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2022年07月26日
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劉明霞副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 發(fā)育行為兒科 孩子的過敏性鼻炎挺常見的，他的主要表現(xiàn)就是遇到刺激以后會打噴嚏，流清鼻涕，受寒的時候呢會加重，這種情況會反復(fù)發(fā)作。 那過敏性鼻炎，它最根本的原因是寶寶是脾虛，胃氣不固，還有他正氣不足，這種小孩體質(zhì)其實是比較虛寒的。 那過敏性鼻炎，我們可以用古代名醫(yī)的一個驗方，叫桔梗元參湯，可以用來治療過敏性鼻炎，具體的組成。 有桔梗、原參、杏仁、橘皮、法半夏、茯苓、甘草、生姜各三克。 五六歲的孩子可以用這個方各三克，那么十幾歲的寶寶呢，可以用到六克，成人呢，可以用到九克。 每一種藥的劑量都是。 剛才我說的那用兩杯水煮至一杯之后連喝五天，就對過敏性鼻炎會有明顯的調(diào)理作用的，可以改明顯改善。那么還有一種鼻炎呢，是感冒以后的流鼻涕，持續(xù)一兩周，這種情況呢，它跟過敏性鼻炎的病因完全是不一樣的。 它是因為，呃，身體感受了外邪以后，風(fēng)寒還沒有完全驅(qū)逐出體外的，殘留在身體的表現(xiàn)，就會還有一點鼻涕白白的，黏黏的，這個時候呢，我們可以用蘇葉和陳皮各三克煮水來給孩子喝，那家長們一定要辨別到底是過敏性鼻炎，還是感冒以后的鼻炎，他的處理是完全不一樣的。2022年06月03日265
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湯衛(wèi)紅主任醫(yī)師 杭州市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 春暖花開萬物復(fù)蘇，本該是孩子們親近自然愉悅身心的大好時節(jié)。然而有些小朋友卻備受過敏之苦，打噴嚏、流鼻涕、鼻癢眼癢頻頻發(fā)生，家長看在眼里急在心里……過敏性疾病的自然進程是怎樣的？生活中可能導(dǎo)致過敏性鼻炎的過敏原大致可分為兩類：吸入性過敏原（如塵螨、花粉、動物皮屑、霉菌等）和食入性的過敏原（如雞蛋、牛奶、牛羊肉、魚蝦蟹等）。1歲以內(nèi)的孩子以食物過敏為主，多表現(xiàn)為濕疹。2~3歲開始，吸入性過敏逐步抬頭，可出現(xiàn)過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎的癥狀。再大一些的孩子，則可能由過敏引發(fā)咳喘等哮喘癥狀。隨著年齡不同，過敏原也會有改變。什么是過敏性鼻炎?過敏性鼻炎多于季節(jié)交替時發(fā)作，以鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕為主要表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作似“感冒”。這是兒童鼻部的常見病，有調(diào)查顯示，20%～40%的孩子患有過敏性鼻炎。我國兒童過敏性鼻炎不僅發(fā)病率較高，且多為中重度。近年來兒童過敏性鼻炎的發(fā)病率呈逐步升高趨勢。隨著公眾對于過敏性鼻炎的認(rèn)知水平提高，兒童過敏性鼻炎的不典型表現(xiàn)例如，眼睛癢、眨眼睛、夜間咳嗽、清嗓子、鼻出血、頭痛等，越來越受到廣大家長的重視。這些癥狀常使家長擔(dān)心孩子的眼睛、喉嚨等部位存在問題，實際上疾病的根源在鼻子。過敏性鼻炎有哪些相關(guān)疾??？哮喘：該病是與過敏性鼻炎相關(guān)的常見疾病，兩者本質(zhì)上是“同一氣道、同一疾病”，約80%的哮喘患者會合并發(fā)生過敏性鼻炎，約40%的過敏性鼻炎患者會合并發(fā)生哮喘，在18歲以下的人群中，兩者伴發(fā)更為常見。中耳炎：這是過敏性鼻炎經(jīng)常誘發(fā)的另一種疾病。鼻子和耳朵間有個通道叫咽鼓管。過敏性鼻咽容易導(dǎo)致咽鼓管堵塞，這就好比耳朵的“下水道”堵塞了，引起中耳腔積液，造成分泌性中耳炎。其他相關(guān)聯(lián)的疾病還有鼻息肉、鼻竇炎、腺樣體肥大、反復(fù)發(fā)作的支氣管肺炎等。除此之外，過敏性鼻炎也可能導(dǎo)致睡眠不佳，影響孩子的情緒和注意力，甚至影響學(xué)習(xí)成績。哪些方法可以查出過敏原？靜脈抽血檢查血清特異性IgE是臨床上檢測過敏原的常用方法。除此之外，我們還可以通過皮膚點刺試驗查過敏原。皮膚點刺試驗是將小量的不同過敏原刺入皮膚表層，觀察皮膚反應(yīng)。如果機體對某種過敏原過敏，那么皮膚就會出現(xiàn)紅腫塊。這種方法的優(yōu)勢是疼痛度低、簡單快速、經(jīng)濟，2歲以上的兒童完全可以接受。一般說來，皮膚點刺試驗屬于體內(nèi)實驗，對比驗血（體外實驗）相對準(zhǔn)確，但皮膚點刺試驗?zāi)懿榈倪^敏原種類比驗血檢查測出的少，還會受抗過敏藥的干擾。過敏性鼻炎的預(yù)防和治療過敏性鼻炎對于單個兒童的變化發(fā)展是因人而異的。