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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經外科 當我們面對一個腦癱患兒的時候，從小非常規(guī)律和規(guī)范的做著康復，但是一般6周歲以上的患兒都會發(fā)生不可避免的尖足、馬蹄內翻，甚至患兒的運動和大運動情況在減退。早期在3-6周歲之前，康復的成就感會突然接受挑戰(zhàn)，發(fā)生的原因在于：要考慮腦癱本身疾病的病因，是大腦損傷，表現(xiàn)的核心是大腦損傷以后，肌肉的腱反射亢進，也就是說肌肉始終屬于緊張的收縮狀態(tài)，長此以往，每天做著康復，就在對抗這種肌肉的緊張收縮，但是患兒正常是要生長的，患兒的身高越長越快的時候，緊張的肌群相對就會變短，而變短以后就會產生對應的畸形，所以這就是我們看到的尖足和馬蹄內翻的成因。這就是很多家長對于外科手術有敬畏之心，害怕風險，但是希望保守的康復，但恰恰康復，如果不能夠足量堅持，而且能夠針對患兒的生長發(fā)育，做適度的調整和真正的詳細跟進，那一定會出現(xiàn)，患兒康復雖然做了，但結果并不理想。因此提示家長，手術是務必要去做，手術能夠一勞永逸地解決肌肉痙攣的問題，讓肌肉在放松的情況下，伴隨患兒的骨骼生長，良性生長，為家長能夠松一口氣；康復只要提升患兒的力量，增加患兒步態(tài)的姿勢和矯正即可，而沒必要每天盲目的、勞碌的去控制患兒的肌張力，因為患兒的生長發(fā)育面臨的挑戰(zhàn)會越來越多，患兒的依存度不配合，要上學沒時間，患兒長大了肌肉的力量太強，力量跟不上，都是家長面臨的必然挑戰(zhàn)。2024年06月24日38
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方鐵主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 兒童功能神經外科 北京兒童醫(yī)院方鐵???作為一名神經外科醫(yī)生，我從2009年開始專門從事腦癱的診療工作，目前已經接近15年了。找我就診的腦癱患兒不下數(shù)萬名，其中3000多名患者接受了手術治療。對于腦癱這種疾病，很多家屬，甚至基層的醫(yī)務人員存在大量的理解誤區(qū)，在這里，我簡單的給予這種常見的兒童神經系統(tǒng)慢性疾病進行揭秘。???腦癱是后天獲得性疾病，不是先天產生的。在圍產期，也就是懷孕到出生的這一過程中，胎兒特別容易出現(xiàn)神經系統(tǒng)損傷，特別是早產的孩子。目前，懷孕25-35周出生的孩子被認定為早產。在這個階段出生的孩子，非常容易出現(xiàn)腦白質損傷，繼而未來成為腦癱患兒。???出生后到一歲以內的孩子，在出現(xiàn)病理性黃疸，也就是膽紅素腦病時，非常容易損傷神經系統(tǒng)的基底節(jié)區(qū)域，未來出現(xiàn)腦癱表現(xiàn)；此外，腦出血，腦梗塞，腦炎，腦積水等不同程度的腦損傷，也會影響孩子運動功能，未來出現(xiàn)腦癱的表現(xiàn)。????從圍產期到一歲以內，各種非進展性腦損傷造成的運動功能障礙，是腦癱的根本病因。????腦癱在一歲左右可以給予臨床診斷。在此之前，從出生3個月左右時，就可以明確是否是腦癱的高危患兒。對于那些明確有腦損傷的孩子，特別是出生3個月以后的核磁能夠看到明確腦損傷時，我們可以在臨床最終診斷腦癱前，認定孩子為腦癱的高危患兒，進而給予孩子進行早期干預。???