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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述面-肩-肱型肌營養(yǎng)不良癥（FSHD）是臨床常見的遺傳性肌病，以選擇性、非對(duì)稱性面肌、肩帶肌和上臂肌群進(jìn)行性肌萎縮和肌無力為臨床特征，目前尚無有效治療方法。FSHD名字來自以下3個(gè)部分:facies，醫(yī)學(xué)詞匯中代表臉的意思;scapula，解剖學(xué)詞匯中代表肩的意思;humerus，解剖學(xué)詞匯中代表從肩到肘的骨骼部分(即肱骨)。兒童期發(fā)病、累及面肌、與Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）和脊髓性肌萎縮癥（SMA）表現(xiàn)不同的進(jìn)行性肌萎縮和肌無力。在FSHD中，首先影響臉、肩和上臂，并且程度最嚴(yán)重。此外，其他肌常受累。FSHD的進(jìn)展非常緩慢，且很少影響心或呼吸系統(tǒng)，所以一般認(rèn)為它不會(huì)危及生命，大部分患者都有正常的壽命。絕大多數(shù)FSHD患者呈常染色體顯性遺傳，20歲后外顯率高達(dá)95%。根據(jù)遺傳方式可分為兩型，即FSHD1型和FSHD2型，其中，F(xiàn)SHD1型占95%，呈常染色體顯性遺傳；FSHD2型占5%，遺傳方式多樣，可呈常染色體顯性或隱性遺傳。二、臨床表現(xiàn)一般在青春期起病，其典型的臨床表現(xiàn)是患者肌無力主要累及面肌、肩胛肌群。嬰兒期至成年期的任何年齡階段都可出現(xiàn)臨床癥狀，常在20~40歲，嬰兒期患者是這類疾病中最嚴(yán)重的一型。該病進(jìn)展緩慢，患者在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)可保持相對(duì)穩(wěn)定。面肌受累致閉目不合，撅嘴不能，蹙眉皺額困難，嘴唇增厚等。面肌主要累及眼輪匝肌和口輪匝肌，常為非對(duì)稱性，患者出現(xiàn)奇怪的扭曲笑容，口角處出現(xiàn)凹陷，無法撅嘴，面部表情抑郁、平淡。當(dāng)要求患者吹口哨時(shí)，嘴唇常特征性地呈橫向或水平位?；颊卟荒芡耆]緊眼睛，眼瞼很容易睜開。肩胛帶肌群受累表現(xiàn)為上臂抬舉困難，翼狀肩胛明顯。受累的肩胛帶肌包括背闊肌、斜方肌、菱形肌、前鋸肌。靜止時(shí)，患者表現(xiàn)為斜肩姿勢(shì)、肩膀前轉(zhuǎn)和肩胛骨上升，前臂上移或外展時(shí)肩胛骨常常向前外向轉(zhuǎn)動(dòng)?；颊叱３１憩F(xiàn)活動(dòng)障礙，尤其是那些需應(yīng)用肩胛肌肉的活動(dòng)。約有1/3的患者無癥狀，僅能依據(jù)體格檢查進(jìn)行診斷。腹壁肌肉在疾病早期即可受累。典型的表現(xiàn)是腹壁下部肌嚴(yán)重受累，引起腹部突出。90%的患者可出現(xiàn)Beevors征(患者在仰臥時(shí)屈曲頸部臍部可向上，偶爾也會(huì)向下移動(dòng))。本病進(jìn)展緩慢，可數(shù)年靜止發(fā)展。大腿遠(yuǎn)端前群肌常受累最早最嚴(yán)重。典型的主訴包括行走時(shí)足部拖地，或明顯的足下垂導(dǎo)致頻繁的摔倒或者步態(tài)不穩(wěn)。少數(shù)情況下，患者可出現(xiàn)較嚴(yán)重的骨盆肢帶肌無力，從而影響髖部屈肌和外展肌，造成早期相對(duì)較重的步態(tài)不穩(wěn)?；颊哐铀杓⊙始?、眼外肌和呼吸肌一般不受累，吞咽功能不受影響。三、基因診斷FSHD的基因定位于4q35，4q35基因缺失有較高的敏感性和特異性，通過檢測(cè)可疑患者的基因，基本可以做出診斷，尤其是那些散發(fā)型患者或臨床表現(xiàn)不典型的患者?；贓coRI+BlnI雙酶切基因組DNA脈沖場(chǎng)凝膠電泳或瓊脂糖凝膠電泳聯(lián)合p13E-11探針的Southernblotting法，可通過完整分離4q和10q同源性EcoRI區(qū)域的全部片段，直觀分析各種復(fù)雜易位帶型并判斷體細(xì)胞嵌合，是目前FSHD分子診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。?FSHD1型候選致病基因的篩選?約有95%的FSHD發(fā)病與4q35區(qū)域D4Z4重復(fù)序列整倍缺失有關(guān)，但其具體分子學(xué)機(jī)制和致病基因尚未闡明。目前在D4Z4重復(fù)序列內(nèi)部及其鄰近區(qū)域已發(fā)現(xiàn)多個(gè)候選致病基因，如DUX4、FRG1、FRG2、ANT1、DUX4C基因等，均與FSHD的發(fā)病密切相關(guān)，其中以針對(duì)DUX4基因的研究最為活躍。四、表觀遺傳學(xué)研究?FSHD1型和FSHD2型患者均存在D4Z4重復(fù)序列CpG島低甲基化，以及組蛋白抑制性修飾缺失的表觀遺傳學(xué)改變，例如組蛋白H3賴氨酸9三甲基化（H3K9me3）缺失，表明表觀遺傳學(xué)與FSHD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。四、鑒別診斷FSHD1型與FSHD2型臨床表現(xiàn)相似，單純依靠臨床表現(xiàn)難以進(jìn)行鑒別。與FSHD1型不同的是，大多數(shù)FSHD2型為新發(fā)突變。FSHD1型呈常染色體完全顯性遺傳。FSHD2型遺傳方式復(fù)雜，有家族史的家系既可呈顯性亦可呈隱性遺傳。FSHD2型無4q35區(qū)域D4Z4重復(fù)序列的整倍缺失，其D4Z4重復(fù)序列長(zhǎng)度與病情嚴(yán)重程度無關(guān)，F(xiàn)SHD2型患者至少有1條特定4qA單倍體型。此外，還要根據(jù)遺傳方式、發(fā)病年齡、病程進(jìn)展和臨床表現(xiàn)對(duì)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的各型進(jìn)行分類，應(yīng)與假性肥大型(DMD)、肢帶性、遠(yuǎn)端型及眼肌型等進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良相鑒別。五、治療與預(yù)后目前尚無特殊的治療，支持治療是主要治療手段。目前尚無藥物可改善FSHD患者的肌力或延緩疾病的進(jìn)展。03月13日
