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楊彩鳳副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 ??泌尿系感染是指致病菌在尿液中生長(zhǎng)繁殖，侵犯尿路粘膜或組織，從尿道、膀胱到腎臟都可以受到侵犯。泌尿系感染根據(jù)感染的部位可分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。????泌尿系感染可發(fā)生于兒童的任何年齡階段，嬰兒泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不健全，患泌尿系感染后往往表現(xiàn)不典型，易被誤診漏診，也很難區(qū)分上尿路感染或下尿路感染。??反復(fù)泌尿系感染可能導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和腎瘢痕，引起高血壓和慢性腎功能衰竭。相比較年長(zhǎng)兒而言，嬰兒腎臟瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。臨床表現(xiàn)??年長(zhǎng)兒會(huì)出現(xiàn)典型的尿頻、尿急和尿痛癥狀。??嬰兒泌尿系感染臨床表現(xiàn)多不典型，可以全身癥狀為主，年齡越小和排尿相關(guān)的癥狀越不明顯，甚至沒有臨床癥狀。以發(fā)熱及肉眼血尿起病的最多見，患兒精神較差、哭鬧不安，或伴隨食欲下降、嘔吐腹瀉等消化道癥狀。??細(xì)心的家長(zhǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)嬰兒有排尿時(shí)哭鬧，排尿困難或中斷，尿液渾濁及有異味、尿道口紅腫及分泌物。診斷初步篩查：尿常規(guī)可見白細(xì)胞。尿培養(yǎng)：是目前診斷泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)，需在抗生素治療前留尿。??尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)及菌落計(jì)數(shù)檢查，可以提高診斷的正確率和治療的效果。菌落計(jì)數(shù)，無泌尿系感染癥狀者＞105cfu/mL，有癥狀者＞104cfu/mL。留取尿培養(yǎng)一定要注意：1.清潔中段尿留樣；2.注意無菌操作避免污染；3.尿培養(yǎng)陰性不能除外泌尿系感染診斷，因有一定的假陰性。影像學(xué)檢查：膀胱壁或腎盂毛躁增厚是特征性的泌尿系感染表現(xiàn)。對(duì)患泌尿系感染的1歲以下嬰兒，尤其應(yīng)注意做泌尿系超聲檢查，以除外泌尿系畸形可能，如重復(fù)腎、多囊腎、腎積水、腎結(jié)石、腎先天發(fā)育不良及膀胱輸尿管返流等解剖學(xué)異常。治療??抗生素的選擇要根據(jù)患兒的病情、年齡等來決定?；純耗挲g小，有發(fā)熱、感染中毒癥狀、脫水或口服藥物不耐受時(shí)，要考慮住院行抗生素靜脈治療。??下尿路感染：目前國(guó)內(nèi)有2種方案：口服抗生素治療7～14d（標(biāo)準(zhǔn)療程），口服抗生素2～4d（短療程）。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組制定指南推薦短療程，但臨床醫(yī)師更傾向采用標(biāo)準(zhǔn)療程。??上尿路感染：多首先選擇靜脈應(yīng)用抗生素（第三代頭孢），國(guó)內(nèi)指南推薦＜3月齡患兒全程靜脈抗生素治療10～14d；＞3月齡兒童靜脈抗生素應(yīng)用2～4d后改為口服，總療程10～14d。??靜脈用第三代頭孢多為拉氧頭孢、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟?？诜股兀哼x用頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀較多，對(duì)頭孢菌素耐藥或不耐受者可考慮應(yīng)用復(fù)方新諾明、呋喃妥因。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用建議??預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前多主張用于有膀胱輸尿管反流，不全尿路梗阻或反復(fù)泌尿系感染的患者。反復(fù)泌尿系感染患兒國(guó)內(nèi)主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～6個(gè)月，合并膀胱輸尿管反流者建議預(yù)防性抗生素治療＞6個(gè)月。預(yù)防性抗生素的選擇首選呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶或復(fù)方新諾明，特殊情況下應(yīng)用頭孢類抗生素。??瑞典研究證實(shí)預(yù)防性用藥可有效預(yù)防Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)反流女嬰的新生瘢痕。建議對(duì)高級(jí)別的反流、雙側(cè)反流和非大腸桿菌引起的初次感染者，應(yīng)考慮長(zhǎng)期應(yīng)用預(yù)防性抗生素。