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季麗娜主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 兒科 急性呼吸道感染是兒童最常見(jiàn)和多發(fā)的疾病之一，近年來(lái)肺炎支原體感染的發(fā)病成上升趨勢(shì)，加上檢測(cè)手段的增加和成熟，檢測(cè)出肺炎支原體陽(yáng)性的孩子越來(lái)越多。面對(duì)一張化驗(yàn)報(bào)告單，兒科診間常常高頻出現(xiàn)以下對(duì)話：家長(zhǎng): 大夫，這血常規(guī)正常嗎，我們孩子有感染嗎？大夫：血常規(guī)正常，但是孩子是有感染的。不是所有感染血常規(guī)都顯示異常。家長(zhǎng): 大夫，那我們是感染了細(xì)菌還是病毒？大夫：孩子肺炎支原體抗體陽(yáng)性，結(jié)合孩子癥狀，考慮感染了支原體。家長(zhǎng)：支原體是細(xì)菌還是病毒？大夫：支原體既不是細(xì)菌也不是病毒，它們都屬于引起呼吸道感染的常見(jiàn)病原。家長(zhǎng)：那孩子肺炎支原體抗體陽(yáng)性是得了肺炎嗎？大夫：肺炎支原體抗體陽(yáng)性不代表就得了肺炎，診斷肺炎還需要其他證據(jù)。普遍而言多數(shù)家長(zhǎng)們對(duì)細(xì)菌和病毒已然耳熟能詳，但是對(duì)于肺炎支原體這一種病原微生物卻充滿(mǎn)了種種疑惑，那我們今天就一起來(lái)揭開(kāi)它的神秘面紗吧。首先什么是支原體？自然界的病原體包括很多種，除了細(xì)菌和病毒，還有支原體、真菌、寄生蟲(chóng)等等。支原體既不是細(xì)菌也不是病毒，它是一種介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的最小原核生物。支原體廣泛存在于自然界，有60余種，它的特點(diǎn)是沒(méi)有細(xì)胞壁，具有高度多形性，感染人體后可通過(guò)其頂端結(jié)構(gòu)粘附在人體細(xì)胞表面，并伸出微管插入胞內(nèi)吸取營(yíng)養(yǎng)、破壞細(xì)胞，繼而引起細(xì)胞裂解死亡。對(duì)人致病的支原體主要有肺炎支原體、人型支原體、解脲支原體等。什么是肺炎支原體？肺炎支原體是各年齡段兒童急性上、下呼吸道感染的常見(jiàn)病原，除了能引起呼吸道病變（咽炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎）之外，也可引起心肌炎、腦炎、腎炎等呼吸系統(tǒng)以外的疾病。之所以稱(chēng)為肺炎支原體，可能與1898年Nocard和Roux首次從牛的肺組織中分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，以及1941年首次在非典型肺炎病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)不無(wú)關(guān)系。肺炎支原體主要通過(guò)什么方式傳播？肺炎支原體主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，傳染源為患者和恢復(fù)期帶菌者，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)的口鼻廢物而受到感染。潛伏期1~3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。肺炎支原體的流行病學(xué)特點(diǎn)？肺炎支原體全球范圍存在，一般為散發(fā)，每3~7年可發(fā)生地區(qū)周期性流行，流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可達(dá)到非流行年份的數(shù)倍。從密切接觸的親屬及社區(qū)開(kāi)始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生?？砂l(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異。我國(guó)北方地區(qū)以秋冬季節(jié)高發(fā)，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。肺炎支原體的主要感染人群？各年齡段均可感染肺炎支原體，兒童中以學(xué)齡兒童感染居多，近年來(lái)肺炎支原體感染的發(fā)病成上升趨勢(shì)，學(xué)齡前兒童感染者亦不少見(jiàn)。兒童感染肺炎支原體后會(huì)有什么表現(xiàn)？?jī)和腥痉窝字гw后臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是呼吸道感染的表現(xiàn)，癥狀開(kāi)始時(shí)多表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力等上呼吸道癥狀，發(fā)展至下呼吸道時(shí)出現(xiàn)劇烈的刺激性咳嗽、可以引起肺炎和呼吸困難。重癥病例甚至可以出現(xiàn)心肌炎、腦炎、腎炎等呼吸系統(tǒng)以外的并發(fā)癥。