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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述 面肩肱型肌營養(yǎng)不良(FSHD)是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴重的是臉、肩、上臂等部位的肌。肌營養(yǎng)不良意味著緩慢進展的肌變性，逐漸加重的肌力減退以及肌的萎縮。在FSHD中，臉、肩和上臂程度最嚴重。其他肌也常受累。一般在青春期起病，典型的臨床表現(xiàn)是患者肌無力，主要是面肌、肩胛肌群，嬰兒期至成年期的任何年齡階段都可出現(xiàn)臨床癥狀，常在20-40歲，嬰兒期患者是這類疾病中最嚴重的一型。FSHD的進展非常緩慢，可數(shù)年靜止發(fā)展。很少影響心或呼吸系統(tǒng)，一般認為它不會危及生命，大部分患者都有正常的壽命。 有些人早在幼兒期或到50 歲以后才出現(xiàn)肌無力癥狀；有人病情非常輕微，甚至看不出什么癥狀。本病為常染色體顯性遺傳病，亦有散發(fā)病例。發(fā)病率為1/2萬。 二、臨床關(guān)鍵點 1.慢性進行性加重的面部、上肩帶及上肢肌進行性萎縮，是該病的特征性臨床表現(xiàn)。 2.該病的臨床診斷依靠詳細的家族史、血清酶學(xué)檢查、肌活檢及肌電圖檢查。 3.致病基因檢查是確診的重要手段。 4.該病為常染色體顯性遺傳病。 5.惟一有效的預(yù)防該病發(fā)生的手段是產(chǎn)前診斷。 6.無根治辦法，對癥治療。 三、致病基因與遺傳咨詢 （一）致病基因 FSHD是由于4號染色體長臂35區(qū)域（4q35）的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列的異常缺失（縮短）導(dǎo)致。4q35基因缺失具有較高的敏感性和特異性。根據(jù)4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列是否縮短，該病又分為FSHD1型與FSHD2型。FSHD1型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列縮短，F(xiàn)SHD2型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列正常。 （二）遺傳咨詢 明確的遺傳病理學(xué)特征是對該病進行遺傳學(xué)檢查及咨詢的基礎(chǔ)，從而制定高效與經(jīng)濟的遺傳學(xué)檢查流程。 1.根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，做4q35區(qū)域的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列檢測。 2.按照常染色體顯性遺傳方式進行遺傳咨詢。 3.本病患者的父母中有一人為患者時，父母再生育時，其后代中有1/2的為患者。 4.產(chǎn)前診斷，該病患者的致病基因明確后，父母再生育時，必須進行產(chǎn)前診斷。2019年11月12日
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胡新永主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 肌營養(yǎng)不良是骨骼肌遺傳性疾病，導(dǎo)致骨骼肌進行性退變并伴有肌無力。肌營養(yǎng)不良包括多種類型，每種類型累及的肌肉群和發(fā)展進程不一樣，鑒別屬于什么類型需要做物理檢查、肌肉活檢、肌酸激酶水平、DNA染色體檢測。肌無力可表現(xiàn)為下肢、上肢、面部、肩頸部及其復(fù)合組成。肌無力和下肢肌肉萎縮，會導(dǎo)致行走功能喪失，可繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮或松弛，嚴重影響到生活質(zhì)量。肌營養(yǎng)不良的患者需警惕心臟肌及呼吸肌是否累及。肌營養(yǎng)不良的治療主要是推遲坐輪椅的時間，根據(jù)不同階段采取不同的治療方案，維持患者可行走的狀態(tài)。保持患者的行走能力要比喪失行走能力后再讓其恢復(fù)行走容易的多。停止行走的時間越早，也更容易繼發(fā)下肢關(guān)節(jié)攣縮和脊柱畸形。目前最公認的手術(shù)時機是在患者步行能力明顯下降前和患者不得不使用輪椅前矯正攣縮畸形。保持或恢復(fù)行走能力時常需借助矯形器。矯正時避免長時間的制動，有一部分類型不可行劇烈的肌肉運動。本文系胡新永醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月30日1925
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洪道俊主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1、前言說起Dystrophinopathy（DMD或者BMD），相信每一位神經(jīng)科或者兒科醫(yī)生都有很多感觸，特別是做神經(jīng)肌肉病的醫(yī)生。人事間悲苦的事，一幕又一幕的在眼前重復(fù)，時間久了，不僅僅導(dǎo)致人變得麻木，也會讓人變得堅強，希望竭盡全力的幫助這幫苦難的孩子，也希望幫助那些可憐的媽媽們。今年上半年，劉媽媽給我發(fā)來微信，她生下了一個健康漂亮的男寶寶，在微信了她們一家都非常謝我。這是一個Dystrophinopathy家系，她的第一個男孩在3歲時被發(fā)現(xiàn)高CK血癥，隨后被確診為Duchenne肌營養(yǎng)不良癥（Duchenne muscular dystrophy，DMD）。網(wǎng)絡(luò)時代，知識變得隨意可得，當她初步了解DMD這個惡魔時，頓時陷入了巨大的恐懼和絕望當中。當她找到我時，小男孩已經(jīng)獲得基因確診，但是兒科醫(yī)生仍然建議進行肌肉活檢。我當時非常困惑，為什么要做這么不合倫理的決定。原來劉媽媽受到了丈夫家里人的責難，而她自己也無法接受這個事實，幾乎強迫癥般的想要證明孩子的DMD診斷可能是錯誤的，故她選擇了進行肌肉活檢。