我們的大腦非?！皠?shì)利”，當(dāng)我們雙眼視物的時(shí)候，大腦會(huì)選擇那只聚焦準(zhǔn)確的眼睛，因?yàn)橹挥袦?zhǔn)確聚焦的眼睛傳遞信息到大腦皮層后成像才會(huì)清晰。久而久之，大腦就放棄另一只成像不清晰的眼睛，那只眼睛就被邊緣化，醫(yī)學(xué)上稱為“抑制”。在這種情況下，我們只有人為的壓抑好眼睛（遮蓋、壓抑膜、藥物），弱化好眼的注視功能，讓出機(jī)會(huì)給那只不好的眼睛，不斷地鍛煉，增強(qiáng)功能，以提高視力。所以，在弱視治療的過(guò)程中，嚴(yán)密遮蓋是非常重要的環(huán)節(jié)。

這是個(gè)五歲半的男孩，2023年10月14日阿托品慢散后，兩眼都是高度遠(yuǎn)視——右眼650度、左眼750度。他右眼矯正視力接近正常，但左眼矯正視力只有0.15，是個(gè)重度弱視。為什么兩眼都是高度遠(yuǎn)視，兩眼僅僅相差100度，視力發(fā)育水平卻差別這么大？從他的小瞳驗(yàn)光結(jié)果里，就能找到根源了。2023年10月1日小瞳驗(yàn)光，右眼僅僅表現(xiàn)為25度近視?？辞宄?，是近視，不是遠(yuǎn)視。左眼是525度遠(yuǎn)視。這里面，25度和525度叫作“顯性遠(yuǎn)視度”。這種單眼弱視的病因里，最最核心的因素是“調(diào)節(jié)”——右眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的很好、可以把650度的高度遠(yuǎn)視完全“消化”掉；左眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的不好，僅僅能把750度里的225度消化掉。盡管右眼遠(yuǎn)視度也高，但因?yàn)閮和瘡?qiáng)大的調(diào)節(jié)能力、“顯性遠(yuǎn)視度”低，右眼視力得到了正常的發(fā)育；而左眼的“顯性遠(yuǎn)視度”太高，眼底成像長(zhǎng)期處于模糊狀態(tài)，視力發(fā)育就停滯了。當(dāng)然，發(fā)育停滯的還不止左眼視力，雙眼視功能發(fā)育也被阻礙了。幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)分享給大家：1、遠(yuǎn)視引起的弱視，深層病因是調(diào)節(jié)不足。2、如果不做慢散，我們沒(méi)辦法知道右眼原來(lái)也是高度遠(yuǎn)視。3、右眼“消化”高度遠(yuǎn)視的能力，并不能持久，隨著年齡增長(zhǎng)，問(wèn)題也會(huì)暴露出來(lái)。4、如果遇到一個(gè)不求甚解的醫(yī)生，再加上家長(zhǎng)以為只是左眼有問(wèn)題、在家散瞳時(shí)只給左眼點(diǎn)散瞳藥；陰差陽(yáng)錯(cuò)，接診醫(yī)生給這個(gè)孩子右眼配了平光片，后期右眼的視力波動(dòng)、調(diào)節(jié)疲勞、雙眼視覺(jué)難以建立等等問(wèn)題就無(wú)法避免。5、調(diào)節(jié)喚醒是這類弱視早期最重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一。而很多人以為反轉(zhuǎn)拍只是近視眼訓(xùn)練用的。

