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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 寶寶腹瀉三月初某天，我坐門(mén)診，嗓子有點(diǎn)不舒服于是戴個(gè)口罩。這時(shí)推門(mén)進(jìn)來(lái)了一個(gè)福建的家長(zhǎng)帶著一歲左右的男嬰。家長(zhǎng)著急地說(shuō)：“孩子這三個(gè)多月不知道什么原因，突然拉肚子，每天好多次，不想吃東西，腿也有點(diǎn)腫，肚子有點(diǎn)漲?！彼麄?cè)诋?dāng)?shù)貎嚎瓶戳撕镁茫瑳](méi)有找到原因，聽(tīng)人說(shuō)上海的兒科醫(yī)院水平比較高，于是就坐飛機(jī)來(lái)了。接著，家長(zhǎng)不滿地說(shuō)：“我昨天看過(guò)你們科了，昨天有個(gè)男醫(yī)生讓我寶寶做胃鏡。您說(shuō)我家寶寶腹瀉，又不是胃病，為什么要做胃鏡呢？”周?chē)幕純杭议L(zhǎng)們聽(tīng)到了，都露出吃驚的表情，議論紛紛。甲說(shuō)：“腹瀉做胃鏡，呵呵！”乙說(shuō)：“寶寶那么小做胃鏡，太遭罪了！”丙說(shuō)：“現(xiàn)在的醫(yī)生就喜歡過(guò)度檢查?！?.....讓我看看我讓這個(gè)孩子躺在檢查床上，仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查。發(fā)現(xiàn)孩子沒(méi)有特殊的面容，面色有點(diǎn)蒼黃，精神還不錯(cuò)，心肺聽(tīng)診沒(méi)有什么問(wèn)題，肚子比較脹，兩個(gè)腿也很腫。因?yàn)榉磸?fù)拉肚子，屁股的皮膚都爛了。我打開(kāi)孩子的腹部B超，有中等量的腹水。我打開(kāi)孩子的化驗(yàn)單：血常規(guī)：血紅蛋白87g/L(正常值110-160g/L),存在貧血；淋巴細(xì)胞比例比較低（正常值50-70%）。生化白蛋白27.5g/L(正常值40-55g/L)，免疫球蛋白也很低。存在低蛋白血癥。我給孩子家長(zhǎng)說(shuō)到：“低蛋白血癥一般分為肝臟合成白蛋白不足，或者白蛋白吸收障礙，或者排泄白蛋白過(guò)多，或者慢性疾病等消耗掉了?！?.孩子肝功能正常的，所以不存在白蛋白合成問(wèn)題。2.尿液化驗(yàn)和腎功能是正常的，所以不存在白蛋白從小便排出來(lái)的問(wèn)題。3.孩子目前炎癥性腸病、腸結(jié)核等不像、也沒(méi)有反復(fù)感染，可以排除慢性消耗性疾病。4.目前可能存在腸道蛋白丟失。原來(lái)是這個(gè)病我說(shuō)：你們可能存在蛋白從腸道丟失的可能，為了孩子疾病早日診斷清楚，早日對(duì)癥治療，您還是去做胃鏡吧?！奔议L(zhǎng)聽(tīng)了我的話去做胃鏡了。過(guò)了半小時(shí)，孩子胃鏡做好了，家長(zhǎng)忐忑不安第把胃鏡報(bào)告遞給我。我打開(kāi)胃鏡報(bào)告：“小腸淋巴管擴(kuò)張癥可能?！蔽艺f(shuō)：“你看看，孩子的病因找到了，小腸淋巴管擴(kuò)張癥。由于孩子小腸淋巴管擴(kuò)張，白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能從小腸吸收，都順著大腸從大便里面排了出來(lái),所以腹瀉、低蛋白、腹水等?！毙∧c淋巴管擴(kuò)張癥是因腸道淋巴回流受阻和淋巴管內(nèi)壓力升高，引起淋巴液從小腸黏膜或淋巴管滲漏，造成低蛋白血癥、乳糜瀉、乳糜性腹水、外周淋巴細(xì)胞減少的臨床綜合征，是一種較少見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，也是引起蛋白質(zhì)丟失性腸病的代表性疾病。這個(gè)病咋引起的？孩子爸爸說(shuō)：“怪不得孩子腿腫、拉肚子。那么這個(gè)病怎么引起的呢？”我說(shuō)：“原因比較復(fù)雜，有原發(fā)性有繼發(fā)性的。原發(fā)性的大多與基因有關(guān)；繼發(fā)性的與免疫炎癥反應(yīng)、腫瘤等壓迫淋巴管，結(jié)核、寄生蟲(chóng)引起的淋巴管炎癥或者堵塞等?！蔽艺f(shuō)：“胃腸鏡、膠囊內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)小腸擴(kuò)張的淋巴管，表現(xiàn)為白色的突起或者斑點(diǎn)，呈“雪花樣”。膠囊內(nèi)鏡小腸雪花樣病變對(duì)于繼發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張，有的醫(yī)院還可以做小腸淋巴管核素造影，發(fā)現(xiàn)病變的部位。病變部位如果送到病理科檢查，顯微鏡下可以看到擴(kuò)張的淋巴管。”