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 女性DMD基因攜帶者可以無癥狀，也可以出現(xiàn)不同程度的肢體無力或心肌病，如何判斷三者之間的差異是臨床工作的難點(diǎn)，我們最近在國際神經(jīng)肌肉病雜志發(fā)表了最新的研究結(jié)果。對(duì)140名女性DMD基因變異攜帶者進(jìn)行分析，包括104名無癥狀攜帶者和36名有癥狀攜帶者。對(duì)53名攜帶者進(jìn)行了肌肉病理學(xué)分析，并對(duì)19名攜帶者進(jìn)行了X染色體失活分析。無癥狀攜帶者中，中位年齡為35.0歲，血清CK水平為131IU/L。有癥狀攜帶者的發(fā)病年齡分別為6.3歲，血清CK水平為6659IU/L。其中4名X-常染色體錯(cuò)位女性攜帶者均表現(xiàn)出DMD表型，70.0%的癥狀攜帶者存在性染色體失活?？梢钥闯霭Y狀者發(fā)病都比較早。過來這個(gè)年齡段肌肉就沒事了。與BMD基因攜帶者相比，DMD基因攜帶者更有可能出現(xiàn)早發(fā)、快速進(jìn)行性肌無力、行走延遲、CK水平升高、肌營養(yǎng)不良蛋白嚴(yán)重減少和X染色體失活，后者影響更大。孩子母親在照顧孩子的時(shí)候，也注意自己的身體狀態(tài)。血清CK水平、肌肉力量、肌肉核磁共振和肌肉蛋白丟失程度決定了女性患者的疾病嚴(yán)重程度，也要注意觀察心臟功能和肢體的力量，而嚴(yán)重者需要進(jìn)行藥物治療。無力達(dá)到什么程度需要治療，需要參考DMD的治療方案。LiuC,MaJ,LuY,LuY,MaiJ,BaiL,WangY,ZhengY,YuM,ZhengY,DengJ,MengL,ZhangW,WangZ,YuanY,XieZ.Clinical,pathological,andgeneticcharacterizationinalargeChinesecohortwithfemaledystrophinopathy.NeuromusculDisord.2023;33(10):728-736.2024年10月18日556
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 文章發(fā)表在中華神經(jīng)科雜志作者：趙亞雯1，堯正雄2，王怡康1，王朝霞1，張巍1，袁云11.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京1000342.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400014目的：抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）肌病在成年人比較常見，而兒童患者少有報(bào)道，本研究報(bào)道一組兒童患者的臨床、病理和影像學(xué)特征。方法：收集10例兒童抗HMGCR肌病患者的臨床表現(xiàn)資料以及和肌肉活組織檢查的組織學(xué)、酶組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。結(jié)果：10例患者的男女性別比例為6:4，起病年齡為3~16（8.3±3.7）歲，2例發(fā)病呈亞急性發(fā)病，8例發(fā)病呈慢性進(jìn)行性發(fā)病。均表現(xiàn)為頸部和肢體近端無力，2例有皮疹。血清肌酸激酶998~27981U/L（25~175IU/L），6例行肌電圖檢查的患者均為肌源性損害。5例行大腿肌肉磁共振檢查均存在后群水腫，其中2例伴肌肉輕度脂肪浸潤。7例曾經(jīng)診斷為肌營養(yǎng)不良而后續(xù)基因檢查均未發(fā)現(xiàn)致病突變。肌肉活檢均發(fā)現(xiàn)分散出現(xiàn)的肌纖維壞死、再生，伴隨非壞死肌纖維膜補(bǔ)體沉積以及個(gè)別淋巴細(xì)胞浸潤，其中9例出現(xiàn)肌纖維膜主要組織相容性抗原復(fù)合物-Ⅰ陽性，在8例出現(xiàn)肌內(nèi)衣結(jié)締組織增生、4例出現(xiàn)肌纖維肥大、2例出現(xiàn)空泡。結(jié)論：兒童抗HMGCR肌病常誤診為肌營養(yǎng)不良，在基因未證實(shí)的兒童肌營養(yǎng)不良中應(yīng)當(dāng)考慮到抗HMGCR肌病并檢測(cè)肌炎特異性抗體。趙亞雯,堯正雄,王怡康,等.兒童抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶肌病的臨床、病理和影像學(xué)特征[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(9):979-984.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20211202-00854.2022年11月29日876
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 杜氏肌營養(yǎng)不良癥(DI77Uuchennemusculardystrophy,DMD)是一種由于抗肌萎縮蛋白基因突變所致的肌源性損傷，屬于因X染色體基因缺陷所導(dǎo)致的漸進(jìn)式神經(jīng)肌肉疾病。它的基因(Dystrophingene)存在于X性染色體中(Xp1)，所以它是透過性連鎖式隱性遺傳型態(tài)傳播?；颊叨鄶?shù)為男性，女性攜帶者一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀?；颊呷砑∪鈺?huì)呈漸進(jìn)式退化和運(yùn)動(dòng)功能減退的情況，同時(shí)也會(huì)影響心臟功能與呼吸系統(tǒng)。男嬰發(fā)病率為1/3500。01DMD病因致病基因DMD位于Xp21.2上，是目前已知最大的人類基因，由79個(gè)外顯子和78個(gè)內(nèi)含子組成，編碼含有3685個(gè)氨基酸的被稱為抗肌萎縮蛋白(dystrophin)的蛋白。DMD基因的變異以外顯子缺失/重復(fù)為主。約60.%為一個(gè)或以上外顯子的大片段缺失，最常見的缺失區(qū)為第45~54和第3~22外顯子。約9.6%為大片段重復(fù)，最常見的重復(fù)區(qū)為第3~9外顯子。此外，約3%的病例是由基因內(nèi)部外顯子和側(cè)翼區(qū)點(diǎn)突變所致，其中約50%為無義突變，小片段缺失/重復(fù)和剪接位點(diǎn)突變次之，分別占點(diǎn)突變的36.5%和14.6%。這些點(diǎn)突變分布于整個(gè)DMD基因，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的熱點(diǎn)區(qū)域。02DMD癥狀1、初期癥狀DMD患兒通常表現(xiàn)為走路晚，走路慢、容易摔倒，到3歲左右時(shí)走路姿勢(shì)開始變得明顯異常，癥狀初期還可以運(yùn)動(dòng)和發(fā)育，但會(huì)逐漸表現(xiàn)出攀爬、跑步、跳躍等活動(dòng)的困難，并逐漸出現(xiàn)Gower征、腰前凸、雙側(cè)腓腸肌假性肥大等體征。2、中后期4~5歲這一平臺(tái)期階段過后，運(yùn)動(dòng)能力開始衰退。在10-1歲時(shí)，他們多數(shù)會(huì)失去了獨(dú)立行走的能力，開始需要坐輪椅。通常在30歲之前死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或心力衰竭。3、其它癥狀一部分患者還存在非進(jìn)行性的認(rèn)知異常表現(xiàn)，包括智力障礙（19%)、學(xué)習(xí)困難（44%)、注意力缺陷多動(dòng)癥（3%)、孤獨(dú)癥譜系障礙（15%)、焦慮（7%)等。