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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 變應(yīng)性鼻炎（AR）是特應(yīng)性個(gè)體暴露于過(guò)敏原（變應(yīng)原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。近年來(lái)兒童AR患病率明顯上升，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，造成了很大的疾病負(fù)擔(dān)。本刊于2011年發(fā)表了《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）》，對(duì)提高兒童AR的認(rèn)識(shí)、規(guī)范臨床診療發(fā)揮了較大的作用。隨著研究的不斷發(fā)展，對(duì)兒童AR的認(rèn)識(shí)也在不斷深入，為進(jìn)一步滿(mǎn)足臨床工作的需要，本刊編委會(huì)組織專(zhuān)家對(duì)該指南進(jìn)行了大幅度修訂，新增了流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷等內(nèi)容，在治療方面為臨床醫(yī)生提供了更多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在促進(jìn)兒童AR的規(guī)范化診斷和治療。本指南適用于2~18歲的AR患者。02流行病學(xué)兒童AR、變應(yīng)性哮喘（本文簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）等變態(tài)反應(yīng)性疾病患病率的迅速增加引起了全球的關(guān)注。國(guó)際兒童哮喘和變態(tài)反應(yīng)研究顯示：AR自報(bào)患病率在6~7歲兒童中平均為8.5%，在13~14歲兒童中平均為14.6%，不同國(guó)家和地區(qū)之間存在顯著差異。我國(guó)部分地區(qū)的流行病學(xué)研究顯示，兒童AR自報(bào)患病率為18.10%~49.68%，確診患病率為10.80%~21.09%，并呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。AR的發(fā)病與環(huán)境因素直接相關(guān)，不同地區(qū)的過(guò)敏原也有所不同。我國(guó)各地區(qū)環(huán)境因素、氣候因素及經(jīng)濟(jì)水平等差距較大，吸入過(guò)敏原的構(gòu)成差異明顯?，F(xiàn)有國(guó)內(nèi)兒童AR過(guò)敏原譜的研究多為單中心報(bào)道，較為分散，缺少全國(guó)性數(shù)據(jù)。新近的臨床資料顯示，不同年齡段和性別的兒童過(guò)敏原陽(yáng)性率存在差異。北京地區(qū)兒童常見(jiàn)吸入過(guò)敏原為塵螨、真菌、雜草花粉和動(dòng)物毛等；北方（西北和東北）地區(qū)主要過(guò)敏原為雜草花粉；南方（華東、華中和華南）地區(qū)過(guò)敏原以粉塵螨和屋塵螨為主。近年來(lái)，飼養(yǎng)寵物導(dǎo)致兒童對(duì)貓毛和狗毛過(guò)敏、以及某些食物過(guò)敏原與花粉過(guò)敏原之間存在交叉抗原性的問(wèn)題也受到關(guān)注。與生活在城市的兒童相比，生活在農(nóng)村或農(nóng)場(chǎng)的兒童AR發(fā)生率較低，這與過(guò)敏原的暴露及環(huán)境中的內(nèi)毒素水平密切相關(guān)。AR的遺傳特征較為明顯，父母罹患變應(yīng)性疾病會(huì)增加兒童AR的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)在兒童AR衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面還無(wú)相關(guān)研究數(shù)據(jù)。在美國(guó)，兒童AR導(dǎo)致的直接和間接費(fèi)用每年約為248億美元。一份來(lái)自韓國(guó)國(guó)家健康保險(xiǎn)局的報(bào)告顯示，18歲以下兒童每年接受AR治療的醫(yī)療費(fèi)用在10年間從5000萬(wàn)美元增加到1.317億美元。隨著變態(tài)反應(yīng)進(jìn)程，各種伴隨疾病的患病率也有相應(yīng)變化，導(dǎo)致AR醫(yī)療花費(fèi)不僅有直接費(fèi)用，還包括合并哮喘和鼻竇炎等疾病的進(jìn)一步經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。03發(fā)病機(jī)制兒童與成人AR發(fā)病的免疫病理學(xué)機(jī)制基本相同，主要是吸入過(guò)敏原在鼻腔黏膜局部引發(fā)的由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（圖1）。當(dāng)特應(yīng)性個(gè)體暴露于吸入過(guò)敏原時(shí)，過(guò)敏原在鼻黏膜局部被樹(shù)突狀細(xì)胞捕獲和處理后，提呈給次級(jí)淋巴器官的初始T細(xì)胞，分化為2型濾泡輔助型T細(xì)胞（Tfh2細(xì)胞）或2型輔助性T細(xì)胞（Th2細(xì)胞）。其中Tfh2細(xì)胞在淋巴濾泡產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）-4和IL-13，誘導(dǎo)B細(xì)胞發(fā)生抗體類(lèi)別轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生過(guò)敏原特異性IgE（sIgE）。sIgE通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)鼻黏膜，與局部肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的高親和力受體（FcεRI）結(jié)合，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)致敏機(jī)體再次暴露于同一過(guò)敏原時(shí)，過(guò)敏原與錨定在肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面的sIgE結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、白三烯和血小板活化因子等炎性介質(zhì)，誘發(fā)包括血管擴(kuò)張與通透性增加、血管內(nèi)容物滲出、黏液產(chǎn)生、感覺(jué)神經(jīng)刺激及炎性細(xì)胞向鼻黏膜局部趨化聚集等一系列的病理反應(yīng)，引起AR臨床癥狀。圖1變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制模式圖 B為B細(xì)胞；DC為樹(shù)突狀細(xì)胞；IL為白細(xì)胞介素；ILC2為Ⅱ型固有淋巴細(xì)胞；IgE為免疫球蛋白E；T為CD4+T細(xì)胞；Tfh為濾泡輔助性T細(xì)胞；Th2為2型輔助性T細(xì)胞（姚銀、劉爭(zhēng)作圖）研究顯示，除上述獲得性免疫外，先天性免疫也參與了AR發(fā)病。具有酶活性的過(guò)敏原可以破壞上皮細(xì)胞的緊密連接，使得過(guò)敏原更易進(jìn)入黏膜，激發(fā)獲得性免疫應(yīng)答。過(guò)敏原可誘導(dǎo)鼻黏膜上皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（TSLP）、IL-25和IL-33，直接活化肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞和固有淋巴細(xì)胞來(lái)激活先天性免疫應(yīng)答。此外，免疫系統(tǒng)和外周甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相互影響在A(yíng)R發(fā)病機(jī)制中的作用近年來(lái)也備受關(guān)注。基因和環(huán)境因素在兒童AR的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。與成人相比，兒童AR受遺傳因素影響的可能性更大。此外，抗生素使用等原因可導(dǎo)致新生兒腸道菌群多樣性下降，與兒童AR的發(fā)生相關(guān)。兒童免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，針對(duì)過(guò)敏原的免疫反應(yīng)與成人存在一定差異，其可塑性更強(qiáng)，更易被調(diào)控。