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2021年02月05日
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季麗娜主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 兒科 急性呼吸道感染是兒童最常見和多發(fā)的疾病之一，近年來肺炎支原體感染的發(fā)病成上升趨勢，加上檢測手段的增加和成熟，檢測出肺炎支原體陽性的孩子越來越多。面對一張化驗報告單，兒科診間常常高頻出現(xiàn)以下對話：家長: 大夫，這血常規(guī)正常嗎，我們孩子有感染嗎？大夫：血常規(guī)正常，但是孩子是有感染的。不是所有感染血常規(guī)都顯示異常。家長: 大夫，那我們是感染了細菌還是病毒？大夫：孩子肺炎支原體抗體陽性，結合孩子癥狀，考慮感染了支原體。家長：支原體是細菌還是病毒？大夫：支原體既不是細菌也不是病毒，它們都屬于引起呼吸道感染的常見病原。家長：那孩子肺炎支原體抗體陽性是得了肺炎嗎？大夫：肺炎支原體抗體陽性不代表就得了肺炎，診斷肺炎還需要其他證據(jù)。普遍而言多數(shù)家長們對細菌和病毒已然耳熟能詳，但是對于肺炎支原體這一種病原微生物卻充滿了種種疑惑，那我們今天就一起來揭開它的神秘面紗吧。首先什么是支原體？自然界的病原體包括很多種，除了細菌和病毒，還有支原體、真菌、寄生蟲等等。支原體既不是細菌也不是病毒，它是一種介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的最小原核生物。支原體廣泛存在于自然界，有60余種，它的特點是沒有細胞壁，具有高度多形性，感染人體后可通過其頂端結構粘附在人體細胞表面，并伸出微管插入胞內(nèi)吸取營養(yǎng)、破壞細胞，繼而引起細胞裂解死亡。對人致病的支原體主要有肺炎支原體、人型支原體、解脲支原體等。什么是肺炎支原體？肺炎支原體是各年齡段兒童急性上、下呼吸道感染的常見病原，除了能引起呼吸道病變（咽炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎）之外，也可引起心肌炎、腦炎、腎炎等呼吸系統(tǒng)以外的疾病。之所以稱為肺炎支原體，可能與1898年Nocard和Roux首次從牛的肺組織中分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，以及1941年首次在非典型肺炎病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)不無關系。肺炎支原體主要通過什么方式傳播？肺炎支原體主要通過呼吸道飛沫傳播，傳染源為患者和恢復期帶菌者，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時的口鼻廢物而受到感染。潛伏期1~3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。肺炎支原體的流行病學特點？肺炎支原體全球范圍存在，一般為散發(fā)，每3~7年可發(fā)生地區(qū)周期性流行，流行時間可長達1年，流行年份的發(fā)病率可達到非流行年份的數(shù)倍。從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在幼兒園、學校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生?？砂l(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異。我國北方地區(qū)以秋冬季節(jié)高發(fā)，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。肺炎支原體的主要感染人群？各年齡段均可感染肺炎支原體，兒童中以學齡兒童感染居多，近年來肺炎支原體感染的發(fā)病成上升趨勢，學齡前兒童感染者亦不少見。兒童感染肺炎支原體后會有什么表現(xiàn)？兒童感染肺炎支原體后臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是呼吸道感染的表現(xiàn)，癥狀開始時多表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力等上呼吸道癥狀，發(fā)展至下呼吸道時出現(xiàn)劇烈的刺激性咳嗽、可以引起肺炎和呼吸困難。重癥病例甚至可以出現(xiàn)心肌炎、腦炎、腎炎等呼吸系統(tǒng)以外的并發(fā)癥。