4、DMD女性患者DMD女性患者極其罕見，約五千萬名新生兒出現(xiàn)一例。對(duì)于女性攜帶者通常無癥狀，但仍有部分?jǐn)y帶者由于各種機(jī)制出現(xiàn)一些癥狀，會(huì)出現(xiàn)肌痛和抽搐，有輕中度肌無力，肩帶或僅有上肢肌肉受累，發(fā)生嚴(yán)重肌無力的情況極少見。03DMD檢查通常對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，血清肌酶學(xué)檢測(cè)、基因檢測(cè)、CT、心電圖、肌電圖等檢測(cè)，以進(jìn)一步明確診斷。1、血清檢測(cè)酶學(xué)檢測(cè)包括CK、乳酸脫氫酶（LDH)和肌酸激酶同工酶（CK-MB)。DMD患者早期的CK水平明顯增高，隨著肌細(xì)胞的壞死晚期CK水平反而會(huì)較前明顯降低，LDH和CK-MB水平則呈輕、中度升高。2、肌電圖肌肉疾病可以通過肌電圖診斷很重要，記錄肌肉靜止?fàn)顟B(tài)和收縮狀態(tài)下的電活動(dòng)以及電刺激，檢查確定神經(jīng)和肌肉等傳導(dǎo)功能是否正常。尤其在病情癥狀還不明顯，肌酶升高不突出時(shí)。可以發(fā)現(xiàn)典型的肌源性受損表現(xiàn)。3、肌肉MR在不同階段的肌肉病，通過肌肉MR可發(fā)現(xiàn)肌肉組織中存在炎性水腫和（或）脂肪替代，同時(shí)幫助明確受累肌群分布特點(diǎn)和病變程度。4、肌肉活檢進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良患者肌肉組織呈肌營養(yǎng)不良樣形態(tài)學(xué)改變。另外肌肉活檢還可肌肉活組織檢查主要用于排除其他類型的肌病鑒別炎性肌病、代謝性肌病等。5、基因檢測(cè)一般先用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）檢測(cè)DMD基因大片段缺失和重復(fù)，如果未發(fā)現(xiàn)此類拷貝數(shù)異常，再用高通量測(cè)序技術(shù)（NGS）檢測(cè)微小突變。高通量測(cè)序一步法同時(shí)檢測(cè)拷貝數(shù)變化和微小突變。采用基因檢測(cè)對(duì)疾病診斷具有重要價(jià)值。6、其它檢查CT可發(fā)現(xiàn)骨骼肌受損的范圍。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可了解患者心臟受累情況。04DMD治療DMD患者的治療主要是多學(xué)科對(duì)癥治療，包括藥物治療、康復(fù)治療、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療、心臟病治療、骨科手術(shù)治療等治療。1、藥物治療①糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)類固醇改善DMD強(qiáng)度的具體機(jī)制尚不清楚，但目前包括改變肌肉纖維中基因的調(diào)節(jié)、減慢骨骼肌分解速度、減少細(xì)胞毒性T細(xì)胞、降低胞質(zhì)鈣濃度和增加成肌細(xì)胞修復(fù)。②Exondys51（Eteplirsen）2016年Eteplirsen獲得FDA批準(zhǔn)，用于治療但不能治愈某些類型的由特定突變引起的杜氏型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）的藥物。Eteplirsen僅靶向特定突變，在約1.5％的病例中有用。③Translarna（Ataluren）阿塔魯倫2014年8月,Translarna（PTC14）獲得歐盟的有條件上市批準(zhǔn)。適用于治療歲及以上不臥床患者中由肌營養(yǎng)不良蛋白基因無義突變引起的杜氏肌營養(yǎng)不良癥。④Vyondys53（Golodirsen）2019年1月美國FDA批準(zhǔn)Vyondys53，是一種反義寡核苷酸，適用于患有杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD）的患者，這些患者已確診了DMD基因突變，適合外顯子53跳躍。⑤Viltepso（Viltolarsen）2020年8月，美國FDA加速批準(zhǔn)Viltepso（viltolarsen）用于治療53號(hào)外顯子跳躍（exon53skipping）杜氏肌營養(yǎng)不良（DMD）患者。⑥Amondys45（Casimersen）2021年2月,美國FDA批準(zhǔn)SareptaTherapeutics公司的反義寡核苷酸療法Amondys45(casimersen)用于治療外顯子45跳躍基因突變的杜氏肌營養(yǎng)不良癥（DMD）患者。2、呼吸系統(tǒng)治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療主要是控制感染、改善通氣、避免誤吸。當(dāng)患者肺活量過低（＜50%)時(shí)，可使用無創(chuàng)呼吸機(jī)；肺部感染時(shí)應(yīng)及時(shí)使用抗生素；不能自行排痰時(shí)應(yīng)考慮氣管切開吸痰；歲以上的患兒可接種肺炎及流感疫苗。3、心臟方面治療針對(duì)擴(kuò)張型心肌病，可選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑；心動(dòng)過速可使用β受體阻滯劑；心肌損害明顯者可使用洋地黃。4、手術(shù)矯形外科矯形：前期可使用矯形器延緩脊柱側(cè)凸或后凸的進(jìn)展，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療。發(fā)生骨折時(shí)應(yīng)以內(nèi)固定手術(shù)穩(wěn)定骨折，可以加快恢復(fù)行走能力。嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足可以通過手術(shù)矯正。5、康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的病情和成長(zhǎng)階段，采用不同類型的康復(fù)治療。在學(xué)齡前期，應(yīng)以肌肉阻力訓(xùn)練為宜，不宜進(jìn)行離心性耐力訓(xùn)練；應(yīng)盡量維持日?；顒?dòng)，可做小運(yùn)動(dòng)量的游戲；行走困難時(shí)可用呼吸訓(xùn)練器鍛煉肺功能；應(yīng)注重手指功能的訓(xùn)練。治療進(jìn)展1、基因替代治療基因替代治療是在DMD患者的基因組中插入外源的功能性DMD基因，從而恢復(fù)DMD患者骨骼肌、心肌細(xì)胞表達(dá)有功能的抗肌萎縮蛋白（如圖1）。腺相關(guān)病毒（AAV）具有肌細(xì)胞取向性，可以作為DMD基因載體。但AAV非常?。?.5kb），而DMD基因是已知的人類最大基因（.4Mb），因而利用病毒載體導(dǎo)入截短的、能表達(dá)部分Dys的DMD基因是基因替代治療的一種選擇。