作者：楊曉陽(yáng) 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介紹，請(qǐng)查看之前科普介紹，此處不重復(fù)。本文重點(diǎn)闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國(guó)滅活疫苗最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是注射部位的疼痛（高達(dá)60％），發(fā)燒（高達(dá)50％），頭痛（高達(dá)42％），疲勞（高達(dá)28％），關(guān)節(jié)痛（高達(dá)24％），肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報(bào)導(dǎo)3例重度過(guò)敏反應(yīng)。 此外，有些不良反應(yīng)，例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴，是否與疫苗有關(guān)尚待考證。 疫苗與血液病概括為：不接種活疫苗、滅活疫苗相對(duì)安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有數(shù)據(jù)支持和反對(duì)，根據(jù)數(shù)據(jù)指南會(huì)不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/惡性）患者是否應(yīng)接種新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 對(duì)于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當(dāng)?shù)?。尚無(wú)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管患者可能不能闡述有效的免疫應(yīng)答。 對(duì)于接受含利妥昔單抗治療方案的患者，有關(guān)疫苗接種時(shí)間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時(shí)間來(lái)個(gè)性化，以及疫苗的供應(yīng)情況。利妥昔單抗會(huì)鈍化或完全消除對(duì)疫苗的體液反應(yīng)，至少停用3-4個(gè)月內(nèi)無(wú)效。但是，T細(xì)胞反應(yīng)可提供一定程度的保護(hù)或降低感染的嚴(yán)重程度，從而證明在治療過(guò)程中或治療完成后進(jìn)行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細(xì)胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。針?duì)新冠，尚未公開(kāi)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管化療時(shí)可能未產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果。 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的減毒疫苗，就被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開(kāi)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對(duì)培門冬或天冬酰胺酶過(guò)敏的患者，不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強(qiáng)化治療階段之前，不應(yīng)為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前，最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，就可接種疫苗。針對(duì)新冠，尚未公開(kāi)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時(shí)可能不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果 慢性淋巴細(xì)胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 應(yīng)根據(jù)報(bào)告的副作用和患者的合并癥，逐例評(píng)估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我們建議將其用于患者。BTKis（依魯替尼等）可能移植新冠病毒，但亦會(huì)抑制患者免疫。 慢性髓系白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被認(rèn)為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見(jiàn)的特殊情況，但大多數(shù)患者，無(wú)論是早期治療，持續(xù)緩解，深度緩解還是尋求“無(wú)治療緩解”的非治療方法，都可能是適當(dāng)?shù)?，?yīng)在可能的情況下進(jìn)行疫苗接種。通常，對(duì)于CML患者，既沒(méi)有副作用的過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有對(duì)有效性的擔(dān)憂。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，對(duì)于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當(dāng)?shù)?。尚無(wú)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，我們建議霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管可能未產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫應(yīng)答。