如何治療？孩子爸爸發(fā)愁地問(wèn)：“小腸淋巴管擴(kuò)張癥如何治療？孩子有救嗎？”我微笑地說(shuō)：“不要擔(dān)心，只要按時(shí)就診，患這個(gè)病的孩子是可以結(jié)婚生子的。白蛋白很低的時(shí)候，我們可以補(bǔ)充白蛋白。營(yíng)養(yǎng)豐富的低脂飲食，用中鏈三酰甘油（MCT）含量比較高的奶粉，比如紐肽特、藹兒舒等代替普通飲食中的長(zhǎng)鏈三酰甘油。中鏈三酰甘油經(jīng)血液吸收，直接進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，可降低腸道淋巴管壓力，減輕淋巴管擴(kuò)張。如果進(jìn)一步檢查找到淋巴管擴(kuò)張的部位，可以手術(shù)治療?！甭?tīng)著我的話，孩子爸爸這才面色緩和起來(lái)，說(shuō)：“謝謝您！我明白了。我錯(cuò)怪昨天的醫(yī)生了。”我強(qiáng)忍住笑，把口罩取了下來(lái)，說(shuō)：“沒(méi)事，沒(méi)事，昨天醫(yī)生是我，昨天太忙了，沒(méi)有和您講清楚?！焙⒆影职忠幌伦幽康煽诖簦缓笪覀z都笑了起來(lái)。在互信的基礎(chǔ)上，后面的治療就順利多了。又來(lái)隨訪4月底家長(zhǎng)又帶著孩子掛我號(hào)，看我門(mén)診。孩子明顯胖了，腹瀉已經(jīng)沒(méi)有了，腿也不腫了，血液白蛋白也正常了。一家人很開(kāi)心，我心里也有說(shuō)不出的自豪感。提示：小兒慢性腹瀉、低蛋白血癥時(shí)，需要當(dāng)心小腸淋巴管擴(kuò)張癥。參考文獻(xiàn)：1.小腸淋巴管擴(kuò)張癥的診斷與治療.臨床消化病雜志.2007.2.Primary intestinal lymphangiectasia.Orphanet Journal of Rare Diseases 20082019年05月13日
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柯友建主任醫(yī)師 玉環(huán)市人民醫(yī)院 兒科 各位家長(zhǎng)往往可以看到化驗(yàn)單上有這樣提示：化驗(yàn)結(jié)果僅對(duì)標(biāo)本負(fù)責(zé)。所以如何科學(xué)又有效采集大便標(biāo)本直接關(guān)系到化驗(yàn)結(jié)果，自然影響醫(yī)生診斷，也就關(guān)系寶寶用藥和疾病康復(fù)。結(jié)合本人二十年臨床工作總結(jié)如下： 1、大便盡量新鮮，最好寶寶剛解出大便就留。 2、大便解出一堆，要挑選有性狀異樣的部分，比如有粘液，有血絲，有泡沫或者顏色異樣部分。 3、如果稀糊便用消毒棉簽或者醫(yī)院化驗(yàn)室有專(zhuān)用采便瓶里小塑料勺。 4、稀水便使用一次性紙杯。四分之一杯足夠。 5、盡可能異常便接得稍多一點(diǎn)，如果量太少大便常規(guī)，乳糖定性，輪狀病毒抗原可能不能全部化驗(yàn)。 6、采樣后應(yīng)該在一小時(shí)送達(dá)醫(yī)院化驗(yàn)，否則影響檢測(cè)結(jié)果。 7、不是很緊急情況，不要上半夜很遲或者下半夜送去化驗(yàn)，化驗(yàn)室人員心情不爽，化驗(yàn)結(jié)果也要打折。這是人之常情，不是化驗(yàn)室人員沒(méi)有醫(yī)德，任何一個(gè)人下半夜在睡覺(jué)起床化驗(yàn)大便心情會(huì)好到哪里。 8、留便之前最好也用手機(jī)拍個(gè)照片，可以給醫(yī)生看，這樣結(jié)合大便結(jié)果更有意義。比如醫(yī)生看到有明顯類(lèi)似鼻涕粘液狀，但大便化驗(yàn)沒(méi)有找到白細(xì)胞，這時(shí)往往更相信肉眼。 9、雖然科學(xué)有效采樣，但也不能全信化驗(yàn)結(jié)果。有些大便查出霉菌，但寶寶腹瀉時(shí)間不長(zhǎng)，又沒(méi)有豆腐渣樣，又沒(méi)有濫用抗生素，大多是標(biāo)本污染。如果醫(yī)生不做好解釋家長(zhǎng)會(huì)很緊張。 10、寶寶小往往不能順利直接接到大便，但是剛換上尿布濕可以從上面取樣，不能從又有大便又有小便尿布濕采樣，往往會(huì)污染，化驗(yàn)結(jié)果意義不大。 總之，大便取樣應(yīng)遵循以上幾點(diǎn)，這樣大便化驗(yàn)結(jié)果才有意義，但一定一定要結(jié)合寶寶臨床表現(xiàn)，才能正確診斷。比如臨床發(fā)熱，血液指標(biāo)提示細(xì)菌感染，但大便沒(méi)有查到白細(xì)胞，這時(shí)可能需要再?gòu)?fù)查一次。另一一種情況，大便化驗(yàn)結(jié)果很不好，但與臨床表現(xiàn)極不吻合，可能大便標(biāo)本污染，也需要重新化驗(yàn)。 本文系柯友建醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月10日17834