有些孩子的癥狀會隨著生長發(fā)育而逐漸消退，有些則會持續(xù)到成人階段。通常在我國，季節(jié)交換時，以花粉和螨蟲等過敏原引起的季節(jié)性的過敏性鼻炎較多，建議從以下幾方面開展預(yù)防和治療：01避免接觸過敏原建議保持家庭環(huán)境的清潔衛(wèi)生，盡量避免過多接觸寵物及毛絨玩具等?？梢赃m當(dāng)使用生理性海水清洗鼻腔，避免過敏原長期在鼻腔內(nèi)存留；也可使用一些阻隔劑以隔絕花粉或螨蟲等，減少鼻黏膜與過敏原的接觸。02藥物治療過敏性鼻炎的治療以減少發(fā)作次數(shù)和提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)。在鼻炎發(fā)作時，使用抗過敏藥和鼻用激素來緩解癥狀，對于兒童患兒是較為安全的。適當(dāng)使用藥物可以有效降低疾病對孩子學(xué)習(xí)生活的影響。但家長朋友們應(yīng)當(dāng)注意避免長期對著鼻中隔噴藥03免疫治療這是一種對因治療的方法，其目的在于減輕或消除過敏癥狀、減少抗過敏藥物的使用、阻斷過敏進程、減少過敏相關(guān)疾病的發(fā)生。如針對螨蟲過敏，采取舌下含服脫敏或皮下注射脫敏，對于特定患兒能夠在一定程度上減輕過敏性鼻炎的發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量。2022年04月10日1592
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蘇永進副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床上有些孩子每天頻繁的打噴嚏、不停的流鼻涕、鼻子堵，睡覺張口呼吸，這種情況其實是常見的疾?。鹤儜?yīng)性鼻炎（AR）。????近年來兒童AR患病率明顯上升，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，造成了很大的疾病負(fù)擔(dān)。中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布了《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022）》這里介紹下兒童變應(yīng)性鼻炎的表現(xiàn)、診斷和治療。一、流行病學(xué)???國際兒童哮喘和變態(tài)反應(yīng)研究顯示：AR自報患病率在6~7歲兒童中平均為8.5%，在13~14歲兒童中平均為14.6%，不同國家和地區(qū)之間存在顯著差異。我國部分地區(qū)調(diào)查顯示，兒童AR自報患病率為18.10%~49.68%，確診患病率為10.80%~21.09%，并呈增長趨勢。二、發(fā)病機制???變應(yīng)性鼻炎主要是吸入過敏原在鼻腔黏膜局部引發(fā)的由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。???基因和環(huán)境因素在兒童AR的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。兒童AR受遺傳因素影響的可能性更大。???環(huán)境因素，即不同地區(qū)的過敏原也有所不同。比如：北京地區(qū)兒童常見吸入過敏原為塵螨、真菌、雜草花粉和動物毛等；北方（西北和東北）地區(qū)主要過敏原為雜草花粉；南方（華東、華中和華南）地區(qū)過敏原以粉塵螨和屋塵螨為主。另外兒童對貓毛和狗毛過敏的問題也受到關(guān)注。（下圖為螨蟲圖像）三、臨床分類一）、按過敏原種類分類?1.季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見過敏原為花粉、真菌等?；ǚ圻^敏引起的季節(jié)性變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎也稱花粉癥。?2.常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動物皮屑等室內(nèi)常年性吸入過敏原。二）、按癥狀發(fā)作時間分類1.間歇性AR：癥狀發(fā)作<4d/周，或<連續(xù)4周。2.持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4d/周，且≥連續(xù)4周。三）、按疾病嚴(yán)重程度分類1.輕度AR：癥狀較輕，對學(xué)習(xí)、文體活動和睡眠無明顯影響。2.中?重度AR：癥狀明顯，對學(xué)習(xí)、文體活動和睡眠造成影響四、診斷兒童AR診斷應(yīng)依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并具備過敏原檢測中任何一項的陽性結(jié)果。一）、癥狀當(dāng)鼻塞、流涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏等局部癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項）、每日癥狀持續(xù)或累計1h以上時，可根據(jù)癥狀進行初步診斷。