關(guān)于疫苗接種時(shí)機(jī)的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時(shí)間和疫苗的可用性來(lái)個(gè)性化。 骨髓增生異常綜合癥（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接種疫苗是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開(kāi)有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明，我們支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果。 慢性骨髓增值性腫瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不會(huì)給患者帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)，但干擾素等會(huì)降低疫苗效果。全身性肥大細(xì)胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血（版本2.0；最新更新為2020年11月30日） 有病例報(bào)道疫苗接種后出現(xiàn)再障，以及在接種疫苗后再障復(fù)發(fā)。但在新冠大流行的情況下，利大于弊，尤其是在有其他嚴(yán)重新冠疾病風(fēng)險(xiǎn)（例如，年齡，肥胖，與風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的其他合并癥）的患者中。在開(kāi)始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個(gè)月內(nèi)的患者不太可能對(duì)疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如果必須免疫的話，可以考慮采用被動(dòng)抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后，環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應(yīng)，但肯定產(chǎn)生抗體低，尚無(wú)研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個(gè)月內(nèi)或GVHD發(fā)生時(shí)，患者不太可能對(duì)疫苗產(chǎn)生反應(yīng)。移植后患者應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的移植后指導(dǎo)方針進(jìn)行疫苗接種。 地中海貧血（版本2.0；最新評(píng)論為2020年9月22日） 地貧無(wú)接種禁忌。 地貧理論會(huì)感染率高，但患新冠的比預(yù)期要少，可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術(shù)不會(huì)增加病毒感染或嚴(yán)重病毒性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但尚無(wú)新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前，沒(méi)有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過(guò)獻(xiàn)血傳播（但是否可以傳播尚無(wú)證據(jù)），輸血計(jì)劃不要延遲。 沒(méi)有關(guān)于祛鐵和對(duì)新冠的敏感性或感染嚴(yán)重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無(wú)癥狀，則沒(méi)有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀，特別是中度至重度疾病，則建議中斷祛鐵，并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進(jìn)行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對(duì)地中海貧血的干細(xì)胞移植或基因治療有何建議？ 由于在醫(yī)院中感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，并且有發(fā)生再障危象的風(fēng)險(xiǎn)，因此大多數(shù)異基因干細(xì)胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū)，患者及其醫(yī)生可以開(kāi)始討論按計(jì)劃進(jìn)行的程序，特別是對(duì)于已經(jīng)準(zhǔn)備好基因治療或異基因供者的患者。沒(méi)有證據(jù)表明新冠可通過(guò)造血干細(xì)胞移植物傳播。 疫苗誘導(dǎo)的免疫性血栓性血小板減少癥（VITT）。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床醫(yī)生需關(guān)注 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、4至30天前接種 2、血栓形成（通常是腦部或腹部） 3、血小板減少* 4、陽(yáng)性PF4“ HIT”（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）ELISA 非常罕見(jiàn)，但有以下癥狀需考慮： 嚴(yán)重頭痛 視覺(jué)變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑，或容易瘀傷 如懷疑：立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4，治療同肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻(xiàn)：美國(guó)血液病協(xié)會(huì)。