支原體肺炎是什么？我們通常說的肺炎是一個廣義的疾病名稱，從病原學角度可以分為細菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎等等。支原體肺炎只是肺炎的一種，是指由支原體感染引起的肺炎。據(jù)統(tǒng)計，肺炎支原體感染導致的肺炎是5~15歲年齡組肺炎的主要致病原因，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10~40%。本病全年均有發(fā)病，冬季較多，主要通過呼吸道飛沫傳播，突出表現(xiàn)是陣發(fā)性刺激性咳嗽顯著，而肺部體征輕微，多數(shù)肺部聽診可以沒有啰音，胸部X線檢查可見片狀陰影。血常規(guī)大多正常，白細胞可高可低，明確病原診斷需要進行肺炎支原體的檢測。兒童肺炎支原體抗體陽性就是支原體肺炎嗎？兒童感染肺炎支原體后只有其中一部分發(fā)生支原體肺炎。因此肺炎支原體抗體陽性不代表支原體肺炎，診斷支原體肺炎還需要結合肺部聽診和胸片檢查。檢測肺炎支原體的方法有哪些？肺炎支原體的檢測方法包括病原體培養(yǎng)，聚合酶鏈反應（PCR）和抗體血清學實驗。病原體培養(yǎng)法耗時長，不利于早期診斷，因而并不被臨床廣泛開展。PCR法需要特殊的實驗環(huán)境和特定的儀器設備，目前一般只在大、中型醫(yī)院開展?？贵w血清學實驗包括ELISA，被動凝集，膠體金等方法，通過檢測肺炎支原體的特異性抗體IgM抗體來診斷。其中被動凝集法和膠體金法操作簡便、快速，適于各級醫(yī)院開展，目前應用較為廣泛。如何看待肺炎支原體IgM抗體陽性結果？人體感染肺炎支原體后，血清中肺炎支原體IgM抗體出現(xiàn)較早，一般1周出現(xiàn)，3~4周達高峰，以后逐漸降低至消失，部分患者可持續(xù)12~16周甚至更長時間，而特異性IgG抗體產(chǎn)生較晚。因此當患兒出現(xiàn)呼吸道癥狀就診，肺炎支原體IgM抗體陽性可作為急性期感染的診斷指標。由于感染肺炎支原體后IgM抗體可持續(xù)存在于體內(nèi)一段時間，因此當病情恢復，患兒已經(jīng)沒有臨床癥狀時，很多家長總會想著要復查肺炎支原體IgM抗體，看是否已經(jīng)轉陰，其實沒有必要。也就是說這時的肺炎支原體IgM抗體仍然陽性，并不代表病情還沒好或又再次感染了支原體。如何看待肺炎支原體IgM抗體陰性結果？有一部分患兒臨床疑似肺炎支原體感染，但是肺炎支原體IgM抗體檢測卻陰性，這時應結合病程、患兒年齡進行綜合評價，不能全然除外肺炎支原體感染。因為感染肺炎支原體后如果檢測時間過早，血清內(nèi)尚未產(chǎn)生肺炎支原體IgM抗體，可以出現(xiàn)檢測結果陰性。嬰幼兒由于免疫功能不完善，產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)檢測結果假陰性。另外受檢測方法的限制，也會出現(xiàn)一定的假陰性率。為什么前后在兩家醫(yī)院檢測了肺炎支原體IgM抗體，結果卻不一樣？在感染肺炎支原體后不同的病程階段檢測肺炎支原體抗體，可能會出現(xiàn)不同結果。另外不同醫(yī)院采用的檢測方法、試劑盒、判斷標準可能不同，也可導致檢測結果不同。因此對于臨床疑似肺炎支原體感染而首次查肺炎支原體IgM抗體陰性的患兒，可經(jīng)驗性用藥治療同時及時復查，以提高陽性率，避免漏檢。如何治療兒童肺炎支原體感染？兒童肺炎支原體感染的治療首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素，紅霉素，克拉霉素等。對于臨床癥狀較輕者可以口服上述藥物治療，當臨床癥狀較重，引起支原體肺炎或肺外合并癥時，需要靜脈輸液治療。為什么肺炎支原體感染時應用頭孢類抗生素無效？支原體的特點是含有DNA 和RNA，但沒有細胞壁，因此主要以干擾細胞壁合成起作用的頭孢類抗生素對支原體無效。大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥是通過抑制蛋白質(zhì)合成起作用，對支原體有效。由于兒童慎用喹諾酮類和氨基糖甙類抗菌藥，所以針對小兒肺炎支原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物。肺炎支原體感染的治療療程多久？肺炎支原體感染的治療療程因感染部位和輕重程度而異。輕癥上呼吸道感染通常應用阿奇霉素3~5天一個療程，重癥肺炎可連用阿奇霉素5~7天，4天后可重復第二療程，甚至3~4個療程。停藥依據(jù)臨床癥狀，影像學表現(xiàn)以及炎性指標決定，而不宜以肺部實變完全吸收或肺炎支原體抗體陰性作為停藥指征。