最近在門診碰到一個家庭，父母兩個人帶著兩個肌無力的兄弟患兒前來就診，除了覺得可憐外，更多是一種惋惜。下面我簡單介紹一下這個家庭情況。 哥哥，7歲，發(fā)現(xiàn)下肢無力3年余來診；弟弟，3歲5個月，發(fā)現(xiàn)下肢無力半年左右來診。也就是說兩個孩子均在3歲左右發(fā)現(xiàn)下肢無力，開始主要是爬樓梯無力，長時間不行不耐受甚至肌痛，后逐漸加重，現(xiàn)哥哥已經(jīng)出現(xiàn)鴨步。兩個孩子均為經(jīng)過爬行的運(yùn)動歷程，獨(dú)自行走也落后于同齡兒，均在一歲半以后。追問家族史：患兒舅舅在10歲時不能走路，15歲去世，具體疾病不祥。查體發(fā)現(xiàn)：兩個孩子腓腸肌都有明顯肥大，膝反射均因不出，跟腱反射可引出，哥哥GOWER征陽性，跟腱輕微攣縮，病理征陰性。行肌酸激酶檢查：哥哥18000U/L，弟弟13000U/L。初步考慮假肥大性肌營養(yǎng)不良（杜氏型，DMD），隨對患兒及其母親行Dystrophin基因檢測（MLPA），結(jié)果提示：三個人Dystrophin基因均存在3-7號外顯子缺失。兩個孩子DMD可以確診，媽媽為攜帶者。 這一結(jié)果無疑對這一家庭是一個毀滅性打擊。我們知道，DMD患兒一般在3-5歲開始出現(xiàn)下肢無力表現(xiàn)，如果治療不及時，護(hù)理不正規(guī)，12歲一般就會喪失獨(dú)立行走的能力，需要輪椅代步，20歲前死亡。而且目前尚無特效的治療辦法。 造成這一悲慘結(jié)局的原因就是普通市民對單基因遺傳病的無知和缺乏產(chǎn)前診斷重要性的認(rèn)識，因此有必要在這里給普通市民針對這種遺傳性疾病進(jìn)行一次科普教育。 DMD是一種X-連鎖的隱性遺傳性疾病，一般是媽媽攜帶不良基因，一般不出現(xiàn)癥狀或很輕微癥狀，而子代男性患兒50%概率出現(xiàn)DMD，而子代女性50%攜帶這種不良基因。見圖解： 而媽媽攜帶的不良基因可能來自她的媽媽，即患兒的外婆，因此其舅舅10歲不能行走，15歲去世，考慮也可能是DMD患者。如果父母意識到疾病的可能遺傳性質(zhì)，在兩個孩子出生前進(jìn)行遺傳咨詢，完全可以避免這一悲劇的發(fā)生，退一步講，如果哥哥運(yùn)動歷程碑的落后引起父母重視，盡早就醫(yī)，明確診斷，然后對弟弟進(jìn)行產(chǎn)前診斷，也完全可以避免弟弟重蹈覆轍，悲劇重現(xiàn)。而且，以目前的技術(shù)，對這一疾病進(jìn)行產(chǎn)前診斷非常簡單。 因此在這里也提醒大家，當(dāng)家中有可疑遺傳性疾病的患者時，如精神運(yùn)動發(fā)育遲滯、或進(jìn)行性倒退、癲癇或癲癇性腦病、運(yùn)動不耐受、或運(yùn)動后肌痛、四肢的麻木或伴無力或伴肌肉萎縮、高CK血癥、等，都需要及時就醫(yī)，明確診斷，以便再生第二胎時進(jìn)行產(chǎn)前診斷，避免悲劇重演。

最近在門診發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的杜氏肌營養(yǎng)不良（DMD）患兒在醫(yī)生提出使用皮質(zhì)激素治療時患兒媽媽的反應(yīng)不一，總結(jié)一下大致有這幾種情況： 一、同意。多數(shù)是這種情況，家屬非常信任醫(yī)生，本著“醫(yī)者父母心”的態(tài)度來就診，因此對醫(yī)生給出的合理化治理方案不會有任何反對意見，這種情況家屬一般依從性也比較好。 二、猶猶豫豫、難以抉擇?？紤]到本病到目前為止沒有什么特效的治療辦法，同時也通過其他患者或社交媒體了解到皮質(zhì)激素是目前為止算是比較有效的治療藥物，所以想用，但是又非常擔(dān)心激素的長期不良反應(yīng)，因此難以抉擇。 三、堅決不同意。這種情況不多，但有。她們的心態(tài)是反正本病也沒有有效治療辦法，激素的應(yīng)用也只是可能延緩孩子的疾病進(jìn)展，最終還是和不用的孩子一樣走向絕望，而且考慮應(yīng)用激素以后出現(xiàn)不良反應(yīng)一般是不可避免的，因此選擇拒絕。 家屬面對激素的應(yīng)用出現(xiàn)這三種不同的思想，都是可以理解的，因為他們是家長，是陪伴孩子一生的親人，考慮的多點(diǎn)兒是正常的。再有，人們普遍的認(rèn)識是激素的副作用太多太大，因此有點(diǎn)“談虎色變”。為了讓一些家屬接受激素治療，醫(yī)生往往需要苦口婆心、不厭其煩地勸導(dǎo)、講解，目的是讓家屬能夠接受這一目前為止全世界公認(rèn)的有效治療方案，同時也會告知對于可能出現(xiàn)的副作用，在隨訪中我們也會密切觀察及盡量預(yù)防的。 這里我就針對家屬的疑慮來科普一下激素的不良反應(yīng)和預(yù)防以及順便介紹一下目前DMD的治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展。 我們說的激素就是腎上腺皮質(zhì)激素的簡稱，作為一種抗炎藥物臨床應(yīng)用非常廣泛，甚至是很多臨床疾病的救命藥物。但是任何事物的存在都是矛盾的，百利而無一害的物質(zhì)是理想的，而現(xiàn)實(shí)是不存在的。激素的長期應(yīng)用確實(shí)具有較多的不良反應(yīng)，常見的有：軀體肥胖、多毛，身材矮小，免疫力下降，骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，消化性潰瘍，低鉀血癥，白內(nèi)障，等。但是有些副作用我們是可以避免的，如免疫力下降，我們可以囑咐孩子盡量少到人群密集的地方去，防止交叉感染，出門多帶口罩，甚至平時補(bǔ)充一些增強(qiáng)孩子免疫力的藥物或保健品，等；骨質(zhì)疏松，激素的長期應(yīng)用會增加鈣的流失，因此我們在給服用激素的同時增加鈣及維生素D的補(bǔ)充予以預(yù)防；低鉀血癥：我們可以定期檢測，適量補(bǔ)充鉀劑。