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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 請(qǐng)肺原支原體，肺原衣原體有什么區(qū)別，這藥物有什么不同嗎？這兩種藥物，這兩種感染非常相似，因?yàn)橹гw和衣原體都是沒(méi)有細(xì)胞壁的，從這一點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，他們?cè)谒幬锓矫鎺缀醵际且粯拥?，就是用大環(huán)內(nèi)脂類，喹諾酮類，四環(huán)素類藥物。在這里提醒大家，像四環(huán)素類藥物八歲以下的孩子不能用，喹諾酮類藥物18歲以下的孩子不能用啊，因?yàn)樗麅蓚€(gè)都是些小小的那種。 微生物，但是它也都沒(méi)有細(xì)胞壁，所以作用細(xì)胞壁的抗菌素是沒(méi)有效果的，作用細(xì)胞壁的抗菌素包括青霉素、頭孢類的這些抗菌素，所以在支原體原體面前，那真是全軍覆沒(méi)，沒(méi)有用處。 那么如果他們還有不同的支原體，就是衣原體呢，病程會(huì)更長(zhǎng)，衣原體肺炎病原病程會(huì)更長(zhǎng)，它會(huì)一到兩個(gè)月，真原體呢，一般就是呃，兩到三周的樣子哈，沒(méi)有那么長(zhǎng)，而且原體呢引起的這個(gè)。 就是并發(fā)癥特別多，就是它可以引起哮喘，可以引起鼻炎，可以引起中耳炎。 等等哈引就是都可以引起來(lái)，就他兩個(gè)有相似性，所以我們現(xiàn)在在醫(yī)院查的時(shí)候，有支原體衣原體一起查，有時(shí)候嗯，看到是最近呢，衣原體感染多一些。 病程特別長(zhǎng)。 這個(gè)問(wèn)題是？2023年12月20日
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楊燕主管檢驗(yàn)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院 檢驗(yàn)科 肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問(wèn)題。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫(xiě)兒童MPP診療指南。國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國(guó)家呼吸病臨床研究中心、全國(guó)兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對(duì)MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級(jí)醫(yī)院在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運(yùn)用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國(guó)外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過(guò)釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過(guò)自身免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機(jī)化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見(jiàn)于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見(jiàn)肺外并發(fā)癥見(jiàn)第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。五、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹(shù)芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見(jiàn)肺不張，可伴有肺門(mén)影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見(jiàn)，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影，實(shí)變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹(shù)芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測(cè)定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對(duì)診斷MP感染也有價(jià)值，但陽(yáng)性折點(diǎn)國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測(cè)MP-IgM抗體，陽(yáng)性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門(mén)急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此判定抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。（三）MP的耐藥性檢測(cè)確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽(yáng)性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定，這在臨床實(shí)踐中很難開(kāi)展。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變，其中2063或2064位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過(guò)測(cè)定上述位點(diǎn)突變判斷耐藥與否，但所檢測(cè)的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽(yáng)性。九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽(tīng)診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見(jiàn)，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時(shí)類似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽(yáng)性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見(jiàn)的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。MP可與細(xì)菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對(duì)較長(zhǎng)，咳嗽相對(duì)不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時(shí)即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時(shí)，常不伴肺實(shí)變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)鑒別。十、常見(jiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PB?PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機(jī)械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見(jiàn)于有個(gè)人/家族過(guò)敏體質(zhì)者。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實(shí)變以及肺不張時(shí)，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE?可獨(dú)立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機(jī)化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí)，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液?積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時(shí)，需考慮本病，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕PE。4.NP?主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實(shí)變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)無(wú)液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強(qiáng)化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域?？斩炊喟l(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見(jiàn)。5.支氣管哮喘急性發(fā)作?MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個(gè)人或家族過(guò)敏史的患兒。