yī)學(xué)原理與實(shí)踐,4,61-10病毒感染也會引起CRP水平的較小增加（10-40毫克/升），而發(fā)生細(xì)菌感染后，會引起40–200mg/L之間的更高反應(yīng)。在一些嚴(yán)重的細(xì)菌感染和燒傷中，CRP可以增高超過200毫克/升。[3]細(xì)菌感染和病毒感染目前并沒有明確的分界線（具體到CRP是多少數(shù)值）我國0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南中是這樣說的：[6]取CRP＞20mg/L時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較小。取CRP＞40mg/L時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大。取CRP＞80mg/L時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大。針對8項(xiàng)研究、共計(jì)1230例患者的一項(xiàng)meta分析表明，細(xì)菌性肺炎兒童比非細(xì)菌性肺炎兒童更可能存在CRP濃度大于35-60mg/L，鑒于細(xì)菌性肺炎的患病率為41%，40-60mg/L的CRP值陽性預(yù)測值是64%[7]如果非要取一個界限，我覺得CRP＞35-40以上，需要警惕細(xì)菌感染的可能性.在CRP＞100mg/L的患者中，細(xì)菌感染占到80%，在CRP＞500mg/L，細(xì)菌感染比例占到88%-94%[5]也就是說在感染性疾病中,CRP的指標(biāo)越高，細(xì)菌感染的可能性越大，但一些非感染性疾病，如川崎?。ㄒ环N血管炎），也可以出現(xiàn)CRP的增高，平均可達(dá)到76mg/L。[2]此外，在腺病毒、流感、麻疹、腮腺炎和水痘引起的感染中，CRP可能會超過100mg/L。[3]除了上面的這幾種病毒外，腸道病毒感染也可以引起CRP的增高，甚至超過80mg/L（上一篇皰疹性咽峽炎有提到過）盡管CRP是非特異性的，但目前很多疾病都會用到，例如:闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、盆腔炎、肺炎、尿路感染和腦膜炎。一旦炎癥消退，CRP水平便會迅速下降，由于CRP與炎癥嚴(yán)重程度的快速上升和下降有關(guān)系，因此，對于住院的患者來說，監(jiān)測CRP水平的變化趨勢遠(yuǎn)比一次化驗(yàn)結(jié)果本身更有參考價值。參考資料：1.https://ezproxy.uag.mx:2058/#!/content/book/3-s2.0-B9780323354790000830?scrollTo=%23hl00003502.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.391123.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3391832/4.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7723900/5.急性反應(yīng)物.UpToDate.6.中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標(biāo)準(zhǔn)版）7.兒童社區(qū)獲得性肺炎肺炎的臨床特征和診斷.UpToDate.2021年06月21日3806
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 當(dāng)降鈣素原（ PCT ）這個被稱為「細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)」升高時，你就認(rèn)為 是細(xì)菌感染，那你就踩坑了！PCT 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，正常情況下血清濃度極低，炎癥反應(yīng)可致大量分泌而升高。常作為細(xì)菌、真菌感染等的指標(biāo)。甚至有人認(rèn)為 PCT 是使用抗菌藥物的金標(biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上，很多非細(xì)菌感染的疾病也會造成 PCT 升高，如手術(shù)術(shù)后，急性胰腺炎等，同樣可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（ SIRS ）而引起的 PCT 升高。 