那什么是支原體肺炎？支原體肺炎是怎么傳播的？哪些抗感染藥能治療支原體肺炎呢？近期，支原體肺炎高發(fā)，想必您一定有很多方面的困惑，別著急，今天內(nèi)科呂從改副主任醫(yī)師就來(lái)為您一文詳解——1.什么是支原體肺炎（MPP）？支原體肺炎是一種由介于細(xì)菌和病毒之間的微生物一一肺炎支原體引起的，感染全年可發(fā)生，秋冬季節(jié)發(fā)病率較高，好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年。近期接診發(fā)現(xiàn)，一些青中年也頻頻中招，但多有家庭聚集性發(fā)病(家中幼兒發(fā)病，家長(zhǎng)陪護(hù)不注意防護(hù)引起)2.MPP怎么傳播？支原體肺炎以飛沫、接觸傳播為主，潛伏期1~3周，MP僅寄生于人類(lèi)，傳染源是感染患者、無(wú)癥狀感染者及攜帶者，在潛伏期內(nèi)至癥狀緩解的數(shù)周，都具有傳染性，特別是病初4-6天傳染性最強(qiáng)，所以家庭成員感染機(jī)會(huì)多。3.感染后有什么樣的臨床表現(xiàn)？???肺內(nèi)表現(xiàn)：急性期呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀有咽痛、聲嘶、發(fā)熱、咳嗽（初期干咳，數(shù)天后可出現(xiàn)少到中等量痰，但一般無(wú)血痰）、頭痛、卡它癥狀等，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)氣短、呼吸困難。兒童病例有時(shí)可見(jiàn)頸部腺病、結(jié)膜炎和鼓膜炎。一般5歲以下兒童以上呼吸道癥狀為主，肺炎不常見(jiàn)，5歲以上易發(fā)展為肺炎，成人大多數(shù)癥狀輕微或無(wú)癥狀，3%-10%發(fā)展成支氣管肺炎，3%-4%的感染患者可危及生命。輕度MP感染引發(fā)的發(fā)熱一般在一周以?xún)?nèi)，咳嗽癥狀可持續(xù)2周，部分持續(xù)2-4周。慢性期可引起咳嗽變異性哮喘等表現(xiàn)。肺外表現(xiàn)：25%的MP感染患者會(huì)出現(xiàn)肺外的一些表現(xiàn)，發(fā)生時(shí)間可于呼吸道癥狀出現(xiàn)前或后，甚至無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的伴發(fā)癥狀之一，如腦炎、多神經(jīng)根炎、顱神經(jīng)麻痹、腦脊髓炎、格林巴列綜合征等。皮膚損害是MP感染肺外表現(xiàn)的另一大常見(jiàn)癥狀，如硬皮病、潰瘍性口炎等。心血管并發(fā)癥雖不常見(jiàn)，但1-8.5%的MP感染患者會(huì)并發(fā)心包炎、心肌炎等心臟疾患。MP感染還可以引起關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、蛋白尿和肝功能損害等。4.肺炎支原體感染怎么治療？MP對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)藥物無(wú)效。目前治療MP感染的主要有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)三大類(lèi)抗生素。但如高度懷疑或已明確MPP合并細(xì)菌感染(SP、SA感染)，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類(lèi)抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)包括阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素等。這一類(lèi)抗生素是目前8歲以下兒童唯一可選擇抗MP感染的抗生素。但我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)MP耐藥性較高，兒童高達(dá)90%以上，成年人高達(dá)69%以上，耐藥MP如果使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)常導(dǎo)致退熱和呼吸道癥狀緩解時(shí)間延長(zhǎng)。所以目前MP引起的8歲以下兒童的重癥感染，選藥棘手。喹諾酮類(lèi)抗生素常選用的有莫西沙星、左氧氟沙星，其中莫西沙星抗MP的MIC（最低抑菌濃度）低于左氧氟沙星。目前這一類(lèi)抗生素對(duì)MP的耐藥性已有報(bào)道。這一類(lèi)抗生素適用于18歲以上人群。四環(huán)素類(lèi)抗生素包括口服的米諾環(huán)素、多西環(huán)素，靜脈的奧馬環(huán)素和替加環(huán)素(對(duì)其他四環(huán)素類(lèi)藥物耐藥的病原菌仍對(duì)替加環(huán)素敏感，需靜脈給藥，口服吸收效果較差)等，都有較好的抗MP作用，目前尚無(wú)耐藥報(bào)道，且耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)MP使用四環(huán)素類(lèi)可得到較好的感染控制。這一類(lèi)抗生素適用于8歲以上人群。重癥MP感染在有效抗感染基礎(chǔ)上，如病情仍得不到有效控制，可考慮加用適量激素及免疫球蛋白以抑制過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。5.支原體感染預(yù)后如何呢？????MP感染一般預(yù)后良好，亦有一定的自限性。但部分MP感染如不能及時(shí)控制，急性期可引起呼吸衰竭，慢性期可引起長(zhǎng)時(shí)間咳嗽，且由于MP可釋放CARDS毒素等機(jī)制，可導(dǎo)致氣道慢性炎癥，從而引起咳嗽變異性哮喘等，特別在兒童和青壯年中常見(jiàn)。溫馨提示，目前還沒(méi)有預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗，以預(yù)防為主，需要保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，勤洗手，多通風(fēng)，減少到人員密集的場(chǎng)所，注意佩戴口罩，平時(shí)注意均衡營(yíng)養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng)，充足休息，避免過(guò)度疲勞，提高機(jī)體免疫力。再次提醒，以上為科普知識(shí)，僅供參考，如出現(xiàn)可疑癥狀，請(qǐng)及時(shí)就診，勿在家中擅自用藥，以免延誤病情。(關(guān)注健康，關(guān)注呂醫(yī)生)