如MP感染過(guò)程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等依據(jù)確診。6.混合感染?混合感染多見(jiàn)于SMPP、RMPP和病程后期，有報(bào)道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報(bào)道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見(jiàn)。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累?包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見(jiàn)，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識(shí)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累?包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等，對(duì)于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累?包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時(shí)，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害?包括蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)?包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無(wú)下降趨勢(shì)；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無(wú)論受累面積大?。?，可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過(guò)50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對(duì)于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時(shí)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過(guò)敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對(duì)MP細(xì)支氣管炎了解相對(duì)不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾?。唬?）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。（一）一般和對(duì)癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識(shí)別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物?為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點(diǎn)，療程3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點(diǎn)，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開(kāi)始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個(gè)療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過(guò)200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過(guò)100mg。一般療程為10d。3.喹諾酮類抗菌藥物?是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。左氧氟沙星：6個(gè)月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14d。（三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg.d），部分重癥患兒可能無(wú)效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評(píng)估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過(guò)14d。甲潑尼龍減量過(guò)程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過(guò)快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。患兒病情危重、一般情況差、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對(duì)于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時(shí)，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/（kg.次），qd，療程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無(wú)需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無(wú)肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治療1.抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見(jiàn)于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2.抗病毒治療混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物。混合鼻病毒和RSV等感染，可對(duì)癥治療。3.抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。（九）中藥根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。（十）其他并發(fā)癥治療1.PE確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無(wú)論是否合并其他部位栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量75u/kg，靜點(diǎn)（大于10分鐘）。初始維持量：>1歲，20u/（kg.h）,泵維。溶栓時(shí)，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5-2倍。對(duì)于全身或局部溶栓治療，建議多學(xué)科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3個(gè)月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程。2.NP關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對(duì)具有NP高風(fēng)險(xiǎn)患兒，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。3.支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。其中，阿奇霉素療程一般不少于2-3周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1-2mg/(kg.d)，療程3-7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個(gè)別危重或常規(guī)劑量無(wú)效的患兒，2周內(nèi)減停。5.皮膚黏膜損害Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。（十一）危重MPP的治療原則MPP診治中面臨的最大問(wèn)題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個(gè)別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常見(jiàn)的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無(wú)創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個(gè)患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機(jī)制和原因決定，常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO治療。2.其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷II期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無(wú)效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時(shí)給予抗凝和/或溶栓治療等。3.其他治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級(jí)有條件醫(yī)院。（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴(kuò)張、肺不張、機(jī)化性肺炎等。