2、外顯子跳躍治療外顯子跳躍治療是利用特異性反義寡核苷酸在DMD基因前信使RNA剪接過程中，排除特定外顯子以重建閱讀框，將突變類型糾正為整碼突變，這樣大多數(shù)DMD患者在理論上可以產(chǎn)生截短的、但功能正常的Dys，是DMD治療的又一策略約80豫的DMD突變可以通過跳躍1到個(gè)特定的外顯子糾正突變類型來恢復(fù)閱讀框，其中，51號(hào)外顯子的跳躍可治療約13%的DMD患者。3、基因組編輯治療基因組編輯技術(shù)是利用細(xì)胞自身的修復(fù)機(jī)制：非同源末端鏈接（NHEJ）或同源重組（HR）所致隨機(jī)插入和/或缺失，在原基因座位修復(fù)突變基因。工程核酸酶可通過切割DNA雙鏈結(jié)構(gòu)的特定序列，誘發(fā)修復(fù)位點(diǎn)斷裂，從而達(dá)到原位基因編輯的目的。05相關(guān)藥物相關(guān)藥物：強(qiáng)的松，強(qiáng)的松龍、Amondys45(Casimersen)、Vyondys53(Golodirsen)、Translarna(Ataluren)阿塔魯倫、Exondys51(Eteplirsen)。06部分診療機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院戴毅主任醫(yī)師，教授，博士擅長(zhǎng)：神經(jīng)系統(tǒng)單基因遺傳病基因診斷、治療及遺傳咨詢。包括遺傳性神經(jīng)肌肉病（DMD、LGMD、CMD、CMT、SMA、SBMA等）和其他累及神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳性疾病（NF、TSC、WD等）。是TREAT-NMD遺傳性神經(jīng)肌肉病國際患者數(shù)據(jù)庫中國負(fù)責(zé)人。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周一、周二上午（時(shí)間變動(dòng)以科室公布為準(zhǔn)）北京大學(xué)第一醫(yī)院袁云主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師擅長(zhǎng)：神經(jīng)內(nèi)科的疑難病診斷和治療，特別是周圍神經(jīng)病、骨骼肌疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周一，周二上午，周四下午（時(shí)間變動(dòng)以科室公布為準(zhǔn)）07患者組織北京至愛DMD關(guān)愛中心北京至愛杜氏肌營養(yǎng)不良關(guān)愛中心（簡(jiǎn)稱北京至愛DMD關(guān)愛中心），前身為2012年5月成立的中國社會(huì)福利基金會(huì)“MD關(guān)愛項(xiàng)目”，2016年9月正式注冊(cè)成立民辦非盈利機(jī)構(gòu)。至愛是中國成立最早的DMD/BMD患者互助組織，也是中國重要的DMD/BMD全國性患者幫扶機(jī)構(gòu)之一?！镌妇埃航Y(jié)束杜氏★使命：持續(xù)提高DMD/BMD患者和家庭的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命?！飪r(jià)值觀：尊重每一種生命形式，體現(xiàn)生命價(jià)值★信念：愛不會(huì)停止腳步【主要工作】●籌劃DMD公益幫扶項(xiàng)目，開展公益活動(dòng)；●匯聚患者的力量，建設(shè)患者交流平臺(tái)，促進(jìn)患者及家屬之間的互助互勉精神，分享治療、護(hù)理及生活心得；●加強(qiáng)疾病宣傳，避免誤診誤治；提供有關(guān)疾病研究、診療的最新信息；●協(xié)助有關(guān)單位提供康復(fù)、社交、心理服務(wù)及情緒支持；●積極創(chuàng)造對(duì)患者有利的社會(huì)環(huán)境，為患者提供更多的醫(yī)療、教育、就業(yè)機(jī)會(huì)。在至愛，我們相信：患者的命運(yùn)可以改變，積極創(chuàng)造對(duì)患者有利的社會(huì)環(huán)境，可以為患者提供更多的醫(yī)療、教育、就業(yè)機(jī)會(huì)；樂觀的和疾病一起生活，可以持續(xù)提高患者及家庭的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。因?yàn)橛袗郏灾翋?為DMD事業(yè)奮斗是我們的共同責(zé)任，歡迎無畏困難，敢于挑戰(zhàn)的您加入我們。MDbaby關(guān)愛中心我們最初源自深圳地區(qū)數(shù)百名QQ群的患者及患者家長(zhǎng)。于2016年6月在深圳市民政局登記注冊(cè)的民辦非企業(yè)單位。我們是非營利性社會(huì)公益組織。由進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥患者及家長(zhǎng)自發(fā)組成并建立。2022年07月14日1172
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2020年4月12日周日。歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第456期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。簡(jiǎn)單的事情重復(fù)做，重復(fù)的事情堅(jiān)持做，堅(jiān)持的事情開心做！騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤。沒有天生的專家，為了我們的患 者，唯有每天在一線堅(jiān)韌不拔、堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐、思考、分享和提升。人生沒有白走的路，每一步都算數(shù)。日拱一卒，功不唐捐。相信持續(xù)的力量，將每天的平凡逐漸變成不平凡，只爭(zhēng)朝夕、不負(fù)韶華，不忘努力成為一名好醫(yī)生的初心，為我的患者助一臂之力！ 上圖：2020年4月12日星期日早上8：00，膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專家高緒仁醫(yī)生在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科骨科關(guān)節(jié)外科住院部病房為肩關(guān)節(jié)肩袖損傷肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我一個(gè)問題：“高主任您好！我是得了FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥么？” 這是一個(gè)非常好的問題！ 