腦癱孩子主要問題在于運動障礙，大多數(shù)腦癱孩子智力是正?；蛘呓咏Ｋ?。腦損傷的程度以及涉及的部位決定了孩子臨床癥狀表現(xiàn)。絕大多數(shù)腦癱孩子腦損傷在腦白質位置，因此僅僅出現(xiàn)運動問題，并不影響智力。換句話說，如果孩子智力有明顯問題，那么要認真去尋找原因，在很大程度上不是腦癱，更有可能是先天發(fā)育性疾病。???腦癱孩子的早期干預主要從生后3個月開始，更早階段的干預意義不大。干預主要體現(xiàn)在運動能力的提高，肢體的牽拉，更好的促進運動能力發(fā)育。過度的干預完全沒有必要，甚至是有害的。????一歲以后，腦癱開始臨床診斷。是否是腦癱，在一歲以后就可以明確診斷。臨床明確出現(xiàn)運動障礙，特別是肌張力高的改變，也就是交叉或者剪刀步態(tài)，足下垂，行走踮腳尖，下蹲困難，走路容易摔倒等，結合核磁腦損傷的表現(xiàn)，就可以明確診斷。特別要強調的是，核磁的腦損傷改變要和臨床表現(xiàn)能對應上，也就是可以解釋癥狀，這樣就可以明確診斷。???確診腦癱后，家屬一定要給予積極治療。腦癱，特別是痙攣型腦癱，是兒童期治療效果最好的疾病，如果治療及時和正規(guī)，甚至可以恢復到接近或者完全成為健康兒童。???腦癱患兒在2歲前，主要的治療方式就是康復訓練。通過運動康復和肢體的牽拉訓練，力圖阻止病情進展，減少異常的過高肌張力帶來的對骨關節(jié)肌肉等的損害。需要強調的是，對于絕大多數(shù)甚至是全部的腦癱患兒，單純康復不可能治好疾病的，僅僅是阻止或者減緩病情的進展。這個道理需要家長盡早明確！很遺憾的是，很多家屬甚至基層醫(yī)務人員不明白這個道理。???腦癱特別是痙攣型腦癱，核心的病理生理學改變是人體的牽張反射過高引起肌張力過高。人體的可以自主使用的肌肉力量叫肌力，也就是我們日?；顒又w，可以自由使用和鍛煉提高的力量。肌張力和肌肉力量不同。肌張力是維持身體姿勢的肌肉緊張程度，這種緊張程度不是我們能夠自主控制的，是一種人體本能的反射，叫牽張反射。這種反射在脊髓水平形成，受大腦皮層的調控。???我舉例來說，人體站立時，維持人體站立姿勢的肌肉緊張程度就是肌張力。當被別人推一下身體時，肌張力會瞬間提高，避免摔倒，維持身體姿態(tài)。在身體姿態(tài)從新平衡后，肌張力回到正常水平。這個調節(jié)的過程需要大腦皮層的參與。???當腦白質受損傷時，大腦皮層對脊髓節(jié)段的牽張反射失去控制，造成牽張反射異常增高，帶來持續(xù)的過高肌張力，產生相應的臨床癥狀。???康復訓練通過反復牽拉，可以短暫的緩解肌張力，但是因為不是徹底的改變病理性的牽張反射問題，一旦停止康復，肌張力馬上恢復到異常狀態(tài)，甚至睡一晚上后，肌張力就又高了?？祻陀柧毐举|上不能徹底的治療疾病，解決根本問題，在很大程度上是緩解癥狀，阻止病情進展。但是，隨著患者年齡的提高，康復訓練的效果會變得越來越差，出現(xiàn)高肌張力狀態(tài)下的并發(fā)癥，也就是骨關節(jié)肌肉變形，孩子肌肉發(fā)育差，力量不足，運動姿勢異常等。???腦癱，特別是痙攣型的腦癱，功能性手術是解決問題的根本方式。通過功能性手術，也就是選擇性脊神經后跟切斷術，降低過度興奮的脊神經后跟興奮性，徹底的修復異常的牽張反射狀態(tài)，恢復正常的肌張力，給孩子恢復正常運動狀態(tài)創(chuàng)造必須的條件。???從2歲開始，腦癱，特別是痙攣型腦癱，可以得到確診。一旦確診，患者應該盡早手術解決根本問題。