近期，兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病流行，家長(zhǎng)特別著急，尤其是混合感染的患兒比較多，支原體感染合并甲流乙流合胞病毒腺病毒感染的比例不少，發(fā)熱咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，咳嗽很?chē)?yán)重，如果，有過(guò)敏體質(zhì)咳嗽時(shí)間持續(xù)更長(zhǎng)，甚至超過(guò)一個(gè)月，診斷治療不能簡(jiǎn)單化，今天就看了幾個(gè)混合感染的“三陽(yáng)開(kāi)泰，五陽(yáng)開(kāi)泰”的患兒，所以，家長(zhǎng)一定要帶孩子就診，讓醫(yī)生好好診斷檢查，不能大意，很多孩子大片肺炎“白肺”，不是吃點(diǎn)藥就能好的，也不是網(wǎng)上微信電話咨詢(xún)就能判斷準(zhǔn)確，治療正確的，一定不能嫌麻煩，必要時(shí)，要就診要做必要的檢查（包括CT）！

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，秋冬季發(fā)病較多。一、發(fā)生率兒童肺炎支原體肺炎的發(fā)生率較高，在流行期間病原體載量大，感染也比較嚴(yán)重，嬰幼兒感染也有所增加。二、年齡和季節(jié)兒童期肺部免疫防御處于建設(shè)階段，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，呼吸道非特異性和特異性免疫較差。因此，兒童尤其是幼兒園、學(xué)校等人群聚集程度高的場(chǎng)所容易感染肺炎支原體。三、癥狀和體征乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等都是兒童肺炎支原體肺炎的常見(jiàn)癥狀?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。四、涉及的檢查胸部X線片為淡薄云霧狀改變，可以居家口服藥物治療。如果患兒出現(xiàn)高熱不退、咳嗽劇烈、精神狀態(tài)差，需要住院治療。五、重癥的識(shí)別如果患兒出現(xiàn)高熱不退、咳嗽劇烈、精神狀態(tài)差，說(shuō)明病情嚴(yán)重，或已經(jīng)出現(xiàn)大葉性肺炎，需要住院治療。六、治療方案的制定輕癥表現(xiàn)為中度發(fā)熱、刺激性干咳，肺部體征不明顯的患兒，可以居家口服藥物治療。如果病情加重或者持續(xù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，需及時(shí)帶其到醫(yī)院復(fù)診。由于支原體感染為支氣管黏膜下炎癥，病原菌不容易消除，藥物治療需要2-3個(gè)療程或更長(zhǎng)時(shí)間。七、預(yù)后肺炎治愈后，短期內(nèi)不能讓孩子著涼感冒，否則還是有較高的復(fù)發(fā)率。以上是關(guān)于兒童肺炎支原體肺炎的科普文章，如果孩子出現(xiàn)相關(guān)癥狀，建議及時(shí)就醫(yī)，以便盡早進(jìn)行治療。

兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版）一、概況感染患者多數(shù)為輕癥病例，少數(shù)為重癥病例，輕癥和大多數(shù)重癥病例病情可完全控制，預(yù)后良好。個(gè)別重癥病例(1-10%)可能遺留后遺癥，如支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎／閉塞性支氣管炎等。二、診治要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)”兩早":1）早期診斷和治療，避免發(fā)展為重癥；2)早期識(shí)別和早期有效治療重癥病例，避免病情遷延和遺留后遺癥。強(qiáng)調(diào)合理治療：(1)對(duì)大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)藥物敏感或者治療反應(yīng)良好者，應(yīng)首先選擇大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)藥物；(2)對(duì)大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)藥物治療無(wú)反應(yīng)、明確存在耐藥以及病情重者，應(yīng)及早選用其他種類(lèi)抗肺炎支原體的抗菌藥物；(3)合理使用糖皮質(zhì)激素，不應(yīng)過(guò)度、過(guò)早、過(guò)晚應(yīng)用，初始劑量應(yīng)恰當(dāng)；(4)合理應(yīng)用支氣管鏡治療。強(qiáng)調(diào)分層精準(zhǔn)治療：輕癥者無(wú)需住院治療，能口服者，盡可能居家口服，避免過(guò)度門(mén)診靜脈治療；隨時(shí)觀察病情變化，及早識(shí)別重癥病例，并收住院，應(yīng)采取聯(lián)合治療方案，不強(qiáng)調(diào)單一治療的重要性；對(duì)于重癥中有后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)優(yōu)先安排住院，需每日評(píng)價(jià)治療的有效性，防止后遺癥發(fā)生。三、早期診斷推薦咽拭子核酸檢測(cè)：對(duì)于可疑肺炎支原體感染者，應(yīng)及早進(jìn)行咽拭子（規(guī)范取樣）DNA或RNA檢測(cè)，以指導(dǎo)早期診斷和治療。血清抗體IgM檢測(cè)：可作為診斷依據(jù)，不適用于早期病例（病程5-7天內(nèi)）的診斷。膠體金法檢測(cè)：可作為門(mén)診早期篩查依據(jù)，但敏感性不足。四、抗肺炎支原體藥物的應(yīng)用對(duì)于明確肺炎支原體感染或高度疑似病例（結(jié)合流行病學(xué)史、發(fā)病年齡、咳嗽性質(zhì)、血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等經(jīng)驗(yàn)判斷），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗肺炎支原體治療。