1.鼻塞：通常為最突出的癥狀，可呈間歇性或持續(xù)性，單側(cè)或雙側(cè)，輕重程度不一，進食或睡眠時表現(xiàn)明顯。2.流涕：大量清水樣涕，有時可不自覺地從前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼兒通常不會擤鼻涕，而表現(xiàn)為反復(fù)吸鼻、咳嗽及清嗓等。3.鼻癢：常為異物感或蟻行感，患兒可頻繁揉鼻?！白儜?yīng)性敬禮”（allergicsalute）為兒童AR的特殊動作，患兒由于鼻癢、鼻塞等不適癥狀，經(jīng)常用手向上推移鼻尖或鼻翼。4.噴嚏：每天可數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次常多于3個，多在晨起、夜晚或接觸過敏原后出現(xiàn)。5.其他癥狀：鼻出血是兒童常見的癥狀，多易止，部分患兒以鼻出血為主要癥狀就診。眼癢、眼紅等癥狀也可在患兒中出現(xiàn)，部分同時有濕疹、哮喘等變應(yīng)性疾病的相關(guān)癥狀。此外，包括注意力缺乏、多動和運動能力下降等。二）、體征AR發(fā)作時最主要的體征是雙側(cè)鼻黏膜腫脹、蒼白，下鼻甲水腫，鼻腔內(nèi)有多量清水樣分泌物，針對兒童還應(yīng)注意以下特殊體征。（1）變應(yīng)性黑眼圈（allergicshiner）：指眼瞼呈藍黑色，多見于年幼的患兒；（2）Dennie?Morgan線（Dennie線）：為下眼瞼皮膚上的新月形皺褶；（3）變應(yīng)性皺褶（allergiccrease）：指由于患兒經(jīng)常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)的橫行皺紋；（4）唇上摩擦痕：為患兒反復(fù)摩擦鼻尖與上唇之間的錐形區(qū)域?qū)е碌钠p三）、過敏原檢測1.?皮膚點刺試驗：具有高敏感性和較高特異性，操作方便。應(yīng)注意的是，皮膚點刺試驗前需停用口服抗組胺藥、含抗組胺藥成分的抗感冒藥和中成藥、外用糖皮質(zhì)激素1周以上。2.血清IgE檢測：過敏原sIgE定量檢測具有高特異性和較高敏感性，適用于任何年齡，且不受皮膚條件限制。（下圖為皮膚點刺試驗）五、鑒別診斷1、急性鼻炎急性鼻炎亦稱普通感冒，早期可有噴嚏、鼻塞、清水樣涕等癥狀，自后出現(xiàn)膿鼻涕并常伴有發(fā)熱、咽痛的表現(xiàn)。過敏原及病原學(xué)檢測有助于鑒別。2、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征該病臨床表現(xiàn)與AR難以區(qū)分，但癥狀較重，可伴嗅覺減退。其主要特征是高倍鏡下鼻分泌物嗜酸粒細(xì)胞占比>20%，伴外周血嗜酸粒細(xì)胞增多，過敏原檢測為陰性。3、血管運動性鼻炎其癥狀與兒童AR相似，主要包括鼻塞及清水樣涕，少數(shù)患者亦有噴嚏及鼻癢。誘發(fā)因素包括溫度濕度變化、刺激性氣味及運動等。鼻腔檢查鼻黏膜一般可呈充血或蒼白，過敏原檢測為陰性。4、抽動障礙????指突然、無目的、快速、刻板的肌肉收縮，臨床癥狀多樣，可表現(xiàn)為皺鼻、大力、大聲的吸氣、眨眼等。鼻腔檢查及過敏原檢測均為陰性。5、其他疾病包括：鼻竇炎、腦脊液鼻漏、兒童先天性后鼻孔閉鎖、鼻腔狹窄、鼻腔異物、鼻中隔偏曲和腺樣體肥大等疾病可引起鼻塞癥狀，也需要與AR進行鑒別。六、伴隨疾病1、哮喘AR是哮喘的發(fā)病危險因素之一，我國約有35%的AR患兒合并哮喘。中?重度AR患兒應(yīng)常規(guī)評估是否合并哮喘，有效診治AR對哮喘的疾病轉(zhuǎn)歸具有積極影響。2、變應(yīng)性結(jié)膜炎變應(yīng)性結(jié)膜炎表現(xiàn)為眼部瘙癢、灼熱感及分泌物增多，重者伴有眼瞼腫脹。AR與變應(yīng)性結(jié)膜炎關(guān)系密切，AR患兒中30%～71%可伴發(fā)變應(yīng)性結(jié)膜炎。我國兒童變應(yīng)性結(jié)膜炎中AR的發(fā)生率為61%。3、慢性鼻竇炎兒童AR常合并慢性鼻竇炎，這可能與鼻黏膜變應(yīng)性炎癥導(dǎo)致的竇口堵塞、鼻竇通氣引流障礙、分泌物積聚以及合并細(xì)菌感染等有關(guān)。4、其他包括：上氣道咳嗽綜合征，蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎，腺樣體肥大，分泌性中耳炎，睡眠呼吸障礙等。七、治療AR的治療策略包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，即“防治結(jié)合，四位一體”。一）、環(huán)境控制環(huán)境控制的目的是避免或減少接觸過敏原和各種刺激物。環(huán)境控制對兒童比對成人更重要也更有效，許多兒童AR癥狀可以通過環(huán)境控制得以明顯改善。比如：脫離引起過敏的貓狗寵物皮屑；對花粉嚴(yán)重過敏的離開花粉源地；對塵螨、蟑螂或真菌嚴(yán)重過敏的患兒從南方移居到北方后，其癥狀顯著改善。