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江南主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 兒科 今天遇到一個(gè)家長(zhǎng)咨詢我問(wèn)題：她家的寶寶6個(gè)月，人工喂養(yǎng)但長(zhǎng)得不好，長(zhǎng)期腹瀉，濕疹不斷，我判斷是對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏可能性大，建議查查食物不耐受明確。但是因?yàn)橐檠?，家長(zhǎng)不太愿意小孩受疼痛。自己偷偷買(mǎi)了腹瀉奶粉，給小孩吃了一段時(shí)間，感覺(jué)腹瀉沒(méi)有改善。所以問(wèn)我吃了腹瀉奶粉還腹瀉，到底怎么回事？這是比較典型的家長(zhǎng)代表。一方面意識(shí)到小孩子喂養(yǎng)方面有問(wèn)題，家長(zhǎng)想尋求解決辦法；另一方面由于各種原因未能完善檢查，自己抱著試一試的心態(tài)，網(wǎng)上看看相關(guān)的信息，嘗試自己來(lái)解決問(wèn)題，但是結(jié)果并不理想。要說(shuō)清楚這個(gè)問(wèn)題，只要搞清楚牛奶蛋白過(guò)敏是怎么回事，以及腹瀉奶粉如何治療腹瀉的，也就明白其中的緣由了。牛奶蛋白過(guò)敏（CMA）成人也可能會(huì)發(fā)生，但奶是嬰兒的主要食物來(lái)源，所以是嬰兒最常見(jiàn)的食物過(guò)敏。簡(jiǎn)單的說(shuō)CMA是寶寶體內(nèi)的免疫系統(tǒng)對(duì)牛奶蛋白過(guò)度反應(yīng)而造成的。2-7%的嬰兒會(huì)發(fā)生CMA，92%的CMA嬰兒會(huì)有兩種或以上的癥狀，只是程度輕重不同而已。50%以上的寶寶滿周歲后對(duì)牛奶蛋白不過(guò)敏了，還有50%左右會(huì)持續(xù)到1.5-2歲CMA才消失。3-4歲的寶寶基本都對(duì)牛奶蛋白不過(guò)敏了，但也有極少部分CMA持續(xù)到6-7歲，甚至成人。如果1歲以下的嬰兒經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)腹瀉、嘔吐、大便帶血絲、拒奶、吃奶后頻繁哭鬧、體重增加不滿意、皮膚濕疹持續(xù)不消退等情況，需要高度警惕CMA可能。如果有類(lèi)似表現(xiàn)，我們?nèi)绾未_定是否為CMA呢？方法很多，敏感性和陽(yáng)性率各不相同，常用的有：1、皮膚試驗(yàn)：通過(guò)在寶寶的前臂皮膚上做點(diǎn)刺、劃痕或注射新鮮牛奶，觀察局部是否有紅腫反應(yīng)。如果紅腫反應(yīng)明顯，提示機(jī)體對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏。2、血液檢查：抽取血液查牛奶蛋白特異性抗體IgE水平，如果明顯升高就需要高度懷疑CMA。只需要再嘗試食物回避加口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)就可以確診本病。3、食物回避-激發(fā)試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）：暫時(shí)不吃牛奶及奶制品（食物回避）2-4周，如伴有濕疹的寶寶需要回避4-6周，如果癥狀改善后再吃普通牛奶，再次出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，即可斷定是CMA。當(dāng)然很多家長(zhǎng)要問(wèn)，這1個(gè)月左右時(shí)間小孩吃啥呢？答案是：建議吃氨基酸奶粉。針對(duì)CMA的患兒，市面上有各種品牌的水解配方奶粉，根據(jù)牛奶蛋白水解程度高低不同，分成了三個(gè)等級(jí)：1、氨基酸奶粉：蛋白質(zhì)完全變成游離氨基酸，屬于“無(wú)敏配方”，但價(jià)格貴，口感較差。2、深度水解配方奶：牛奶蛋白水解成短肽鏈，口感好一些；3、部分水解配方奶：水解程度最低，牛奶蛋白水解的肽鏈長(zhǎng)一些，但價(jià)格相對(duì)便宜些，口感相對(duì)好一些?！案篂a奶粉”其實(shí)不是水解配方奶粉，而是不含乳糖的配方奶粉。當(dāng)患兒由于腸道疾病或者先天性乳糖酶缺乏，引起體內(nèi)乳糖酶分泌減少，導(dǎo)致不能完全消化分解飲食當(dāng)中的乳糖而導(dǎo)致腹瀉，我們稱(chēng)之為乳糖不耐受。這部分患兒并非由于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏引起的腹瀉，所以應(yīng)該選用不含乳糖的奶粉或食物喂養(yǎng)，腹瀉癥狀自然就會(huì)減輕消失。所以咨詢我問(wèn)題的那位家長(zhǎng)，是沒(méi)有搞清楚CMA與乳糖不耐受的不同之處，也沒(méi)有搞清楚水解配方奶粉和無(wú)乳糖奶粉的區(qū)分，才會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的選擇。希望我今天的科普知識(shí)，對(duì)大家有所幫助。*更多精彩文章，請(qǐng)關(guān)注江醫(yī)生微信公眾號(hào)：育兒芝士堡2017年11月28日15174
