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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 【指南】2025《先天性甲狀腺功能減退癥診治指南》2025年，中華內(nèi)分泌代謝雜志，發(fā)表了《先天性甲狀腺功能減退癥診治指南》。以下是《先天性甲狀腺功能減退癥診治指南》中的64條推薦內(nèi)容，按照指南中的順序列出：?1、推薦2-1通過新生兒篩查早期發(fā)現(xiàn)和治療先天性甲狀腺功能減退癥（CH），可以預(yù)防不可逆的神經(jīng)發(fā)育遲緩，改善生長發(fā)育。因此，應(yīng)當依據(jù)法規(guī)在全國范圍內(nèi)開展新生兒CH的篩查。（A/+++）?2、推薦2-2篩查原發(fā)性CH最常用的指標是促甲狀腺素（TSH）。（A/+++）?3、推薦2-3新生兒足跟血濾紙片干血斑測定TSH的采血時間在出生48h至7天。（B/+++）?4、推薦2-4干血斑篩查TSH，召回并評估新生兒CH的TSH陽性切點值為≥8~10mU/L。（B/++0）?5、推薦2-5新生兒CH篩查結(jié)果陽性，由篩查中心通知監(jiān)護人及送檢醫(yī)院，新生兒應(yīng)盡快到指定的醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查。（A/++0）?6、推薦3-1TSH篩查結(jié)果陽性的患兒，應(yīng)進行甲狀腺功能檢測，包括血清游離甲狀腺素（FT?）和TSH，以明確診斷。（A/++0）?7、推薦3-2TSH篩查陽性的患兒，如果母親有甲狀腺疾病病史（甲狀腺功能異常史、服用影響甲狀腺功能藥物史或促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性），確診試驗TSH升高，建議復(fù)查甲狀腺功能后決定是否能夠診斷CH。（B/++0）?8、推薦3-3根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和甲狀腺激素水平綜合評估CH嚴重程度。（B/++0）?9、推薦3-4建議使用超聲評估甲狀腺形態(tài)、大小。（A/++0）?10、推薦3-5由兒科、內(nèi)分泌科專家評估是否需要進一步核素掃描。（B/++0）?11、推薦3-6CH確診后，醫(yī)學(xué)專家應(yīng)與患兒監(jiān)護人面對面溝通CH的危害和治療的重要性。（B/++0）?12、推薦3-7應(yīng)了解所有CH患兒是否合并有綜合征性CH以及其他器官的先天性畸形，必要時可行心臟超聲和聽力檢測。（A/+++）?13、推薦4-1對于早產(chǎn)兒（胎齡<32周）、極低出生體重兒（<1500g）、篩查前接受輸血治療的新生兒、患有其他嚴重疾病的患兒、同性別雙胞胎或多胞胎、唐氏綜合征患兒，TSH初篩陰性者，需要在新生兒2~4周齡時進行足跟血TSH第2次檢測。（A/++0）?14、推薦4-2LT?治療應(yīng)盡早開始，建議不遲于出生后2周。第2次常規(guī)篩查試驗中發(fā)現(xiàn)的CH患兒，在召回進行血清甲狀腺功能檢測確診后，立即開始LT?治療。（A/++0）?15、推薦4-3在甲狀腺功能檢測不方便的地區(qū)，如果篩查時濾紙片干血斑TSH>40mU/L，母親無妊娠期甲狀腺相關(guān)藥物治療史，應(yīng)立即開始LT?治療。（A/++0）?16、推薦4-4如果確診試驗血清FT?低于正常，TSH只要高于年齡參考值上限，建議立即開始LT?治療。（A/+++）?17、推薦4-5如果在確診試驗時（大約在出生后第2周）血清TSH>20mU/L，即使FT?正常，應(yīng)開始LT4治療。（B/++0）?18、推薦4-6TSH篩查陽性，確診試驗不確定的新生兒，1~2周后復(fù)查，若血清TSH>10mU/L或FT?低于年齡特定參考值范圍，應(yīng)立即開始LT?的治療。（A/++0）?19、推薦4-7TSH篩查陽性，確診試驗不確定的新生兒，1~2周后復(fù)查，若血清TSH為6~10mU/L，即使FT?在年齡特定參考值范圍內(nèi)，可以考慮開始LT4治療，3歲后通過停藥重新評估是否為暫時性/一過性CH。（B/++0）?20、推薦4-8CH的治療原則是早期、足量使用LT?。（A/++0）?21、推薦4-9CH的治療目標是維持血清TSH在參考范圍內(nèi)，F(xiàn)T?在參考范圍上1/2水平。（A/++0）?22、推薦4-10建議在開始治療2周內(nèi)使體內(nèi)的甲狀腺激素水平迅速恢復(fù)正常，4周內(nèi)使TSH恢復(fù)正常。（A/++0）?23、推薦4-11建議單獨使用LT?治療CH。（A/++0）?24、推薦4-12輕度CH患兒LT?起始劑量為每天10μg/kg，重度CH患兒LT?起始劑量為每天10~15μg/kg，根據(jù)甲狀腺功能及時調(diào)整劑量。（A/+++）?25、推薦4-13與成人不同，新生兒、嬰兒和兒童的LT?可以與食物一起服用；LT?應(yīng)在每天的同一時間服用，服藥時攝入的食物盡量相似，但避免與大豆制品、植物纖維和鐵劑同服，以此維持LT?吸收的穩(wěn)定。（B/++0）?26、推薦5-1LT4服藥前或服藥后至少間隔4小時測定血清FT?和TSH。（A/++0）?27、推薦5-2CH治療后的首次臨床和甲狀腺功能評估應(yīng)在LT?用藥1~2周后進行；如果起始劑量為每天50μg或更高劑量，最遲應(yīng)在治療后1周進行評估。（A/++0）?28、推薦5-3后續(xù)應(yīng)每2周進行1次臨床和甲狀腺功能評估，直到血清TSH完全正常；之后，評估頻率可降低至1~2個月1次，直到患兒12月齡。（A/++0）?29、推薦5-4患兒在12個月至3歲期間，評估頻率可降低至每2~4個月1次；3歲后，每3~6個月進行1次評估，直到生長發(fā)育完成。（A/++0）?30、推薦5-5如果發(fā)現(xiàn)FT?或TSH水平異常，或?qū)τ盟幰缽男杂幸蓡枺瑧?yīng)增加監(jiān)測頻率。（A/++0）?31、推薦5-6如果LT?治療的劑量和劑型發(fā)生變動，應(yīng)于用藥變動后4~6周復(fù)查甲狀腺功能。（B/++0）?32、推薦5-7若TSH在特異性參考值范圍內(nèi)，F(xiàn)T?稍高于年齡特異性參考值范圍上限，建議維持LT?劑量不變。（A/++0）?33、推薦5-8除非TSH受到抑制（即低于特異性參考值范圍的下限）或有過度治療的臨床表現(xiàn)（例如緊張或心動過速），不能依據(jù)單次FT?稍高于年齡特異性參考值范圍就減少LT?的劑量。（A/++0）?34、推薦5-9特殊基因突變導(dǎo)致的CH，需要采用不同的治療方法。（A/++0）?35、推薦5-10患有中樞性CH的新生兒，在腎上腺皮質(zhì)功能良好的情況下才能開始LT?治療；如果不能排除腎上腺皮質(zhì)功能不全，則LT?治療前必須先用糖皮質(zhì)激素治療，以預(yù)防可能誘發(fā)的腎上腺危象。（B/++0）?36、推薦6-1未進行過CH病因評估或合并早產(chǎn)、嚴重新生兒疾病的CH患兒；甲狀腺位置正常，伴有或不伴有甲狀腺腫大；新生兒期外周血中甲狀腺自身抗體陽性；從嬰兒期后不需要增加替代的LT?劑量；以上這些患兒可以考慮停藥進行再評估。（A/++0）?37、推薦6-2在1歲內(nèi)出現(xiàn)過因為替代的LT?劑量不足或者患兒依從性差導(dǎo)致血TSH升高，這些患兒建議長期替代治療，不需要停藥再評估是否為暫時性/一過性CH。（A/++0）?38、推薦6-3影像學(xué)檢查提示甲狀腺發(fā)育不良，這些患兒不需要停藥再評估是否為暫時性/一過性CH。（A/+++）?39、推薦6-4在出生后幾周或幾個月內(nèi)未被確診為永久性CH的嬰兒，在3歲后，需要對其下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸功能進行重新評估，進而明確患兒是永久性抑或暫時性/一過性CH。