合理飲食在白血病患兒化療期間十分重要！尤其在門冬治療期間，很多家長(zhǎng)不知道如何進(jìn)行飲食管理，我看到有些家長(zhǎng)自打用了培門冬以后每日三餐都在給孩子吃“白開(kāi)水泡飯”，結(jié)果出現(xiàn)低蛋白等一系列營(yíng)養(yǎng)性問(wèn)題；也有家長(zhǎng)盡管醫(yī)生再三叮囑低脂飲食，卻心疼孩子吃了炸排骨、炸雞，結(jié)果并發(fā)急性胰腺炎的。那么門冬期間究竟該如何飲食呢？今天就給大家談?wù)勯T冬治療期間該如何“吃”！ 左旋門冬酰胺酶是治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的核心化療藥物，但是左旋門冬酰胺酶為異種蛋白，不良反應(yīng)廣泛，急性胰腺炎是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。急性胰腺炎的發(fā)生與白血病的嚴(yán)重程度、左旋門冬酰胺酶的劑量、累積量及療程均無(wú)明顯關(guān)系，而與個(gè)體體質(zhì)差異和高脂飲食有關(guān)。 個(gè)體體質(zhì)差異是沒(méi)有辦法改變的，但是低脂飲食我們是可以做到的。建議在使用門冬前3天至停藥3～5天予低脂飲食。孩子可以食用“脫脂牛奶、雞蛋（去蛋黃）、魚、雞胸脯肉”等作為蛋白質(zhì)來(lái)源；可以食用少量的含亞油酸和亞麻酸高的“豆油、葵花籽油”，以保證必需脂肪酸的供給。食物的主要烹調(diào)方法為：清蒸、氽、水煮。停藥后2天到2周作為飲食質(zhì)量過(guò)度期，讓孩子從低脂飲食逐漸過(guò)渡到普通飲食，而清淡飲食和少食多餐堅(jiān)持10個(gè)月以上。 治療期間，孩子不能吃任何油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、肉湯及純糖食品。 飲食誤區(qū)：很多家長(zhǎng)聽(tīng)說(shuō)要打培門冬，在門冬使用前一天為了給孩子過(guò)嘴癮，把雞腿、炸排骨都吃了個(gè)遍，或者是門冬過(guò)了14天后，大開(kāi)吃戒，燒烤、火鍋各種狂吃，oh…no！這些都是不可以的。在門冬使用前3天左右我們就需要進(jìn)行飲食調(diào)整，門冬過(guò)后飲食需逐漸過(guò)渡。

患者提問(wèn)：M4，伴FLT3-ITD基因突變，染色體核型正常，我們家孩子的預(yù)后怎么樣？是否要做好移植準(zhǔn)備？?jī)嚎茀乾B回復(fù)：家長(zhǎng)你好！ FLT3-ITD基因突變常發(fā)生于10歲以上的兒童急性粒細(xì)胞白血病患者中，是獨(dú)立的預(yù)后不良的指標(biāo)，是小兒急性粒細(xì)胞白血病的高危類型，必須做骨髓移植才能改善預(yù)后。一旦初次診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒伴有FLT3-ITD基因突變時(shí)，我們會(huì)積極讓家長(zhǎng)和孩子做好骨髓配型，當(dāng)孩子經(jīng)化療骨髓緩解后就采取骨髓移植。很慶幸的是，近些年來(lái)，針對(duì)FLT3-ITD基因突變，新的靶向藥物的陸續(xù)問(wèn)世，如索拉非尼、米哚妥林等藥物，它們聯(lián)合化療能夠提高緩解率，骨髓移植后繼續(xù)服用該類藥物也能降低復(fù)發(fā)率，極大地改善了這部分孩子的預(yù)后。 另外，在急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）的患兒中，也有一部分孩子會(huì)伴有伴FLT3-ITD基因突變，但因?yàn)镸3的孩子整體預(yù)后很好，即使伴有這個(gè)基因突變，對(duì)預(yù)后也沒(méi)發(fā)現(xiàn)有顯著影響。還有一部分孩子，雖然伴隨有FLT3-ITD基因突變，但同時(shí)伴有NPM1或者CEBPA雙突變這些預(yù)后較好的基因突變，這部分孩子預(yù)后中等，遠(yuǎn)期治療效果還取決于對(duì)化療的治療反應(yīng)。 伴有FLT3-ITD基因突變的孩子一般發(fā)病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，對(duì)于這部分孩子，需要積極行腰穿鞘注治療預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

腫瘤經(jīng)歷一、診斷和治療對(duì)于患有腫瘤的兒童及其家人，診斷和治療是一個(gè)困難的階段。診斷期間，他們會(huì)經(jīng)歷一些新的，痛苦的并且通常是可怕的檢查和操作。對(duì)于父母來(lái)說(shuō)，等待這些測(cè)試和程序的結(jié)果是焦慮的主要來(lái)源，也是這段時(shí)間最難受的部分。當(dāng)有可用的確切的治療方法時(shí)，增加了對(duì)診斷的理解可能是一種解脫；但是，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，這些治療也不是一帆風(fēng)順。家長(zhǎng)看到這種情況時(shí)也會(huì)感到沮喪。在治療過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行檢查和操作，以確定治療是否有效或是否調(diào)整方案。患有腫瘤的兒童及其父母經(jīng)常留在醫(yī)院，有時(shí)遠(yuǎn)離其他家人、朋友、工作或?qū)W校。父母擔(dān)心孩子的腫瘤是否會(huì)痊愈，以及如何減少孩子的痛苦，和如何度過(guò)難關(guān)。親戚朋友也會(huì)擔(dān)心，有時(shí)候或許會(huì)疏遠(yuǎn)患有腫瘤的兒童。童年腫瘤康復(fù)者和他們的兄弟姐妹可能替他們的父母操心，并隱藏自己憂傷的情緒，以保護(hù)他們的父母。