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張沛副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 （一）狼瘡性腎炎（LN）的診斷和病理表現(xiàn)：1.狼瘡性腎炎的診斷：在確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的基礎(chǔ)上，患兒有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為狼瘡性腎炎：（1）尿蛋白檢查滿足以下任一項(xiàng)者：1周內(nèi)3次尿蛋白定性檢查陽性；或24h尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg，或1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值；（2）離心尿每高倍鏡視野紅細(xì)胞>5個(gè)；（3）腎小球和（或）腎小管功能異常；（4）腎穿刺組織病理活檢異常，符合狼瘡性腎炎病理改變。2.狼瘡性腎炎臨床分型：（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型；（2）急性腎炎型；（3）腎病綜合征型；（4）急進(jìn)性腎炎型；（5）慢性腎炎型；（6）腎小管間質(zhì)損害型；（7）亞臨床型：系統(tǒng)性紅斑狼瘡兒童無腎臟損害臨床表現(xiàn)，但存在輕重不一的腎臟病理損害。3.狼瘡性腎炎腎臟病理分型：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的兒童狼瘡性腎炎（lupusnephritis，LN）腎臟病理標(biāo)準(zhǔn)是以國際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）2003年版本作為參照標(biāo)準(zhǔn)。（1）腎小球病理變化：I型：輕微系膜性狼瘡性腎炎。光鏡下腎小球正常，但免疫熒光和（或）電鏡可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。Ⅱ型：系膜增生性狼瘡性腎炎。光鏡下可見單純系膜細(xì)胞不同程度增生或伴有系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積；免疫熒光和電鏡下可見少量上皮下或內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積。Ⅲ型：局灶性狼瘡性腎炎。分活動(dòng)性（A）或非活動(dòng)性（C）病變，呈局灶性(受累腎小球<50％)節(jié)段性或球性的腎小球內(nèi)增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月體形成，典型的局灶性的內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜改變。Ⅲ(A)：活動(dòng)性病變：局灶增生性狼瘡性腎炎。Ⅲ(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：局灶增生和硬化性狼瘡性腎炎。Ⅲ(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有腎小球硬化：局灶硬化性狼瘡性腎炎。應(yīng)注明活動(dòng)性和硬化性病變的腎小球的比例。Ⅳ型：彌漫性狼瘡性腎炎?；顒?dòng)性或非活動(dòng)性病變。呈彌漫性(受累腎小球≥50％)節(jié)段性或球性的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月體性腎小球腎炎，典型的彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴有系膜病變。Ⅳ型狼瘡性腎炎又分兩種亞型：Ⅳ-S狼瘡性腎炎：即超過50％的腎小球的節(jié)段性病變。（S：節(jié)段性）Ⅳ-G狼瘡性腎炎：即超過50％腎小球的球性病變。（G：球性）若出現(xiàn)彌漫性“白金耳樣”病變時(shí)，即使輕度或無細(xì)胞增生的狼瘡性腎炎，也歸入Ⅳ型彌漫性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(A)：活動(dòng)性病變：彌漫性節(jié)段性增生性狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(A)：活動(dòng)性病變：彌漫性球性增生性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：彌漫性節(jié)段性增生和硬化的狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(A/C)：活動(dòng)性和慢性病變：彌漫性球性增生和硬化性狼瘡性腎炎。Ⅳ-S(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有硬化：彌漫性節(jié)段性硬化性狼瘡性腎炎。Ⅳ-G(C)：慢性非活動(dòng)性病變伴有硬化：彌漫性球性硬化性狼瘡性腎炎。（2）腎小管損害：腎小管損害的病理表現(xiàn)包括腎小管上皮細(xì)胞核固縮、腎小管細(xì)胞壞死、腎小管細(xì)胞扁平、腎小管腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞或上皮細(xì)胞、腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎癥和腎間質(zhì)纖維化。（3）血管損傷：①狼瘡性血管病變：表現(xiàn)為免疫復(fù)合物（玻璃樣血栓、透明血栓）沉積在微動(dòng)脈腔內(nèi)或葉間動(dòng)脈，也稱為非炎癥壞死性血管病。②血栓性微血管?。号c狼瘡性血管病變?cè)诓±砑芭R床表現(xiàn)上相似，其鑒別要點(diǎn)為存在纖維素樣血栓。③壞死性血管炎：動(dòng)脈壁有炎癥細(xì)胞浸潤，常伴有纖維樣壞死。④微動(dòng)脈纖維化：微動(dòng)脈內(nèi)膜纖維樣增厚不伴壞死、增殖或血栓形成。（4）增生性狼瘡性腎炎的活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)：對(duì)增生性狼瘡性腎炎，在區(qū)分病理類型的同時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)腎組織的活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)，以指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。如果活動(dòng)指數(shù)值≥11/24分，是積極使用激素沖擊和免疫抑制劑治療的指征，慢性指數(shù)值≥3/12分，則預(yù)示著預(yù)后不良，容易進(jìn)展為終末期腎臟?。‥nd-stagerenaldisease，ESRD）（下圖）。