但有些副作用比較常見而且難以消除，比如體態(tài)肥胖、多毛現(xiàn)象，我們通常會建議家長盡量減少碳水化合物的攝入，增加蛋白的攝入，另外如果出現(xiàn)明顯肥胖，可以小劑量服用二甲雙胍，本藥可以有效促進(jìn)葡萄糖代謝，同時又有抗炎、提升線粒體功能之效，也有益于DMD的治療。另外有文獻(xiàn)報道新一代皮質(zhì)激素--地夫可特不影響孩子的體重，對DMD的治療效果也比較不錯，但是在國內(nèi)沒有藥。因此盡管激素存在很多潛在的風(fēng)險，但是基本上還是可控的，和本藥治療DMD的獲益方面來講，副作用還是可以被接受的。 目前對于DMD的治療方面，相關(guān)科研工作者也付出了艱辛的努力，在不斷探索研究一些行之有效的藥物來緩解DMD患兒的臨床表現(xiàn)及改善其預(yù)后。 一、常規(guī)治療： 1、腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松、地夫可特）：DMD患者由于Dystrophin基因的突變導(dǎo)致其無法合成一種正常的肌纖維膜骨架蛋白--Dystrophyin蛋白，使得肌纖維很早就出現(xiàn)不斷壞死，進(jìn)而形成一種慢性的炎癥環(huán)境，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的浸潤、間質(zhì)的增生及脂肪的浸潤。皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以有效抗炎，減緩尚未破壞的肌纖維的壞死歷程。同時皮質(zhì)激素還可以減緩脊柱側(cè)彎、呼吸衰竭及心力衰竭的時間，延長患者的生命。 臨床應(yīng)用劑量：潑尼松：0.75mg/kg/d；地夫可特：0.9mg/kg/d。 2、膳食補(bǔ)充： 1）多酚補(bǔ)充劑（蘋果多酚）：動物實(shí)驗表明可以增加DMD小鼠的2型纖維的比例，增加其抗疲勞作用。 2）氨基酸的補(bǔ)充： A、左旋精氨酸（L-精氨酸）：可以改善膜蛋白復(fù)合物的功能，同時有實(shí)驗表明L-精氨酸合用二甲雙胍可以改善肌纖維線粒體的數(shù)量，使其氧化應(yīng)激降低。 B、肌酸：文獻(xiàn)報道肌酸可以改善肌纖維線粒體功能，出生就開始應(yīng)用的患兒可以改善其肌肉病理結(jié)果。 3）脂肪酸的補(bǔ)充： 對于脂肪酸的補(bǔ)充多集中于omega-3脂肪酸的補(bǔ)充上。 omega-3脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。有實(shí)驗表明在飲食中大量添加omega-3補(bǔ)充劑改善了DMD表型，可顯著改善骨骼肌的組織病理學(xué)。 二、Eteplirsen 治療 由美國公司生產(chǎn)的Eteplirsen一種靶向藥物可以靶向作用于51號外顯子，誘導(dǎo)51號外顯子跳讀，使dystrophin mRNA 翻譯過程中將第 50 和 52 外顯子連接在一起后,并不會出現(xiàn)移碼或錯義突變, 保護(hù)dystrophin mRNA閱讀框，產(chǎn)生的截短dystrophin 蛋白具有一定的正常功能，使DMD變?yōu)檩p型的BMD。 三、Ataluren 治療 由美國公司生產(chǎn)的Ataluren（PTC124）主要針對的是Dystrophin基因無義突變，是通過降低核糖體對早期出現(xiàn)的密碼子的敏感性或忽略早期出現(xiàn)的密碼子，從而實(shí)現(xiàn)對早期出現(xiàn)的密碼子的通讀。理論上對該基因上任何位點(diǎn)的無義突變都有效，但在美國開展的該藥和安慰劑對照的雙盲臨床試驗表明，療效無統(tǒng)計學(xué)差異?，F(xiàn)在該藥正在我國進(jìn)行臨床試驗中，期待有振奮人心的結(jié)果。 四、基因替代治療 目前是DMD治療的熱門研究。中心思想是是通過腺病毒為載體，裝載全長或截短的Dystrophin基因，注入DMD患者的肌肉中，替代有變異的Dystrophin基因，從而表達(dá)正常的Dystrophin蛋白，恢復(fù)肌肉正常的形態(tài)和功能。 五、干細(xì)胞移植和基因編輯。 也是目前及未來的一種研究方向，暫時沒有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

糖皮質(zhì)激素大家簡稱激素，其實(shí)激素有許多種類，大家說的激素其實(shí)是指糖皮質(zhì)激素，在DMD主要使用強(qiáng)的松和地夫可特。激素治療DMD是國際上的通用做法，已經(jīng)有20年的歷史，可以明顯延長患者行走時間，我們發(fā)現(xiàn)加用艾地苯醌可以進(jìn)一步延長行走時間。其治療的價值分別列入了美國和歐洲的DMD診治指南。但我國南方的調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有20%的DMD患者采取激素治療，我們最近調(diào)查發(fā)現(xiàn)我給孩子用激素治療的時間晚于西方國家，實(shí)際治療開始的平均時間是6歲多，而到我按照國家慣例，在3歲半到4歲就建議用藥治療。晚用和不用激素的主要原因是大夫沒有把用藥的利大于弊講清楚，其次是許多孩子母親有太多的婦人之仁，只懼怕副作用，不知道用藥可以續(xù)命。下面是翻譯國外指南的內(nèi)容，講到用激素治療DMD的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于DMD患兒給予潑尼松以改善力量為B級證據(jù)，改善肺功能是B級證據(jù)。強(qiáng)的松可用于改善定時運(yùn)動功能為C級證據(jù)，減少脊柱側(cè)凸手術(shù)的需要為C級證據(jù)，并將心肌病的發(fā)病延遲18年為C級證據(jù)。