小飛俠病，即面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥（FSHD），是一種罕見的遺傳性肌肉疾病，受影響最嚴(yán)重的是臉、肩、上臂等部位的肌肉，主要表現(xiàn)為骨骼肌進(jìn)行性無力和萎縮。 上圖：小飛俠。 上圖：正常肩胛骨。 上圖：面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者由于肩胛骨固定的無力，可出現(xiàn)翼狀肩胛的表現(xiàn)。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥（英文名：Facioscapulohumeral muscular dystrophy，簡(jiǎn)稱：FSHD）是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴(yán)重的是臉，肩，上臂等部位的肌肉。FSHD名字來自以下三個(gè)部分：facies，在拉丁語和醫(yī)學(xué)詞匯中代表臉的意思；scapula，在拉丁語和解剖學(xué)詞匯中代表肩的意；humerus，在拉丁語和解剖學(xué)詞匯中代表從肩到肘的骨骼部分（即為肱骨）。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者常出現(xiàn)：面部肌無力、肩部肌無力、小腿肌無力、臀部肌無力、非對(duì)稱性肌無力。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥常見臨床表現(xiàn)： 不能正常吹響哨子 不能正常通過吸管吸取液體; 在睡眠期間不能完全閉合雙眼; 有仰臥起坐和引體向上的困難; 背部呈現(xiàn)“翼”狀; 不能正常雙臂平舉; 走路呈現(xiàn)足下垂情況; 爬樓梯或從座位上起立需要借助外力; 腹部下腹部肌肉突出，隆起的腹部，“出現(xiàn)Beevor's 標(biāo)志特征”; 脊柱前凸情況 在FSHD患者中，特別是嚴(yán)重的患者，會(huì)出現(xiàn)肌肉中的“不適”或“灼痛”的癥狀; 由于姿勢(shì)變化引起的嚴(yán)重疼痛; 剩余肌肉的疲勞感; 呼吸功能不全（可能危及生命）; 無癥狀的聽力異常; Coat's?。ㄓ邪Y狀的視網(wǎng)膜血管疾?。?，雖然這是不常見的。 上圖：一患者7個(gè)月、2歲和4歲時(shí)的照片。4歲的時(shí)候面部出現(xiàn)了肌肉無力。但是該患者到5歲時(shí)才確診為FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥。 上圖：15歲和25歲的照片可以看出雙側(cè)面癱和肩胛帶骨萎縮無力。 上圖：48歲女性FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者沒有面部肌肉運(yùn)動(dòng)（a圖），肢體近端和遠(yuǎn)端肌肉無力，沒有能夠抵抗地球吸引力的動(dòng)作（b圖），輕度脊柱側(cè)彎和胸椎僵硬（c圖）。 現(xiàn)在診斷FSHD最可靠的方法是檢測(cè)4號(hào)染色體上DNA片段的缺失。另一種檢查是肌電圖（EMG）。 他山之石，可以攻玉。勤學(xué)苦練，造?；技?。 “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。全國各地肩關(guān)節(jié)損傷患者，如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家 已致力于膝肩髖關(guān)節(jié)病損的診斷、治療、康復(fù)、醫(yī)教研、科普宣教、全國各地會(huì)診手術(shù)、社會(huì)服務(wù)22年參考文獻(xiàn)Wagner KR.Facioscapulohumeral Muscular Dystrophies.Continuum (Minneap Minn). 2019 Dec;25(6):1662-1681.Rudnik-Schneborn S, Huemer M, Weis J, Sauer E, Meng G.Early onset facioscapulohumeral muscular dystrophy - Long-term follow-up of a patient with total facial diplegia.Neuromuscul Disord. 2019 Dec;29(12):973-976.關(guān)鍵詞：FSHD,面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥,面顱肩肌肉萎縮癥,肩關(guān)節(jié)2020年04月12日2785
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 轉(zhuǎn)氨酶被認(rèn)為是檢查肝細(xì)胞損害程度的靈敏指標(biāo)，常做的轉(zhuǎn)氨酶檢查項(xiàng)目有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）檢查。轉(zhuǎn)氨酶除了來源于肝臟外，還有一些其他來源，比如肌肉、心臟、腎臟和紅細(xì)胞等。由于肌肉組織中存在大量轉(zhuǎn)氨酶，所以轉(zhuǎn)氨酶升高也常見于很多肌肉類疾病，并且在疾病早期就會(huì)升高。 如果孩子沒有任何肝功能異常癥狀，比如厭油膩、黃疸、消瘦，膽紅素、白蛋白等其他肝功能指標(biāo)也正常，僅僅是轉(zhuǎn)氨酶升高。這時(shí)就要考慮帶孩子前往小兒神經(jīng)肌肉門診進(jìn)行常規(guī)肌肉疾病檢查，比如肌酸肌酶（CK）等，看肌肉是否出了問題。 專家指出，小兒肌肉類疾病在兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病中比較常見，種類也很多，比如肌營養(yǎng)不良癥、先天性肌病、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、周期性癱瘓以及代謝性肌病等?；忌霞∪忸惣膊『螅憩F(xiàn)為四肢肌肉無力、萎縮，也可出現(xiàn)麻木、肌肉疼痛等癥狀。2019年11月16日4999