1.閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）對(duì)于容易發(fā)生BO的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項(xiàng)之一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：（1）運(yùn)動(dòng)耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。除對(duì)癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時(shí)早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10-30mg/(kg.d)，連用3d，每月1次，持續(xù)3-6個(gè)月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時(shí)停用。2.閉塞性支氣管炎對(duì)于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎癥控制后，無(wú)論有無(wú)持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時(shí)，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴(kuò)張；（2）超過(guò)6個(gè)月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個(gè)月內(nèi)病變變化不明顯。對(duì)于發(fā)生時(shí)間短、氣管走行無(wú)迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴(kuò)張等介入方法實(shí)現(xiàn)氣道再通。對(duì)于鏡下診斷＞3個(gè)月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。3.其他部分MPP引起的支氣管擴(kuò)張可恢復(fù)，超過(guò)6個(gè)月未恢復(fù)者考慮后遺癥，支氣管擴(kuò)張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并存。機(jī)化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴(kuò)張并存。目前均無(wú)確切治療方法。MPP診療流程圖組???織：倪?鑫學(xué)術(shù)指導(dǎo)：陸?權(quán)、陳慧中、洪建國(guó)、劉璽誠(chéng)、胡儀吉主要執(zhí)筆：趙順英、錢(qián)素云、陳志敏、高恒妙、劉瀚旻、張海鄰、劉金榮主要審閱:?趙德育、遲?磊、陳?星、鄒映雪、張建華、郝創(chuàng)利、鐘禮立、殷?勇參與制定：劉?鋼、彭?蕓、吳潤(rùn)暉、趙德育、鄒映雪、鄧?力、張曉波、殷?勇、郝創(chuàng)利、尚云曉、張建華、王穎碩、劉恩梅、陳?星、韓志英、劉建華、湯?昱、鐘禮立、陳艷萍、陸小霞、成煥吉、孟繁崢、曹?玲、張?泓、宋文琪、楊海明、董曉艷、王秀芳、趙?飛、徐子剛、馬麗娟（排名不分先后）參與審閱：倪?鑫、趙成松、劉春峰、許?峰、陸國(guó)平、舒賽男、鄭躍杰、朱春梅、陳?強(qiáng)、付紅敏、楊?梅、張?波、王?瑩、任曉旭、王?荃、符?州、李智平、李?明、曲書(shū)強(qiáng)、孫欣榮、徐英春、楊啟文、林麗開(kāi)（排名不分先后）國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸?？坡?lián)盟以及福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展中心呼吸專委會(huì)全體成員、部分北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師參與意見(jiàn)征集和審閱來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委供稿：傳防所（應(yīng)急辦）審核：張少白編輯：劉??青2023年12月16日396
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鄭成中主任醫(yī)師 北京京都兒童醫(yī)院 兒科 近期，兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病流行，家長(zhǎng)特別著急，尤其是混合感染的患兒比較多，支原體感染合并甲流乙流合胞病毒腺病毒感染的比例不少，發(fā)熱咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，咳嗽很嚴(yán)重，如果，有過(guò)敏體質(zhì)咳嗽時(shí)間持續(xù)更長(zhǎng)，甚至超過(guò)一個(gè)月，診斷治療不能簡(jiǎn)單化，今天就看了幾個(gè)混合感染的“三陽(yáng)開(kāi)泰，五陽(yáng)開(kāi)泰”的患兒，所以，家長(zhǎng)一定要帶孩子就診，讓醫(yī)生好好診斷檢查，不能大意，很多孩子大片肺炎“白肺”，不是吃點(diǎn)藥就能好的，也不是網(wǎng)上微信電話咨詢就能判斷準(zhǔn)確，治療正確的，一定不能嫌麻煩，必要時(shí)，要就診要做必要的檢查（包括CT）！2023年11月24日457
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李鵬舉主治醫(yī)師 北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科 兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版）一、概況感染患者多數(shù)為輕癥病例，少數(shù)為重癥病例，輕癥和大多數(shù)重癥病例病情可完全控制，預(yù)后良好。個(gè)別重癥病例(1-10%)可能遺留后遺癥，如支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎／閉塞性支氣管炎等。二、診治要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)”兩早":1）早期診斷和治療，避免發(fā)展為重癥；2)早期識(shí)別和早期有效治療重癥病例，避免病情遷延和遺留后遺癥。強(qiáng)調(diào)合理治療：(1)對(duì)大環(huán)內(nèi)酷類藥物敏感或者治療反應(yīng)良好者，應(yīng)首先選擇大環(huán)內(nèi)酷類藥物；(2)對(duì)大環(huán)內(nèi)酷類藥物治療無(wú)反應(yīng)、明確存在耐藥以及病情重者，應(yīng)及早選用其他種類抗肺炎支原體的抗菌藥物；(3)合理使用糖皮質(zhì)激素，不應(yīng)過(guò)度、過(guò)早、過(guò)晚應(yīng)用，初始劑量應(yīng)恰當(dāng)；(4)合理應(yīng)用支氣管鏡治療。強(qiáng)調(diào)分層精準(zhǔn)治療：輕癥者無(wú)需住院治療，能口服者，盡可能居家口服，避免過(guò)度門(mén)診靜脈治療；隨時(shí)觀察病情變化，及早識(shí)別重癥病例，并收住院，應(yīng)采取聯(lián)合治療方案，不強(qiáng)調(diào)單一治療的重要性；對(duì)于重癥中有后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)優(yōu)先安排住院，需每日評(píng)價(jià)治療的有效性，防止后遺癥發(fā)生。三、早期診斷推薦咽拭子核酸檢測(cè)：對(duì)于可疑肺炎支原體感染者，應(yīng)及早進(jìn)行咽拭子（規(guī)范取樣）DNA或RNA檢測(cè)，以指導(dǎo)早期診斷和治療。血清抗體IgM檢測(cè)：可作為診斷依據(jù)，不適用于早期病例（病程5-7天內(nèi)）的診斷。膠體金法檢測(cè)：可作為門(mén)診早期篩查依據(jù)，但敏感性不足。四、抗肺炎支原體藥物的應(yīng)用對(duì)于明確肺炎支原體感染或高度疑似病例（結(jié)合流行病學(xué)史、發(fā)病年齡、咳嗽性質(zhì)、血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等經(jīng)驗(yàn)判斷），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗肺炎支原體治療。（一）大環(huán)內(nèi)酣類藥物大環(huán)內(nèi)酷類抗菌藥物為肺炎支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素，使用時(shí)注意不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，建議高風(fēng)險(xiǎn)和心臟疾病監(jiān)測(cè)心電圖。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d),qd,口服或靜脈滴注，療程3天，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5天；輕癥也可第一日10mg/(kg.d),qd,之后5mg/(kg.d),連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點(diǎn)，10mg/(kg.d).qd,一般連用7d左右，重中之重的病例可延長(zhǎng)至10d,間隔3-4d后開(kāi)始第2個(gè)療程，總程依據(jù)病情而定，多為2-3個(gè)療程。