二）、藥物治療???在采用藥物治療時，應(yīng)注意各類藥物的年齡限制，針對不同年齡患兒選擇合適的劑型和準(zhǔn)確的劑量。1、糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素（簡稱鼻用激素）可以使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)激素受體而發(fā)揮治療作用，其對所有鼻部癥狀均有顯著改善作用，是目前治療兒童AR最有效的藥物。輕度AR和中?重度間歇性AR的治療，療程不少于2周；對于中?重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應(yīng)主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，癥狀多為輕度。鼻用激素長期治療（1年）對兒童的下丘腦?垂體?腎上腺軸和生長發(fā)育總體上無顯著影響。不推薦鼻腔注射和全身使用糖皮質(zhì)激素治療兒童AR。2、抗組胺藥H1抗組胺藥（簡稱抗組胺藥）可緩解AR的噴嚏、流涕和鼻癢等癥狀，包括口服和鼻用兩種劑型。第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，起效較快、持續(xù)時間長，為治療兒童AR的主要藥物，療程不少于2周。鼻用抗組胺藥的療效與第二代口服抗組胺藥相當(dāng)，在鼻塞癥狀的緩解上優(yōu)于口服劑型，且起效快，臨床推薦使用，療程不少于2周。3、抗白三烯藥???白三烯受體拮抗劑對兒童AR具有重要治療作用，臨床推薦使用，療程不少于4周。白三烯受體拮抗劑對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀，尤其在合并哮喘、腺樣體肥大及上氣道咳嗽綜合征的兒童AR患者中推薦使用。白三烯受體拮抗劑臨床上治療AR時可以單獨應(yīng)用，但更常與抗組胺藥和/或鼻用激素聯(lián)合使用。4、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑起效較慢，不良反應(yīng)少且輕微。臨床常用藥物有色甘酸鈉、曲尼司特等。色甘酸鈉用于兒童AR治療的主要劑型為鼻噴劑，伴有眼部癥狀時可同時使用滴眼液，適用于2歲以上患者。5、減充血劑兒童常用的鼻用減充血劑為羥甲唑啉和賽洛唑啉，可快速緩解鼻塞，但對AR的其他鼻部癥狀無明顯改善作用。對于有嚴(yán)重鼻塞癥狀的AR患兒，可短期使用鼻用減充血劑，6歲以上兒童給藥濃度同成人，3~5歲兒童給藥濃度應(yīng)減半，連續(xù)使用不超過1周。3歲以下兒童不推薦使用。6、抗膽堿能藥鼻用抗膽堿能藥主要用于減少鼻腔分泌物，改善流涕癥狀。鼻用抗膽堿能藥有異丙托溴銨和苯環(huán)喹溴銨等。7、中藥AR在中醫(yī)學(xué)屬于“鼻鼽”范疇，可有肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經(jīng)伏熱等證型。遵循辯證論治的原則，根據(jù)寒熱虛實的不同隨證施治，可作為中西醫(yī)結(jié)合治療的組成部分。8、鼻腔鹽水沖洗鼻腔鹽水沖洗是兒童AR的輔助治療方式。多項研究表明，生理鹽水或高滲鹽水鼻腔沖洗可以改善AR患兒癥狀，縮短藥物治療時間，減少藥物用量。9、抗IgE治療奧馬珠單抗是一種重組人源化抗IgE單克隆抗體，可以減少炎性介質(zhì)釋放，從而改善變態(tài)反應(yīng)癥狀。奧馬珠單抗是全球第一個治療哮喘的生物制劑，在我國，該藥獲批的適應(yīng)證目前為6歲以上兒童中?重度持續(xù)性哮喘。目前在兒童AR的治療作用和方式正在論證。三）、免疫治療免疫治療為AR的對因治療方法，類似疫苗是人體對過敏原“免疫”。免疫治療具有遠期療效，可阻止變應(yīng)性疾病的進展，預(yù)防AR發(fā)展為哮喘，減少產(chǎn)生新的致敏，是目前唯一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方法。免疫治療在AR治療體系中占據(jù)重要地位，其臨床應(yīng)用不需要以藥物治療無效為前提，早期開展免疫治療對疾病的預(yù)后具有重要意義。目前臨床常用的免疫治療方法有皮下注射法（皮下免疫治療）和舌下含服法（舌下免疫治療），分為劑量遞增和劑量維持兩個階段，總療程為3年。1、皮下免疫治療皮下免疫（注射）治療，通常在5歲以上的患兒中開展。操作類似于定期的注射疫苗。2、舌下免疫治療舌下免疫治療自2006年以來在中國臨床應(yīng)用日漸廣泛，具有良好的安全性和耐受性。國內(nèi)目前用于兒童舌下免疫治療的標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗僅有粉塵螨滴劑，可用于3歲以上兒童。有研究報道中國AR患者舌下免疫治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.4%~27.7%，多數(shù)屬于輕微的局部反應(yīng)，可在幾天內(nèi)自行緩解。