最終，病人、他們的父母和兄弟姐妹都可能在治療期間感到生氣、孤獨(dú)、悲傷和害怕，甚至出現(xiàn)焦慮和抑郁的時(shí)期。二、治療結(jié)束以后對(duì)于康復(fù)者及其家人，治療的結(jié)束可以帶來(lái)新的感受，因?yàn)樗麄儠?huì)逐漸認(rèn)識(shí)到治療成功的好處(有時(shí)也不太好)。在治療期間，人們傾向?qū)Ｗ⑦^(guò)每一天的日常生活;治療之后，他們才開(kāi)始思考并慢慢接受他們所經(jīng)歷的一切。治療結(jié)束后，大多數(shù)人也會(huì)百感交集，可是每個(gè)人都會(huì)有自己獨(dú)特的感受?？祻?fù)者及其家人經(jīng)常擔(dān)心原來(lái)的腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)。他們會(huì)定期檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或后遺癥，但只要談及可能存在的后遺癥時(shí)，都會(huì)令他們難受。而腫瘤治療相關(guān)的后遺癥或與兒童腫瘤無(wú)關(guān)的健康問(wèn)題也會(huì)成為痛苦的根源。有關(guān)腫瘤的周年紀(jì)念日，例如初診日期或治療結(jié)束日期，以及其他生活變化如入學(xué)或同伴關(guān)系正?；紩?huì)帶來(lái)一些解脫的感覺(jué)。相反，對(duì)于失去正常童年或心存內(nèi)疚都可能帶來(lái)一定的悲傷感。一些康復(fù)者可能因?yàn)槟[瘤經(jīng)歷而感到脆弱，并且擔(dān)心他們自己的健康并謹(jǐn)慎行事。康復(fù)者的父母亦希望保護(hù)他們的孩子免受傷害。這些保護(hù)性的感覺(jué)會(huì)增加父母和青少年之間在與成長(zhǎng)中的獨(dú)立性相關(guān)的問(wèn)題上的緊張關(guān)系，特別是在可能影響健康的問(wèn)題上。但也有其他青少年康復(fù)者認(rèn)為，能在腫瘤存活下來(lái)，他們可以做任何事情---這讓他們感到無(wú)人能敵。這些感覺(jué)可能令一些康復(fù)者較難享受以往喜歡的事情或恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)、工作能力。這些感受可能導(dǎo)致其他康復(fù)者參與一些不健康或危險(xiǎn)的行為。三、面對(duì)生存壓力的反應(yīng)在大多數(shù)情況下，兒童腫瘤康復(fù)者及其家人在面對(duì)康復(fù)后的壓力反應(yīng)還是比較積極的。但有時(shí)候，身體問(wèn)題或其他與童年腫瘤相關(guān)的壓力和日常生活可能導(dǎo)致強(qiáng)烈痛苦的情緒，這些需要醫(yī)學(xué)干預(yù)。一些康復(fù)者及其家人可能會(huì)經(jīng)歷一段高度焦慮的時(shí)間，這些焦慮可能會(huì)因?yàn)樘峒爸委煹臒蓝|發(fā)。他們可能會(huì)有創(chuàng)傷后遺癥(PTSD)患者中出現(xiàn)的三種癥狀，包括(1)不愿提及腫瘤的不愉快回憶；(2)身體或情緒反應(yīng)過(guò)度；(3)特意避免有關(guān)腫瘤的事情。在大多數(shù)情況下，兒童腫瘤康復(fù)者及其家人不會(huì)出現(xiàn)全部三樣癥狀和創(chuàng)傷后遺癥。然而，這些癥狀中的一兩個(gè)可能會(huì)影響到幸存者的人際關(guān)系、學(xué)校、工作和其他日常生活的關(guān)鍵領(lǐng)域。個(gè)人成長(zhǎng)可能是對(duì)壓力的另一種反應(yīng)。經(jīng)過(guò)多年的兒童腫瘤生活，一些康復(fù)者及其家人可能會(huì)發(fā)現(xiàn)他們自己、他們與他人的關(guān)系以及他們的價(jià)值觀都經(jīng)歷了有意義和有益的變化。這當(dāng)然并不意味著如果可以重新選擇，這些康復(fù)者會(huì)再次選擇患有腫瘤，而是說(shuō)他們已經(jīng)能夠在生活中找到一些積極的變化，這是他們?cè)趬毫ο律嫦聛?lái)的結(jié)果。經(jīng)歷這些積極的變化有時(shí)被稱為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。風(fēng)險(xiǎn)因素以下因素可能影響兒童腫瘤診斷和治療后發(fā)展創(chuàng)傷后遺癥(癥狀如抑郁和焦慮):女性青少年或年輕成年人先前的創(chuàng)傷腫瘤前的心理健康問(wèn)題或?qū)W習(xí)問(wèn)題缺乏社會(huì)支持父母有抑郁、焦慮或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙史大腦或脊柱癌(中樞神經(jīng)系統(tǒng))中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤治療(頭部放射治療，脊髓液化療)造血干細(xì)胞移植(骨髓或干細(xì)胞移植)何時(shí)尋求幫助如以下癥狀帶來(lái)的不適持續(xù)兩周或以上，或干擾他們完成家庭、學(xué)?；蚬ぷ麝P(guān)鍵任務(wù)的能力，應(yīng)積極進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，向心理健康專家問(wèn)診，尋求幫助。由于其他身體健康問(wèn)題也可能導(dǎo)致以下的癥狀，因此我們建議您到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行徹底檢查。一些可能需要幫助的跡象包括:食欲和體重的變化容易哭泣或無(wú)法哭泣持續(xù)疲勞和低能量水平睡了很多睡不好覺(jué)感到絕望;死亡，逃避，自殺的想法容易情緒不安對(duì)過(guò)去令自己愉快的活動(dòng)減少興趣不自主地回憶不愉快的病患記憶一想到腫瘤就感到極度恐懼、不安或憤怒在想到腫瘤時(shí)出現(xiàn)身體反應(yīng)(心率加快，呼吸短促，惡心) 避免醫(yī)療保健訪問(wèn)拒絕談?wù)撃[瘤與您的主管醫(yī)生分享您的疑慮如果您遇到困難，與您的兒童腫瘤專家進(jìn)行討論。