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李曉南主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 兒童保健科 【摘要】兒童期肥胖已成為二十一世紀全球性的兒童健康問題，環(huán)境因素的改變特別是生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變在兒童肥胖發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。如何改變肥胖兒童的認知與行為，建立健康的生活方式已成為國內(nèi)外兒科醫(yī)生密切關(guān)注和研究的課題。本文從兒童生長環(huán)境出發(fā)，綜述了家庭、學校及社會環(huán)境的干預，對提高肥胖兒童的認知能力，改變兒童不良生活方式的作用和臨床意義。兒童期肥胖已成為二十一世紀全球性重要的兒童健康問題。在全球，至少有1.55億學齡期兒童是超重或肥胖[1]。中國自20世紀80年代中后期開始，兒童超重和肥胖檢出率呈逐年上升趨勢，肥胖在極低的基數(shù)上成倍增長。2006年進行的第3次全國兒童肥胖流行病學調(diào)查顯示，10年來中國0～6歲兒童肥胖和超重總檢出率分別為7.2%和19.8%，接近歐美發(fā)達國家水平[2]。兒童時期超重或肥胖與成人胰島素抵抗，血脂代謝異常及高血壓呈顯著相關(guān)，并隨年齡增長相關(guān)性越來越高[1，3]。肥胖日益擴大的流行不僅對健康產(chǎn)生近期或遠期的影響，而且對社會經(jīng)濟的發(fā)展也有較大的阻礙作用[4]。 研究表明，單純性肥胖的發(fā)生和發(fā)展取決于遺傳因素和環(huán)境因素如生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和文化背景的綜合作用。近年來肥胖發(fā)生率的迅速上升，遺傳因素雖然可以解釋部分原因，但是環(huán)境因素的改變對這種升高趨勢有著更顯著的影響。鑒于此，從發(fā)達國家到發(fā)展中國家都投入大量的人力、物力對肥胖病進行研究，以期制訂出控制肥胖病的對策，而且把肥胖的一級預防的重點放在兒童期，作為保護社會生產(chǎn)力的戰(zhàn)略措施。進行飲食和運動控制，結(jié)合行為矯正的干預已成為近十年來國內(nèi)外兒科醫(yī)生密切關(guān)注和研究的課題。本文從兒童生長的環(huán)境入手，從家庭、學校及社會三個角度綜述改變肥胖兒童的認知與行為，對建立兒童健康生活方式的的重要作用和意義。 1.家庭 家庭是兒童生長最密切的環(huán)境，而家庭環(huán)境的主要創(chuàng)造者為家長，家長的認知、行為習慣、喂養(yǎng)方式無一不影響著兒童生活方式的養(yǎng)成，家庭成員參與、肥胖認知的改變、正面的引導以及長期隨訪，有利于改變家庭環(huán)境，建立健康的生活方式。1.1 父母參與 家庭環(huán)境中父母的行為對兒童飲食[5]和運動[6,7]以及行為習慣的養(yǎng)成具有有很強的影響力，尤其是年幼的兒童。因此，父母共同參與的減肥治療較兒童個體參加效果更明顯。Kamath[8]等的研究表明家長參與青少年和兒童肥胖的治療有一定效果，尤其是在8歲或8歲以下的兒童中。家長引導的高蔬菜水果的飲食模式能降低兒童肥胖發(fā)病的危險性[9]。Haire-Joshu[10]等將當?shù)貐^(qū)域1658個兒童年齡在2-5歲的家庭隨機分成干預組和對照組，兩組家長都完成了“國家級家長教育項目”的課程，干預組家庭給予4次登門家庭隨訪，每次隨訪給予一本宣傳冊，同時就營養(yǎng)知識、喂養(yǎng)方式及家庭飲食模式對家長進行健康宣教。