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畢國春副主任醫(yī)師 診所 內(nèi)科 兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對(duì)MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級(jí)醫(yī)院在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運(yùn)用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機(jī)化組織。可發(fā)生肺泡出血。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。五、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影，實(shí)變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測(cè)定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對(duì)診斷MP感染也有價(jià)值，但陽性折點(diǎn)國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測(cè)MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。（三）MP的耐藥性檢測(cè)確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定，這在臨床實(shí)踐中很難開展。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變，其中2063或2064位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測(cè)定上述位點(diǎn)突變判斷耐藥與否，但所檢測(cè)的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽性。九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時(shí)類似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。MP可與細(xì)菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對(duì)較長(zhǎng)，咳嗽相對(duì)不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時(shí)即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時(shí)，常不伴肺實(shí)變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PBPB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機(jī)械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見于有個(gè)人/家族過敏體質(zhì)者。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實(shí)變以及肺不張時(shí)，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE可獨(dú)立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機(jī)化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí)，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時(shí)，需考慮本病，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕PE。4.NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實(shí)變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強(qiáng)化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域。空洞多發(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見。5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個(gè)人或家族過敏史的患兒。如MP感染過程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等依據(jù)確診。6.混合感染混合感染多見于SMPP、RMPP和病程后期，有報(bào)道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報(bào)道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識(shí)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等，對(duì)于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時(shí)，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢(shì)；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無論受累面積大?。?，可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對(duì)于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時(shí)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對(duì)MP細(xì)支氣管炎了解相對(duì)不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。2023年11月21日
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姚娓主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科 一、什么叫支原體肺炎支原體肺炎是指肺炎支原體感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。二、支原體肺炎的原因？主要因感染肺炎支原體引起。健康人通過吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的分泌物而感染肺炎支原體，引起呼吸道及肺部炎癥。三、支原體肺炎的癥狀1.咳嗽。2～3天后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，突出表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，以夜間為重，咳少量黏痰或黏液膿性痰，有時(shí)痰中帶血。體溫正常后仍可遺有咳嗽。2.發(fā)熱。發(fā)熱一般為中等熱度，可持續(xù)2～3周，部分患者可不出現(xiàn)發(fā)熱，而部分患者甚至可能出現(xiàn)高熱。3.咽痛、胸痛。發(fā)病期間可能伴有咽痛和胸痛，這可能使得咳嗽癥狀更加嚴(yán)重。4.喘息、胸悶。喘息以嬰幼兒多見，大齡兒童可以出現(xiàn)胸悶。5.其他癥狀。支原體除感染呼吸道外亦可累及其他系統(tǒng)，如心血管、皮膚、神經(jīng)等。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心肌炎、皮膚紅斑、腦膜炎等多種并發(fā)癥。四、出現(xiàn)這些癥狀時(shí)不能忽視（1）呼吸困難表現(xiàn)：呼吸頻率快。