由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d),療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d),療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d),療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d),療程10-14d。大環(huán)內(nèi)酷類抗菌藥物治療后72h,根據(jù)體溫、咳嗽，必要時(shí)影像學(xué)等評(píng)價(jià)藥物療效。（二）新型四環(huán)素類藥物1.大環(huán)內(nèi)酷類抗菌素治療72小時(shí)無(wú)效者；2.8歲以上患兒；3.明確對(duì)大環(huán)內(nèi)酣類抗菌藥物耐藥者。多西環(huán)素和米諾環(huán)素在推薦療程以及治療劑量下，尚未顯示會(huì)引起牙齒永久性染色。8歲以下患兒使用時(shí)，需家長(zhǎng)知情同意。多西環(huán)素推薦劑量為2mg/(kg.次），每12小時(shí)一次，口服或靜脈給藥。米諾環(huán)素推薦劑量為首劑4mg/kg(不超過(guò)200mg),間隔12小時(shí)后應(yīng)用維持量2mg/(kg.次），每12小時(shí)一次（每次不超過(guò)100mg),口服給藥。一般療程為10天。不良反應(yīng)為光敏反應(yīng)、胃腸遞不良反應(yīng)等，使用時(shí)應(yīng)避免日曬。多西環(huán)素服用時(shí)應(yīng)與奶同服等。（三）氟喹諾酮類藥物1.靜脈制劑用于重癥住院病例的治療，尤其是合并塑形性支氣管炎或壞死性肺炎者；2.口服制劑用于明確對(duì)大環(huán)內(nèi)酷類抗菌藥物耐藥、骨骼發(fā)育相對(duì)成熟的青少年。對(duì)于18歲以下兒童，需簽署知情同意書(shū)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及臨床使用經(jīng)驗(yàn)顯示，14天以內(nèi)短期使用尚未顯示對(duì)兒童軟骨發(fā)育的影響。左氧氟沙星推薦劑量為8-10mg/(kg.次），每12小時(shí)一次(6個(gè)月-5歲兒童）；8-10mg/(kg.次），每24小時(shí)一次(5歲-16歲兒童），口服或靜脈給藥。莫西沙星推薦劑量為10mg/(kg.次），每24小時(shí)一次，靜脈給藥，一般療程為7-14天。五、大環(huán)內(nèi)酷類抗生素治療無(wú)反應(yīng)肺炎的處理應(yīng)考慮因素如下：(1)是否為肺炎支原體肺炎；(2)有無(wú)混合感染；(3)是否有基礎(chǔ)疾病或合并癥，包括過(guò)敏體質(zhì)出現(xiàn)的藥物熱；(4)是否符合重癥標(biāo)準(zhǔn)，若符合，除更換抗生素外，需要加用糖皮質(zhì)激素，符合指征者進(jìn)行支氣管鏡治療。六、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用建議強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素的規(guī)范適度使用：輕癥者不推薦，以避免濫用，介于輕重癥之間可根據(jù)病情酌情使用；同時(shí)也應(yīng)避免應(yīng)用過(guò)晚或者初始使用劑量不足或減量過(guò)快造成臨床恢復(fù)的延遲。使用時(shí)機(jī)：重癥患兒在疾病達(dá)到高峰時(shí)，多在發(fā)熱5天左右應(yīng)用最佳，過(guò)早使用不利于肺炎支原體清除，過(guò)晚使用可延長(zhǎng)病程，增加后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。初始劑量選擇：一般選擇甲潑尼龍，初始劑量多選擇為2mg/(kg.d),若患兒表現(xiàn)為整葉高密度均勻一致實(shí)變或C反應(yīng)蛋白超過(guò)100mg/L者（正常范圍0-8mg/L,除外混合細(xì)菌感染），建議初始劑量至少4-6mg/(kg.d)(不推薦從2mg/kg.d)開(kāi)始根據(jù)體溫逐漸增加劑量的使用方式，以避免錯(cuò)失最佳治療窗口期，增加后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。并及時(shí)聯(lián)用支氣管鏡介入等其他治療措施。若糖皮質(zhì)激素治療24小時(shí)體溫下降不明顯，應(yīng)除外混合感染、合并胸腔積液等并發(fā)癥、診斷有誤等，考慮為肺炎支原體感染引起機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)時(shí)，可增加劑量至8-l0mg/(kg.d),甚至更高，個(gè)別有嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，或白蛋白明顯降低、鐵蛋白明顯升高者，可根據(jù)病情，選擇使用10-20mg/(kg.d)沖擊治療1-3d,用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，應(yīng)每日評(píng)價(jià)病情，根據(jù)病情情況調(diào)整。減量原則和療程：應(yīng)用大劑量激素治療后，體溫正常、炎性指標(biāo)和影像學(xué)好轉(zhuǎn)后，迅速減為加g/(kg.d),并逐漸減量，減量過(guò)快或者過(guò)早停藥可引起反復(fù)。在激素使用過(guò)程中或者減量后反復(fù)發(fā)熱者，要排除混合感染、合并并發(fā)癥等。若起始劑量為2mg/(kg.d)能控制病情者，療程3-7天左右。合并有塑形性支氣管炎或壞死性肺炎者，療程2-3周。七、支氣管鏡治療建議并非所有肺實(shí)變都需使用支氣管鏡治療，對(duì)于密度不一致肺實(shí)變（實(shí)變區(qū)域有正常肺組織顯示）或伴明顯的支氣管充氣征者，應(yīng)用抗菌藥物以及糖皮質(zhì)激素常可控制氣道粘液高分泌。對(duì)于重癥病例：(1)出現(xiàn)2/3以上肺葉存在高密度均一實(shí)變者；(2)影像學(xué)提示支氣管－細(xì)支氣管炎型，臨床有呼吸困難表現(xiàn)者，支氣管鏡介入治療能及時(shí)清除阻塞在氣遞的粘液栓，甚至塑形分泌物，控制癥狀，減少后遺癥發(fā)生。支氣管鏡在5-7天內(nèi)進(jìn)行為佳。介于輕重者之間，若臨床出現(xiàn)氣遞阻塞可酌情使用。支氣管鏡術(shù)的次數(shù)應(yīng)根據(jù)綜合治療后氣道堵塞情況決定，重癥可重復(fù)1-3次，間隔至少3天，塑形性支氣管炎或者機(jī)體情況不佳，應(yīng)在基礎(chǔ)麻醉或全麻下進(jìn)行。塑形性支氣管炎患者和預(yù)測(cè)存在粘膜壞死者，應(yīng)小心操作，術(shù)后避免激烈咳嗽，防止氣胸等并發(fā)癥。八、抗凝藥物治療建議預(yù)防時(shí)機(jī)：出現(xiàn)2/3以上肺葉實(shí)變，D-二聚體明顯升高者，預(yù)測(cè)有肺栓塞可能，可應(yīng)用抗凝治療，并積極觀察診斷肺栓塞，若無(wú)確切肺栓塞，療程1-2周視病情而定。治療時(shí)機(jī)：確定肺栓塞和/或肺外栓塞者；高度可疑肺栓塞（臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和D-二聚體檢查，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)栓子或者不能進(jìn)行CTA檢查者），療程至少1個(gè)月，總療程根據(jù)病情而定。九、混合感染判斷和治療肺炎支原體可混合病毒、細(xì)菌，個(gè)別可混合真菌感染，導(dǎo)致病情加重。治療效果不佳或者加重時(shí)應(yīng)考慮混合感染可能，尤其是病程超過(guò)10天，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查。若C反應(yīng)蛋白升高，病程不超過(guò)10天，混合細(xì)菌感染可能性小，主要為過(guò)度炎癥反應(yīng)，如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭袍類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物，混合革蘭陰性菌感染多見(jiàn)于免疫功能缺陷者或重癥肺炎支原體肺炎的后期。抗細(xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗肺炎支原體藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，不建議額外再加用其他抗菌藥物。合并腺病毒者，可應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白治療，是否應(yīng)用西多福韋，需根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《镜雀腥緯r(shí)，可對(duì)癥治療。十、病程5天內(nèi)對(duì)重癥的識(shí)別和預(yù)測(cè)(1)起病即持續(xù)高熱，對(duì)大環(huán)內(nèi)酷類抗生素治療48-72小時(shí)無(wú)反應(yīng)者；(2)肺部出現(xiàn)高密度實(shí)變，出現(xiàn)時(shí)間越早病情越重，如3天出現(xiàn)者較5天出現(xiàn)者重；(3)C反應(yīng)蛋白升高超過(guò)40mg/L(正常范圍0-8mg/L),出現(xiàn)越早病情越重；乳酸脫氫酶顯著升高的意義同C反應(yīng)蛋白，大于360u/L應(yīng)注意；(4)出現(xiàn)喘息，呼吸增快或呼吸困難者；(5)高熱持續(xù)5天，但肺部未出現(xiàn)實(shí)變，高度懷疑或者存在細(xì)支氣管炎征象者；(6)病情在24小時(shí)進(jìn)展，表現(xiàn)高熱不退，影像學(xué)加重；(7)嚴(yán)重過(guò)敏疾病、具有原發(fā)免疫缺陷病線索、放化療藥物使用、遺傳代謝性疾病等；符合(1)-(6)任何一條，提示病情較重，(7)條可能發(fā)展為重癥。十一、容易發(fā)生后遺癥的高危人群識(shí)別同上，整葉肺實(shí)變或者超過(guò)一個(gè)肺葉實(shí)變，無(wú)論實(shí)變大小，若C反應(yīng)蛋白超過(guò)100mg/L,或者合并塑型性支氣管炎，壞死性肺炎、肺栓塞者為高危人群。2023年11月23日1401