【我要稱謝你，因我受造，奇妙可畏】人是上帝奇妙的創(chuàng)造，是精密而有效的機(jī)器，其復(fù)雜程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出你的想象細(xì)菌培養(yǎng)是一種用人工方法使細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的技術(shù)。大多數(shù)細(xì)菌可用人工方法培養(yǎng)，即將其接種于培養(yǎng)基上，使其生長(zhǎng)繁殖。未經(jīng)染色之細(xì)菌，由于其與周圍環(huán)境折光率差別甚小，故在顯微鏡下極難觀察。染色后細(xì)菌與環(huán)境形成鮮明對(duì)比，可以清楚地觀察到細(xì)菌的形態(tài)、排列及某些結(jié)構(gòu)特征，而用以分類鑒定。革蘭氏染色技術(shù)是細(xì)菌學(xué)中廣泛使用的一種鑒別染色法，1884年由丹麥醫(yī)師Gram創(chuàng)立。2022年05月04日
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黃文華主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 1、什么是尿路感染？ 尿路感染又稱為泌尿道感染，就是細(xì)菌、真菌等微生物在腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等尿液經(jīng)過的器官或是組織中繁殖，引起尿路的炎癥感染，導(dǎo)致發(fā)熱、紅腫等表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，尿路感染患兒數(shù)量在門診中僅次于呼吸道感染。導(dǎo)致尿路感染的致病菌主要是格蘭陰性桿菌，最常見的是大腸埃希菌。 2、寶寶為什么會(huì)出現(xiàn)尿路感染（原因）？ 導(dǎo)致寶寶出現(xiàn)尿路感染最常見的原因是先天性的泌尿系統(tǒng)的畸形、尿道的梗阻，前者常見的有膀胱輸尿管反流、腎積水、重復(fù)腎等，后者常見的是尿路結(jié)石、包莖，護(hù)理不當(dāng)也可導(dǎo)致尿路感染，比如外陰沒有及時(shí)清洗，在女寶寶中比較常見。 3、小兒尿路感染有哪些癥狀？ 寶寶的尿路感染缺乏特異性的表現(xiàn)，常被誤診為“感冒、發(fā)燒”，最常見的表現(xiàn)為發(fā)熱，通常不伴有咳嗽、流涕，合并有呼吸道感染時(shí)也可有咳嗽咳痰、流涕等表現(xiàn)，還可有食欲差、哭吵不安、嘔吐等表現(xiàn)，大的寶寶可有尿頻、尿急、尿痛、小腹痛等表現(xiàn)。 4、尿路感染應(yīng)該如何治療？（日常護(hù)理+用藥） 尿路感染最主要的是治療病根，就是找到尿路感染的病因，解除病根，比如膀胱輸尿管反流等先天性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形，手術(shù)治療是根本。同時(shí)，抗生素抗感染治療是尿路感染必須手段，合理使用抗生素，防止腎損害，注意保持會(huì)陰區(qū)的干潔。 5、如何預(yù)防孩子尿路感染？男寶寶和女寶寶分別要注意哪些？ 尿路感染最常見的原因是先天性的泌尿系統(tǒng)的畸形、尿道的梗阻、護(hù)理不當(dāng)，所以如果有先天性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形的寶寶，必要時(shí)需要口服預(yù)防性抗生素，需要在醫(yī)生那里密切隨訪。男寶寶如果有嚴(yán)重的包莖、排尿不暢，需要及時(shí)治療，女寶寶外陰的清潔特別重要，有個(gè)細(xì)節(jié)要注意：給寶寶清洗屁股時(shí)，不要擦完屁股然后在沒有洗毛巾的情況下又擦洗外陰！這樣容易把屁股上的細(xì)菌帶到外陰處，引起感染。另外，寶寶多喝水對(duì)預(yù)防尿路感染有一定的幫助。 6、尿路感染常見疑問 寶寶尿路感染和上火有關(guān)系嗎？ 寶寶尿路感染和我們通常說的“上火”沒什么關(guān)系。 寶寶尿路感染能自愈嗎？ 輕微的尿路感染可以自愈，絕大部分有癥狀的尿路感染是不能自愈的，寶爸寶媽們要重視。 寶寶尿路感染反反復(fù)復(fù)有原因嗎？ 寶寶尿路感染反反復(fù)復(fù)很可能是有先天性的尿路結(jié)構(gòu)畸形。 本文是福建省兒童醫(yī)院（福建省婦幼保健院）小兒外科黃文華醫(yī)生根據(jù)十余年臨床經(jīng)驗(yàn)及參考最新的專業(yè)書籍所寫的科普文章，盡可能通俗易懂，讓寶爸寶媽們能了解這個(gè)疾病，如果覺得有幫助，請(qǐng)幫我點(diǎn)贊一下哈。2021年11月07日1701
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 【病例診療經(jīng)過】 詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/b0LqkUKqXxFIYkJ1EbeO8Q復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏 兒科醫(yī)生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？?jī)和议L(zhǎng)：醫(yī)生您好，孩子2歲了，發(fā)熱6天了，前邊已經(jīng)來看過2次，5天前查了血象，問題不大，醫(yī)生說可能是上呼吸道感染，開了個(gè)清熱藥，讓我們回家吃藥觀察。