越早解決問題，那么孩子就越有可能完全恢復運動功能，接近正常孩子。越晚解決問題，治療越困難，效果越差。??????大多數(shù)6歲以前接受功能性手術，也就是選擇性脊神經后跟切斷手術的患者，骨關節(jié)肌肉并沒有出現(xiàn)不可逆到變形。手術后康復3-6個月后，不良姿勢和異常外形會得到完全改變。但是，在6歲前沒有經過積極有效治療的孩子，往往出現(xiàn)了不可逆的骨關節(jié)肌肉變形，在功能手術后，很難完全恢復外觀正常。在這種情況下，往往需要在功能手術后，訓練3-6個月后，根據(jù)具體不可逆變形的情況，二期進行矯形手術。???對于一些重度腦癱的患者，特別是不能獨立行走，或者上下肢都有問題的患者，以及合并癲癇或者癲癇風險很大的孩子，經?？梢酝ㄟ^聯(lián)合手術治療獲得最好的效果。???腦癱功能性手術常常需要和頸動脈外膜剝脫術，以及迷走神經刺激治療相結合，這樣會給病情復雜或者嚴重的患者，帶來最好的治療效果。一些腦癱孩子，時需要聯(lián)合治療，這樣才能徹底解決問題，達到最好的功能恢復。???腦癱術后的孩子，需要系統(tǒng)康復一年左右。通過術后康復，提高孩子肌肉力量，糾正異常運動姿勢，提高運動能力。大多數(shù)孩子經過術后一年多系統(tǒng)訓練，運動功能會提高到最佳狀態(tài)。對于特別嚴重的孩子，術后康復可以延長到2年左右，盡量堅持到底。???腦癱患者家屬應該了解一些基本的康復知識和道理，甚至可以在家里給予孩子一定的家庭康復，彌補機構康復的時間不足。我們常常說，“家長是第一康復師，家庭康復和機構康復結合是最佳康復模式”。????腦癱治療的目標是恢復孩子的最佳運動能力，把孩子恢復到接近正常孩子。如果家屬能夠早期積極配合我們治療，這一目標完全可以達到。我們常說，“腦癱治療不怕孩子嚴重，最怕孩子耽誤到太晚治療”。???我們希望每一個腦癱孩子都能得到早期有效治療，盡早恢復健康。2024年01月19日2460
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李燕春主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 兒童康復科 小兒腦癱，一個嚴重影響患兒生存能力、生活質量的綜合征，不僅對患兒造成巨大影響，還會對家庭和社會帶來沉重的負擔。因此我們要提倡早發(fā)現(xiàn)，早治療，早康復。很多家長認為：小孩不用管就自己會一些動作，其實這樣的觀點是錯誤的,遇到運動發(fā)育遲緩，一定要引起注意，否則會耽誤孩子的黃金康復時間。下面我們一起看看關于小兒腦癱的常見類型與臨床表現(xiàn)吧。一、腦癱臨床類型：1、痙攣型四肢癱2、痙攣型雙癱3、痙攣型偏癱4、不隨意運動型5、混合型二、腦癱臨床表現(xiàn)：痙攣型：拇指內收，握拳。尖足，下肢硬伸或屈膝，最常見是雙下肢向兩側分不開或角度太小，仰臥位背部肌肉緊張，頸后仰，下肢伸直或交叉，像“翹扁擔”，站立時下肢內旋伸直，足下垂，尖足腳背放不平，雙腿交叉成剪刀步，圖片是典型的痙攣性腦癱（硬癱）。手足徐動型：全身肌張力不斷變化，出現(xiàn)難以用意志控制的不自主動作。當進行有意識、有目的的運動時，不自主、不協(xié)調及無效的運動增多，安靜時減少，入睡后消失。共濟失調型：肌張力偏低，步態(tài)不穩(wěn)、搖晃，行走時兩足間距加寬，四肢動作過渡，缺乏穩(wěn)定性和協(xié)調性，上肢常有意向震顫，指鼻不穩(wěn)?