然而，目前尚無(wú)研究系統(tǒng)地比較兒童與成人AR發(fā)病機(jī)制及免疫反應(yīng)的異同，其年齡相關(guān)特征還有待進(jìn)一步研究。04臨床分類(lèi)關(guān)于兒童AR的分類(lèi)，目前仍主要基于發(fā)病季節(jié)、病程和其對(duì)生活質(zhì)量的影響程度。這些分類(lèi)和基本臨床分型可被認(rèn)為是AR的基本表型，目前有關(guān)兒童AR內(nèi)在型的研究尚無(wú)證據(jù)支持。按過(guò)敏原種類(lèi)分類(lèi)1.季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見(jiàn)過(guò)敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入過(guò)敏原?；ǚ圻^(guò)敏引起的季節(jié)性變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎也稱(chēng)花粉癥。不同地區(qū)季節(jié)性過(guò)敏原暴露的時(shí)間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。2.常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性，常見(jiàn)過(guò)敏原為塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過(guò)敏原。按癥狀發(fā)作時(shí)間分類(lèi)1.間歇性AR：癥狀發(fā)作<4d/周，或<連續(xù)4周。2.持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4d/周，且≥連續(xù)4周。按疾病嚴(yán)重程度分類(lèi)1.輕度AR：癥狀較輕，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠無(wú)明顯影響。2.中-重度AR：癥狀明顯，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠造成影響。05診斷兒童AR診斷應(yīng)依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并具備過(guò)敏原檢測(cè)中任何一項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果。癥狀兒童AR癥狀的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間不盡相同。當(dāng)鼻塞、流涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏等局部癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）、每日癥狀持續(xù)或累計(jì)1h以上時(shí)，可根據(jù)癥狀進(jìn)行初步診斷。?鼻塞：通常為兒童AR最突出的癥狀，可呈間歇性或持續(xù)性，單側(cè)或雙側(cè)，輕重程度不一，進(jìn)食或睡眠時(shí)表現(xiàn)明顯。?流涕：大量清水樣涕，有時(shí)可不自覺(jué)地從前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼兒通常不會(huì)擤鼻涕，而表現(xiàn)為反復(fù)吸鼻、咳嗽及清嗓等。?鼻癢：常為異物感或蟻行感，患兒可頻繁揉鼻。“變應(yīng)性敬禮”（allergicsalute）為兒童AR的特殊動(dòng)作，患兒由于鼻癢、鼻塞等不適癥狀，經(jīng)常用手向上推移鼻尖或鼻翼。?噴嚏：每天可數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次常多于3個(gè)，多在晨起、夜晚或接觸過(guò)敏原后出現(xiàn)。?其他癥狀：鼻出血是兒童AR另一較為多見(jiàn)的癥狀，可在白天或夜間發(fā)作，多易止，部分患兒以鼻出血為主要癥狀就診。眼癢、眼紅等癥狀也可在患兒中出現(xiàn)，部分同時(shí)有濕疹、哮喘等變應(yīng)性疾病的相關(guān)癥狀。低齡患兒的AR癥狀多不典型，可引起食欲下降、喂養(yǎng)困難或睡眠呼吸障礙。此外，一些認(rèn)知和精神問(wèn)題也可能與AR相關(guān)，包括注意力缺乏、多動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能力下降等。體征AR發(fā)作時(shí)最主要的體征是雙側(cè)鼻黏膜腫脹、蒼白，下鼻甲水腫，鼻腔內(nèi)有多量清水樣分泌物，針對(duì)兒童還應(yīng)注意以下特殊體征。?變應(yīng)性黑眼圈（allergicshiner）：指眼瞼呈藍(lán)黑色，多見(jiàn)于年幼的患兒，由于眼部瞼靜脈和眼角靜脈淤血回流受阻所致；?Dennie-Morgan線(xiàn)（Dennie線(xiàn)）：為下眼瞼皮膚上的新月形皺褶，可能與眼瞼皮膚水腫和血液循環(huán)不良引起的瞼板肌局部缺氧而出現(xiàn)持續(xù)痙攣有關(guān)；?變應(yīng)性皺褶（allergiccrease）：指由于患兒經(jīng)常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)的橫行皺紋；?唇上摩擦痕：為患兒反復(fù)摩擦鼻尖與上唇之間的錐形區(qū)域?qū)е碌钠p。過(guò)敏原檢測(cè)?皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：具有高敏感性和較高特異性，操作方便，但由于受年齡和配合度的限制，3歲以下兒童的臨床應(yīng)用具有一定局限性。應(yīng)注意的是，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果受某些藥物影響，在檢測(cè)前需停用口服抗組胺藥、含抗組胺藥成分的抗感冒藥和中成藥、外用糖皮質(zhì)激素1周以上。?血清IgE檢測(cè)：過(guò)敏原sIgE定量檢測(cè)具有高特異性和較高敏感性，適用于任何年齡，且不受皮膚條件限制。血清總IgE因易受年齡、寄生蟲(chóng)感染等多種因素影響，不能單獨(dú)作為診斷AR的依據(jù)。過(guò)敏原檢測(cè)的操作方法和結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》。06鑒別診斷急性鼻炎急性鼻炎亦稱(chēng)普通感冒，早期可有噴嚏、鼻塞、清水樣涕等癥狀，與間歇性AR的臨床表現(xiàn)相似，全身癥狀較輕，發(fā)熱不明顯或僅有低熱。而流感引發(fā)的急性鼻炎多突然起病，常有咳嗽、流涕或鼻塞癥狀，其主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達(dá)39～40℃，伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀。過(guò)敏原及病原學(xué)檢測(cè)有助于鑒別。非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征該病臨床表現(xiàn)與AR難以區(qū)分，但癥狀較重，可伴嗅覺(jué)減退。其主要特征是高倍鏡下鼻分泌物嗜酸粒細(xì)胞占比>20%，伴外周血嗜酸粒細(xì)胞增多，過(guò)敏原檢測(cè)為陰性。血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎其癥狀與兒童AR相似，主要包括鼻塞及清水樣涕，少數(shù)患者亦有噴嚏及鼻癢。誘發(fā)因素包括溫度濕度變化、刺激性氣味及運(yùn)動(dòng)等。鼻腔檢查鼻黏膜一般可呈充血或蒼白，外周血和鼻分泌物嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量正常，過(guò)敏原檢測(cè)為陰性。鼻竇炎鼻竇炎可與AR有相似的癥狀，如鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛、嗅覺(jué)減退等，兩者也可能合并存在。但鼻竇炎患兒鼻腔分泌物通常為黏膿性，可伴面部疼痛或壓痛。鼻內(nèi)鏡檢查及必要時(shí)的鼻竇CT檢查有助于鼻竇炎的診斷。腦脊液鼻漏兒童腦脊液鼻漏多為先天性，臨床癥狀多表現(xiàn)為單側(cè)清水樣涕，量可因頭位變化而改變。鼻漏出液的糖定量或β2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢查有助于鑒別，必要時(shí)鼻內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查可幫助識(shí)別漏口位置。抽動(dòng)障礙指突然、無(wú)目的、快速、刻板的肌肉收縮，臨床癥狀多樣，可表現(xiàn)為皺鼻、吸氣、眨眼等，與部分AR患兒癥狀相似。