地夫可特可用于改善肢體力量和定時運(yùn)動功能，并將喪失行走能力的年齡延遲1.4-2.5年為C級證據(jù)。地夫可特可用于改善肺功能，減少脊柱側(cè)凸手術(shù)的需要，延遲心肌病的發(fā)病，并在5-15年的隨訪中提高存活率為C級證據(jù)。地夫可特與強(qiáng)的松在改善運(yùn)動功能方面一樣。強(qiáng)的松可能與治療的頭幾年增加更多的體重有關(guān)，地夫可特可能與白內(nèi)障的風(fēng)險加大有關(guān)。強(qiáng)的松的首選劑量方案為0.75 mg/kg/d為B級證據(jù)。在12個月內(nèi)，強(qiáng)的松10毫克/公斤/周末同樣有效，為B級證據(jù)，沒有長期數(shù)據(jù)可用。強(qiáng)的松0.75 mg/kg/d與體重增加、多毛癥和庫辛戈里樣外觀的顯著風(fēng)險相關(guān)，為B級證據(jù)。做事情不能撿了芝麻丟了西瓜，吃藥治病不能有婦人之仁，只看到藥物副作用，忘記了藥物的療效和是藥三分毒的老理。面對如此多的國外有效研究，國內(nèi)3元多100片的強(qiáng)的松價格，一個月才6元左右的花費(fèi)，你沒有任何理由不給孩子用激素治療。我們發(fā)現(xiàn)越早用效果越好，有一個2歲左右的孩子用藥，經(jīng)過八年治療，目前十歲還和其他健康孩子的運(yùn)動能力差不多，核磁共振也沒有多大的異常，其他早期用藥超過6年的患者也明顯改善，這些患者都是病理和基因檢查證實(shí)的患者，這是我們自己的觀察，眼見為實(shí)。普世理念是人命大于一切，我國的理念也是好死不如賴活著，激素的副作用，我們有辦法規(guī)避，預(yù)防發(fā)胖和影響身高，我們盡可能為你省錢。不用激素治療不全是孩子家長的責(zé)任，也來自臨床大夫的錯誤引導(dǎo)。

朋友們大家好！今天是2020年4月12日周日。歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第456期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。簡單的事情重復(fù)做，重復(fù)的事情堅持做，堅持的事情開心做！騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤。沒有天生的專家，為了我們的患 者，唯有每天在一線堅韌不拔、堅持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐、思考、分享和提升。人生沒有白走的路，每一步都算數(shù)。日拱一卒，功不唐捐。相信持續(xù)的力量，將每天的平凡逐漸變成不平凡，只爭朝夕、不負(fù)韶華，不忘努力成為一名好醫(yī)生的初心，為我的患者助一臂之力！ 上圖：2020年4月12日星期日早上8：00，膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專家高緒仁醫(yī)生在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科骨科關(guān)節(jié)外科住院部病房為肩關(guān)節(jié)肩袖損傷肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我一個問題：“高主任您好！我是得了FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥么？” 這是一個非常好的問題！ 小飛俠病，即面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥（FSHD），是一種罕見的遺傳性肌肉疾病，受影響最嚴(yán)重的是臉、肩、上臂等部位的肌肉，主要表現(xiàn)為骨骼肌進(jìn)行性無力和萎縮。 上圖：小飛俠。 上圖：正常肩胛骨。 上圖：面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者由于肩胛骨固定的無力，可出現(xiàn)翼狀肩胛的表現(xiàn)。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥（英文名：Facioscapulohumeral muscular dystrophy，簡稱：FSHD）是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴(yán)重的是臉，肩，上臂等部位的肌肉。FSHD名字來自以下三個部分：facies，在拉丁語和醫(yī)學(xué)詞匯中代表臉的意思；scapula，在拉丁語和解剖學(xué)詞匯中代表肩的意；humerus，在拉丁語和解剖學(xué)詞匯中代表從肩到肘的骨骼部分（即為肱骨）。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者常出現(xiàn)：面部肌無力、肩部肌無力、小腿肌無力、臀部肌無力、非對稱性肌無力。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥常見臨床表現(xiàn)： 不能正常吹響哨子 不能正常通過吸管吸取液體; 在睡眠期間不能完全閉合雙眼; 有仰臥起坐和引體向上的困難; 背部呈現(xiàn)“翼”狀; 不能正常雙臂平舉; 走路呈現(xiàn)足下垂情況; 爬樓梯或從座位上起立需要借助外力; 腹部下腹部肌肉突出，隆起的腹部，“出現(xiàn)Beevor's 標(biāo)志特征”; 脊柱前凸情況 在FSHD患者中，特別是嚴(yán)重的患者，會出現(xiàn)肌肉中的“不適”或“灼痛”的癥狀; 由于姿勢變化引起的嚴(yán)重疼痛; 剩余肌肉的疲勞感; 呼吸功能不全（可能危及生命）; 無癥狀的聽力異常; Coat's病（有癥狀的視網(wǎng)膜血管疾?。?