本文來源：中華兒科雜志, 2019,57(3) : 177-180. 皰疹性咽峽炎是由腸道病毒（Enterovirus）感染引起的兒童急性上呼吸道感染性疾病，主要病原是柯薩奇病毒A型（Coxsackievirus-A，CV-A）和腸道病毒71型（Enterovirus-A71，EV-A71）。該病發(fā)病率高，四季散發(fā)，春夏季是流行季節(jié)，經糞-口途徑、呼吸道飛沫、接觸患兒口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。本病多見于6歲以下學齡前兒童，潛伏期3~5 d，臨床表現為發(fā)熱、咽痛、口痛、咽峽部皰疹，小嬰兒因口痛影響進食，少數可并發(fā)高熱驚厥、腦炎等。部分手足口病患兒發(fā)病早期表現為皰疹性咽峽炎，隨后出現掌心、足底、臀部及膝部紅色皮疹或皰疹。皰疹性咽峽炎治療以對癥治療為主，可口腔局部噴涂抗病毒藥物輔助治療緩解口痛癥狀。病程一般4~6 d，預后良好。為進一步規(guī)范兒童皰疹性咽峽炎的臨床診斷和治療，中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組及國家感染性疾病醫(yī)療質量控制中心組織專家共同編撰皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識（2019年版）以指導臨床工作。 一、皰疹性咽峽炎的病原學 和流行病學 1．病原學： 由腸道病毒引起，腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，主要致病血清型為CV-A2、4、5、6、8、10、16型和EV-A71型，CV-B組1~5型也可致病，較為少見，埃可病毒（Echovirus）3、6、9、16、17、25、30型也可引起此病。我國天津市2015—2016年504例皰疹性咽峽炎患兒的病原學分析發(fā)現，CV-A10陽性的病例最多，占病原陽性病例的22.78%（59/259）；杭州市2015年對10 210例皰疹性咽峽炎患兒進行病原學分析，結果顯示CV-A2為主要病原體；東莞地區(qū)2015年流行病原體為CV-A2、CV-A6；江蘇省在2013—2014年對皰疹性咽峽炎和手足口病的監(jiān)控中發(fā)現，EV-A71、CV-A16、CV-A24是常見病原體；2015年廣州地區(qū)皰疹性咽峽炎主要由CV-A引起，其中CV-A6為優(yōu)勢病原。 2．流行特征： 四季均可發(fā)病，春夏季為主，一般呈散發(fā)流行或地區(qū)性暴發(fā)流行。皰疹性咽峽炎的流行無明顯地區(qū)性差異，托幼機構、早教機構、社區(qū)等易感人群較為集中的場所易發(fā)生聚集性病例。杭州市2015年10 210例皰疹性咽峽炎患兒的平均年齡為1.75歲，其中年齡在5歲以下的有9 352例（91.6%），0~1歲、>1~3歲、>3~5歲、>5~9歲和>9歲兒童的比例分別為23.2%、46.6%、21.8%、6.7%和1.7%。 3．傳染性： 潛伏期為3~5 d。疾病初期即可從糞便和上呼吸道分泌物中分離出病毒，病程第1周病毒檢出陽性率達高峰，以后逐漸降低，呼吸道排出病毒一般持續(xù)1~3周，糞便持續(xù)排出病毒可長達2~3個月，感染后持續(xù)排毒也易造成病毒廣泛傳播。 4．傳染源和傳播途徑： 患兒和隱性感染者都是重要的傳染源。