（2）孩子吃不進(jìn)東西，喝不了水，自然也不能吃藥。（3）孩子看起來病情很重，總是病懨懨的，精神反應(yīng)很差，不理人總睡覺，即使使用退熱藥后仍無改善。（4）孩子皮膚顏色變蒼白或發(fā)青。（5）口服藥物治療3天后，孩子病情加重。五、治療：（一）西醫(yī)治療：該病具有自限性，多數(shù)輕癥患者不經(jīng)治療可自愈。早期使用抗生素可減輕癥狀、縮短病程，常用抗菌藥物有大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素、阿奇霉素；喹諾酮類如左氧氟沙星、莫西沙星；四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。中醫(yī)治療：1.中醫(yī)辨證治療：外感咳嗽（1）風(fēng)寒襲肺臨床表現(xiàn)：咳啾聲重，氣急，咽癢，咳白稀痰，常伴有鼻塞，流清涕，頭通，肢體酸痛，惡寒發(fā)熱，無汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。證機(jī)概要：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。治法：疏風(fēng)散寒，宜肺止咳。代表方：三拗湯合止嗽散加減。兩方均能宣肺止咳化痰，前方以宣肺散寒為主，后方以疏風(fēng)潤(rùn)肺為主。常用藥：麻黃宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等宣肺利氣，化痰止咳。（2）風(fēng)熱犯肺臨床表現(xiàn)：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或色黃，常伴有鼻流黃涕，口渴，頭痛，惡風(fēng)，身熱，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。證機(jī)概要：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲。(3）風(fēng)燥傷肺臨床表現(xiàn)：干咳無痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中帶有血絲，咽喉干痛，口鼻干燥，初起或伴有少許惡寒，身熱頭痛，舌尖紅，苔薄白或薄黃而干，脈浮數(shù)或小數(shù)。證機(jī)概要：風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。代表方：桑杏湯。臨床另有涼燥證，為燥邪與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)為干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干等癥，用藥當(dāng)以溫而不燥、潤(rùn)而不涼為原則，方取杏蘇散加減。內(nèi)傷咳嗽(1）痰濕蘊(yùn)肺臨床表現(xiàn)：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，因痰而咳，痰出則咳緩，痰多色白，黏膩或稠厚成塊，每于晨起或食后咳甚頻多，胸脘痞，納差乏力，大便時(shí)溏，舌苔白膩。脈濡滑。證機(jī)概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。治法：燥濕化痰，理氣止咳。代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。前方燥濕化痰，理氣和中，后方降氣化疼，兩方合用，肺胃同治。病情平穩(wěn)后服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。（2）痰熱郁肺臨床表現(xiàn)：咳嗽氣粗，喉中可聞及痰聲，痰多黃稠或黏厚，咳吐不爽，或有熱腥味，或夾有血絲，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，常伴有面赤，或有身熱，口干欲飲，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失肅降。治法：清熱化痰，肅肺止咳。代表方：清金化痰湯。（3）肝火犯肺臨床表現(xiàn)：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，引胸脅作痛，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咳之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺瀉肝，化痰止咳。代表方：黛蛤散合加減瀉白散加減。前方清肝化痰，后方順氣降火，清肺化痰，二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。（4）肺陰虧虛臨床表現(xiàn)：干咳，咳聲短促，痰少質(zhì)黏色白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，午后潮熱，顴紅盜汗，常伴有日漸消瘦，神疲乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。代表方：沙參麥冬湯。病情平穩(wěn)后服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。六、如何預(yù)防支原體肺炎？（1）講衛(wèi)生：保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣；咳嗽打噴嚏時(shí)用紙巾或手肘擋住口鼻；做好手衛(wèi)生，不可直接用手觸摸眼睛、鼻或口。（2）勤洗手：保持良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，做好手衛(wèi)生。（3）少聚集：流動(dòng)季節(jié)盡量避免去人員密集、通風(fēng)不良的公共場(chǎng)所；避免近距離接觸有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀者，必要時(shí)戴好口罩。（4）多通風(fēng)：居家經(jīng)常開窗通風(fēng)，每天室內(nèi)開窗通風(fēng)2～3次，每次時(shí)間不少于30分鐘，保持室內(nèi)環(huán)境清潔和空氣流通。（5）加強(qiáng)消毒：尤其是學(xué)校班級(jí)中出現(xiàn)類似發(fā)病學(xué)生，在隔離治療發(fā)病學(xué)生的同時(shí)，做好班級(jí)、宿舍的空氣及環(huán)境物體表面消毒。（6）提高機(jī)體免疫力和抵抗力：堅(jiān)持體育鍛煉，保證充足的睡眠，合理飲食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。??????????文案：梁超男插圖：梁超男排版：劉曉俊審校：姚娓2023年11月20日893
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張明敏醫(yī)師 荊州市中心醫(yī)院 兒科 近期，多家醫(yī)院兒科門急診人滿為患，住院部一直處于滿床狀態(tài)，這個(gè)罪魁禍?zhǔn)拙褪欠窝字гw肺炎。其實(shí)，肺炎支原體肺炎屬于兒科常見病，是國內(nèi)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎。為保障兒童身體健康，緩解家長(zhǎng)們的焦慮，現(xiàn)對(duì)肺炎支原體的相關(guān)知識(shí)介紹如下：什么是肺炎支原體感染？肺炎支原體是一種大小介于細(xì)菌和病毒之間的病原微生物，直徑為2-5nm，是原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁。肺炎支原體主要經(jīng)飛沫傳播，其感染一年四季均可發(fā)生，秋冬時(shí)節(jié)是高峰期。肺炎支原體感染每3-7年發(fā)生一次大流行，近期支原體感染患兒明顯增多，提示今年可能是流行年份。肺炎支原體感染好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年，但5歲以下兒童也可發(fā)病，并有低齡化趨勢(shì)。兒童肺炎支原體感染后癥狀有輕有重。輕者無明顯癥狀，有癥狀的很多時(shí)候也就是上呼吸道感染（俗稱“感冒”），癥狀輕微，無需過度恐慌。