您的痛苦可能與您的腫瘤經(jīng)歷，對(duì)后遺癥的擔(dān)憂或您生活中的其他事件有關(guān)。無(wú)論感覺(jué)如何，一定有治療的方法。與他人談?wù)撃目謶趾蛽?dān)憂是獲得控制的第一步。除了得到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的幫助外，有些人還通過(guò)參加互助組織、家長(zhǎng)會(huì)、娛樂(lè)場(chǎng)所的活動(dòng)獲得支持，幫助康復(fù)者及其家人解決困難。治療方案抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后遺癥的治療過(guò)程包括小組或個(gè)人咨詢以及藥物。藥物治療往往需要與某形式的輔導(dǎo)互相配合。精神?？迫藛T(包括心理健康護(hù)理人員，精神病學(xué)家，心理醫(yī)生和社會(huì)工作者)在各種環(huán)境中為抑郁和焦慮的人士提供治療，找到合適的心理健康專家。

患者提問(wèn)：M4Eo，CBFβ-MYH11基因陽(yáng)性，我們家孩子的預(yù)后怎么樣？是否要做好移植準(zhǔn)備？?jī)嚎茀乾B回復(fù)：家長(zhǎng)你好！你的孩子CBFβ-MYH11基因陽(yáng)性，這一類型的兒童白血病預(yù)后是比較好的，對(duì)化療敏感性好，完全緩解率及長(zhǎng)期生存率高，我們科研究統(tǒng)計(jì)過(guò)這種基因陽(yáng)性病例的五年生存率接近90%。治療方案首選化療，但在積極化療的同時(shí)，監(jiān)測(cè)基因結(jié)果，如果基因水平始終下降不理想，或者基因由陰性轉(zhuǎn)為持續(xù)高水平陽(yáng)性，應(yīng)做骨髓移植。c-KIT突變?cè)贑BFβ-MYH11融合基因陽(yáng)性的患兒中發(fā)生率高達(dá)50%左右，但我們科的數(shù)據(jù)暫時(shí)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后有顯著影響。需要注意的是，該類孩子容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，所以需要積極預(yù)防。

患者提問(wèn)：疾病：急性淋巴細(xì)胞白血病，病情描述：我們家孩子，13歲，發(fā)病時(shí)BCR-ABL融合基因陽(yáng)性，一療程結(jié)束后骨髓殘留0.002%，融合基因0.14%，這種情況用移植嗎？?jī)嚎茀乾B回復(fù)：BCR-ABL融合基因陽(yáng)性（患兒常常具有Ph染色體）既往認(rèn)為預(yù)后極差，把具有此基因的孩子歸為高危組，認(rèn)為這部分孩子只有行骨髓移植方能提高長(zhǎng)期生存率。幸運(yùn)的是，近些年來(lái)，隨著酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼或達(dá)沙替尼等）的積極應(yīng)用，具有該基因的孩子總體預(yù)后得到了很大的改善，國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示這部分患兒長(zhǎng)期無(wú)病生存率可達(dá)到70-80%。酪氨酸激酶抑制劑聯(lián)合化療的成功應(yīng)用也完全顛覆了之前必須要行骨髓移植才能治療這類白血病的治療模式。盡管發(fā)病時(shí)年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等對(duì)預(yù)后都會(huì)有影響，但越來(lái)越多的研究表明，誘導(dǎo)化療結(jié)束時(shí)的骨髓殘留及融合基因是否轉(zhuǎn)陰是提示遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。我們科近些年的研究數(shù)據(jù)表明，如果誘導(dǎo)化療結(jié)束時(shí)骨髓BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)陰的孩子，2年以上的總生存率可達(dá)80%以上，而骨髓融合基因未轉(zhuǎn)陰的孩子，這個(gè)數(shù)值則不到50%。這些數(shù)據(jù)提示，對(duì)于兒童病人，治療反應(yīng)好的選用化療聯(lián)合靶向藥就能得到比較好的長(zhǎng)期治療效果，而不必把骨髓移植當(dāng)做首選治療。在治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)BCR-ABL融合基因定量是非常必要的，如果治療后很快轉(zhuǎn)為陰性，并且持續(xù)陰性，提示預(yù)后好；如果基因由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，要警惕復(fù)發(fā)可能，并注意是否之前的靶向藥存在耐藥的情況。需要注意的是，該類孩子容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，所以需要積極預(yù)防。

超過(guò)50%的兒童白血病患者在診斷時(shí)會(huì)表現(xiàn)發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、蒼白、青紫。腹部癥狀如厭食、體重減輕、腹痛和腹脹等，也較常見(jiàn)。另外，肌肉骨骼癥狀如無(wú)力、關(guān)節(jié)疼痛也比較突出。當(dāng)多個(gè)癥狀和體征并存時(shí)，應(yīng)高度懷疑白血病。