（A/++0）?40、推薦6-5有下列特殊情況的CH患兒，可以考慮在6月齡停藥評估患兒是否為暫時性/一過性CH：新生兒期外周血甲狀腺自身抗體陽性的CH患兒；甲狀腺位置正?；騼H需要低劑量LT?維持治療的CH患兒。（B/++0）?41推薦6-6為了準確地重新評估患兒是永久性還是暫時性/一過性CH，停止LT4的治療，4周后再進行全面的評估，包括FT?、TSH測定以及甲狀腺影像學(xué)檢查。（B/++0）?42、推薦6-7如果停服LT44周后，重新評估TSH和FT?正常，可以繼續(xù)停藥，在第3、6、12個月繼續(xù)隨訪，如果TSH和FT?仍然正常，考慮暫時性/一過性CH。（B/++0）?43、推薦6-8如果LT?停藥4周后重新評估，TSH>10mU/L和（或）FT?降低，可以考慮為永久性CH，需考慮進行甲狀腺影像學(xué)檢查，并在條件允許的情況下進行基因檢測。（A/++0）?44、推薦6-9如果LT4停藥4周后重新評估，TSH高于參考值的上限但≤10mU/L，而FT?正常，則繼續(xù)停藥并在停藥3個月時重新檢測，如果TSH和FT?在參考值范圍內(nèi)，可以考慮為暫時性/一過性CH；如果TSH仍然高于正常上限但≤10mU/L，可繼續(xù)停藥，同時進行Tg和甲狀腺超聲檢查，并結(jié)合基因檢測結(jié)果，決定是否給予LT?治療。（A/++0）?45、推薦6-10如果不對患兒的病因進行診斷，僅僅評估患兒是永久性還是暫時性/一過性CH，可以先將LT?減少30%，4周后如果TSH>10mU/L，可以認為是永久性CH。如果TSH正常，可以停藥，在第3、6、12個月繼續(xù)隨訪甲狀腺功能。（B/++0）?46、推薦7-1應(yīng)定期評估CH患兒的神經(jīng)運動發(fā)育、語言功能和學(xué)業(yè)進展；若出現(xiàn)語言延遲、注意力和記憶問題以及行為問題，則需額外評估。（A/++0）?47、推薦7-2非綜合征性CH患兒如能得到及時、充分的治療，其生長發(fā)育、生育能力、骨骼、代謝和心血管系統(tǒng)可不受影響。（A/++0）?48、推薦7-3從診斷開始的患兒父母教育，到后來的患者教育都是必不可少的；這些都會影響治療的依從性，進而影響患者的預(yù)后。（A/++0）?49、推薦7-4從兒童向成年過渡需要制訂個性化的隨訪以及教育計劃，根據(jù)患者不同年齡段生長發(fā)育和生育對甲狀腺激素的需求，制訂個體化的LT?替代治療方案。（B/++0）?50、推薦8-1應(yīng)由具有資質(zhì)的專業(yè)人員開展遺傳咨詢。（B/++0）?51、推薦8-2建議對CH患者或家族中有1名或多名CH患者的家族成員進行遺傳咨詢，如既往生育過CH患兒的父母，再次生育；CH患者有婚育需求；近親中有CH患者的家族成員；以及明確攜帶CH致病基因突變的個體。（A/++0）?52、推薦8-3生育過CH患兒的父母，或有患病成員的家庭，應(yīng)盡可能明確原發(fā)性CH是甲狀腺發(fā)育障礙還是激素合成障礙引起的。（A/+++）?53、推薦8-4接受遺傳咨詢的人群，應(yīng)盡可能對其本人或家系中CH的先證者進行基因診斷，明確其可能的致病基因，給予針對性的遺傳咨詢。（A/+++）?54、推薦8-5遺傳咨詢應(yīng)盡可能告知患者和家庭成員CH的遺傳模式和再發(fā)生的風(fēng)險，以及在綜合征性CH的情況下其他器官患病的風(fēng)險。（A/++0）?55、推薦8-6甲狀腺位置和大小正常的CH患者及家系成員以及病因不明的甲減患者，建議進行CH基因檢測。（B/++0）?56、推薦8-7甲狀腺激素合成障礙的CH患者，或有家族史，或綜合征性甲狀腺發(fā)育異常的CH患者，建議進行基因診斷。（A/++0）?57、推薦8-8基因檢測的目的是促進CH的診斷、治療或預(yù)后。在進行基因檢測之前，應(yīng)該與CH患者的父母或家人討論基因檢測的價值和局限性。（A/++0）?58、推薦8-9在進行基因檢測之前，要仔細描述CH患者的表型，包括甲狀腺的位置形態(tài)、是否合并其他系統(tǒng)異常以及激素變化特征。（A/++0）?59、推薦8-10若有條件，應(yīng)通過新技術(shù)進行基因檢測，如CH致病基因組合的NGS或WES。（A/++0）?59、推薦8-11建議有以下情況的妊娠婦女做CH產(chǎn)前診斷：a.在常規(guī)的胎兒超聲檢查中意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫患兒（A/+++）；b.家族中有多個CH患者的家系成員（A/+++）；c.有已知的與甲狀腺發(fā)育相關(guān)的基因缺陷（A/++0）。?60、推薦8-12對于甲狀腺功能正常的妊娠婦女，若發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)巨大的甲狀腺腫并伴有羊水過多和（或）氣管阻塞時，建議進行羊膜腔內(nèi)LT?注射治療。（A/++0）?61、推薦8-13妊娠、哺乳期婦女每天至少攝入碘250μg。（A/+++）?62、推薦8-14妊娠期碘過量有導(dǎo)致胎兒甲減的危險。（B/++0）?63、推薦8-15在圍產(chǎn)期和新生兒期避免使用碘作為消毒劑，以減少暫時性/一過性CH的發(fā)生風(fēng)險。（A/++0）05月10日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減是怎么回事？有什么癥狀？各類型的甲減怎么診斷？甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，個頭小，但作用大，它所分泌的甲狀腺激素對全身各個系統(tǒng)均有重要的調(diào)節(jié)作用，如新陳代謝、體溫維持、心跳快慢、腸胃蠕動、骨髓造血、繁衍生殖、情緒變化、體格生長、智力發(fā)育等等。當因一些原因?qū)е录谞钕偌に夭蛔銜r，就會引起甲狀腺功能減退，即甲減。甲減是由多種原因引起的甲狀腺激素（指標包括TT3、FT3、TT4、FT4）合成、分泌不足或生物效應(yīng)降低所致的一種全身低代謝綜合征，是臨床非常常見的甲狀腺疾病。01、甲減重女輕男，各個年齡段均可發(fā)生病因甲減的病因主要有：自身免疫性損傷（如橋本氏甲狀腺炎）甲狀腺破壞（如甲狀腺切除手術(shù)、放射性?131I?治療等）過量服用抗甲狀腺藥物（ATD）等其它少見的原因有垂體病變引起的中樞性甲減，以及由于缺碘導(dǎo)致的兒童先天性甲減（又稱「呆小癥」）。分類根據(jù)發(fā)病部位不同，分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減（包括垂體性甲減和下丘腦性甲減）和周圍性甲減（又稱甲狀腺激素抵抗綜合征）；根據(jù)甲減嚴重程度不同，分為臨床甲減和亞臨床甲減；根據(jù)發(fā)病年齡不同，分為呆小癥（發(fā)生于胎兒期和新生兒期）、幼年型甲減（發(fā)生于兒童期）和成人型甲減（發(fā)生于成人期）。在各類甲減中，最常見的是橋本氏甲狀腺炎引起的原發(fā)性甲減，約占全部甲減的85%。02、甲減有什么癥狀？甲減臨床表現(xiàn)多樣，總體以低代謝率、低興奮性為主?；颊叱霈F(xiàn)：畏寒怕冷、心跳減慢、納差乏力、腹脹便秘、粘液性水腫、聲音嘶啞、體重增加、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、表情淡漠、萎靡不振、抑郁等等。女性甲減還可能引起月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，男性可出現(xiàn)陽痿。甲減自測?經(jīng)常感到疲乏、犯困，體力和精力不足；?大腦思維遲鈍，注意力不集中，記憶力下降；?體重增加了；?皮膚變得干燥，指甲變脆、灰白易折斷；?比常人更感覺怕冷?情緒低落、抑郁；?代謝慢，有時還會便秘；?肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木；?血壓增高或心跳變慢；?膽固醇水平增高如果有以上幾項同時出現(xiàn)，可能得了甲減，建議盡早就醫(yī)！03、各類型甲減的診斷甲減的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)只能作為診斷線索，而不能作為診斷依據(jù)，確診需要進行甲狀腺功能檢查。①血清TSH增高，TT4、FT4減低，診斷原發(fā)性甲減；②若只有TSH升高，TT4、FT4正常，診斷亞臨床甲減；③血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減。04、甲減對各個年齡段人群分別有什么影響？發(fā)生于不同年齡段的甲減，其危害有一定不同：成年人甲減臨床最為常見，約占95%左右，主要表現(xiàn)為「低代謝癥候群」，如乏力、怕冷、心跳慢、便秘、浮腫、體重增加、貧血、皮膚干燥、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、情緒低落等等。嚴重者可引起黏液性水腫甚至黏液性水腫昏迷。老年人甲減乏力、納差、畏寒怕冷等低代謝癥狀比較明顯；此外，健忘、嗜睡、淡漠、抑郁等精神癥狀突出?；颊叩纳钭岳砟芰γ黠@下降。孕婦甲減可導(dǎo)致胎兒智力和生長發(fā)育異常，增加孩子出生缺陷的發(fā)生機會，還會顯著增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、圍產(chǎn)期胎兒死亡等不良事件的發(fā)生率。胎兒及新生兒甲減主要影響孩子的智力及生長發(fā)育，導(dǎo)致患兒身材矮小、智力低下，俗稱呆小癥。兒童期甲減主要影響孩子的體格發(fā)育，此類患兒的出牙、學(xué)步、學(xué)說話以及生長速度均比同齡兒童要晚。青春期甲減會導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲，生長停滯，導(dǎo)致身高偏矮、性發(fā)育障礙，嚴重者由于發(fā)育不成熟而導(dǎo)致不孕不育。提示臨床上大多數(shù)甲減（如橋本氏甲狀腺炎、手術(shù)、放射性131I治療等引起的甲減）都是永久性的，必須終身服藥。少部分甲減（如亞急性甲狀腺炎以及某些藥物導(dǎo)致的甲減）可以治愈，不必終身服藥。來源醫(yī)偉達內(nèi)分泌在線2024年11月10日421
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism，CH)是兒科領(lǐng)域最常見的內(nèi)分泌疾病，是由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸出現(xiàn)發(fā)育或功能異常，導(dǎo)致甲狀腺激素(thyroidhormone,TH)產(chǎn)生不足，無法維持機體組織和功能正常發(fā)育的疾病[1-2]。本病通過新生兒篩查(newbornscreening,NBS)可以早期診斷和治療。研究表明，大部分患兒成年后的神經(jīng)認知水平基本正常[1,3]。2023年美國兒科學(xué)會發(fā)表的《先天性甲狀腺功能減低癥：篩查與管理指南》(以下簡稱《指南》)，對新生兒篩查時血樣本采集時間、篩查方案與流程、診治、隨訪評估等方面進行了詳細闡述，并強調(diào)當出現(xiàn)臨床癥狀時，即使NBS結(jié)果正常，也需要考慮是否重新進行血清促甲狀腺激素(TSH)和游離甲狀腺素(FT4)濃度的檢測[3-4]?，F(xiàn)對《指南》重點內(nèi)容進行解讀，以期為臨床工作者提供參考。1先天性甲狀腺功能減低癥的病理生理《指南》在闡述CH病理生理學(xué)時，著重介紹了碘的重要性，并說明美國超過一半的孕婦可能患有輕度碘缺乏癥。碘缺乏可導(dǎo)致TH合成不足，而TH對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起著重要作用。胎兒所需的甲狀腺素(T4)來源于孕母，這種保護持續(xù)到妊娠晚期直至出生。當孕母存在碘缺乏或患有甲狀腺疾病，不能產(chǎn)生足夠的T4時，即使CH患兒早期診斷并給予治療，其神經(jīng)認知發(fā)育仍可出現(xiàn)顯著缺陷[5]。因此，充足的碘以及甲狀腺疾病的早期診治與管理[6]，對于備孕期、妊娠期、哺乳期婦女極其重要。我國研究顯示，約48%孕早期婦女碘缺乏[7]。我國對于備孕期婦女已開展碘補充的宣教，以及甲狀腺疾病的篩查、診治[8]，并將血清TSH檢測納入國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目[9]。對于備孕期、孕產(chǎn)期、哺乳期婦女碘缺乏預(yù)防，以及甲狀腺疾病的評估、診治、管理、隨訪[8]等措施的施行，在很大程度上減少了甲狀腺疾病對母兒造成的危害。2新生兒篩查2.1樣本采集《指南》指出收集NBS樣本時間首選為48~72小時，因足月新生兒在生后數(shù)小時內(nèi)TSH濃度升高，在24~48小時內(nèi)收集可導(dǎo)致假陽性率升高[10]。但考慮到產(chǎn)婦住院時間縮短，為了避免漏篩CH，在24小時后(最好48~72小時)、出院前或出生1周內(nèi)進行采集，且以較早時間者為準，如新生兒24小時內(nèi)隨產(chǎn)婦出院，需在出院前采集。對于患有重癥(經(jīng)NICU收治)、早產(chǎn)(<妊娠32周)、極低出生體重(<1500g)、在采集NBS前接受輸血、同卵雙胞胎、卵型不明的同性雙胞胎、多胞胎、21三體綜合征的新生兒，均需在2~4周齡時進行第二次NBS檢測（因NBS較血清TSH和FT4檢測成本較低）。如果在校正胎齡36周前已進行第二次NBS檢測，即使結(jié)果正常，也建議在4周后（6~8周齡）或校正胎齡36周時（以較早者為準）重復(fù)NBS檢測[11]。并提示NBS檢測需根據(jù)特定年齡的參考范圍來解釋結(jié)果。我國2023年對于采血時間也進行更新[12]，提倡正常采血時間為生后48小時~7天，對于未能及時采血者，采血時間一般不超過生后20天。對于輸血患兒，輸血前以及輸血后120天均需進行樣本采集。對于危重兒、低出生體重兒等特殊患兒應(yīng)重復(fù)采血[13]。歐洲指南[1]指出，最佳采血時間為生后48小時，印度、西班牙[14-15]等國家,均建議采血時間最好為48~72小時。雖然早采血可增加采血的覆蓋率，但可能導(dǎo)致召回人數(shù)增多，臨床工作中應(yīng)根據(jù)各個國家的實際情況擇優(yōu)選擇。2.2NBS篩查方案《指南》提出3種不同的篩查方案（先篩TSH，后篩T4；先篩T4，后篩TSH；T4和TSH同時篩查），3種方案對中重度原發(fā)性CH患兒的檢出率相似，對輕度原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患兒、遲發(fā)型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥("遲發(fā)型TSH升高”)、中樞性CH患兒的檢出率有所差異。先篩TSH，后篩T4首先進行TSH檢測，當TSH升高時，再檢測T4。該方案更能檢出輕度原發(fā)性CH患兒，但無法檢測出遲發(fā)型TSH升高和中樞性CH的患兒。先篩T4，后篩TSH首先進行T4檢測，當T4降低，再檢測TSH。該方案更能檢出部分中樞性CH[16]以及遲發(fā)型TSH升高（對初始T4低而TSH正常進行重復(fù)篩查）患兒，因早產(chǎn)、低出生體重或患有急性疾病的新生兒更可能出現(xiàn)TSH延遲升高，該類患兒早期可出現(xiàn)T4降低。T4和TSH同時篩查同時進行T4和TSH篩查，該方案可檢出包括輕度原發(fā)性CH以及大部分中樞性CH患兒[17-18]。