抽動(dòng)癥狀不由某些物質(zhì)、藥物或其他醫(yī)療事件引起，鼻腔檢查及過(guò)敏原檢測(cè)均為陰性。其他疾病兒童先天性后鼻孔閉鎖、鼻腔狹窄、鼻腔異物、鼻中隔偏曲和腺樣體肥大等疾病可引起鼻塞癥狀，也需要與AR進(jìn)行鑒別。07伴隨疾病哮喘AR是哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一，我國(guó)約有35%的AR患兒合并哮喘。中-重度AR患兒應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否合并哮喘，有效診治AR對(duì)哮喘的疾病轉(zhuǎn)歸具有積極影響。變應(yīng)性結(jié)膜炎變應(yīng)性結(jié)膜炎表現(xiàn)為眼部瘙癢、灼熱感及分泌物增多，重者伴有眼瞼腫脹。AR與變應(yīng)性結(jié)膜炎關(guān)系密切，AR患兒中30%～71%可伴發(fā)變應(yīng)性結(jié)膜炎。我國(guó)兒童變應(yīng)性結(jié)膜炎中AR的發(fā)生率為61%。慢性鼻竇炎兒童AR常合并慢性鼻竇炎，這可能與鼻黏膜變應(yīng)性炎癥導(dǎo)致的竇口堵塞、鼻竇通氣引流障礙、分泌物積聚以及合并細(xì)菌感染等有關(guān)。上氣道咳嗽綜合征AR等鼻部炎性疾病可引起鼻腔分泌物增多并倒流至咽部，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，稱(chēng)為上氣道咳嗽綜合征，是兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因之一。治療時(shí)應(yīng)注意控制鼻部癥狀。特應(yīng)性皮炎特應(yīng)性皮炎是AR和/或哮喘的危險(xiǎn)因素。特應(yīng)性皮炎患兒病情加重會(huì)增加AR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腺樣體肥大兒童腺樣體肥大和AR均可表現(xiàn)為鼻塞、流涕等癥狀，兩者存在一定相關(guān)性。12.4%～21.2%的AR患兒合并腺樣體肥大。腺樣體肥大可以加重AR患兒的癥狀嚴(yán)重程度，延長(zhǎng)癥狀持續(xù)時(shí)間。分泌性中耳炎AR患兒分泌性中耳炎的發(fā)生率為80.3%～93.0%。如伴發(fā)分泌性中耳炎，可參照《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）》進(jìn)行治療。睡眠呼吸障礙AR與睡眠呼吸障礙有一定關(guān)聯(lián)。治療AR可以有效改善患兒睡眠質(zhì)量，減少白天嗜睡癥狀。08治療AR的治療策略包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，可概括地形容為“防治結(jié)合，四位一體”。首先應(yīng)制定全面的環(huán)境控制計(jì)劃，采用綜合性措施進(jìn)行干預(yù)，盡可能避免所有明確的過(guò)敏原和刺激物，這對(duì)兒童AR的防治尤為重要。兒童AR的治療方法包括對(duì)因治療和對(duì)癥治療，前者目前主要為過(guò)敏原特異性免疫治療（簡(jiǎn)稱(chēng)免疫治療），后者主要為藥物治療。通過(guò)規(guī)范化的綜合防治，患兒的各種癥狀可得到長(zhǎng)期控制，生活質(zhì)量可得到顯著改善。對(duì)于患兒及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，加強(qiáng)疾病管理和隨訪(fǎng)。環(huán)境控制環(huán)境控制的目的是避免或減少接觸過(guò)敏原和各種刺激物。環(huán)境控制對(duì)兒童比對(duì)成人更重要也更有效，許多兒童AR癥狀可以通過(guò)環(huán)境控制得以明顯改善。2歲以后對(duì)貓狗寵物皮屑嚴(yán)重過(guò)敏的AR伴哮喘或特應(yīng)性皮炎患兒不再飼養(yǎng)或遠(yuǎn)離寵物后，其過(guò)敏癥狀也會(huì)明顯改善甚至消失。對(duì)春季或秋季花粉嚴(yán)重過(guò)敏的AR伴哮喘或特應(yīng)性皮炎患兒從中國(guó)北方移居到南方后，其癥狀明顯改善甚至消失；對(duì)塵螨、蟑螂或真菌嚴(yán)重過(guò)敏的AR伴哮喘或特應(yīng)性皮炎患兒從南方移居到北方（特別是冬季）后，其癥狀顯著改善。農(nóng)村或農(nóng)場(chǎng)生活環(huán)境在一定程度上可減少兒童AR發(fā)病，而城市生活環(huán)境則為兒童AR的發(fā)病危險(xiǎn)因素。藥物治療由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，其生理特點(diǎn)有別于成人。治療兒童AR的藥物種類(lèi)與成人相同，但藥物在兒童體內(nèi)的代謝和作用特點(diǎn)與成人差別較大。在采用藥物治療時(shí)，應(yīng)注意各類(lèi)藥物的年齡限制，針對(duì)不同年齡患兒選擇合適的劑型和準(zhǔn)確的劑量。除療效外，還需重點(diǎn)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)及對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響。（一）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的局部抗炎、抗過(guò)敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對(duì)各種炎癥均有效。其作用機(jī)制包括快速效應(yīng)（非基因組機(jī)制）和基因效應(yīng)（基因組機(jī)制），快速效應(yīng)可在短時(shí)間內(nèi)控制急性炎癥，緩解癥狀；基因效應(yīng)需數(shù)日至數(shù)周起效，可持續(xù)控制炎癥狀態(tài)。鼻用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)鼻用激素）可以使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)激素受體而發(fā)揮治療作用，其對(duì)AR患者的所有鼻部癥狀均有顯著改善作用，是目前治療兒童AR最有效的藥物。鼻用激素可用于輕度AR和中-重度間歇性AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1~2次，療程不少于2周；對(duì)于中-重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應(yīng)主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，癥狀多為輕度。鼻用激素短期治療（療程2~12周）的鼻出血發(fā)生率不到10%，且多為輕度，與安慰劑比較無(wú)明顯差異，而長(zhǎng)期治療（療程1年以上）的鼻出血發(fā)生率可達(dá)20%。掌握正確的鼻腔噴藥方法（如避免朝向鼻中隔噴藥）可以減少鼻出血及鼻中隔穿孔的發(fā)生。鼻用激素長(zhǎng)期治療（1年）對(duì)兒童的下丘腦-垂體-腎上腺軸和生長(zhǎng)發(fā)育總體上無(wú)顯著影響，但仍應(yīng)注意發(fā)生全身不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。臨床推薦使用全身生物利用度低的鼻用激素（圖2），注意各類(lèi)藥物的年齡限制和推薦劑量，治療過(guò)程中需注意定期監(jiān)測(cè)兒童身高等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)。對(duì)于A(yíng)R伴哮喘的患兒，同時(shí)使用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)需特別注意不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)。不推薦鼻腔注射和全身使用糖皮質(zhì)激素治療兒童AR。圖2?不同種類(lèi)鼻用糖皮質(zhì)激素的全身生物利用度（二）抗組胺藥組胺為AR發(fā)病的核心炎性介質(zhì)。H1抗組胺藥（簡(jiǎn)稱(chēng)抗組胺藥）通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合組胺H1受體，抑制其生物學(xué)效應(yīng)，可緩解AR的噴嚏、流涕和鼻癢等癥狀，包括口服和鼻用兩種劑型。口服抗組胺藥分為第一代和第二代，臨床推薦使用第二代口服抗組胺藥，其血腦屏障穿透性低，可減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，鎮(zhèn)靜和嗜睡等不良反應(yīng)少見(jiàn)，某些藥物具有治療6～11月齡AR或其他變應(yīng)性疾病患兒的安全性研究證據(jù)。