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述 面肩肱型肌營養(yǎng)不良(FSHD)是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴(yán)重的是臉、肩、上臂等部位的肌。肌營養(yǎng)不良意味著緩慢進(jìn)展的肌變性，逐漸加重的肌力減退以及肌的萎縮。在FSHD中，臉、肩和上臂程度最嚴(yán)重。其他肌也常受累。一般在青春期起病，典型的臨床表現(xiàn)是患者肌無力，主要是面肌、肩胛肌群，嬰兒期至成年期的任何年齡階段都可出現(xiàn)臨床癥狀，常在20-40歲，嬰兒期患者是這類疾病中最嚴(yán)重的一型。FSHD的進(jìn)展非常緩慢，可數(shù)年靜止發(fā)展。很少影響心或呼吸系統(tǒng)，一般認(rèn)為它不會(huì)危及生命，大部分患者都有正常的壽命。 有些人早在幼兒期或到50 歲以后才出現(xiàn)肌無力癥狀；有人病情非常輕微，甚至看不出什么癥狀。本病為常染色體顯性遺傳病，亦有散發(fā)病例。發(fā)病率為1/2萬。 二、臨床關(guān)鍵點(diǎn) 1.慢性進(jìn)行性加重的面部、上肩帶及上肢肌進(jìn)行性萎縮，是該病的特征性臨床表現(xiàn)。 2.該病的臨床診斷依靠詳細(xì)的家族史、血清酶學(xué)檢查、肌活檢及肌電圖檢查。 3.致病基因檢查是確診的重要手段。 4.該病為常染色體顯性遺傳病。 5.惟一有效的預(yù)防該病發(fā)生的手段是產(chǎn)前診斷。 6.無根治辦法，對(duì)癥治療。 三、致病基因與遺傳咨詢 （一）致病基因 FSHD是由于4號(hào)染色體長(zhǎng)臂35區(qū)域（4q35）的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列的異常缺失（縮短）導(dǎo)致。4q35基因缺失具有較高的敏感性和特異性。根據(jù)4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列是否縮短，該病又分為FSHD1型與FSHD2型。FSHD1型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列縮短，F(xiàn)SHD2型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列正常。 （二）遺傳咨詢 明確的遺傳病理學(xué)特征是對(duì)該病進(jìn)行遺傳學(xué)檢查及咨詢的基礎(chǔ)，從而制定高效與經(jīng)濟(jì)的遺傳學(xué)檢查流程。 1.根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，做4q35區(qū)域的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列檢測(cè)。 2.按照常染色體顯性遺傳方式進(jìn)行遺傳咨詢。 3.本病患者的父母中有一人為患者時(shí)，父母再生育時(shí)，其后代中有1/2的為患者。 4.產(chǎn)前診斷，該病患者的致病基因明確后，父母再生育時(shí)，必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷。2019年11月12日4006
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述肢帶型肌營養(yǎng)不良癥(LGMD)是一組遺傳模式和臨床癥狀具高度異質(zhì)性的常染色體遺傳性肌營養(yǎng)不良。LGMD的遺傳模式有顯性與隱性遺傳； 常染色體隱性遺傳約占34%，顯性遺傳約占14%，散發(fā)病例約占52%。病變主要累及肢體近端。首發(fā)癥狀常為骨盆帶及肩胛帶肌肉萎縮， 下肢近端無力等。通過遺傳模式、基因突變位點(diǎn)、受累蛋白的自然結(jié)構(gòu)等可特此型與其他類型肌營養(yǎng)不良癥相區(qū)別。病情進(jìn)展緩慢，平均于發(fā)病后20年左右喪失行動(dòng)能力。目前尚無法根治。發(fā)病率約為1/10000。二、臨床表現(xiàn)兒童、青少年或成人期發(fā)病，發(fā)病年齡差別大，從幼兒到50歲均有發(fā)病，男女均可患病。緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無力及萎縮；首發(fā)癥狀常為骨盆帶及肩胛帶肌肉萎縮，腰椎前凸，上樓困難，步態(tài)呈鴨步，下肢近端無力，上樓及從坐位站起困難；膝腱反射比踝反射早消失；抬臂困難，出現(xiàn)翼狀肩胛：頭面頸部肌一般不受累，有時(shí)可伴腓腸肌假性肥大；病情進(jìn)展緩慢。肌電圖和肌活檢均顯示肌原性損害，血清肌酶常顯著增高，但通常低于DMD型的水平，心電圖正常。三、臨床關(guān)鍵點(diǎn)1.緩慢進(jìn)行性加中的對(duì)稱性肌無力與萎縮是其特征性臨床表現(xiàn)。2.該病的臨床診斷依靠詳細(xì)的家族史、血清酶測(cè)定、肌活檢與肌電圖檢查。3.該病的遺傳方式為常染色體隱性遺傳或常染色體隱性遺傳；約有1/2的病人為散發(fā)。4.基因診斷是確診該病的重要手段。5.預(yù)防該病發(fā)生的惟一有效手段是產(chǎn)前診斷；明確基因診斷是產(chǎn)前診斷的前提。6.本病要與DMD及面肩肱型及營養(yǎng)不了鑒別。7.對(duì)癥治療是主要的治療方法。四、分類根據(jù)該病的遺傳方式，分為L(zhǎng)GMD1型與LGMD2型。1型是常染色體顯性遺傳，2型是常染色體隱性遺傳。每一型有根據(jù)基因異常不同再分為不同的亞型。目前確認(rèn)的亞型有24個(gè)，隨著分子遺傳學(xué)的發(fā)展，新的亞型還會(huì)不斷的增加。1型有8個(gè)亞型，其致病基因與染色體定位見下表。2型有16個(gè)亞型，其致病基因與染色體定位見下表。五、遺傳咨詢1.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，做相應(yīng)的基因檢查。2.按照常染色體顯性或隱性遺傳方式進(jìn)行遺傳咨詢。3.如果患者為常染色體顯性遺傳，患者的父母之一有患者，他們?cè)偕龝r(shí)，后代中有1/2的為患者，1/2的為正常人。4.如果患者是常染色體隱性遺傳，患者的父母均為該病的致病基因攜帶者，他們?cè)偕龝r(shí)，其后代中的患者為1/4，1/4的為正常人，1/2的為基因攜帶者。5.產(chǎn)前診斷，必須在明確了致病基因的基礎(chǔ)上進(jìn)行。2019年11月12日7244
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管玉青主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.目前肌營養(yǎng)不良與基因?qū)W的研究成果肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性疾病，基因診斷是非常重要的確診依據(jù)。目前，針對(duì)最常見的肌營養(yǎng)不良類型如DMD、BMD、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良等、肢帶型肌營養(yǎng)不良的基因檢測(cè)已經(jīng)商品化，常用的基因檢查方法包括多重連接探針擴(kuò)增技術(shù) (MLPA)、變性高效液相色譜（DHPLC）、片段分析（FA）、Sanger測(cè)序及新一代高通量測(cè)序技術(shù)等。不同的技術(shù)適用于檢測(cè)不同類型的基因突變，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血生化改變、骨骼肌病理改變等信心判斷可能的肌營養(yǎng)不良類型、選用適當(dāng)?shù)臋z測(cè)方法，可以提高檢測(cè)效率、節(jié)省人力物力，也為患者家屬節(jié)省檢測(cè)費(fèi)用。