日前，吳彤主任接受《暖白小屋》采訪，幫助白血病病友答疑解惑。讓我們一起來(lái)看一下吳彤主任對(duì)大家提問(wèn)的回復(fù)~1、二次移植進(jìn)倉(cāng)，有什么建議或需要注意的？吳彤主任：二次移植進(jìn)倉(cāng)需要做的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)與第一次移植相同，但通常二次移植特別是兩次移植間隔時(shí)間較短的患者體力會(huì)更弱、更容易發(fā)生感染、情緒也更容易低落。所以兩次移植盡量間隔在1年以上，預(yù)處理需要適當(dāng)減低強(qiáng)度，之前需要充分評(píng)價(jià)臟器功能，要調(diào)整好情緒與心態(tài)。2、急淋費(fèi)陽(yáng)全合移植，基因陰性，殘留陰性，沒(méi)有排異，需不需要促排？吳彤主任：Ph+急淋如果移植后bcr-abl定量持續(xù)為0%，不一定非要誘發(fā)排異反應(yīng)。通常采用口服達(dá)沙替尼等有效的靶向藥物，監(jiān)測(cè)bcr-abl的定量及嵌合率。3、白血病成年患者移植后對(duì)生育能力有影響嗎？如果還有生育可能的話需要幾年才能要小孩？吳彤主任：如果是清髓移植，大約有10%的人可以自然生育，對(duì)男性的影響比女性小。通常移植后5年疾病不復(fù)發(fā)認(rèn)為治愈了再考慮要孩子?？梢栽诨熅徑夂笤缙诶鋬鼍踊蚵炎?，移植后如果不能自然受孕，可以做試管嬰兒。北京家恩德運(yùn)醫(yī)院的劉家恩主任是這個(gè)領(lǐng)域的佼佼者。4、兒童和成人急淋的年齡界限怎么界定？吳彤主任：小于14歲以下的為兒童，14歲以上的為成人。14~35歲為年輕成人，通常治療結(jié)果好于35歲以上的成人。5、急淋CR1、CR2移植前是否需要全身放療，移植前后需要做夠多少腰穿？吳彤主任：成人急淋采用含全身照射的預(yù)處理方案可以降低移植后的復(fù)發(fā)率，無(wú)論是CR 1還是CR 2；兒童特別是5歲以下的盡量不用全身照射方案，除非有腦白和髓外白血病。移植后預(yù)防性腰穿鞘注通常做4次，如果有腦白需要根據(jù)情況增加鞘注次數(shù)。6、移植后之前接種的疫苗抗體是不是都沒(méi)了？是否需要重新打疫苗？移植后多久打合適？用什么疫苗？吳彤主任：移植后不是所有以前接種的疫苗抗體都消失了，比如以前接種過(guò)乙肝疫苗，移植后許多患者乙肝表面抗體持續(xù)存在。移植后抗GVHD藥物停用，且免疫功能恢復(fù)正常者才能接種疫苗。通常需要在移植2年以后，可以接種流感疫苗等。7、髓外復(fù)發(fā)的高發(fā)因素有哪些？如何降低髓外復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？吳彤主任：髓外復(fù)發(fā)主要與白血病細(xì)胞本身的特點(diǎn)有關(guān)，如：急淋、急性單核細(xì)胞白血病、急性髓性白血病M4型容易發(fā)生髓外白血病及緩解后的髓外復(fù)發(fā)。降低髓外復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)誘導(dǎo)化療緩解后采用中大劑量的化療來(lái)清掃髓外部位的白血病細(xì)胞，可以通過(guò)腰穿鞘注化療藥物預(yù)防腦白的發(fā)生，某些類型的白血病還可以應(yīng)用靶向藥物，如：Ph+急淋可以服用達(dá)沙替尼等。移植后的患者采用預(yù)防性腰穿鞘注預(yù)防腦白的發(fā)生。8、是否可以通過(guò)藥物加快移植后免疫力的重建？還是說(shuō)只能靠自身慢慢恢復(fù)？吳彤主任：移植后的免疫重建有一定的規(guī)律，通常清髓的異基因移植免疫功能在移植后1.5~2年恢復(fù)正常。如果沒(méi)有活動(dòng)的GVHD，可以逐漸減少免疫抑制劑的應(yīng)用，有助于免疫功能的盡早恢復(fù)。不主張自行應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，因?yàn)橛姓T發(fā)GVHD的風(fēng)險(xiǎn)。9、一定要融合基因轉(zhuǎn)陰才能移植嗎？（另：既然轉(zhuǎn)陰了為什么還要移植.....）吳彤主任：當(dāng)白血病威脅生命而化療又難以治愈的情況下應(yīng)選擇造血干細(xì)胞移植，主要通過(guò)剛診斷時(shí)的染色體及基因異常（腫瘤的惡性程度）及對(duì)化療是否敏感來(lái)決定，前者與后者任何一條不好都容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。所以對(duì)于高危白血病即使融合基因轉(zhuǎn)陰仍容易復(fù)發(fā)，選擇移植比化療的治愈率顯著提高。如果化療不轉(zhuǎn)陰則更需要移植。同樣情況下，移植前殘留白血病為陰性者，移植后復(fù)發(fā)率會(huì)降低，但有些化療不敏感的患者，殘留白血病很難通過(guò)化療轉(zhuǎn)陰。

日前，吳彤主任接受《向日葵兒童》邀請(qǐng)，為大家解答關(guān)于“兒童血液腫瘤移植”方面的問(wèn)題。Tips：因?yàn)闊o(wú)法對(duì)患者面對(duì)面進(jìn)行診斷，不了解患者的具體病情，吳彤主任意見(jiàn)僅作參考，具體治療方式請(qǐng)咨詢主治醫(yī)生。01Q：男孩，2歲，T型急性淋巴細(xì)胞白血病，目前治療中。孩子發(fā)病時(shí)1歲7個(gè)月，因SIL-TAL1基因陽(yáng)性，潑尼松實(shí)驗(yàn)反應(yīng)不良定為T型急性淋巴細(xì)胞白血病-高危組，使用VDLP方案化療至今；19天骨髓完全緩解，微小殘留病變（MRD）為0.19%；46天MRD為0，基因轉(zhuǎn)陰；12周整體化療評(píng)估藥物反應(yīng)佳，繼續(xù)化療至今。請(qǐng)問(wèn)吳主任：（1）T急淋單純化療的治愈率為多少？（2）若選擇移植最佳時(shí)機(jī)是什么時(shí)候？（3）有無(wú)其他的新療法或者靶向藥物？謝謝主任！A：（1）總體而言，兒童T型急性淋巴細(xì)胞白血病（T急淋）化療的治愈率約為50%，目前大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為兒童SIL-TAL1陽(yáng)性的T急淋與SIL-TAL1陰性的T急淋化療治愈率相似。