（一）大環(huán)內(nèi)酣類(lèi)藥物大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)抗菌藥物為肺炎支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素，使用時(shí)注意不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，建議高風(fēng)險(xiǎn)和心臟疾病監(jiān)測(cè)心電圖。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d),qd,口服或靜脈滴注，療程3天，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5天；輕癥也可第一日10mg/(kg.d),qd,之后5mg/(kg.d),連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點(diǎn)，10mg/(kg.d).qd,一般連用7d左右，重中之重的病例可延長(zhǎng)至10d,間隔3-4d后開(kāi)始第2個(gè)療程，總程依據(jù)病情而定，多為2-3個(gè)療程。由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d),療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d),療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d),療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d),療程10-14d。大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)抗菌藥物治療后72h,根據(jù)體溫、咳嗽，必要時(shí)影像學(xué)等評(píng)價(jià)藥物療效。（二）新型四環(huán)素類(lèi)藥物1.大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)抗菌素治療72小時(shí)無(wú)效者；2.8歲以上患兒；3.明確對(duì)大環(huán)內(nèi)酣類(lèi)抗菌藥物耐藥者。多西環(huán)素和米諾環(huán)素在推薦療程以及治療劑量下，尚未顯示會(huì)引起牙齒永久性染色。8歲以下患兒使用時(shí)，需家長(zhǎng)知情同意。多西環(huán)素推薦劑量為2mg/(kg.次），每12小時(shí)一次，口服或靜脈給藥。米諾環(huán)素推薦劑量為首劑4mg/kg(不超過(guò)200mg),間隔12小時(shí)后應(yīng)用維持量2mg/(kg.次），每12小時(shí)一次（每次不超過(guò)100mg),口服給藥。一般療程為10天。不良反應(yīng)為光敏反應(yīng)、胃腸遞不良反應(yīng)等，使用時(shí)應(yīng)避免日曬。多西環(huán)素服用時(shí)應(yīng)與奶同服等。（三）氟喹諾酮類(lèi)藥物1.靜脈制劑用于重癥住院病例的治療，尤其是合并塑形性支氣管炎或壞死性肺炎者；2.口服制劑用于明確對(duì)大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)抗菌藥物耐藥、骨骼發(fā)育相對(duì)成熟的青少年。對(duì)于18歲以下兒童，需簽署知情同意書(shū)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及臨床使用經(jīng)驗(yàn)顯示，14天以?xún)?nèi)短期使用尚未顯示對(duì)兒童軟骨發(fā)育的影響。左氧氟沙星推薦劑量為8-10mg/(kg.次），每12小時(shí)一次(6個(gè)月-5歲兒童）；8-10mg/(kg.次），每24小時(shí)一次(5歲-16歲兒童），口服或靜脈給藥。莫西沙星推薦劑量為10mg/(kg.次），每24小時(shí)一次，靜脈給藥，一般療程為7-14天。五、大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)抗生素治療無(wú)反應(yīng)肺炎的處理應(yīng)考慮因素如下：(1)是否為肺炎支原體肺炎；(2)有無(wú)混合感染；(3)是否有基礎(chǔ)疾病或合并癥，包括過(guò)敏體質(zhì)出現(xiàn)的藥物熱；(4)是否符合重癥標(biāo)準(zhǔn)，若符合，除更換抗生素外，需要加用糖皮質(zhì)激素，符合指征者進(jìn)行支氣管鏡治療。六、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用建議強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素的規(guī)范適度使用：輕癥者不推薦，以避免濫用，介于輕重癥之間可根據(jù)病情酌情使用；同時(shí)也應(yīng)避免應(yīng)用過(guò)晚或者初始使用劑量不足或減量過(guò)快造成臨床恢復(fù)的延遲。使用時(shí)機(jī)：重癥患兒在疾病達(dá)到高峰時(shí)，多在發(fā)熱5天左右應(yīng)用最佳，過(guò)早使用不利于肺炎支原體清除，過(guò)晚使用可延長(zhǎng)病程，增加后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。初始劑量選擇：一般選擇甲潑尼龍，初始劑量多選擇為2mg/(kg.d),若患兒表現(xiàn)為整葉高密度均勻一致實(shí)變或C反應(yīng)蛋白超過(guò)100mg/L者（正常范圍0-8mg/L,除外混合細(xì)菌感染），建議初始劑量至少4-6mg/(kg.d)(不推薦從2mg/kg.d)開(kāi)始根據(jù)體溫逐漸增加劑量的使用方式，以避免錯(cuò)失最佳治療窗口期，增加后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。并及時(shí)聯(lián)用支氣管鏡介入等其他治療措施。