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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 原創(chuàng)2016-12-07黃志恒復(fù)旦兒科黃志恒又到了秋冬季節(jié)，消化科門(mén)診輪狀病毒腸炎的小朋友如雨后春筍一樣多起來(lái)了。家長(zhǎng)們非常焦慮，恨不得自己替孩子生病，小朋友輸了液，吃了藥還是一天拉好多次，家長(zhǎng)們很著急，不斷向我咨詢這方面的問(wèn)題。今天黃哥以問(wèn)答形式和大家聊聊輪狀病毒腸炎。一、小兒輪狀病毒腸炎有什么癥狀？小兒急性腹瀉常見(jiàn)是病毒，輪狀病毒引起的腹瀉最多，剛開(kāi)始有感冒發(fā)熱癥狀，然后出現(xiàn)急性腹瀉，拉出黃色稀水便或雞蛋花樣大便，每天數(shù)次到幾十次不等，還伴有嘔吐等表現(xiàn)。二、小兒輪狀病毒腸炎嚴(yán)重嗎？輕型腹瀉一般問(wèn)題不大，主要有嘔吐腹瀉等，1周左右慢慢痊愈。重型腹瀉，除了有嘔吐腹瀉外，還有明顯的脫水，電解質(zhì)紊亂，心肌炎、輪狀病毒性腦炎及全身中毒表現(xiàn)，容易危及生命導(dǎo)致死亡，需要及時(shí)到醫(yī)院就診。輪狀病毒腸炎有的癥狀輕，有的很?chē)?yán)重，可能與感染的輪狀病毒不同的菌株有關(guān)。三、小兒輪狀病毒腸炎如何化驗(yàn)？（1）需要新鮮大便，化驗(yàn)輪狀病毒、腺病毒、乳糖等；由于該病毒有潛伏期，有時(shí)候1次不容易化驗(yàn)出來(lái)。大便輪狀病毒陽(yáng)性大便乳糖試驗(yàn)陽(yáng)性（2）如果有發(fā)熱、嘔吐等表現(xiàn)需要化驗(yàn)血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白；（3）有的小朋友腹瀉脫水嚴(yán)重容易引起代謝性酸中毒、體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，需要做血?dú)夥治龅然?yàn)，評(píng)價(jià)病情，避免不良后果。（4）嘔吐嚴(yán)重的小孩有時(shí)候需要拍片子或者做B超，排除腸套疊可能。腹瀉時(shí)腸蠕動(dòng)增快，可能會(huì)把腸子套在一起。四、小兒急性腹瀉如何治療？主要是防治脫水（1）口服補(bǔ)液鹽：自從口服補(bǔ)液鹽問(wèn)世以來(lái)，每年挽救了數(shù)萬(wàn)腹瀉者的生命?？诜a(bǔ)液鹽目前已經(jīng)升級(jí)到第3代，口服補(bǔ)液鹽III無(wú)論口感還是效果與都大大提高了。口服補(bǔ)液鹽III治療腹瀉引起的輕、中度脫水，并可用于補(bǔ)充鈉、鉀、氯。能口服的首選口服補(bǔ)液鹽。（2）靜脈輸液：對(duì)小兒有惡心、嘔吐而口服困難的患者或者有嚴(yán)重脫水表現(xiàn)者，需要盡快輸液，改善體內(nèi)循環(huán)情況，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂情況。只有極少部分孩子需要輸液的。（3）蒙脫石散：起收斂作用，可以吸附毒素，減少腹瀉的次數(shù)。（4）益生菌：在調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡方面有重要作用，常見(jiàn)的益生菌有布拉氏酵母菌、雙歧桿菌、酪酸梭菌等，在治療小兒急性腹瀉方面療效顯著。（5）補(bǔ)鋅 腹瀉嚴(yán)重，時(shí)間久了，容易缺鋅。補(bǔ)鋅可以促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞修復(fù)，改善腹瀉癥狀。五、小兒急性腹瀉家庭護(hù)理需要注意哪些？首先要注意精神是否不好，皮膚是否濕冷發(fā)花，眼窩是否凹陷、小便是否少等，如果出現(xiàn)這些情況及時(shí)就診，防止嚴(yán)重脫水危害生命。六、小兒急性腹瀉飲食需要注意哪些？（1）消化科醫(yī)生常說(shuō)“if gut works, use it”，意思是如果胃腸道功能允許，盡量口服。小兒急性腹瀉能吃盡量吃，盡量不要禁食?？梢郧宓嬍?，不要吃太油膩的、生冷的食物。注意“清淡飲食不是天天喝白粥”。