，雖然這是不常見的。 上圖：一患者7個月、2歲和4歲時的照片。4歲的時候面部出現(xiàn)了肌肉無力。但是該患者到5歲時才確診為FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥。 上圖：15歲和25歲的照片可以看出雙側(cè)面癱和肩胛帶骨萎縮無力。 上圖：48歲女性FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者沒有面部肌肉運(yùn)動（a圖），肢體近端和遠(yuǎn)端肌肉無力，沒有能夠抵抗地球吸引力的動作（b圖），輕度脊柱側(cè)彎和胸椎僵硬（c圖）。 現(xiàn)在診斷FSHD最可靠的方法是檢測4號染色體上DNA片段的缺失。另一種檢查是肌電圖（EMG）。 他山之石，可以攻玉。勤學(xué)苦練，造?；技摇? “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。全國各地肩關(guān)節(jié)損傷患者，如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家 已致力于膝肩髖關(guān)節(jié)病損的診斷、治療、康復(fù)、醫(yī)教研、科普宣教、全國各地會診手術(shù)、社會服務(wù)22年參考文獻(xiàn)Wagner KR.Facioscapulohumeral Muscular Dystrophies.Continuum (Minneap Minn). 2019 Dec;25(6):1662-1681.Rudnik-Schneborn S, Huemer M, Weis J, Sauer E, Meng G.Early onset facioscapulohumeral muscular dystrophy - Long-term follow-up of a patient with total facial diplegia.Neuromuscul Disord. 2019 Dec;29(12):973-976.關(guān)鍵詞：FSHD,面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥,面顱肩肌肉萎縮癥,肩關(guān)節(jié)

假肥大肌營養(yǎng)不良（DMD）的臨床和病理表型是由抗肌萎縮蛋白基因突變引起，該突變導(dǎo)致肌纖維膜的抗肌萎縮蛋白喪失，導(dǎo)致抗肌萎縮d蛋白復(fù)合體的不穩(wěn)定，并增加細(xì)胞膜的脆弱性和滲漏，這個蛋白復(fù)合體與幾種激酶、磷酸酶、離子通道、受體和轉(zhuǎn)運(yùn)體相關(guān)，在細(xì)胞內(nèi)信號通路中發(fā)揮作用，這些通路在DMD的疾病發(fā)病機(jī)制中具有重要意義?？辜∥s蛋白缺失，其信號通路的下游分子就會失調(diào)，導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流增加，氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙。細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平的升高導(dǎo)致許多信號通路功能失調(diào)。 他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，目前主要用在乳腺癌患者的治療。具有抗氧化作用和鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)作用。他莫昔芬對肌肉的作用包括：① 引起人體與肌肉再生和纖維化有關(guān)的促炎細(xì)胞因子和生長因子(轉(zhuǎn)化生長因子-β、胰島素樣生長因子1和骨橋蛋白)升高；② 增加肌肉線粒體緩沖細(xì)胞內(nèi)鈣的能力；③ 防止骨丟失，通過降低骨成熟率來增加孩子的身高；④ 減少心肌和膈肌纖維化約50％。DMD小鼠模型研究提示口服他莫昔芬能夠穩(wěn)定了肌纖維膜，顯著改善了肌肉力量，減少了肌肉疲勞，并減緩了表型。因此該藥有這么多潛在的優(yōu)點(diǎn)，可以在臨床上試一試。大于6歲的孩子，他莫昔芬每天20mg。更小的孩子需要減半。而在其他情況下，采取的方式是20毫克一日二次，二周后改為一日一次，一次20毫克，10毫克是維持治療。國外的觀察，所有患者對藥物表現(xiàn)出良好的耐受性，沒有任何與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。他莫昔芬之前也曾在兒童人群中進(jìn)行過低級別和高級別膠質(zhì)瘤、硬纖維瘤、青春期女性乳房發(fā)育和身高矮小的測試。他莫昔芬在每項研究中的耐受性都很好，即使是在高劑量使用的情況下也是如此。目前國外DMD患者組織發(fā)起下，在進(jìn)行三期臨床觀察。國內(nèi)NFDA還沒有批準(zhǔn)該藥用于DMD治療，屬于超說明書用藥，需要患者理解其中道理才可以使用，但那個DMD的藥物又不是超說明書使用？在救命的時候沒有那么多規(guī)矩。各個國家在研發(fā)抗冠狀病毒藥物和疫苗的過程中，沒有規(guī)矩才是規(guī)矩，那個有效用哪個。否則需要幾年才能夠獲得批文。有興趣者可以看看這篇文章。Nagy S, Hafner P, Schmidt S, et al. Tamoxifen in Duchenne muscular dystrophy (TAMDMD): study protocol for a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind phase 3 trial.Trials. 2019;20(1):637.