支原體肺炎是什么？我們通常說(shuō)的肺炎是一個(gè)廣義的疾病名稱(chēng)，從病原學(xué)角度可以分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎等等。支原體肺炎只是肺炎的一種，是指由支原體感染引起的肺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺炎支原體感染導(dǎo)致的肺炎是5~15歲年齡組肺炎的主要致病原因，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10~40%。本病全年均有發(fā)病，冬季較多，主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，突出表現(xiàn)是陣發(fā)性刺激性咳嗽顯著，而肺部體征輕微，多數(shù)肺部聽(tīng)診可以沒(méi)有啰音，胸部X線檢查可見(jiàn)片狀陰影。血常規(guī)大多正常，白細(xì)胞可高可低，明確病原診斷需要進(jìn)行肺炎支原體的檢測(cè)。兒童肺炎支原體抗體陽(yáng)性就是支原體肺炎嗎？?jī)和腥痉窝字гw后只有其中一部分發(fā)生支原體肺炎。因此肺炎支原體抗體陽(yáng)性不代表支原體肺炎，診斷支原體肺炎還需要結(jié)合肺部聽(tīng)診和胸片檢查。檢測(cè)肺炎支原體的方法有哪些？肺炎支原體的檢測(cè)方法包括病原體培養(yǎng)，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和抗體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)。病原體培養(yǎng)法耗時(shí)長(zhǎng)，不利于早期診斷，因而并不被臨床廣泛開(kāi)展。PCR法需要特殊的實(shí)驗(yàn)環(huán)境和特定的儀器設(shè)備，目前一般只在大、中型醫(yī)院開(kāi)展?？贵w血清學(xué)實(shí)驗(yàn)包括ELISA，被動(dòng)凝集，膠體金等方法，通過(guò)檢測(cè)肺炎支原體的特異性抗體IgM抗體來(lái)診斷。其中被動(dòng)凝集法和膠體金法操作簡(jiǎn)便、快速，適于各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，目前應(yīng)用較為廣泛。如何看待肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)性結(jié)果？人體感染肺炎支原體后，血清中肺炎支原體IgM抗體出現(xiàn)較早，一般1周出現(xiàn)，3~4周達(dá)高峰，以后逐漸降低至消失，部分患者可持續(xù)12~16周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，而特異性IgG抗體產(chǎn)生較晚。因此當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸道癥狀就診，肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)性可作為急性期感染的診斷指標(biāo)。由于感染肺炎支原體后IgM抗體可持續(xù)存在于體內(nèi)一段時(shí)間，因此當(dāng)病情恢復(fù)，患兒已經(jīng)沒(méi)有臨床癥狀時(shí)，很多家長(zhǎng)總會(huì)想著要復(fù)查肺炎支原體IgM抗體，看是否已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，其實(shí)沒(méi)有必要。也就是說(shuō)這時(shí)的肺炎支原體IgM抗體仍然陽(yáng)性，并不代表病情還沒(méi)好或又再次感染了支原體。如何看待肺炎支原體IgM抗體陰性結(jié)果？有一部分患兒臨床疑似肺炎支原體感染，但是肺炎支原體IgM抗體檢測(cè)卻陰性，這時(shí)應(yīng)結(jié)合病程、患兒年齡進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，不能全然除外肺炎支原體感染。因?yàn)楦腥痉窝字гw后如果檢測(cè)時(shí)間過(guò)早，血清內(nèi)尚未產(chǎn)生肺炎支原體IgM抗體，可以出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果陰性。嬰幼兒由于免疫功能不完善，產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果假陰性。另外受檢測(cè)方法的限制，也會(huì)出現(xiàn)一定的假陰性率。為什么前后在兩家醫(yī)院檢測(cè)了肺炎支原體IgM抗體，結(jié)果卻不一樣？在感染肺炎支原體后不同的病程階段檢測(cè)肺炎支原體抗體，可能會(huì)出現(xiàn)不同結(jié)果。另外不同醫(yī)院采用的檢測(cè)方法、試劑盒、判斷標(biāo)準(zhǔn)可能不同，也可導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不同。