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存。腸道病毒可經胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經呼吸道傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或黏膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播，飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 5．易感人群： 人對腸道病毒普遍易感，不同年齡組的人群均可患病，1~6歲學齡前兒童感染后臨床癥狀比較明顯?；純汉碗[性感染者感染后可獲得特異性免疫力，對同血清型病毒產生免疫，但不同血清型的病毒間不能產生交叉免疫，因此同一患兒仍可因感染不同血清型的病毒而導致重復的感染發(fā)病。 二、皰疹性咽峽炎的臨床表現 皰疹性咽峽炎急性起病，常突發(fā)發(fā)熱和咽痛，多為低熱或中度發(fā)熱，部分患兒為高熱，亦可高達40 ℃以上，可引起驚厥，熱程2~4 d，可伴咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉，有時述頭痛、腹痛或肌痛，咽痛重者可影響吞咽；發(fā)熱期間年齡較大兒童可出現精神差或嗜睡、食欲差，年幼患兒因口腔疼痛出現流涎、哭鬧、厭食，個別患兒癥狀重，多發(fā)生在3歲以下兒童，表現為持續(xù)發(fā)熱且不易退、易驚、肢體抖動、呼吸、心率增快等類似重癥手足口病臨床表現。 局部體征：初起時咽部充血，并有散在灰白色皰疹，周圍有紅暈，直徑2~4 mm，數目多少不等，1~2 d后破潰形成小潰瘍，此種黏膜疹多見于咽腭弓、軟腭、懸雍垂及扁桃體上，也可見于口腔的其他部位，部分手足口病的初期可表現為皰疹性咽峽炎癥狀。 全身和咽部癥狀體征一般在1周左右自愈，預后良好，個別重癥患兒（多為EV-A71感染引起）會出現腦炎、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹、肺水腫和（或）肺出血、心肌炎等并發(fā)癥，甚至導致死亡。 三、皰疹性咽峽炎診斷與鑒別診斷 結合流行病學史、典型癥狀、特征性咽峽部損害和病原學檢查即可作出皰疹性咽峽炎診斷。 （一）臨床診斷病例 1．流行病學史： 常見于嬰幼兒，流行季節(jié)，當地托幼機構及周圍人群有皰疹性咽峽炎或手足口病流行，發(fā)病前與皰疹性咽峽炎或手足口病患兒有直接或間接接觸史。 2．臨床表現： 符合上述臨床表現，急性起病，突發(fā)咽痛和發(fā)熱，體格檢查典型體征為咽腭弓、軟腭、懸雍垂及扁桃體上灰白色皰疹或潰瘍。 （二）病原學確診病例 在臨床診斷病例基礎上，采集患兒臨床標本（咽拭子、糞便、血液等），具有下列之一者即可做出病原學確診：（1）腸道病毒特異性核酸檢查陽性；（2）分離出腸道病毒；（3）急性期血清腸道病毒IgM抗體陽性；（4）恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。 （三）鑒別診斷 1．皰疹性口炎： 由單純皰疹病毒Ⅰ型（herpes simplex virus-Ⅰ，HSV-1）感染引起的急性口腔黏膜感染，傳染性強，通過飛沫傳播，終年可見，無季節(jié)性，以散發(fā)病例為主，有發(fā)熱和局部淋巴結腫大，皰疹可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見于齒齦和頰黏膜，亦可同時累及唇及口周皮膚。