目前國內(nèi)疫情嚴(yán)重，雖然患兒發(fā)病率相對低，但同樣感染新型冠狀病毒。大部分肌營養(yǎng)不良和重癥肌無力的患兒都用激素治療，建議疫情嚴(yán)重時，盡量避免帶患兒到醫(yī)院就診。如果需要開藥，可以帶患兒的眼瞼下垂的照片或錄像就診、開藥。病毒感染有可能明顯加重患兒的病情或骨骼肌的破壞。希望盡可能避免感染。

轉(zhuǎn)氨酶被認(rèn)為是檢查肝細(xì)胞損害程度的靈敏指標(biāo)，常做的轉(zhuǎn)氨酶檢查項目有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）檢查。轉(zhuǎn)氨酶除了來源于肝臟外，還有一些其他來源，比如肌肉、心臟、腎臟和紅細(xì)胞等。由于肌肉組織中存在大量轉(zhuǎn)氨酶，所以轉(zhuǎn)氨酶升高也常見于很多肌肉類疾病，并且在疾病早期就會升高。 如果孩子沒有任何肝功能異常癥狀，比如厭油膩、黃疸、消瘦，膽紅素、白蛋白等其他肝功能指標(biāo)也正常，僅僅是轉(zhuǎn)氨酶升高。這時就要考慮帶孩子前往小兒神經(jīng)肌肉門診進(jìn)行常規(guī)肌肉疾病檢查，比如肌酸肌酶（CK）等，看肌肉是否出了問題。 專家指出，小兒肌肉類疾病在兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病中比較常見，種類也很多，比如肌營養(yǎng)不良癥、先天性肌病、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、周期性癱瘓以及代謝性肌病等?；忌霞∪忸惣膊『?，往往表現(xiàn)為四肢肌肉無力、萎縮，也可出現(xiàn)麻木、肌肉疼痛等癥狀。

一、概述 面肩肱型肌營養(yǎng)不良(FSHD)是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴(yán)重的是臉、肩、上臂等部位的肌。肌營養(yǎng)不良意味著緩慢進(jìn)展的肌變性，逐漸加重的肌力減退以及肌的萎縮。在FSHD中，臉、肩和上臂程度最嚴(yán)重。其他肌也常受累。一般在青春期起病，典型的臨床表現(xiàn)是患者肌無力，主要是面肌、肩胛肌群，嬰兒期至成年期的任何年齡階段都可出現(xiàn)臨床癥狀，常在20-40歲，嬰兒期患者是這類疾病中最嚴(yán)重的一型。FSHD的進(jìn)展非常緩慢，可數(shù)年靜止發(fā)展。很少影響心或呼吸系統(tǒng)，一般認(rèn)為它不會危及生命，大部分患者都有正常的壽命。 有些人早在幼兒期或到50 歲以后才出現(xiàn)肌無力癥狀；有人病情非常輕微，甚至看不出什么癥狀。本病為常染色體顯性遺傳病，亦有散發(fā)病例。發(fā)病率為1/2萬。 二、臨床關(guān)鍵點(diǎn) 1.慢性進(jìn)行性加重的面部、上肩帶及上肢肌進(jìn)行性萎縮，是該病的特征性臨床表現(xiàn)。 2.該病的臨床診斷依靠詳細(xì)的家族史、血清酶學(xué)檢查、肌活檢及肌電圖檢查。 3.致病基因檢查是確診的重要手段。 4.該病為常染色體顯性遺傳病。 5.惟一有效的預(yù)防該病發(fā)生的手段是產(chǎn)前診斷。 6.無根治辦法，對癥治療。 三、致病基因與遺傳咨詢 （一）致病基因 FSHD是由于4號染色體長臂35區(qū)域（4q35）的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列的異常缺失（縮短）導(dǎo)致。4q35基因缺失具有較高的敏感性和特異性。根據(jù)4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列是否縮短，該病又分為FSHD1型與FSHD2型。FSHD1型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列縮短，F(xiàn)SHD2型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列正常。 （二）遺傳咨詢 明確的遺傳病理學(xué)特征是對該病進(jìn)行遺傳學(xué)檢查及咨詢的基礎(chǔ)，從而制定高效與經(jīng)濟(jì)的遺傳學(xué)檢查流程。 1.根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，做4q35區(qū)域的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列檢測。 2.按照常染色體顯性遺傳方式進(jìn)行遺傳咨詢。 3.本病患者的父母中有一人為患者時，父母再生育時，其后代中有1/2的為患者。 4.產(chǎn)前診斷，該病患者的致病基因明確后，父母再生育時，必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