第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，起效較快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為治療兒童AR的主要藥物。按推薦劑量每天口服1次，睡前服用，療程不少于2周。對(duì)花粉過(guò)敏的患兒，推薦在致敏花粉播散前2~4周開(kāi)始進(jìn)行預(yù)防性治療。第一代口服抗組胺藥具有明顯的抗膽堿能作用、中樞抑制作用及對(duì)認(rèn)知功能的潛在影響，不推薦使用。鼻用抗組胺藥的療效與第二代口服抗組胺藥相當(dāng)，在鼻塞癥狀的緩解上優(yōu)于口服劑型，且起效快，臨床推薦使用。按推薦劑量每天噴鼻2次，療程不少于2周。不良反應(yīng)為局部苦感和較少見(jiàn)的鼻部燒灼感、鼻出血等，噴鼻時(shí)應(yīng)注意使用方法，避免朝向鼻中隔噴藥。（三）抗白三烯藥半胱氨酰白三烯是在變態(tài)反應(yīng)過(guò)程中由脂質(zhì)代謝產(chǎn)生的含有半胱氨?；囊淮箢?lèi)脂質(zhì)炎性介質(zhì)的統(tǒng)稱(chēng)，其主要病理生理作用是刺激血管平滑肌擴(kuò)張和血管通透性增加、促進(jìn)嗜酸粒細(xì)胞的趨化和聚集、刺激黏液分泌，是產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的核心炎性介質(zhì)。白三烯受體拮抗劑可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合1型半胱氨酰白三烯受體，阻斷白三烯的生物學(xué)作用，發(fā)揮拮抗變態(tài)反應(yīng)的作用。白三烯受體拮抗劑對(duì)兒童AR具有重要治療作用，臨床推薦使用。按推薦劑量每天口服1次，睡前服用，療程不少于4周。白三烯受體拮抗劑對(duì)鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，尤其在合并哮喘、腺樣體肥大及上氣道咳嗽綜合征的兒童AR患者中推薦使用。單獨(dú)評(píng)估白三烯受體拮抗劑治療兒童AR的高質(zhì)量臨床研究較少，參考孟魯司特治療兒童哮喘療程長(zhǎng)達(dá)48周的兩項(xiàng)研究，結(jié)果提示其除了可改善哮喘的臨床癥狀外，對(duì)合并的AR也有良好的治療效果和安全性。meta分析顯示，孟魯司特單獨(dú)使用對(duì)AR患者（包括兒童）的癥狀和生活質(zhì)量均有明顯改善作用，對(duì)夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的效果優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。白三烯受體拮抗劑臨床上治療AR時(shí)可以單獨(dú)應(yīng)用，但更常與抗組胺藥和/或鼻用激素聯(lián)合使用。白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)較輕微，主要為頭痛、口干等。2020年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了關(guān)于白三烯受體拮抗劑相關(guān)神經(jīng)精神事件（如噩夢(mèng)、非特定性焦慮、睡眠障礙、失眠和易怒等）風(fēng)險(xiǎn)的安全警告，提示在長(zhǎng)期治療兒童AR的用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)觀(guān)察，對(duì)潛在的不良反應(yīng)予以足夠重視。（四）肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑可抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶，使肥大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度增加，鈣離子內(nèi)流減少，從而阻止肥大細(xì)胞脫顆粒及其引發(fā)的組胺等炎性介質(zhì)的釋放。臨床常用藥物有色甘酸鈉、曲尼司特等。色甘酸鈉用于兒童AR治療的主要?jiǎng)┬蜑楸菄妱?，伴有眼部癥狀時(shí)可同時(shí)使用滴眼液，適用于2歲以上患者。由于其半衰期短，每天需給藥3~6次。曲尼司特用于兒童AR需按體重計(jì)算劑量，每天5mg/kg，分3次口服。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑起效較慢，不良反應(yīng)少且輕微，主要有鼻腔刺激或灼熱感、噴嚏、鼻出血、頭痛和胃腸道反應(yīng)等。（五）減充血?jiǎng)┍怯脺p充血?jiǎng)棣聊I上腺素能受體激動(dòng)劑，可直接刺激血管平滑肌上的α1受體，引起血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成，減輕炎性反應(yīng)所致的鼻黏膜充血和腫脹，緩解鼻塞癥狀。兒童常用的鼻用減充血?jiǎng)榱u甲唑啉和賽洛唑啉，可快速緩解鼻塞，但對(duì)AR的其他鼻部癥狀無(wú)明顯改善作用。濃度過(guò)高、療程過(guò)長(zhǎng)或用藥過(guò)頻時(shí)易誘發(fā)藥物性鼻炎，或因反跳性鼻黏膜充血導(dǎo)致鼻塞，故臨床上應(yīng)慎用。對(duì)于有嚴(yán)重鼻塞癥狀的AR患兒，可短期使用鼻用減充血?jiǎng)?歲以上兒童給藥濃度同成人，3~5歲兒童給藥濃度應(yīng)減半，連續(xù)使用不超過(guò)1周。3歲以下兒童不推薦使用。常見(jiàn)不良反應(yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等。臨床不推薦口服減充血?jiǎng)▊温辄S堿等）治療AR。（六）抗膽堿能藥抗膽堿能藥通過(guò)與毒蕈堿受體（M受體）結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷膽堿能神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿與M受體的結(jié)合，降低副交感神經(jīng)反射張力，從而減少腺體的分泌并松弛氣道平滑肌。鼻用抗膽堿能藥主要用于減少鼻腔分泌物，改善流涕癥狀。鼻用抗膽堿能藥有異丙托溴銨和苯環(huán)喹溴銨等。異丙托溴銨可抑制漿黏液腺分泌，對(duì)2歲以上兒童常年性AR有效，起效快，但半衰期短，每天需給藥6次，局部不良反應(yīng)有鼻腔干燥、刺激感、燒灼感和鼻出血等，全身不良反應(yīng)少見(jiàn)。苯環(huán)喹溴銨為國(guó)內(nèi)自主研制藥物，臨床應(yīng)用時(shí)間較短，療效和安全性尚未在患兒中進(jìn)行研究。（七）中藥AR在中醫(yī)學(xué)屬于“鼻鼽”范疇，可有肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽(yáng)不足、肺經(jīng)伏熱等證型。遵循辯證論治的原則，兒童AR多以宣通鼻竅、斂涕止嚏為治療策略，根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同隨證施治，可作為中西醫(yī)結(jié)合治療的組成部分。（八）鼻腔鹽水沖洗鼻腔鹽水沖洗是兒童AR的輔助治療方式。使用生理鹽水或高滲鹽水沖洗能直接清洗鼻腔黏膜，有效清除鼻內(nèi)炎性分泌物、過(guò)敏原及其他刺激性物質(zhì)，降低鼻腔分泌物中組胺、白三烯及前列腺素D2等炎性介質(zhì)的含量，進(jìn)而減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能。多項(xiàng)研究表明，生理鹽水或高滲鹽水鼻腔沖洗可以改善AR患兒癥狀，縮短藥物治療時(shí)間，減少藥物用量。高滲鹽水因具有較高的滲透壓，鼻腔沖洗時(shí)其減輕鼻黏膜水腫、改善鼻塞癥狀的效果較好，但建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)6周。研究顯示，與生理鹽水相比，長(zhǎng)時(shí)間使用高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗可使鼻出血、鼻燒灼感等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。由于兒童咽鼓管的位置比成人低平，應(yīng)注意鼻腔沖洗方法，避免引起或加重中耳炎。（九）抗IgE治療奧馬珠單抗是一種重組人源化抗IgE單克隆抗體，通過(guò)靶向性與IgE的特定區(qū)域特異性結(jié)合，降低血清游離IgE水平，同時(shí)可抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞表面高親和力受體Fc?RI與IgE結(jié)合，抑制肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，減少炎性介質(zhì)釋放，從而改善變態(tài)反應(yīng)癥狀。