吃藥3天后，孩子仍發(fā)熱，也就是2天前，我們又復(fù)診1次，醫(yī)生聽聽胸部，說心肺沒問題，讓檢查各尿常規(guī)，我們沒接到尿，又化驗(yàn)了血象，稍微有點(diǎn)高，醫(yī)生給孩子加用了阿奇霉素這個(gè)抗生素。今天吃抗生素2天了，還在發(fā)熱，感到一點(diǎn)也沒好轉(zhuǎn)，我們就又來復(fù)診了。兒科醫(yī)生：嗯，剛剛我又給孩子做了仔細(xì)的體格檢查。確實(shí)，孩子的精神狀況不太好，不是太開心愉快，但一般情況還可以。心肺聽診無異常，咽部也沒有扁桃體腫大化膿等明顯的感染病灶，確實(shí)應(yīng)該再查發(fā)熱的病因。孩子吃得還好嗎？有嘔吐和腹瀉嗎？小便和平常一樣嗎？排小便時(shí)他哭嗎？有沒有尿尿停停、排尿時(shí)不舒服的表現(xiàn)？?jī)和议L(zhǎng)：沒有腹瀉，吃得沒有平常好了，有時(shí)候稍一吃多就想嘔吐，惡性干嘔多，吐出來的少。小便和平常差不多吧，這幾天發(fā)熱不舒服，大便、小便他都哭鬧，好像有哭著、尿著，有時(shí)候也會(huì)停停再尿。兒科醫(yī)生：泌尿道感染也是兒童常見的發(fā)熱原因，而且不像呼吸道、胃腸道感染時(shí)表現(xiàn)那么明顯，比如，呼吸道感染時(shí)會(huì)有明顯的鼻塞、流涕、咳嗽，胃腸道感染時(shí)會(huì)有明顯嘔吐和腹瀉，而兒童泌尿道感染時(shí)很多時(shí)候就是哭鬧、發(fā)熱、全身難受。我們大人泌尿道感染了，會(huì)明顯感到尿痛、尿急、尿頻，但小孩子很多時(shí)候沒有這樣的表現(xiàn)，或者有但孩子說不出來，只會(huì)哭鬧。所以，尿常規(guī)檢查還是要做的，這是診斷泌尿道感染的關(guān)鍵措施啊，另外，再?gòu)?fù)查個(gè)血常規(guī)。兒童家長(zhǎng)：好的，我們今天來就準(zhǔn)備好了要查尿，多來了2個(gè)大人陪護(hù)著，也讓孩子多喝了水，您開化驗(yàn)單吧，我們幾個(gè)人盯著他的尿，我們?nèi)セ?yàn)室拿好尿杯子和管子，尿了馬上接住裝好。兒科醫(yī)生：好，盡量留取中斷尿，就是剛尿那一股不取，中斷尿化驗(yàn)得準(zhǔn)確點(diǎn)。（1個(gè)小時(shí)后）兒童家長(zhǎng)：終于化驗(yàn)出來了，醫(yī)生您看，孩子的血象更高了，這尿化驗(yàn)也不正常啊兒科醫(yī)生：是的，孩子的血象更高了，尿常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞+++、紅細(xì)胞++，可以考慮泌尿道感染了?，F(xiàn)在，需要馬上再給孩子做3件事情：①留取尿液做尿液細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)一步明確診斷；②因?yàn)楹⒆影l(fā)熱已經(jīng)6天，血象也高，需要盡快靜脈輸注抗生素治療；③給孩子做個(gè)腹部泌尿道B超，看看有無發(fā)育異常、結(jié)石等問題。這第3件事明天做也可以，但也要盡快，兒童家長(zhǎng)：好的，醫(yī)生，我們聽您的，真后悔前天沒有留取到尿做化驗(yàn)啊。另外，您說，需要輸液用抗生素，那么，我們是住院治療？還是門診輸液治療？?jī)嚎漆t(yī)生：目前，孩子一般情況還可以，而且現(xiàn)在門診輸液也方便，是住院、還是門診輸液治療，您可以依據(jù)您家里的情況，選擇您感到方便的。兒童家長(zhǎng)：那么，我們就先門診輸液治療，同時(shí)做完您剛才說的檢查和培養(yǎng)。再多問一句，您說要輸注抗生素，那么，我們之前口服的抗生素阿奇霉素怎么好像沒效呢？?jī)嚎漆t(yī)生：目前看來，是沒有獲得好的效果。我們用抗生素是依據(jù)感染部位和程度選擇種類和用藥方法的，因?yàn)閮和l(fā)熱最常見的感染部位是呼吸道，呼吸道感染中鏈球菌類和支原體類都較為常見，阿奇霉素對(duì)這2類微生物都有效。但是，泌尿道感染是以大腸桿菌等多見，阿奇霉素對(duì)桿菌類細(xì)菌無效。兒童家長(zhǎng)：明白了，謝謝醫(yī)生?！静±饣蟆恳?、細(xì)菌侵入兒童泌尿道致病的途徑有哪些?細(xì)菌可以通過以下3個(gè)途徑，侵襲泌尿道引起感染：1.血源性感染：即經(jīng)血源途徑侵襲感染泌尿道，大多數(shù)先有全身感染的臨床表現(xiàn)，金黃色葡萄球菌是主要的致病菌。2.上行性感染：致病菌從尿道口上行并進(jìn)入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是泌尿道感染最主要的途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。膀胱輸尿管反流常是細(xì)菌上行性感染的直接通道。3.淋巴感染和直接蔓延 結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。二、兒童急性泌尿道感染的診斷依據(jù)有哪些?1.臨床癥狀 不同年齡的兒童泌尿道感染，臨床表現(xiàn)存在著較大差異。1.1新生兒臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，常伴有細(xì)菌擴(kuò)散導(dǎo)致全身感染的敗血癥，局部排尿刺激癥狀多不明顯，一部分患兒的血和尿培養(yǎng)出的致病菌是同樣的。