若糖皮質(zhì)激素治療24小時(shí)體溫下降不明顯，應(yīng)除外混合感染、合并胸腔積液等并發(fā)癥、診斷有誤等，考慮為肺炎支原體感染引起機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)時(shí)，可增加劑量至8-l0mg/(kg.d),甚至更高，個(gè)別有嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，或白蛋白明顯降低、鐵蛋白明顯升高者，可根據(jù)病情，選擇使用10-20mg/(kg.d)沖擊治療1-3d,用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，應(yīng)每日評(píng)價(jià)病情，根據(jù)病情情況調(diào)整。減量原則和療程：應(yīng)用大劑量激素治療后，體溫正常、炎性指標(biāo)和影像學(xué)好轉(zhuǎn)后，迅速減為加g/(kg.d),并逐漸減量，減量過(guò)快或者過(guò)早停藥可引起反復(fù)。在激素使用過(guò)程中或者減量后反復(fù)發(fā)熱者，要排除混合感染、合并并發(fā)癥等。若起始劑量為2mg/(kg.d)能控制病情者，療程3-7天左右。合并有塑形性支氣管炎或壞死性肺炎者，療程2-3周。七、支氣管鏡治療建議并非所有肺實(shí)變都需使用支氣管鏡治療，對(duì)于密度不一致肺實(shí)變（實(shí)變區(qū)域有正常肺組織顯示）或伴明顯的支氣管充氣征者，應(yīng)用抗菌藥物以及糖皮質(zhì)激素?？煽刂茪獾勒骋焊叻置?。對(duì)于重癥病例：(1)出現(xiàn)2/3以上肺葉存在高密度均一實(shí)變者；(2)影像學(xué)提示支氣管－細(xì)支氣管炎型，臨床有呼吸困難表現(xiàn)者，支氣管鏡介入治療能及時(shí)清除阻塞在氣遞的粘液栓，甚至塑形分泌物，控制癥狀，減少后遺癥發(fā)生。支氣管鏡在5-7天內(nèi)進(jìn)行為佳。介于輕重者之間，若臨床出現(xiàn)氣遞阻塞可酌情使用。支氣管鏡術(shù)的次數(shù)應(yīng)根據(jù)綜合治療后氣道堵塞情況決定，重癥可重復(fù)1-3次，間隔至少3天，塑形性支氣管炎或者機(jī)體情況不佳，應(yīng)在基礎(chǔ)麻醉或全麻下進(jìn)行。塑形性支氣管炎患者和預(yù)測(cè)存在粘膜壞死者，應(yīng)小心操作，術(shù)后避免激烈咳嗽，防止氣胸等并發(fā)癥。八、抗凝藥物治療建議預(yù)防時(shí)機(jī)：出現(xiàn)2/3以上肺葉實(shí)變，D-二聚體明顯升高者，預(yù)測(cè)有肺栓塞可能，可應(yīng)用抗凝治療，并積極觀察診斷肺栓塞，若無(wú)確切肺栓塞，療程1-2周視病情而定。治療時(shí)機(jī)：確定肺栓塞和/或肺外栓塞者；高度可疑肺栓塞（臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和D-二聚體檢查，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)栓子或者不能進(jìn)行CTA檢查者），療程至少1個(gè)月，總療程根據(jù)病情而定。九、混合感染判斷和治療肺炎支原體可混合病毒、細(xì)菌，個(gè)別可混合真菌感染，導(dǎo)致病情加重。治療效果不佳或者加重時(shí)應(yīng)考慮混合感染可能，尤其是病程超過(guò)10天，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查。若C反應(yīng)蛋白升高，病程不超過(guò)10天，混合細(xì)菌感染可能性小，主要為過(guò)度炎癥反應(yīng)，如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭袍類(lèi)抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物，混合革蘭陰性菌感染多見(jiàn)于免疫功能缺陷者或重癥肺炎支原體肺炎的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗肺炎支原體藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，不建議額外再加用其他抗菌藥物。合并腺病毒者，可應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白治療，是否應(yīng)用西多福韋，需根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《镜雀腥緯r(shí)，可對(duì)癥治療。十、病程5天內(nèi)對(duì)重癥的識(shí)別和預(yù)測(cè)(1)起病即持續(xù)高熱，對(duì)大環(huán)內(nèi)酷類(lèi)抗生素治療48-72小時(shí)無(wú)反應(yīng)者；(2)肺部出現(xiàn)高密度實(shí)變，出現(xiàn)時(shí)間越早病情越重，如3天出現(xiàn)者較5天出現(xiàn)者重；(3)C反應(yīng)蛋白升高超過(guò)40mg/L(正常范圍0-8mg/L),出現(xiàn)越早病情越重；乳酸脫氫酶顯著升高的意義同C反應(yīng)蛋白，大于360u/L應(yīng)注意；(4)出現(xiàn)喘息，呼吸增快或呼吸困難者；(5)高熱持續(xù)5天，但肺部未出現(xiàn)實(shí)變，高度懷疑或者存在細(xì)支氣管炎征象者；(6)病情在24小時(shí)進(jìn)展，表現(xiàn)高熱不退，影像學(xué)加重；(7)嚴(yán)重過(guò)敏疾病、具有原發(fā)免疫缺陷病線索、放化療藥物使用、遺傳代謝性疾病等；符合(1)-(6)任何一條，提示病情較重，(7)條可能發(fā)展為重癥。十一、容易發(fā)生后遺癥的高危人群識(shí)別同上，整葉肺實(shí)變或者超過(guò)一個(gè)肺葉實(shí)變，無(wú)論實(shí)變大小，若C反應(yīng)蛋白超過(guò)100mg/L,或者合并塑型性支氣管炎，壞死性肺炎、肺栓塞者為高危人群。

兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問(wèn)題。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫(xiě)兒童MPP診療指南。國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國(guó)家呼吸病臨床研究中心、全國(guó)兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等多學(xué)科專(zhuān)家，參照現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對(duì)MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級(jí)醫(yī)院在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運(yùn)用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國(guó)外文獻(xiàn)也將此類(lèi)MPP稱(chēng)為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過(guò)釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過(guò)自身免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機(jī)化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞類(lèi)似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見(jiàn)于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。咳嗽較為劇烈，可類(lèi)似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見(jiàn)肺外并發(fā)癥見(jiàn)第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。五、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周?chē)y理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹(shù)芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見(jiàn)肺不張，可伴有肺門(mén)影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見(jiàn)，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影，實(shí)變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹(shù)芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測(cè)定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)定IgM、IgA、IgG等亞類(lèi)抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對(duì)診斷MP感染也有價(jià)值，但陽(yáng)性折點(diǎn)國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測(cè)MP-IgM抗體，陽(yáng)性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門(mén)急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此判定抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。（三）MP的耐藥性檢測(cè)確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽(yáng)性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定，這在臨床實(shí)踐中很難開(kāi)展。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變，其中2063或2064位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過(guò)測(cè)定上述位點(diǎn)突變判斷耐藥與否，但所檢測(cè)的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽(yáng)性。九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽(tīng)診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見(jiàn)，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時(shí)類(lèi)似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽(yáng)性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見(jiàn)的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。MP可與細(xì)菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對(duì)較長(zhǎng)，咳嗽相對(duì)不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時(shí)即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時(shí)，常不伴肺實(shí)變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)鑒別。十、常見(jiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PBPB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機(jī)械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見(jiàn)于有個(gè)人/家族過(guò)敏體質(zhì)者。