問(wèn)：孩子為什么會(huì)得??？怎么治？能治好嗎？多久才能好？以后會(huì)不會(huì)落下根？還可以打藍(lán)球嗎？答：病因不明假說(shuō)很多，主流公認(rèn)的理念就是包容（手術(shù)或非手術(shù)），自愈性疾病主要在于球形修復(fù)，病程一般2-4年，對(duì)以后的影響取決于修復(fù)的球形度。修復(fù)好的髖關(guān)節(jié)不影響體育運(yùn)動(dòng)[1-4]問(wèn)：我們家都沒(méi)這種病，孩子怎么會(huì)得答：沒(méi)有證據(jù)證明是遺傳，也沒(méi)有證據(jù)證明是看護(hù)不當(dāng)造成問(wèn)：我們不想手術(shù)，能不能保守望治療答：傳統(tǒng)對(duì)于手術(shù)的選擇一般通過(guò)：發(fā)病年齡（很重要)，外側(cè)柱高度，股骨頭受累程度，突出程度進(jìn)行綜合判斷；近來(lái)國(guó)際多中心研究成果將早期強(qiáng)化核磁測(cè)量股骨頭血供納入手術(shù)依據(jù)之一，從而可以精確評(píng)估是否可以保守治療，也避免錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)影響預(yù)后。[5-9]問(wèn)：股骨頭現(xiàn)在只是高度降低，以后一定會(huì)碎裂嗎？答：一定會(huì)碎裂，部分孩子（我們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)大約為14-32%）可以跳過(guò)碎裂晚期（2b期），但不會(huì)跳過(guò)碎裂早期。問(wèn)：上次來(lái)治療時(shí)股骨頭還是好的，怎么治了幾個(gè)月卻碎了？答：缺血壞死，碎裂，修復(fù)，愈合是自然病程的演變，碎裂意味著即將修復(fù)；碎裂不代表病情加重。問(wèn)：吃點(diǎn)什么藥、或多吃點(diǎn)什么好一些答：目前臨床尚無(wú)有效藥物可以使用，也未能證明中藥起任何有益作用反而會(huì)產(chǎn)生肝腎毒性；用吃飯能解決的問(wèn)題就不是問(wèn)題問(wèn)：我們平時(shí)應(yīng)該多做什么運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)修復(fù)答：修復(fù)前應(yīng)以免負(fù)重為主問(wèn)：很多家長(zhǎng)和醫(yī)生說(shuō)可以讓孩子多游泳、騎單車(chē)、抬腿活動(dòng)，我們什么時(shí)候做比較好答：這些運(yùn)動(dòng)只是用來(lái)恢復(fù)肌肉力量、復(fù)原萎縮的肌肉，對(duì)股骨頭壞死沒(méi)有特別作用。壞死期：股骨頭骨模量降低、抗機(jī)械壓力降低。碎裂期：股骨頭碎裂新生血管長(zhǎng)入，但無(wú)新骨形成。修復(fù)期：新骨形成并隨應(yīng)力塑形。所以包容良好的情況下可以在修復(fù)期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)[10-13]問(wèn)：孩子現(xiàn)在兩腿不一樣粗了怎么辦答：廢用性萎縮，下地后很快就可以恢復(fù)問(wèn)：孩子現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限應(yīng)該怎么辦答：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限可以通過(guò)Petrie石膏改善[14]問(wèn)：很多孩子因外展受限做了內(nèi)收肌切斷，有這個(gè)必要嗎答：不贊成內(nèi)收肌切斷術(shù)。股骨頭壞死修復(fù)期前引起的外展受限，多是由于炎性肌肉痙攣、滑膜腫脹所至，后期會(huì)逐漸改善。[15]問(wèn)：患腿免負(fù)重、牽引有用嗎答：有用，牽引可以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，降低畸形可能，但需要長(zhǎng)期牽引對(duì)孩子心理影響較大[16]問(wèn)：如果保守，用什么方法答：石膏褲、外展支具、扶拐免負(fù)重等問(wèn)：什么手術(shù)方法比較好答：手術(shù)的目的在于包容，骨盆截骨與股骨截骨無(wú)明顯差別。目前流行三聯(lián)截骨術(shù)但并不是所有孩子都需要截三刀，很多孩子一刀或兩刀就可以實(shí)現(xiàn)良好包容[17-18]問(wèn)：手術(shù)后的孩子會(huì)不會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)短腿答：正常人雙下肢不等長(zhǎng)范圍在0-2cm，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)影響運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)短腿[19]問(wèn)：醫(yī)生可以幫我們會(huì)診一下嗎答：可以，直接通過(guò)好大夫聯(lián)系我即可[1].AxerA,SchillerMG,SegalD,etal.SubtrochantericosteotomyinthetreatmentofLegg-Calve-Perthes’syndrome(LCPS).ActaOrthopScand.1973;44:31–54.