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李鵬副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 兒科 千萬(wàn)不要僅憑血常規(guī)白細(xì)胞高低來(lái)判斷是否需要吃抗生素?。?！低年資兒科醫(yī)生和家長(zhǎng)朋友們看過(guò)來(lái)： 網(wǎng)上看到有科普視頻或文章，告訴大家，白細(xì)胞高代表細(xì)菌感染，需要抗生素；白細(xì)胞低就沒(méi)有細(xì)菌感染，不需要抗生素。事實(shí)果真如此嗎？ 其實(shí)，通過(guò)白細(xì)胞高低判斷是否有細(xì)菌感染，是一個(gè)初級(jí)方法，很多時(shí)候，如果只看白細(xì)胞高低，是會(huì)延誤診治的，分析如下： 1.川崎病，白細(xì)胞很高，C反應(yīng)蛋白也非常高，但是，不是細(xì)菌感染，不需要抗生素，是免疫性疾病，需要丙種球蛋白或者免疫抑制劑。 2.傳染性單核細(xì)胞增多癥，EB病毒感染，白細(xì)胞高，淋巴細(xì)胞為主，不需要抗生素。 3.白血病，白血病的某個(gè)階段，血常規(guī)提示白細(xì)胞很高，但也不是細(xì)菌感染，不需要抗生素。 4.白細(xì)胞低。有的細(xì)菌感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌敗血癥的時(shí)候，或者重癥感染的時(shí)候，白細(xì)胞會(huì)降低，這個(gè)時(shí)候是需要抗生素的。 5.支原體感染，支原體肺炎，白細(xì)胞可以是正常的，但這時(shí)候是需要抗生素的。 6.大葉性肺炎，鏈球菌感染的肺炎，某個(gè)階段，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是正常的，但是由于肺炎的存在，是需要用抗生素的。 所以，不能僅憑白細(xì)胞高低就來(lái)決定是否用抗生素！臨床醫(yī)生一定要結(jié)合臨床病例的實(shí)際情況，再結(jié)合化驗(yàn)單，綜合判斷，決定是否用抗生素。家長(zhǎng)朋友們也一定不要被一些不完美的科普文章帶偏方向，看病其實(shí)沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。2020年12月01日
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李冀副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科 對(duì)于兒科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，川崎病這個(gè)名字再熟悉不過(guò)，但對(duì)于家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，尤其是新手家長(zhǎng)，川崎病你可能聽(tīng)都沒(méi)聽(tīng)過(guò)。那到底什么是川崎病呢？川崎病簡(jiǎn)稱(chēng)KD,也叫黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，它是1967年日本川崎富作醫(yī)師首先報(bào)道，并以他的名字命名的疾病。川崎病常常發(fā)生在5歲以下的寶寶身上，而且男孩的發(fā)病率高于女孩，以冬春季節(jié)居多。這種疾病有疫苗可以預(yù)防嗎？答案是沒(méi)有。我們對(duì)于川崎病還不夠了解，具體的發(fā)病原因也并不清楚，因此并沒(méi)有相關(guān)的疫苗或者其他的有效預(yù)防手段。出現(xiàn)什么癥狀就可以初步判斷為川崎病呢？發(fā)熱。首先發(fā)熱是很多病癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。寶寶發(fā)熱有很多種原因，可能是小小的感冒，也可能是川崎病。當(dāng)寶寶反復(fù)高燒5天以上，并且服用抗生素沒(méi)有效果或只是短暫退熱。當(dāng)然，如果只是發(fā)熱是不能判斷是什么疾病的，但如果除了發(fā)熱，還有以下4項(xiàng)或全部癥狀的話，就可以初步診斷為川崎病了。1.手指腳趾紅腫，甚至出現(xiàn)脫皮脫屑情況2.眼睛結(jié)膜充血但沒(méi)有分泌物3.口唇干燥皸裂，有楊梅舌4.全身不同部位出現(xiàn)皮疹，卡介苗周?chē)t腫或出現(xiàn)紅疹5.頸部淋巴結(jié)腫大6.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和心肌損害需要注意的是，如果寶寶不發(fā)熱，但其他癥狀都符合，也很有可能是川崎病。如果家長(zhǎng)懷疑寶寶是川崎病，建議選擇大一點(diǎn)的醫(yī)院去進(jìn)行確定和診斷。