當然在我的解釋下，劉媽媽最后放棄了進行肌肉活檢的決定。我給孩子啟動了激素治療，同時我告訴她：通過科學(xué)的產(chǎn)前診斷有極大機會獲得一個健康的寶寶。就是這個消息彌合了她們家庭的裂痕，在家屬的配合下，在北京張博士的幫助下，才有了前面那個感謝微信。古語：救人一命勝造七級浮屠；其實，造一健康生命勝造七級浮屠。2、Dystrophinopathy的歷史1852年Meryon首先描述了對該種疾病[1]。1868年Duchenne系統(tǒng)地對該病進行了總結(jié)，并提出診斷標準[2]。1955年Becker描述了一些和Duchenne型肌營養(yǎng)不良具有類似特點的病例，但癥狀較輕，這種疾病在后來被命名為Becker型肌營養(yǎng)不良（Becker muscular dystrophy,BMD）[3]。1979年Lindenbaum偶然發(fā)現(xiàn)DMD的致病基因位于X染色體短臂上[4]。1986年Monaco最終確定DMD/BMD的基因為dystrophin[5]。國內(nèi)關(guān)于Dystrophinopathy研究，哪家單位最早開先河，已經(jīng)很難考證[哪位大俠如果知道，請不吝指正]，但是廣州中山一院關(guān)于該病的研究一直很有沉淀，1988年中山大學(xué)謝冰醫(yī)生的碩士論文就涉及到Dystrophinopathy的基因診斷。目前國內(nèi)多家單位均有大宗的病例報道，2016年鄭大一附院報道了433個家系的DMD/BMD總結(jié)。此外，廣州張成教授、上海李西華教授、北京吳世文教授分別建立了Dystrophinopathy臨床數(shù)據(jù)庫。3、Dystrophinopathy的臨床Dystrophin又稱為肌萎縮蛋白，定位于Xp21，是一個編碼427kDa的大蛋白。其C端與肌聚糖蛋白結(jié)合，N端與actin結(jié)合，中間是一個巨大的桿狀結(jié)構(gòu)，在保護肌細胞收縮時的肌膜完整性方面起著重要作用。Dystrophinopathy患者的致病突變約65-70%是Dystrophin基因單個或者多個外顯子的缺失，約30%為點突變，約6%為外顯子的重復(fù)突變。在外顯子缺失突變中，外顯子44-55和2-19兩個區(qū)間是熱點突變區(qū)域。Dystrophinopathy是最常見的一種肌營養(yǎng)不良癥，DMD在男性新生嬰兒中的發(fā)病率為1/3500到1/5618，BMD相對少見，在男性新生兒中發(fā)病率為1/12000到1/18518。2009年法國一項基于基因診斷的DMD數(shù)據(jù)庫的研究發(fā)現(xiàn)，BMD的發(fā)病率接近DMD的一半（43%），提示可能有大量癥狀輕微的BMD患者尚未被診斷。但由于BMD患者存活時間較長，所以在整個人群中這兩種疾病的患病率近似。根據(jù)Dystrophinopathy的臨床表現(xiàn)[6]，可以分為：DMD、BMD、IMD（Intermediate Muscular Dystrophy）、無癥狀的高CK血癥、肌痙攣伴肌痛綜合征、孤立的股四頭肌肌病、X-連鎖性擴張型心肌病、精神發(fā)育遲滯、女性攜帶者、X染色體微缺失綜合征等類型。Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）患兒5歲內(nèi)起病，幼年出現(xiàn)生長里程碑延遲，由患兒家長發(fā)現(xiàn)的第一個癥狀依次為：運動發(fā)育遲滯（42%）、步態(tài)異常（30%）、學(xué)步晚（20%）、學(xué)習困難（5%）、語言功能異常（3%）。近端力弱導(dǎo)致了鴨步和攀爬困難以及Gower征陽性。腓腸肌假性肥大見于90％以上患兒，偶爾有腓腸肌痛。膝腱反射常在病程早期即減弱或消失，相反跟腱反射可存在多年。肌無力自軀干和四肢近端開始緩慢進展，下肢重于上肢，四肢近端肌萎縮明顯。脊柱側(cè)凸和關(guān)節(jié)攣縮逐漸出現(xiàn)。多在12歲前逐漸失去獨立行走能力而需依靠輪椅。伸頸肌力喪失使頭進行性前屈，晚期面肌亦受累。DMD患者10余歲時出現(xiàn)心肌病變，18歲以后幾乎所有患者均出現(xiàn)心肌病。DMD相關(guān)擴張型心肌病以左心室擴張和充血性心力衰竭為特點，由心臟纖維化和心肌纖維節(jié)律性及傳導(dǎo)性的損壞所引起。1/4的患兒在6歲以前可出現(xiàn)亞臨床心臟表現(xiàn)，即頑固的心動過速。男性患兒在10余歲時病情迅速進展，診斷后1-2年內(nèi)死于心力衰竭。患者存活很少超過20歲，常死于呼吸道并發(fā)癥和心肌病。少量幸存者壽命可超過30歲，此時呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和心肌病仍為主要死因。此外，DMD患者可以出現(xiàn)胃腸平滑肌受累、非進展性認知障礙、非進展性紅綠色盲、血小板功能異常等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。Becker型肌營養(yǎng)不良癥（BMD）骨骼肌力弱發(fā)生較晚，多于12歲左右出現(xiàn)癥狀，患者20歲后仍可保留行走能力，但其肌無力分布和受累模式和DMD相似。有以運動耐力下降和反復(fù)肌紅蛋白尿為唯一表現(xiàn)的BMD病例報道。雖然BMD骨骼肌受累較輕，心肌病變引起的心衰發(fā)病率很高，且成為該病的主要死因，平均死亡年齡約45歲。心臟受累在病程的早期常無癥狀，但有時可出現(xiàn)竇性心動過速或其他類型的心電圖異常。超聲心動正?；虺霈F(xiàn)區(qū)域性異常。盡管90%的DMD/BMD患兒可出現(xiàn)臨床下或臨床心肌受累，但是在DMD患兒中僅20%，在BMD中50%死于心臟疾病。智能損害同樣見于BMD患者，但并不如在DMD患者中常見。IMD臨床介于DMD和BMD之間，Dystrophinopathy的臨床譜系從重型到輕型是一個連續(xù)的分布，因而IMD在臨床中并不少見。此外，一定比例女性攜帶者出現(xiàn)骨骼肌癥狀，甚至典型DMD表現(xiàn)，可能的原因包括：(1)X染色體失活的傾斜，使得超過半數(shù)的X染色體表達突變基因；(2)X染色體與常染色體發(fā)生易位，截斷或干擾了DMD基因(3)X染色體單倍體或Turner syndrome合并DMD基因突變；(4)攜帶DMD突變的X染色體單親二體。