常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、黃疸、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉等。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1.2嬰幼兒臨床癥狀也不典型，常以發(fā)熱最突出，拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀比較明顯。局部排尿刺激癥狀可不明顯，細(xì)心觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時(shí)哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。1.3年長(zhǎng)兒可以出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁、肉眼血尿等局部尿道刺激癥狀，也可以出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查2.1尿常規(guī)檢查及尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞>10個(gè)／ HPF，即可懷疑為尿道感染。血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。 2.2尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷尿道感染的主要依據(jù)。通常認(rèn)為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105／ml可確診。104～105／ml為可疑，<104／ml系污染。 2.3尿液直接涂片法找細(xì)菌：油鏡下如每個(gè)視野都能找到一個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)> 105／ml。三、兒童急性泌尿道感染如何治療?1.治療原則1.1明確診斷后盡早應(yīng)用抗生素控制感染癥狀，徹底根除病原體，去除誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)和再發(fā)。1.2鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，急性期臥床休息，注意外陰部的清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)護(hù)理。1.3鼓勵(lì)多進(jìn)食以保障營(yíng)養(yǎng)，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，。1.4對(duì)癥支持治療以減輕患兒痛苦，對(duì)高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對(duì)尿道刺激癥狀明顯者，可口服碳酸氫鈉堿化尿液。2.抗菌藥物治療 兒童泌尿道感染確診后，精準(zhǔn)合理、規(guī)范足療程應(yīng)用抗生素是治愈疾病、防治并發(fā)癥和后遺癥、維護(hù)兒童健康生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵措施，選用抗生素時(shí)，兒科醫(yī)生需要考慮下邊這些的原則和具體措施。2.1感染部位：若感染累及了上尿道，應(yīng)選擇血濃度高的藥物；若感染累局限在下尿道，應(yīng)選擇尿濃度高的藥物。兒童大多數(shù)難以區(qū)分上下尿道感染，應(yīng)選擇在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高濃度的藥物。2.2感染途徑：細(xì)菌由泌尿道外口侵入的上行性感染，首先是下尿道感染。如果先有發(fā)熱等明顯的全身感染癥狀，考慮血源性感染，首先是上尿道感染。2.3盡量選擇抗菌能力強(qiáng)、抗菌譜廣、腎毒性小的殺菌型抗生素。依據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床療效合理選用抗生素。2.4下泌尿道感染：目前臨床上，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，常用頭孢克肟、頭孢地尼分次口服，療程為7～10天。待尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床療效調(diào)整選用抗菌藥物。2.5對(duì)上泌尿道感染或有尿道畸形病兒，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，首先選用靜脈輸注抗菌藥物，待病情好轉(zhuǎn)后再口服同類有效抗生素維持治療，療程為10～14天。目前臨床上常用靜脈輸注抗生素為頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉和頭孢曲松鈉等。待血液和尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床療效調(diào)整選用抗菌藥物?！緸榱藗鞑和】抵R(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒知識(shí)和技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣！由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏主任醫(yī)師撰寫，上海科技教育出版社編輯出版了科普?qǐng)D書《兒科常見病解惑》，全書詳述如何為兒童的生長(zhǎng)發(fā)育保駕護(hù)航、如何防治兒童常見病，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范、通俗易懂，被評(píng)選為2019年上海市優(yōu)秀科普?qǐng)D書。喜歡讀書的家長(zhǎng)朋友，輸入書名或作者名化10多元即可以在網(wǎng)上購(gòu)得】2020年07月16日3834