以下幾種小兒常見非細(xì)菌感染性疾病需注意。 1. 病毒性小兒腸炎 如輪狀病毒感染，血清 PCT 可明顯升高?？紤]可能與器官灌注不足時，腸道內(nèi)神經(jīng)一內(nèi)分泌細(xì)胞大量釋放 PCT 有關(guān)。因此，用 PCT 較難區(qū)分小兒腸炎是細(xì)菌感染還是病毒感染。 2. 川崎病 川崎病患兒血清炎性指標(biāo)普遍升高， PCT 水平明顯高于正常，機(jī)制尚未明確?，F(xiàn)有研究提出， PCT > 3 ug/L 時， 患兒合并冠狀動脈擴(kuò)張可能性較大。因此，如果川崎病的孩子出現(xiàn) PCT 明顯升高，你要做的，不是使用抗菌藥，而是及時檢查心超。 3. 新生兒出生早期 剛出生時，新生兒的 PCT 可有不同程度的升高，為生理性質(zhì)，會在生后 3~4 天逐漸下降至正常。因此判斷新生兒是否存在宮內(nèi)或?qū)m外細(xì)菌感染，PCT 在早期并不能作為依據(jù)。 4. 捂熱綜合征 捂熱綜合征在嬰兒疾病中較常見，患兒的 PCT 卻并非因細(xì)菌感染升高，而是考慮缺氧等造成的急性應(yīng)激和炎癥因子激活所致。因此，在與感染所引起的發(fā)熱相鑒別時，不能使用 PCT 作參考依據(jù)。 除上述四點(diǎn)外，手術(shù)創(chuàng)傷、誤服毒物等均可引起 PCT 升高。2021年05月11日9157
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 兒科常見病的居家觀察、預(yù)防及生長發(fā)育科普視頻公開課(可轉(zhuǎn)發(fā)微信里打開)https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229還可能是這個常見病！全文詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/WkDpbcjBXkzTkK_BgVlPkA3歲男孩壯壯發(fā)熱7天了，在兒科門診輸注了3天抗生素仍然發(fā)熱，急壞了一家人。爸爸在網(wǎng)上輸入“3歲男孩發(fā)熱7天輸注抗生素?zé)o效可能是什么病?”，首先跳入眼簾的便是川崎病——這個病早期主要表現(xiàn)就是發(fā)熱，若不及時治療，會出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，甚至猝死!【診療經(jīng)過】兒科醫(yī)生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？兒童奶奶：醫(yī)生您快點(diǎn)給我們看看，我家壯壯3歲，已經(jīng)發(fā)熱7天了, 也輸液3天了，怎么還不見好轉(zhuǎn)呢？他爸爸上網(wǎng)查查，說是什么川崎病，我以前從來沒聽說過的毛病，還說，如果不早期及時治療，要損傷心臟冠狀動脈得心臟病，那不是老年人得的冠心病嗎？3歲孩子怎么會得冠心病呢？兒科醫(yī)生： 好的，不著急，我看孩子一般情況還可以。這7天來，孩子除了發(fā)熱，還有什么其他的不舒服表現(xiàn)嗎？比如咳嗽、嘔吐、腹瀉、尿痛、出皮疹？孩子吃喝拉撒睡玩都還好嗎？兒童爸爸： 咳嗽是最近3天才有的，輸液3天了，發(fā)熱沒好轉(zhuǎn)，反而又出現(xiàn)了咳嗽；皮疹也是近2天有的，發(fā)熱時有，用點(diǎn)退熱藥后退熱了，皮疹也消失了，我看了網(wǎng)上說川崎病就是“發(fā)熱時出皮疹，用點(diǎn)退熱后皮疹也消失”，嚇壞了，輸注這個頭孢抗生素又沒效，孩子不會是川崎病吧？前段時間新聞報道說外國的孩子感染了新冠病毒，嚴(yán)重的會出現(xiàn)“川崎病樣反應(yīng)”，我家孩子新冠病毒核酸也查了，是陰性的，再者，我們?nèi)叶紱]有新冠病毒，孩子也沒有離開過家，應(yīng)該不會是新冠病毒川崎病樣反應(yīng)吧？好好的孩子，怎么突然就這么嚴(yán)重呢？！兒科醫(yī)生： 先不著急，也許沒有那么嚴(yán)重！我剛給孩子做了全身檢查，你們也都看到了，孩子沒有川崎病的眼睛充血、口唇舌體黏膜充血、手足硬性水腫及脫皮等皮膚粘膜改變，頸部淋巴結(jié)也沒有腫大。目前的發(fā)熱7天、咳嗽3天、發(fā)熱時出現(xiàn)皮疹，很多病原體感染都會出現(xiàn)，當(dāng)然，也不能完全排除川崎病的可能。所以，我們還要在綜合分析、先急后緩、權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查化驗(yàn)，進(jìn)一步明確診斷。