一、概述肢帶型肌營養(yǎng)不良癥(LGMD)是一組遺傳模式和臨床癥狀具高度異質(zhì)性的常染色體遺傳性肌營養(yǎng)不良。LGMD的遺傳模式有顯性與隱性遺傳； 常染色體隱性遺傳約占34%，顯性遺傳約占14%，散發(fā)病例約占52%。病變主要累及肢體近端。首發(fā)癥狀常為骨盆帶及肩胛帶肌肉萎縮， 下肢近端無力等。通過遺傳模式、基因突變位點(diǎn)、受累蛋白的自然結(jié)構(gòu)等可特此型與其他類型肌營養(yǎng)不良癥相區(qū)別。病情進(jìn)展緩慢，平均于發(fā)病后20年左右喪失行動能力。目前尚無法根治。發(fā)病率約為1/10000。二、臨床表現(xiàn)兒童、青少年或成人期發(fā)病，發(fā)病年齡差別大，從幼兒到50歲均有發(fā)病，男女均可患病。緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力及萎縮；首發(fā)癥狀常為骨盆帶及肩胛帶肌肉萎縮，腰椎前凸，上樓困難，步態(tài)呈鴨步，下肢近端無力，上樓及從坐位站起困難；膝腱反射比踝反射早消失；抬臂困難，出現(xiàn)翼狀肩胛：頭面頸部肌一般不受累，有時可伴腓腸肌假性肥大；病情進(jìn)展緩慢。肌電圖和肌活檢均顯示肌原性損害，血清肌酶常顯著增高，但通常低于DMD型的水平，心電圖正常。三、臨床關(guān)鍵點(diǎn)1.緩慢進(jìn)行性加中的對稱性肌無力與萎縮是其特征性臨床表現(xiàn)。2.該病的臨床診斷依靠詳細(xì)的家族史、血清酶測定、肌活檢與肌電圖檢查。3.該病的遺傳方式為常染色體隱性遺傳或常染色體隱性遺傳；約有1/2的病人為散發(fā)。4.基因診斷是確診該病的重要手段。5.預(yù)防該病發(fā)生的惟一有效手段是產(chǎn)前診斷；明確基因診斷是產(chǎn)前診斷的前提。6.本病要與DMD及面肩肱型及營養(yǎng)不了鑒別。7.對癥治療是主要的治療方法。四、分類根據(jù)該病的遺傳方式，分為LGMD1型與LGMD2型。1型是常染色體顯性遺傳，2型是常染色體隱性遺傳。每一型有根據(jù)基因異常不同再分為不同的亞型。目前確認(rèn)的亞型有24個，隨著分子遺傳學(xué)的發(fā)展，新的亞型還會不斷的增加。1型有8個亞型，其致病基因與染色體定位見下表。2型有16個亞型，其致病基因與染色體定位見下表。五、遺傳咨詢1.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，做相應(yīng)的基因檢查。2.按照常染色體顯性或隱性遺傳方式進(jìn)行遺傳咨詢。3.如果患者為常染色體顯性遺傳，患者的父母之一有患者，他們再生育時，后代中有1/2的為患者，1/2的為正常人。4.如果患者是常染色體隱性遺傳，患者的父母均為該病的致病基因攜帶者，他們再生育時，其后代中的患者為1/4，1/4的為正常人，1/2的為基因攜帶者。5.產(chǎn)前診斷，必須在明確了致病基因的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良是最常見的肌營養(yǎng)不良類型，患兒確診后需堅持長期綜合治療，延緩疾病進(jìn)程，改善生活質(zhì)量。日常康復(fù)訓(xùn)練是綜合治療中非常重要的一環(huán)，需要家長充分重視。隨著DMD患兒的病程進(jìn)展，許多關(guān)節(jié)會因為肌肉力量下降、運(yùn)動減少造成活動度受限。家庭訓(xùn)練中的常規(guī)牽伸動作，可以維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，糾正已出現(xiàn)的關(guān)節(jié)異常，預(yù)防未發(fā)生的肌腱攣縮。長期的堅持加上明確的康復(fù)目的性，是家庭牽伸訓(xùn)練的關(guān)鍵，本文旨在引導(dǎo)家屬幫助患兒進(jìn)行被動牽伸手法，掌握主動牽伸訓(xùn)練知識。需要說明的是，患兒具體表現(xiàn)存在很大的個體差異，請盡量在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下，結(jié)合實(shí)際情況予以評估和訓(xùn)練。下面介紹一下，DMD患兒容易產(chǎn)生攣縮的幾個關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練動作。1針對膝、髖關(guān)節(jié)的伸膝屈髖動作1.1癥狀出現(xiàn)時期：病程早期即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為直腿抬高時幅度較小、腘窩受牽拉感較強(qiáng)烈。1.2被動牽伸動作：體位：患兒采取仰臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，一手托住患兒同側(cè)足踝，從床面抬起，一手輕置于膝關(guān)節(jié)上，不要用力下壓膝關(guān)節(jié)。當(dāng)抬起至極限位置時，保持此位置并進(jìn)行有彈性的小幅牽伸動作。動作持續(xù)5秒左右，放回原位后再次抬起，如此進(jìn)行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：伸膝狀態(tài)下的屈髖動作經(jīng)訓(xùn)練后均可達(dá)到90度?；純焊惺埽簯?yīng)以患兒感覺腘窩（膝蓋后方）受牽明顯但仍可接受為宜，不應(yīng)產(chǎn)生難以接受的疼痛。注意事項：訓(xùn)練者的牽伸動作可持續(xù)用力，但速度不要過快，以日常動作速度為宜。