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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 孩子有腎積水，懷疑有尿路感染時(shí)，如何處理？判斷：首先，發(fā)燒時(shí)務(wù)必和兒科醫(yī)生說明，除了排除有無呼吸道感染，也要查一個(gè)小便，排除有無尿路感染。廣東省婦幼保健院小兒泌尿外科勞偉華 小小孩：小便不清，渾濁，有分泌物，味道大，小便時(shí)哭鬧不安，或者尿液斷斷續(xù)續(xù)。 大小孩：小便不清，渾濁，有分泌物，味道大，小便時(shí)疼痛，費(fèi)力或不肯拉尿。 都可以接小便去檢查。檢查： 1、網(wǎng)購(gòu)試紙，在家初步簡(jiǎn)單篩查。 2、試紙?zhí)崾靖腥荆蛘邞岩筛腥静环判?，可帶孩子去醫(yī)院查驗(yàn)，或者在家接小便去醫(yī)院檢查（網(wǎng)購(gòu)小兒集尿袋，尿液一般 1-2小時(shí)有效，注意避免污染） 處理：1、感染輕，無發(fā)熱，可口服藥物，多喝水，必要時(shí)查尿培養(yǎng)。 2、感染重，無發(fā)熱或低熱，可查尿培養(yǎng)，口服藥物，多喝水，必要時(shí)打點(diǎn)滴。 3、感染重，發(fā)高熱，可查尿培養(yǎng)，打點(diǎn)滴。 4、尿培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)藥敏用藥。痊愈標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染，用藥后查尿常規(guī)正常，停藥；停藥一周后再次復(fù)查尿常規(guī)，無異常，方能說這次感染徹底搞好了。 尿培養(yǎng)有問題的，則需復(fù)查尿培養(yǎng)也無異常作為附加標(biāo)準(zhǔn)。具體事宜以醫(yī)生意見為準(zhǔn)。2020年06月05日4888
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樊忠民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 兒科 泌尿道感染是指病原體直接侵入尿路引起的炎癥，分為上、下尿路感染，是兒童常見的感染性疾病，如臨床難以準(zhǔn)確定位，可統(tǒng)稱為尿路感染。 在不同的年齡段可有不同的臨床表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為無癥狀性菌尿，也可以是典型的尿頻、尿急、尿痛，新生兒和嬰幼兒還可能出現(xiàn)發(fā)熱、納差、腹瀉等全身癥狀。 病因 泌尿道感染的致病原絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，最常見為大腸桿菌，約占60%-80%； 其它：副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌亦可引起感染。 支原體、衣原體、真菌及病毒亦可引起泌尿道感染，但不常見。 病理生理 1、感染途徑 （1）上行感染：是泌尿道感染的主要途徑，致病菌從尿道口沿尿路進(jìn)入膀胱，引起膀胱炎，再經(jīng)輸尿管上行至腎臟，導(dǎo)致腎盂腎炎。膀胱輸尿管反流（Vesicoureteric reflux, VUR）使致病菌直接沿尿路上行造成感染； （2）血行感染：多發(fā)生于新生兒及小嬰兒，致病菌主要為金黃色葡萄球菌； （3）周圍淋巴組織播散和直接蔓延：腸腔內(nèi)、盆腔內(nèi)感染可能通過淋巴管感染腎臟，腎周組織器官感染亦可直接蔓延影響到腎臟。 2、易感因素： 致病菌的毒力、泌尿道防御功能缺陷及解剖異常、膀胱輸尿管反流、小兒排便尿布污染等決定了易感性。 3、腎疤痕形成： 尿路梗阻、尿路畸形、膀胱輸尿管反流等易造成反復(fù)尿路感染，導(dǎo)致腎臟疤痕形成、萎縮、引起反流性腎病，出現(xiàn)蛋白尿、高血壓，如不及時(shí)治療，最終發(fā)展慢性腎功能衰竭。 臨床表現(xiàn) 1、急性尿路感染：病程6個(gè)月，遷延不愈，輕者可無明顯癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能損害。反復(fù)發(fā)作者可表現(xiàn)為間歇發(fā)熱、乏力、腰酸，有時(shí)可有膿尿、細(xì)菌尿，可有貧血、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、蛋白尿、高血壓、腎功能不全。 3、無癥狀性菌尿：無臨床癥狀體征，僅化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)菌尿。 