對于早產(chǎn)兒、低出生體重兒等特殊疾病情況需重復(fù)采集血樣的患兒(詳見2.1樣本采集要求)，可檢測出部分遲發(fā)型TSH升高患兒。2.3NBS結(jié)果解讀《指南》指出，當TSH>40mIU/L時，應(yīng)在采集靜脈血后立即給予左旋甲狀腺素片(L-T4)治療，無需等待結(jié)果；當TSH升高但≤40mIU/L時，建議等待靜脈血結(jié)果(最好是24小時內(nèi))，確診后開始L-T4治療。另有文獻報道[13]，若TSH>40mIU/L，可同時結(jié)合甲狀腺B超結(jié)果，若B超提示甲狀腺缺如或發(fā)育不良，應(yīng)立即給予治療。3先天性甲狀腺功能減低癥的確診3.1血清學(xué)檢測對于NBS結(jié)果異?；純海瑧?yīng)進行體格檢查，并盡快（盡可能在24小時內(nèi)）進行血清學(xué)檢測以明確診斷，《指南》中提到的血清學(xué)檢測包括TSH濃度、FT4（或T4）濃度、FT3（或T3）濃度，但FT3（或T3）濃度對于CH臨床診斷意義不大。并特別強調(diào)需評估患兒是否為TSH受體抗體（TRBAb）導(dǎo)致的甲狀腺功能減退。如果嬰兒母親有自身免疫性甲狀腺疾病史或既往母親生育受TRBAb影響的嬰兒，除了治療CH，無需對TRBAb濃度升高進行額外治療，該嬰兒可能為暫時性CH。對于血清學(xué)檢測TSH濃度升高FT4濃度降低的患兒，診斷為CH，并立即治療。對于血清學(xué)檢測TSH濃度升高FT4濃度正常的患兒，代表輕度原發(fā)性甲狀腺異常，診斷為高TSH血癥或亞臨床甲狀腺功能減退癥。TSH濃度升高表明下丘腦-垂體-甲狀腺軸分泌的甲狀腺激素未滿足機體需求，所以該類患兒若TSH>20mIU/L應(yīng)給予治療；若TSH濃度升高但≤20mIU/L，可以治療，也可以每1~2周監(jiān)測TSH和FT4濃度，若FT4濃度逐漸降低或TSH10mIU/L持續(xù)超過4周齡，則應(yīng)給予治療；若TSH5mIU/L但≤10mIU/L持續(xù)超過4周齡的嬰兒，沒有足夠的證據(jù)證明是否治療，建議觀察。如果血清檢測TSH濃度正?；蚪档停現(xiàn)T4濃度降低，可能為中樞性甲狀腺功能減退癥。當T4濃度較低但FT4濃度正常時，測定甲狀腺素結(jié)合球蛋白濃度有助于區(qū)分中樞性CH和甲狀腺素結(jié)合球蛋白缺乏癥[13,16-20]。同時指出患有中樞性CH患兒在開始治療前應(yīng)評估其是否有其他下丘腦-垂體功能障礙，因為治療后可能會降低皮質(zhì)醇水平。3.2影像學(xué)檢查《指南》中提到的影像學(xué)檢查包括甲狀腺超聲及甲狀腺核素顯像是可以選擇的，但并不是必需的。因影像學(xué)檢查不會改變大部分患兒3歲前的臨床治療與管理。但又因部分甲狀腺超聲或核素顯像檢查可能有助于確定CH的病因[21]，所以可以進行甲狀腺影像學(xué)檢查，但不能因為影像學(xué)檢查延誤治療。歐洲指南[1]強烈建議，確診的CH患兒在開始治療前進行甲狀腺核素顯像（結(jié)合或不結(jié)合高氯酸鹽排除實驗），或甲狀腺超聲影像學(xué)檢查，同樣不能因為影像學(xué)檢查而延誤治療?！吨改稀分赋?，甲狀腺超聲檢查可以在無輻射的情況下確定甲狀腺組織的存在和位置[22-23]，但對于異位甲狀腺組織敏感性較低[24-25]。無論是否檢出異位腺體，在正常位置上未發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織均可診斷為永久性CH。當甲狀腺超聲提示腫大，同時血清甲狀腺球蛋白升高，表明TH合成缺陷[25]。所以進行血清甲狀腺球蛋白測定將區(qū)分甲狀腺球蛋白合成缺陷與其他遺傳因素所致的甲狀腺素生成障礙，或暴露于除碘以外的外源性甲狀腺腫(如抗甲狀腺藥物)[26]。而核素顯像可以定位功能性甲狀腺組織，但只能在TSH升高（開始治療前或在最初治療的2~3天）時進行，若TSH<30mIU/L或在開始治療20天以上將無法定位[27]。如果核素顯像提示異位甲狀腺，則診斷為永久性CH。出生時核素顯像正常的患兒可能為暫時性甲狀腺功能減退。3.3基因?qū)W檢查《指南》對基因?qū)W檢查進行了較為詳細的介紹。對于單純原發(fā)性CH患兒，當基因檢測改變臨床管理時可選擇進行。對于可識別的綜合征、中樞性CH或有遺傳性疾病的患兒，基因檢測有助于評估患兒本身及其家庭成員的復(fù)發(fā)率。且指出CH可能與幾種單基因突變或某些綜合征（如CHARGE綜合征、Williams綜合征）相關(guān)[28]，并分類列舉出與CH相關(guān)的基因或轉(zhuǎn)錄因子，如可引起甲狀腺發(fā)育不全的相關(guān)基因（NKX2-1、FOXE1、PAX8、TSHR、NKX2-5、GLIS3、JAG1、TBX1、NTN1、CDCA8、TUBB1[29-30]）、甲狀腺素生成障礙的相關(guān)基因（TSHR、GNAS、SLC5A5、SLC26A4、DUOX2、DUOXA2、TPO、TG、IYDE[29-30]），以及與中樞性CH相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子(包括HESX1、LHX3、LHX4、SOX3、OTX2、PROP1或POU1F1[18,31])?！吨改稀吠瑫r說明，甲狀腺發(fā)育不全與甲狀腺素生成障礙有關(guān)的基因之間存在一些表型的重疊，且相當大比例的CH患兒可能是由兩個或多個基因的突變相互作用引起的[31-32]。另外，即使CH沒有明顯的綜合征，其先天性異常的風(fēng)險也升高，約75%的中樞性CH患兒存在其他垂體激素缺乏，單純中樞性CH罕見,其中IGSF1突變是常見引起單純中樞性CH原因，罕見基因突變包括促甲狀腺素釋放激素受體、TSH的β亞基(TSHB)、TBL1X或IRS4的突變[20,33]。4先天性甲狀腺功能減低癥的治療《指南》提出口服左旋甲狀腺素(L-T4)片是首選治療方法，部分L-T4混懸液所含劑量可能不穩(wěn)定,進而影響治療效果。當靜脈給藥時劑量應(yīng)為口服劑量的75%[34-35]。母乳喂養(yǎng)對患兒無影響。常規(guī)L-T4起始劑量(每日10~15mcg/kg)常導(dǎo)致FT4水平升高，需在治療開始后的2周復(fù)查，以便確定是否需減少劑量[36]。對于甲狀腺激素持續(xù)重度抵抗（盡管FT4濃度正?；蛏?，但TSH濃度仍持續(xù)升高）的患兒，在治療中未明確是優(yōu)先使TSH濃度恢復(fù)正常，還是使FT4濃度恢復(fù)正常。雖然單獨使用L-T4無法使甲狀腺功能充分改善，也尚未證明使用碘甲狀腺原氨酸可改善結(jié)局[37-38]。5先天性甲狀腺功能減低癥的監(jiān)測、隨訪與評估5.1監(jiān)測《指南》對于6月齡內(nèi)患兒的檢測頻率更高，治療開始后每2周檢測1次直至血清TSH水平正常，6月齡內(nèi)1~2個月檢測1次，而嚴重CH患兒（初始血清TSH>100mIU/L或FT4<0.4ng/dL）每月1次。為了避免FT4水平的假性升高，抽血時間需在給予L-T4至少4h后采集。6月齡后每2~3個月檢測一次直至1歲；1~3歲之間每3至4個月檢測一次。5.2隨訪《指南》提出在患兒3歲后可僅檢測TSH濃度，如果服藥依從性差或控制不佳時同時測定FT4濃度，應(yīng)每6~12個月進行一次臨床和生長發(fā)育評估。在隨訪過程中需特別關(guān)注行為和認知發(fā)育，CH患兒發(fā)生神經(jīng)認知和社會情緒功能障礙的風(fēng)險高于未患病的同齡人[39-40]。盡管超過80%的患兒在3月齡前接受L-T4治療的智商大于85，其中77%的患兒在以后的生活中存在算術(shù)能力、言語或精細運動協(xié)調(diào)方面的認知障礙。并指出CH患兒出現(xiàn)聽力缺陷的風(fēng)險較高，當出現(xiàn)語言發(fā)育異常時，應(yīng)進行聽力評估[41-42]。5.3評估《指南》提出對于所有CH患兒均應(yīng)在3歲時進行停止治療試驗[1,4,43]，特別是患兒治療所需LT4劑量較低時[<2ug/(kg?d)]。在甲狀腺發(fā)育不全或在治療的情況下，患兒1歲后TSH濃度>10mIU/L，可被確診為永久性。并對L-T4的停止治療試驗方法詳細描述如下:1)L-T4停止治療4周后檢測血清TSH和FT4濃度。2)如果TSH和FT4濃度在特定年齡的參考范圍，則確診為暫時性CH。3)如果TSH>10mIU/L和/或FT4濃度較低,則確診為永久性CH，并重新開始LT-4治療。4)如果TSH濃度輕度升高(大于特定年齡的參考范圍,但≤10mIU/L)而FT4濃度正常，則在4~8周內(nèi)再次檢測血清TSH和FT4濃度，以確定是否存在①甲狀腺功能正常(表明暫時性CH)；②永久性CH(TSH>10mIU/L或低FT4)；或③持續(xù)性高TSH血癥(TSH濃度持續(xù)升高，但≤10mIU/L，F(xiàn)T4濃度正常)。對于持續(xù)性高TSH血癥是否需治療未明確，但許多醫(yī)師會選擇治療。5)在進行停止治療的試驗時，患兒一定要做到按時隨訪。見圖1。來源：中國兒童保健雜志，2024,32(6):637-642.2024年07月21日534