只有少部分發(fā)展為下呼吸道感染（包括支氣管炎、肺炎），或者出現(xiàn)一些肺外并發(fā)癥（如皮疹、肝損傷、心肌炎、腦炎、溶血性貧血等）。如何識(shí)別肺炎支原體肺炎？肺炎支原體肺炎，是指肺炎支原體引起的一種嚴(yán)重下呼吸道感染疾病，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。因此，感染肺炎支原體后不一定會(huì)引起肺炎，只有肺炎支原體侵入肺組織時(shí)，才可能出現(xiàn)肺炎支原體肺炎。肺炎支原體肺炎的特點(diǎn)如下：發(fā)熱：熱度不一，可達(dá)到39℃，持續(xù)1-3周；咳嗽：刺激性干咳為突出表現(xiàn)，病程后期可出現(xiàn)少許痰液；伴隨癥狀：部分患兒可有咽痛、胸痛、胸悶等癥狀。體征年長(zhǎng)兒體征多不明顯，較少出現(xiàn)氣促、肺部水泡音等改變；嬰幼兒起病急，可出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、雙肺哮鳴音等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查肺炎支原體抗體滴度≥1：160，或抗體滴度升高/降低≥4倍，或肺炎支原體抗體IgM陽性。既往感染或病程較長(zhǎng)患兒，可出現(xiàn)肺炎支原體抗體IgG陽性。胸片/CT可有四種表現(xiàn)：以肺門陰影增重為主、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均一性的肺實(shí)變。治療兒童支原體肺炎的首選藥物是什么？1、大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療兒童肺炎支原體感染的首選藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。2、家長(zhǎng)們所熟悉的青霉素和頭孢類抗生素，對(duì)肺炎支原體治療完全無效。??如果大環(huán)內(nèi)酯類藥物療效不佳時(shí)怎么辦？隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用，兒童耐藥肺炎支原體感染呈上升趨勢(shì)。對(duì)于難治性肺炎支原體肺炎，在權(quán)衡利弊后可考慮二線藥物治療：1.新型四環(huán)素類抗菌藥物，主要包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（也叫美滿霉素）。該類藥物有可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，通常僅適用于8歲以上兒童。2.喹諾酮類藥物，常用的有左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。該類藥物有導(dǎo)致軟骨損傷、肌腱斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，我國18歲以下兒童使用屬超說明書用藥。3.甚至部分早期免疫反應(yīng)比較重，要早期聯(lián)合激素治療。部分免疫力低下要使用丙球支持。哪些肺炎支原體肺炎兒童需要住院治療？重癥患者需要住院?？赏ㄟ^阿奇霉素或紅霉素靜脈輸液，更嚴(yán)重的可應(yīng)用新型四環(huán)素、左氧氟沙星等藥物治療。部分患兒還可能需要應(yīng)用激素抑制過度炎癥反應(yīng)，甚至是需要纖維支氣管鏡肺泡灌洗等治療。兒童肺炎支原體肺炎的預(yù)后？病程多在7-10天左右,一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。少數(shù)重癥可發(fā)展為危重癥，導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至引起多器官功能障礙2023年11月19日1522
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岳芳主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 胸外科 現(xiàn)在這個(gè)季節(jié)，流感和支原體肺炎又卷土重來，兩者有什么區(qū)別？我們?cè)诩依镌趺催M(jìn)行簡(jiǎn)單的判斷呢？相同點(diǎn)呢？?jī)煞N病都有傳染性，都是呼吸道的感染，所以發(fā)燒、咳嗽都會(huì)有病情發(fā)展，還會(huì)有咽喉痛、頭痛和全身肌肉的酸痛等等癥狀。兩種病呢，又有不同一病原體不同，流感呢，是由流感病毒引起。 支原體肺炎呢是由肺炎支原體引起。二、潛伏期不同，流感一般是一到四天，潛伏期平均是兩天，支原體肺炎呢大多是兩到三周，時(shí)間要更長(zhǎng)一些。三、癥狀有不同。流感呢通常有突發(fā)的高燒，可以達(dá)到39~40度，咳嗽，咽痛，甚至可以引發(fā)肺炎，中耳炎，心肌炎等等。而支原體肺炎呢，發(fā)熱大多為中等程度，比流感病毒略微低一些，主要以刺激性咳嗽為主，陣發(fā)性。 冷熱刺激性的物質(zhì)，甚至口水都可以引發(fā)一陣一陣的咳嗽，夜間更重，甚至可以有呼吸困難、胸痛。病情發(fā)展可以有頸部淋巴結(jié)的腫大，胸腔的積液，肺不張等等，甚至伴發(fā)多系統(tǒng)多器官的損害，比如皮膚的斑丘疹，胃腸道的惡心、嘔吐、腹瀉等等，血液系統(tǒng)的貧血，神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)性的神經(jīng)根的炎癥，腦膜的炎癥，心血管的心經(jīng)炎、心包炎等等。四、醫(yī)院里提供的檢查有哪些呢？比如檢查血的，有流感病毒igm抗體的檢測(cè)，肺炎支原體2023年11月08日92
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2023年11月02日4242
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張永超醫(yī)師 廣饒縣人民醫(yī)院 兒科 MPP是指由支原體感染引起的肺炎癥，支氣管、細(xì)支氣管、肺泡等也會(huì)受到影響；RMPP是指難治性肺炎支原體肺炎，指對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物不敏感的肺炎支原體肺炎；SMPP是指重癥肺炎支原體肺炎，指病情嚴(yán)重程度及并發(fā)癥多的肺炎支原體肺炎；MUMPP是指大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎，指經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72小時(shí)后，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的肺炎支原體肺炎。2023年10月27日541
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張華清主治醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 兒科 來勢(shì)洶洶支原體肺炎應(yīng)怎么治療兒童“支原體肺炎”在多地頻現(xiàn)，引發(fā)家長(zhǎng)憂慮。一、肺炎支原體感染如果不治療會(huì)怎樣？輕癥感染者：僅上呼吸道（支氣管及肺部沒有炎癥）者，大概率會(huì)自愈的。遵醫(yī)囑用藥就好。重癥感染者：感染波及了下呼吸道，診斷為支氣管炎或肺炎。此時(shí)，若不及時(shí)治療或者治療不規(guī)范，病情可能進(jìn)一步加重，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽持續(xù)不斷，嚴(yán)重的會(huì)遺留支氣管堵塞、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎等相關(guān)后遺癥。病程超過2周的孩子發(fā)生后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。二、肺炎支原體感染如何規(guī)范治療：（一）藥物使用正確。頭孢類抗生素對(duì)支原體無效！家長(zhǎng)們切記不要自己盲目亂用藥。（二）阿奇霉素耐藥。