奧馬珠單抗是全球第一個(gè)治療哮喘的生物制劑，已在臨床應(yīng)用十余年。在我國(guó)，該藥獲批的適應(yīng)證目前為6歲以上兒童中-重度持續(xù)性哮喘。研究表明，奧馬珠單抗可使6歲以上哮喘合并AR的患兒獲益。已有奧馬珠單抗治療成人嚴(yán)重季節(jié)性AR療效和安全性的真實(shí)世界研究。兒童單純性AR尚無(wú)應(yīng)用奧馬珠單抗治療的報(bào)道。對(duì)于6歲以上中-重度持續(xù)性哮喘合并AR的患兒，血清總IgE水平是計(jì)算用藥劑量的基礎(chǔ)。根據(jù)治療開(kāi)始前測(cè)定的患兒基線(xiàn)IgE水平和體重確定奧馬珠單抗合適的給藥劑量（每次給藥劑量為75~600mg）和給藥頻率（每2周或4周給藥一次）。6～12歲患兒最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、發(fā)熱和上腹痛；12歲以上患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、注射部位疼痛、腫脹和紅斑等。以上不良反應(yīng)多為輕-中度，總體上藥物安全性和耐受性良好。免疫治療免疫治療為AR的對(duì)因治療方法，通過(guò)應(yīng)用逐漸增加劑量的過(guò)敏原提取物（治療性疫苗）誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，當(dāng)患兒再次接觸相應(yīng)過(guò)敏原時(shí)癥狀可明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。免疫治療具有遠(yuǎn)期療效，可阻止變應(yīng)性疾病的進(jìn)展，預(yù)防AR發(fā)展為哮喘，減少產(chǎn)生新的致敏，是目前唯一有可能通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的治療方法。免疫治療在A(yíng)R治療體系中占據(jù)重要地位，其臨床應(yīng)用不需要以藥物治療無(wú)效為前提，早期開(kāi)展免疫治療對(duì)疾病的預(yù)后具有重要意義。值得注意的是，不同品種的過(guò)敏原疫苗的劑量尚未統(tǒng)一，治療方案也不盡相同，宜在確保治療安全性的前提下，充分依據(jù)已有臨床研究證據(jù)，根據(jù)患兒的病情調(diào)整治療方案。目前臨床常用的免疫治療方法有皮下注射法（皮下免疫治療）和舌下含服法（舌下免疫治療），分為劑量遞增和劑量維持兩個(gè)階段，總療程為3年。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原疫苗，并注意治療時(shí)機(jī)的選擇，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，及時(shí)處理可能發(fā)生的局部和全身不良反應(yīng)（特別是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)），具體內(nèi)容參見(jiàn)《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》。（一）皮下免疫治療皮下免疫治療于1911年問(wèn)世，其臨床療效和安全性已得到充分論證，根據(jù)劑量遞增階段注射頻率的不同，分為常規(guī)免疫治療和快速免疫治療，后者又可分為集群免疫治療和沖擊免疫治療。目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用較多的為常規(guī)免疫治療和集群免疫治療。常規(guī)免疫治療的劑量遞增階段需要3~6個(gè)月，此期間每周注射1次；集群免疫治療可將劑量遞增階段縮短至6周。與常規(guī)免疫治療相比，集群免疫治療的療效與安全性均未見(jiàn)顯著差別，但顯效時(shí)間明顯提前。皮下免疫治療的操作流程應(yīng)依據(jù)《過(guò)敏性鼻炎皮下免疫治療的臨床操作規(guī)范》和《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》執(zhí)行。考慮到兒童免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟度和治療的安全性，皮下免疫治療通常在5歲以上的患兒中開(kāi)展。接受皮下免疫治療的患兒和/或其監(jiān)護(hù)人需要簽署知情同意書(shū)，通過(guò)充分良好的溝通與教育，增加其對(duì)皮下免疫治療的認(rèn)知，明確治療目標(biāo)，從而提高依從性和治療信心。皮下免疫治療必須在醫(yī)師的監(jiān)督下進(jìn)行，須由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行操作，并做好應(yīng)急預(yù)案。（二）舌下免疫治療舌下免疫治療是一種新型的過(guò)敏原免疫治療方式，自2006年以來(lái)在中國(guó)臨床應(yīng)用日漸廣泛，其療效和安全性已得到肯定。國(guó)內(nèi)目前用于兒童舌下免疫治療的標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原疫苗僅有粉塵螨滴劑，兒童劑量遞增階段為4~5周，然后進(jìn)入劑量維持階段。臨床研究證實(shí)，粉塵螨滴劑舌下免疫治療對(duì)兒童AR具有近期和遠(yuǎn)期療效。舌下免疫治療具有良好的安全性和耐受性，可用于3歲以上兒童。有研究報(bào)道中國(guó)AR患者舌下免疫治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.4%~27.7%，多數(shù)屬于輕微的局部反應(yīng)，可在幾天內(nèi)自行緩解。局部不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為口腔、舌、眼或唇部瘙癢和腫脹，以及鼻出血、頭痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃腸道反應(yīng)，可分為速發(fā)性（給藥后30min內(nèi)發(fā)生）或遲發(fā)性（給藥后30min后發(fā)生）反應(yīng)。全身不良反應(yīng)主要有哮喘、蕁麻疹、發(fā)熱和上呼吸道感染等，極少發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。舌下免疫治療的首次給藥需在醫(yī)生監(jiān)督下完成，觀(guān)察至少30min無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，患兒方可準(zhǔn)予離開(kāi)醫(yī)院。后續(xù)治療在家中自行操作，患兒監(jiān)護(hù)人必須學(xué)會(huì)識(shí)別各種不良反應(yīng)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。原則上每隔3個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)。舌下免疫治療第一年內(nèi)退出治療的現(xiàn)象較普遍，主要原因?yàn)榛颊呤?lián)、療效不佳或無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。治療開(kāi)始后的前2個(gè)月是預(yù)防脫落的關(guān)鍵期，定期隨訪(fǎng)可顯著提高治療的依從性。09療效評(píng)價(jià)AR的治療效果包括近期和遠(yuǎn)期療效，近期療效在治療結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)，遠(yuǎn)期療效至少在治療結(jié)束1年進(jìn)行評(píng)價(jià)。免疫治療的療效評(píng)價(jià)應(yīng)在使用標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原疫苗且連續(xù)治療2年后進(jìn)行。主觀(guān)評(píng)價(jià)在治療前、治療過(guò)程中和治療后，患兒（或其監(jiān)護(hù)人協(xié)助）對(duì)相關(guān)癥狀、用藥情況和生活質(zhì)量等進(jìn)行自評(píng)，采用每天記錄“日記卡”的方式，計(jì)算出每天、每周和每月的平均分，反映癥狀的嚴(yán)重程度和改善情況。（一）癥狀評(píng)分主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)鼻部癥狀（鼻塞、流涕、鼻癢和噴嚏）以及2個(gè)眼部癥狀（眼癢、流淚）。