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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 2019年，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會等發(fā)布了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)》；2020年，《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表了《先天性甲狀腺功能減退癥的篩查與診治進展》?，F(xiàn)針對患者們經(jīng)常關(guān)心的問題，匯總?cè)缦拢?、先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥，以TSH作為篩查指標。國際上通用的，對先天性甲減的篩查指標是：檢測足跟血TSH(濾紙干血斑標本）。2、新生兒甲減/新生兒甲狀腺功能減退的原因是什么？為什么孩子會出現(xiàn)新生兒甲減/新生兒甲狀腺功能減退？1）新生兒佳佳的患病率為3-4千分之一。也就是3千-4千個孩子中，就有1個先天性甲減。2）先天性甲減中，75%是甲狀腺發(fā)育不全。10%是甲狀腺激素合成障礙，10%是新生兒一過性甲減。3、什么時間篩查先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥？1）足月新生兒出生72h-7天內(nèi)采取標本。2）早產(chǎn)兒可以延緩至出生后7天采取標本。3）TSH的陽性切點值，根據(jù)實驗室和試劑盒而定，一般＞10-20MU/L為篩查陽性。4）早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極低出生體重兒、危重新生兒、多胞胎特別是同卵多胎，建議2周后重新采血復(fù)查。4、先天性甲減的診斷標準是什么？1）診斷標準要由各地實驗室根據(jù)本實驗室的參考范圍確定。2）可以參考血清TSH＞9mlU/L，F(xiàn)T4＜7.74pmol/L(0.6ng/dl)作為先天性甲減的診斷標準。5、先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥，如何治療？1）治療時間：無論是原發(fā)性或者中樞性先天性甲減，一旦確定應(yīng)該立即治療。2）治療時間：新生兒先天性甲減的治療應(yīng)該在生后2個月之內(nèi)開始。3）治療用藥：左甲狀腺素鈉，初始推薦治療劑量魏10-15ug/kg/d。（通常，甲狀腺發(fā)育缺陷15，異位甲狀腺12，甲狀腺激素合成障礙10）4）治療目標：盡早使FT4、TSH恢復(fù)正常，治療目標是TSH＜5，F(xiàn)T4在參考范圍上1/2水平。在1-2周使FT4恢復(fù)正常水平，2-4周TSH恢復(fù)至正常水平。FT4、TSH在2周內(nèi)達到正常能夠改善患兒認知。5）多久復(fù)查：治療前6個月時：每2-4周1次6個月-1歲時：每1-2個月1次1-3歲時：每3-4個月1次3歲至生長期結(jié)束：每6個月1次。5、優(yōu)甲樂用藥，注意事項有哪些？1）按醫(yī)囑要求的時間復(fù)查2）切勿自行停藥，一定要按醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)藥；美國一項研究發(fā)現(xiàn)，服用左甲狀腺素治療3年后，約1/3的先天性甲減自行停藥，導(dǎo)致甲減沒有得到控制。需強調(diào)關(guān)注患兒服藥的依從性，患方一定不能自行停藥。3）對小嬰兒，優(yōu)甲樂片劑應(yīng)壓碎后在勺內(nèi)加少許水或奶服用，不宜置于奶瓶內(nèi)喂藥。4）大豆蛋白、鈣、鐵補充劑會影響優(yōu)甲樂吸收，應(yīng)與優(yōu)甲樂間隔4小時以上5）如果有乳糜瀉會影響藥物吸收，如有乳糜瀉請告知醫(yī)生6）抽血復(fù)查當天不吃優(yōu)甲樂。因為服用優(yōu)甲樂4h之內(nèi)采血會引起FT4偏高，可能會引起TSH高伴FT4增高。7）即使依從性較好，甲狀腺功能檢測方法準確，一些先天性甲減患兒仍需要較高的LT4劑量和血清FT4濃度才能使其TSH水平維持正常。這可能與下丘腦或垂體存在了T4抵抗有關(guān)，高達40%的先天性甲減患兒可能出現(xiàn)該現(xiàn)象,但通常會隨著時間的推移而有所改善。6、先天性甲減的孩子，需要一輩子吃優(yōu)甲樂嗎？1）如果甲狀腺位置正常且無陽性家族史的先天性甲減患兒，在6月齡時如果優(yōu)甲樂劑量小于3.2ug/kg.d,可能預(yù)示該患兒為暫時性甲減。2)如果甲狀腺初始掃描提示甲狀腺異位或者缺如，則診斷永久性甲減。3）如果初始TSH＜50,且新生兒期后TSH沒有升高，可在3歲時試驗性停止治療。4）如果停止治療后TSH升高，則考慮永久性甲減。2024年07月17日354
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孫成君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 促甲狀腺素，縮寫是TSH，英文全稱是thyroidstimulatinghormone，直譯就是“甲狀腺刺激激素”。TSH是由垂體產(chǎn)生的，它的作用就是指揮甲狀腺制造甲狀腺素。身體如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺素不夠了，就會告訴垂體要加強指揮，垂體就會增加TSH，TSH刺激甲狀腺，制造甲狀腺素滿足身體需求。所以，TSH升高，就是身體甲狀腺素不足，也就是甲狀腺功能減退，的一個重要現(xiàn)象。新生兒生后3天要采足底血做篩查，其中有一項就是TSH，查的就是先天性甲狀腺功能減退。先天性甲狀腺功能減退是一種治療簡單，療效顯著的疾病。不治療的先天性甲狀腺功能減退就是呆小癥，治療之后就是正常人。所以這種疾病被納入了基本的新生兒疾病篩查。注：各地檢查方法有差異，結(jié)果范圍亦有差異，請以醫(yī)生建議為主，本文僅作科普新生兒/嬰兒需要服用甲狀腺素的情況主要有：篩查TSH＞40fT4低并且TSH高生后兩周TSH＞20連續(xù)兩次TSH＞10篩查TSH異常并且復(fù)查兩次TSH>6其他數(shù)值需要根據(jù)實際情況判斷。2023年09月25日313