兒童媽媽：孩子這已經(jīng)輸注3天頭孢菌素了，仍然發(fā)熱，可以說是用抗生素?zé)o效嗎？孩子已經(jīng)發(fā)熱7天不好轉(zhuǎn)，應(yīng)該不是病毒感染吧？再者，我們流感病毒核酸也檢查了，甲流乙流病毒核酸都是陰性的。如果不是川崎病，還有什么病原體感染可以是這個樣子的？如果延誤了診斷，孩子得了心臟病怎么辦？！兒科醫(yī)生：是的，目前還不能完全排除川崎病，相反，川崎病是我們目前重點(diǎn)考慮的疾病之一，我們要在綜合分析、權(quán)衡利弊中確保孩子的安全。你們也看了川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，孩子除了發(fā)熱滿足診斷要求外，其他5個診斷條件中只有“皮疹”1個條，因?yàn)樾呐K損傷是川崎病最可怕的地方，我們就先給孩子做個心臟超聲心動圖，如果沒有問題更放心點(diǎn)，有問題也可以作為診斷的條件之一。兒童爸爸： 可以的，謝謝醫(yī)生！那么，還要做其他什么化驗(yàn)檢查尋找其他致病原因嗎？兒科醫(yī)生：要的！孩子發(fā)熱7天咳嗽3天，肺部聽診也有些痰鳴音，需要拍個X線胸片了解下肺部情況，胸片也可看看心臟情況。另外，需要再抽血化驗(yàn)下血像，了解白細(xì)胞數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)情況，同時化驗(yàn)檢測下支原體等呼吸道常見病原體。也許孩子是支原體感染呢，支原體感染用頭孢無效，但多數(shù)用阿奇霉素有效。如果是支原體感染，那么，問題就簡單多了。兒童家長： 謝謝醫(yī)生，我們聽明白了，這樣檢查很好，我們聽您的，您開單子吧，我們馬上去查！【2個小時后】兒童家長：謝謝醫(yī)生啊，您說的對，孩子的心臟超聲沒有問題，胸部X線片結(jié)果是肺炎。這孩子還真是肺炎，咳嗽不重，呼吸也好好的，怎么就是肺炎呢？而且，這個血化驗(yàn)結(jié)果也是支原體抗體陽性，是支原體感染引起的肺炎嗎？這個肺炎好治嗎？兒科醫(yī)生： 支原體肺炎當(dāng)然比川崎病好治了，大多數(shù)用阿奇霉素可以很快看到療效的。頭孢菌素對支原體無效，所以，孩子輸注3天頭孢無效。支原體肺炎目前也比較常見，是社區(qū)感染的一個常見病原體了，大多數(shù)預(yù)后良好，不用緊張，而且，孩子目前的胸片也不嚴(yán)重。我們馬上給孩子輸注阿奇霉素，好嗎？兒童家長： 好的，什么時候可以看到療效呢？兒科醫(yī)生： 快的，輸液后24小時就能看到療效了，但是，一般3天無效才能說是無效。兒童家長： 那么，萬一輸注3天還無效，孩子不是又耽誤了3天嗎？我看您開的處方，今天輸注這個阿奇霉素的藥費(fèi)比昨天輸注那個頭孢還便宜很多，總共還不到50元錢，能有效嗎？給孩子用點(diǎn)好的、貴的藥，病情不能再拖了啊，我們已經(jīng)準(zhǔn)備好錢了！兒科醫(yī)生：不著急，多數(shù)支原體感染對這個普通阿奇霉素是有效的，花錢多少是依據(jù)病情需要的。當(dāng)然，如果是川崎病，需要輸注丙種球蛋白，這個藥是血液制品，較為昂貴，一天可能就要好幾千元花費(fèi)呢。 兒童家長： 好的，我們先輸注1天阿奇霉素看看療效。 輸注阿奇霉素 24小時后，發(fā)熱7天的3歲男孩壯壯病情明顯好轉(zhuǎn)了，治療效果進(jìn)一步支持支原體感染性肺炎的診斷，排除了川崎病的可能。【病例解惑】一、容易誤診、漏診的支原體感染 支原體是一種介于病毒和細(xì)菌之間的微生物，支原體感染全年散發(fā)，我國北方以冬季、南方則以夏秋季為多。雖然各年齡段人群對支原體都普遍易感，但兒童是最易感的人群，發(fā)病高峰在學(xué)齡前期和學(xué)齡期，常在學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)、夏令營等較封閉的群體中爆發(fā)。其臨床表現(xiàn)呈多樣性，可以從無癥狀到鼻咽炎、鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和肺炎等，發(fā)熱、咳嗽是常見的臨床表現(xiàn)。支原體肺炎曾被稱為非典型肺炎，因?yàn)槠湫仄憩F(xiàn)重于肺部體征，可有全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，也可以單獨(dú)以肺外癥狀為首發(fā)起病，容易誤診和漏診。支原體感染可出現(xiàn)多樣性皮疹，發(fā)熱時明顯，少數(shù)可發(fā)生滲出性多形性紅斑。目前，多數(shù)支原體感染對阿奇霉素仍然是敏感的。