我想說(shuō)的是這類情況——家長(zhǎng)只顧視覺(jué)訓(xùn)練，卻不重視戴鏡和遮蓋。這個(gè)孩子是2022年2月發(fā)現(xiàn)弱視的。散瞳后，右眼是50度遠(yuǎn)視散光，視力正常；左眼是525度的高度遠(yuǎn)視、100度中度遠(yuǎn)視散光，矯正視力0.2。調(diào)節(jié)功能檢查提示NRA和PRA值都低（這是這類患者的共性，不是特殊點(diǎn)，這里不討論）。孩子其他眼科和全身檢查結(jié)果沒(méi)有明顯異常。經(jīng)?？次易髌返募议L(zhǎng)知道，這是個(gè)典型的屈光參差性弱視。因?yàn)槿跻暫Y出的比較晚（6歲），家長(zhǎng)很著急。過(guò)去的一年零9個(gè)月時(shí)間里，家長(zhǎng)給孩子做了很多種視覺(jué)訓(xùn)練（包括調(diào)節(jié)、集合、眼球運(yùn)動(dòng)、普通視知覺(jué)軟件、直接增視軟件），因?yàn)樽笱垡暳μ嵘幻黠@，后來(lái)又加上了針灸治療。怎奈，2023年11月15日復(fù)查時(shí)，左眼矯正視力仍然是0.2……重點(diǎn)向家長(zhǎng)求證了孩子的戴鏡和遮蓋依從情況。家長(zhǎng)給出了以下反饋：①孩子在家時(shí)間里能嚴(yán)格戴鏡和遮蓋。②全天遮蓋，眼罩+眼貼。③在校期間是否能保持戴鏡和遮蓋，家長(zhǎng)不確定。家長(zhǎng)說(shuō)：“在學(xué)校我沒(méi)辦法看著，在家里我能肯定他不能偷看”、“剛剛問(wèn)過(guò)他好多次，他也哭了，說(shuō)沒(méi)有偷看”。家長(zhǎng)又說(shuō)：“就算他都偷看，我們?cè)谟?xùn)練的時(shí)候我都在看著，他也不可能偷看，也會(huì)有效果”。注意這幾個(gè)細(xì)節(jié)——①“問(wèn)過(guò)他，他哭了”；②8歲孩子做全天遮蓋。想一下孩子在眾目睽睽之下被擋住一只眼時(shí)的心理感受。③遮蓋優(yōu)勢(shì)眼后，差眼0.2的視力看黑板和多媒體屏是很吃力的。由此引出了幾個(gè)專業(yè)思考，希望家長(zhǎng)們細(xì)細(xì)品味：①家庭康復(fù)重壓之下，親子關(guān)系還是容易緊張的，孩子的言不由衷在所難免。②這類弱視，戴鏡和遮蓋是治療的基礎(chǔ)。這兩點(diǎn)做不好，其他方面再努力也難以奏效。③單眼弱視孩子，眼鏡是個(gè)負(fù)擔(dān)——因?yàn)閮?yōu)勢(shì)眼視力正常，不戴鏡他也看得清。④即便真的“白天也沒(méi)摘鏡”，從鏡框上方看東西，也等于沒(méi)戴眼鏡。⑤遠(yuǎn)視孩子，眼鏡摘摘戴戴或從鏡框上方看東西，會(huì)導(dǎo)致眼睛始終難以充分適應(yīng)鏡片。⑥上學(xué)期間可以用壓抑膜或鏡片壓抑，減少外觀焦慮。⑦這種情況，在家遮蓋、上學(xué)期間不遮蓋（部分遮蓋）也是可以的。⑧大齡單眼弱視孩子，RGP是個(gè)重要選項(xiàng)——因?yàn)楹⒆雍茈y偷偷摘掉隱形眼鏡。⑨在家的戴鏡+遮蓋+視覺(jué)訓(xùn)練產(chǎn)生的效果，會(huì)被偷摘鏡和摘眼罩產(chǎn)生的抑制抵消。

我說(shuō)的這種情況，指的不是那些疑難雜癥類型。像新生兒期視路出血導(dǎo)致的“先天性弱視”、微小內(nèi)斜導(dǎo)致的單眼注視綜合征、黃斑劈裂等。經(jīng)常會(huì)遇到一些大齡患者，散瞳后一只眼是正視眼（沒(méi)有度數(shù)）或輕度近視、另一只眼是一兩百度遠(yuǎn)視，遠(yuǎn)視的這只眼的矯正視力很低（例如0.1~0.2）。家長(zhǎng)往往被引導(dǎo)向這兩個(gè)方向：方向一：直接確定為弱視，不做解釋。建議抓緊戴鏡、遮蓋、做弱視訓(xùn)練。方向二：地毯式排查。查眼底、查調(diào)節(jié)功能、查電生理項(xiàng)目、查神經(jīng)科項(xiàng)目、查遺傳病，甚至懷疑是癔癥、偽盲。其實(shí)，這種情況大概率就是屈光參差性弱視。