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張凱主治醫(yī)師 安丘市人民醫(yī)院 新生兒科 先天性甲狀腺功能減退（Congenitalhypothyroidism,CH）是由于出生時下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，繼而出現(xiàn)輕-重度的甲狀腺激素不足。新生兒多無明顯異常表現(xiàn)，只有＜10%的患兒可通過臨床表現(xiàn)考慮該診斷。本指南通過Grade等級表達每個推薦意見的證據(jù)支持力度，將推薦強度分為強推薦（1）、弱推薦（2）；質(zhì)量等級分為高質(zhì)量（+++）、中等質(zhì)量（++）、低質(zhì)量（+）。01篩查益處①通過新生兒篩查可早期確診和治療CH，避免造成不可逆的神經(jīng)發(fā)育遲緩并改善遠期發(fā)育（1/+++）。②應(yīng)全球推廣CH的篩查（1/+++）。02CH篩選的方法和效價分析①CH的發(fā)病率與篩查政策相關(guān)，有些篩查區(qū)域數(shù)據(jù)提示原發(fā)性CH發(fā)病率在1/3000-1/2000之間，中樞性CH的發(fā)病率最高為1/16000（1/+++）。②新生兒CH篩查的首要任務(wù)應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)所有形式的原發(fā)性CH（輕度、中度和重度）;檢測原發(fā)性CH最敏感的試驗是促甲狀腺激素（TSH）的測定（1/+++）。③當經(jīng)濟條件允許時，指南建議在TSH中加入總甲狀腺素或游離甲狀腺素（FT4）的測定，以篩查中樞性CH（2/++）。半數(shù)以上的中樞性CH新生兒為中-重度CH（FT4<5-10pmol/L）。03特殊類別有CH風(fēng)險新生兒的篩查后策略①某些兒童群體新生兒篩查可能有假陰性結(jié)果，或有輕度CH的高風(fēng)險但新生兒篩查未檢測到的，例如早產(chǎn)、低出生體重和生病嬰兒；對于這些群體，可考慮采用篩選后策略，包括收集第二次標本（1/+）。②對于唐氏綜合征患者，指南建議在新生兒期結(jié)束時測量TSH（1/++）。③患病雙胞胎的初步篩查可能是正常的；應(yīng)考慮對同性雙胞胎進行第二次篩查。雙胞胎中未受影響的兄弟姐妹應(yīng)在以后的生活中隨訪可能會出現(xiàn)TSH升高（2/+）。④臨床懷疑甲狀腺功能減退，盡管在基于TSH的篩查項目中TSH正常，但應(yīng)提示進一步評估原發(fā)性（新生兒篩查結(jié)果假陰性的罕見病例）和中樞性CH，特別是有中樞性CH家族史的兒童（2/+）。01CH的生化標準①新生兒篩查結(jié)果異常的新生兒應(yīng)轉(zhuǎn)診到專家中心（1/++）。②異常篩查結(jié)果后應(yīng)進行確認性檢測，包括血清FT4和TSH的測定（1/++）。包括血清FT4和TSH（1/++）。根據(jù)FT4濃度可分為重度CH（<5pmol/L）、中度CH（5-10pmol/L）和輕度CH（10-15pmol/L）。③如果血清FT4濃度低于年齡特異性參考區(qū)間且TSH明顯高于年齡特異性參考區(qū)間，則應(yīng)立即開始左旋甲狀腺素（LT4）治療（1/+++）。④如果在確認試驗中（大約在出生后第二周）血清TSH濃度為＞20mU/L，即使FT4正常，也應(yīng)開始治療（2/+）。⑤如果血清FT4低，TSH低、正?；蚵愿?，應(yīng)考慮診斷中樞性CH（1/++）。⑥對于中樞性CH的新生兒，指南建議只有在有證據(jù)表明腎上腺功能正常后才開始LT4治療;如果不能排除同時存在的中樞性腎上腺功能不全，在LT4治療之前必須先進行糖皮質(zhì)激素治療，以防止可能誘發(fā)腎上腺危象（2/+）。02異常篩選和確認結(jié)果的溝通異常新生兒篩查結(jié)果應(yīng)由經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員（如兒科內(nèi)分泌團隊成員、兒科醫(yī)生或普通醫(yī)生）通過電話或面對面溝通，并補充書面信息給家庭（2/+）。03CH患者涉及的影像學(xué)檢查①對于新診斷為CH的患者，本指南強烈建議在進行甲狀腺影像學(xué)檢查之前開始LT4治療（1/++）。②建議使用放射性同位素掃描（閃爍成像）結(jié)合或不結(jié)合高氯酸鹽放電試驗，或超聲檢查（US），或兩者兼用（1/++）。③膝關(guān)節(jié)X線檢查可評估宮內(nèi)甲狀腺功能減退的嚴重程度（2/+）。多數(shù)重度CH患者出生時骨成熟延遲，是評價疾病嚴重程度的參數(shù)，建議通過膝關(guān)節(jié)X線檢查（股骨和脛骨骨骺的存在與否）進行評估。所有TSH濃度高的新生兒都應(yīng)仔細檢查是否有提示綜合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特別是心臟畸形）（1/+++）。04相關(guān)的畸形和綜合征所有TSH濃度高的新生兒都應(yīng)仔細檢查是否有提示綜合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特別是心臟畸形）（1/+++）。01原發(fā)性的CH的初始治療①推薦單獨使用LT4作為治療CH的首選藥物（1/++）。②對第2次常規(guī)篩查檢查出CH的患兒，在確認性（血清）甲狀腺功能試驗后立即開始LT4治療，不能晚于生后2周（1/++）。③考慮從輕度到重度的CH，LT4的起始劑量應(yīng)高達15μg/kg/天（1/++）。④血清FT4（<5pmol/L）或T4總濃度極低，并伴有TSH升高（高于基于出生時間和胎齡（GA）的正常范圍）為重度CH患兒，應(yīng)采用最高起始劑量（10-15μg/kg/d）（1/++）。⑤輕度CH患兒（FT4＞10pmol/L合并TSH升高）應(yīng)采用最低初始劑量（10μg/kg/d）治療;對于治療前fT4濃度在特定年齡參考區(qū)間內(nèi)的嬰兒，可以考慮更低的起始劑量（從5-10μg/kg）（1/++）。⑥LT4應(yīng)口服，每天1次（1/++）。⑦支持品牌LT4優(yōu)于仿制LT4的證據(jù)不一，但基于個人經(jīng)驗/專家意見，指南建議使用品牌LT4，而非仿制LT4（2/++）。02原發(fā)性CH的治療與監(jiān)測①建議在LT4給藥前或最后一次給藥后至少4小時監(jiān)測血清fT4和TSH（1/++）。②建議根據(jù)特定年齡的參考區(qū)間評估FT4和TSH（1/++）。③原發(fā)性CH新生兒的首要治療目標是迅速使血清TSH恢復(fù)正常；此后，TSH應(yīng)保持在正常間隔內(nèi)。④如果TSH處于正常范圍，則可以接受FT4濃度高于正常范圍的1/2，并建議維持相同的LT4劑量（1/++）。⑤單純FT4升高時不必下調(diào)LT4劑量，在合并TSH低于正常范圍下限或存在抖動、心動過速等癥狀時建議減量（1/++）。⑥首次臨床和生化隨訪評估應(yīng)在LT4治療開始后1-2周進行［若開始劑量為15μg/kg/d）或更高，則最遲為1周］（1/+）。后續(xù)臨床和生化評估應(yīng)每2周一次，直至血清TSH正常；此后，每1-3個月評估一次至12月齡。12月齡后，每2-4個月評估一次至3歲；3歲后，每3-6個月評估一次至發(fā)育完成（1/+）。⑦如果FT4或TSH水平異常，或患兒依從性差，應(yīng)增加評估頻率（2/+）。⑧更改LT4劑量或產(chǎn)品后，應(yīng)在4-6周后進行額外評估（2/+）。⑨應(yīng)避免患兒長期治療不足或過度治療，即TSH濃度高于或低于正常范圍（1/++）。03中樞性CH的治療與監(jiān)測①對于重度中樞性CH（FT4<5pmol/L），建議生后盡快開始LT4治療，劑量同原發(fā)性CH（10-15μg/kg/d），使FT4迅速恢復(fù)到正常范圍（1/++）。②對于輕度中樞性CH，建議LT4起始劑量為5-10μg/kg/d，避免過度治療（1/++）。③新生兒中樞性CH對FT4和TSH的監(jiān)測頻率與原發(fā)性CH相同；血清FT4應(yīng)維持在相應(yīng)年齡平均值/中位數(shù)以上；如果治療前TSH較低，其后可不監(jiān)測TSH（1/+）。