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實(shí)變以及肺不張時(shí)，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE可獨(dú)立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機(jī)化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí)，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時(shí)，需考慮本病，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕PE。4.NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實(shí)變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)無(wú)液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強(qiáng)化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域?？斩炊喟l(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見(jiàn)。5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個(gè)人或家族過(guò)敏史的患兒。如MP感染過(guò)程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等依據(jù)確診。6.混合感染混合感染多見(jiàn)于SMPP、RMPP和病程后期，有報(bào)道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報(bào)道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見(jiàn)。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見(jiàn)，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識(shí)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等，對(duì)于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時(shí)，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無(wú)下降趨勢(shì)；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無(wú)論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過(guò)50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對(duì)于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時(shí)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過(guò)敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對(duì)MP細(xì)支氣管炎了解相對(duì)不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??；（7）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以?xún)?nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。

一、什么叫支原體肺炎支原體肺炎是指肺炎支原體感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。二、支原體肺炎的原因？主要因感染肺炎支原體引起。健康人通過(guò)吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的分泌物而感染肺炎支原體，引起呼吸道及肺部炎癥。三、支原體肺炎的癥狀1.咳嗽。2～3天后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，突出表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，以夜間為重，咳少量黏痰或黏液膿性痰，有時(shí)痰中帶血。體溫正常后仍可遺有咳嗽。2.發(fā)熱。發(fā)熱一般為中等熱度，可持續(xù)2～3周，部分患者可不出現(xiàn)發(fā)熱，而部分患者甚至可能出現(xiàn)高熱。3.咽痛、胸痛。發(fā)病期間可能伴有咽痛和胸痛，這可能使得咳嗽癥狀更加嚴(yán)重。4.喘息、胸悶。喘息以嬰幼兒多見(jiàn)，大齡兒童可以出現(xiàn)胸悶。5.其他癥狀。支原體除感染呼吸道外亦可累及其他系統(tǒng)，如心血管、皮膚、神經(jīng)等。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心肌炎、皮膚紅斑、腦膜炎等多種并發(fā)癥。四、出現(xiàn)這些癥狀時(shí)不能忽視（1）呼吸困難表現(xiàn)：呼吸頻率快。（2）孩子吃不進(jìn)東西，喝不了水，自然也不能吃藥。（3）孩子看起來(lái)病情很重，總是病懨懨的，精神反應(yīng)很差，不理人總睡覺(jué)，即使使用退熱藥后仍無(wú)改善。（4）孩子皮膚顏色變蒼白或發(fā)青。（5）口服藥物治療3天后，孩子病情加重。五、治療：（一）西醫(yī)治療：該病具有自限性，多數(shù)輕癥患者不經(jīng)治療可自愈。早期使用抗生素可減輕癥狀、縮短病程，常用抗菌藥物有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如羅紅霉素、阿奇霉素；喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星、莫西沙星；四環(huán)素類(lèi)如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。