累及皮膚者可先有紅斑，而后出現成簇小水皰，壁薄、透明，周圍有紅暈。初起時發(fā)癢，繼而有痛感。水皰不久潰破，形成淺表潰瘍，潰瘍形狀不一，上面有黃白色的膜樣滲出物。 2．潰瘍性口腔炎： 以嬰幼兒發(fā)病較常見。多由革蘭染色陽性球菌引起，常見于營養(yǎng)不良、免疫力低下患兒，病初口腔黏膜廣泛充血、水腫，黏液增多，繼之表現為大小不等、界限清楚的糜爛，可融合成大片并有纖維素滲出，形成的偽膜呈灰白色或淺黃色，擦去偽膜呈出血性糜爛面，取假膜作涂片或培養(yǎng)可發(fā)現病原菌。潰瘍處疼痛明顯。有輕微口臭、局部淋巴結常腫大。全身癥狀輕重不一，多有發(fā)熱、煩躁、食欲減退或因局部疼痛而不能進食。周圍血白細胞明顯增高，中性粒細胞增多，C反應蛋白升高。 3．麻疹： 是由麻疹病毒引起的傳染性很強的急性呼吸道傳染病，病程早期出疹前24~48 h可見口腔黏膜斑（Koplik斑），常見于頰黏膜近臼齒處，直徑0.5~1.0 mm，也可見于下唇內側面與牙齦之間，軟腭及咽弓等處黏膜，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰黏膜上，但在1 d內很快增多，可累及整個頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜斑在皮疹出現后即逐漸消失，應注意鑒別。 4．水痘： 病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，其感染所致皰疹可見于口腔任何部位，口腔黏膜也可看到水皰破潰后形成的潰瘍，常有疼痛。皮疹呈向心性分布，頭皮、眼結膜及會陰部均可累及。全年均可發(fā)生，以冬春季節(jié)多見，呈散發(fā)性，傳染性極強。 四、治療 （一）一般治療 1．護理方法： （1）注意隔離，避免交叉感染，做好呼吸道隔離，居家隔離2周。（2）注意休息，保持室內清潔及空氣流通。（3）清淡飲食，不宜進食過燙、辛辣、酸、粗、硬等刺激性食物。應進流食或半流食，飲食應少食多餐。（4）口腔護理，飯后淡鹽水或生理鹽水漱口，低齡患兒可以用生理鹽水擦拭口腔。（5）發(fā)熱患兒護理，衣被不宜過厚；鼓勵患兒多飲水；保持皮膚清潔，及時更換汗?jié)竦囊路?；勤監(jiān)測體溫，觀察熱型及伴隨癥狀，以便采取必要的治療措施。（6）進食困難及高熱不退的患兒應適當補液，以防止電解質紊亂。（7）病情觀察，密切觀察體溫，警惕高熱驚厥發(fā)生；密切觀察患兒精神狀況和飲食狀態(tài)，如有無精神差、嗜睡、煩躁不安、面色蒼白等。應注意并發(fā)癥的發(fā)生。 2．對癥治療： （1）控制高熱，體溫38.5 ℃以上者，應給予物理降溫，如退熱貼、頭部冷敷、枕冰袋、腹股溝處放置冰袋等，亦可遵照醫(yī)囑給予退熱藥物等藥物降溫。常用退熱藥物有：布洛芬口服，5~10 mg/（kg·次）；對乙酰氨基酚口服，10~15 mg/（kg·次）；兩次用藥的最短間隔時間為4 h，24 h不超過4次。（2）止驚治療，發(fā)生高熱驚厥病例需要及時止驚治療，可首選咪達唑侖緩慢靜脈注射，0.1~0.3 mg/（kg·次），體重40 kg者，最大劑量不超過10 mg/次，在無靜脈通路時可選擇米達唑侖肌肉注射；苯巴比妥肌肉注射，10 mg/（kg·次）；地西泮緩慢靜脈注射，0.3~0.5 mg/（kg·次），最大劑量不超過10 mg/次，注射速度1~2 mg/min。