幼年時(shí)，遠(yuǎn)視的這只眼的度數(shù)較高（例如400~600度遠(yuǎn)視），但小時(shí)候沒(méi)有篩查出眼睛問(wèn)題。隨著時(shí)間推移，這只眼的眼球發(fā)育速度較快，變成了現(xiàn)在這樣的100~200度遠(yuǎn)視。原本可以很容易確定為屈光參差性弱視的時(shí)間窗，陰差陽(yáng)錯(cuò)、失之交臂，直到變成一個(gè)“疑難雜癥”。今天分享這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，并不是為那些“一刀切確定為弱視”的做法開(kāi)脫。弱視這個(gè)病，整體上是嚴(yán)重依賴病因查找的。一個(gè)孩子經(jīng)過(guò)一番檢查，在沒(méi)有找到任何一個(gè)可以歸類到四大弱視分類的病因的情況下，就做了弱視結(jié)論，多少是缺乏專業(yè)性的；不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，輕則讓家屬患者勞民傷財(cái)，重則會(huì)因?yàn)楹鲆曊嬲∫蚨⒄`正確干預(yù)時(shí)機(jī)。

在治療弱視治療這條路上深度耕耘了8年之久，眼見(jiàn)弱視的孩子逐漸長(zhǎng)大成人有恢復(fù)很好的也有中途輟學(xué)的甚至有治療好了，放棄后視力回退的面對(duì)弱視，我很想說(shuō)幾句一個(gè)弱視孩子的治愈，是一個(gè)家庭的托舉！一個(gè)孩子的弱視治療過(guò)程，就是孩子人生的縮影！每每家長(zhǎng)問(wèn)我，高醫(yī)生，這里治療效果好嗎，我說(shuō)效果取悅于你，不是我每每家長(zhǎng)問(wèn)我，高醫(yī)生，我這個(gè)時(shí)候治療來(lái)得及嗎？對(duì)于學(xué)齡期的孩子，我會(huì)說(shuō)很晚了，的確很晚學(xué)齡前的孩子，我會(huì)說(shuō)，他的黃金窗口期只有幼兒園這幾年有些家長(zhǎng)會(huì)跟我說(shuō)，希望您能推薦一個(gè)最好的醫(yī)生我很倔，我會(huì)說(shuō)，找到我是您的幸運(yùn)！我從事弱視兒童治療的這幾年也是我們國(guó)家處于水深火熱的這幾年，口罩、貿(mào)易戰(zhàn)、疊加我外出學(xué)習(xí)進(jìn)修，有些孩子因?yàn)槁吠驹?，就再也沒(méi)有復(fù)診了我想用幾個(gè)例子來(lái)說(shuō)明問(wèn)題：第一個(gè)孩子，我們叫他諾諾吧，幼兒園發(fā)現(xiàn)弱視，爸爸媽媽每次來(lái)就診，都是一起來(lái)，爸爸小時(shí)候也是弱視，這當(dāng)然是很多年以后我才知道，爸爸媽媽從知道孩子弱視，就要求加我微信，然后爸爸媽媽，把我拉進(jìn)了一個(gè)諾諾的患兒群，從此以后，諾諾的遮蓋、壓抑膜壓抑，視覺(jué)訓(xùn)練，孩子一天不落的堅(jiān)持訓(xùn)練。我也一直在強(qiáng)調(diào)，我們不能把弱視治療好了，把另外一個(gè)好眼治療成了近視，所以我們的治療不能著急，一著急眼軸漲上去，超過(guò)實(shí)際年齡，會(huì)引發(fā)弱視。媽媽爸爸深刻領(lǐng)悟了我的思想，一直保持3個(gè)月復(fù)查，有一點(diǎn)，我是后來(lái)才明白，諾諾有一個(gè)非常智慧的媽媽，媽媽很樂(lè)觀，發(fā)現(xiàn)弱視以后一直鼓勵(lì)孩子戴鏡，鼓勵(lì)孩子貼壓抑膜，告訴他怎么避免偷看，跟他講戴眼鏡也可以很自信。因?yàn)樯碓谵r(nóng)村，周圍的人難免是不理解，媽媽的勇敢和智慧，幫助他化解了很多尷尬。