因此對(duì)于臨床疑似肺炎支原體感染而首次查肺炎支原體IgM抗體陰性的患兒，可經(jīng)驗(yàn)性用藥治療同時(shí)及時(shí)復(fù)查，以提高陽(yáng)性率，避免漏檢。如何治療兒童肺炎支原體感染？?jī)和窝字гw感染的治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，如阿奇霉素，紅霉素，克拉霉素等。對(duì)于臨床癥狀較輕者可以口服上述藥物治療，當(dāng)臨床癥狀較重，引起支原體肺炎或肺外合并癥時(shí)，需要靜脈輸液治療。為什么肺炎支原體感染時(shí)應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素?zé)o效？支原體的特點(diǎn)是含有DNA 和RNA，但沒(méi)有細(xì)胞壁，因此主要以干擾細(xì)胞壁合成起作用的頭孢類(lèi)抗生素對(duì)支原體無(wú)效。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)抗菌藥是通過(guò)抑制蛋白質(zhì)合成起作用，對(duì)支原體有效。由于兒童慎用喹諾酮類(lèi)和氨基糖甙類(lèi)抗菌藥，所以針對(duì)小兒肺炎支原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。肺炎支原體感染的治療療程多久？肺炎支原體感染的治療療程因感染部位和輕重程度而異。輕癥上呼吸道感染通常應(yīng)用阿奇霉素3~5天一個(gè)療程，重癥肺炎可連用阿奇霉素5~7天，4天后可重復(fù)第二療程，甚至3~4個(gè)療程。停藥依據(jù)臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，而不宜以肺部實(shí)變完全吸收或肺炎支原體抗體陰性作為停藥指征。兒童感染肺炎支原體后預(yù)后怎么樣？多數(shù)患兒感染肺炎支原體后經(jīng)過(guò)規(guī)范治療恢復(fù)良好，不留后遺表現(xiàn)。少數(shù)重癥支原體肺炎患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和/或功能損害，需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。兒童如何預(yù)防肺炎支原體感染？?jī)和瘜?duì)肺炎支原體免疫力較低，在再次接觸時(shí)有可能再次感染，因此平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體，多參加戶(hù)外活動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。寒冷季節(jié)和氣溫驟變時(shí)防寒保暖，預(yù)防感冒。在支原體流行期間少去人員密集的地方，注意呼吸道隔離。注意個(gè)人衛(wèi)生，居室開(kāi)窗通風(fēng)等。因此，兒童感染肺炎支原體后家長(zhǎng)們不必恐慌，對(duì)于肺炎支原體抗體的檢測(cè)結(jié)果“忽陰忽陽(yáng)”也要有一個(gè)正確客觀的看法，認(rèn)真遵照醫(yī)生的建議對(duì)患兒進(jìn)行正規(guī)治療，多數(shù)患兒均可獲得痊愈。2020年06月01日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支原體是一種非典型病原體，是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，沒(méi)有細(xì)胞核，也沒(méi)有細(xì)胞壁，由于沒(méi)有細(xì)胞壁，其形態(tài)多樣，感染人體后可以吸附在人體細(xì)胞上并伸出微管插入細(xì)胞內(nèi)吸食營(yíng)養(yǎng)，破壞細(xì)胞并導(dǎo)致細(xì)胞裂解死亡。 支原體常常在成人和兒童之間相互傳染，有1/3感染者可沒(méi)有任何癥狀。成人由于免疫力比較完善，不一定會(huì)表現(xiàn)出癥狀，但兒童免疫力低下，容易反復(fù)發(fā)生支原體感染而久治不愈。尤以學(xué)齡兒童比較多見(jiàn)。南方一般以秋冬季為主，北方以春夏為主。 支原體肺炎占兒童肺炎20%左右2020年02月08日2463
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王孝健主治醫(yī)師 朝陽(yáng)市中心醫(yī)院 兒科 為了了解一些肺炎支原體感染的常識(shí)，我寫(xiě)了這篇問(wèn)答式科普，大家一起學(xué)習(xí)。1、肺炎支原體是什么？……2、肺炎支原體可以傳染嗎？……3、感染肺炎支原體就會(huì)導(dǎo)致肺炎嗎？……4、血液檢測(cè)肺炎支原體抗體陽(yáng)性就是支原體感染嗎？……5、有沒(méi)有即快速又能確診肺炎支原體感染的化驗(yàn)方法？……6、肺炎支原體感染有什么特點(diǎn)？什么時(shí)候需要高度警惕患兒是肺炎支原體感染？……7、肺炎支原體感染后，都需要治療嗎？……8、如何判斷“經(jīng)驗(yàn)性治療”的療效？……9、如果需要治療，選擇什么藥物？……10、如何預(yù)防肺炎支原體感染？2020年01月18日6913