也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥。 （二）病因治療 尚無特效抗腸道病毒藥物。不應使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療皰疹性咽峽炎，此類藥物是抗DNA病毒藥物，對RNA病毒無效，因此，此類藥物不應用于治療皰疹性咽峽炎。部分病例病初血常規(guī)白細胞計數、中性粒細胞比例及C反應蛋白升高；建議次日復查以上指標，若明顯下降或正常，無細菌感染的依據，則無需使用抗菌藥物。 1．干擾素α（interferon-alpha, INF-α）： INF-α噴霧或霧化有一定療效：INF-α是皮膚黏膜局部抗感染免疫的關鍵調節(jié)因子，黏膜給藥可發(fā)揮局部抗病毒和免疫調節(jié)作用。局部用藥使用便捷，兒童易接受，安全有效。IFN-α2b噴霧劑：100萬U/d，每1~2小時1次，療程3~4 d。也可使用INF-α霧化吸入：2~4 μg/（kg·次）或20萬~40萬U/（kg·次），1~2次/d，療程3~4 d。 2．利巴韋林： 不常規(guī)推薦利巴韋林治療皰疹性咽峽炎。利巴韋林靜脈滴注10~15 mg/（kg·d）早期使用可能有一定療效，但若使用利巴韋林應密切關注其不良反應和生殖毒性。 （三）住院指征 普通病例門診治療，有以下并發(fā)癥者為重癥患者，需住院治療。 1．腦干腦炎。 2．急性遲緩性麻痹。 3．無菌性腦膜炎。 4．心肌炎。 （四）并發(fā)癥治療（即重癥患者治療） 參照《手足口病診療指南（2018年版）》。 綜上所述，皰疹性咽峽炎臨床處置流程圖見圖1。 ▲圖1 皰疹性咽峽炎處置流程圖

皰疹性咽峽炎主要通過糞-手-口途徑傳播，但患病兒童的呼吸道分泌物、唾液均有傳染性，而且即使痊愈，糞便中排出病毒的時間可長達數星期。 所以，以下措施有助于減少疾病傳播：隔離患病兒童至癥狀痊愈；保持良好的手衛(wèi)生習慣?？醋o人接觸兒童前、為幼兒更換尿布、處理糞便后均要用流動的水和肥皂洗手，并妥善處理污物。

雖然重癥的皰疹性咽峽炎病例十分罕見，但當出現以下警惕癥狀時，提示孩子病情重，應該及時就醫(yī)： 發(fā)熱超過3-5天沒有消退的趨勢； 口腔皰疹或咽痛持續(xù)5天沒有好轉； 無法攝入任何液體，超過6-8小時沒有小便。 頻繁嘔吐、頭痛、頸部僵硬、視物模糊、抽搐； 精神萎靡、昏昏欲睡，或煩躁不安、難以安撫，即使體溫正常也是這樣； 呼吸困難、呼吸急促，面色蒼白或青紫。

目前沒有任何抗病毒藥物證實對腸道病毒感染有效，治療和護理的重點是緩解不適，預防由于咽痛、進食減少造成的脫水。 當孩子因為發(fā)熱感到不舒服時，可以按需使用退熱藥物。 進食涼軟的流食、半流食，鹽水漱口等方式有助于緩解咽痛。 喉嚨疼痛可以用溫和的止痛藥治療，例如對乙酰氨基酚或者布洛芬。這些藥物需要根據體重，而不是年齡來決定藥物劑量。治療量和退熱時使用的劑量是一樣的。

手足口病與皰疹性咽峽炎由同一組病毒感染引起，但病毒亞型略有不同： 手足口病除了口腔皰疹外，還會出現皮疹，以手、腳、臀部最為常見；此外，手足口病的口腔皰疹多分布于舌頭和頰粘膜上，有時牙齦、上顎也可發(fā)現；而皰疹性咽峽炎的皰疹主要分布于口腔后部（見下圖）。 另外，據流行病學統計，我國流行的皰疹性咽峽炎疫情以輕癥感染為主，并發(fā)癥罕見；而有些手足口病的病例可能會發(fā)展為重癥，出現心肌炎、腦炎等情況，甚至危及生命（尤其是由腸道病毒A71型感染導致時） 。