中醫(yī)治療：1.中醫(yī)辨證治療：外感咳嗽（1）風(fēng)寒襲肺臨床表現(xiàn)：咳啾聲重，氣急，咽癢，咳白稀痰，常伴有鼻塞，流清涕，頭通，肢體酸痛，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。證機(jī)概要：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。治法：疏風(fēng)散寒，宜肺止咳。代表方：三拗湯合止嗽散加減。兩方均能宣肺止咳化痰，前方以宣肺散寒為主，后方以疏風(fēng)潤(rùn)肺為主。常用藥：麻黃宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等宣肺利氣，化痰止咳。（2）風(fēng)熱犯肺臨床表現(xiàn)：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或色黃，常伴有鼻流黃涕，口渴，頭痛，惡風(fēng)，身熱，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。證機(jī)概要：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲。(3）風(fēng)燥傷肺臨床表現(xiàn)：干咳無(wú)痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中帶有血絲，咽喉干痛，口鼻干燥，初起或伴有少許惡寒，身熱頭痛，舌尖紅，苔薄白或薄黃而干，脈浮數(shù)或小數(shù)。證機(jī)概要：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。代表方：桑杏湯。臨床另有涼燥證，為燥邪與風(fēng)寒并見(jiàn)，表現(xiàn)為干咳少痰或無(wú)痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗，舌苔薄白而干等癥，用藥當(dāng)以溫而不燥、潤(rùn)而不涼為原則，方取杏蘇散加減。內(nèi)傷咳嗽(1）痰濕蘊(yùn)肺臨床表現(xiàn)：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，因痰而咳，痰出則咳緩，痰多色白，黏膩或稠厚成塊，每于晨起或食后咳甚頻多，胸脘痞，納差乏力，大便時(shí)溏，舌苔白膩。脈濡滑。證機(jī)概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。治法：燥濕化痰，理氣止咳。代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。前方燥濕化痰，理氣和中，后方降氣化疼，兩方合用，肺胃同治。病情平穩(wěn)后服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。（2）痰熱郁肺臨床表現(xiàn)：咳嗽氣粗，喉中可聞及痰聲，痰多黃稠或黏厚，咳吐不爽，或有熱腥味，或夾有血絲，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，常伴有面赤，或有身熱，口干欲飲，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失肅降。治法：清熱化痰，肅肺止咳。代表方：清金化痰湯。（3）肝火犯肺臨床表現(xiàn)：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，引胸脅作痛，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咳之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺瀉肝，化痰止咳。代表方：黛蛤散合加減瀉白散加減。前方清肝化痰，后方順氣降火，清肺化痰，二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。（4）肺陰虧虛臨床表現(xiàn)：干咳，咳聲短促，痰少質(zhì)黏色白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，午后潮熱，顴紅盜汗，常伴有日漸消瘦，神疲乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。代表方：沙參麥冬湯。病情平穩(wěn)后服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。六、如何預(yù)防支原體肺炎？（1）講衛(wèi)生：保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣；咳嗽打噴嚏時(shí)用紙巾或手肘擋住口鼻；做好手衛(wèi)生，不可直接用手觸摸眼睛、鼻或口。（2）勤洗手：保持良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，做好手衛(wèi)生。（3）少聚集：流動(dòng)季節(jié)盡量避免去人員密集、通風(fēng)不良的公共場(chǎng)所；避免近距離接觸有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀者，必要時(shí)戴好口罩。（4）多通風(fēng)：居家經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，每天室內(nèi)開(kāi)窗通風(fēng)2～3次，每次時(shí)間不少于30分鐘，保持室內(nèi)環(huán)境清潔和空氣流通。（5）加強(qiáng)消毒：尤其是學(xué)校班級(jí)中出現(xiàn)類(lèi)似發(fā)病學(xué)生，在隔離治療發(fā)病學(xué)生的同時(shí)，做好班級(jí)、宿舍的空氣及環(huán)境物體表面消毒。（6）提高機(jī)體免疫力和抵抗力：堅(jiān)持體育鍛煉，保證充足的睡眠，合理飲食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。??????????文案：梁超男插圖：梁超男排版：劉曉俊審校：姚娓