Dystrophinopathy表型的嚴重程度與基因突變是否破壞了開放閱讀框使蛋白合成提前停止有關(guān)。96%的DMD由框外突變引起，突變產(chǎn)生提前終止密碼，導(dǎo)致過早地停止轉(zhuǎn)錄信使RNA，這些不穩(wěn)定的RNA很快被降解，最終導(dǎo)致截短蛋白無法翻譯或產(chǎn)量極低。如果突變保持翻譯閱讀框，即框內(nèi)缺失，則產(chǎn)生質(zhì)和量均降低的dystrophin，特別是保留完整N端和C端的縮短版Dystrophin蛋白，還保留部分功能，則表現(xiàn)為BMD，約96%的DMD和93%的BMD患者符合這一規(guī)則。Dystrophinopathy的肌肉病理改變主要為肌營養(yǎng)不良樣改變，伴隨成小組分布的壞死再生肌纖維，較多的嗜酸性高收縮肌纖維也是其病理特點之一。免疫組化染色需要同時選擇對dystrophin的N端、R部、C端的三種抗體進行分析，肌膜上可見dystrophin不同程度的缺失：DMD患者出現(xiàn)陰性或少數(shù)陽性纖維；BMD患者外觀正常或淡染，也可出現(xiàn)部分消失，呈補丁樣；而女性攜帶者則可能出現(xiàn)鑲嵌陽性。BMD患者由于突變保留了閱讀框，dystrophin C端區(qū)域可正常表達，故大多數(shù)BMD病例可見C端保留，而在DMD中缺失。皮膚活檢觀察平滑肌細胞的dystrophin的表達，因其創(chuàng)傷小、已操作、可重復(fù)等優(yōu)點，在治療隨訪中發(fā)揮著重要的作用。4、結(jié)束語Dystrophinopathy的治療目前已經(jīng)有了較大的進步，其中激素治療已經(jīng)是指南性建議。糖皮質(zhì)激素可以保護DMD患者肌力、推遲心肺功能不全的出現(xiàn)時間，進而延緩病程的作用。但母親啊關(guān)于激素劑量、療程及合適開始治療能夠達到最好療效，尚無統(tǒng)一標準。激素的給予方法也有不同[7]：（1）每日法，強的松的劑量在0.5-0.75mg/kg/d劑量，Deflazocort的劑量在0.8mg/kg/d（該藥其他副作用較小，但易并發(fā)白內(nèi)障）；（2）10天間隔法，強的松0.75mg/kg/d，連用10天，停10天，然后用10天，停10天，如此反復(fù)；（3）周末法，強的松2-2.5mg/kg/d（僅周五和周六，2天）。糖皮質(zhì)激素目前國內(nèi)已經(jīng)廣泛使用，但是非常遺憾還沒有中國自己的數(shù)據(jù)，畢竟中國孩子和國外孩子的個體特性不同，照搬國外的劑量是否合適，需要驗證觀察?；蛑委熞苍谌招略庐?，其中最明星的是反義寡核酸鏈（antisense oligonucleotides,AONs），2016年FDA批準了Eteplirsen用于治療51號外顯子缺失的DMD患者。腺病毒介導(dǎo)的小dystrophin轉(zhuǎn)基因治療在小樣本DMD患者中也取得成功。CRISPR/Cas9介導(dǎo)的基因編輯治療、Utrophin表達調(diào)控、肌母細胞移植治療等都在進行中。除了特異性的治療之外，定期的心肺功能監(jiān)測，各種對癥支持治療，對Dystrophinopathy患者也意義重大。當然還有產(chǎn)前診斷這個意義非凡的干預(yù)，但是不知道反墮胎的國家是如何處理這個問題的，知道的同僚請多賜教。在寫這篇小札記之前，我一直很猶豫，擔心寫不好這個病，不是因為沒有診斷過這個病，反而是遇到過很多這種病，知道這個病博大精深，變化多端，怕掌控不住它。不管怎樣，國內(nèi)學(xué)者在Dystrophinopathy的研究方面已經(jīng)百花齊放，比如：最近吸引我研究的是中山大學(xué)張成教授團隊關(guān)于血肌酐水平對DMD和BMD預(yù)判的研究[8]，非常的有臨床深度，也非常的有價值，由此可以看出國內(nèi)學(xué)者在該病方面的研究是真真地接地氣，實實在在地觀察患者的每一個數(shù)據(jù)。我們大家都會說，我國有10多億人口，病源數(shù)量巨大，但是這么多年過去了，我們?nèi)匀粵]有拿出我們自己的數(shù)據(jù)。其實國外大部分關(guān)于激素治療DMD的RCT研究，病例數(shù)一般都沒有超過100例，看到這里，我們是不是應(yīng)該多思考一下呢？參考文獻1.Meryon E.On granular and fatty degeneration of the voluntary muscles.Med Chir Trans.1852;35:73-4.2.Duchenne G.Recherches sur la paralysie musculaire pseudo-hypertrophique ou paralysie myo-sclerosique.Arch Gen Med.1868;11:5-25.3.Becker PE,Kiener F.Eine neue X-chromosomale Muskeldystrophie.Arch Psychiatr Nervenkr.1955;193:427-48.4.Lindenbaum RH,Clarke G,Patel C,et al.Muscular dystrophy in an X;1 translocation female suggests that Duchenne locus is on X chromosome short arm.J Med Genet.1979;16:389-92.5.Monaco AP,Neve RL,Colletti-Feener C,et al.Isolation of candidate cDNAs for portions of the Duchenne muscular dystrophy gene.Nature.1986;323:646-50.6.Brandsema JF,Darras BT.Dystrophinopathies.Semin Neurol.2015;35:369-84.7.Matthews E,Brassington R,Kuntzer T,et al.Corticosteroids for the treatment of Duchenne muscular dystrophy.Cochrane Database Syst Rev.2016;(5):CD003725.8.Wang L,Chen M,He R,et al.Serum Creatinine Distinguishes Duchenne Muscular Dystrophy from Becker Muscular Dystrophy in Patients Aged≤3 Years:A Retrospective Study.Front Neurol.2017;8:196.本文系洪道俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月07日37594