局部不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為口腔、舌、眼或唇部瘙癢和腫脹，以及鼻出血、頭痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃腸道反應(yīng)，可分為速發(fā)性（給藥后30min內(nèi)發(fā)生）或遲發(fā)性（給藥后30min后發(fā)生）反應(yīng)。全身不良反應(yīng)主要有哮喘、蕁麻疹、發(fā)熱和上呼吸道感染等，極少發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。八、療效評價AR的治療效果包括近期和遠期療效，近期療效在治療結(jié)束時評價，遠期療效至少在治療結(jié)束1年進行評價。免疫治療的療效評價應(yīng)在使用標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗且連續(xù)治療2年后進行。一）、評價1、癥狀評分主要評價指標(biāo)包括4個鼻部癥狀（鼻塞、流涕、鼻癢和噴嚏）以及2個眼部癥狀（眼癢、流淚）。根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺模擬量表（VAS），對治療前后單個癥狀評分和/或鼻部、眼部、哮喘癥狀總評分的改善情況進行評價。VAS評分法可對AR病情嚴(yán)重程度進行量化評價。2、藥物評分藥物評分采用“三步法”：按照治療前后所用藥物的種類和頻率打分。推薦采用癥狀藥物聯(lián)合評分法。3、生活質(zhì)量評分鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷（RQLQ）廣泛應(yīng)用于AR患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的評價4、哮喘控制評分?二）、客觀評價鼻功能檢查可用于評價治療前后鼻腔通氣程度和鼻塞改善情況。對于合并哮喘的AR患兒，還可用肺功能評分。十、健康教育良好的健康教育可以預(yù)防或減少AR的發(fā)作，提高患兒對藥物治療的依從性，從而起到更好地控制癥狀、減少并發(fā)癥的作用。1、加強疾病認(rèn)識應(yīng)對患兒及其監(jiān)護人進行有關(guān)AR發(fā)病機制和臨床特點的知識教育。2、重視疾病預(yù)防告知患兒及其監(jiān)護人接受過敏原檢查的必要性和主要方法，對檢查結(jié)果進行合理解讀，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)，制定有針對性的個體化預(yù)防措施。指導(dǎo)患兒及其監(jiān)護人進行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸過敏原和刺激物。3、提高治療依從性AR對兒童學(xué)習(xí)能力、生活質(zhì)量等方面存在潛在影響和危害，并可誘發(fā)哮喘。其發(fā)病過程和治療過程都是個長期的過程，應(yīng)定期進行疾病評估和隨訪。2022年04月03日4737
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林翊君主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒科 現(xiàn)在過敏性咳嗽、過敏性鼻炎、過敏性效果越來越被重視，小朋友去看病，動不動就被診斷為過敏性鼻炎等過敏性疾病，然后幾乎每個小孩都開孟魯司特睡前口服。那抗過敏神藥孟魯司特是什么呢？抗過敏藥主要分為抗組胺藥、白三烯受體拮抗藥和肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，其中抗組胺藥常用的比如有氯雷他定、西替利嗪、撲爾敏等，肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑包括色甘酸鈉、酮替芬等，而孟魯司特鈉則是白三烯受體拮抗藥的代表品種。白三烯是一種炎性介質(zhì)，具有很強的支氣管收縮和促炎作用，而孟魯司特就是對抗白三烯受體的一種藥物。孟魯司特主要用于哮喘患兒，如果懷疑有咳嗽變異性哮喘也是可以用的，而過敏性鼻炎也可以作為次選藥物。1-5歲孩子睡前口服4mg，5歲以上孩子口服5mg。孟魯司特鈉穩(wěn)定性較差，對光、濕、熱均不穩(wěn)定，見光后有效藥物成分容易被分解，從而降低藥效。所以，孟魯司特鈉顆粒劑需要使用一些不透光的溶媒來幫助孩子服用，比如牛奶、配方奶、果汁等等，唯獨不能使用白開水來溶解。目前比較受關(guān)注的是孟魯司特的不良反應(yīng)，美國FDA在官網(wǎng)上發(fā)布有關(guān)孟魯司特鈉的安全警告，把原來藥品說明書里寫在不良反應(yīng)項下的嚴(yán)重精神相關(guān)不良反應(yīng)，升級為加黑框的警告。不良反應(yīng)有噩夢、幻覺、失眠、易怒、攻擊性行為、抑郁等，需要大家在用藥期間密切觀察，特別是在開始治療或增加劑量時，一旦出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時需要停藥并及時就醫(yī)。2022年03月31日603