今年的肺炎支原體耐藥普遍，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是沒問題的，其中兒童常用的是阿奇霉素，推薦使用進(jìn)口阿奇。但如果用藥三天左右病情無好轉(zhuǎn)，就不能再繼續(xù)使用或換成紅霉素等其它的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素繼續(xù)口服或輸液了，要遵醫(yī)囑換藥。（三）重視呼吸道管理。肺炎支原體感染后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)咳嗽，一般會(huì)有10天左右，需要遵醫(yī)囑規(guī)范治療，切記不可亂停藥，對(duì)于干咳明顯影響休息，可酌情使用鎮(zhèn)咳類藥物。（四）同時(shí)肺炎支原體肺炎患兒要保障充足的休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；合理飲食，高熱時(shí)宜清淡飲食，進(jìn)食易消化的食物，要保證水和電解質(zhì)的平衡。三、如何有效預(yù)防肺炎支原體感染？沒有針對(duì)性疫苗來預(yù)防。（一）勤通風(fēng)，外出盡量戴好口罩。（二）勤洗手，外出歸家或飯前、便后要勤洗手。（三）營(yíng)養(yǎng)均衡，多鍛煉，保證充足的睡眠，多吃水果蔬菜。（四）注意：目前，還沒有預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗。提示：本內(nèi)容僅作參考，不能代替面診（文中所提及藥品，必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用），如有不適請(qǐng)盡快線下就醫(yī)。2023年10月26日3176
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洪淳主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）????肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對(duì)MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級(jí)醫(yī)院在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運(yùn)用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機(jī)化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。?少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。?五、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一。?MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影，實(shí)變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。?部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。?七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測(cè)定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對(duì)診斷MP感染也有價(jià)值，但陽性折點(diǎn)國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測(cè)MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。?（三）MP的耐藥性檢測(cè)確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定，這在臨床實(shí)踐中很難開展。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變，其中2063或2064位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測(cè)定上述位點(diǎn)突變判斷耐藥與否，但所檢測(cè)的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽性。?九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時(shí)類似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。?（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。MP可與細(xì)菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對(duì)較長(zhǎng)，咳嗽相對(duì)不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時(shí)即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時(shí)，常不伴肺實(shí)變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PBPB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機(jī)械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見于有個(gè)人/家族過敏體質(zhì)者。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實(shí)變以及肺不張時(shí)，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE可獨(dú)立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機(jī)化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí)，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時(shí)，需考慮本病，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕PE。4.NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實(shí)變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強(qiáng)化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域。空洞多發(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見。5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個(gè)人或家族過敏史的患兒。如MP感染過程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等依據(jù)確診。6.混合感染混合感染多見于SMPP、RMPP和病程后期，有報(bào)道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報(bào)道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識(shí)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等，對(duì)于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時(shí)，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。?（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。?