；旌闲停和瑫r出現(xiàn)任何兩種或兩種以上類型的癥狀和體征。三、腦癱的診斷依據(jù)與分析運動發(fā)育落后：相比同齡人，患有腦癱的寶寶學會抬頭、翻身、坐、爬、站、走、用手握東西和拿東西的時間，都要晚。精細：抓、捏、放、捻姿勢異常：仰臥位、俯臥位、坐位、立位在這方面，腦癱患兒的表現(xiàn)非常突出，甚至這類疾病的分型也是根據(jù)姿勢異常的特點來的。其中，「痙攣型」和「手足徐動型」比較多見：痙攣型：這型的患兒肌張力增高，特有勁兒，腕關節(jié)和手指關節(jié)會屈起來，站著的時候是腳尖著地，走起路來兩條腿像剪刀開合一樣。手足徐動型：這型的患兒的四肢會不自主地運動，并且自己并不能控制，看上去，會覺得怪怪的。反射異常：原始反射、立直反射、平衡反射咱們可能都知道膝跳反射，用小錘子敲一下膝蓋某個位置，小腿就會一下子抬起來，有些人覺得挺好玩的。小寶寶的這種神經反射，在出生后頭一年才慢慢消失，所以，越小的寶寶越「好玩」，比如把東西放在寶寶手心他就會抓住，把東西放到寶寶嘴邊他就開始吮吸，讓寶寶突然往后倒他就會張開雙臂然后抱住……肌張力異常：增高、降低、不穩(wěn)定，肌張力的意思，往最簡單了說就是「力氣」。多數(shù)患兒肌張力過高：具體表現(xiàn)就是僵直，特有勁兒，小小月齡就能挺直身子，小胳膊掰都掰不動。也有患兒會表現(xiàn)為肌張力降低，就是沒力氣，頭也抬不動，抓手指也沒力氣，翻身、爬、等等動作，更是難以完成。并發(fā)其他異常：智力、視力、聽力、語言、行為四、腦癱臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：新生兒期28天以內：正常新生兒能力：1.覺醒狀態(tài)時能注視物體，并追隨物體移動方向。2.對光較敏感，遇到強光刺激會閉眼。3.聽力很好，會尋找聲源，對聲音刺激會有眨眼等表現(xiàn)。4.觸覺很靈敏，觸及眼、口周、手掌、足底等部位，會出現(xiàn)眨眼、張口、縮回手足等反應。5.近滿月的新生兒被抱起時，頭可維持極短時間直立位。6.把手指或玩具放入手掌心會抓得很緊，不輕易松手。腦癱新生兒表現(xiàn)：腦癱患兒上述行為能力明顯缺欠，好像對周圍一切都沒有興趣，反應性很差，動作明顯減少，就連吸吮能力都很差，經常出現(xiàn)嗆奶。小兒腦癱在新生兒期的嬰兒一般沒有明顯表現(xiàn)，不容易被發(fā)現(xiàn)。但如果父母注意觀察，有些跡象還是可早期發(fā)現(xiàn)的。如果請醫(yī)生檢查，還會發(fā)現(xiàn)覓食反射、握持反射、擁抱反射等一些先天性反射減弱，或根本不出現(xiàn)。嬰兒期（出生28天到1周歲）正常嬰兒能力：1.1-2個月時，仰臥會用腳踢東西，抱起時頭能直立片刻，遞玩具時可無意識的抓握片刻。2.3-4個月時，俯臥能較穩(wěn)抬起頭，會用雙肘支撐上身，頭可隨意轉動，還可翻身，雙手扶著腋窩下方立起時兩腿能支撐身體。3.5-6個月時，仰臥位會常抬起頭和腿，可自如翻身，俯臥時有想爬跡象。能用雙手支撐著坐一會兒，扶立時雙下肢可負重，高興起來就會上下跳動，會主動抓取自己想要的東西。4.7-8個月時，自己用手支撐胸腹使上身離開床面，可在原地轉動身體，會用雙上肢向前爬?？瑟毩⒆芫茫瑥淖惶上?，還可扶欄桿站立，由站立位坐下。5.9-10個月時，可靈活向前、向后爬，能扶床欄桿站立很穩(wěn)，并能推車行走，用拇指和食指對捏拿東西。6.11-12個月時，可獨立站立、行走，會彎腰拾地上東西，能用手捏起硬幣、花生米等小物品，會把手中玩具遞給別人。