兒童感染肺炎支原體后預后怎么樣？多數(shù)患兒感染肺炎支原體后經(jīng)過規(guī)范治療恢復良好，不留后遺表現(xiàn)。少數(shù)重癥支原體肺炎患兒可遺留肺結構和/或功能損害，需要進行長期隨訪。兒童如何預防肺炎支原體感染？兒童對肺炎支原體免疫力較低，在再次接觸時有可能再次感染，因此平時應注意鍛煉身體，多參加戶外活動以增強體質(zhì)。寒冷季節(jié)和氣溫驟變時防寒保暖，預防感冒。在支原體流行期間少去人員密集的地方，注意呼吸道隔離。注意個人衛(wèi)生，居室開窗通風等。因此，兒童感染肺炎支原體后家長們不必恐慌，對于肺炎支原體抗體的檢測結果“忽陰忽陽”也要有一個正確客觀的看法，認真遵照醫(yī)生的建議對患兒進行正規(guī)治療，多數(shù)患兒均可獲得痊愈。2020年06月01日3049
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李耀輝主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 肺病科 有人咳嗽以夜間為主，咳嗽非常劇烈，影響睡覺，服用許多中成藥和頭孢內(nèi)消炎藥效果不佳。這種情況下，需要抽血做肺炎支原體檢查。肺炎支原體引起的咳嗽以夜間為主，白天較輕，不容易緩解。 年前，有一個近80歲的老年人，因為咳嗽在某醫(yī)院住院抗感染治療10天癥狀無改善，主管醫(yī)生已停止使用抗菌藥物3天了，咳嗽仍無蓋上。胸部CT無明顯異常。家屬來找我，我詢問了病史，患者主要以夜間咳嗽為主，痰少?？紤]有肺炎支原體感染的可能，要求患者口服抗支原體的藥物。連吃一周。一周后家屬給我發(fā)來短信，說她老母親服用抗支原體的藥物后當天晚上就不咳嗽了，一周來再無咳嗽。 有一個孕婦夜間咳嗽劇烈，咳嗽時遺尿，非常痛苦，中藥、西藥都不敢吃，怕影響胎兒，但咳嗽很劇烈，只好來我的門診。我詢問病情后，考慮存在肺炎支原體的可能，建議患者口服進口阿奇霉素（希舒美），患者擔心藥物對胎兒有影響，很猶豫。我告訴她，阿奇霉素對胎兒影響不大，是抗菌藥物使用指南中孕婦可以使用的抗菌藥物。并告訴患者有問題隨時聯(lián)系我?；颊叻萌彀⑵婷顾睾罂人跃徑?。來門診感謝我，說沒有想到這么劇烈的咳嗽很快就能緩解。 我有個親戚給我打電話說咳嗽有好幾天了，夜間為主。我給他推薦阿奇霉素服用，也很快就緩解了。 那么哪些情況下的咳嗽容易是肺炎支原體引起的咳嗽呢？ 1.首先家里有小學生的家長容易感染肺炎支原體。小學生在學校里的主要感染病原菌就是肺炎支原體。 2.其次是旅游期間發(fā)生的咳嗽。旅游期間容易感染肺炎支原體。 3.反復住賓館的人容易感染肺炎支原體。賓館里的空調(diào)、水管里暗藏著肺炎支原體和衣原體等非典型型病原菌。開空調(diào)、洗澡就容易感染肺炎支原體 感染肺炎支原體后用什么藥物？一般來說有兩種藥可以使用： 1.一種是大環(huán)內(nèi)酯類。如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素，這些藥物兒童、孕婦和普通人都可以服用。副作用主要是皮膚過敏、胃腸道反應。 2.第二種是喹諾酮類。如左氧氟沙星片、莫西沙星片等。但這類藥物副作用多，18歲以下、孕婦禁用。 所以一般肺炎支原體感染喝紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素比較安全。2019年08月29日4390
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柯友建主任醫(yī)師 玉環(huán)市人民醫(yī)院 兒科 最近孩子肺炎支原體比較多，用到一個比較常見的藥啊，就是阿奇霉素那么阿奇霉素為什么是用三天停四天，有沒有就是家長想過這個問題，第一點呢，阿奇霉素啊，他這個半衰期時間比較長，達到了50幾個小時啊，半衰期什么意思呢，就是藥物時間半衰期長那藥物的消失，就是慢一點啊，通俗一點，第二點呢，阿奇霉素它存在著抗生素后，小即使你呃，用三天后吶，第四天開始第五天第六天第七天他仍然存在著抗生素的。 易經(jīng)的這個濃度還是存在的，第三點呢，阿奇霉素啊，他在感染的組織里面濃度特別高啊，尤其在細胞里啊，特別高，所以這三點決定了阿奇霉素用三天停四天啊，如果你覺得有用啊，請。 給一個啊，愛心啊，關注科科大夫。2019年08月22日5020