首先大醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)會(huì)更先進(jìn)，對(duì)于不太典型的川崎病可能會(huì)少走一些彎路，節(jié)省一些時(shí)間。其次大醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)于川崎病的了解也會(huì)更多一些，對(duì)于寶寶的治療會(huì)起到積極作用。醫(yī)生是怎么作出診斷的？到醫(yī)院就醫(yī)后，醫(yī)生首先會(huì)查體，也就是看看患兒是否有典型特征，比如雙眼球結(jié)膜充血多樣性的皮疹楊梅舌等。同時(shí)會(huì)進(jìn)行一些常規(guī)檢查，比如血常規(guī)血涂片肝腎功能檢查等。還可能會(huì)做超聲心電圖。超聲心電圖是川崎病重要的輔助檢查手段。如果發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈異常，那么就需要進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影來(lái)確認(rèn)冠狀動(dòng)脈病變程度，并指導(dǎo)治療。以上只是一些常規(guī)的診斷方式，具體情況還需根據(jù)每個(gè)患兒的癥狀做具體的分析。川崎病如何治療？川崎病是通常是一種自限性疾?。ㄗ韵扌约膊∈侵讣膊“l(fā)生、發(fā)展到一定程度后，可以自動(dòng)停止，并逐漸恢復(fù)痊愈，在此過(guò)程中一般不需特殊治療或醫(yī)學(xué)手段干預(yù)，只需對(duì)癥治療，通過(guò)患者自身機(jī)體免疫力，可以逐漸痊愈的疾病。）如不進(jìn)行治療，通常發(fā)熱和急性炎癥表現(xiàn)會(huì)持續(xù)12天左右。但作為醫(yī)生，還是強(qiáng)烈建議到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療，因?yàn)榇ㄆ椴∪绻恢委煟?0%-25%的患兒會(huì)產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，比如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 冠狀動(dòng)脈瘤等，如擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，寶寶很可能發(fā)生心肌梗死，也就是說(shuō)很有可能危機(jī)生命。所以，如果懷疑是川崎病，一定要及時(shí)治療。目前川崎病主要的治療方式是靜脈輸注丙種球蛋白口服阿司匹林以及糖皮質(zhì)激素。有的家長(zhǎng)會(huì)擔(dān)心輸射丙種球蛋白不安全。有這種擔(dān)心的患兒家長(zhǎng)并不少見(jiàn)，不過(guò)家長(zhǎng)要知道，丙種球蛋白雖然是一種血液制品，但正規(guī)廠家生產(chǎn)的丙種球蛋白均會(huì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒檢驗(yàn)。而且靜脈輸注丙種球蛋白對(duì)于治療川崎病也是非常必要的，可以有效降低冠狀動(dòng)脈瘤并發(fā)癥的發(fā)生率。一般患兒在輸注48小時(shí)之內(nèi)就會(huì)有明顯的改善。同時(shí)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，口服阿司匹林。還需注意，如果患兒靜脈輸注丙種球蛋白，那么在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)該避免接種麻疹 腮腺炎 風(fēng)疹等活病毒疫苗。家長(zhǎng)的配合和堅(jiān)持很重要1.川崎病在治愈出院后需要口服一段時(shí)間的阿司匹林等藥物，家長(zhǎng)一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不要因?yàn)槌鲈壕偷粢暂p心。2.因?yàn)楣跔顒?dòng)脈病變有可能滯后，所以要定期復(fù)查。一般建議在出院一周一個(gè)月三個(gè)月一年二年三年四年五年都要進(jìn)行復(fù)查隨訪，具體周期要看寶寶的恢復(fù)情況。家長(zhǎng)一定不要怕麻煩，一定要堅(jiān)持。不然很可能反復(fù)，造成更嚴(yán)重的后果。3.不要過(guò)分擔(dān)心，不要過(guò)分焦慮。絕大多數(shù)川崎病患兒在治療后能夠完全康復(fù)，并不會(huì)影響寶寶的認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力等問(wèn)題。4.除非患兒有明顯的不適感或者有血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，否則不應(yīng)該太過(guò)限制患兒的活動(dòng)。川崎病本身并不可怕，可怕的是川崎病所引發(fā)的各種并發(fā)癥。所以一旦懷疑是川崎病，一定要引起高度重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。但我希望你，永遠(yuǎn)不知道什么是川崎病，希望所有的寶寶都能健康長(zhǎng)大。2020年07月18日6888