MLPA和DHPLC適合檢測(cè)大片段重復(fù)/缺失突變，臨床用于DMD和BMD的基因檢測(cè)，在60%-70%的DMD/BMD患者，致病突變?yōu)?個(gè)或多個(gè)外顯子的缺失或重復(fù)突變，所以當(dāng)臨床診斷為DMD/BMD時(shí)，MLPA或DHPLC是首選的基因檢測(cè)方法；如果經(jīng)過檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)缺失或重復(fù)突變，可考慮通過測(cè)序方法進(jìn)行點(diǎn)突變檢測(cè)，或進(jìn)行病理、免疫組織化學(xué)染色幫助確定下一步基因檢測(cè)的方向。片段分析方法用于檢測(cè)三核苷酸重復(fù)序列動(dòng)態(tài)突變，適用于強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型和2型的基因診斷。肢帶型肌營養(yǎng)不良的情況比較復(fù)雜，目前基于致病基因的分型已經(jīng)分到1A-1H、2A-2S共20余個(gè)亞型，其中最常見的是Calpain3(CAPN3)基因突變導(dǎo)致的2A型和Dysferlin(DYSF)基因突變導(dǎo)致的2B型，每個(gè)亞型的致病基因都包含很多個(gè)外顯子，而突變類型主要為點(diǎn)突變，適合采用新一代高通量測(cè)序方法篩選致病突變。應(yīng)用高通量測(cè)序方法進(jìn)行突變篩查時(shí)?？傻玫胶芏鄠€(gè)基因突變，這時(shí)需要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行家系分析，慎重判斷突變?yōu)橹虏⊥蛔冞€是正常多態(tài)性，切勿把人群中的基因多態(tài)性誤判為致病突變。面肩肱型肌營養(yǎng)不良（FSHD）的基因突變最為特殊，為4號(hào)染色體上的多態(tài)性大衛(wèi)星重復(fù)序列異常，正常人兩條4號(hào)染色體上3.3kb的重復(fù)單位（D4Z4）的拷貝數(shù)為11-100，而絕大多數(shù)FSHD患者一條染色體拷貝數(shù)減少至1-10，呈常染色體顯性遺傳，致病機(jī)制尚不明確；FSHD的基因檢測(cè)就是測(cè)量這段D4Z4重復(fù)序列的長(zhǎng)度，需采用脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）基礎(chǔ)上的多位點(diǎn)Southern雜交方法，目前國內(nèi)僅極少數(shù)研究單位可以進(jìn)行檢測(cè)。2.基因定位對(duì)于臨床診治肌營養(yǎng)不良的作用臨床工作中，當(dāng)我們通過臨床表現(xiàn)、病史詢問及體格檢查、化驗(yàn)檢查（有時(shí)包括肌肉活檢）考慮肌營養(yǎng)不良的診斷，就會(huì)建議患者做基因檢查確定診斷，這時(shí)患者最常問道的問題就是：“做了基因檢查之后我的病就可以治好嗎？”基因檢查首先是一種診斷方法而不是治療方法，而目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是絕大多數(shù)肌營養(yǎng)不良的患者及時(shí)明確了致病基因突變也無法根治。但是，基因診斷對(duì)于肌營養(yǎng)不良的臨床診治還是具有無可取代的重要意義。仍以DMD為例，患者如果有明確的X連鎖隱性遺傳家族史，家族中既往有20歲前死亡的患者，又有典型的臨床癥狀、體征和生物化學(xué)、電生理改變，高度提示DMD診斷，通常我們不做有創(chuàng)的肌肉活檢，而直接建議行基因檢查。通過基因檢查明確患者的基因突變部位，首先是當(dāng)針對(duì)性的基因治療方法進(jìn)入臨床應(yīng)用時(shí)，致病基因明確的患者可以最先獲益；其次是可以診斷出家族中的攜帶者，DMD患者的女性一級(jí)親屬及母親家族中的女性成員都可能是攜帶者，包括其母親、姐妹、姨媽、姨表姐妹等，如果這些可能是攜帶者的家庭成員正處于生育年齡，攜帶者身份的判斷就更為重要，按照X連鎖隱性遺傳的規(guī)律，DMD女性攜帶者與正常男性結(jié)合，可能生出正常男性、正常女性、女性攜帶者或男性患者，幾率各占25%，攜帶者懷孕后若確定胎兒為男性，必須行產(chǎn)前診斷，而明確患者基因突變是進(jìn)行攜帶者產(chǎn)前診斷的基礎(chǔ)；BMD患者的女兒一定是攜帶者，明確患者基因突變類型后，就可以指導(dǎo)以后的產(chǎn)前診斷。在某些常染色體顯性遺傳的肌營養(yǎng)不良亞型，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、常染色體顯性肢帶型肌營養(yǎng)不良，患者子女的患病幾率高達(dá)50%，明確基因診斷從而進(jìn)行產(chǎn)前診斷也非常重要。即使是在常染色體隱性遺傳的亞型，明確基因診斷也是必要的，在分子生物學(xué)水平明確診斷，避免患者再盲目四處求醫(yī)，嘗試那些沒有科學(xué)依據(jù)的“治療方法”；某些類型可以在基因診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療，使患者提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，為將來接受基因治療打下基礎(chǔ)、爭(zhēng)取時(shí)間；通過明確患者的基因突變，可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷，防止家族中再有患者出生，避免悲劇重演。在對(duì)肌營養(yǎng)不良進(jìn)行診療處理時(shí)，醫(yī)生面對(duì)的不僅僅是一個(gè)個(gè)患者，而是一個(gè)個(gè)的家庭，從這個(gè)角度去看，就不難理解基因診斷對(duì)于臨床診治肌營養(yǎng)不良的重要意義。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》2015年12月06日9273