7個月后，干預組家庭在營養(yǎng)知識和蔬菜水果攝入份額上明顯高于對照組，提示家長飲食行為的改變對兒童早期良好飲食習慣的形成具有積極作用。目前，家長參與的方法主要有“間接參與”和“直接參與”兩種。間接參與的方法有：a.僅向家長提供信息，但不要求家長必須回應；b.邀請家長和兒童一起參與研究活動；c.直接和家長或兒童和家長進行溝通，要求有回應。直接參與的方法有：a.家長被要求參加培訓課程；b.家長被要求參加培訓課程并定期參與家庭行為討論。間接參與是目前使用的最普遍的方法。但比起間接參與，家長直接參與的研究，更能產(chǎn)生積極的效果。 1.2提高家長認知 父母對兒童肥胖認知的誤區(qū)，是導致兒童肥胖發(fā)生和干預困難的主要因素之一。一些家長疏忽了超重和輕度肥胖對兒童的影響，除非兒童體重達到重度肥胖[11-16]。比起肥胖，他們更關(guān)心兒童體重是否偏瘦[12,15]。當兒童因肥胖被嘲笑或因肥胖而無法勝任某項運動時，母親們才會意識到肥胖的嚴重性[12]。對兒童肥胖的忽略，導致體重持續(xù)增加，肥胖不能及早發(fā)現(xiàn)和干預[17]。另一方面，父母對肥胖的誤判也影響了兒童的認知和生活方式的選擇。醫(yī)護人員在進行宣教或推薦飲食和運動時，應該首先處理好家長的認知和擔憂等問題[18]。健康教育是提高認知的重要手段。通過健康教育，可以糾正家長對肥胖的錯誤觀念，樹立健康意識、促使家長改變不健康的生活方式，進而影響兒童的認知與行為。Munsch[19]等的研究也表明，對家長或家長和兒童同時進行認知行為干預，能有效減輕兒童體重，并且在干預后兒童行為問題和肥胖心理壓力都有相應的緩解。 1.3 鼓勵為主的行為干預 不良的生活行為是引起兒童肥胖最本質(zhì)的原因，家長除參與肥胖干預，為兒童做好榜樣外，還應通過控制兒童進食行為如進餐速度，食物的選擇，增加戶外活動，減少看電視，玩游戲等靜坐活動，建立良好的生活習慣。實驗證明，鼓勵的糾正方式比限制更有效。Epstein[20]等以家庭為背景，家長參與，用“鼓勵健康飲食”和“限制高能量飲食”兩種方法對41名肥胖兒童進行了為期6月的強化干預。經(jīng)過兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種干預方法對體重減輕均有效，但是在12月的隨訪后，“鼓勵健康飲食”組比“限制高能量飲食”組體重下降更明顯，并且該組在2年內(nèi)體重沒有反彈，說明“鼓勵健康飲食”能使健康飲食習慣建立得更持久。Stein[21]等也研究發(fā)現(xiàn)，在以家庭為背景的行為干預中，干預后兒童體重下降的幅度與父親對兒童的承認和鼓勵成正比，鼓勵的方法有助于兒童良好行為習慣的養(yǎng)成。 1.4干預的持續(xù)性 建立并持續(xù)一種良好的生活方式是減肥成功的標志。但僅成人肥胖干預，失訪率就達20-80%，兒童肥胖干預中，兒童體力活動和行為干預的順應性要比飲食干預差 [22,23–26]，并且干預期間兒童的營養(yǎng)攝入是否均衡，生長發(fā)育狀況如何、運動強度有否達到，體重下降是否穩(wěn)定，均需要時常監(jiān)控，需要家長及時與醫(yī)務工作者定期聯(lián)系，調(diào)整治療方案。近幾年已有報道表明短期“動力訪談”（ motivational interview，MI）的方法，可減少隨訪中的失訪率[27-29]。動力訪談（MI）是一種以患者為中心的溝通方法，即由患者傾述，醫(yī)師聆聽并引導患者理解他們目前的行為可能對他們生活造成的不利影響，進而鼓勵患者自己找出行為改變的意義以及行為改變的方法[30,31]。