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洪道俊主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.前言風濕科的主任給我打電話：“一個13歲的男孩，體檢發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK）高達1萬多，家人著急的不得了，當?shù)蒯t(yī)生把孩子介紹到他們風濕科住院，風濕科的醫(yī)生也沒多考慮，直接擬肌炎收進了病房，今天查房發(fā)現(xiàn)孩子沒有任何臨床癥狀，肌炎可能性小，所以請幫忙做個肌肉活檢明確診斷?！惫适碌闹魅斯⊥跬瑢W(xué)就是這么來到了我的面前，看完小王同學(xué)后，我一直納悶：怎么那么多肌肉病變的患者首診在風濕科、骨科、肝病科、心臟科呢？看來我的科普工作做的不夠好呀[流汗]。流程化的工作很快完成了：（1）CK，18763 IU/L相當?shù)母?；?）心臟檢查正常；（3）大小腿肌肉MRI顯示股直肌、脛前肌、腓腸肌水腫，肌肉形態(tài)正常；（4）肌肉活檢顯示散在的肌纖維壞死再生，伴隨巨噬細胞浸潤壞死肌纖維，MHC-I在壞死和部分肌纖維深染，dysferlin蛋白陰性；（5）基因檢查發(fā)現(xiàn)dysferlin存在兩個雜合突變，分別來自父母。到此為止，小王同學(xué)被確診為dysferlinopathy。那么dysferlinopathy是個什么病呢？小王同學(xué)的臨床表現(xiàn)典型嗎？又該如何治療呢？2.Dysferlinoapthy的歷史1967年Miyoshi報道4例青少年發(fā)病的常染色體隱性遺傳的遠端肌病患者，故被稱為Miyoshi肌病[1]。1994年Bashir將一種常染色體隱性遺傳的肢帶型肌營養(yǎng)不良癥定位于2p16-p13，因而命名為肢帶型肌營養(yǎng)不良癥2B（limb-girdle muscular dystrophy 2B,LGMD2B）[2]。1996年Weiler發(fā)現(xiàn)Miyoshi肌病和LGMD2B是同一等位基因病。1998年，Bashir[3]和Liu[4]等的研究組分別成功的克隆出LGMD2B和Miyoshi肌病的致病基因，并將該基因產(chǎn)物命名為dysferlin，認為這兩種疾病是同一基因?qū)е碌牟煌呐R床表型，并首次提出了dysferlinopathy的概念。2004年臺灣學(xué)者報道4例罹患Miyoshi肌病的中國患者[5]。2004年瑞金醫(yī)院報道了1個家系。2007年齊魯醫(yī)院報道依據(jù)病理診斷的LGMD2B和Miyoshi肌病患者。2013和2014河北三院和華山醫(yī)院隨后也進行了報道。2016年北大醫(yī)院團隊報道了89例基因確診的dysferlinopathy患者[6]。3.Dysferlinoapthy的臨床Dysferlin蛋白為II型單跨膜蛋白，由2080個氨基酸組成，屬于Ferlin蛋白家族的成員。Dysferlin蛋白的結(jié)構(gòu)包括了7個C2結(jié)構(gòu)域（C2A-C2G）及一個單跨膜結(jié)構(gòu)域。Dysferlin在肌纖維膜修復(fù)、囊泡運輸以及肌動蛋白的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。Dysferlin蛋白在骨骼肌及心肌中高表達，且骨骼肌表達量高于心肌，但在單核細胞和血管內(nèi)皮中也有表達。目前已報道的DYSF的致病突變超過500個。這些突變分布在DYSF基因的全長。雖然在韓國人群中有熱點突變報道，在大多數(shù)國家和地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)熱點突變。我國患者有dysferlin N端分布聚集的傾向，特別是C2B和C2C結(jié)構(gòu)域中。Dyferlinopathy患者通常在青少年或者成年早期發(fā)?。?5-27歲），早期多表現(xiàn)為無癥狀高CK血癥（多達正常的10-100倍）。臨床表型主要分為[7]：（1）LGMD2B，常見類型，受累肌肉主要為四肢近端，下肢為臀肌、闊筋膜張肌、大收肌、腘繩肌，病情發(fā)展進展到肩胛肌和肱二頭肌，手部肌肉、面肌、頸肌通常不受累；（2）Miyoshi肌病，常見類型，主要為小腿后部肌群受累，早期可以表現(xiàn)為痛性腫脹，但迅速萎縮無力，病情發(fā)展累及小腿前部，以及前臂肌肉；（3）近端-遠端肢帶型（proximal–distal limb-girdle），主要為近端和遠同時同等受累患者，或者Miyoshi肌病患者早期出現(xiàn)近端肌受累患者；（4）遠端脛前肌?。╠istal anterior-tibial compartment myopathy,DACM），起病即為小腿前部肌肉無力萎縮，表現(xiàn)為足下垂、跟腱攣縮、高CK血癥；（5）無癥狀高CK血癥，少部分患者在確診時，或者確診后相當長一段時間內(nèi)無肌肉不適的任何癥狀，僅僅表現(xiàn)為高CK血癥，少部分患者甚至出現(xiàn)橫紋肌溶解癥表現(xiàn)，少部分患者出現(xiàn)下肢肌肉腫痛、活動后肌痛、運動不耐受等假性代謝性肌病表現(xiàn)。上文的小王同學(xué)病情就是屬于這種情況；（6）肩腓肌?。