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管玉青主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 目前對(duì)肌營養(yǎng)不良的臨床診斷病史和體格檢查是肌營養(yǎng)不良診斷的重要依據(jù)。肌營養(yǎng)不良患者多隱襲起病，病史詢問除包括肌無力、萎縮癥狀的發(fā)生發(fā)展過程，還應(yīng)包括患者的運(yùn)動(dòng)發(fā)展里程碑是否延遲、運(yùn)動(dòng)耐力、體育成績(jī)等，此外還需要詢問家族史，筆者診治過不止一例DMD患兒，其母親有兄弟與有類似癥狀，于20歲前死亡，但是患兒的父親并不知情，這時(shí)家族史的詢問要掌握技巧，既要得到所需的真實(shí)信息，有要注意隱私保護(hù)，避免制造患兒家庭的矛盾。肌營養(yǎng)不良患者的體格檢查要細(xì)致、全面，同時(shí)重點(diǎn)觀察對(duì)特定亞型有診斷意義的典型體征。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的體格檢查包括肌容積、肌力、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)和步態(tài)這6個(gè)方面，可以為肌營養(yǎng)不良的臨床診斷提供重要依據(jù)。檢查時(shí)需充分暴露肢體觀察軀干、四肢肌容積，注意肌萎縮的分布特點(diǎn)，有無舌肌、腓腸肌的肥大，有無翼狀肩胛、有無脊柱側(cè)彎、脊旁肌萎縮等等，肌力檢查要涵蓋眼外肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頸屈、頸伸肌、肢帶肌、四肢近端、遠(yuǎn)端各肌群，要觸摸肌肉硬度，叩擊肌腹觀察有無“肌球”，觀察步態(tài)、蹲位站立及能否足跟、足尖行走，還需要注意有無關(guān)節(jié)攣縮及關(guān)節(jié)過伸展，當(dāng)然也要進(jìn)行常規(guī)的感覺檢查及腱反射、病理征檢查以作為鑒別診斷依據(jù)。對(duì)于某些有特征性臨床表現(xiàn)的肌營養(yǎng)不良類型，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過體格檢查快速確診，有的甚至可以達(dá)到“秒診”，例如面肩肱型肌營養(yǎng)不良、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型等具有特征性外觀，典型患者很容易做出臨床診斷。針對(duì)性的輔助檢查也是肌營養(yǎng)不良臨床診斷的重要依據(jù)。肌酸磷酸激酶（CK）是反映骨骼肌破壞的敏感、特異的指標(biāo)，絕大多數(shù)肌營養(yǎng)不良患者CK增高，不同類型、疾病不同階段增高幅度不同，需注意的一點(diǎn)是CK增高的程度與病情并不一致，例如3歲DMD患兒尚無明顯肌無力癥狀時(shí)CK可升高至正常的數(shù)十倍，伴有ALT、AST、LDH的升高，而肌萎縮嚴(yán)重、功能明顯障礙的面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者CK可以僅輕度升高甚至正常。肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)檢查主要用于病變定位，對(duì)肌營養(yǎng)不良與其他肌肉病變的鑒別價(jià)值有限；有些特征性電生理改變可支持診斷，如肌強(qiáng)直放電對(duì)強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良有診斷價(jià)值，但要注意肌強(qiáng)直放電并非僅見于DM，還可見于某些離子通道病、代謝性肌病和炎性肌??；對(duì)于肌營養(yǎng)不良患者，肌電圖可以客觀地反映肌源性損害的分布范圍，以及不同肌群病變的嚴(yán)重程度，針極肌電圖看到纖顫電位、正銳波等失神經(jīng)電位，是病變活動(dòng)的標(biāo)志?；驒z查是診斷肌營養(yǎng)不良的重要方法，目前高通量測(cè)序技術(shù)的日益普及，很多公司推出了針對(duì)肌營養(yǎng)不良的基因檢測(cè)“套餐”，有些臨床醫(yī)生對(duì)初步診斷肌營養(yǎng)不良的患者直接做基因篩查，其實(shí)不同的檢測(cè)方法適用于不同類型的突變，如一個(gè)涵蓋上百種肌營養(yǎng)不良突變基因的套餐，只是適合檢測(cè)致病基因的外顯子內(nèi)的點(diǎn)突變及小片段插入、缺失突變，對(duì)于導(dǎo)致DM1、FSHD的突變檢測(cè)并不適用。所以基因檢查具體方案的選擇需要以臨床、病理資料為依據(jù)，對(duì)結(jié)果的解釋更應(yīng)慎重。肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷包括肌營養(yǎng)不良與其他導(dǎo)致肌無力、肌萎縮癥狀的疾病的鑒別以及肌營養(yǎng)不良各具體類型之間的鑒別。篇幅所限，這里重點(diǎn)介紹前者。我們知道肌無力、肌萎縮的癥狀是由于運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)的病變導(dǎo)致的，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變多表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)、病理征陽性，與肌營養(yǎng)不良不易混淆，肌營養(yǎng)不良主要需要與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭病變及其他肌病相鑒別。累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的疾病包括脊髓性肌萎縮癥、肯尼迪病、進(jìn)行性肌萎縮（ALS的亞型）、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征等；可以主要累及運(yùn)動(dòng)功能的周圍神經(jīng)病有多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。∕MN）、慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）、腓骨肌萎縮癥（CMT）等；神經(jīng)肌肉接頭疾病包括重癥肌無力、Lambert-Eaton綜合征等；需要與肌營養(yǎng)不良鑒別的肌病包括代謝性肌病、內(nèi)分泌性肌病、慢性炎性肌病等。蛋白表達(dá)對(duì)診斷的影響對(duì)于已經(jīng)明確致病基因和相關(guān)蛋白的肌營養(yǎng)不良亞型，蛋白表達(dá)對(duì)診斷有重要價(jià)值。以DMD為例，致病基因編碼的抗肌萎縮蛋白（Dystrophin）不同區(qū)域（N、R、C）的抗體已經(jīng)商品化，使得DMD的診斷和鑒別診斷得到質(zhì)的飛躍。DMD患者肌活檢免疫組織化學(xué)染色示Dystrophin-C缺失，而BMD患者肌膜下可有斑片樣表達(dá)。肌肉組織的蛋白印跡檢查（Western blot）也可顯示DMD患者Dystrophin的缺失。表達(dá)于肌纖維膜、核膜的多種蛋白如Dysferlin、Sarcoglycan、Emerin等目前都可以進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，而有些蛋白（如鈣蛋白酶3）則只能通過Western blot檢測(cè)。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 管玉青文章發(fā)表于《基層醫(yī)生》2015年12月06日6698
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