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劉俊舉主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科 發(fā)熱≥5天，其他主要表現(xiàn)僅有2～3項(xiàng)。發(fā)生率約在12.8%～19.4%之間，其早期診斷頗為困難。下述臨床特點(diǎn)有助于不完全川崎病診斷：（1）＜6個(gè)月嬰兒可僅表現(xiàn)為發(fā)熱；（2）接種卡介苗部位（接種后3個(gè)月至3年內(nèi)的病例）再現(xiàn)紅斑硬結(jié)；（3）肛周及陰囊腹股溝皮膚潮紅、繼之脫皮；（4）病程中出現(xiàn)不能用其他疾病解釋的心臟雜音、心包積液或充血性心力衰竭。不完全川崎病常有下列實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)：CRP顯著增高＞30mg/L；ESR＞40mm/h；血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多伴核左移；發(fā)病7d后血小板增多≥450×109/L；血清AST和ALT增高；不明原因貧血；低白蛋白血癥；無(wú)菌性膿尿，尿WBC≥10/HP。如同時(shí)具備上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中3項(xiàng)以上，對(duì)診斷不完全川崎病則更有意義，可按川崎病治療；如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)＜3項(xiàng)，應(yīng)行二維超聲心動(dòng)圖檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，在非典型或不完全川崎病病診斷時(shí)，如果出現(xiàn)指趾末端膜樣脫皮則有利于川崎病回顧性診斷；如果心臟超聲發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤或中度以上冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，則是確診川崎病的最有力證據(jù)。2017年07月22日4686
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張軼主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 超聲科 川崎病兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種自身免疫性全身血管炎疾病，呈自限性，常發(fā)生在 5 歲以下兒童，可累及中小血管，特別是冠狀動(dòng)脈，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、狹窄、動(dòng)脈瘤以及心肌梗死等，及早接受治療可使冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率可降低到 5% (未經(jīng)正規(guī)治療者其冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高達(dá) 25%-30%)[1] 。 第 1 問(wèn)：典型川崎病的臨床表現(xiàn)有哪些？ 答: 典型川崎病臨床表現(xiàn)有： (1) 發(fā)熱，張弛熱或稽留熱，有著抗生素治療無(wú)效的特點(diǎn)； (2) 皮疹，為多形性紅色斑疹/蕁麻疹樣皮疹； (3) 急性期掌跖發(fā)紅、指端硬腫，恢復(fù)期出現(xiàn)膜樣脫皮； (4) 雙眼結(jié)膜充血，不伴膿性分泌物； (5) 口腔黏膜充血，嘴唇潮紅、皸裂，楊梅舌； (6) 頸部淋巴結(jié)腫大, 多為雙側(cè), 非化膿性，質(zhì)地硬，表面皮膚無(wú)發(fā)紅及化膿； 第 2 問(wèn)：重要的輔助檢查結(jié)果如何指導(dǎo)臨床工作？ 答：(1) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板 >300×109/L，清蛋白 100 mg/L 是發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素 (男性患兒、患病年齡 48 月、發(fā)熱天數(shù) ≥ 10 天、不完全 KD、IVIG 抵抗亦是危險(xiǎn)因素), 其中，清蛋白 100 mg/L 是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-4]。 (2) 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：冠脈內(nèi)徑超過(guò)正常值或某一節(jié)段內(nèi)徑超過(guò)相鄰節(jié)段內(nèi)徑的 1.5 倍時(shí)，即可診斷冠脈擴(kuò)張，其正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：9 歲，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑 ＜3.5 mm[5]。 第 3 問(wèn)：川崎病如何診斷？ 答：典型川崎病診斷：發(fā)熱 ≥ 5 天，并符合下列 5 項(xiàng)中 4 項(xiàng)或以上者。 (1) 雙眼眼結(jié)合膜充血，無(wú)膿性分泌物； (2) 唇充血皸裂，口腔黏膜彌散性充血，舌頭呈楊梅舌； (3) 急性非化膿性頸部淋巴結(jié)大，直徑>1.5 cm； (4) 手足改變：急性期掌跖發(fā)紅、指 (趾) 端硬腫，恢復(fù)期指 (趾) 端膜樣脫皮； (5) 多形皮疹。 若少于 4 項(xiàng)者，但超聲心動(dòng)圖提示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者也可診斷為川崎病 [6]。 不完全型川崎病診斷：當(dāng)診斷條件不足時(shí)，伴有下列表現(xiàn)者，需考慮不完全型川崎病可能。 (1) 肛周皮膚潮紅、脫屑，指端膜狀脫屑或卡介苗接種部位紅腫[3,4,7,8]。 (2) 發(fā)熱經(jīng)抗感染治療無(wú)效，在排除其他疾病情況下，心超提示血管壁輝度增強(qiáng)、冠狀動(dòng)脈未逐漸變細(xì)或左心室收縮功能降低者 [9]。 (3) 發(fā)熱 ≥ 5 天，抗感染治療效果不佳，只符合川崎病診斷的 2 - 3 項(xiàng)者，如同時(shí)具備以下情況 3 項(xiàng)或以上者，可診斷為不完全型川崎病 [10]： 急性期 WBC ≥ 15×109/L，以粒細(xì)胞為主； 貧血； 發(fā)病>7d 血小板>450×109L； CRP>3.0 mg/L； ESR>40 mg/L； 清蛋白 ≤ 30 g/L； 轉(zhuǎn)氨酶升高； 尿常規(guī)中白細(xì)胞 ≥ 10 個(gè)/HP。 第 4 問(wèn)：阿司匹林如何用？劑量及療程？ 答：外國(guó)常用 100 mg/kg·d ，我國(guó)常用 30～50 mg/kg·d，熱退 3 天后減為 3～5 mg/kg·d，頓服，療程一般為 6-8 周，存在冠脈病變者，口服至冠脈恢復(fù)正常后停藥。 第 5 問(wèn)：丙種球蛋白如何使用？是否越早使用越好？ 答：在劑量上方面，一般劑量為 2 g/kg，IVIG 1 g/kg × 1 次或 2 次也可以是 1 種備用方案，但不建議使用 400 mg/（Kg.d）4 - 5d 這個(gè)方案 [11]。如果出現(xiàn)抵抗者，則可予第二劑 IVIG 治療 [12]。 在使用時(shí)機(jī)上，在病程的 5 - 10 天內(nèi)，是使用靜丙治療的最佳時(shí)機(jī) [13-15]，不建議過(guò)早給予丙球，過(guò)早給予者冠脈損害的發(fā)生率更高，且有增加丙球抵抗的風(fēng)險(xiǎn) [16]。 第 6 問(wèn)：糖皮質(zhì)激素是否為川崎病禁忌藥物？ 答：并非絕對(duì)禁忌。2016 年 10 月 17 日的 JAMA 兒科學(xué)上有一項(xiàng)對(duì)川崎病早期加用糖皮質(zhì)激素治療的薈萃分析顯示 [17]，糖皮質(zhì)激素 + IVIG 作為初始治療方案與傳統(tǒng)的丙種球蛋白治療相比，顯示出更好的保護(hù)作用，在高?；颊?(IVIG 治療抵抗者) 中早期干預(yù)療效更加顯著，并且強(qiáng)調(diào)是在剛診斷 KD 時(shí)使用最有益。 第 7 問(wèn)：川崎病患兒出院注意事項(xiàng)及隨訪事項(xiàng)有哪些？ 答：(1) 對(duì)于無(wú)冠脈病變或只有一過(guò)性冠脈擴(kuò)張者，出院后不限制體力勞動(dòng)，建議發(fā)病后 1 月、3 月、6 月、1 年及 5 年內(nèi)每年, 各隨訪 1 次，門(mén)診隨訪必要時(shí)行血常規(guī)、心電圖或心臟彩超檢查。 (2) 冠脈內(nèi)徑＜4.0 mm 或 4.0 mm< 內(nèi)徑8 mm，禁止任何運(yùn)動(dòng)，視病情每月定期隨訪，病情穩(wěn)定后改為每 3 個(gè)月隨訪 1 次，除常規(guī)隨訪內(nèi)容外，有缺血征象者行選擇性冠狀動(dòng)脈造影2017年04月21日2694
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川崎病相關(guān)科普號(hào)
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