（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢(shì)；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對(duì)于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時(shí)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對(duì)MP細(xì)支氣管炎了解相對(duì)不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。?十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。?（一）一般和對(duì)癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識(shí)別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點(diǎn)，療程3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點(diǎn)，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個(gè)療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報(bào)道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d。3.喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。左氧氟沙星：6個(gè)月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14d。（三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg.d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評(píng)估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。?（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。患兒病情危重、一般情況差、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對(duì)于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時(shí)，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。?（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/（kg.次），qd，療程1-2d。?（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。?（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。?（八）混合感染治療1.抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2.抗病毒治療混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染，可對(duì)癥治療。3.抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。（九）中藥根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。?（十）其他并發(fā)癥治療1.PE確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量75u/kg，靜點(diǎn)（大于10分鐘）。初始維持量：>1歲，20u/（kg.h）,泵維。溶栓時(shí)，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5-2倍。對(duì)于全身或局部溶栓治療，建議多學(xué)科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3個(gè)月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程。2.NP關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對(duì)具有NP高風(fēng)險(xiǎn)患兒，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。3.支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。其中，阿奇霉素療程一般不少于2-3周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1-2mg/(kg.d)，療程3-7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個(gè)別危重或常規(guī)劑量無效的患兒，2周內(nèi)減停。5.皮膚黏膜損害Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。?（十一）危重MPP的治療原則MPP診治中面臨的最大問題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個(gè)別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常見的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個(gè)患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機(jī)制和原因決定，常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO治療。2.其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷II期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時(shí)給予抗凝和/或溶栓治療等。3.其他治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。?（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級(jí)有條件醫(yī)院。（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴(kuò)張、肺不張、機(jī)化性肺炎等。1.閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）對(duì)于容易發(fā)生BO的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項(xiàng)之一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：（1）運(yùn)動(dòng)耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。除對(duì)癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時(shí)早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10-30mg/(kg.d)，連用3d，每月1次，持續(xù)3-6個(gè)月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時(shí)停用。2.