如果有嘔吐，喝奶喝水時(shí)，都要少量多次，先喝一口，不吐再喝兩三口，奶要由稀到稠由，由少到多。（2）奶粉要換嗎？如果平常喝的奶粉喝過(guò)后腹瀉多，可以考慮暫時(shí)選擇去乳糖奶粉或者補(bǔ)充乳糖酶；以上措施有利于減輕腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。七、小兒急性腹瀉如何預(yù)防？（1）秋冬小兒腹瀉高發(fā)季節(jié)，盡量避免到人群集中的地方去；（2）注意飯前便后飲食衛(wèi)生。小兒玩具盡量消毒。（3）注意不要隨地大小便。如果有感染性腹瀉，大便及時(shí)清理干凈，防治交叉感染。（4）由于小嬰兒輪狀病毒感染最多見(jiàn)，可以服用輪狀病毒疫苗，對(duì)預(yù)防小兒腹瀉方面有較好作用。休息時(shí)間公益科普 非常不容易，歡迎大家轉(zhuǎn)發(fā)黃志恒，主治醫(yī)師，兒科學(xué)博士，醫(yī)學(xué)科普愛(ài)好者擅長(zhǎng)兒童腹瀉病的防治掃描二維碼 關(guān)注我的微信號(hào)2016年12月07日12688
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王君副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 當(dāng)大夫18年了，每當(dāng)朋友或患者家長(zhǎng)焦急地找我，化了一大段描述時(shí)，我一問(wèn)：查大便了嗎？往往得到的都是否定的回答。因此，當(dāng)孩子拉稀時(shí)，先別著急，做好以下幾件事：1、馬上用干凈的礦泉水或玻璃瓶收集稀便，到附近的醫(yī)院化驗(yàn)；2、估計(jì)每次排出的大便量，記錄；3、記錄24小時(shí)所有大便次數(shù)和量，可以500ml礦泉水瓶量進(jìn)行估計(jì)，如一瓶或三分之一瓶量。4、注意大便中是否有不消化食物、是否有粘液、是否有血（如有，注意顏色是深紅還是鮮紅）5、注意拉稀時(shí)孩子是否有腹痛，是否有嘔吐，哭鬧時(shí)是否有眼淚，是否愿意喝水。出現(xiàn)這些情況，請(qǐng)迅速帶孩子就診。2012年11月08日25805
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鐘樂(lè)主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 腹瀉是半歲到2歲孩子常見(jiàn)的疾病，生病時(shí)大便次數(shù)增多，大便變稀。有些時(shí)候，不治療腹瀉也會(huì)自行好轉(zhuǎn)，但是如果腹瀉超過(guò)24小時(shí)沒(méi)有好轉(zhuǎn)或者孩子出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，這時(shí)候需要去看醫(yī)生：* 超過(guò)3小時(shí)沒(méi)有小便* 發(fā)熱，體溫超過(guò)39度* 大便有粘液、胨子、血* 口渴、哭時(shí)沒(méi)有眼淚* 精神差、思睡、反應(yīng)差或者煩躁* 眼眶、面頰或腹部凹陷* 皮膚彈性差，捏起放開(kāi)時(shí)皮膚不能變平為什么會(huì)腹瀉如果吃下的食物和水到達(dá)結(jié)腸（俗稱(chēng)大腸）時(shí)量太多或者通過(guò)的速度太快就會(huì)發(fā)生腹瀉。一般情況下，結(jié)腸吸收食物中的水，使大便呈半固體狀。當(dāng)這些水不能被吸收時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致稀便。很多情況會(huì)導(dǎo)致腹瀉，常見(jiàn)的原因如下：* 病毒感染：在冷天，80％的嬰幼兒腹瀉是由病毒感染引起，輪狀病毒是秋冬季最常見(jiàn)的病原。* 細(xì)菌和寄生蟲(chóng)感染：吃了污染的食物或水有可能感染細(xì)菌和寄生蟲(chóng)導(dǎo)致腹瀉。* 藥物：很多藥物都可能導(dǎo)致腹瀉，最常見(jiàn)的是抗生素。不管是壞細(xì)菌還是好細(xì)菌，抗生素都可以將其殺死，這就有可能導(dǎo)致腸道的菌群失調(diào)。* 乳糖不耐受：乳糖是牛奶或其他奶制品中的一種糖。我們通過(guò)乳糖酶來(lái)消化乳糖，缺少這種酶的人吃了牛奶或奶制品后可能會(huì)腹瀉。原本乳糖酶正常的孩子，在病毒感染后也常發(fā)生暫時(shí)性的乳糖酶缺乏，加重腹瀉。* 飲食：進(jìn)食過(guò)量、果汁（特別是含高果糖或山梨醇的果汁）、富含纖維素的食物、刺激腸道的調(diào)料都可能導(dǎo)致腹瀉。如果孩子對(duì)某種食物過(guò)敏，進(jìn)食后也會(huì)發(fā)生腹瀉。