如果合并哮喘，需記錄喘息、咳嗽、氣促和胸悶等哮喘癥狀評(píng)分。根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺(jué)模擬量表（VAS），對(duì)治療前后單個(gè)癥狀評(píng)分和/或鼻部、眼部、哮喘癥狀總評(píng)分的改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?；純涸?～10cm標(biāo)尺上方標(biāo)出各種與癥狀嚴(yán)重程度相對(duì)應(yīng)的面部表情卡通圖（圖3），按0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，“0”代表無(wú)癥狀；“10”代表癥狀最重。VAS評(píng)分法可對(duì)AR病情嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。圖3?視覺(jué)模擬量表（VAS）（二）藥物評(píng)分藥物評(píng)分采用“三步法”：使用口服和/或局部（鼻用或眼用）抗組胺藥，每天計(jì)1分；鼻用激素，每天計(jì)2分；口服糖皮質(zhì)激素，每天計(jì)3分。如果合并哮喘，使用β2受體激動(dòng)劑，每天計(jì)1分；吸入糖皮質(zhì)激素，每天計(jì)2分。所有用藥記錄的累計(jì)分即為藥物總評(píng)分。為了平衡免疫治療過(guò)程中相關(guān)癥狀和抗變態(tài)反應(yīng)藥物使用之間的權(quán)重，推薦采用癥狀藥物聯(lián)合評(píng)分法。（三）生活質(zhì)量評(píng)分鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（rhinoconjunctivitisqualityoflifequestionnaire，RQLQ）廣泛應(yīng)用于A(yíng)R患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。兒童版RQLQ（適用于6～12歲）包括5個(gè)方面共23個(gè)項(xiàng)目，青少年版RQLQ（適用于12～17歲）包括6個(gè)方面共25個(gè)項(xiàng)目，患兒（或其監(jiān)護(hù)人協(xié)助）根據(jù)自評(píng)情況在對(duì)應(yīng)處打勾，得分越高提示生活質(zhì)量越差。臨床推薦使用經(jīng)授權(quán)的漢化版RQLQ。此外，日本版RQLQ配有卡通圖，更有利于患兒理解并作出選擇，可參考使用。（四）哮喘控制評(píng)分1.兒童哮喘控制測(cè)試：適用于合并哮喘的AR患兒，可對(duì)哮喘癥狀控制水平作出評(píng)價(jià)，具有較好的可操作性和臨床應(yīng)用價(jià)值。2.AR和哮喘控制測(cè)試：適用于≥14歲患者的AR和哮喘聯(lián)合控制評(píng)價(jià)。兒童版AR和哮喘控制測(cè)試適用于<14歲的兒童，包括上下呼吸道癥狀、睡眠情況、活動(dòng)受限情況和超過(guò)4周的用藥增加情況等17個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題回答“是”評(píng)1分，代表未控制；“否”評(píng)0分，代表控制?？陀^(guān)評(píng)價(jià)鼻功能檢查可用于評(píng)價(jià)治療前后鼻腔通氣程度和鼻塞改善情況。對(duì)于合并哮喘的AR患兒，還可用肺功能第一秒用力呼氣容積、呼氣峰流速和呼出氣一氧化氮客觀(guān)評(píng)價(jià)哮喘的控制水平。10健康教育良好的健康教育可以預(yù)防或減少AR的發(fā)作，提高患兒對(duì)藥物治療的依從性，從而起到更好地控制癥狀、減少并發(fā)癥的作用。基于世界變態(tài)反應(yīng)組織對(duì)變應(yīng)性疾病患者健康教育的指導(dǎo)思想，考慮兒童理解能力有限、自制力較差，對(duì)AR患兒監(jiān)護(hù)人的健康教育應(yīng)始終貫穿于首診和隨診過(guò)程中。加強(qiáng)疾病認(rèn)識(shí)應(yīng)對(duì)患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行有關(guān)AR發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)的知識(shí)教育?？梢跃突純鹤儜B(tài)反應(yīng)進(jìn)程、發(fā)病情況和家族史等進(jìn)行溝通，針對(duì)AR周期長(zhǎng)、病程反復(fù)的特點(diǎn)，引導(dǎo)患兒及其監(jiān)護(hù)人以積極健康的心態(tài)面對(duì)治療，減輕心理壓力，穩(wěn)定情緒，樹(shù)立康復(fù)的動(dòng)機(jī)。醫(yī)護(hù)人員也要不斷更新AR診治知識(shí)，做好對(duì)患兒的健康管理。重視疾病預(yù)防告知患兒及其監(jiān)護(hù)人接受過(guò)敏原檢查的必要性和主要方法，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行合理解讀，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)，制定有針對(duì)性的個(gè)體化預(yù)防措施。指導(dǎo)患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸過(guò)敏原和刺激物?；ǚ圻^(guò)敏者在致敏花粉播散季節(jié)應(yīng)關(guān)注本地區(qū)花粉預(yù)報(bào)，盡量減少外出，或外出時(shí)佩戴防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡等。塵螨過(guò)敏者應(yīng)保持室內(nèi)清潔和空氣流通，勤曬被褥，定期清洗空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)，遠(yuǎn)離毛絨玩具，不用地毯，季節(jié)交替時(shí)櫥柜內(nèi)的衣物應(yīng)晾曬后再穿著。動(dòng)物皮屑過(guò)敏者需要遠(yuǎn)離寵物。對(duì)季節(jié)性AR患兒，應(yīng)在癥狀發(fā)作前2~4周使用抗組胺藥、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用激素等進(jìn)行預(yù)防性治療。提高治療依從性AR對(duì)兒童學(xué)習(xí)能力、生活質(zhì)量等方面存在潛在影響和危害，并可誘發(fā)哮喘，因此應(yīng)做好與患兒及其監(jiān)護(hù)人的溝通，強(qiáng)調(diào)積極治療控制癥狀的必要性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解釋常用藥物的作用機(jī)制、用法用量、療程及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患兒正確使用藥物（特別是鼻用激素），減少其對(duì)長(zhǎng)期用藥的恐懼，并對(duì)于在治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)作出科學(xué)、合理的解答，提高患兒及其監(jiān)護(hù)人對(duì)治療的依從性，從而優(yōu)化治療效果。對(duì)于接受免疫治療的患兒，應(yīng)按照免疫治療規(guī)范定期進(jìn)行疾病評(píng)估和隨訪(fǎng)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療及人工智能軟件亦為個(gè)性化隨訪(fǎng)提供了便利條件。圖，22023年02月13日
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2022年12月25日92
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 11月2號(hào)，小孩兒。 來(lái)看點(diǎn)三天DB劑不比塞藥，吃了20多天抗過(guò)敏藥和夢(mèng)露斯特，韓是鼻子癢大噴嚏，呃，這個(gè)過(guò)就是過(guò)敏性鼻炎啊，你你還是我前面講的那些，你還是要多用這個(gè)，呃，外用的鼻噴劑啊，我呃，你是沒(méi)有沒(méi)有看到小孩年齡多大，要根據(jù)年齡大小的人選避?chē)妱?，有一些適合三歲的，一些適合六歲，一些適合十二歲以上的，所以這個(gè)要要要注意這個(gè)噴劑它有適應(yīng)范圍啊，然后呢，這個(gè)抗過(guò)敏藥，當(dāng)然你莫洛斯特可以用，包括這個(gè)氯雷他定啊，西提瀝嗪都可以使用啊，這個(gè)當(dāng)然要根據(jù)這個(gè)要檢查，根據(jù)病人來(lái)具體情況，呃，具體用藥這樣子啊。 喉嚨不舒。2022年11月13日39