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趙久齡副主任醫(yī)師 天津市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 又到了兒童呼吸道疾病高發(fā)的季節(jié)，除了流感以外，很多家長都還會聽說肺炎支原體感染或者肺炎支原體肺炎，甚至有不少孩子被診斷為“肺炎支原體感染”或者“肺炎支原體肺炎”。今天，我們就這個話題來講一講相關的小知識，希望能為廣大家長朋友解開一些困惑。1.什么是肺炎支原體？首先我們要知道支原體是什么？我們通常都知道細菌、病毒，其實還有其他種類的病原體，而支原體就是另一類病原之一。它既不是細菌、也不是病毒。它比細菌要小、比病毒要大。支原體包括了肺炎支原體、脲原體屬、人型支原體、生殖支原體等等，其中咱們所說的肺炎支原體是兒童肺炎的常見病原之一。肺炎支原體是能夠進行自我復制的、能獨立而不依賴活細胞生存的最小的原核致病微生物；相比之下，病毒雖小但只能寄生在活細胞中才能存活，就顯得弱爆了。2.肺炎支原體感染怎么診斷？肺炎支原體感染后血常規(guī)沒有明顯特異性的表現(xiàn)。肺炎支原體培養(yǎng)難度較大、一般不用于臨床診斷。目前臨床上診斷一般根據(jù)單次測定肺炎支原體IgM陽性對診斷肺炎支原體的近期感染有價值；恢復期和急性期肺炎支原體IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為肺炎支原體感染。但我們要知道兩點：（1）疾病早期檢測支原體抗體可能還沒有上升；（2）肺炎支原體抗體IgM在體內(nèi)存在1~3個月、甚至更久，所以抗體水平在疾病恢復后可能還會保持在高的狀態(tài)；此時需要根據(jù)臨床判斷是否存在感染。3.肺炎支原體感染就是肺炎支原體肺炎嗎？剛才已經(jīng)說到，肺炎支原體是一種病原，因此就像其他細菌、病毒一樣，可以引起普通的上呼吸道感染、氣管炎支氣管炎、甚至肺炎、胸腔積液、肺不張等，更嚴重者形成壞死性肺炎等。因此，回答是不一定，肺炎支原體感染可以引起但不一定就是肺炎支原體肺炎，還需要結合患兒的癥狀、體征或者胸片等影像學檢查進一步明確。4.肺炎支原體感染有什么癥狀？肺炎支原體感染最常見引起呼吸道癥狀和病變，起病可急可緩，發(fā)熱中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕啰音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。還可以引起呼吸道以外的其他多個系統(tǒng)的表現(xiàn)：常見皮膚、黏膜損傷；心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害等；其他較少見的還有如神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等；動脈栓塞；其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。5.肺炎支原體感染怎么治？（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：目前國內(nèi)外的指南中，對兒童肺炎支原體感染均推薦大環(huán)內(nèi)酯類（包括了紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等）抗生素，尤其是以阿奇霉素作為一線用藥。但同時也要注意耐藥現(xiàn)象以及難治性肺炎支原體肺炎的情況。所謂難治性肺炎支原體肺炎，最早由日本學者提出，概念沒有統(tǒng)一。但目前國內(nèi)普遍的定義為：經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療7天以上，仍然持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者。難治性肺炎支原體肺炎中相當一部分存在耐藥和混合感染了其他病原的因素，目前這樣的情況，臨床上也不少見。（2）糖皮質(zhì)激素（不常規(guī)使用）：對急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重的肺炎支原體肺炎，尤其是難治性肺炎支原體肺炎可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實了糖皮質(zhì)激素在肺炎支原體肺炎治療中的有效性。（3）丙種球蛋白（不常規(guī)使用）：如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、自身免疫性疾病時，可考慮應用丙種球蛋白。（4）兒科軟式支氣管鏡術（不常規(guī)使用）：適用于呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生等。