后來(lái)媽媽想怎樣才能利用好這個(gè)弱視眼呢，2021年口罩期間，滕王閣就開(kāi)放了背誦《滕王閣序》免門(mén)票的活動(dòng)，爸爸媽媽孩子一起背誦滕王閣序，真的獲得了免費(fèi)的門(mén)票，一次次的鼓勵(lì)，讓孩子走過(guò)了這八個(gè)年頭，孩子的眼軸慢慢長(zhǎng)到了它應(yīng)該有的長(zhǎng)度，雙眼也很協(xié)調(diào)，好的那只眼，就像一個(gè)大哥哥，一直在那里等著弟弟的到來(lái)…..孩子在治愈弱視的同時(shí)、收獲了全家人的愛(ài)、孩子的內(nèi)驅(qū)力也被逐漸培養(yǎng)了。第二個(gè)孩子，我們叫他小智吧，小智的病情和諾諾一模一樣，媽媽也是非常非常認(rèn)真有愛(ài)心的媽媽，弱視治療的這么多年，過(guò)程的艱辛，一模一樣。然后在這么多年我看到媽媽的狀態(tài)和心態(tài)有了一些變化，直到她到了我的診室，要求我跟她餐巾紙，我才意識(shí)到媽媽崩潰了。媽媽很感激孩子的眼睛終于雙眼平衡，看東西不費(fèi)力了。但是媽媽說(shuō)孩子因?yàn)楫?dāng)年我勸孩子休學(xué)，猶豫了，所以因?yàn)榭床灰?jiàn)，跟不上，這么多年孩子的學(xué)習(xí)也荒廢了。小智發(fā)現(xiàn)弱視時(shí)已經(jīng)上了小學(xué)，殘酷的學(xué)習(xí)競(jìng)爭(zhēng)，讓小智看不到升學(xué)的希望。孩子學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力也被破壞了。聽(tīng)到這里我其實(shí)也很難過(guò)，而且這么多年，始終是媽媽一個(gè)人面對(duì)孩子的病情。媽媽還在創(chuàng)業(yè)，口罩疊加創(chuàng)業(yè)階段，可以想象多艱辛，加上兼顧不了孩子，所以無(wú)比的內(nèi)疚和難過(guò)。同樣是兩個(gè)很負(fù)責(zé)任的弱視媽媽，同樣是兩個(gè)治愈的寶寶，所以我想借用醫(yī)學(xué)泰斗施一公老人家的話：那些起跑嚴(yán)重落后、后程全力拼搏的人，很有可能會(huì)有大出息！培養(yǎng)一個(gè)人的信心很不容易，但是越是觸底的時(shí)候，越要相信自己，接受世界的不確定性，毫無(wú)條件的相信自己！?寫(xiě)給小智的一段話：360行，行行出狀元！人的一生，只有今天是最年輕的一天！理解父母的嘮叨！或許我們作為母親，不夠優(yōu)秀，不夠完美，但是她一直在努力，風(fēng)里雨里帶你堅(jiān)持陪伴你成長(zhǎng)！或許我們給到孩子的托舉，總是欠缺完美，但它一定是母親能給到的絕對(duì)分量曾經(jīng)的母親也是一個(gè)小女孩，只不過(guò)因?yàn)槭悄赣H，她需要撐起整個(gè)世界母親也需要孩子的抱抱你也會(huì)逐漸成長(zhǎng)為大人，擁有保護(hù)母親的能力，需要一天天練習(xí)和思考的。?可喜的是，在弱視治療的第八個(gè)年頭，隨著科學(xué)的發(fā)展，我們有一些特殊的鏡片，可以彌補(bǔ)過(guò)去雙眼屈光參差帶來(lái)的物象大小的差異?加上我們對(duì)視覺(jué)與大腦關(guān)系的認(rèn)知，人類開(kāi)始努力開(kāi)發(fā)弱視治療軟件，以色列最近開(kāi)發(fā)的一款弱視治療軟件聽(tīng)說(shuō)非常優(yōu)秀，未來(lái)我們國(guó)產(chǎn)的弱視治療軟件，希望也能像我們?nèi)A為發(fā)布會(huì)一樣現(xiàn)場(chǎng)充滿了“瑤瑤領(lǐng)先”的呼聲！