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張磊主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 七歲孩子感染支原體肺炎，掉了七天，阿奇霉素停了三天，又掉了三天，咳嗽還是沒(méi)有減輕。 怎么回事？那么咳嗽的話是肺炎支原體當(dāng)中我們需要關(guān)注的一個(gè)癥狀，但是我們更加關(guān)注的是體溫，體溫有沒(méi)有平穩(wěn)，咳嗽的話我們不主張使用鎮(zhèn)咳藥物，還是讓他一個(gè)。 自然的狀態(tài)。 去咳嗽緩解。 那么他目前這種情況下的話。 嗯，單純性了，阿奇霉素咳嗽沒(méi)有減輕。 來(lái)判斷一下有沒(méi)有體溫炎癥指標(biāo)，有沒(méi)有改善，如果沒(méi)有，體溫炎癥指標(biāo)也有改善了，影像學(xué)也不是很嚴(yán)重，我建議的話是可以通過(guò)一個(gè)霧化吸入治療，配合一些支氣管舒張藥物和抗過(guò)敏藥物來(lái)改善咳嗽的癥狀。 如果有羅音影下學(xué)很嚴(yán)重，那么體溫又有反復(fù)，那么我們建議可以選擇二線的抗感染治療，多西或者米諾的治療。2023年11月22日121
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張明敏醫(yī)師 荊州市中心醫(yī)院 兒科 近期，多家醫(yī)院兒科門(mén)急診人滿為患，住院部一直處于滿床狀態(tài)，這個(gè)罪魁禍?zhǔn)拙褪欠窝字гw肺炎。其實(shí)，肺炎支原體肺炎屬于兒科常見(jiàn)病，是國(guó)內(nèi)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎。為保障兒童身體健康，緩解家長(zhǎng)們的焦慮，現(xiàn)對(duì)肺炎支原體的相關(guān)知識(shí)介紹如下：什么是肺炎支原體感染？肺炎支原體是一種大小介于細(xì)菌和病毒之間的病原微生物，直徑為2-5nm，是原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁。肺炎支原體主要經(jīng)飛沫傳播，其感染一年四季均可發(fā)生，秋冬時(shí)節(jié)是高峰期。肺炎支原體感染每3-7年發(fā)生一次大流行，近期支原體感染患兒明顯增多，提示今年可能是流行年份。肺炎支原體感染好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年，但5歲以下兒童也可發(fā)病，并有低齡化趨勢(shì)。兒童肺炎支原體感染后癥狀有輕有重。輕者無(wú)明顯癥狀，有癥狀的很多時(shí)候也就是上呼吸道感染（俗稱“感冒”），癥狀輕微，無(wú)需過(guò)度恐慌。只有少部分發(fā)展為下呼吸道感染（包括支氣管炎、肺炎），或者出現(xiàn)一些肺外并發(fā)癥（如皮疹、肝損傷、心肌炎、腦炎、溶血性貧血等）。如何識(shí)別肺炎支原體肺炎？肺炎支原體肺炎，是指肺炎支原體引起的一種嚴(yán)重下呼吸道感染疾病，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。因此，感染肺炎支原體后不一定會(huì)引起肺炎，只有肺炎支原體侵入肺組織時(shí)，才可能出現(xiàn)肺炎支原體肺炎。肺炎支原體肺炎的特點(diǎn)如下：發(fā)熱：熱度不一，可達(dá)到39℃，持續(xù)1-3周；咳嗽：刺激性干咳為突出表現(xiàn)，病程后期可出現(xiàn)少許痰液；伴隨癥狀：部分患兒可有咽痛、胸痛、胸悶等癥狀。體征年長(zhǎng)兒體征多不明顯，較少出現(xiàn)氣促、肺部水泡音等改變；嬰幼兒起病急，可出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、雙肺哮鳴音等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查肺炎支原體抗體滴度≥1：160，或抗體滴度升高/降低≥4倍，或肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性。既往感染或病程較長(zhǎng)患兒，可出現(xiàn)肺炎支原體抗體IgG陽(yáng)性。胸片/CT可有四種表現(xiàn)：以肺門(mén)陰影增重為主、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均一性的肺實(shí)變。治療兒童支原體肺炎的首選藥物是什么？1、大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療兒童肺炎支原體感染的首選藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。2、家長(zhǎng)們所熟悉的青霉素和頭孢類抗生素，對(duì)肺炎支原體治療完全無(wú)效。??如果大環(huán)內(nèi)酯類藥物療效不佳時(shí)怎么辦？隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用，兒童耐藥肺炎支原體感染呈上升趨勢(shì)。對(duì)于難治性肺炎支原體肺炎，在權(quán)衡利弊后可考慮二線藥物治療：1.新型四環(huán)素類抗菌藥物，主要包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（也叫美滿霉素）。該類藥物有可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，通常僅適用于8歲以上兒童。2.喹諾酮類藥物，常用的有左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。該類藥物有導(dǎo)致軟骨損傷、肌腱斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥。3.甚至部分早期免疫反應(yīng)比較重，要早期聯(lián)合激素治療。部分免疫力低下要使用丙球支持。哪些肺炎支原體肺炎兒童需要住院治療？重癥患者需要住院。可通過(guò)阿奇霉素或紅霉素靜脈輸液，更嚴(yán)重的可應(yīng)用新型四環(huán)素、左氧氟沙星等藥物治療。部分患兒還可能需要應(yīng)用激素抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，甚至是需要纖維支氣管鏡肺泡灌洗等治療。兒童肺炎支原體肺炎的預(yù)后？病程多在7-10天左右,一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。少數(shù)重癥可發(fā)展為危重癥，導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至引起多器官功能障礙2023年11月19日1523
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張靜副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 “肺炎支原體肺炎”的話題近期頻頻登上“熱搜”，以勢(shì)不可擋的趨勢(shì)占據(jù)了門(mén)急診就診的大半壁江山，住院也是一床難求。高熱不退，咳嗽嚴(yán)重至夜不能寐，甚至伴有氣喘和呼吸困難，胸片和胸部CT通常表現(xiàn)為廣泛的或者大面積的感染，家長(zhǎng)的擔(dān)心和焦慮也是在所難免。???“頭孢和阿奇霉素天天在掛，怎么就不見(jiàn)好呢？”，“激素用了體溫是退了，咳嗽一點(diǎn)也沒(méi)有好”，“都治療5-6天了，胸片還進(jìn)展了”等等問(wèn)題都困擾者家長(zhǎng)們。有些家長(zhǎng)捫心自問(wèn)：“我們看的也不晚啊，就發(fā)燒2天就來(lái)看了，阿奇霉素很早就開(kāi)始吃了，怎么也沒(méi)有用呢？”???其實(shí)，家長(zhǎng)們的問(wèn)題觸及到了目前肺炎支原體治療方面的核心問(wèn)題，就是“耐藥”。究竟什么是耐藥？應(yīng)該怎么做，能夠更快速、有效的幫助到我們的孩子呢？希望您能在后續(xù)的閱讀中找到答案。?什么是肺炎支原體耐藥？???肺炎支原體的結(jié)構(gòu)缺乏細(xì)胞壁，所以對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素如青霉素、頭孢類抗菌素存在固有耐藥，也就是先天的耐藥。肺炎支原體對(duì)抑制微生物蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感。但是近年，肺炎支原體出現(xiàn)了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的問(wèn)題，主要原因是肺炎支原體基因2063位和2064位突變。臨床上會(huì)出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等等治療效果不佳的情況。?怎么判斷肺炎支原體耐藥？最簡(jiǎn)單直接的辦法就是進(jìn)行咽拭子或者痰液的肺炎支原體的核酸檢測(cè)，可以在確定病原的同時(shí)進(jìn)行耐藥基因的測(cè)定。????還有一種方法可以通過(guò)臨床情況進(jìn)行判斷，在2023年版的兒童肺炎支原體診療指南中提出大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎，具體是指肺炎支原體肺炎的患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療72小時(shí)，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的肺炎支原體肺炎。