閉塞性支氣管炎對(duì)于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎癥控制后，無論有無持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時(shí)，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴(kuò)張；（2）超過6個(gè)月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個(gè)月內(nèi)病變變化不明顯。對(duì)于發(fā)生時(shí)間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴(kuò)張等介入方法實(shí)現(xiàn)氣道再通。對(duì)于鏡下診斷＞3個(gè)月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。3.其他部分MPP引起的支氣管擴(kuò)張可恢復(fù)，超過6個(gè)月未恢復(fù)者考慮后遺癥，支氣管擴(kuò)張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并存。機(jī)化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴(kuò)張并存。目前均無確切治療方法。?2023年10月15日363
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耿化曉主治醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 兒科 ?支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，沒有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，具有多形性，是目前已知的能在無生命培養(yǎng)基中繁殖的最小原核細(xì)胞型微生物（病毒不能離開細(xì)胞獨(dú)立存活）。目前已知的肺炎支原體有120多種，引起人類感染的共4種，肺炎支原體（mycoplasmapneumonia，MP）、人型支原體（MH）、生殖支原體Mg）和解脲脲原體（UU），其中MP是引起青少年呼吸道感染的主要且常見病原體，其中約3%～10%可發(fā)展為支原體肺炎，而MH、Mg、UU與泌尿生殖道感染有關(guān)，在泌尿生殖系統(tǒng)中存在定植現(xiàn)象，定植率可達(dá)到80%，相當(dāng)數(shù)量的人群為無癥狀攜帶，無癥狀攜帶者主要以解脲支原體（Uu）陽性為主，有癥狀的患者可引起非淋菌性尿道炎、前列腺炎，與女性宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎有一定關(guān)聯(lián)，孕婦受感染后UU及MH可在妊娠l6—20周侵襲羊膜損傷胎盤造成絨毛膜炎，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)，早產(chǎn)或死產(chǎn)，感染新生兒可引起結(jié)膜炎、敗血癥、肺炎和慢性肺部疾?。–LD）。?肺炎支原體在自然界中廣泛存在，人群普遍易感，尤其好發(fā)于5歲以上兒童和青少年，近年來1歲以內(nèi)的嬰兒發(fā)病報(bào)告在逐年增加，尤其今年6月份以來3歲以下的嬰幼兒感染人數(shù)明顯增加。肺炎支原體感染大多引起上呼吸道感染，表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕，一般1周以內(nèi)可自愈，如累及下呼吸道，會(huì)有反復(fù)高燒、劇烈咳嗽，尤其刺激性干咳為突出表現(xiàn)，后期有明顯的咳痰，胸痛，全身肌肉酸痛、乏力、頭痛等癥狀也比較明顯，癥狀往往可持續(xù)2至3周。5歲以上學(xué)齡期兒童，起病緩慢，常有1-3周的發(fā)熱，表現(xiàn)為2個(gè)不平行（1.癥狀與體征的不平行，即臨床癥狀重而肺部體征不明顯；2.肺部體征與X射線改變的不平行，即肺部體征不明顯，而X射線改變明顯），少部分早期表現(xiàn)為頑固性高熱、劇烈咳嗽，短時(shí)間出現(xiàn)缺氧、呼吸困難，進(jìn)展為重癥肺炎。3歲以內(nèi)的嬰幼兒常常因家庭聚集感染而發(fā)病，多起病急，臨床表現(xiàn)為憋喘、呼吸困難，肺部聞及喘鳴音，病程遷延，病情重，容易合并肺外并發(fā)癥和混合細(xì)菌感染而加重病情。部分合并基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、血液系統(tǒng)疾病、早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良）、免疫功能較差、病原載量高或疲勞受涼狀態(tài)下的孩子則容易發(fā)展為肺炎，甚至是重癥肺炎。?肺炎支原體感染引起的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。肺外組織的免疫損傷可引起（1）神經(jīng)系統(tǒng)受累：包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征、腦梗死等。（2）循環(huán)系統(tǒng)受累：包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等。（3）血液系統(tǒng)受累：包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。（4）皮膚黏膜損害：包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形性紅斑、斯-瓊綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹和黏膜炎（mycoplasmapneu-moniaeinducedrashandmucositis，MIRM）等。（5）其他表現(xiàn)：包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。?MP核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，其優(yōu)點(diǎn)為靈敏度和特異性高，適用于MP早期診斷。MP抗體測(cè)定：MP抗體滴度：?jiǎn)畏菅蹇贵w滴度≥1:160；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上可以作為MP近期感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)。MP-IgM抗體：陽性提示MP感染可能，但MP-IgM抗體一般感染后4~5天出現(xiàn)，甚至有些孩子在感染后7天以上才出現(xiàn)，因此在疾病早期可能出現(xiàn)假陰性。無論是哪種檢測(cè)手段，都存在假陰性或假陽性的可能，是否需要干預(yù)治療還是需要醫(yī)生結(jié)合孩子的臨床癥狀和影像學(xué)特征做出綜合判斷。孩子感染癥狀緩解后不要單純?yōu)榱藱z測(cè)抗體是否轉(zhuǎn)陰而進(jìn)行復(fù)查，因?yàn)榭贵w會(huì)在體內(nèi)持續(xù)1-3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。臨床醫(yī)生判斷肺炎支原體肺炎要滿足以下三點(diǎn)①肺炎支原體感染的臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咳嗽、皮疹等臨床癥狀；②肺炎支原體感染的病原學(xué)依據(jù)，即支原體核酸檢測(cè)陽性或MP-IgM陽性或MP-IgG雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上；③肺部感染的影像學(xué)表現(xiàn)：支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、「樹芽征」、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等；肺部可見磨玻璃樣陰影、可呈斑片狀、節(jié)段、大葉性實(shí)變，臨床常見肺不張，重癥可合并胸腔積液，單側(cè)病變較雙側(cè)多見；部分患者可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征。??