④當懷疑中樞性CH患兒治療不足或過度時，可檢測TSH或FT3或T3（1/+）。⑤當FT4在相應(yīng)年齡正常范圍下限附近時，應(yīng)考慮治療不足，特別是當TSH>1.0mU/L時（1/+）。⑥血清FT4（抽血前未給LT4）在正常范圍上限附近或以上時，應(yīng)考慮過度治療可能，特別是合并甲狀腺功能亢進癥臨床癥狀，或fT3過高（1/+）。04對生后6月齡以上患兒甲功的診斷性再評估①如患兒生后幾周或幾個月內(nèi)未明確診斷永久性CH，特別是有原位腺體及考慮孤立性中樞性CH者，需在2-3歲后重新評估下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能（1/++）。②建議在4-6周內(nèi)逐步減停或直接停止LT4治療，并在4周后進行全面重新評估，至少包括FT4和TSH測定，以做出準確判斷。③確診為原發(fā)性CH（TSH≥10mU/L），需行甲狀腺影像學(xué)檢查，建議進一步行基因檢測；若懷疑中樞性CH，建議評估垂體前葉其他功能并行基因檢測。④若TSH高于相應(yīng)年齡正常范圍上限，但<10mU/L（原發(fā)性CH）或fT4略高于正常范圍下限（中樞性CH），則繼續(xù)停藥，并在3～4周后重新檢測（1/++）。⑤對于非永久性CH、甲狀腺超聲正?；純海?月齡時LT4劑量低于3μg/kg/d，可以重新評估下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能(1/++)。⑥由于碘可能導(dǎo)致暫時性CH，應(yīng)避免將碘作為圍產(chǎn)期和新生兒期的消毒劑（1/++）。01神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局①應(yīng)定期評估所有CH患兒的精神運動發(fā)育和學(xué)習(xí)能力，若有言語延遲、注意力和記憶問題以及行為問題是需要額外評估的原因(1/++)。②少數(shù)患有CH的兒童確實表現(xiàn)出明顯的精神運動性發(fā)育遲緩和綜合征性CH伴腦異常，排除除CH以外的其他原因是重要的(1/+)。③新生兒、學(xué)齡前進行重復(fù)聽力測試，如有必要，還應(yīng)在進一步隨訪期間進行(2/++)。02甲狀腺組織的形態(tài)學(xué)隨訪①原發(fā)性CH的兒童和青少年可能會發(fā)展為甲狀腺腫和結(jié)節(jié);在這種情況下，應(yīng)謹慎地將血清TSH定位在正常范圍的下半部分，并建議定期超聲檢查甲狀腺體積(2/++)。②由于有少數(shù)甲狀腺癌病例報道，超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)時應(yīng)行細針穿刺活檢細胞學(xué)檢查(1/+)。03生長發(fā)育方面經(jīng)過充分治療的非綜合征型CH患兒生長發(fā)育正常，其生育能力、骨骼、代謝和心血管情況同正常兒童（1/+++）。2023年06月16日352
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 先天性甲狀腺功能減退癥(CH)是由多種原因引起的甲狀腺激素（TSH）合成、分泌或生物效應(yīng)不足，導(dǎo)致的一組全身性內(nèi)分泌疾病，簡稱甲減。主要原因是甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全，可能與體內(nèi)有抑制甲狀腺細胞生長的免疫球蛋白有關(guān)；其次為甲狀腺素合成途徑中酶缺陷，為常染色體隱性遺傳??；少見的是促甲狀腺激素缺陷與甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下所致。該病是兒童時期常見的智殘性疾病，一旦出現(xiàn)癥狀，是不可逆的，故稱呆小病。臨床型甲減分重型和輕型，前者癥狀明顯，累及的器官、系統(tǒng)廣泛，常有黏液性水腫表現(xiàn)；后者癥狀較輕或不典型。先天性甲減發(fā)病率大約是1/5000。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為智力遲鈍、生長發(fā)育遲緩，基礎(chǔ)代謝低下，可導(dǎo)致身材矮小、智力低下。早期無明顯表現(xiàn)，如不能及早及時治療，對兒童智力發(fā)育影響很大。（一）新生兒期的癥狀多數(shù)先天性甲狀腺功能減退癥患兒在出生時并無癥狀，因母體的甲狀腺素(T4)可通過胎盤，維持胎兒出生時正常T4濃度的25%~75%。新生兒期該癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重，與甲減的強度和持續(xù)時間有關(guān)。主要有下面10項表現(xiàn)。1.過期產(chǎn)，孕期超過42周，孕期胎動少;先天性甲狀腺功能低下。2.出生時體重較重，身長與頭圍正常，前后囟門大。3.胎糞排除延遲，生后常有腹脹，便秘。4.多睡少動。5.黃疸消退延遲。6.吃得少，喂養(yǎng)困難。7.四肢涼、體溫低(常<35℃)。8.有臍疝。9.呼吸困難，舌大而厚，呼吸道有黏液水腫，氣道不通暢。10.特殊面容，鼻梁低平、眼距寬、舌大，顏面黏液性水腫。上述10項不是每個新生兒期甲減患兒都能表現(xiàn)出來，有的只有其中幾種，有的在新生兒期無異常，到嬰兒期才出現(xiàn)上述表現(xiàn)。如果幼兒有其中的幾點表現(xiàn)，需到醫(yī)院檢查血中T3、T4、TSH，便于盡早確診，以免造成患兒不可逆智力損害。（二）兒童其典型表現(xiàn)1.特殊面容?塌鼻、眼距寬、舌厚而大常伸出口外，表情呆滯、面容浮腫、皮膚粗糙、干燥、貧血貌。面色蒼黃、鼻唇增厚、頭發(fā)稀疏、干脆及眉毛脫落。2.智力發(fā)育遲緩?神經(jīng)反射遲鈍，言語緩慢，發(fā)音不清，聲音低啞，多睡多動。表情呆滯，視力、聽力、嗅覺及味覺遲鈍。有幻覺、妄想，抑郁、木僵，昏睡，嚴重者可精神失常。3.生長發(fā)育落后?骨齡落后，身材矮小，四肢短促，身體上部量大于下部量，行動遲緩，行走姿態(tài)如鴨步；牙齒發(fā)育不全；性發(fā)育遲緩，青春期延遲。4.運動系統(tǒng)癥狀?可有骨痛和肌酸痛，肌張力低。5.其他癥狀?便秘或全身黏液性水腫、心臟擴大及心包積液。三、致病基因先天性甲狀腺功能減退癥與多種基因突變有關(guān)。已知致病基因分為兩大類：①與甲狀腺發(fā)育有關(guān)的基因；②與甲狀腺激素合成有關(guān)的基因。(一)?????甲狀腺發(fā)育異常相關(guān)基因?大約85％的新生兒先天性甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺發(fā)育不良或發(fā)育異常導(dǎo)致?；純嚎赡転榧谞钕偻耆比缁虍愇患谞钕?。有多個基因突變可導(dǎo)致甲狀腺發(fā)育異常，如TSHR、TTFI、TTF2、PAX8等基因突變，導(dǎo)致甲狀腺組織發(fā)育不良。1.促甲狀腺激素受體基因（TSHR)?人類TSHR基因位于染色體14q31.1區(qū)域，常染色體隱性遺傳。促甲狀腺激素受體與促甲狀腺激素結(jié)合后，能活化腺苷酸環(huán)化酶，介導(dǎo)甲狀腺激素的分泌和甲狀腺細胞的生長。當TSHR突變時，導(dǎo)致多種甲狀腺疾?。换颊叱閺?fù)合雜合突變或純合突變。TSHR突變導(dǎo)致的先天性甲狀腺功能減退癥罕見，臨床表現(xiàn)有明顯的異質(zhì)性，難以與先天性甲狀腺缺如相鑒別。2.TTF1、TTF2、PAX8等轉(zhuǎn)錄因子編碼基因（1）甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1基因(TTF1)?位于TSHR啟動子上游和內(nèi)部，對于調(diào)節(jié)TSHR表達起重要作用。