╯capulo-peroneal myopathy），主要在日本患者中發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為肩胛區(qū)肌萎縮盒跨閾步態(tài)；（7）中軸肌病伴脊柱強直（axial myopathy with rigid spine），主要累及中軸肌，表現(xiàn)為背痛、脊柱強直、脊柱側(cè)彎、豎脊肌脂肪化，可以累及大腿和小腿后部肌群；（8）先天性及營養(yǎng)不良癥，在西班牙和土耳其的家系中被報道，都是c.2779delC純合突變導(dǎo)致，表現(xiàn)為發(fā)育里程碑遲滯、不能抬頭、肌張力低下、后期CK升高。Dysferlinopathy患者的肌萎縮可以出現(xiàn)一些特殊的體征，有助于臨床診斷。（1）股四頭肌“鉆石征（Diamond Sign）”，站立位時，股四頭肌的前外側(cè)肌肉鼓起，呈鉆石形狀，多不對稱，64%的LGMD2B患者，75%的Miyoshi肌病患者可以出現(xiàn)此征；（2）小牛頭征（Calf-Head Sign），是由于斜方肌和肩胛下肌萎縮，導(dǎo)致上背部和肩胛萎縮隆起，66%的Miyoshi肌病患者出現(xiàn)此征；（3）肱二頭肌碗征（bowl-shaped），主要由于選擇性的肱二頭肌萎縮，而三角肌受累輕，上臂屈曲時肱二頭肌肌腹上移呈碗狀，約40%的LGMD2B患者出現(xiàn)此征。Dyferlinopathy的骨骼肌病理檢查結(jié)果因活檢時病程及疾病嚴重程度不同而有差異。其病理改變譜系可以從輕微肌病樣到嚴重的肌營養(yǎng)不良樣病理改變。典型病理改變?yōu)槌霈F(xiàn)程度不一的肌纖維壞死、再生，部分患者出現(xiàn)肌纖維直徑大小不一及纖維結(jié)締組織增生等肌營養(yǎng)不良樣改變。另外其他組織病理改變還包括炎細胞浸潤、I型肌纖維占優(yōu)勢、脂滴沉積增加、線粒體異常、分葉肌纖維、鑲邊空泡等。炎性改變是該病病理突出的特點，包括炎細胞浸潤、人組織相容性復(fù)合物I（majorhistocompatibility complex，MHC-1）表達升高及補體的沉積，但依據(jù)筆者經(jīng)驗，dysferlinopathy的炎性改變以肌纖維散在壞死，伴隨吞噬細胞浸潤為主。炎細胞浸潤在主要分布在肌內(nèi)衣、壞死肌纖維處以及小血管周圍，通過免疫組化的方法對浸潤的炎細胞分類發(fā)現(xiàn)浸潤的炎細胞以巨噬細胞和個別CD4陽性T淋巴細胞為主。MHC-1在肌纖維上表達升高，可以成簇分布和臨近炎細胞分布，也可以輕微或者無升高。膜攻擊復(fù)合體（membrane attack complex,MAC）主要是在壞死肌纖維上沉積，也可以見到非壞死肌纖維膜MAC沉積，甚至選擇性累及肌束衣周邊肌纖維（圖C）。在正常人dysferlin染色表現(xiàn)為肌纖維膜深染。Dysferlinopathy患者dysferlin免疫組化染色異常，主要有以下幾種模式：①陰性：肌纖維膜及胞漿不著色；②顯著減弱：肌纖維膜染色較正常肌纖維顯著減弱；③異常：表現(xiàn)為細胞膜著色減弱或呈馬賽克樣表達，同時胞漿內(nèi)出現(xiàn)dysferlin蛋白的沉積。Dysferlin免疫組織化學(xué)染色對該病診斷具有重要意義。骨骼肌病理檢查在該病的診斷中具有重要作用，特別是dysferlin蛋白的檢測（包括免疫組織化學(xué)方法和western blot方法）對于診斷該病具有良好的敏感性和特異性。通常認為dysferlin蛋白下降到正常值的20%以下時可以診斷原發(fā)性的dysferlinopathy。雖然其他類型的肌營養(yǎng)不良，如LGMD2A、LGMD1C等也可以出現(xiàn)繼發(fā)的dysferlin蛋白表達下降，但通常不能達到20%以下。但依靠western blot的方法檢測診斷該病時最好聯(lián)合免疫組化觀察dysferlin蛋白在肌纖維膜的分布情況。對于出現(xiàn)肌纖維胞漿內(nèi)dysferlin聚集的患者，western blot可能出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。所以盡管DYSF基因檢測比較昂貴，但基因檢查對于診斷及遺傳咨詢非常必要。并且，罕見的情況下，病理組織dysferlin可能出現(xiàn)胞漿內(nèi)聚集，出現(xiàn)與western blot結(jié)果不一致的情況；癥狀性攜帶者其dysferlin表達出現(xiàn)部分下降。這些病人的診斷更加需要基因檢查來支持。4.結(jié)束語Dysferlinopathy的治療目前尚沒有特異性的治療，所謂的基因治療、干細胞治療，目前都還是浮云，但將來怎樣，還不好說，夢想總還是要有的，萬一實現(xiàn)了呢?。?！小王同學(xué)被叮囑不要再參加劇烈的運動，當然正常的起居生活是沒有問題的。小王同學(xué)的肌肉活檢提示肌細胞壞死，是不是可以使用激素治療呢？文獻報道認為Dysferlinopathy應(yīng)該避免激素運用，甚至小劑量的激素就可能加重病情。然而立妥昔單抗似乎在兩例炎性壞死較嚴重的患者中取得一定的療效[8]。小王同學(xué)及家屬非常配合治療，也非常有治療的心理需要，所以接受了2mg/kg/周末兩次的治療方案，現(xiàn)在隨訪半年，肌肉MRI顯示水腫有所消退，CK下降，似乎一切還好，希望他一直很好……參考文獻1.Miyoshi K,Saijo K,Kuryu T,et al.Four cases of distal myopathy in two families.Jpn J Hum Genet.1967;12:113.2.Bashir R,Strachan T,Keers S,et al.A gene for autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophy maps to chromosome 2p.Hum Mol Genet.1994;3:455-7.3.Bashir R,Britton S,Strachan T,et al.A gene related to Caenorhabditis elegans spermatogenesis factor fer-1 is mutated in limb-girdle muscular dystrophy type 2B.Nat Genet.1998;20:37-42.4.Liu J,Aoki M,Illa I,Wu C,et