運(yùn)動全程應(yīng)保持膝關(guān)節(jié)伸直，曲膝時的屈髖動作并不能牽伸到本動作的目標(biāo)肌群。1.3主動靜力牽伸（主動訓(xùn)練時，患兒的配合度可能不高，訓(xùn)練次數(shù)和時長均可有浮動，以下主動訓(xùn)練皆如是。）體位：患兒在床上采取坐位，雙腿自然伸直，上半身直立，不能直立時，后背可由他人輔助支撐。訓(xùn)練動作：患兒身體前傾，雙手盡量向前接觸腳面，膝關(guān)節(jié)伸直，雙腿可略分開，但髖關(guān)節(jié)角度不宜過大（不要＞45度）。軀干前傾至極限位置時，保持此位置并進(jìn)行有彈性的小幅牽伸動作，動作持續(xù)30秒左右，回到軀干初始位置后再重復(fù)動作，視患兒情況酌情加減量。正常角度：伸膝狀態(tài)下的屈髖動作經(jīng)訓(xùn)練后均可達(dá)到90度?；純焊惺埽簯?yīng)以患兒感覺腘窩受牽明顯，但仍可接受為宜，不應(yīng)產(chǎn)生難以忍受的疼痛。注意事項：運(yùn)動全程應(yīng)保持膝關(guān)節(jié)伸直。如果軀干起始位置不能獨(dú)立坐直，背后輔助牽伸的人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)膲毫?，切忌動作過大過快。2針對膝關(guān)節(jié)的膝伸展動作2.1出現(xiàn)時期：一般在接近不能行走時期（可行走晚期至不能行走早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，腘窩肌腱短縮緊繃。2.2被動牽伸動作：體位：患兒采取仰臥位，雙腿自然伸直。膝關(guān)節(jié)攣縮受限會使伸直位時髖關(guān)節(jié)外旋，開始牽伸時應(yīng)由訓(xùn)練者將膝關(guān)節(jié)擺正。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，將膝關(guān)節(jié)擺正后一手置于膝關(guān)節(jié)上，有彈性的小幅下壓膝關(guān)節(jié)，另一手置于腘窩處防止下壓幅度過大。動作持續(xù)5秒左右，放松施力手，待膝關(guān)節(jié)回歸原位后再重復(fù)動作，如此進(jìn)行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：膝關(guān)節(jié)完全伸直?；純焊惺埽簯?yīng)以患兒感覺腘窩受牽明顯但仍可接受為宜，不應(yīng)產(chǎn)生難以接受的疼痛。注意事項：訓(xùn)練者的牽伸動作可持續(xù)用力，但應(yīng)控制幅度，切忌不顧患兒感受直接將身體重心全部壓在膝關(guān)節(jié)上。2.3主動靜力牽伸體位：患兒采取坐位，雙腿自然伸直。膝關(guān)節(jié)攣縮受限會使伸直位時髖關(guān)節(jié)外旋，開始牽伸時應(yīng)由患兒主動將膝關(guān)節(jié)擺正。訓(xùn)練動作：將適量重物（如沙袋）置于膝關(guān)節(jié)上，在主動伸膝的同時，用雙手下壓膝關(guān)節(jié)，有彈性的小幅震動。靜力動作不需要頻繁移動，單次動作可維持20分鐘以上，視患兒情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：膝關(guān)節(jié)完全伸直。患兒感受：應(yīng)以患兒感覺腘窩受牽明顯但仍可接受為宜，不應(yīng)產(chǎn)生難以接受的疼痛。注意事項：重物的重量應(yīng)適中，同時保持膝關(guān)節(jié)不要向外側(cè)偏。3針對踝關(guān)節(jié)的踝背伸動作3.1出現(xiàn)時期：病程早期即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為行走時足跟抬起，用前腳掌著地。3.2被動牽伸動作：體位：患兒采取仰臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，用手掌握住同側(cè)足跟，同時前臂頂住前腳掌，向患兒身體方向進(jìn)行牽拉。牽伸動作持續(xù)5秒左右，緩慢放松施力手，待踝關(guān)節(jié)放松后再重復(fù)動作，如此進(jìn)行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：踝關(guān)節(jié)背伸15度。患兒感受：以患兒感覺跟腱和小腿肚肌肉受牽明顯但仍可接受為宜。注意事項：牽伸動作的著力點(diǎn)主要在前臂頂住的前腳掌上，不要同時也頂住足跟。牽伸時不要將足踝懸空。3.3主動靜力牽伸體位：患兒采取站立位，手可扶持他物保持身體平衡。訓(xùn)練動作：慢慢將其中一條腿向后伸展，前腳掌著地。然后前腿膝蓋彎曲，后腳足跟盡量接觸地面，同時保持膝關(guān)節(jié)繃直。牽伸靜力動作不需要頻繁移動，單次動作可維持10分鐘以上，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：踝關(guān)節(jié)背伸15度?；純焊惺埽阂曰純焊杏X跟腱和小腿肚肌肉受牽明顯但仍可接受為宜。