[2].AxerA,GershuniDH,HendelD,etal.IndicationsforfemoralosteotomyinLegg-Calve-Perthesdisease.ClinOrthop.1980;150:78–87.[3].CanarioAT,WilliamsL,WeintroubS,etal.AcontrolledstudyoftheresultsoffemoralosteotomyinseverePerthes’disease.JBoneJointSurg[Br].1980;62:438–440.[4]SDStulberg,DRCooperman,RWallensten,etal.ThenaturalhistoryofLegg-Calve-Perthes’disease.JBoneJointSurg[Am].1981;63:1095–1108[5]WaldenstromH.Thedefiniteformofthecoxaplana.ActaRadiol.1921;1:384–394.[6]HKKimPerfusionMRIinEarlyStageofLegg-Calvé-PerthesDiseasetoPredictLateralPillarInvolvement:APreliminaryStudy《JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume》,2014,96(14):1152[7]HKKimMRperfusionindexasaquantitativemethodofevaluatingepiphysealperfusioninLegg-Calve-Perthesdiseaseandcorrelationwithshort-termradiographicoutcome:APreliminaryStudy《JournalofPediatricOrthopedics》,2013,33(7):707[8]ACatterall.ThenaturalhistoryofPerthes'disease《JournalofBone&JointSurgeryBritishVolume》,1971,53(1):37-53[9]BJosephNaturalevolutionofPerthesdisease:astudyof610childrenunder12yearsofageatdiseaseonset《JournalofPediatricOrthopedics》,2003,23(5):590[10]HKKimSubchondralfractureafterischemicosteonecrosisoftheimmaturefemoralheadinpigletmodel.《JournalofPediatricOrthopedicsPartB》,2011,20(4):227[11]HKKim.Developmentofflatteningandapparentfragmentationfollowingischemicnecrosisofthecapitalfemoralepiphysisinapigletmodel.《JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume》,2002,84-A(8):1329[12]SalterRB.ExperimentalandclinincalaepectsofPerthes’disease.JBJS-B,1966;48:393-394[13]SalterRB.Legg-Calve-Perthesdisease:thescientificbasisformethodsoftreatmentandtheirindications.ClinOrthopRelatRes.1980;150:8-11[14]MMRich，ManagementofLegg-Calvé-PerthesdiseaseusinganA-frameorthosisandhiprangeofmotion:a25-yearexperience《JournalofPediatricOrthopedics》,2013,33(2):112[15]KotouraAssessmentoflateralsubluxationinLegg-Calvé-Perthesdisease:atime-sequentialstudyofmagneticresonanceimagingandplainradiography.