（2）請(qǐng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SIL-TAL1基因的定量并注意預(yù)防髓外白血病，如果SIL-TAL1基因不能持續(xù)為0或治療中復(fù)發(fā)，應(yīng)該選擇移植；如果在第一次完全緩解期選擇移植，建議緩解后強(qiáng)化治療4個(gè)療程后移植。（3）目前沒(méi)有針對(duì)SIL-TAL1基因的靶向藥物，如果初診時(shí)做過(guò)基因突變的檢測(cè)，可以看一下是否有可選擇的靶向藥物。02Q：男孩，8歲，孩子確診為急性髓系白血病M5高危，目前治療中，現(xiàn)在是化療第三個(gè)療程，孩子是TP53基因缺失陽(yáng)性，化療到現(xiàn)在已完全緩解轉(zhuǎn)陰。吳主任我想請(qǐng)問(wèn)一下：孩子的這個(gè)病復(fù)發(fā)率是多少？如果不移植可以嗎？移植后的長(zhǎng)期生存率是多少？A：急性髓系白血病M5伴TP53基因缺失變異者屬高危白血病，化療治愈率低，復(fù)發(fā)率約70%-80%，如果合并染色體復(fù)雜異常則復(fù)發(fā)率更高，因此建議在第一次完全緩解期移植。在第一次完全緩解期移植的長(zhǎng)期無(wú)病生存率約40%-50%，低于沒(méi)有TP53基因缺失變異者。為了減少這類患者移植后的復(fù)發(fā)率，我們嘗試給予移植后的維持治療，以提高移植后的無(wú)病生存率。03Q：男孩，10歲，急性B型淋巴細(xì)胞白血病，費(fèi)城染色體陽(yáng)性?；?格列衛(wèi)治療后復(fù)發(fā)，查出315Ⅰ突變，做了CAR-T和移植。請(qǐng)問(wèn)吳主任：（1）移植21個(gè)月以后，普納替尼可以停嗎?（2）8月份血小板突然掉成4，骨穿報(bào)告、植入率、融合基因等檢查結(jié)果都是好的。醫(yī)院說(shuō)可能是血象排異，現(xiàn)在孩子27Kg，每天吃四顆甲強(qiáng)龍，一顆環(huán)胞，吃了9天，查血小板是13。如果是血象排異，一般吃抗排異藥效果好嗎?大概多長(zhǎng)時(shí)間漲回去?A：（1）費(fèi)城染色體陽(yáng)性急淋移植后應(yīng)用TKI靶向藥物做維持治療可降低復(fù)發(fā)率，建議用至移植后2年再停藥，因?yàn)橐浦埠髲?fù)發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生在2年以內(nèi)。（2）移植后造成血小板減少的原因有多種，如：移植物抗宿主病（GVHD）、藥物副作用（普納替尼、環(huán)孢素或他克莫司等）、病毒感染、混合嵌合等，需要明確原因才能決定如何治療及判斷預(yù)期療效。關(guān)于血小板減少的診斷與治療建議咨詢你們的移植醫(yī)生或帶詳細(xì)資料來(lái)就診。04Q：男孩，6歲，兩年前確診急性B型淋巴細(xì)胞白血?。ǜ呶＝M），IKZF1基因外顯子1一8雜合缺失。孩子用高危方案治療，療程中經(jīng)歷過(guò)一次真菌感染，過(guò)程還是比較順利。請(qǐng)問(wèn)吳主任：孩子一療完全緩解，基因轉(zhuǎn)陰，請(qǐng)問(wèn)這個(gè)基因遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高嗎？我們現(xiàn)在進(jìn)入維持1年了，就現(xiàn)在這種情況選擇移植還是繼續(xù)化療成功率高？謝謝！A：IKZF1缺失變異是兒童急淋獨(dú)立的預(yù)后不良因素，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期無(wú)病生存率顯著降低（40%-60%）及復(fù)發(fā)率顯著增高（20%-50%）。如果在第一次完全緩解期移植，長(zhǎng)期無(wú)病生存率約70%-80%。05Q：女孩，8歲，白血病，已結(jié)療。一年半前半相合移植，移植后半年停藥，目前所有藥物已停一年左右時(shí)間。想請(qǐng)教吳主任：孩子服用抗排異藥物期間血小板計(jì)數(shù)正常，150左右，停藥后血小板計(jì)數(shù)就偏低，在90~100之間，持續(xù)了9個(gè)月的時(shí)間，其他均尚可。另外EB病毒持續(xù)陽(yáng)性將近一年時(shí)間，全血中的含量為103，血小板低是否跟EB病毒有關(guān)？病毒跟血小板問(wèn)題需要怎么處理呢？謝謝吳主任！A：建議查血漿EBV DNA，如果陽(yáng)性說(shuō)明存在EB病毒激活，可能會(huì)導(dǎo)致血小板降低；如果血漿EBV DNA為陰性，要注意排除其它可能導(dǎo)致血小板減少的因素，如：移植物抗宿主病（GVHD）、混合嵌合、抗病毒藥物的影響等。06Q：女孩，1歲。6月份確診急性淋巴細(xì)胞白血病，中危。融合基因AF9陽(yáng)性。19天骨穿報(bào)告顯示部分緩解；46天沒(méi)有緩解。醫(yī)生建議移植。請(qǐng)問(wèn)：移植的復(fù)發(fā)幾率高嗎?孩子爸爸半相合六個(gè)點(diǎn)，可以移植嗎？她爺爺也是白血病，這個(gè)病和遺傳有關(guān)嗎的？謝謝吳主任！A：由于患兒發(fā)病年齡小、MLL-AF9陽(yáng)性、誘導(dǎo)化療不緩解，因此化療治愈率低，應(yīng)該選擇移植。如果在第一次完全緩解期移植，治愈率為70%-80%。因?yàn)榇瞬±秊閶胗變喊籽?，又有明確的家族病史，因此建議查患兒及父母的遺傳易感基因，再結(jié)合造血及免疫功能的結(jié)果綜合判斷父母誰(shuí)更適合做供者，同時(shí)建議查找非血緣供者。07Q：男孩，12歲，急性淋巴細(xì)胞白血病費(fèi)城染色體陽(yáng)性，治療中。孩子治療19天微小殘留病變（MRD）小于0.01%，到現(xiàn)在也是小于0.01%，但P190基因三個(gè)月檢測(cè)為0.0035，后期檢測(cè)為0.0019，未小于0.0001，現(xiàn)仍吃達(dá)沙替尼，因?yàn)槲窗l(fā)生其它突變。請(qǐng)問(wèn)吳主任：是否一定要做移植？有其它靶向藥可以吃嗎？謝謝！A：費(fèi)城染色體（Ph）陽(yáng)性急性淋巴細(xì)胞白血病屬高危急淋，盡管化療聯(lián)合TKI靶向治療顯著提高了兒童費(fèi)城染色體陽(yáng)性急淋的無(wú)病生存率，但你的孩子治療后的BCR- ABL融合基因定量水平仍較高，提示容易復(fù)發(fā)，建議移植。