* 天氣：天氣突然變化，肚子受涼后腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱消化液分泌過(guò)少或者由于口渴飲奶過(guò)多都可能誘發(fā)腹瀉。怎樣照顧腹瀉的孩子* 飲食調(diào)整：除非有嚴(yán)重的嘔吐，孩子腹瀉的時(shí)候仍然可以吃東西，但是要避免有可能加重腹瀉的食物，例如含脂肪的和高纖維素的食物，也不要吃蘋(píng)果和梨子等富含果糖的水果。如果懷疑是病毒感染或者乳糖不耐受引起的腹瀉，可改用去乳糖奶粉（腹瀉奶粉），可以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，在其后的2周每日加餐一次，促進(jìn)體重恢復(fù)。* 預(yù)防和糾正脫水：多喝水和肉湯預(yù)防脫水?？诜a(bǔ)液鹽既能補(bǔ)充丟失的水分和和鹽，還能減輕腹瀉，一般一天每公斤體重補(bǔ)充50～80毫升，一個(gè)1歲左右的孩子大約補(bǔ)充500毫升。* 腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石散能保護(hù)胃腸粘膜，吸附病原體和毒素，是腹瀉的最常用藥。* 腸道微生態(tài)療法：補(bǔ)充腸道益生菌，有助于恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌破壞腸道。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌等，非處方藥有金雙歧、培菲康、媽咪愛(ài)等。* 補(bǔ)鋅：世界衛(wèi)生組織建議，對(duì)于急性腹瀉的孩子，應(yīng)該每天補(bǔ)充元素鋅，6個(gè)月以內(nèi)的孩子每天10mg，6個(gè)月以上的孩子每天20mg，總共10～14天。補(bǔ)鋅可以促進(jìn)腸道的恢復(fù)，縮短腹瀉的時(shí)間。* 抗生素：大多數(shù)腹瀉是水樣便，一般不需要用抗生素，調(diào)整飲食、補(bǔ)充水分、服用腸道益生菌和粘膜保護(hù)劑就可以了。少部分腹瀉大便是黏液、膿血便，這時(shí)候可能需要醫(yī)生根據(jù)情況選用抗生素治療。* 止瀉藥：止瀉藥會(huì)抑制胃腸的運(yùn)動(dòng)，增加細(xì)菌繁殖和毒素吸收，對(duì)于細(xì)菌感染引起的腹瀉有時(shí)很危險(xiǎn)。因此，不要自行給孩子服用止瀉藥。2010年12月13日56797
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2009年06月25日29121
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陳賢楠主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 關(guān)于大便常規(guī)，許多家長(zhǎng)，包括某些臨床醫(yī)生存在照認(rèn)識(shí)誤區(qū)或偏移。這種誤區(qū)是嬰幼兒腹瀉濫用抗生素的主要原因。當(dāng)前門(mén)診工作中只講所謂的血常規(guī)、大便常規(guī)中白細(xì)胞或胸片中片影即診斷痢疾、腸炎、肺炎等感染性疾病的現(xiàn)象較為普遍，這種現(xiàn)象需要醫(yī)患加強(qiáng)溝通、共同努力才能逐步糾正，一下先就如何分析嬰幼兒大便常規(guī)談?wù)勛约嚎捶ǎ?、首先大便常規(guī)是一種半定量的化驗(yàn)，加之取材部分影響，因此大便中細(xì)胞種類(lèi)和數(shù)值只能作一般參考、而且主要是多次動(dòng)態(tài)觀察分析。2、大便中白細(xì)胞是炎癥指標(biāo)，而不是感染的直接反應(yīng)。感染性炎癥、食物過(guò)敏性炎癥、自身免疫性炎癥(如潰瘍性結(jié)腸炎)均看引起白細(xì)胞增加。如伴有紅細(xì)胞提示腸道滲出、炎癥較重，可以在感染性腹瀉如痢疾，但也可以在小嬰兒的過(guò)敏性腸炎中出現(xiàn)，如牛奶雞蛋所致的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性腸病或腸炎常引起典型的血絲痢疾樣便，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)血絲大便形態(tài)和15～30分鐘內(nèi)這種血絲便的變化，幾乎可以一錘定音作出診斷。當(dāng)然大量肉眼血便或大量紅細(xì)胞提示腸道粘膜破壞出血(包括息肉、壞死、腸套等)。關(guān)于膿細(xì)胞的意義：事實(shí)上膿細(xì)胞是一種炎癥的白細(xì)胞，表現(xiàn)為細(xì)胞膜或細(xì)胞核不同程度不完整，或成堆或單個(gè)出現(xiàn)，既然炎癥可以是感染性或非感染性，可見(jiàn)“膿細(xì)胞”的名稱(chēng)并不妥當(dāng)，容易引起誤解。