《JournalofPediatricOrthopaedicsB》,2015,24(6)[16]HKKimLocaladministrationofbonemorphogeneticprotein-2andbisphosphonateduringnon-weight-bearingtreatmentofischemicosteonecrosisofthefemoralhead《JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume》,2014,96(18):1515-24[17]SMMazloumiEvolutionindiagnosisandtreatmentofLegg-Calve-Perthesdisease《ArchivesofBone&JointSurgery》,2014,2(2):86-92[18]CharlesT.ContainmentMethodsforTreatmentofLegg-Calve′-PerthesDiseaseOrthopClinNAm42(2011)329–340[19]HarryK.W.KimHowMuchVarusIsOptimalwithProximalFemoralOsteotomytoPreservetheFemoralHeadinLegg-Calve-PerthesDisease?JBoneJointSurgAm.2011;93:341-7天津醫(yī)院小兒骨科（TJPO）創(chuàng)建于1954年，是我國(guó)第一個(gè)專(zhuān)門(mén)診治兒童骨與關(guān)節(jié)疾病的臨床科室。五十余年的勵(lì)精圖治、幾代人的繼承創(chuàng)新，使小兒骨科積累了深厚的底蘊(yùn)，形成了規(guī)范、系統(tǒng)的兒童骨與關(guān)節(jié)疾患診斷、治療、康復(fù)體系，擁有一支具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。診治患兒的數(shù)量、病種及療效均居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，是當(dāng)今國(guó)際小兒骨科一流水平的代表之一。學(xué)科特色：發(fā)育性髖脫位、兒童股骨頭壞死、馬蹄內(nèi)翻足、微創(chuàng)治療兒童骨折、兒童脊柱側(cè)彎、肢體不等長(zhǎng)與下肢成角畸形、成骨不全（脆骨?。?、兒童良惡性腫瘤、腦癱等。“如果患兒是我的孩子……”是我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)理念。以精湛的診療技術(shù)、細(xì)致入微的身心關(guān)愛(ài)為每一個(gè)孩子的健康成長(zhǎng)竭盡全力是我們追求的目標(biāo)。地址：天津市河西區(qū)解放南路406號(hào)

一、基本概念：兒童股骨頭壞死，又稱(chēng)股骨頭骨骺軟骨炎、股骨頭無(wú)菌性壞死或扁平髖。是兒童常見(jiàn)的原因不明的軟骨病，多發(fā)于2~12歲兒童，在早期時(shí)一般無(wú)疼痛癥狀，多于發(fā)現(xiàn)跛行時(shí)才就診得以確診。本病開(kāi)始表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)-髖關(guān)節(jié)痛，步行不便或跛行，患髖不能屈伸、內(nèi)收。此時(shí)如沒(méi)有及時(shí)診治，拖延病程，造成股骨頭壓扁"扁平髖"，可能導(dǎo)致殘疾。因此，本癥早期診斷早期治療十分重要。 因不明確，可能的原因包括：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)外傷及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等。二、 分期及治療： 根據(jù)X線表現(xiàn)可分為四期：Ⅰ期，X線表現(xiàn)可為陰性；Ⅱ期 股骨頭內(nèi)囊性變或散在性硬化； Ⅲ期 股骨頭塌陷、碎裂；Ⅳ 恢復(fù)期，股骨頭密度及高度有恢復(fù)。 自然病程約2-3年，與成人不同，有一定自愈性，可能殘余頭臼不匹配、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限、雙下肢不等長(zhǎng)等。 治療一般原則為：免負(fù)重及控制體重，臥床休息或免負(fù)重支具保護(hù)下下床活動(dòng)，下肢皮牽引等。我科患肢免負(fù)重同時(shí)配合專(zhuān)科理療及口服藥物應(yīng)用取得較好效果。 手術(shù)治療：1、股骨頭鉆孔減壓術(shù)，適用于Ⅱ期患兒，減輕疼痛，有助于后期恢復(fù)及縮短病程。 2、股骨內(nèi)翻截骨術(shù)、骨盆截骨，Ⅲ期、Ⅳ期頭臼不匹配、包容不好的患兒，恢適用于效果良好。本文系孟長(zhǎng)濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