重癥肺炎支原體肺炎：符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：?（1）持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢(shì)。（2）出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并PB、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)。?（3）出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)。?（4）靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤93%。?（5）影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：①單個(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；②單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。?（6）臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24~48h進(jìn)展超過50%。（7）CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。?難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMPP，RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。?大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。?MPP臨床表現(xiàn)有很大的異質(zhì)性，治療要采取個(gè)體化方案，對(duì)于沒有臨床癥狀只是抗體檢測(cè)呈陽性不需要給予任何治療；對(duì)于輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；而對(duì)于重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注感染高危因素、免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及有無混合感染，也要早期識(shí)別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴。對(duì)于輕癥的肺炎支原體肺炎抗感染治療：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為肺炎支原體肺炎（MPP）的首選治療，藥物包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/kg/d，口服或靜點(diǎn)，療程3d；也可第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，連用4天；紅霉素，20mg/kg.d,靜點(diǎn)，療程7-10天。早期治療：對(duì)于肺炎支原體感染的治療要通過病原學(xué)檢測(cè)早期識(shí)別感染，給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療同時(shí)注意是否為重癥感染的高危人群，如治療48-72小時(shí)療效不佳、臨床癥狀不緩解或者肺部病變進(jìn)行性加重，及時(shí)調(diào)整用藥，同時(shí)注意有無合并混合感染（病毒、細(xì)菌及其他病原體等），聯(lián)合用藥。不推薦從阿奇霉素更換為紅霉素治療難治性肺炎支原體肺炎，新型四環(huán)素類抗菌藥物（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）和喹諾酮類抗菌藥物（左氧氟沙星、莫西沙星）作為替代治療可考慮使用，用藥期間注意溝通藥物不良反應(yīng)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊并簽署知情同意后使用。四環(huán)素類抗菌藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童；喹諾酮類抗菌藥物由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥。用藥劑量參考：多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/kg/次，q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/kg/次，最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/kg/次，q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d。左氧氟沙星：6個(gè)月～5歲患兒：8～10mg/kg/次，q12h；5～16歲患兒：8～10mg/kg/次，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7～14d。莫西沙星：10mg/kg/次，qd，靜脈注射，療程7～14d?；旌细腥局委煟?）抗病毒治療：混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染，可對(duì)癥治療。（2）抗真菌治療：原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染，肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。?糖皮質(zhì)激素：用于重癥和危重癥常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/kg/d，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4～6mg/kg/d。少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量（10-20mg/kg.d）?？偗煶桃话悴怀^14d。靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療：對(duì)于合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/kg/次，qd，療程1～2d。支氣管鏡介入治療：對(duì)于黏液栓堵塞和肺炎支原體感染的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，可以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。?目前尚未開發(fā)出疫苗，預(yù)防肺炎支原體感染，最重要的是養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。1、盡量避免到人群密集和通風(fēng)不良的公共場(chǎng)所，外出佩戴口罩。2、咳嗽、打噴嚏時(shí)使用紙巾捂住口鼻，或用手肘或上袖等遮擋，將用過的紙巾丟入帶蓋垃圾桶中。3、注意手衛(wèi)生，使用肥皂、洗手液在流動(dòng)水下清潔洗手。4、流行高發(fā)季節(jié)，注意室內(nèi)通風(fēng)、保持空氣新鮮，每次通風(fēng)不少于30分鐘。5、養(yǎng)成健康生活習(xí)慣和作息，適量運(yùn)動(dòng)，增加身體抵抗力。6、學(xué)校、幼兒園等重點(diǎn)場(chǎng)所要注意通風(fēng)消毒，做好日常的清潔工作，加強(qiáng)健康監(jiān)測(cè)，避免出現(xiàn)聚集性感染。參考文獻(xiàn)《兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)》2023年10月12日448