建議檢測(cè)BCR- ABL的耐藥突變，以便決定是否需要換其它敏感的TKI類藥物。也需要排除髓外白血病。08Q：男孩，5歲發(fā)病，急性淋巴細(xì)胞白血病，中危，化療結(jié)束一年，9歲復(fù)發(fā)，CAR-T治療后擬移植。移植方案如下：輸注非血緣全相合供者的造血干細(xì)胞后，還要再加上父親的造血干細(xì)胞作為第三方輸入孩子體內(nèi)。請(qǐng)問(wèn)吳主任這是為什么？A：某些研究認(rèn)為第三方細(xì)胞的應(yīng)用可以降低移植物抗宿主病（GVHD）的發(fā)生，但有些研究未能證實(shí)此作用，目前尚存在爭(zhēng)議。關(guān)于你孩子的移植方案采用父親第三方細(xì)胞的目的請(qǐng)咨詢你們的移植醫(yī)生。09Q：男孩，12歲，確診是T系急性淋巴細(xì)胞白血病，SIL-TAL1基因陽(yáng)性，已結(jié)療。2015方案化療四個(gè)療程改加2008方案兩個(gè)療后移植，現(xiàn)在移植后十個(gè)月。孩子移植后三個(gè)月開(kāi)始到現(xiàn)在，微小殘留病變（MRD）總是高低起伏，最高的時(shí)候是6.4×10-4，偶爾兩次小于10-4；第一次轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)就撤了免疫制劑，并持續(xù)打干擾素促排（仍然沒(méi)有排異），融合基因一直是陰性。我想請(qǐng)問(wèn)吳主任：移植后融合基因陰性而流式殘留高高低低的情況是否正常？我們應(yīng)該怎么辦？謝謝！A：融合基因定量比流式殘留的敏感性與特異性更高，就是說(shuō)如果流式殘留為陽(yáng)性時(shí)通常融合基因定量也應(yīng)該為陽(yáng)性，而當(dāng)流式殘留已經(jīng)達(dá)到陰性時(shí)融合基因定量仍可呈陽(yáng)性。因此，對(duì)你孩子而言，選擇SIL-TAL1融合基因定量的結(jié)果作為殘留白血病的標(biāo)志更為可信。10Q：女孩，9歲發(fā)現(xiàn)髓系白血病M2，目前11歲復(fù)發(fā)。移植5個(gè)月了還挺順利的。請(qǐng)問(wèn)吳主任，我家孩子減一點(diǎn)點(diǎn)激素就發(fā)燒，怎么辦？A：長(zhǎng)期用腎上腺皮質(zhì)激素者在激素減量過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些減藥相關(guān)的不適，包括食欲減退、惡心、乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、發(fā)熱等，這種情況需要減緩激素的減量速度；另外也需要排除是否存在活動(dòng)的移植物抗宿主?。℅VHD）及感染，前者需要在激素減量過(guò)程中加用其它治療移植物抗宿主病的藥物，后者需要進(jìn)行抗感染治療。11Q：女孩，目前5歲，1歲發(fā)現(xiàn)白血病，目前治療中。IL10RA基因301和537兩個(gè)位點(diǎn)突變，口服沙利度胺12.5mg/天，氨基酸奶粉，簡(jiǎn)單飲食；孩子發(fā)育緩慢。爸爸配型5個(gè)點(diǎn)，骨髓庫(kù)5/6需要高分；臍血低配7/10，高配6.5/10，A點(diǎn)比較少見(jiàn)。請(qǐng)問(wèn)吳主任：（1）爸爸?jǐn)y帶突變位點(diǎn)537，媽媽301，爸爸媽媽可以做供者嗎？（2）骨髓庫(kù)5/6供者，和父母半合相比，那個(gè)更有優(yōu)勢(shì)？（3）臍血的配型，相對(duì)半合，骨髓移植還有優(yōu)勢(shì)嗎？這樣的配型是繼續(xù)等一下，還是選擇一個(gè)最優(yōu)的移植？感謝吳彤主任！A：需要了解父母的IL10RA基因變異對(duì)功能是否有影響及是否有陽(yáng)性家族史。通常HLA 高分辨配型9/10-10/10相合的非血緣供者可以選用。臍血移植對(duì)配型的要求相對(duì)較低。哪個(gè)是相對(duì)好的供者需要根據(jù)HLA配型、造血與免疫功能、干細(xì)胞數(shù)量與功能、患者的體重、移植前的疾病狀態(tài)及移植后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及是否需要緊急移植等多種因素綜合而定。12Q：女孩，2歲，急性髓性白血病M7，治療中。一療ADE誘導(dǎo)7天，骨髓象顯示10%原始細(xì)胞，殘留未見(jiàn)異常表型，WT1基因11.4%。二療14天地西他濱（10天）+高三尖+阿糖胞苷輸液+阿糖胞苷注射，第26天骨穿結(jié)果顯示完全緩解，殘留未見(jiàn)異常表型，WT1基因4%。孩子擬骨髓移植，請(qǐng)問(wèn)吳主任：（1）通常情況下完全緩解能持續(xù)多久？醫(yī)生計(jì)劃骨穿后第三周后進(jìn)行干細(xì)胞移植，時(shí)間上會(huì)不會(huì)間隔太久了？（2）臍血移植和半相合移植相比，在治療此種類型白血病應(yīng)該如何選擇？謝謝吳主任解答！A：（1）如果化療后已經(jīng)達(dá)到完全緩解且流式殘留白血病為陰性，通常在化療結(jié)束后3-6周移植。（2）對(duì)于2歲急性髓性白血病的兒童，選擇臍血或半相合移植均可，主要考慮的因素為臍血的配型、細(xì)胞數(shù)量與活力、半相合供者的造血與免疫功能、是否為遺傳易感相關(guān)的急性髓性白血病、是否有陽(yáng)性家族史以及移植醫(yī)院對(duì)這兩種移植類型的經(jīng)驗(yàn)與療效等。13Q：女孩，12歲診斷為髓性白血病M5，目前14歲，移植后復(fù)發(fā)，一定要二次移植嗎？A：通常急性髓性白血病異基因移植后復(fù)發(fā)采用傳統(tǒng)治療（停免疫抑制劑、化療、供者淋巴細(xì)胞輸注、免疫增強(qiáng)劑等）有大約三分之一的患者有治愈的機(jī)會(huì)。二次移植是否獲益主要取決于疾病的惡性程度、二次移植前疾病是否緩解、兩次移植的間隔、臟器功能、是否合并感染及是否有適宜的供者等。