股骨頭壞死的常用檢查方法有X線片、CT、MRI（核磁共振/磁共振）、ECT（同位素掃描），在疾病確診、判斷病情、評(píng)價(jià)療效、判斷預(yù)后等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)該如何選擇？一點(diǎn)心得與大家分享如下。第一部分各種檢查優(yōu)缺點(diǎn)比較一、Ｘ線片——最常用、最基本的檢查方法1.X線檢查的典型表現(xiàn)（1）早期：股骨頭外形及關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭內(nèi)可見(jiàn)斑片、條狀高密度區(qū)，少數(shù)混雜斑片或囊狀透光影。男，44歲，早期股骨頭壞死，骨髓水腫嚴(yán)重，經(jīng)保守治療2個(gè)月后疼痛明顯緩解，磁共振證實(shí)骨髓水腫減輕（2）中期：股骨頭塌陷，股骨頭內(nèi)可見(jiàn)混雜硬化區(qū)和囊狀透光區(qū)，部分可見(jiàn)單純致密硬化影，髖關(guān)節(jié)間隙一般無(wú)明顯狹窄。男，28歲，股骨頭壞死塌陷，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限，術(shù)中見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨皸裂，經(jīng)外科脫位技術(shù)修復(fù)（3）晚期：股骨頭塌陷變形，承重部位關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)混合性死骨改變，硬化與透光區(qū)并存。髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎，臼緣增生，關(guān)節(jié)面下囊變，關(guān)節(jié)間隙變窄。男，38歲，雙側(cè)股骨頭塌陷關(guān)節(jié)間隙狹窄，行雙側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)Tips：（1）股骨頭鄰近關(guān)節(jié)面出現(xiàn)新月?tīng)钔腹庥凹皟?nèi)部裂隙狀透亮線主要見(jiàn)于早期和中期，為股骨頭塌陷危象。股骨頭塌陷危象：股骨頭鄰近關(guān)節(jié)面出現(xiàn)新月?tīng)钔腹庥凹皟?nèi)部裂隙狀透亮線，手術(shù)修復(fù)可最大限度免于股骨頭塌陷（2）髖臼面增生硬化，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬及Shenton線不連貫等征象均在中期以后出現(xiàn)。（3）股骨頭碎裂、邊緣增生，基底部病理性骨折并頸部外上移位，多見(jiàn)于中晚期。男，65歲，股骨頭壞死塌陷、半脫位，關(guān)節(jié)間隙狹窄，術(shù)中見(jiàn)股骨頭碎裂，行關(guān)節(jié)置換術(shù)２.X線檢查的優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低廉、方便、直觀。X線片是股骨頭的平面成像，主要觀察股骨頭的外觀。標(biāo)準(zhǔn)體位、高清晰的X線片能顯示股骨頭骨小梁，判斷有無(wú)骨質(zhì)疏松、骨密度不均、囊性變、塌陷變形或關(guān)節(jié)間隙狹窄等表現(xiàn)。股骨頭為球形結(jié)構(gòu)，因此通常要求拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位、蛙位共2張X線片。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)X線片就能發(fā)現(xiàn)很多信息，如壞死的部位、范圍大小、病理階段、有無(wú)塌陷、塌陷范圍及程度、軟骨的狀態(tài)、頭臼關(guān)系等，甚至可以大致判斷關(guān)節(jié)有無(wú)大量積液，連續(xù)動(dòng)態(tài)X線片還可以提示壞死的發(fā)展變化（轉(zhuǎn)歸），判斷治療效果。女，28歲，股骨頭壞死腓骨支撐術(shù)后，股骨頭關(guān)節(jié)面逐漸塌陷、股骨頭半脫位，1年半后行關(guān)節(jié)置換術(shù)女，43歲，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、激素性股骨頭壞死，經(jīng)拄拐、用藥3年明顯好轉(zhuǎn)３.X線檢查的缺點(diǎn)對(duì)早期股骨頭壞死確診困難，敏感性不如MRI、CT或ECT。男，64歲，X線報(bào)告為“股骨頭壞死”，病人經(jīng)反復(fù)勸說(shuō)同意做磁共振檢查，提示為“轉(zhuǎn)移癌”，這一結(jié)果解釋了保守治療效果不佳的原因４.X線檢查點(diǎn)評(píng)X線平片是股骨頭缺血壞死的首選、常規(guī)、不可省略的方法，并且可以作為鑒別髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等相關(guān)疾病的基本檢查手段。二、磁共振——最準(zhǔn)確、最敏感的檢查方法磁共振（MRI）是股骨頭壞死最準(zhǔn)確、最敏感的檢查方法（注意：沒(méi)有之一，是最）。１.MRI檢查的典型表現(xiàn)骨缺血24~48小時(shí)，脂肪髓及造血細(xì)胞髓即可發(fā)生壞死，MRI檢查就可有異常信號(hào)改變。在細(xì)胞組織水腫變性時(shí)，MRI可檢查出病變區(qū)，其敏感度不低于骨掃描。股骨頭壞死的MRI表現(xiàn)大多為股骨頭前上部異常條帶影，T1WI為低信號(hào)、T2WI亦為低信號(hào)或內(nèi)高外低兩條并行信號(hào)帶，與CT上硬化帶或并行的透光及硬化帶相對(duì)應(yīng)，即雙線征，為較為特異的征象。