輔助檢查 1、尿常規(guī)：離心尿沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/HP，即可懷疑尿路感染，常伴有鏡下血尿，有時(shí)可見蛋白尿、白細(xì)胞管型等。亞硝酸鹽陽(yáng)性、白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性也要考慮是否存在尿路感染。 2、尿培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，易污染，準(zhǔn)確率低。恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)，有創(chuàng)傷性，但是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)，B超引導(dǎo)下穿刺會(huì)提高成功率。尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>100000/ml可確診，10000-100000/ml可疑，100000/ml ； 2、離心尿沉渣白細(xì)胞>10個(gè)/HP，或有尿路感染癥狀。 具備1、2條即可診斷。 3、離心尿革蘭氏染色涂片細(xì)菌> 1個(gè)/油鏡視野，伴有尿路感染癥狀，亦可診斷。 4、恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)出細(xì)菌可確診。 鑒別診斷 1、腎小球腎炎： 有時(shí)伴有尿頻尿急，但有蛋白尿及管型尿，可有眼瞼浮腫、高血壓。尿培養(yǎng)陰性。 2、腎結(jié)核：常有尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn)，如波及膀胱可出現(xiàn)血尿，但有結(jié)核中毒癥狀、低熱、PPD陽(yáng)性，尿培養(yǎng)出結(jié)核桿菌等。 3、高鈣尿癥：可有尿頻尿急，但尿Ca/Cr比值>0.2，24小時(shí)尿鈣>4mg/Kg，尿培養(yǎng)陰性。 4、白天尿頻綜合癥：又稱神經(jīng)性尿頻，白天尿頻尿急，夜間無癥狀，尿檢多呈陰性，亦可有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，尿培養(yǎng)陰性，多在2-3個(gè)月內(nèi)自行緩解。 尿路感染的治療 治療原則：積極控制感染、防止復(fù)發(fā)，糾正先天畸形及后天尿道結(jié)構(gòu)異常，防止腎疤痕形成，保護(hù)腎功能。 一、一般護(hù)理及支持療法 急性期臥床休息，多飲水，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、換衣服。發(fā)熱對(duì)癥處理，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)、維生素等。 二、抗生素治療 1、急性下尿路感染：首選口服抗生素治療，抗生素治療前做尿培養(yǎng)，待結(jié)果報(bào)告后根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素?？诜股乜蛇x用青霉素類如阿莫西林-克拉維酸鉀，或二代、三代頭孢，如頭孢克洛、頭孢克肟等，必要時(shí)也可選用復(fù)方新諾明、呋喃妥因，注意藥物副作用。兒童不宜使用喹諾酮類藥物。經(jīng)合理抗生素治療后多能迅速恢復(fù)，但半數(shù)易反復(fù)或再感染，需每月隨訪1次，共3次。 2、急性上尿路感染：新生兒或嬰兒使用敏感抗生素靜滴治療，可選用青霉素類或三代頭孢，最好是聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素，療程10-14天。1歲以上小兒可先靜滴敏感抗生素2-4天后，改口服抗生素治療，總療程7-14天。 3、尿路感染復(fù)發(fā) ：宜選用兩種敏感抗生素聯(lián)合治療，療程7-14天，然后小劑量藥物維持，防止復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作者，每3-6個(gè)月復(fù)查1次，持續(xù)2年或更長(zhǎng)。 4、慢性尿路感染靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療10-14天，或先靜脈用藥2-4天，繼而口服抗生素，總療程10-14天，如患兒一般情況好，可口服抗生素治療10-14天，然后用治療劑量的1/3-1/4，每晚睡前頓服，服用3-6個(gè)月，反復(fù)發(fā)作患者服用1-2年。 5、無癥狀性菌尿：一般無需治療，如果合并反流性腎病、尿路梗阻、尿路畸形等，須按上述藥物治療10-14天，然后小劑量藥物維持，直至反流、畸形等治療后。 三、積極矯治尿路畸形、解除尿路梗阻（外科治療） 四、膀胱輸尿管反流（VUR）的治療 1、內(nèi)科治療： Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，治療尿路感染，且需長(zhǎng)期預(yù)防用藥，選用敏感抗生素，如阿莫西林-克拉維酸鉀或頭孢克洛、頭孢克肟等，用治療劑量的1/3，每晚睡前頓服。 Ⅲ級(jí)，治療同時(shí)要加強(qiáng)隨訪，每3-6個(gè)月隨訪DMSA，每6個(gè)月隨訪MCU。定期隨訪包括身高、體重、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、血壓、腎臟B超、尿微量白蛋白、腎功能，出現(xiàn)尿微量白蛋白升高，可加用ACEI類藥物治療。 2、外科治療：Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)反流應(yīng)在預(yù)防性用藥后手術(shù)治療，手術(shù)治療后內(nèi)科長(zhǎng)期隨訪。2019年05月30日6995