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文武林副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 啊，這是一個(gè)門(mén)診的患者，他說(shuō)孩子三歲了，腺體肥大，過(guò)敏性鼻炎，開(kāi)的這個(gè)康松糯米松鼻炎噴霧，嗯，這個(gè)想問(wèn)一下主任這個(gè)是要一直用嗎？有沒(méi)有這個(gè)時(shí)間的一個(gè)要求是這樣的，嗯，這兩個(gè)病治療是有像期肥大過(guò)敏鼻炎，它兩個(gè)治療是不一樣的，康索沃米蘇對(duì)小孩來(lái)說(shuō)，嗯，這個(gè)三歲的孩子啊，我一般如果你家像三個(gè)孩子啊，我一般也給你開(kāi)康塞沃敏蘇，不過(guò)我讓你去買(mǎi)進(jìn)口的抗衰我敏劑，抗衰我斯就是咱們前面的好多這個(gè)患者朋友們講叫內(nèi)舒拿這個(gè)比風(fēng)劑，內(nèi)舒拿對(duì)孩子來(lái)說(shuō)損傷是最小的，可以每天不間斷連著噴三年沒(méi)副作用啊，所以說(shuō)首先說(shuō)這個(gè)這個(gè)藥，所以你不用擔(dān)心，這藥對(duì)孩子來(lái)說(shuō)很安全的，對(duì)夏體肥大來(lái)說(shuō)只噴一個(gè)月，一個(gè)月以后就停?？等姿桑绻等姿赏Ａ艘院?，它是能維持很長(zhǎng)很長(zhǎng)時(shí)間啊，那這個(gè)沒(méi)問(wèn)題，如果剛才莫米松。 就一停很快，孩子過(guò)程中個(gè)把月，孩子很快就又鼻涕整個(gè)不行了，那說(shuō)明這個(gè)藥對(duì)你的腺氧體肥大是無(wú)效的，這個(gè)腺體是要切除的，那第二個(gè)說(shuō)治過(guò)敏性鼻炎，過(guò)敏性鼻炎的治藥多長(zhǎng)時(shí)間，他松莫米是一直要碰到你的過(guò)敏季節(jié)過(guò)去，就是你比如說(shuō)7893個(gè)月可以有三個(gè)月沒(méi)問(wèn)題啊。 好的，謝謝主任的回復(fù)。2022年11月10日108
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 兒童過(guò)敏性疾病的免疫治療近年來(lái)過(guò)敏性疾病已經(jīng)成為臨床最常見(jiàn)的疾病之一，影響了全球約25%的人群。兒童過(guò)敏性疾病可以影響全身各個(gè)系統(tǒng)，病種包括特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘、食物過(guò)敏等，發(fā)病率也逐年上升。不僅影響患兒生活質(zhì)量、身心健康，也給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，以哮喘為例，我國(guó)兒童哮喘的患病率不斷攀升，1990年我國(guó)城市14歲以下兒童哮喘累積患病率為1.09%，2010年為3.02%。過(guò)敏性疾病目前主要的治療方法為避免接觸過(guò)敏原、藥物治療（糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等），但不少患兒對(duì)這些常規(guī)治療反應(yīng)差，病情控制不佳，或者停藥即反復(fù)，存在一定局限性。因此，近年來(lái)，免疫治療在臨床不斷應(yīng)用，并獲得非常好的效果，下面跟大家介紹一下目前臨床應(yīng)用的過(guò)敏性疾病的免疫治療方法。01變應(yīng)原特異性免疫治療用逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物，對(duì)過(guò)敏性疾病患者反復(fù)接觸，誘導(dǎo)患者對(duì)此類(lèi)變應(yīng)原產(chǎn)生特異性免疫耐受，從而控制或減輕過(guò)敏癥狀。其作用機(jī)制和免疫調(diào)節(jié)應(yīng)答有關(guān)，調(diào)節(jié)患者Th1/Th2細(xì)胞之間的平衡，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性IgG類(lèi)循環(huán)抗體，與IgE競(jìng)爭(zhēng)變應(yīng)原，阻斷變應(yīng)原和肥大細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞表面相應(yīng)的IgE結(jié)合，從而阻斷I型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。從1911年，英國(guó)首次報(bào)道應(yīng)用梯牧草花粉浸液治療季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎，至今已有100多年的歷史。目前在全世界范圍內(nèi)，變應(yīng)原特異性免疫治療已廣泛用于塵螨、花粉、霉菌、動(dòng)物毛屑、蜂毒等變應(yīng)原誘發(fā)的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性疾病。其安全性、有效性被大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所肯定，世界衛(wèi)生組織、世界過(guò)敏組織及歐美變態(tài)反應(yīng)協(xié)會(huì)先后發(fā)表重要指南文件，確定了變應(yīng)原特異性免疫治療的作用和地位。目前成為國(guó)際公認(rèn)的唯一“對(duì)因治療”過(guò)敏的方法，世界衛(wèi)生組織稱(chēng)其為“唯一”可阻斷或逆轉(zhuǎn)過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的療法。在我國(guó)，可供臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)化脫敏制劑是塵螨制劑，推薦單一塵螨過(guò)敏，或合并其他變應(yīng)原數(shù)量少（1~2種）的過(guò)敏性疾病患者，方法包括皮下注射脫敏和舌下含服脫敏，療程3年。不良反應(yīng)為蕁麻疹、鼻炎、哮喘等的急性發(fā)作，注射部位局部反應(yīng)等，多為輕、中度。02抗IgE治療IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)是最常見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)型，是引起上述過(guò)敏性疾病的主要發(fā)病機(jī)制。作為抗IgE的精準(zhǔn)靶向治療，奧馬珠單抗是人源化單克隆抗體，可以選擇性地與IgE特定區(qū)域特異性結(jié)合，降低血清游離IgE水平，同時(shí)抑制肥大細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞表面高親和力IgE受體和IgE結(jié)合，從而阻斷誘發(fā)過(guò)敏性疾病的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，改善過(guò)敏癥狀。奧馬珠單抗還可以下調(diào)高親和力IgE受體表達(dá)，減少嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在局部的募集，延緩氣道重塑和肺功能惡化等。目前，在中國(guó)奧馬珠單抗已獲批用于6歲及以上經(jīng)正規(guī)治療仍不能有效控制的中-重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘，可以有效減少哮喘急性發(fā)作，減少吸入激素和急救藥物的使用，減少或停用口服激素，對(duì)其他IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性疾病，如慢性蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性鼻炎、食物過(guò)敏等的療效也被證實(shí)，適應(yīng)癥不斷增多，有效性和安全性已得到驗(yàn)證。和變應(yīng)原特異性免疫治療相比，奧馬珠單抗短期內(nèi)病情控制率高，即使存在多種過(guò)敏原過(guò)敏也能獲得良好療效。其不良反應(yīng)大多數(shù)為輕、中度，例如引起頭痛、關(guān)節(jié)痛、鼻竇炎等癥狀。03針對(duì)IL-4的生物制劑2020年國(guó)內(nèi)獲批的度普利尤單抗，是一種全人源IL-4Rａ亞基單克隆抗體，可通過(guò)靶向雙重阻斷IL-4和IL-13，抑制Th2介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。