對(duì)于這類患兒需要及時(shí)識(shí)別，考慮耐藥的可能，進(jìn)行治療方案的調(diào)整，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。?肺炎支原體耐藥的比例是多少？????目前，在中國(guó)的兒科就診人群中，肺炎支原體的耐藥率超過(guò)90%。在近期，我們的住院患者的檢測(cè)結(jié)果和上述數(shù)據(jù)也是基本吻合的。?肺炎支原體耐藥，是不是只是對(duì)阿奇霉素耐藥？????肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，不僅僅是指對(duì)阿奇霉素耐藥，而是對(duì)整個(gè)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥包括克拉霉素，紅霉素，交沙霉素，羅紅霉素等等。?我家孩子的肺炎支原體耐藥了，怎么辦？????新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對(duì)耐藥的肺炎支原體肺炎有確切的療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，但是尚無(wú)出現(xiàn)持久牙齒黃染的報(bào)道，臨床需要充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意后使用?；谀壳胺窝字гw流行和耐藥的情況，建議8歲以上的兒童可以首選多西環(huán)素或米諾環(huán)素，8歲以下的兒童需要咨詢醫(yī)生進(jìn)行藥物的選擇。Tips?青霉素和頭孢類抗菌素對(duì)肺炎支原體治療無(wú)效?大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素等可用于肺炎支原體治療，但目前耐藥率超過(guò)90%?咽拭子或者痰液可以進(jìn)行肺炎支原體病原和耐藥基因的檢測(cè)?肺炎支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72小時(shí)，臨床征象及影像學(xué)無(wú)改善或加重者，需要考慮耐藥，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物方案?8歲以上的肺炎支原體肺炎患兒，建議選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療?8歲以下的肺炎支原體肺炎患兒，建議咨詢臨床醫(yī)生，權(quán)衡利弊后決定藥物的選擇2023年11月11日1155
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王玨主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 兒科 在治療肺炎支原體肺炎的過(guò)程中，我經(jīng)常會(huì)收到家長(zhǎng)的用藥咨詢，下面對(duì)幾個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解答：1.兒童肺炎支原體肺炎的首選抗生素是哪種藥物？首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。上述藥物選擇一種即可，不可以2種或以上藥物同時(shí)使用。其中，阿奇霉素作為唯一一個(gè)具有15元環(huán)的第二代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其半衰期長(zhǎng)約68h，每日只需服藥1次，用藥療程較短，患者的依從性和耐受性較好，因此阿奇霉素成為臨床治療首選。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，每日1次，口服，療程3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至5d；重癥可予以阿奇霉素靜點(diǎn)10mg/(kg.d)，每日1次，連用7d左右，間隔3-4d后開(kāi)始第2個(gè)療程，多為2-3個(gè)療程。不過(guò)與口服相比，靜脈給藥造成過(guò)敏性休克、輸注相關(guān)不良反應(yīng)更多，如果孩子能口服一般不推薦靜脈注射阿奇霉素，尤其是嬰幼兒，且兒童首次靜脈使用阿奇霉素時(shí)應(yīng)密切觀察，以防發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.阿奇霉素的副作用有哪些？最常見(jiàn)的是胃腸道反應(yīng)：如腹痛，腹瀉，消化不良、便秘、厭食、腸胃脹氣等；其他少見(jiàn)的副作用包括肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)、心律失常、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損等。3.怎樣判斷阿奇霉素耐藥？如果阿奇霉素耐藥，選其他什么藥呢？肺炎支原體肺炎患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重，考慮存在肺炎支原體耐藥，當(dāng)然還可能與異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。如果對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》中指出：新型四環(huán)素類（多西環(huán)素和米諾環(huán)素）和喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星和妥舒沙星）兩類抗菌藥對(duì)于耐藥肺炎支原體具有確切療效，但它們?cè)趦和巳褐芯幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)。四環(huán)素類類抗菌藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥。其中多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。4.除了上述藥物，肺炎支原體肺炎還需要使用其他抗感染藥物嗎？如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金葡菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物?；旌喜《靖腥颈热缌鞲胁《尽⑾俨《?、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等等，需要采用相應(yīng)藥物對(duì)因或者對(duì)癥治療。2023年11月07日896
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 肺炎支原體肺炎（MPP）是學(xué)齡兒童及青少年常見(jiàn)的一種肺炎，嬰幼兒也不少見(jiàn)，占兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的10％～40％。難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）、大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）、重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）是目前MPP治療重點(diǎn)和難點(diǎn)。其后遺癥狀可發(fā)展為兒童和成人期的慢性肺部疾病而影響生命質(zhì)量。本病屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，以熱、咳、痰、喘為主要臨床特點(diǎn)。中醫(yī)藥在MPP急性期、恢復(fù)期等不同階段均具有一定的臨床療效，起到了促進(jìn)癥狀緩解、改善預(yù)后的作用，中西醫(yī)協(xié)同治療可以更好的促進(jìn)MPP患兒的恢復(fù)，減少后遺癥狀的發(fā)生。本方案西醫(yī)診療部分參照《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023版）》，中醫(yī)診療部分由中醫(yī)兒科專家研究討論達(dá)成共識(shí)，以進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及基層兒科醫(yī)師對(duì)MPP的診治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。1?定義MPP：指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。2?主要癥狀和體征2.1?主要癥狀2.1.1發(fā)熱：發(fā)熱以中高度發(fā)熱為主，體溫>38.5°C，可伴頭痛、咽痛、耳痛等，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。2.1.2咳嗽：病初多為陣發(fā)性干咳，咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽，可伴胸痛、胸悶等。隨病情進(jìn)展，咳嗽可逐漸加劇，痰量增多。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)。2.2?體征2.2.1呼吸頻率（RR）增快：小于2月齡≥60次/min；2月齡～1歲≥50次/min；1～5歲≥40次/min；5歲以上≥30次/min。病情加重，可出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。2.2.2肺部啰音：胸部聽(tīng)診早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低、干啰音、濕啰音。2.3?并發(fā)癥2.3.1肺內(nèi)并發(fā)癥：SMPP可見(jiàn)塑形性支氣管炎（PB）、中等至大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（PE）、急性呼吸窘迫綜合征以及急性呼吸衰竭等肺內(nèi)并發(fā)癥。