腦癱嬰兒表現(xiàn)：腦癱嬰兒運動發(fā)育落后，不能達到上述相應月齡孩子具備的能力。肌張力及姿勢異常，如大腿外展困難、膝部屈曲不易伸直、豎立抱起時雙腿伸直內收、兩腿交叉呈剪刀狀、上肢肘腕關節(jié)屈曲，手經常握拳而拇指內收。主動運動少，5個月后仍不能主動伸手抓取自己喜歡的東西，或總用一只手去抓取。出現(xiàn)異常反射，即一些原始反射延遲消失，而正常保護性反射減弱或不出現(xiàn)還可能出現(xiàn)一些病理反射。嬰兒期是小兒生長發(fā)育最迅速、大腦發(fā)育最快、代償能力最強的時期。隨著小兒生長發(fā)育速度加快，腦癱的許多癥狀陸續(xù)表現(xiàn)出來?！岸姆鶗?，七滾八爬周會走”-這是對嬰兒時期運動行為發(fā)育規(guī)律的粗略概括。首先，腦癱兒最容易發(fā)現(xiàn)的是運動發(fā)育落后，同時還會出現(xiàn)一些異常姿勢或動作，有的孩子出現(xiàn)智力發(fā)育落后等表現(xiàn)。如在這一時期盡早發(fā)現(xiàn)異常，進行早期訓練和治療能最大限度挖掘大腦潛力，促進腦組織代償性恢復。幼兒期（1-3周歲）這一時期的孩子已具備許多行為能力，如有異常很容易被發(fā)現(xiàn)。所以，小兒腦癱癥狀在幼兒期較為明顯，容易作出診斷。正常幼兒能力：1.1歲時會走路，手指很靈活，會用拇指和食指對捏拿取小東西，能說簡單單詞。2.1歲半時能自己蹲著玩，會扔皮球，會爬臺階，可在地上跳躍，會自己進食和用杯子喝水。3.2歲時能用雙腳跳，可以跑得很穩(wěn)，手的動作也很準確，能完成簡單的動作，能用簡單句子表達自己的愿望。4.3歲時能跑能跳，會騎小三輪車，會自己吃飯穿衣，會說歌謠會唱歌。腦癱幼兒表現(xiàn)：腦癱兒出現(xiàn)肢體運動障礙，不會走路或走路姿勢異常，如腳尖著地、剪刀步態(tài)、跛行、不能下蹲等，手的運動不靈活，不能用手取物或者總用一只手去拿東西；出現(xiàn)智力落后、語言發(fā)育落后或語言障礙，或有視力異常、聽力減退等。出現(xiàn)認知和行為異常，表現(xiàn)為興奮多動或孤獨脆弱等。有的腦癱患兒出現(xiàn)手足徐動、共濟失調、肌張力低下及強直、震顫等。幼兒期發(fā)現(xiàn)小兒腦癱已不算早期了，父母千萬不要拖延，最要緊的一定抓緊治療和訓練。治療和訓練越早，恢復得越好。2023年07月19日227
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莊旭烽主管技師 泉州市正骨醫(yī)院 兒童康復科 嬰兒期有以下情況者應懷疑為腦癱，并及早就醫(yī)。1.吃奶無力，經常嗆噎，吐奶、哭泣聲微弱或陣陣尖叫，呼吸障礙。2.生后3個月還無站立或邁步跡象者。3.嬰兒百天內還不能抬頭，4～5個月挺腰時頭仍搖擺，頸部無法直立。4.常握拳，如已過4個月后仍拇指內收、手不張開者。5.嬰兒5個月以后還不能看見東西去伸手者。6.從面部表情來看，生后4～6周，痙攣型腦癱患兒不會笑，不會認人，近乎無表情；不隨意運動型腦癱患兒常呈愁眉苦臉的樣子。7.發(fā)育比正常孩子晚，4～5個月不會翻身，8個月不會坐。8.全身軟弱無力；或四肢發(fā)緊，硬挺易驚，動作過多或過少者。以上癥狀不是每個孩子都有，若某些癥狀經常出現(xiàn)，則要引起家長的注意。2023年07月17日119
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