利用動力訪談（MI），和家長進行溝通，討論他們孩子的體重和健康狀態(tài)，提高家長主動配合的動力，增加順應性，減少失訪率[32]。也可利用邊隨訪邊干預的方式來減少失訪率。Hsieh[33]等以家庭為背景，每月電話隨訪同時進行健康教育，對293名未服藥的高血壓患者（干預組）進行包括血壓控制及調(diào)整卒中危險因素等內(nèi)容的營養(yǎng)健康教育，另97名未服藥高血壓患者作為對照組進行一般健康教育，6個月后干預組高血壓前期人群收縮壓顯著下降2.0 mmHg，高血壓患者收縮壓下降5.9 mmHg。這些研究結(jié)果提示，持續(xù)不間斷的隨訪有助肥胖干預的持久和有效。 2.學校 在預防和治療肥胖方面，學校提供了很好的條件[34-36]。老師比家長更懂得如何向兒童傳授知識。更重要的是，學校可以制定相應的健康政策，開展營養(yǎng)知識教育，加強經(jīng)常性體力活動，啟發(fā)學齡兒童的行為自覺性，為兒童從小建立健康行為打下基礎(chǔ)。 2.1 開辟專門課程，傳授營養(yǎng)知識相比家庭，學校提供了更好的學習環(huán)境，老師對兒童來說更具有權(quán)威性。作為知識的傳授者，學校除需給老師進行專門的培訓外，還需開辟專門的課程，包括飲食、運動和生活習慣等，將健康知識傳遞到每一個學生。國外已有報道：健康教育后，肥胖兒童的知識有明顯的提高，飲食和飲食行為改變[37-38]。Cason等[39]選取了兩所學校，共130名年齡在9-11歲的兒童分成干預組（58人）和對照組（72人）。干預組每二周1小時的健康教育課程。內(nèi)容涉及食物金字塔、體力活動金字塔、飲食行為、食品安全、正餐食物選擇、健康零食選擇、食品標簽解讀等。干預14周后，問卷評分顯示干預組健康行為較干預前增多；與對照組相比，差別也有統(tǒng)計學意義（P、心血管疾病發(fā)病的危險因素，美國聯(lián)邦政府及大部分州和市，一些國家如墨西哥等，正在考慮強制征收含糖飲料的稅收，以減少其消費[54]，征收稅費所得的總收入也將投入到其余促進國民健康的方案中去。美國新頒布的醫(yī)療法[55]中也明確規(guī)定新的醫(yī)療保險要覆蓋“美國預防保健工作小組”（the U.S. Preventive Services Task Force ，USPSTF）推薦的體檢項目，增加了癌癥和心血管疾病在人群中的檢出率；并授權(quán)基金為小企業(yè)或機構(gòu)，如學校，撥款以提供建設(shè)健康工作場所;設(shè)立基金鼓勵發(fā)展兒童肥胖的干預模式。預計，若2023年肥胖流行率下降到1998年水平，屆時，美國將節(jié)約30億美元的醫(yī)療費用支出[56]。 4. 前景 日益增加的肥胖已成為全球嚴重的健康問題，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，中國青少年肥胖已進入快速流行期，如果不及時預防控制，發(fā)展到發(fā)達國家水平將用不了10年，抵抗肥胖的行動刻不容緩。我們應以前車之鑒，借助發(fā)達國家防治經(jīng)驗，讓家庭、學校、醫(yī)學專家、政府、企業(yè)和媒體應共同協(xié)作投入到兒童青少年肥胖的預防工作中，從而提高全民族長期健康水平和社會生產(chǎn)力。參考文獻[1]Lobstein T, Baur L, Uauy R.IASO International Obesity Task Force.Obesity in children and young people: A crisis in public health. 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