Tips：“雙線征”是影像學(xué)名詞，在股骨頭缺血壞死的MRI表現(xiàn)中，高信號(hào)帶代表肉芽組織，低信號(hào)帶代表硬化骨。1987年Mitchell等描述所謂“雙線征”(double-line sign)，即在T2WI SE序列，包圍骨壞死灶的低信號(hào)帶的內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)帶。T1WI低信號(hào)，T2WI可見(jiàn)雙線征，與CT硬化帶相對(duì)應(yīng)雙線征——鑒別股骨頭壞死和骨髓水腫的顯著標(biāo)志“雙線征”被認(rèn)為代表活骨與死骨反應(yīng)界面，低信號(hào)帶代表硬化骨，高信號(hào)帶代表肉芽組織。雖然有學(xué)者認(rèn)為“化學(xué)位移偽影”在“雙線征”中可能扮演重要角色，但大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)“雙線征”是股骨頭壞死較為特異的征象。２.MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)磁共振是股骨頭壞死早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且是“綠色檢查”。它可以在病人沒(méi)有任何癥狀、任何感覺(jué)的階段發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死（臨床上很多股骨頭壞死病人都是再檢查其他部位時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)的股骨頭壞死），比X線平片提前半年以上發(fā)現(xiàn)病變，比CT明確影像表現(xiàn)早數(shù)周至數(shù)月。MRI檢查對(duì)顯示骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)軟骨改變有明顯優(yōu)勢(shì)。MRI由于“沒(méi)有一丁點(diǎn)”的X線輻射，對(duì)人體是無(wú)創(chuàng)檢查，備受醫(yī)生和患者歡迎。左側(cè)“高大胖”的患者，聽(tīng)聞在一起飲酒的小伙伴股骨頭壞死，自己也來(lái)醫(yī)院體檢，X線檢查沒(méi)有異常，但磁共振證實(shí)他確實(shí)是股骨頭壞死?。?MRI檢查的缺點(diǎn)MRI檢查側(cè)重于對(duì)軟組織滑膜、血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱、韌帶和透明軟骨的分辨率高，用于滑膜、血管和肌肉、筋膜的炎癥、滑膜囊腫和透明軟骨變性、剝脫及骨糜爛、破壞與缺血性壞死、頸椎和髓核病變、膝關(guān)節(jié)半月板和交叉韌帶損傷、骨髓炎等的臨床檢查；對(duì)于股骨頭的大體形態(tài)無(wú)法獲得X線片、CT片具體、準(zhǔn)確的大體印象，因此即便通過(guò)磁共振檢查確診了股骨頭壞死，也不能因此而省略X線、CT等檢查。另外，相對(duì)于X線片、CT片價(jià)格貴一些，三甲醫(yī)院3.0T的磁共振檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)約700元，1.5T約500~600元，0.2T~0.5T的大約250元（T表示機(jī)器的磁場(chǎng)強(qiáng)度，T值高的機(jī)器圖像更細(xì)膩<和數(shù)碼相機(jī)的像素類(lèi)似>，對(duì)于壞死而言，即便0.2T的也能確診，但對(duì)于股骨頭周?chē)挠鄞蕉裕?.0T的較為合適）。４.MRI檢查點(diǎn)評(píng)不在檢查費(fèi)用上糾結(jié)的患者可首選磁共振，MRI不僅對(duì)身體“零”輻射，而且可以“明察秋毫”：淺到皮膚下面米粒大小的脂肪瘤，深到股骨頭邊緣軟骨破損的一條縫隙均逃不掉核磁共振的法眼（髖關(guān)節(jié)軟骨損傷檢查需要3.0T、特殊體位，或1.5T+造影），更別提股骨頭里面有點(diǎn)水腫、壞死、或者關(guān)節(jié)積液了，統(tǒng)統(tǒng)能確診，磁共振檢查就是這么任性！男，36歲，左大腿根疼痛1個(gè)月，磁共振確診為骨髓水腫，而不是股骨頭壞死女，40歲，外傷后右臀部疼痛1周，X線片、CT未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)磁共振檢查確診為股骨頭骨髓水腫綜合征、股骨頭軟骨下骨折上述病例經(jīng)保守治療1個(gè)月后疼痛緩解，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查磁共振基本恢復(fù)Tips：1.請(qǐng)注意低信號(hào)線方向與關(guān)節(jié)面弧度一致的弧線，與雙線征恰好相反；2.股骨頭骨髓水腫綜合征的預(yù)后與股骨頭壞死截然不同。題外話：由于“體內(nèi)有鐵質(zhì)金屬內(nèi)植物不能做磁共振檢查”的理念已經(jīng)深入人心，阻擋了很多已經(jīng)做了關(guān)節(jié)置換、對(duì)側(cè)又懷疑股骨頭壞死的病人施行該項(xiàng)檢查。