注意事項：后伸足不宜過遠(yuǎn)或過近，距離前足約1～2個腳長即可。4針對髖、膝關(guān)節(jié)的伸髖曲膝動作4.1出現(xiàn)時期：可行走晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后伸不夠，膝關(guān)節(jié)屈曲幅度減小。4.2被動牽伸動作：體位：患兒采取俯臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，用手掌控制同側(cè)髖關(guān)節(jié)不要上抬或移動。另一手握同側(cè)足踝，做膝關(guān)節(jié)屈曲動作，在牽伸至極限位置后，在原位小幅度有彈性的振動，緩慢接近患者臀部的方向。牽伸動作持續(xù)5秒左右，回歸起始位后再重復(fù)動作，如此進(jìn)行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：膝關(guān)節(jié)屈曲135度。視覺上看，經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，患兒足跟均可接觸至臀部。患兒感受：以患兒感覺大腿根部或髕骨上肌肉受牽明顯但仍可接受為宜，切忌使患兒感覺疼痛難忍。注意事項：初始時牽伸動作幅度和壓力都不要過大，曲膝位置保持壓力靜止會使膝關(guān)節(jié)不適，彈性的牽伸手法效果更好。4.3主動靜力牽伸此動作患兒不方便獨(dú)立完成。5針對髖關(guān)節(jié)的伸髖動作5.1出現(xiàn)時期：常在可行走晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后伸不夠，甚至在放松位時髖關(guān)節(jié)就處于屈曲狀態(tài)。5.2被動牽伸動作：體位：患兒采取俯臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，另一手托住同側(cè)膝蓋，垂直于床面向上做髖關(guān)節(jié)后伸動作，幅度以略超過對側(cè)膝蓋高度為宜。牽伸動作持續(xù)5秒左右，回歸起始位后再重復(fù)動作，如此進(jìn)行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：髖關(guān)節(jié)后伸15度?；純焊惺埽阂曰純焊杏X大腿肌肉受牽明顯但仍可接受為宜，切忌使患兒感覺疼痛難忍。注意事項：牽伸動作不要幅度過大，看似遠(yuǎn)高于15度的幅度實(shí)際是骨盆傾斜代償后產(chǎn)生的視覺效果，對牽伸動作并無太大意義。運(yùn)動速度要略慢于日常動作速度，使肌肉充分牽伸。5.3主動靜力牽伸體位：患兒采取站立位。訓(xùn)練動作：牽伸腿后伸，在膝關(guān)節(jié)前部設(shè)置攔擋物防止后腿前移?；純褐匦囊浦燎巴?，盡量挺胸挺髖，加大前后腿間的距離。靜力動作不需要頻繁移動，單次動作可維持1分鐘左右，牽伸動作視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：髖關(guān)節(jié)后伸15度?；純焊惺埽阂曰純焊杏X大腿肌肉受牽明顯但仍可接受為宜，切忌使患兒感覺疼痛難忍。注意事項：患兒肢體力量弱，雙腿前后站立移動中心時應(yīng)注意安全，可用手扶持他物保持身體平衡，或由家長輔助。6針對髖關(guān)節(jié)的髖內(nèi)收動作6.1出現(xiàn)時期：常在可行走晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)不能內(nèi)收，在放松或行走時髖關(guān)節(jié)處于明顯外展位。6.2被動牽伸動作：體位：患兒采取俯臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，另一手托住同側(cè)膝蓋，垂直于床面向上做髖關(guān)節(jié)后伸動作，而后做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收動作。牽伸動作持續(xù)5秒左右，回歸起始位后再重復(fù)動作，如此進(jìn)行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收25度。患兒感受：以患兒感覺大腿外側(cè)肌肉受牽充分但仍可接受為宜。注意事項：內(nèi)收動作應(yīng)在髖關(guān)節(jié)充分后伸之后再做，如果從床面直接斜向內(nèi)收，將會改變牽伸肌肉的位置，達(dá)不到預(yù)期效果。6.3主動靜力牽伸體位：患兒采取站立位。訓(xùn)練動作：受牽腿的足踝處用綁帶牽拉向?qū)?cè)，站立腿向受牽腿的外側(cè)交叉邁一步，使站立腿在前受牽腿在后，兩腿交叉站立。重心充分移向站立腿，由綁帶牽拉受牽腿。靜力動作不需要頻繁移動，單次動作可維持1分鐘左右，牽伸動作視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收25度。患兒感受：以患兒感覺大腿外側(cè)肌肉受牽充分但仍可接受為宜。注意事項：患兒肢體力量弱，雙腿前后站立移動中心時應(yīng)注意安全，可用手扶持他物保持身體平衡，或由家長輔助。