應(yīng)該成為炎癥細(xì)胞或具體描述為××破損的白細(xì)胞。3、標(biāo)準(zhǔn)的大便常規(guī)能提供什么樣的信息：國(guó)外正規(guī)的兒科教科書(shū)對(duì)大便常規(guī)提供pH、總膽酸、總鈣、脂肪、糞卟啉等化學(xué)成分和潛血的標(biāo)準(zhǔn)值，而沒(méi)有細(xì)胞類(lèi)型和細(xì)胞數(shù)的正常值。而國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)學(xué)教科書(shū)或大便常規(guī)正常值，則各有不同，但多表示為白細(xì)胞偶見(jiàn)或小于5/每高倍視野。這與我國(guó)在上世紀(jì)曾廣泛流行中毒性痢疾有關(guān)，而目前則未及時(shí)進(jìn)行討論和修改有關(guān)。我以為這需要醫(yī)學(xué)界相關(guān)的專(zhuān)業(yè)作出認(rèn)真討論，將來(lái)即使作出大便中細(xì)胞數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)值也需要考慮不同年齡或喂養(yǎng)等因素(尤其是嬰幼兒)。但不管如何，必須從病史、喂養(yǎng)史，癥狀體征，從大便外觀氣味等整體出發(fā)去診斷和判斷孩子的病情。4、關(guān)于嬰幼兒遷延性慢性腹瀉主要不是感染性，即使是感染性的也多是條件致病菌(即腸道菌叢失調(diào)等所致的機(jī)會(huì)菌感染)而不是痢疾等強(qiáng)致病菌腸炎，因此也不能盲目長(zhǎng)期服用抗生素，除非經(jīng)大便培養(yǎng)有致病菌的證據(jù)。當(dāng)然對(duì)伴有其他癥狀體征的嬰兒兒和年長(zhǎng)兒，必須仔細(xì)進(jìn)一步作相關(guān)檢查，以鑒別包括先天性或后天性的胃腸道或全身性的其他疾病。5、關(guān)于腹瀉期間的喂養(yǎng)：這是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題(1)繼續(xù)感染性腹瀉不主張禁食，因?yàn)獒t(yī)學(xué)研究顯示各種感染性腸炎包括細(xì)菌、病毒性腸炎時(shí)的食物營(yíng)養(yǎng)吸收率均可維持在原來(lái)水平的60～90%，應(yīng)該是顧慮孩子進(jìn)食(2)過(guò)敏性腹瀉：要根據(jù)孩子月齡、生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需要量和過(guò)敏機(jī)制來(lái)全面權(quán)衡利弊。如食物過(guò)敏可以分為急性過(guò)敏、慢性過(guò)敏；過(guò)敏原可以是單個(gè)或多個(gè)、過(guò)敏的嚴(yán)重程度不同、包括是否有其他過(guò)敏表現(xiàn)、是否有遺傳史、過(guò)敏的機(jī)制不同等。如急性、明確的單一過(guò)敏原(如雞蛋)的輕度過(guò)敏，可以停雞蛋攝入4～6周，以后再逐步從小量開(kāi)始添加，往往可以的以后的2～6個(gè)月獲得對(duì)雞蛋的耐受。而復(fù)雜的、多種的、有其他過(guò)敏癥狀的則要根據(jù)具體情況，或進(jìn)一步查過(guò)敏原在不斷探索中治療。這是需要家長(zhǎng)和醫(yī)師共同面對(duì)！2008年09月21日114163
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陳賢楠主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 網(wǎng)絡(luò)答疑開(kāi)通以來(lái)，有不少家長(zhǎng)非常擔(dān)心孩子的腹瀉，長(zhǎng)期服用抗生素而不敢停；擔(dān)心變成遷延慢性腸炎；擔(dān)心膿血便；擔(dān)心白細(xì)胞有增加、大便次數(shù)有增加等等。他們要清楚地知道什么樣大便才是正常，一天拉幾次大便才正常，白細(xì)胞幾個(gè)才正常、才算控制感染了？這里想給這些家長(zhǎng)表達(dá)一些我的基本看法：1、我們的目標(biāo)是培養(yǎng)健康的孩子，而不是要正常的，更不是標(biāo)準(zhǔn)的大便！嬰兒的正常大便次數(shù)、形態(tài)、顏色變化很大，與喂養(yǎng)方式如單純母乳或不同品牌的奶粉或混合喂養(yǎng)、有時(shí)與母乳喂養(yǎng)媽媽的飲食、不同的輔食成分和量、不同藥物、胃腸功能不同狀態(tài)有關(guān)。而且在一段時(shí)間腹瀉后，嬰兒的胃腸功能恢復(fù)，也就是大便的變化需要一個(gè)過(guò)程，從幾天到1～2周，如輪狀病毒感染后腸病有時(shí)需要幾周時(shí)間。所以我們的目標(biāo)首先是回復(fù)孩子的精神、正常吃奶奶量、隨著腸道功能恢復(fù)給予足夠的飲食熱卡。