皰疹性咽峽炎可以根據典型的臨床表現確診，無需進一步化驗檢查。不過，病程初期的血液檢查可能提示白細胞及中性粒細胞升高、C反應蛋白升高，1-2日后復查，往往有自行下降的趨勢，不應該被誤認為細菌感染而使用抗菌藥物治療。

皰疹性咽峽炎最主要的癥狀是發(fā)熱和咽痛，兒童通常以突然出現的高熱起病，有時可合并發(fā)生熱性驚厥。 對于不會表達自己的嬰幼兒，常見的癥狀包括厭食、流涎、嘔吐、煩躁不安等；年長兒童的常見癥狀包括乏力、頭痛、咽痛、吞咽困難和腹痛等。 醫(yī)生檢查身體時，可發(fā)現咽部充血，在口腔后部的咽腭弓、軟腭、懸雍垂的黏膜上可見數枚1-2mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1～2日后破潰形成3-4mm的小潰瘍。皰疹或潰瘍的數量一般不超過10個。 絕大多數皰疹性咽峽炎病例病程自限，預后良好，發(fā)熱一般持續(xù)2-4天，皰疹和潰瘍1周左右逐漸痊愈。

皰疹性咽峽炎是以急性發(fā)熱和咽峽部皰疹為特征的傳染性疾病，多由柯薩奇 A 組病毒感染引起，其他常見的病原包括柯薩奇病毒B型、?？刹《尽⒛c道病毒A71型。腸道病毒傳染性強，不同血清型的病毒間不能產生交叉免疫，不同年齡組的人群均可患病，尤其容易在幼托機構、早教機構等易感人群集中的場所爆發(fā)流行。

一 皰疹性咽頰炎 主要有柯薩其病毒引起，好發(fā)于夏秋季起病，表現為高熱咽痛，流口水，不愛吃飯，嘔吐等。查體，發(fā)現咽部有充血，咽頰部可以看到很小的皰疹，周圍有紅暈，過幾天破潰以后形成潰瘍，病程一周左右。 治療一般只需退熱，多喝水，多休息就可以，但有一部分孩子合并細菌感染（需要化驗血常規(guī)）時需要口服抗生素。一般不需要輸液治療。 二 手足口病引起的皰疹性咽頰炎 癥狀和表現與上邊提到的皰疹性咽頰炎很類似，但在手足臀其他部位還可以出現皰疹或斑丘疹，與之鑒別。手足口病由多種病毒引起，引起腦炎等及死亡的病毒是腸道病毒71型，也叫EV71，末梢血可以篩查。 三 皰疹性口腔炎 是單純皰疹病毒感染所致。交叉感染傳播，多發(fā)于頰粘膜，牙齦，舌，口唇內，以及臨近口周的皮膚。 起病時發(fā)熱到38到40度，1到2天后，口腔粘膜出現單個或成堆的小皰疹，破潰后形成潰瘍。由于疼痛劇烈，患兒可表現為不愛吃飯，流口水，煩躁。體溫在3到5天后通常會恢復。病程約一到兩周。有時候會合并淋巴結腫大和壓痛?？沙掷m(xù)2到3周。 治療要保持口腔清潔，多喝水，食物以溫和，易消化，避免高蛋白及刺激性食物。局部可以涂抹紅霉素軟膏。如果繼發(fā)有細菌感染（需要化驗血常規(guī)），可以短期使用抗生素。 四 潰瘍性口腔炎 是由鏈球菌，葡萄球菌等細菌感染引起的口腔炎癥，多見于嬰幼兒，常發(fā)生于急慢性感染，長期腹瀉等機體抵抗力低的時候?？谇徊桓蓛簦诩毦敝?。 口腔各部位都可以出現，常見于唇內舌及頰粘膜處，也可以蔓延到唇和咽喉部。查體粘膜充血水腫，可有皰疹，后發(fā)展成大小不等的糜爛或潰瘍。患兒疼痛不安，流口水多，不吃飯，煩躁發(fā)燒，39到40度，周圍淋巴結腫大，外周血象中性白細胞增高。全身癥狀輕者約一周左右體溫恢腹正常，潰瘍逐漸痊愈。治療上做好口腔護理，清潔口腔，用生理鹽水漱口，局部有炎癥，可以涂抹紅霉素軟膏，補充多種維生素。如果有合并感染（需要化驗血常規(guī)），需要短期應用抗生素，如頭孢霉素等。