其實(shí)，大可不必驚慌失措，磁共振初到中國(guó)的時(shí)候，國(guó)內(nèi)還是大量應(yīng)用不銹鋼接骨板、鋼釘、不銹鋼股骨頭大行其道的時(shí)代；而今，接骨板、螺釘早已發(fā)展為鈦合金材質(zhì)，人工關(guān)節(jié)也早已經(jīng)是鈷鉻鉬合金、陶瓷材質(zhì)了，因?yàn)檫@些材質(zhì)不含鐵原子，所以統(tǒng)統(tǒng)不影響磁共振檢查（悄悄告訴您：現(xiàn)在很多心臟支架也不影響做磁共振檢查）。但需要提醒一點(diǎn)：在沒(méi)有搞清楚體內(nèi)金屬物是何種材質(zhì)之前，不宜行磁共振檢查！女，66歲，2年前右側(cè)股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，1周前摔傷左髖部疼痛、行走困難，行X線檢查無(wú)明顯異常，在我院行MRI檢查示左側(cè)恥骨支無(wú)移位骨折，周?chē)梢?jiàn)軟組織水腫（右側(cè)黑色區(qū)域?yàn)榧袤w及其偽影），告知病人無(wú)須住院、無(wú)須擔(dān)心，休息、拄拐、服用藥物治療4~6周即可磁共振檢查用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疑似感染的判斷三、CT檢查——撥開(kāi)云霧見(jiàn)青天CT檢查適用于X線片檢查高度可疑但缺乏磁共振確診的病例，也可對(duì)經(jīng)MRI確診的股骨頭壞死病例進(jìn)行壞死灶的準(zhǔn)確評(píng)估。１.CT檢查的典型表現(xiàn)（1）早期：正常“星芒狀”結(jié)構(gòu)消失，股骨頭骨小梁排列紊亂，可見(jiàn)局部增粗及硬化表現(xiàn)；關(guān)節(jié)面可見(jiàn)輕度增生，股骨頭皮質(zhì)不均勻；股骨頭形態(tài)完整，關(guān)節(jié)間隙正常。早期股骨頭壞死從X線片上無(wú)法判定，CT可見(jiàn)局部增粗及硬化表現(xiàn)，磁共振則能清晰反應(yīng)病變部位、范圍（2）中期：表現(xiàn)為“地圖征”，股骨頭內(nèi)可見(jiàn)大小不等囊狀影，周邊可見(jiàn)硬化，間以骨小梁疏松區(qū)；股骨頭關(guān)節(jié)面增生，股骨頭外形增大；關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄，髖臼緣不同程度增生。從X線片判定股骨頭壞死發(fā)展到中期，磁共振可以了解壞死的部位、范圍及骨髓水腫的區(qū)域，但CT檢查可以發(fā)現(xiàn)被磁共振上假陰性的信息：大面積的囊性變——影響治療方案，直接決定將來(lái)的療效（3）晚期：股骨頭碎裂，其內(nèi)骨質(zhì)囊變明顯，股骨頭壓縮變形，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，髖臼邊緣增生硬化，關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)囊變；股骨頭也可表現(xiàn)為磨玻璃樣變，股骨頭內(nèi)見(jiàn)積氣影。這例股骨頭壞死病人，股骨頭外形看似“圓整”，卻似乎有些不對(duì)勁，CT告訴了我們真相：股骨頭關(guān)節(jié)面節(jié)裂，頭頸部骨折樣塌陷！術(shù)中見(jiàn)股骨頭解體，關(guān)節(jié)面碎裂不整２.CT檢查的優(yōu)點(diǎn)CT撥開(kāi)云霧見(jiàn)青天，比X線片細(xì)膩、比MRI更專(zhuān)注于“骨小梁”的變化。CT可以排除磁共振圖像上骨髓水腫信號(hào)的干擾，清晰顯示股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)，尤其是股骨頭二維重建可以提供詳盡的立體圖像，準(zhǔn)確定位壞死病灶的位置、大小及囊變范圍、大小，還可以觀察骨小梁斷裂、軟骨下骨剝離等情況，對(duì)壞死病情作出精準(zhǔn)評(píng)估，較普通X片的精確性大為提高、同時(shí)可以避免磁共振假陰性的弊端。男，37歲，股骨頭外形“圓整”，MRI亦顯示關(guān)節(jié)面光整，但CT見(jiàn)軟骨面破裂，負(fù)重區(qū)骨小梁斷裂術(shù)中證實(shí)：股骨頭軟骨面剝脫、皸裂（箭頭所示為脫落的軟骨面）因此，CT是發(fā)現(xiàn)股骨頭早期塌陷的“利器”；基于此，結(jié)合CT檢查進(jìn)行手術(shù)方式的選擇更為精準(zhǔn)，提高了手術(shù)方案的準(zhǔn)確性，從而保證治療效果。３.CT檢查的缺點(diǎn)CT檢查對(duì)于骨髓水腫不能顯示，因此對(duì)于評(píng)估預(yù)后、選擇治療方法存在一定的盲區(qū)，需要結(jié)合磁共振綜合分析病情。４.CT檢查點(diǎn)評(píng)曾幾何時(shí)，磁共振檢查風(fēng)靡一時(shí)，更有專(zhuān)家拋出：“既有磁共振，何需多此一舉再做CT？”的論點(diǎn)。實(shí)踐證明，術(shù)前更詳細(xì)、精確的判定病情，為制定治療計(jì)劃打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，否則，治療方案可能不準(zhǔn)確，甚至是錯(cuò)誤的！