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顧寶林副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 隨著春季的到來，很多患有過敏性鼻炎的寶寶們又要受煎熬了，同樣，那些寶媽們對于過敏性鼻炎的治療也是抓狂，會有一大堆的問題，需要耳鼻喉科醫(yī)生給一個圓滿的解答。我作為一名長期從事耳鼻喉科的臨床醫(yī)生，對那些寶媽的熱門問題進行了收集和解答。1、過敏性鼻炎癥狀是怎么樣的？回答：典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞；可伴有眼部癥狀，包括眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等，多見于花粉過敏患者。隨著致敏花粉飄散季節(jié)的到來，花粉癥患者的鼻、眼癥狀發(fā)作或加重。如果致病因素以室內(nèi)過敏原（塵螨、蟑螂、動物皮屑等）為主，癥狀多為常年發(fā)作。40%的過敏性鼻炎患者可合并支氣管哮喘，在有鼻部癥狀的同時，還可伴喘鳴、咳嗽、氣急、胸悶等肺部癥狀。為什么過敏性鼻炎不能治根？回答：過敏性鼻炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素相互作用有關(guān)，這兩種因素?zé)o論哪一種，都無法讓人的機體無法擺脫。???遺傳因素：過敏性鼻炎具有遺傳易感性，在多個遺傳基因位點中找到過敏性鼻炎和哮喘等變應(yīng)性疾病有關(guān)。環(huán)境因素：隨著我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展下的快速城市化與生活方式的轉(zhuǎn)變，居住環(huán)境和生活方式，將持續(xù)影響過敏性鼻炎發(fā)生。塵螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英則是西北最常見的過敏原。此外，過去10年間，寵物引起的過敏性鼻炎比例呈逐年上升趨勢，年增長率達到1.3%。為什么我的過敏性鼻炎會出現(xiàn)鼻塞現(xiàn)象？回答：過敏原吸入鼻腔后，跟特異性IgE結(jié)合，活化肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，導(dǎo)致組胺和白三烯等炎性介質(zhì)釋放，刺激鼻黏膜的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致鼻癢、噴嚏、清水樣涕等癥狀出現(xiàn)。并且組胺也可活化嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞，導(dǎo)致更多的炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致鼻黏膜水腫劇烈引發(fā)鼻塞。為什么我孩子血液過敏檢測陰性，皮膚檢測還是會陽性呢？回答：過敏原皮膚試驗：屬于過敏原體內(nèi)檢測，具有高敏感性和較高特異性，對過敏性鼻炎的診斷可提供有價值的證據(jù)。血清總IgE檢測：屬于過敏原體外檢測，僅能提示過敏反應(yīng)的可能，其臨床意義有限，不能作為過敏性鼻炎的獨立診斷依據(jù)。而且，約1/3的常年性過敏性鼻炎患者血清總IgE在正常范圍。我目前在吃抗過敏藥物，做過敏源檢測會影響結(jié)果嗎？回答：做過敏原皮膚點刺試驗，結(jié)果會受到一些藥物的影響，特別是口服H1抗組胺藥、抗抑郁藥和外用糖皮質(zhì)激素，因此在行皮膚試驗前應(yīng)告訴檢查醫(yī)生的用藥情況，注意停藥時間?？诜壤姿ā⑽魈胬旱菻1抗組胺藥和皮膚外用糖皮質(zhì)激素乳膏需要停藥1周以上，吩噻嗪、丙咪嗪等H2抗組胺藥需分別停藥10天和21天以上。血清特異性IgE檢測在使用藥物期間對檢測結(jié)果無明顯影響。我的孩子到底要怎么使用鼻用激素類噴鼻劑？回答：鼻用激素是過敏性鼻炎的一線治療藥物。鼻用激素分為第一代（包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼縮松）和第二代（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、環(huán)索奈德），與第一代鼻用激素相比，第二代鼻用激素具有高親脂性、與受體結(jié)合力強、抗炎活性更強、生物利用度低等特點。在使用時按推薦劑量每天噴鼻1~2次，對于輕度和中重度間歇性過敏性鼻炎，療程不少于2周；對于中重度持續(xù)性過敏性鼻炎是首選藥物，療程4周以上。?7、鼻用激素不良反應(yīng)那么多，我好擔(dān)心給孩子使用？回答：鼻用激素的安全性和耐受性良好，常見的不良反應(yīng)是局部不良反應(yīng)，包括鼻腔燒灼感、干燥、刺痛、鼻出血、咽炎和咳嗽等，多為輕度。