2.3.2肺外并發(fā)癥：SMPP可出現(xiàn)皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等各系統(tǒng)受損表現(xiàn)。3?輔助檢查3.1?影像學(xué)檢查早期胸部X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，呈不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)影，有時(shí)呈雙側(cè)彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，病情重者可見(jiàn)大葉性實(shí)變影、肺不張、胸腔積液等。胸部CT可表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、樹(shù)芽征、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，肺不張，胸腔積液等。3.2?實(shí)驗(yàn)室檢查3.2.1一般檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蜉p度升高。SMPP患兒多在起病3～4d后中性粒細(xì)胞占比、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度以及是否混合細(xì)菌感染有關(guān)，是免疫炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)的標(biāo)志。3.2.2MP檢查：①血清特異性抗體MP-IgM≥1：160可以作為MP近期感染標(biāo)準(zhǔn)，有診斷價(jià)值；②肺炎支原體DNA或RNA檢測(cè)：靈敏度和特異性高，可采集咽拭子或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行早期診斷；③檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體，呈4倍以上升高是肺炎支原體感染的確診依據(jù)；④膠體金法等快速肺炎支原體抗體定性初篩方法對(duì)早期診斷有一定特異性，但敏感性不足；⑤急性期優(yōu)先推薦ELISA法用于早期兒童MPP的診斷，但由于MP-IgM抗體持續(xù)存在時(shí)間長(zhǎng)，仍需結(jié)合臨床綜合診斷。4?診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何1項(xiàng)即可診斷為MPP：①單份血清MP抗體滴度≥1∶160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上②MP-DNA或MP-RNA陽(yáng)性。5?臨床分型5.1?輕癥病程多在7～10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。5.2?重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：①持續(xù)高熱（39℃以上）≥5d或發(fā)熱≥7d，體溫高峰無(wú)下降趨勢(shì)。②出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。③出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)。④靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤93%。⑤影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：?jiǎn)蝹€(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無(wú)論受累面積大?。?，可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。⑥臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24～48h進(jìn)展超過(guò)50%。⑦CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。5.3?危重癥指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療。6?中醫(yī)證候診斷外邪侵襲，循經(jīng)而入，引發(fā)肺氣郁閉，郁久化熱，灼液成痰，痰阻氣道，肺氣不得宣暢而上逆，而出現(xiàn)發(fā)熱、喘嗽。小兒發(fā)病急，傳變快，MPP初期風(fēng)熱之邪從皮毛或口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，由表入里，為風(fēng)熱閉肺證，相當(dāng)于肺炎輕癥；熱邪羈留，煉液成痰，痰熱互結(jié)，痰瘀阻肺發(fā)展為痰熱閉肺證，相當(dāng)于肺炎重癥；如病情未得到控制，進(jìn)一步加重，則可發(fā)生為心陽(yáng)虛衰證、邪陷厥陰證等，相當(dāng)于肺炎危重癥。恢復(fù)期若余邪未盡，臨床可表現(xiàn)正虛邪戀證，若邪熱已退，傷及氣陰，臨床可表現(xiàn)肺脾兩虛證。7?治療原則7.1?西醫(yī)治療7.1.1抗MP治療：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選治療，優(yōu)先推薦阿奇霉素治療兒童輕癥MPP，其次可選用紅霉素或克拉霉素。對(duì)于兒童重癥MPP，可疑或確定大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥，可選用①新型四環(huán)素類抗菌藥物：患兒年齡>8歲，可優(yōu)先選擇米諾環(huán)素或多西環(huán)素。②喹諾酮類抗菌藥物：可選擇左氧氟沙星或莫西沙星，<18歲兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意，注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。7.1.2混合感染治療：混合細(xì)菌感染：抗菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、醫(yī)院獲得性肺炎診療規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。合并流感可應(yīng)用抗流感病毒藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《镜雀腥緦?duì)癥治療。合并真菌感染根據(jù)指南選擇相應(yīng)的抗真菌藥物。7.1.3糖皮質(zhì)激素治療：主要聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療重癥和危重癥患兒，抑制免疫炎癥反應(yīng)，優(yōu)先推薦聯(lián)合小劑量甲潑尼龍進(jìn)行治療：常規(guī)劑量2mg/（kg·d），部分療效不佳的重癥患兒，可酌情加量至4～6mg/（kg·d），必要時(shí)可予更大劑量，總療程一般不超過(guò)14d。7.1.4支氣管鏡介入治療：當(dāng)MPP患兒的胸部影像學(xué)提示一側(cè)或雙側(cè)肺葉節(jié)段性肺實(shí)變，或出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥，或合并氣道內(nèi)黏液栓形成時(shí)，需早期進(jìn)行支氣管鏡灌洗治療，及時(shí)清除炎性分泌物或壞死物，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。懷疑合并PE者應(yīng)慎用。7.1.5預(yù)防性抗凝治療：若D-二聚體明顯升高，但無(wú)PE臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子肝素鈣抗凝治療，100U/（kg·次），1次/d，皮下注射，一般1～2周。7.1.6其他對(duì)癥治療：患兒呼吸急促、呼吸困難、紫紺、三凹征陽(yáng)性、低氧血癥者均為氧療指征，酌情予鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧等。合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等可推薦使用靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療。中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。出現(xiàn)呼吸衰竭等危重癥患兒及時(shí)予呼吸支持治療。輕度呼吸衰竭可予無(wú)創(chuàng)通氣治療。若無(wú)創(chuàng)通氣不能緩解呼吸困難、改善氧合，應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣；若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解呼吸衰竭，可采用ECMO治療。7.2?中醫(yī)治療7.2.1?急性期（1）風(fēng)熱閉肺證：證候表現(xiàn)：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，咳嗽有痰，口渴咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼開(kāi)閉、宣肺止咳。方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減；常用藥物：金銀花、連翹、板藍(lán)根、蘆根、炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草等。加減：鼻塞流涕者，加蟬衣、防風(fēng)；痰黃黏稠者，加枇杷葉、瓜蔞等。