TTF1還參與甲狀腺濾泡細胞的甲狀腺球蛋白基因（TG）、甲狀腺過氧化物酶（基因TPO）和鈉碘轉(zhuǎn)運體基因（NIS）的轉(zhuǎn)錄調(diào)控。TTF1又稱NKX2-1，定位于14q13.3區(qū)域，主要在甲狀腺中表達，還表達于肺、前腦和垂體。TTF1通過調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因的轉(zhuǎn)錄，對甲狀腺移位、增殖和分化起重要作用。（2）甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子2基因(TTF2)?又稱FOXE1，定位于9q22區(qū)域，主要表達于甲狀腺原基等處。TTF2參與甲狀腺特異基因TG、TPO和NIS的轉(zhuǎn)錄調(diào)控。TTF2能夠抑制甲狀腺特異轉(zhuǎn)錄因子TTF1和PAX8的活性。（3）PAX8基因?位于染色體2q14.1區(qū)域。PAX8的表達與甲狀腺濾泡細胞分化發(fā)育和甲狀腺特異基因表達有關(guān)。（二）與甲狀腺激素合成障礙有關(guān)的基因先天性甲狀腺激素合成障礙的患兒癥狀出現(xiàn)較早，特點為智力發(fā)育遲滯、身體發(fā)育遲緩、生理功能低下。甲狀腺激素合成過程缺陷者占先天性甲狀腺功能減退癥的10%~15%。與甲狀腺激素合成相關(guān)的基因有NIS、SLC26A4、TPO、DUOX2、TC等，分別導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙，有5個類型：①碘化物運輸障礙；②碘化酪氨酸合成障礙；③碘酪氨酸耦合障礙；④無機碘再利用障礙；⑤碘化蛋白無活性。1.NIS基因?又稱SLC5A5，位于19p13.11區(qū)域，主要功能是從血漿中攝取無機碘，為甲狀腺激素的合成提供原料。NIS突變可引起甲狀腺功能喪失，不能轉(zhuǎn)運碘（甲狀腺碘轉(zhuǎn)運缺陷?。?，甲狀腺激素合成下降，導(dǎo)致先天性甲減。2.SLC26A4基因?位于7q22.3區(qū)域。SLC26A4的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物有高度組織特異性，主要在人甲狀腺中表達，腎和內(nèi)耳中也有少量表達。SLC26A4突變使蛋白產(chǎn)物功能受損，碘轉(zhuǎn)運過程受到影響，使部分碘有機化障礙，導(dǎo)致疾病。3.TP0基因?位于2p25.3區(qū)域。TPO為一種合成碘化甲狀腺激素所必需的白質(zhì)。大多數(shù)患者為TPO的純合或復(fù)合雜合突變。4.DUOX2基因?位于15q21.1區(qū)域，其編碼的蛋白甲狀腺氧化物酶，是催化甲狀腺激素正常合成所需的蛋白復(fù)合物之一。DUOX2的復(fù)合雜合突變，可引起輕微的暫時性先天性甲狀腺功能減退癥和碘活化障礙；純合子突變則導(dǎo)致嚴重的永久性甲狀腺功能減退。5.TG基因?位于8q24.22區(qū)域，編碼甲狀腺球蛋白，主要參與甲狀腺激素的合成與儲存，對甲狀腺的功能起調(diào)節(jié)作用。TG突變可導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙，引起甲狀腺腫和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)儲存病。四、治療與預(yù)后新生兒要及早治療。在出生后1個月內(nèi)開始替代治療，每天口服左旋甲狀腺素。治療開始越早，遠期預(yù)后越好，及時給予有效治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是可逆的。出生后2個月內(nèi)確診并接受治療者，80%患者智商可在90以上。隨著患兒的生長，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測以長期維持合理劑量。五、遺傳咨詢1.確定患者確定咨詢者家系中有該病的臨床診斷，建立遺傳咨詢檔案。2.繪制家系圖是否符合常染色體隱性遺傳方式。3.致病性基因突變明確家系中該病先證者突變的致病性，進行遺傳咨詢。4.患者父母表型正常可能為該缺陷基因攜帶者，其再次生育子女，每一胎有25%的概率受累，50％的概率類似父母為表型正?；蚺R床癥狀較輕的攜帶者，25％的概率為基因型正常兒。5.先證者基因檢查對先證者做該病相關(guān)基因的檢測，明確變異的致病性和來源。6.先證者父母分別攜帶者父母各攜帶1個與先證者相同的基因變異，說明其父母為該基因變異攜帶者，通常不發(fā)病或癥狀較輕。六、產(chǎn)前診斷1.確認先證者?有臨床表型和基因變異位點。2.夫妻雙方若均為基因致病性突變攜帶者時，建議在妊娠期對胎兒進行此基因檢測。當確認胎兒獲得與先證者相同的2個基因突變時，胎兒為該病受累兒，向其父母告知相關(guān)病情，由孕婦及其家屬決定是否繼續(xù)妊娠。3.患者與父母基因不同對于有典型的臨床表型和明確的基因突變，但其親生父母與患者的突變不同時，仍需注意父母生殖細胞嵌合的可能性，建議在下次妊娠時，對胎兒體細胞做該基因的檢測。2023年03月22日668
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陳瑤主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌遺傳代謝科 孩子得了先天性甲狀性功能減退這樣一個疾病之后，是不是一定需要終身服藥呢？這也是非常多家長的一個顧慮，以及甚至有時候會帶來家長嚴重的心理壓力。那么事實上先天性假性功能減退它分兩大類，一種是永久性的，一種是暫時性的，那么永久性的甲狀腺功能減退呀，主要鑒于那些本身甲狀腺發(fā)育不好的那些孩子，他可能先天甲狀腺就是屈乳的，那么這種后期很可能就是需要終身體的。那么還有一部分是暫時性的甲狀腺功能減退，他可能主要建立一些早產(chǎn)兒，或者低出生體重兒，或者常見于一些雙胎兒，可能出生體重比較低的，這種可能會有一個暫時性的甲性功能減退，那么這些暫時性的孩子經(jīng)過后期的一個生長發(fā)育，自己的甲狀腺功能逐漸完善起來之后，可以嘗試在兩到三周歲左右進行一個藥物。 劑量的逐漸的減停，并且在減停之后，如果說甲狀腺功能可以自己維持到正常范圍，那么就提示它是一個暫時性的甲狀腺功能減退，后期就不需要終身服藥。關(guān)注陳媽媽，了解更多兒童內(nèi)分泌科普知識。2022年10月08日219
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陳瑤主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌遺傳代謝科 事實上，在早期新生兒篩查還未能普及的時候，有一部分先天性甲狀性功能減退的孩子未能被及時發(fā)現(xiàn)以及治療，后期確實會進展為叫做呆小癥，就是孩子的智力也影響了，身高也長不高了。但是現(xiàn)在新生兒篩查在全國已基本普及，新生兒的甲狀性功能減退在早期可以盡早被發(fā)現(xiàn)，那么在生后三到四周之內(nèi)及時的進行治療，孩子的發(fā)育不會受到任何影響。在三個月內(nèi)開始治療的，一般智力發(fā)育水平也是可以達到正常狀態(tài)的。只有那些延遲的治療，在甚至六個月之后才開始治療的，可能會對孩子的智體發(fā)育產(chǎn)生一定的影響。因此，家長一定要嚴密關(guān)注孩子的新生兒篩查的結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時就診，千萬不要諱疾忌醫(yī)，錯過孩子的最佳治療時機，造成不可挽回的后果。關(guān)注陳媽媽了解更多。 兒童內(nèi)分泌科普知識。2022年09月23日209
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