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張玉玲主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 泌尿系感染（UTI）是兒科常見的感染性疾病之一，反復(fù)泌尿系感染可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和腎瘢痕，引起高血壓和慢性腎功能衰竭。2014年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）/歐洲小兒泌尿外科協(xié)會(huì)兒科指南委員會(huì)制定了兒童泌尿系感染的指南。本文結(jié)合該指南對(duì)目前我國(guó)臨床醫(yī)生治療兒童泌尿系感染應(yīng)該注意的一些問題進(jìn)行討論。 泌尿系感染的分類 由于與治療方案有關(guān)，首先復(fù)習(xí)一下臨床分類。與我國(guó)傳統(tǒng)急慢性泌尿系感染、上下尿路感染分類不同，歐洲指南泌尿系感染有4個(gè)分類系統(tǒng)：分別是根據(jù)感染部位 分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎）；根據(jù)發(fā)病次數(shù)分為初次感染和復(fù)發(fā)感染；根據(jù)癥狀分為無癥狀性菌尿（ABU）和癥狀性泌尿系感染；根據(jù) 復(fù)雜因素分為非復(fù)雜性泌尿系感染和復(fù)雜性泌尿系感染。因此我們?cè)谠儐柌∈窌r(shí)，需要考慮發(fā)病部位、次數(shù)、癥狀和復(fù)雜因素，以制定治療方案。 診斷中存在的問題 尿培養(yǎng)陽(yáng)性目前是診斷泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)。門診工作中多數(shù)非腎科醫(yī)師及部分腎科醫(yī)師因患兒留尿困難或?qū)δ蚺囵B(yǎng)的意義認(rèn)識(shí)不夠，常常依據(jù)臨床表現(xiàn)和尿常規(guī)可 見白細(xì)胞即診斷泌尿系感染，而未行尿培養(yǎng)，或先予抗生素治療后才完成尿培養(yǎng)檢查，使培養(yǎng)陽(yáng)性率非常低。部分基層單位僅進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)而沒有菌落 計(jì)數(shù)，易造成誤診。歐洲指南中泌尿系感染診斷條件之一是清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)，無泌尿系感染癥狀者＞10*5 cfu/mL，有癥狀者＞10*4 cfu/mL，因此尿培養(yǎng)一定要有菌落計(jì)數(shù)。診斷泌尿系感染開始治療前應(yīng)完善尿常規(guī)和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)及菌落計(jì)數(shù)檢查，以提高診斷的正確率，并對(duì)耐藥 菌株的抗生素應(yīng)用提供客觀依據(jù)。 泌尿系感染的治療 無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿是否需要治療目前國(guó)內(nèi)尚無一致意見。有報(bào)道腎病綜合征患兒合并無癥狀性菌尿時(shí)影響激素療效，建議抗生素治療。但歐洲指南建議無癥狀性菌尿不伴有白細(xì)胞尿，若無泌尿系感染引起的并發(fā)癥或準(zhǔn)備行手術(shù)治療，應(yīng)該避免抗生素治療，不建議為了治療篩查無癥狀性菌尿。 下尿路感染 下尿路感染的治療目前國(guó)內(nèi)有2種方案：口服抗生素治療7—14 d（標(biāo)準(zhǔn)療程），口服抗生素2—4 d（短療程）。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組制定指南推薦短療程，但臨床醫(yī)師更傾向采用標(biāo)準(zhǔn)療程。而歐洲指南推薦＞3月齡非復(fù)雜性膀胱炎患兒口 服抗生素至少3—4 d。 上尿路感染 臨床醫(yī)生多首先選擇靜脈應(yīng)用抗生素（第三代頭孢），但療程仍存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)指南推薦＜3月齡患兒全程靜脈抗生素治療10——14 d；＞3月齡兒童靜脈抗生素應(yīng)用2——4 d后改為口服，總療程10——14 d。但在實(shí)際工作中，由于門診輸液靜脈通路建立問題、住院患兒平均住院日等因素的影響，＜3月齡患兒很少能堅(jiān)持全程靜脈抗生素治療。 歐洲指南建議0—6月齡腎盂腎炎選用頭孢他啶和氨芐西林或氨基糖苷類聯(lián)合氨芐西林腸外應(yīng)用3—7 d且體溫正常2 d后口服抗生素，療程10—14 d。