中成藥：①小兒肺熱咳喘顆粒：藥物組成：麻黃、苦杏仁、石膏、甘草、金銀花、連翹、知母、黃芩、板藍(lán)根、麥冬、魚(yú)腥草。功能主治：清熱解毒，宣肺止咳，化痰平喘。用法用量：<3歲以下，4g/次，3次/d；3～7歲，4g/次，4次/d；>7歲，8g/次，3次/d。②清宣止咳顆粒：藥物組成：桑葉、薄荷、苦杏仁、桔梗、白芍、紫菀、枳殼、陳皮、甘草。功能主治：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。用法用量：1～3歲，5g/次；4～6歲，7.5g/次；7～14歲，10g/次，3次/d。（2）痰熱閉肺證：證候表現(xiàn)：壯熱煩躁，咳嗽痰多，黏稠色黃或喉間痰鳴，鼻煽喘促，面赤口渴，口周紫紺，胸悶脹滿，小便黃少，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱滌痰、開(kāi)肺定喘。方劑：麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；常用藥物：炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、葶藶子、前胡、魚(yú)腥草、瓜蔞皮、桑白皮、半夏、紅花等。加減：高熱不退者，加羚羊角；痰聲重濁、咳吐不利者，加蘇子、浙貝母、天竺黃等；熱毒重者，加蒲公英、大青葉、敗醬草；胸悶胸痛、痰瘀阻絡(luò)者，加赤芍、桃仁、紅花、丹皮等；痰阻清竅、燥擾不寧者，加青礞石、僵蠶、鉤藤、石菖蒲、郁金等；便秘腹脹者，加大黃、厚樸、枳實(shí)、炒萊菔子等。中成藥：①金振口服液：藥物組成：羚羊角、平貝母、大黃、青礞石、黃芩、生石膏、人工牛黃、甘草。功能主治：清熱解毒，祛痰止咳。用法用量：6個(gè)月～1歲，5mL/次，3次/d；2～3歲，10mL/次，2次/d；4～7歲，10mL/次，3次/d；8～14歲，15mL/次，3次/d。②復(fù)方鮮竹瀝液：藥物組成：鮮竹瀝、魚(yú)腥草、生半夏、生姜、枇杷葉、桔梗、薄荷素油。功能主治：清熱化痰止咳。用法用量：<3歲，5mL/次；3～5歲，7mL/次；5～10歲，10mL/次；>10歲，20mL/次，2～3次/d。③肺力咳合劑：藥物組成：黃芩、前胡、百部、紅花龍膽、梧桐根、白花蛇舌草、紅管藥。功能功能主治：清熱解毒，止咳祛痰。用法用量：<7歲，10mL/次；7～14歲，15mL/次，3次/d。④小兒肺熱清顆粒：藥物組成：麻黃（蜜炙）、石膏、苦杏仁（炒）、桑白皮（蜜炙）、葶藶子（炒）、當(dāng)歸、丹參、地龍、僵蠶（炒）、甘草。功能主治：清肺化痰，止咳平喘。用法用量：1～3歲，4g/次；3～7歲，6g/次；7～12歲，8g/次；12～14歲，12g/次，3次/d。⑤小兒清肺化痰咀嚼片/泡騰片：藥物組成：麻黃、石膏、苦杏仁、前胡、黃芩、紫蘇子（炒）、葶藶子、竹茹。功能主治：清熱化痰，止咳平喘。用法用量：<1歲，1片/次；1～5歲，2片/次；>5歲，3～4片/次，2～3次/d。（3）心陽(yáng)虛衰證：證候表現(xiàn)：面色突發(fā)灰白，呼吸短促，出冷汗，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕。治法：回陽(yáng)救逆、益氣固脫。方藥：獨(dú)參湯或參附龍牡救逆湯加減；常用藥物：人參、附子、龍骨、牡蠣、白芍、炙甘草等。（4）邪陷厥陰證：證候表現(xiàn)：神昏譫語(yǔ)，壯熱煩躁，呼吸困難，抽搐項(xiàng)強(qiáng)，口周發(fā)青，或衄血便血，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑。治法：平肝熄風(fēng)、清心開(kāi)竅。方藥：清營(yíng)湯合羚羊鉤藤飲加減；常用藥物：羚羊角、鉤藤、茯神、貝母、黃芩、黃連、梔子等。加減：痰多粘稠者，加膽南星、天竺黃、菖蒲、郁金等。中成藥：①小兒牛黃清心散：藥物組成：天麻、膽南星、黃連、赤芍、大黃、全蝎、水牛角濃縮粉、僵蠶（麩炒）、牛黃、琥珀、雄黃、冰片、朱砂、金礞石（煅）。功能主治：清熱化痰、鎮(zhèn)驚止痙。用法用量：<1歲，1/2袋/次；1～3歲，1袋/次；>3歲酌增，1～2次/d。②紫雪散：藥物組成：水牛角濃縮粉、羚羊角、人工麝香、石膏、北寒水石、滑石、玄參、升麻、朱砂、磁石、木香、沉香、丁香、芒硝（制）、硝石（精制）、甘草。功能主治：清熱開(kāi)竅，止痙安神。用法用量：1.5～3g/次，2次/d。<1歲，0.3g/次；5歲以內(nèi)每增1歲遞增0.3g，1次/d，>5歲酌情服用。7.2.2?恢復(fù)期（1）正虛邪戀證：證候表現(xiàn)：低熱，干咳少痰，面色潮紅，手足心熱，自汗或盜汗，納差，大便偏干，舌質(zhì)紅嫩，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰、清解余熱。方藥：竹葉石膏湯合沙參麥門(mén)冬湯加減；常用藥物：淡竹葉、北沙參、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、玄參、生地黃、白芍、生甘草等。加減：低熱起伏者，加青蒿、鱉甲、銀柴胡、白薇；咳嗽咳痰者，加炙百部、浙貝母、化橘紅；盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥等。中成藥：①養(yǎng)陰清肺口服液：藥物組成：地黃、麥冬、玄參、川貝母、白芍、牡丹皮、薄荷、甘草。功能主治：養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清熱利咽。用法用量：<3歲，2.5mL/次；3～5歲，3.5mL/次；5～10歲，5mL/次；>10歲，10mL/次，2～3次/d。（2）肺脾兩虛證：證候表現(xiàn)：咳嗽無(wú)力，面色少華，乏力多汗，納差便溏。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治法：補(bǔ)肺健脾、益氣化痰。方藥：人參五味子湯加減；常用藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬、甘草、陳皮、桑葉、菊花、桔梗等。加減：時(shí)有咳痰不利者，加化橘紅、紫苑、款冬花等；納呆食少者，加雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、薏苡仁等；多汗者，加麻黃根、浮小麥等。中成藥：①小兒肺咳顆粒：藥物組成：人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、酒大黃、鱉甲、地骨皮、北沙參、炙甘草、青蒿、麥冬、桂枝、干姜、淡附片、瓜蔞、款冬花、紫菀、桑白皮、膽南星、黃芪、枸杞子、蔗糖。功能主治：健脾益肺，止咳平喘。用法用量：<1歲，2g/次；1～4歲，3g/次；5～8歲，6g/次，3次/d。②玉屏風(fēng)顆粒：藥物組成：黃芪、防風(fēng)、白術(shù)（炒）。功能主治：益氣固表止汗。用法用量：1～3歲，5g/次；3～6歲，10g/次；>6歲，15g/次，2次/d。③槐杞黃顆粒：藥物組成：槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精。功能主治：益氣養(yǎng)陰。用法用量：1～3歲，半袋/次；3～12歲，1袋/次，2次/d。7.3?中醫(yī)適宜技術(shù)小兒肺炎的中醫(yī)外治療法安全有效，其中包括拔罐、艾灸、中藥敷貼、兒童推拿等，此類治療作為兒童肺炎的輔助治療可緩解癥狀、促進(jìn)恢復(fù)。7.3.1推拿按摩：急性期選擇清肺平肝、豁痰平喘等手法，1～2次/d；恢復(fù)期選擇益肺健脾手法，促進(jìn)肺炎恢復(fù)，1次/d。（1）急性期：①風(fēng)熱閉肺證：頭面四大手法、下推天柱骨、清肝平肺、清天河水、點(diǎn)揉曲池，拿肩井，天突、肺俞揪痧擠痧；②痰熱閉肺證：風(fēng)熱閉肺證處方加推三紋（四橫紋、掌小橫紋、小橫紋），開(kāi)璇璣，點(diǎn)揉豐隆，三步排痰法；（2）恢復(fù)期：①正虛邪戀證：清補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、水底撈明月、揉二馬，陰陵泉至三陰交連續(xù)點(diǎn)按；②肺脾兩虛證：補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)，點(diǎn)揉氣海，揉肺俞、捏脊，點(diǎn)揉足三里。7.3.2中藥灌腸法：肺與大腸相表里，藥物從大腸吸收入血液內(nèi)，通過(guò)經(jīng)脈復(fù)歸于肺，從而發(fā)揮治療肺系疾病的作用根據(jù)不同證型，配取相應(yīng)的中藥湯劑，藥物溫度控制在36～37℃之間，保留灌腸。禁忌癥：肛門(mén)周口及直腸疾病患者。改善小兒肺炎癥狀體征，縮短病程。7.3.3?中藥穴位敷貼療法（1）急性期：可用蜜麻黃、桑白皮、生石膏、葶藶子等清熱宣肺藥物制作的藥餅或塌漬方法，貼敷于肺俞、膈俞、膻中等穴位，加強(qiáng)止咳定喘作用，1次/d。（2）恢復(fù)期：可用黃芪、茯苓、百合、生地、貝母等益氣滋陰藥物制作的藥餅或塌漬方法，貼敷于肺俞、脾俞、膻中等穴位，加強(qiáng)健脾益氣、滋陰清熱作用，1次/d。7.3.4拔罐法：小兒肺炎拔罐療法取胸部和背部，穴位可選天突、膻中、大椎、定喘、風(fēng)門(mén)、肺俞、脾俞等穴位，背部穴位一般雙側(cè)，若濕啰音明顯局限于單側(cè)，可單獨(dú)在患側(cè)拔罐。3～8min/次，根據(jù)患兒年齡及拔罐時(shí)皮膚反應(yīng)確定留罐時(shí)間，每周1～2次，依據(jù)患兒皮膚恢復(fù)程度決定拔罐頻次。還可以應(yīng)用走罐療法，可有效促進(jìn)肺部啰音的吸收，縮短發(fā)熱時(shí)間、緩解咳喘癥狀。急性期可在大椎穴放血拔罐，增加清熱功效?；謴?fù)期若患兒體虛，建議減少拔罐頻次及時(shí)間7.3.5針刺療法：肺炎患兒可應(yīng)用皮內(nèi)針，作用于人體的穴位，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪。取穴：天突、缺盆、太淵、定喘、豐隆、肺俞、膻中等，約15min，1次/d。附：MPP診療流程圖2023年11月05日360
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