2、關(guān)于大便常規(guī)，許多家長(zhǎng)，包括某些臨床醫(yī)生存在照認(rèn)識(shí)誤區(qū)或偏移。2.1首先大便常規(guī)是一種半定量的化驗(yàn)，加之取材部分影響，因此大便中細(xì)胞種類(lèi)和數(shù)值只能作一般參考、而且主要是多次動(dòng)態(tài)觀察分析。2.2再是大便中白細(xì)胞是炎癥指標(biāo)，而不是感染的直接反應(yīng)。感染性炎癥、食物過(guò)敏性炎癥、自身免疫性炎癥(如潰瘍性結(jié)腸炎)均看引起白細(xì)胞增加。如伴有紅細(xì)胞提示腸道滲出、炎癥較重，可以在感染性腹瀉如痢疾，但也可以在小嬰兒的過(guò)敏性腸炎中出現(xiàn)，如牛奶雞蛋所致的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性腸病或腸炎常引起典型的血絲痢疾樣便，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)血絲大便形態(tài)和15～30分鐘內(nèi)這種血絲便的變化，幾乎可以一錘定音作出診斷。當(dāng)然大量肉眼血便或大量紅細(xì)胞提示腸道粘膜破壞出血(包括息肉、壞死、腸套等)。關(guān)于膿細(xì)胞的意義：事實(shí)上膿細(xì)胞是一種炎癥的白細(xì)胞，表現(xiàn)為細(xì)胞膜或細(xì)胞核不同程度不完整，或成堆或單個(gè)出現(xiàn)，既然炎癥可以是感染性或非感染性，可見(jiàn)“膿細(xì)胞”的名稱(chēng)并不妥當(dāng)，容易引起誤解。應(yīng)該成為炎癥細(xì)胞或具體描述為××破損的白細(xì)胞。2.3 標(biāo)準(zhǔn)的大便常規(guī)能提供什么樣的信息：國(guó)外正規(guī)的兒科教科書(shū)對(duì)大便常規(guī)提供pH、總膽酸、總鈣、脂肪、糞卟啉等化學(xué)成分和潛血的標(biāo)準(zhǔn)值，而沒(méi)有細(xì)胞類(lèi)型和細(xì)胞數(shù)的正常值。而國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)學(xué)教科書(shū)或大便常規(guī)正常值，則各有不同，但多表示為白細(xì)胞偶見(jiàn)或小于5/每高倍視野。這與我國(guó)在上世紀(jì)曾廣泛流行中毒性痢疾有關(guān)，而目前則未及時(shí)進(jìn)行討論和修改有關(guān)。但不管如何，必須從病史、喂養(yǎng)史，癥狀體征，從大便外觀氣味等整體出發(fā)去診斷和判斷孩子的病情。3、關(guān)于嬰幼兒遷延性慢性腹瀉主要不是感染性，即使是感染性的也多是條件致病菌(即腸道菌叢失調(diào)等所致的機(jī)會(huì)菌感染)而不是痢疾等強(qiáng)致病菌腸炎，因此也不能盲目長(zhǎng)期服用抗生素，除非經(jīng)大便培養(yǎng)有致病菌的證據(jù)。當(dāng)然對(duì)伴有其他癥狀體征的嬰兒兒和年長(zhǎng)兒，必須仔細(xì)進(jìn)一步作相關(guān)檢查，以鑒別包括先天性或后天性的胃腸道或全身性的其他疾病。4、關(guān)于腹瀉期間的喂養(yǎng)：這是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題4.1繼續(xù)感染性腹瀉不主張禁食，因?yàn)獒t(yī)學(xué)研究顯示各種感染性腸炎包括細(xì)菌、病毒性腸炎時(shí)的食物營(yíng)養(yǎng)吸收率均可維持在原來(lái)水平的60～90%，應(yīng)該是顧慮孩子進(jìn)食4.2過(guò)敏性腹瀉：要根據(jù)孩子月齡、生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需要量和過(guò)敏機(jī)制來(lái)全面權(quán)衡利弊。如食物過(guò)敏可以分為急性過(guò)敏、慢性過(guò)敏；過(guò)敏原可以是單個(gè)或多個(gè)、過(guò)敏的嚴(yán)重程度不同、包括是否有其他過(guò)敏表現(xiàn)、是否有遺傳史、過(guò)敏的機(jī)制不同等。如急性、明確的單一過(guò)敏原(如雞蛋)的輕度過(guò)敏，可以停雞蛋攝入4～6周，以后再逐步從小量開(kāi)始添加，往往可以的以后的2～6個(gè)月獲得對(duì)雞蛋的耐受。而復(fù)雜的、多種的、有其他過(guò)敏癥狀的則要根據(jù)具體情況，或進(jìn)一步查過(guò)敏原在不斷探索中治療。這是需要家長(zhǎng)和醫(yī)師共同面對(duì)！2008年09月21日45543
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