國(guó)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了度普利尤單抗對(duì)中重度特應(yīng)性皮炎的有效性和安全性，可快速且持續(xù)改善皮損嚴(yán)重程度，用藥第2天即可顯著改善成人特應(yīng)性皮炎的瘙癢數(shù)字評(píng)分（NRS），第16周時(shí)濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評(píng)分下降明顯，大幅度改善患者生活質(zhì)量，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）下降明顯。對(duì)同時(shí)患有食物過(guò)敏、嗜酸性食管炎、過(guò)敏性鼻炎、哮喘等過(guò)敏共病的患者，也有相應(yīng)療效?？傮w安全性和安慰劑組相當(dāng)，不良反應(yīng)主要為結(jié)膜炎、面頸部紅斑、注射部位反應(yīng)等。04其他免疫治療針對(duì)IL-13的生物制劑、JAK抑制劑以及其他針對(duì)過(guò)敏反應(yīng)中相關(guān)細(xì)胞及細(xì)胞因子的靶向生物制劑正在臨床試驗(yàn)、研發(fā)中。由于過(guò)敏性疾病的復(fù)發(fā)性和異質(zhì)性，需要家長(zhǎng)、醫(yī)生的共同關(guān)注和綜合治療，疾病全程管理和患者教育在診療過(guò)程中起到重要作用。希望有更多的醫(yī)生、家長(zhǎng)了解過(guò)敏性疾病診治的新發(fā)展、新理念，讓更多過(guò)敏的孩子可以避免/減少誘發(fā)加重因素，緩解消除臨床癥狀，延緩預(yù)防復(fù)發(fā)，減少減輕合并癥，提高生活質(zhì)量2022年10月24日782
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線(xiàn)上診療科 孩子過(guò)敏性鼻炎引起咳嗽，吃藥?kù)F化還是沒(méi)全好，用中藥調(diào)理效果好嘛，這個(gè)目前來(lái)說(shuō)過(guò)敏性咳嗽就感冒以后或者鼻炎以后，這個(gè)慢性的咳嗽越來(lái)越多了，哎。 嗯，治療西醫(yī)中醫(yī)的效果說(shuō)實(shí)在都都都一般還都一般，嗯，中藥調(diào)理也也可以，哎，也有見(jiàn)過(guò)有有點(diǎn)吃的中藥效果挺好的，就是這個(gè)就中藥，因?yàn)樗彩沁@個(gè)個(gè)體化差異比較大，有時(shí)你找的醫(yī)生可能擅擅長(zhǎng)這一方面，誒，他的藥吃了就很見(jiàn)效啊，有的醫(yī)生在在我們這個(gè)診病的呃時(shí)候，他那個(gè)就是差一點(diǎn)，他就這藥吃的就差一點(diǎn)，哎，但總之你可以試一下這個(gè)注意預(yù)防感冒，還是多鍛煉哎，不要吃冷的涼的東西哎，這樣慢慢身體會(huì)自己調(diào)整過(guò)來(lái)，哎，要不然你你身體體質(zhì)不提高，下次感冒了，鼻炎以后你照樣是這樣咳嗽。 零三。2022年10月14日147
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魏慶宇主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 過(guò)敏反應(yīng)科 啊，這個(gè)還是我的病人，這個(gè)孩子六歲，過(guò)敏性鼻炎的病人。 啊，這個(gè)內(nèi)舒拿應(yīng)該長(zhǎng)長(zhǎng)期用，至少用三個(gè)月以上啊，那個(gè)再有呢，就是評(píng)估肺功能，看看這個(gè)呃，處理疊呀的情況，再有呢，他六歲了嘛，我的建議查過(guò)敏源，因?yàn)檫@種孩子大部分都是塵螨過(guò)敏，因?yàn)殛愹^(guò)敏的話(huà)呢，癥狀緩解之后可以做脫敏治療，可能會(huì)更好一些。 這個(gè)是一個(gè)重度的特性，皮炎特別嚴(yán)。2022年10月07日78
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高翔副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 變態(tài)（過(guò)敏）反應(yīng)科 吧，嗯，這個(gè)的話(huà)，然后看一看啊，孩子經(jīng)常呼吸困難，有過(guò)敏性鼻炎，咽炎，過(guò)敏季節(jié)或鼻子好一些，但還是經(jīng)常呼吸困難一樣的，這個(gè)問(wèn)題和我們之前回答的問(wèn)題其實(shí)都差不多哈，那第一個(gè)問(wèn)題是什么？第一個(gè)問(wèn)題是有沒(méi)有做過(guò)過(guò)敏源檢查，有沒(méi)有診斷確切是一個(gè)過(guò)敏性鼻炎呀，如果是過(guò)敏性鼻炎，要進(jìn)行過(guò)敏源的診斷，看陳螨霉菌花粉是不是陽(yáng)性的，那如果是陽(yáng)性的，我們就要考慮規(guī)范治療，首先第一條回避過(guò)敏源，我們就要四位一體的診療方案，第二條呢，口服用藥加鼻噴用藥，第三呢，口服脫，呃皮下脫敏治療，或者是口服舌下脫敏治療，兩個(gè)方法都可以，更加推薦皮膚的皮下注射脫敏治療，最后一個(gè)患者宣教，就是像我們現(xiàn)在這種回答問(wèn)題一樣哈，做一下網(wǎng)上的患者。 尖叫給更多的人去解釋一下，然后你為什么會(huì)有這個(gè)疾病啊，你有了這個(gè)疾病能不能治好呀？大家其實(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)了，我們其實(shí)對(duì)于孩子的這些臨床癥狀都是有非常，呃，這個(gè)快速而且非常有效的方法的，但是呢，如果這些方法，然后您不過(guò)來(lái)看門(mén)診啊，只是聽(tīng)我們說(shuō)一說(shuō)，覺(jué)得聽(tīng)上一耳朵，我這個(gè)孩子就好了啊，大家千萬(wàn)不能有這樣的這個(gè)僥幸心理啊，就是因?yàn)檫@就像是說(shuō)這個(gè)啊，我們同時(shí)然后去參加高考，然后有些這個(gè)這個(gè)人呢，就2022年10月02日68
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顧洪舟主治醫(yī)師 上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院 耳鼻喉 孩子得了過(guò)敏性鼻炎要怎么辦？對(duì)于孩子的治療呢，我相信在座應(yīng)該也有很多家長(zhǎng)啊，也非常想知道對(duì)嗎？孩子的治療呢，和成人有所不同，在選擇鼻腔清洗的這個(gè)方面，那我們更可能推薦的是一個(gè)鼻腔噴劑，因?yàn)楸乔粵_洗劑對(duì)于成人來(lái)說(shuō)可以接受，但是對(duì)于很多孩子，尤其是可能五六歲以下的很難去接受，所以說(shuō)我們一般是采用類(lèi)似于鼻腔噴劑為優(yōu)先考慮，為什么呢？因?yàn)檫@樣的話(huà)對(duì)孩子的刺激比較小，在選擇藥物上呢，我們一般來(lái)說(shuō)用抗過(guò)敏的叫做內(nèi)舒納，醫(yī)學(xué)名字叫做抗酸莫敏松，這樣的一個(gè)藥物，對(duì)孩子的鼻腔，因?yàn)楹⒆颖乔槐容^稚嫩嘛，比較好，剩下的就是可以給孩子使用一些抗過(guò)敏的口服藥物，比方說(shuō)兒童使用的凱瑞坦，還有就是順耳寧，這樣子綜合治療下來(lái)，會(huì)達(dá)到比較好的一個(gè)效果。2022年09月28日124
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郝會(huì)芳主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 兒童保健康復(fù)科 那這位居民朋友的問(wèn)題是孩子五歲多，鼻炎引發(fā)的眼睛癢，鼻子不通氣，檢查呢，是普通的鼻炎和過(guò)敏性鼻炎，噴藥一周，鼻子還是不通氣，應(yīng)該怎么辦？ 如果說(shuō)您的孩子是過(guò)敏性鼻炎的這種已經(jīng)確診了，如果說(shuō)你經(jīng)過(guò)局部的處理呢，還沒(méi)有改善，那你這個(gè)孩子呢，可以給孩子吃一些抗過(guò)敏的一些藥物啊，呃，那個(gè)給他呢，出現(xiàn)出一些這這方面的藥物呢，對(duì)孩子的這個(gè)癥狀的改善呢，也是非常有用的啊，不不能是光外用藥，一般的孩子光外用藥足夠了，如果他相對(duì)來(lái)說(shuō)比較重，那你可以給他用一些孩子用的啊，小孩用的氯雷他定啊等等這些藥物聯(lián)合外用藥物，這樣的話(huà)呢，可能會(huì)好一些，謝謝，嗯，好的，感謝主任的回答，好的，這位居民朋友的問(wèn)題。2022年08月24日137
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