al.Dysferlin,a novel skeletal muscle gene,is mutated in Miyoshi myopathy and limb girdle muscular dystrophy.Nat Genet.1998;20:31-6.5.Ro LS,Lee-Chen GJ,Lin TC,et al.Phenotypic features and genetic findings in 2 chinese families with Miyoshi distal myopathy.Arch Neurol.2004;61:1594-9.6.Jin SQ,Yu M,Zhang W,et al.Dysferlin Gene Mutation Spectrum in a Large Cohort of Chinese Patients with Dysferlinopathy.Chin Med J(Engl).2016;129:2287-93.7.Fanin M,Angelini C.Progress and challenges in diagnosis of dysferlinopathy.Muscle Nerve.2016;54:821-35.8.Lerario A,Cogiamanian F,Marchesi C,et al.Effects of rituximab in two patients with dysferlin-deficient muscular dystrophy.BMC Musculoskelet Disord.2010;11:157.本文系洪道俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月06日15921
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管玉青主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是肌營養(yǎng)不良：肌營養(yǎng)不良，又稱進行性肌營養(yǎng)不良，是一組遺傳因素所致的肌肉變性疾病?！凹I養(yǎng)不良”這個名稱容易給非專業(yè)人員造成誤解，認為這組疾病跟營養(yǎng)有關(guān)，其實肌營養(yǎng)不良的發(fā)病跟營養(yǎng)沒有關(guān)系，也不是可以通過補充營養(yǎng)來根治的。要對這一組疾病建立正確的認識，我們來看一下它的英文名稱：progressive muscular dystrophy，這里關(guān)鍵的一個詞是dystrophy，我們知道dys-這個詞根是不良、異常的意思，而-trophy是增生、生長的意思，所以muscular dystrophy指的是肌肉生長不良，與營養(yǎng)（nutrition）并無直接關(guān)系。那么，骨骼肌細胞為什么會“生長不良”呢？我們知道，骨骼肌是人體內(nèi)最勞苦功高的一個群體，人體內(nèi)有600余塊骨骼肌，占體重的40%，其功能是按運動神經(jīng)元的指令進行收縮、舒張，產(chǎn)生骨骼運動。人體不同部位的骨骼肌形態(tài)、大小各異，與其功能相適應(yīng)。在骨骼肌細胞的表面、細胞膜、細胞質(zhì)中、細胞核上有多種蛋白成分，他們在結(jié)構(gòu)和功能上都緊密聯(lián)系、互相協(xié)作，從而維持骨骼肌細胞的穩(wěn)定性，使其在反復(fù)的收縮舒張活動中不會遭到破壞。當編碼這些蛋白成分的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致相應(yīng)蛋白的表達減少或缺失，骨骼肌細胞的就會失去穩(wěn)定性而逐漸變性、壞死，這就導(dǎo)致了肌營養(yǎng)不良。目前，很多肌營養(yǎng)不良亞型已經(jīng)明確了致病基因及其編碼的蛋白成分，有些肌營養(yǎng)不良的類型是由非編碼區(qū)域的突變引起，尚未明確其相關(guān)蛋白成分，有些則尚未明確其基因突變位點。肌營養(yǎng)不良的病理：經(jīng)典的肌營養(yǎng)不良病理改變包括：骨骼肌細胞大小不均，肌纖維變性、壞死、圓形化，肌間結(jié)締組織增生、脂肪增多，肌細胞吞噬、再生等。臨床具體患者肌活檢的病理改變與病變階段、程度、取材位點有關(guān)，有些肌營養(yǎng)不良類型除上述肌營養(yǎng)不良改變外還有其他特征性病理表現(xiàn)。目前臨床肌活檢強調(diào)取材部位的選擇及規(guī)范的冰凍切片、正規(guī)組織化學(xué)染色、酶組織化學(xué)染色，針對特定蛋白成分的免疫組織化學(xué)染色對某些肌營養(yǎng)不良亞型有確定診斷的意義。流行病學(xué)：肌營養(yǎng)不良的各具體類型都屬于罕見病，不同地區(qū)的流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果有較大差異。研究較多的Duchenne肌營養(yǎng)不良（DMD）發(fā)病率為1/3500活產(chǎn)男嬰。國內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)對肌營養(yǎng)不良的診斷水平參差不齊，漏診、誤診很普遍，沒有確切的流行病學(xué)資料發(fā)表。肌營養(yǎng)不良的分類有多種體系，以最初報道者命名有的DMD、Beker肌營養(yǎng)不良（BMD）、Miyoshi肌營養(yǎng)不良、Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良（EDMD）等；按發(fā)病年齡，有1歲以內(nèi)甚至胎兒期即發(fā)病、兒童少年期起病、成年早期起病、成年期起病的，各有相應(yīng)亞型；按受累肌肉分布，分為假肥大型、面肩肱型、肢帶型、遠端型、眼咽型、眼咽遠端型等；按致病基因，又可分為dystrophinopathy（含DMD、BMD等）、dysferlinopathy（包括肢帶型肌營養(yǎng)不良2B型和Miyoshi遠端型肌營養(yǎng)不良）、calpainopathy（肢帶型肌營養(yǎng)不良2A型） Sarcoglyconopathy(包括肢帶型肌營養(yǎng)不良2C-2F型)等；按遺傳方式，分為X連鎖隱性遺傳（DMD、BMD、EDMD）、常染色體顯性遺傳（包括肢帶型肌營養(yǎng)不良1型、強直性肌營養(yǎng)不良、某些遠端型肌營養(yǎng)不良）、常染色體隱性遺傳（包括肢帶型肌營養(yǎng)不良2型、先天性肌營養(yǎng)不良等）。