新生兒腸外應(yīng)用7—14 d，總療程14—21 d。＞6月齡非復(fù)雜性腎盂腎炎，頭孢菌素治療7—10 d。復(fù)雜性腎盂腎炎選用頭孢他啶和氨芐西林或氨基糖苷類聯(lián)合氨芐西林腸外應(yīng)用7 d后口服，療程10—14 d。 由于氨基糖苷類抗生素的腎毒性和耳毒性，目前國(guó)內(nèi)兒科很少應(yīng)用，除非混合感染，國(guó)內(nèi)很少聯(lián)合應(yīng)用抗生素，多數(shù)經(jīng)驗(yàn)性選擇一種第三代頭孢菌素抗感染，之后根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。 根據(jù)歐洲指南建議，針對(duì)＜6月齡腎盂腎炎和復(fù)雜性腎盂腎炎可首選頭孢他啶和氨芐西林聯(lián)合抗感染。 抗生素種類的選擇 目前，我國(guó)應(yīng)用的靜脈用第三代頭孢多為拉氧頭孢、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟。歐洲指南推薦靜脈用藥包括頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林、阿莫 西林克拉維酸鉀、哌拉西林、妥布霉素、慶大霉素和環(huán)丙沙星。國(guó)內(nèi)口服抗生素應(yīng)用與歐洲指南用藥大致相同：選用頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、阿莫西林、 阿莫西林克拉維酸鉀較多，對(duì)頭孢菌素耐藥或不耐受者才考慮應(yīng)用復(fù)方新諾明、呋喃妥因，但妥布霉素很少應(yīng)用。 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用建議 反復(fù)泌尿系感染患兒國(guó)內(nèi)主張應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素3——6個(gè)月，合并膀胱輸尿管反流（VUR）者建議預(yù)防性抗生素治療＞6個(gè)月。但現(xiàn)在有些研究質(zhì)疑預(yù)防性 抗生素治療的有效性。瑞典研究證實(shí)預(yù)防性用藥可有效預(yù)防Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)反流女嬰的新生瘢痕。建議對(duì)高級(jí)別的反流、雙側(cè)VUR和非大腸桿菌引起的初次感染者，應(yīng) 考慮長(zhǎng)期應(yīng)用預(yù)防性抗生素。預(yù)防性抗生素的選擇國(guó)內(nèi)指南與歐洲指南相同，均建議首選呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶或復(fù)方新諾明，特殊情況下應(yīng)用頭孢類抗生素。但 國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)生首選頭孢類抗生素，今后應(yīng)注意預(yù)防性抗生素首選呋喃妥因和復(fù)方新諾明。若Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)反流患兒沒有反復(fù)泌尿系感染，不建議應(yīng)用預(yù)防性抗生素。國(guó) 內(nèi)未見蔓越莓汁預(yù)防泌尿系感染的報(bào)道。 雖然已認(rèn)識(shí)到膀胱和腸道功能障礙、男孩包莖與泌尿系感染的相關(guān)性，但國(guó)內(nèi)未受到足夠認(rèn)識(shí)。今后的工作中，泌尿系感染兒童應(yīng)排除膀胱和腸道功能障礙、男孩的包莖，建議早期治療。 綜上所述，泌尿系感染是兒科常見病，合理治療多數(shù)可達(dá)到臨床治愈，堅(jiān)持長(zhǎng)期正規(guī)治療和隨訪，可防止腎臟瘢痕形成，有效保護(hù)腎功能。 本文系張玉玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月15日10185
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 （1）一般處理 急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水以增加排尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，處理便秘。對(duì)高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對(duì)尿路刺激癥狀明顯者，可用山莨菪堿等抗膽堿能藥物或口服碳酸氫鈉堿化尿液。 （2）根據(jù)不同部位及藥敏選擇敏感的抗生素，應(yīng)遵循兒科用藥的特點(diǎn)。最好能在應(yīng)用抗菌藥物之前留取尿標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查。若沒有藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)上尿路感染或急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素及其增效穩(wěn)定劑、氨芐青霉素/棒酸、阿莫西林/克拉維酸鉀等。2014年04月09日4695
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