二、危險的川崎病，如何早期發(fā)現(xiàn)？川崎病，又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種病因不明的急性全身血管炎綜合征；多發(fā)于嬰幼兒，接近90%的患兒發(fā)病時年齡小于5歲。男孩發(fā)病率高于女孩。它早期臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的發(fā)熱、皮疹、眼睛球結(jié)膜和口腔黏膜充血，常常需要在兒科急診初步診療和觀察，隨后會出現(xiàn)手足硬性水腫以及頸部淋巴結(jié)腫大。它最大的威脅在于以冠狀動脈病變?yōu)橹鞯男呐K并發(fā)癥。未經(jīng)規(guī)范治療的患兒，約15%~30%會出現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤，可導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死，甚至發(fā)生猝死。目前，川崎病已取代風(fēng)濕熱成為全世界多數(shù)國家兒童獲得性心臟病的首位原因。那么，如何早期診斷川崎?。繉τ诖ㄆ椴?，發(fā)病10天內(nèi)明確診斷為“早期診斷”。一般是依據(jù)日本川崎病研究會發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：發(fā)熱5天以上，伴有下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，即可診斷為典型川崎病：①雙眼球結(jié)膜充血，非化膿性；②口唇鮮紅、皸裂和楊梅舌；③手足硬腫、掌趾紅斑、指趾脫皮；④多形性紅斑樣皮疹；⑤頸淋巴結(jié)腫大。如果只有上述5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中3項(xiàng)者，但超聲心動圖檢查或心血管造影檢查證實(shí)了冠狀動脈瘤（或者動脈擴(kuò)張），在排除其它疾病的基礎(chǔ)上，亦可診斷為川崎病，也有稱這類為非典型川崎病。應(yīng)當(dāng)注意，川崎病應(yīng)與細(xì)菌感染導(dǎo)致的猩紅熱和敗血癥、支原體感染、兒童類風(fēng)濕病、化膿性淋巴結(jié)炎和心肌炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷?？傊瑑嚎崎T急診是川崎病早期診斷的重要關(guān)口，兒科醫(yī)生和兒童家長都要提高對川崎病的認(rèn)識。但是，家長們也不必過分緊張，川崎病是一種典型的自限性疾病，經(jīng)過規(guī)范治療的患兒多數(shù)預(yù)后良好。其中早期及時診斷并使用足量的人免疫球蛋白是治療的關(guān)鍵，對于阻止川崎病導(dǎo)致的冠脈病變有重要作用。而對于有冠狀動脈擴(kuò)張的患者，須長期隨訪，至少每半年做一次超聲心動圖檢查，直到冠狀動脈擴(kuò)張消失，冠狀動脈瘤多于2年內(nèi)消失。無冠狀動脈擴(kuò)張者，于出院后1、3、6月及1~2年各進(jìn)行一次全面檢查，包括病史詢問、體格檢查、心電圖和超聲心動圖等檢查。參考文獻(xiàn)：1.王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.2.徐靈敏.兒科常見病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.3.徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.4.江載芳、申昆玲、沈穎. 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.【為了傳播兒童健康知識，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我撰寫出版了科普圖書《兒科急診急癥解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 》，為2019年上海市優(yōu)秀科普圖書《兒科常見病解惑http://product.dangdang.com/25293161.html 》姊妹篇。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點(diǎn)購買，可選擇最便宜的買】2021年03月12日2873
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