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黃俊彬主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 兒科 春雨綿綿，小明剛上幼兒園不久就總是咳嗽，早晚特別厲害的干咳，有時(shí)候連續(xù)咳嗽甚至把吃的早餐都給吐了出來(lái)，小明奶奶看在眼里疼在心里，醫(yī)院不知道跑了多少回，醫(yī)生聽(tīng)了肺就一直說(shuō)沒(méi)太大問(wèn)題，這下可愁壞了老人家。老是咳嗽總不好，醫(yī)生檢查了也說(shuō)肺部沒(méi)有喘息和痰音，那究竟是怎么回事呢？直到小明去看了呼吸專(zhuān)科門(mén)診，教授給小明檢查到了“肺炎支原體”感染，才找到了疾病的元兇。肺炎支原體屬于柔膜體綱，支原體屬，是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者，能通過(guò)細(xì)菌濾器，無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥。所以常規(guī)的抗感染藥物，如“青霉素、頭孢菌素”等藥物對(duì)其無(wú)效。主要臨床特點(diǎn)：1、起病緩慢，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)2-3周，病初期可有“流感樣”癥狀，如發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛和肌肉酸痛等；2、咳嗽為本病的突出癥狀，初為干咳，后可轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，少數(shù)病例可出現(xiàn)類(lèi)百日咳樣陣咳，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1-4周；3、肺部體征不明顯，僅少數(shù)病人肺部聽(tīng)診可問(wèn)及干、濕啰音（也就是喘息、痰音），體征和劇咳、發(fā)熱等臨床癥狀表現(xiàn)不一致，為本病的特點(diǎn)，也就是說(shuō)本病常表現(xiàn)為咳嗽癥狀很重，但肺部聽(tīng)診無(wú)明顯異常；4、胸部X線檢查可出現(xiàn)支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和游走性浸潤(rùn)改變，部分嚴(yán)重患兒可出現(xiàn)胸腔積液。確診方式除了上面提到的典型的癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)外，目前診斷主要依靠肺炎支原體IgM（也即是肺炎支原體抗體）檢查和肺炎支原體培養(yǎng)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)和試劑盒不同，制定的肺炎支原體感染陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)不一。我院采用的是ELISA法，定肺炎支原體IgM 1:160及以上（1:320,1:640,1:1280等）為陽(yáng)性結(jié)果，或咽拭子培養(yǎng)到肺炎支原體生長(zhǎng)。治療1、病因治療：兒童一般采用阿奇霉素口服和靜脈治療，目前門(mén)診口服一般采用“吃三停四”或者“吃四停三”療法，也就是連續(xù)口服三天或四天后，停用四天或者三天（1周內(nèi)只吃三天或者四天）。這是因?yàn)榘⑵婷顾鼐哂械湫偷目咕睾笮?yīng)，與其血藥半衰期長(zhǎng)有關(guān)，其血藥半衰期可長(zhǎng)達(dá)35～48小時(shí)，由此使得阿奇霉素在停藥的72小時(shí)內(nèi)仍然能夠保持最小有效抑菌濃度。但是需要注意的是，由于肺炎支原體病原本身因素，需要堅(jiān)持需要3-4周方可治愈。前面已經(jīng)提到過(guò)，由于肺炎支原體無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥，所以常規(guī)的抗感染藥物，如“青霉素、頭孢菌素”等藥物對(duì)其無(wú)效。2、癥狀治療：針對(duì)肺炎支原體引起的刺激性嗆咳，一般可口服支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇、丙卡特羅）、白三烯受體拮抗劑（孟魯斯特）、中樞鎮(zhèn)咳藥物（右美沙芬）、減輕氣道炎癥和擴(kuò)張支氣管霧化劑（吸入用布地奈德、吸入用特布他林等）肺炎支原體感染，不一定就是“肺炎”，但是劇烈咳嗽這一表現(xiàn)，讓廣大家長(zhǎng)操碎了心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完善檢查，明確病因，針對(duì)病因治療是行之有效的辦法。本文系黃俊彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月17日27359
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