（5）對癥治療：針對發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘息等對癥處理。6.肺炎支原感染怎么預防？目前還沒有肺炎支原體疫苗上市，所以在流行季節(jié)，室內(nèi)注意通風，盡量避免到人群密集、通風不好的公共場所；在公共場所職業(yè)的家長，或去過公共場所，回家后要先換衣和洗手，注意手衛(wèi)生；學校幼兒園的室內(nèi)要注意通風，一旦有患病的孩子，請盡量居家休息直到癥狀消失?！瓌?chuàng)文章，未經(jīng)同意，請勿轉載，違者必究?。?！——本文系趙久齡醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年12月01日7206
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馬香主任醫(yī)師 山東大學附屬兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 肺炎支原體肺炎是兒科常見呼吸道感染之一，對好多家長來說并不陌生，但真實了解它的卻很少，在臨床上，好多家長困惑什么是肺炎支原體，孩子怎么得的支原體肺炎，好治療嗎，能治愈嗎等等問題。下面就一起了解一下它吧！ 一，什么是肺炎支原體 很多家長一聽是支原體就色變，說“我們還是純潔的孩子，怎么可能是支原體”，實際上，肺炎支原體不是生殖器感染的生殖器支原體，而是常常引起兒童呼吸道感染的肺炎支原體。它既不是病毒也不是細菌，是一種比細菌小、又比病毒大的微小微生物，但又具有某些細菌的特性。它可以依靠其自身的粘附素粘附于呼吸道粘膜上皮細胞表面，引起肺部感染。 二，肺炎支原體怎么傳播呢？ 它主要通過人與人之間的飛沫傳播，也就是已經(jīng)被肺炎支原體感染的病人在咳嗽、打噴嚏或說話時噴出一些帶有病菌的飛沫，落到附近人的口鼻處被吸入，這些人往往是孩子、同學、家人、同事等關系親密的人；還可以通過接觸被肺炎支原體污染的物品后，又接觸了自己的口鼻或眼睛，被傳染。所以很多家長也有體會，家里大寶支原體肺炎了，小寶也在所難免，就是說支原體感染具有家庭或集體聚集性，很容易傳播。但是它進入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀，有研究顯示在無呼吸道感染的兒童中有21.2%兒童攜帶肺炎支原體，所以肺炎支原體陽性并不等于患有肺炎支原體肺炎，只有在人體抵抗力低下或孩子感染支原體毒力較強，病菌較多的時候才表現(xiàn)出來。 三，如何預防和治療呢？ 一般來說輕癥支原體肺炎不需要住院，對于情況嚴重的患兒，比如高熱不退、呼吸急促或者肺實變者，就有必要住院了。藥物治療方面，因肺炎支原體沒有細胞壁，作用于細胞壁的抗菌藥物（如青霉素、頭孢菌素類抗菌藥物）對肺炎支原體是無效的，普通肺炎支原體肺炎采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，兒童最常用紅霉素、阿奇霉素。阿奇霉素用法:10mg/kg.d，輕癥者3天1療程，重癥可連用5-7天，4天后重復第2療程，在停藥間歇期體內(nèi)阿奇霉素仍有療效，這就是所謂的抗生素后效應，所以家長不必擔心間歇期不用藥導致病情反復。嬰兒要慎用阿奇霉素。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學表現(xiàn)以及炎性指標決定，也就是說臨床上大多數(shù)癥狀好轉，影像學上炎癥基本吸收，炎癥指標降至正常即可停藥。有些家長希望患兒“一聲也不咳”再出院，這是不可能的。因為支原體感染造成氣道上皮細胞（氣道表面分布）破壞，導致氣道對于很多刺激非常敏感，尤其是過敏體質(zhì)的孩子，咳嗽可能會持續(xù)很長時間。多數(shù)肺炎支原體引起的肺炎屬于輕度肺炎，可以痊愈。重癥者除引起上述提及的其他系統(tǒng)損傷外，還可能出現(xiàn)實變遷延或留有閉塞性細支氣管炎等慢性肺損傷，部分敏感體質(zhì)患兒可誘發(fā)哮喘發(fā)作。另外肺炎支原體可能會反復感染，病情恢復期也應加強護理。預防方面，因為還沒有支原體疫苗，所以并沒有很好的措施能預防。主要是生活中注意：比如加強體格鍛煉，增強抵抗力；呼吸道感染疾病流行季節(jié)，避免去人多擁擠的公共場所及避免與急性上呼吸道感染者接觸。還有要做好兩個寶寶的隔離才能保證另外一個不被傳染喲??！2018年01月15日8345
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