首先要糾正形成弱視的病因，如手術(shù)治療先天性上瞼下垂、先天性白內(nèi)障、斜視等可能造成弱視的疾病。再就是要針對(duì)遠(yuǎn)視、散光等屈光不正進(jìn)行戴鏡矯正。對(duì)于單眼弱視的孩子要遮蓋健眼，使用患眼多看，促進(jìn)弱視眼視力的發(fā)育。還有的孩子需要進(jìn)行穿針、穿珠子的精細(xì)訓(xùn)練或使用弱視治療儀進(jìn)行訓(xùn)練，另外現(xiàn)在還有一些使用軟件進(jìn)行的視感知覺(jué)訓(xùn)練，都可以更好地促進(jìn)孩子視功能的發(fā)育，治療弱視。弱視治療越早越好，因?yàn)槿祟愐曈X(jué)的可塑性關(guān)鍵期為出生后至3-4歲，而且年齡越小，可塑性越強(qiáng)，在關(guān)鍵期內(nèi)得以早期干預(yù)的患兒，大多都能得到較好的預(yù)后。當(dāng)然，即使超出這個(gè)范圍，家長(zhǎng)也不要著急，因?yàn)?歲以前孩子視覺(jué)還處于發(fā)育的較為敏感的時(shí)期，治療效果還是比較好的。所以在這里我們其實(shí)更強(qiáng)調(diào)的是弱視的早期發(fā)現(xiàn)，然后才能做到早期干預(yù)，早期治療。

如果從癥狀上講，近視——遠(yuǎn)不清，看近清楚；弱視——遠(yuǎn)近都不清楚，有時(shí)無(wú)癥狀。但實(shí)際上，發(fā)生近視的孩子大多數(shù)因?yàn)樵瓉?lái)視力是正常的，孩子自己能夠覺(jué)察到看遠(yuǎn)看不清楚了，有一個(gè)比較明確的視力下降的過(guò)程，而弱視的孩子，很多因?yàn)槌錾蟊旧砭痛嬖谟绊懸曈X(jué)發(fā)育的因素，所以往往不會(huì)有明顯的視力下降的過(guò)程。另外如果到醫(yī)院檢查，就會(huì)知道，近視戴了近視鏡矯正之后，矯正視力就可以達(dá)到正常，而弱視戴鏡之后也是矯正不到正常的。所以如果孩子最近說(shuō)看黑板或者看公交車牌看不清了，或者以前看東西正常，最近忽然喜歡瞇眼睛看東西了，而看近處能看清，就提示我們家長(zhǎng)可能孩子出現(xiàn)了近視，需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)孩子視力不良都是近視造成的嗎？這里要提醒廣大家長(zhǎng)，兒童期還有一種不可忽視的眼病可能會(huì)引起孩子視力不良，那就是——弱視。弱視是指在視覺(jué)發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。這個(gè)定義首先強(qiáng)調(diào)了一個(gè)概念，叫做“視覺(jué)發(fā)育期”，什么叫“視覺(jué)發(fā)育期”呢？寶寶出生后，眼睛和視覺(jué)功能是逐步發(fā)育成熟的，新生兒出生時(shí)的視力只有光感，5歲及以上視力就可達(dá)0.8以上了。所以說(shuō)0-6歲是眼球結(jié)構(gòu)和視覺(jué)功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。因此在這個(gè)過(guò)程中，一旦出現(xiàn)我們剛才提到的那些高危因素，比如斜視、屈光不正、屈光參差、形覺(jué)剝奪等等，都有可能嚴(yán)重影響的視覺(jué)發(fā)育，造成弱視。而我們臨床上一般認(rèn)為，年齡3-5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以如果低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷弱視了。弱視患病率為1%-5%，是常見(jiàn)的兒童眼病之一，特別是幼兒時(shí)期我們需要高度關(guān)注的一種疾病。