據(jù)資料顯示，鼻用激素短期治療（療程2~12周）的鼻出血發(fā)生率不到10%，而長期治療（療程1年以上）的鼻出血發(fā)生率可達20%。鼻中隔穿孔、局部真菌感染是鼻用激素的罕見并發(fā)癥。長期使用未發(fā)現(xiàn)引起鼻黏膜增厚或萎縮的情況，也未發(fā)現(xiàn)引起眼壓升高、青光眼或后囊膜下白內(nèi)障的證據(jù)。8、鼻用激素使用會影響孩子的身高嗎？回答：鼻用激素的全身不良反應(yīng)較少見，其發(fā)生率可能與藥物的全身生物利用度有關(guān)。臨床觀察顯示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻噴劑治療過敏性鼻炎（療程1年）對兒童的生長發(fā)育總體上無顯著影響，但也存在個別對糖皮質(zhì)激素極度敏感的患者，因此應(yīng)用鼻用激素長期治療時，建議使用全身生物利用度低的制劑，用藥時需注意藥品說明書的年齡限制和推薦劑量，注意定期監(jiān)測兒童身高。??相信更多的寶媽，對疾病的了解后能夠更好的配合醫(yī)生用藥，使得更加安全有效的進行過敏性鼻炎的治療。2022年02月07日692
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 過敏性鼻炎（變應(yīng)性鼻炎）有遺傳傾向。如果孩子被診斷為過敏性鼻炎，順爾寧（孟魯司特鈉）可以口服，但不是一線治療藥物。首選的藥物應(yīng)該是西替利嗪或氯雷他定。當(dāng)然，如果孩子合并哮喘的話，順爾寧可優(yōu)先考慮。對于2歲以上的孩子，內(nèi)舒拿（糠酸莫米松鼻噴霧劑）是非常安全的鼻用糖皮質(zhì)激素，對生長發(fā)育無影響，可有效改善過敏性鼻炎的癥狀。不論是過敏性鼻炎還是細(xì)菌性鼻竇炎，鼻腔鹽水沖洗都是非常重要的輔助治療方法。對于癥狀輕微的的過敏性鼻炎，甚至不需要口服抗過敏藥物和鼻用激素，單獨使用鹽水沖洗鼻腔就可以有效緩解癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，對過敏性鼻炎的兒童中，鼻腔沖洗顯著改善了流涕、鼻塞、喉癢、鼻通氣量以及患兒的睡眠質(zhì)量。另外，鼻腔沖洗對于清除因流涕引起的鼻部結(jié)痂特別有效。對于需要鼻腔局部使用噴劑（比如內(nèi)舒拿）的患兒，在藥物噴鼻之前洗鼻，可以確保用藥時鼻黏膜的清潔，從而確保噴鼻藥物的有效吸收。鼻腔沖洗可以緩解鼻炎的病情，如果使用恰當(dāng)，幾乎沒有風(fēng)險?？墒褂脭D壓瓶和沖洗球，只要給藥裝置能提供足夠的溶液。具體的沖洗頻率，可按照醫(yī)生的要求，最初每日1次，癥狀加重時可改為一日2次。2022年02月05日1208
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岑偉杰醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 過敏性鼻炎的發(fā)生是具有某些遺傳易感性的個體由于接觸了環(huán)境中的過敏原產(chǎn)生了特異性IgE抗體，并引發(fā)了過敏性炎性發(fā)應(yīng)，包括反復(fù)噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞等惱人不適。是一種非常常見的疾病，尤其是在工業(yè)化地區(qū)、經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域。根據(jù)典型的癥狀、簡單的檢查容易診斷過敏鼻炎，甚至不需要進行過敏原檢測。 從上面可以知道，過敏性鼻炎的發(fā)生需要某些遺傳易感性的個體接受了足夠的過敏原刺激，具有遺傳易感性的個體如果沒有接受過敏原的刺激，不會產(chǎn)生IgE抗體，沒有遺傳易感性的個體即使長期接觸過敏原也不會產(chǎn)生IgE抗體。對于非常年輕(＜2歲)或者年老的患者，初次診斷過敏性鼻炎需要慎重。 目前不能確定什么時候開始刺激，或者至少需要多長時間的刺激才會發(fā)生過敏性鼻炎。就年齡來說，＜2歲的小朋友發(fā)生過敏性鼻炎并不多。在工作中的確能碰到一些存在長時間鼻炎表現(xiàn)的“小年輕”，他們的表現(xiàn)可能不明顯/不典型，不能表達自己的不適，也不能很好地配合檢查，“害怕白大褂”的情緒一般都很強，這增加了準(zhǔn)確診斷的難度。 對于長期出現(xiàn)鼻炎表現(xiàn)的“小年輕”，首先要盡量準(zhǔn)確地診斷。 對于此年齡段兒童來說，更加常見的疾病是急性上呼吸道感染（上感/感冒、急性鼻炎等）。他們的年齡小，鼻子結(jié)構(gòu)、功能發(fā)育不成熟，全身、局部免疫功能較低，容易受到身邊上感患者（幼托機構(gòu)、家中）的影響發(fā)生急性上呼吸道感染，反復(fù)發(fā)作時可以表現(xiàn)為鼻部癥狀持續(xù)不緩解，緩解期短甚至沒有；這樣的表現(xiàn)就像是過敏性鼻炎了。 過敏性鼻炎和反復(fù)發(fā)作的急性上呼吸道感染是很像的。季節(jié)變化時急性上呼吸道好發(fā)，這也是過敏性鼻炎的好發(fā)季節(jié)。