不同的分類系統(tǒng)之間有交叉重疊，易造成混亂，隨著基因診斷的日益普及，越來越多的患者可以在分子生物學(xué)水平得到確診，按致病基因分類是將來的趨勢。肌營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)：共同表現(xiàn)為緩慢起病、逐漸進展的肌無力和肌萎縮。不同的具體類型各有其特點，有些亞型存在特征性的受累肌群分布模式（如面肩肱型、眼咽型、遠端型肌營養(yǎng)不良等），有些有特征性的伴隨癥狀，如DMD、BMD和某些類型的肢帶型肌營養(yǎng)不良伴有腓腸肌假性肥大，強直性肌營養(yǎng)不良伴有肌強直，EDMD早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，某些先天性肌營養(yǎng)不良伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，有些肌營養(yǎng)不良亞型可伴有早期心臟和呼吸肌受累。值得注意的是同一亞型中不同患者的臨床表現(xiàn)可以有較大差異，甚至在同一個家系中，不同患者的受累程度也可不同。肌營養(yǎng)不良的危險因素：作為一組遺傳性疾病，肌營養(yǎng)不良的危險因素主要有家族中近親結(jié)婚史、親屬中有肌營養(yǎng)不良患者等，需結(jié)合具體致病基因及遺傳方式進行分析。同時，不管何種遺傳方式的疾病，都可以出現(xiàn)新發(fā)突變而導(dǎo)致的散發(fā)病例。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》2015年12月06日10998
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劉舒主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科 近日接受了多位杜氏肌營養(yǎng)不良(DMD)患兒家長的咨詢，都涉及到了“干細胞移植治療”的故事。這些孩子共同的特點是：孩子已做過DMD基因篩查，提示存在不同外顯子的缺失。此后，孩子多方求治，中藥、康復(fù)訓(xùn)練均有涉及，而且在治療中，孩子家長均提及某些醫(yī)院推薦的價格不菲的“干細胞移植”，包括數(shù)萬元乃至數(shù)十萬元的“造血干細胞移植”。 更有甚者，一位患兒被推薦的所謂“干細胞移植”居然是按白血病的治療方案，先完全殺滅自身造血系統(tǒng)，再做親屬間造血干細胞移植，花費高達數(shù)十萬元。此前北京某著名醫(yī)院一位同道曾在其DMD患者群體中做過相關(guān)調(diào)查，接受過這種“干細胞移植”治療的幾十名患兒，無一有效，有的孩子病情甚至加重，錯失治療的最佳時機。 每當看到這里，我只能對這些孩子表示遺憾，也感到迫切需要科普一下DMD的致病機理。DMD是一種X染色體隱性遺傳疾病，主要是男性發(fā)病(發(fā)病率約為1/3500 活產(chǎn)男嬰)，女性為致病基因攜帶者（但也非絕對）。DMD由抗肌萎縮蛋白(Dys)基因突變所致，該基因定位于X 染色體短臂上，是目前已知的最大人類基因。Dys 和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的結(jié)合蛋白復(fù)合物(DAPC)。DAPC 形成了一個穿過肌膜傳遞信號，是連接細胞外基質(zhì)和細胞內(nèi)肌動蛋白骨架的重要結(jié)構(gòu)。當DMD基因發(fā)生突變(如外顯子缺失、重復(fù)、點突變等)時，會影響Dys蛋白的表達，進而影響DAPC 的形成，使分子橋中斷，導(dǎo)致兩個結(jié)果：第一，肌細胞膜變得更脆弱，在肌肉收縮的時候會更容易被機械力破壞；第二，框架蛋白，尤其是對機械力敏感的離子通道將會失調(diào)，影響肌細胞間信號傳遞，從而影響其功能。這就是導(dǎo)致疾病的發(fā)生機制。因此，DMD是一個神經(jīng)肌肉系統(tǒng)相關(guān)的單基因病，患兒的免疫系統(tǒng)并無缺陷，用治療白血病的所謂“造血干細胞移植”，并不現(xiàn)實。目前的干細胞移植，并不能解決肌肉中仍然是存在缺陷的DMD基因的事實，肌肉的病理學(xué)改變(肌膜破壞，肌蛋白溶解等)也仍然按原有的情況在不斷進展。這就是所謂的“干細胞移植”治療無法取得效果的根本原因。遺傳病的基因治療/干細胞治療，在世界范圍內(nèi)都是一個還未解決的難題，不僅僅是DMD一種。目前，糖皮質(zhì)激素治療是唯一被循證醫(yī)學(xué)證實有效，可延緩DMD病程的藥物。短期口服激素治療可增強骨骼肌力量和功能，并可能在更長時間內(nèi)穩(wěn)定骨骼肌力量和功能。不規(guī)范的治療，只會耽誤孩子的病情，錯過最佳治療時機，使得病情更加嚴重和復(fù)雜化。本文系劉舒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年07月17日7591
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戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 首先，祝賀8月10日至11日的患者教育大會取得了圓滿成功。本次大會，DMD關(guān)愛協(xié)會的組織工作做得非常成功，從患者教育材料的準備（塑膠紙的一本大書成為大家爭搶的寶貝，連日本專家都收藏起來帶回國去了）、志愿者的安排和教育（專門組織了志愿者，而且提前進行了培訓(xùn)）、會場秩序的維持和組織（將孩子放在會場之外的另一處地方安排專人看護）等方面，都較上一屆有了長足進步，取得了非常好的效果。再次感謝DMD關(guān)愛協(xié)會的辛勤工作和無私奉獻。 兩天的患者教育使我感觸良深，在會場上沒找到合適的機會講出來，寫在這里與大家分享。 今年的患者教育選擇了康復(fù)作為重點，因為這是我們治療上明顯不足的環(huán)節(jié)，也因為日常的康復(fù)鍛煉并不需要多少額外的投入，就能使所有患者獲益。