省下CT檢查的幾百元錢(qián)，留下的可能是難以彌補(bǔ)的遺憾！四、ECT檢查——獨(dú)辟蹊徑，別有洞天ECT是目前最重要的核醫(yī)學(xué)儀器，集伽瑪照相、移動(dòng)式全身顯像和斷層掃描于一身，用于各種疾病的功能性顯像診斷。與超聲、X線攝片、CT、MRI等“解剖對(duì)比”影像不同，ECT利用示蹤劑在體內(nèi)參予特定生理或生化過(guò)程的原理，以圖像的方式顯示臟器功能資訊的空間分布，并經(jīng)電腦處理提取定量分析參數(shù)供診斷分析，其本質(zhì)是“生理對(duì)比”影像。１.ECT檢查的典型表現(xiàn)股骨頭壞死的ECT檢查可以發(fā)現(xiàn)股骨頭部放射性元素聚集減少，說(shuō)明股骨頭的血液供應(yīng)減少，典型的股骨頭壞死可以在核素濃聚的“熱區(qū)”中間有“冷區(qū)”，成為“cold in hot（熱中有冷）”。雖然ECT診斷股骨頭壞死的敏感性不如MRI，但當(dāng)體內(nèi)有金屬物存在不適宜做MRI檢查，或者了解全身多發(fā)早期壞死時(shí)，ECT能體現(xiàn)出特殊的價(jià)值。男，39歲，股骨頭壞死核素掃描檢查，下圖為放大圖Cold in hot，也稱(chēng)“面包圈樣”改變，熱區(qū)為核素濃聚區(qū)，代表血供豐富的肉芽帶，冷區(qū)為死骨區(qū)２.ECT檢查的優(yōu)點(diǎn)許多疾病的功能改變?cè)缬诮馄蕦W(xué)結(jié)構(gòu)的改變，如心肌缺血、短暫性腦缺血、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、移植腎排異反應(yīng)等，ECT顯像靈敏地反映這些疾病所導(dǎo)致的組織功能改變，故能達(dá)到早期診斷的目的，較其他影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)異常早，靈敏度高；系列觀察臨床治療前、后臟器功能的變化，可用于療效觀察。核素掃描進(jìn)行骨纖維異常增殖癥治療前后的療效評(píng)價(jià)３.ECT檢查的缺點(diǎn)需要靜脈注射放射性核素，價(jià)格不菲，大約2800元。４.ECT檢查點(diǎn)評(píng)ECT檢查價(jià)格較高，但動(dòng)態(tài)反映了骨內(nèi)代謝的情況，展現(xiàn)出一個(gè)“活生生”的股骨頭，對(duì)于急著丟拐、想打破砂鍋問(wèn)到底“股骨頭到底長(zhǎng)好了沒(méi)有”的病人，不妨做做這個(gè)檢查。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，錢(qián)花到哪兒哪兒好，您別嫌貴??！五、國(guó)外經(jīng)驗(yàn)國(guó)外醫(yī)生不必考慮檢查費(fèi)用問(wèn)題，懷疑股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病，先做磁共振檢查，其次是X線片檢查，必要時(shí)再做CT檢查或ECT檢查。六、小結(jié)磁共振早期確診壞死，CT早期發(fā)現(xiàn)塌陷，X線片常規(guī)檢查。 第二部分 不同時(shí)期，如何選擇X線、CT、MRI、ECT？風(fēng)險(xiǎn)篩查：MRI（高風(fēng)險(xiǎn)病人篩查請(qǐng)留意后期推文）疾病確診：首選MRI，其次是CT片，但X線片不可省略制定方案：X線+CT+MRI，ECT可以考慮評(píng)價(jià)療效：X線片+每隔6個(gè)月做一次MRI或ECT判斷預(yù)后：依次可選Ｘ線片、ECT、MRI致謝：本文寫(xiě)作過(guò)程中得到了河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）影像中心張敏主任、張國(guó)慶主任、張斌青主任、王軍輝、郭樹(shù)農(nóng)老師等同仁的大力支持，謹(jǐn)此致謝！相關(guān)鏈接：股骨頭壞死為什么難治？輕松看懂股骨頭壞死分期權(quán)威專(zhuān)家解讀股骨頭壞死股骨頭壞死患者的日常飲食介入治療股骨頭壞死不應(yīng)繼續(xù)當(dāng)心腰痛、膝蓋痛有可能是股骨頭壞死的先兆股骨頭壞死拄拐杖多長(zhǎng)時(shí)間股骨頭壞死常用功能鍛煉方法圖解

兒童股骨頭壞死病因不詳，多為肥胖男孩患病，分析可能因?yàn)榧に胤置诋惓?dǎo)致。X線示：股骨頭缺血壞死，密度減低，有時(shí)呈不規(guī)則扁平狀，該病為自限性疾病，但決不能因?yàn)槭亲韵扌约膊《笠?。兒童股骨頭壞死治療的目的是得到一個(gè)圓形的股骨頭及匹配的髖關(guān)節(jié)，匹配的髖關(guān)節(jié)以后發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的可能性較小，而股骨頭壞死不管怎么治療，最近五年髖關(guān)節(jié)都不會(huì)有癥狀出現(xiàn)，但5年10年之后的結(jié)果可能會(huì)截然不同。所以該病的治療是功在現(xiàn)在，利在以后。