如果同居者也是對同一種物質(zhì)過敏，一起發(fā)病時也會表現(xiàn)為“集體發(fā)作”。檢查方面，上呼吸道感染、過敏性鼻炎的鼻部檢查可以無區(qū)別，甚至和正常黏膜相差無幾。治療方面，上呼吸道感染、過敏性鼻炎對鼻炎藥、感冒藥（含有抗組胺、或減充血藥成分等）等也可以是“有效”的。因而，有時候不易區(qū)分二者、 如果能夠發(fā)現(xiàn)某些細(xì)微的區(qū)別可能有助于區(qū)分二者。急性上呼吸道感染早期癥狀較重，可以伴有咽痛、咳嗽、發(fā)熱、困倦、胃口不好等不適，鼻癢、噴嚏較輕，后期可能緩解、或者加重出現(xiàn)膿性鼻涕、痰鳴、氣喘等，持續(xù)時間較短。過敏性鼻炎起病前沒有感冒、著涼的表現(xiàn)，鼻癢、噴嚏的表現(xiàn)較為明顯，不伴咽、喉、下氣道感染表現(xiàn)，癥狀可以波動但持續(xù)時間長；以前可能出現(xiàn)過濕疹、食物過敏（變應(yīng)性進程），家庭成員也可能患有過敏性鼻炎（尤其是一級親屬）。變應(yīng)原檢測可能有助于區(qū)別二者。 急性上呼吸道感染、過敏性鼻炎一起發(fā)生是常見的。工作中也是見過的，不過也是“馬后炮”的回顧分析。 另外一個需要排除的疾病是行為障礙，如多動癥、孤獨癥，在有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常（運動、言語等方面）的兒童中需要留意，就發(fā)病率來說要比過敏性鼻炎更加低。 ＜2歲的“小年輕”患有過敏性鼻炎雖然不多，但在工作中也會偶爾遇到，據(jù)說最早出生6個月就可以開始發(fā)病了。準(zhǔn)確診斷過敏性鼻炎對于“小年輕”是重要的， 長期有效的管理可能降低將來發(fā)生哮喘的風(fēng)險（變應(yīng)性進程）。 但對于＜2歲的“小年輕”來說，治療手段有限。 脫敏（免疫）治療不考慮。 過敏原回避可以根據(jù)過敏原檢測結(jié)果，或者參考當(dāng)?shù)爻Ｒ娺^敏原，減少過敏原暴露，有助于減少特異性IgE抗體的產(chǎn)生，減輕癥狀及減少藥物的使用。但過敏原回避需要持之以恒、一絲不茍，要經(jīng)過數(shù)個月以上的時間才能觀察到效果，對于生活來說是繁瑣/痛苦的。 藥物治療可以快速觀察到治療的效果。但對于他們來說，藥物的選擇是有限的，鼻用激素、全身用激素、鼻用減充血劑是限制或者禁用的；對局部治療的抗拒更進一步限制了藥物的選擇。一般選擇的藥物有抗組胺藥（口服、鼻用）、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（鼻用、口服）、抗白三烯藥等幾種。要注意藥物的最低使用年齡（說明書，或者超說明書），盡量選擇副作用輕/少的藥物。常用口服第二代抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定），效果明顯，使用方便（每日一次即可），有顆粒、糖漿、或者滴劑等劑型，口服給藥配合好（某些產(chǎn)品可以加入奶中服用），副作用輕。鹽酸左卡巴斯汀鼻噴霧劑是一種鼻用抗組胺藥，說明書最低使用年齡是3歲，超說明書最低使用年齡可低至6月，也是一種可供選擇的藥物。鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（如色甘酸鈉氣霧劑）是一種可以較長時間使用的藥物，安全性高，但不足之處是每日起效慢、需要頻繁使用。 一般來說，和大兒童采取充分控制后才減藥的用藥策略比較，更傾向于癥狀緩解后即開始減藥，盡量小劑量單藥治療。對于足療程仍無法控制的患者，可能需要在監(jiān)督下短療程使用前面提及的限制藥物。 鼻腔沖洗/生理鹽水噴霧也是常用的治療手段。這不屬于藥物治療，因此無需擔(dān)心藥物副作用。鼻腔沖洗有助于減少鼻腔內(nèi)的炎性分泌物、清除鼻痂，使鼻用藥物更好地到達鼻腔黏膜，對于非常輕的過敏性鼻炎，可以單獨使用鼻腔沖洗；操作恰當(dāng)，可以避免鼻出血、局部感染、耳痛等副作用。這種治療的不足在于小孩可能會排斥，可以根據(jù)接受程度選擇滴鼻、噴霧、沖洗等方式，次數(shù)1-4次/天。 治療合并存在的腺樣體肥大、扁桃體肥大、鼻竇炎、反復(fù)呼吸道感染等疾病可能有助于過敏性鼻炎的治療。 過敏原檢測、鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查對于治療效果不好的“小年輕”來說，可能是需要的。 對于＜2歲就懷疑過敏性鼻炎的的“小年輕”，診斷和治療都不容易。 Dr.岑偉杰 參考資料： 兒童普通感冒與變應(yīng)性鼻炎早期識別和診治專家共識，2017 抗組胺藥治療嬰幼兒過敏性鼻炎的臨床應(yīng)用專家共識，2019 兒童過敏性鼻炎診療—臨床實踐指南,2019 變應(yīng)性鼻炎的藥物治療 - UpToDate 關(guān)于“孟魯司特鈉”的5個基本知識_騰訊新聞https://new.qq.com/omn/20210707/20210707A089NC00.html2022年12月26日569
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