需要的只是家長對患者的愛和堅持，就能改善患者的生存質(zhì)量。從兩天的患者教育來看，看著來自日本的康復(fù)師認真的在臺上完成一個又一個康復(fù)動作，看著臺下的家長認真學(xué)習和錄影，我想孩子們的天空中又多了一抹亮色。 有許多患兒家長都曾向我表述過相同的想法，DMD真是一個折磨人的病，沒法根治又在不斷進展。如果得的是先天性心臟病，做手術(shù)就能治好，花再多錢，也要給孩子把手術(shù)做了。是的，和先天性心臟病這類可修補的結(jié)構(gòu)缺陷性疾病相比，DMD確實很難纏。但我們沒法選擇疾病，更沒法控制疾病的性質(zhì)。面對這一現(xiàn)實，很多家長扼腕嘆息、捶胸頓足甚至淚流滿面，然而情緒宣泄后，還是不得不面對現(xiàn)實，下一步怎么辦？是放棄嗎？許多人開始尋找靈丹妙藥，各種祖?zhèn)髅胤?、神奇中藥、所謂“干細胞治療”都會涌入他們的視野，經(jīng)過一番“折騰”之后，最終還是會回到原點，甚至因此耽誤了寶貴的“黃金治療期”。 是的，就像日本專家所說，目前對DMD的治療還遠遠不令人滿意。但通過規(guī)范的激素治療、無創(chuàng)通氣輔助呼吸治療、堅持正確的康復(fù)治療，患者的平均壽命已從不足20歲，延長到35歲，生活質(zhì)量也在不斷提高。隨著醫(yī)學(xué)水平的全面進步，對于DMD相關(guān)骨質(zhì)疏松，我們已經(jīng)有了新的治療方法；對心臟的早期監(jiān)測和治療也被提上日程，諸如此類?？梢灶A(yù)期，DMD患者的壽命和生活質(zhì)量還會不斷提高。當然還有大家翹首以盼的基因治療。 應(yīng)該說，對于DMD的整體治療絕不是“一片黑暗”。當然，要取得最佳的治療結(jié)果，也絕非易事，需要大家從點滴做起，正確面對疾病，堅持正確的隨診和治療，持之以恒。正是這些看似不起眼的“小改變”，匯聚在一起，幫助患者獲得更好的生活，為他們撐起一片天。 在目前DMD的治療現(xiàn)狀下，許多醫(yī)生仍在為患者的健康而奮斗，他們并沒有放棄！同樣，DMD關(guān)愛協(xié)會也沒有放棄！參會的所有家長代表以及沒能參會的許多家長也沒有放棄！我已經(jīng)看到許多家長能夠正確的對待和處理這一疾病，他們在對患者微笑，對我微笑，堅強的微笑！最后借用SARS時期的宣傳語與大家共勉，Smile And Retain Smile！2012年08月14日7837
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戴毅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 最近看到一位患者家屬的提問，孩子確診DMD后進行規(guī)律激素治療一段時間后，出了水痘（水痘-帶狀皰疹病毒感染），不得不停用激素。問下一步如何繼續(xù)應(yīng)用激素。首先應(yīng)該指出的是，如果在激素治療期間出現(xiàn)水痘病毒感染，是需要暫停激素治療，并在必要時應(yīng)用抗病毒治療的。水痘-帶狀皰疹病毒感染并非與激素治療相關(guān)，在學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，水痘是常出現(xiàn)的經(jīng)呼吸道傳播的病毒感染性疾病。只是一旦感染，需要在治療期間暫停激素治療。并不是激素治療期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、尿路刺激等感染癥狀，都需要停用激素治療的。大多數(shù)感染由細菌導(dǎo)致，而細菌感染只要及時應(yīng)用針對性抗生素治療，一般都能有效控制感染，無需停用激素。要注意的只是盡早至醫(yī)院就診，及時治療。病毒感染和激素治療中斷顯然是大家不希望遇到的，如何能盡量減少這種情況呢？那就是我們一再強調(diào)的，開始規(guī)律激素治療前，完成相關(guān)疫苗接種程序。這些疫苗接種包括國家強制要求的免費疫苗（各省略有不同），此外還應(yīng)盡可能多接種些自費疫苗，特別是水痘疫苗一定要接種?？梢悦黠@降低今后感染的可能。水痘-帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，出過水痘，癥狀痊愈后，病毒并沒有從我們體內(nèi)完全消失，而是靜息下來，長期潛伏在神經(jīng)節(jié)細胞中，一旦機體免疫力降低（如過度勞累、罹患其他疾病等）就會再次活躍復(fù)制，出現(xiàn)帶狀皰疹癥狀。這對于需要長期應(yīng)用激素治療的DBMD患者來說，是非常不利的。因為激素本身會造成機體免疫力一定程度的降低，使病毒復(fù)燃的風險加大。但不繼續(xù)激素治療，則無法延緩肌肉進行性破壞、心肺功能惡化等一系列病情進展，也不能絕對避免病毒復(fù)燃。所以權(quán)衡利弊，一般還是會在水痘完全治愈后，選擇合適時機重新開始規(guī)律口服激素治療的。如果已經(jīng)開始激素治療，是否能夠接種疫苗呢？是要分門別類，區(qū)別對待的。第一類疫苗，以水痘疫苗為代表，如果之前沒及時接種，在激素治療后需要接種，那么需要先停用激素一段時間（4周左右），然后做接種，再等2-4周后方可重新開始激素治療。因為水痘疫苗是減毒活疫苗，簡而言之，疫苗本身就是病毒，只是毒力經(jīng)傳代處理后減低了。這類疫苗需要在機體免疫力完全正常的情況下接種，否則有可能即使減毒，仍然出現(xiàn)病毒播散和全身感染的情況。此類疫苗還包括脊髓灰質(zhì)炎疫苗、甲肝疫苗、腮腺炎疫苗、風疹疫苗、乙型腦炎疫苗等。這一類疫苗最好在激素治療前進行接種。另一類疫苗，以流感疫苗為代表，疫苗接種的僅僅是經(jīng)過處理的一些病毒特有的蛋白，這類疫苗由于根本就不是病毒，所以不可能造成病毒感染。對這類疫苗來說，即使在激素治療過程中，也可以隨時接種，一般不會對患者有不良影響，只是可能產(chǎn)生特異性免疫力的效果較其他人差些，僅此而已。所以在激素治療過程中，如果需要接種疫苗，要首先了解是病毒疫苗（特別是活病毒疫苗）還是蛋白疫苗（不含病毒），再做出是否接種及如何接種的選擇。2012年02月18日7494
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