兒童股骨頭缺血性壞死【疾病概述】l兒童股骨頭缺血性壞死,又稱(chēng)Legg-Calvé-Perthes病,簡(jiǎn)稱(chēng)LCPD。是與成人股骨頭缺血性壞死.截然不同的兩種疾病。lLCPD的病因尚不清楚,某些學(xué)者認(rèn)為患兒有遺傳性血栓形成的傾向。Glueck發(fā)現(xiàn)患兒抗蛋白C活性抗體高于正常人群數(shù)倍,認(rèn)為這個(gè)因素促使股骨內(nèi)靜脈血栓形成，引起股骨頭壞死。lLCPD屬于自限性疾病,是指從骨質(zhì)壞死到修復(fù)的過(guò)程自限,但不等于不需要手術(shù)治療。l用于治療成人股骨頭缺血性壞死的所有手術(shù)方法均不適用于兒童股骨頭缺血性壞死的治療?！驹\斷要點(diǎn)】l無(wú)痛性跛行,是指髖關(guān)節(jié)無(wú)痛,常常感到膝關(guān)節(jié)疼痛,為放射性疼痛;l癥狀持續(xù)6周以上，在X線片上才能顯示異常;l同位素掃描和MRI，可早期發(fā)現(xiàn)病變;lX線檢查可發(fā)現(xiàn)股骨頭骨骺密度不均、形態(tài)扁圓、骨骺核塌陷碎裂、骺板干骺端囊性變及股骨頭向上外移位等征象?！捐b別診斷】lLCPD的急性期癥狀應(yīng)與髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的應(yīng)激反應(yīng)相鑒別，前者平均發(fā)病年齡是7歲，而后者為3歲,前者的病程平均6周，而后者平均達(dá)6天;超聲有助于兩者的鑒別診斷，暫時(shí)性滑膜炎以滑膜滲出引起關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張為特征，而LCPD則以滑膜增厚為主。關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張持續(xù)6周以上，與Legg-Calvé-Perthes病開(kāi)始發(fā)病有關(guān)。l確定股骨頭壞死分型(Catterall分型)：Ⅰ型為病變受累區(qū)小于股骨頭一半;Ⅱ型為病變受累區(qū)超過(guò)股骨頭的一半;Ⅲ型為病變受累區(qū)超過(guò)股骨頭的一半并有死骨形成;Ⅳ型為全骨骺受累?！局委熢瓌t】l一旦Legg-Calve-Perthes病診斷成立，首要治療目的是使股骨頭包容在髖臼內(nèi)，這樣股骨頭可通過(guò)Salter所稱(chēng)的“生物學(xué)塑形”以同心方式進(jìn)行重塑。l保守治療:包括Newington架、Toronto架、Petrie石膏、ScottishRite支具治療,但幾乎沒(méi)有能證實(shí)其有效性的臨床資料。l手術(shù)適應(yīng)癥:⑴股骨頭向外側(cè)半脫位；⑵股骨頭骨骺外側(cè)的斑點(diǎn)狀鈣化；⑶干骺端彌散性反應(yīng)（干骺端囊腫）；⑷水平骨骺；⑸Gage’征(缺口征)，即在外側(cè)骨骺和相鄰的干骺端出現(xiàn)V型透光性缺損。l手術(shù)治療:相對(duì)包容性手術(shù)包括股骨內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、髂骨截骨術(shù),創(chuàng)傷大,需二次取內(nèi)固定手術(shù);絕對(duì)包容性手術(shù)包括Chiari截骨術(shù)、Staheli和Catterall髖臼外延造蓋術(shù)?！静l(fā)癥及預(yù)防】l扁平髖:是兒童股骨頭缺血性壞死晚期嚴(yán)重畸形,早期發(fā)現(xiàn),早期手術(shù)治療,可避免發(fā)生;l骨蓋吸收:髖臼延伸術(shù)后,常有骨蓋不同程度的吸收,注意骨片嵌插髖臼上緣骨槽內(nèi)要緊,植骨碎塊壓實(shí),可降低骨蓋吸收程度。 大轉(zhuǎn)子上移:當(dāng)股骨近端骺板生長(zhǎng)受到抑制，大轉(zhuǎn)子骨骺生長(zhǎng)速度相對(duì)增快即出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子上移，臀中肌力矩短縮進(jìn)而出現(xiàn)臀肌失效步態(tài)，患側(cè)Trendelenburg~s征。通過(guò)大轉(zhuǎn)子下移術(shù)可改善臀肌失效步態(tài)。采用改良Catterall髖臼外延造蓋術(shù)治療兒童股骨頭缺血性壞死其原理是使股骨頭被限定在這個(gè)擴(kuò)大了的圓形髖臼結(jié)構(gòu)內(nèi)生長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)2－5年的修復(fù)，最終重新自塑成一個(gè)圓的股骨頭。兒童股骨頭缺血性壞死是完全可以治愈的一種疾病,關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期積極的手術(shù)治療。保守治療或錯(cuò)誤的使用中藥治療,往往使病情加重,錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。要求術(shù)后2-3年內(nèi)避免負(fù)重,可佩戴免負(fù)重支具下地行走,目的不僅要股骨頭壞死得到恢復(fù),更重要的是恢復(fù)股骨頭骨骺的高度。