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 全文詳見科普中國中秋國慶雙節(jié)里，兒科熱議的肺炎支原體感染的八大問題.中秋國慶雙節(jié)里，兒科熱議的肺炎支原體感染的八大問題2023年的中秋國慶雙節(jié)普天同慶的日子里，兒童患者比雙節(jié)前有增無減，各大醫(yī)院的兒科門急診候診區(qū)和名勝風(fēng)景旅游區(qū)一樣擁堵熱鬧，兒科醫(yī)生、護(hù)士與兒童家長(zhǎng)們攜手堅(jiān)守著工作崗位，用極大的愛心和責(zé)任心呵護(hù)著祖國的花朵們，用辛苦勞動(dòng)為祖國慶生祝福！2023年10月1-5日間就診的兒童，大多數(shù)仍然是以“發(fā)熱咳嗽”為主要表現(xiàn)的肺炎支原體感染患兒，少部分是流行性感冒和手足口病。很多家長(zhǎng)在帶孩子就診時(shí)問，孩子發(fā)熱咳嗽了，是肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染了嗎？回答此問題，需要一一理清下邊這八大問題。1.什么是MP感染？MP為無細(xì)胞壁、介于細(xì)菌和病毒之間的微生物。MP直徑為２～５μｍ，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。MP感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病因,且呈逐年增加趨勢(shì)，是各級(jí)醫(yī)院的兒科常見病，早期發(fā)現(xiàn)和合理規(guī)范診療是影響預(yù)后和兒童健康的關(guān)鍵因素。MP感染好發(fā)于5歲以上兒童，但5歲以下也可發(fā)病，1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病報(bào)道逐漸增多。2.MP是如何感染人體導(dǎo)致疾病的？MP感染人體導(dǎo)致疾病的主要機(jī)制為直接損傷和免疫損傷兩種方式。MP侵入呼吸道后，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，并通過釋放氧自由基和毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷。人體的免疫系統(tǒng)在對(duì)抵抗MP感染的免疫應(yīng)答過程中，會(huì)伴隨自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物損害等異常免疫反應(yīng)，這些異常免疫應(yīng)答可導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。3.年長(zhǎng)兒MP感染有什么臨床表現(xiàn)？年長(zhǎng)兒一般指3歲以上的孩子，MP感染多見于年長(zhǎng)兒，年齡多大于5歲，起病緩慢，常有1～3周發(fā)熱病程，中毒癥狀輕。但可驟然加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等全身和肺部炎癥反應(yīng)！咳嗽以刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為類似百日咳樣的陣發(fā)性咳嗽。一般于病后2-3天開始，初期為干咳，后期轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，可持續(xù)1-4周。臨床特征是醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)的體征較輕，輕于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。胸部X線檢查表現(xiàn)多樣，可相互轉(zhuǎn)化、成游走性改變。4.嬰幼兒MP感染有什么臨床表現(xiàn)？嬰幼兒是指3歲以下的孩子。嬰幼兒MP感染后常常起病急、病程長(zhǎng)、病情較重，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長(zhǎng)兒多。更容易出現(xiàn)頑固性劇烈的刺激性咳嗽，更容易出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，更容易出現(xiàn)混合細(xì)菌感染。5.有無診斷MP感染的特異性檢查？目前，大多數(shù)醫(yī)院可以做MP抗體測(cè)定。MP-IgM抗體一般在感染后4-5d天可出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，也可出現(xiàn)假陽性，判定抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合孩子的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征作綜合分析。需要注意的是，雖然MP-IgM是機(jī)體MP感染時(shí)最早出現(xiàn)的特異性抗體，但多數(shù)是發(fā)病后7天左右可檢出，10-20天是檢測(cè)陽性的高峰，感染后12-16周可轉(zhuǎn)陰。另外，免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟或者存在免疫缺陷的患兒，MP-IgM的檢測(cè)常常是陰性。MP培養(yǎng)是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難于用于臨床診斷。MP核酸檢測(cè)，包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特異性都適用于MP感染的早期診斷，但目前還沒有在臨床廣泛應(yīng)用。6.醫(yī)生診斷MP感染的依據(jù)是什么？醫(yī)生診斷MP感染的依據(jù)包括：①出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、皮疹等MP感染的臨床表現(xiàn)；②胸部X線影像學(xué)表現(xiàn)有異常；③MP-IgM抗體等MP感染的特異性檢查結(jié)果有陽性。7.抗MP感染的藥物有哪些？MP為無細(xì)胞壁的、介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，因此，兒童常用的作用于細(xì)胞壁的頭孢菌素類抗生素?zé)o效?？筂P感染的藥物有：①大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。②新型四環(huán)素類抗菌藥物，主要有多西環(huán)素和米諾環(huán)素，由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬于超說明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。③喹諾酮類抗菌藥物，由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。8.為什么有的MP感染患兒要用糖皮質(zhì)激素治療？因?yàn)镸P感染人體導(dǎo)致疾病的主要機(jī)制有直接損傷和免疫損傷兩種方式，糖皮質(zhì)激素治療是針對(duì)免疫損傷這個(gè)發(fā)病機(jī)制，主要用于重癥和危重癥患兒，醫(yī)生需要在權(quán)衡利弊中作出有關(guān)選擇?！緸榱藗鞑和】抵R(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我也成了科普作家，撰寫出版了《兒科常見病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普?qǐng)D書，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲上?？破战逃齽?chuàng)新獎(jiǎng)大眾科學(xué)獎(jiǎng)提名獎(jiǎng)、優(yōu)秀科普作家獎(jiǎng)和優(yōu)秀科普?qǐng)D書獎(jiǎng)等多項(xiàng)科普獎(jiǎng)。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點(diǎn)購買，可選擇最便宜的買。關(guān)注我的好大夫徐靈敏醫(yī)生網(wǎng)站，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的400多篇兒童健康科普?！?/a>2023年10月07日648
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