增生性狼瘡性腎炎活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)量化表（二）狼瘡性腎炎的治療（1）治療原則：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)與病理類型具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但并不完全平行。因此，不推薦以臨床表現(xiàn)作為制定治療方案的依據(jù)。確診為狼瘡性腎炎者應(yīng)盡早行腎活檢，以利于依據(jù)不同腎臟病理特點(diǎn)制定治療方案。（2）治療目標(biāo)：①長期保護(hù)腎功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免治療相關(guān)的損害，改善生活質(zhì)量和生存率；②病情完全緩解：尿蛋白/肌酐比值<0.2mg/mg，或24h尿蛋白定量<150mg，鏡檢尿紅細(xì)胞不明顯，腎功能正常；病情部分緩解：尿蛋白降低≥50%，非腎病范圍；血肌酐穩(wěn)定（±25%）或改善，但未達(dá)正常水平。③治療目標(biāo)最好在起始治療后6個(gè)月達(dá)到，最遲不能超過12個(gè)月。（3）治療策略①一般性治療羥氯喹是狼瘡性腎炎的基礎(chǔ)治療藥物，劑量：4~6mg/(kg·d)；控制高血壓和尿蛋白：對(duì)于合并有蛋白尿伴或不伴高血壓的患兒，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑]均應(yīng)作為首選藥物。②針對(duì)不同病理類型的治療方案：a.Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡性腎炎：患兒只要存在蛋白尿，應(yīng)加用潑尼松治療，并按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程。b.增殖性（Ⅲ型和Ⅳ型）狼瘡性腎炎：增殖性狼瘡性腎炎是一種進(jìn)展性疾病?？傮w來時(shí)，增殖性狼瘡性腎炎預(yù)后較差。Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡性腎炎的治療傳統(tǒng)分為的誘導(dǎo)緩解治療和維持治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解治療療程為一般6個(gè)月，個(gè)別更長，若病情穩(wěn)定且達(dá)到部分緩解或完全緩解，則進(jìn)入維持治療；若治療反應(yīng)差，則選擇其他誘導(dǎo)緩解治療的替代方案。維持治療療程為不少于3年，對(duì)于達(dá)到部分緩解的患兒可能需繼續(xù)維持治療更長時(shí)間。誘導(dǎo)緩解治療階段：一般6個(gè)月，首選糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療。維持治療階段：糖皮質(zhì)激素減量；在完成6個(gè)月的誘導(dǎo)緩解治療后呈完全反應(yīng)者，停用環(huán)磷酰胺；在最后一次使用環(huán)磷酰胺后2周加用其他免疫抑制劑序貫治療，首推嗎替麥考酚酯（MMF），其次可選用硫唑嘌呤。c.Ⅴ型狼瘡性腎炎：表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿且腎功能穩(wěn)定的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎，使用羥氯喹、ACEI及控制腎外狼瘡治療。表現(xiàn)為大量蛋白尿的單純Ⅴ型狼瘡性腎炎，除使用ACEI，尚需加用糖皮質(zhì)激素及以下列任意一種免疫抑制劑，即MMF、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）。對(duì)于Ⅲ+V和Ⅳ+Ⅴ型的狼瘡性腎炎可采用潑尼松+MMF+他克莫司或潑尼松+環(huán)磷酰胺+他克莫司的多靶點(diǎn)聯(lián)合治療。d.Ⅵ型狼瘡性腎炎：具明顯腎衰竭者，予以腎替代治療（透析或腎移植）。③狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)的治療：急性加重時(shí)先甲潑尼龍沖擊，隨后口服潑尼松及逐漸減量；對(duì)完全緩解或部分緩解后復(fù)發(fā)的狼瘡性腎炎患兒，建議使用原來治療有效的誘導(dǎo)緩解及維持治療方案。④難治性狼瘡性腎炎的治療：難治性狼瘡性腎炎定義為：一種以上免疫抑制劑(包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯和環(huán)孢素)治療6個(gè)月無應(yīng)答或維持治療期復(fù)發(fā)，腎臟病理改變或抗體持續(xù)陽性。經(jīng)多種方案治療（如糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺沖擊，或糖皮質(zhì)激素加霉酚酸酯等治療3個(gè)月）后仍無效的狼瘡性腎炎患兒，建議在繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，將霉酚酸酯+他克莫司聯(lián)用，或使用利妥昔單抗，每次劑量375mg/m2，采用每周靜脈注射1次,可用2～4次。貝利尤單抗：目前貝利尤單抗獲得我國國家藥品監(jiān)督管理局和美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)可用于5歲及以上系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）兒童的治療，包括狼瘡性腎炎（LN）的治療。通常用于中度活動(dòng)性患兒。對(duì)于活動(dòng)性SLE患兒，在激素和（或）免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，靜脈滴注貝利尤單抗（10mg/kg，前3次每2周給藥1次，隨后每4周給藥1次）可降低嚴(yán)重復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和激素用量，提高臨床緩解率，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括感染、消化道反應(yīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)損傷、輸液反應(yīng)等。2024年11月05日
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康郁林主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 腎臟是生成尿液的重要器官，尿液由人體多余的水分和代謝廢棄物組成。腎臟生成尿液需要經(jīng)過兩道工序，首先血液通過腎小球?yàn)V過膜（如同“篩子”）進(jìn)行過濾，這時(shí)血液中許多水分、身體內(nèi)的代謝廢物和眾多對(duì)人體有益的小分子物質(zhì)（如鉀、鈉、氯、鈣、鎂、碳酸氫根、氨基酸和小分子蛋白質(zhì)）均被濾出，這些被濾出的物質(zhì)被稱為“原尿”，成人每天生成的原尿大約180L。原尿并不是最終排除體外的尿液，它還需要在腎臟中經(jīng)過一段細(xì)長的彎彎曲曲的管狀結(jié)構(gòu)（這段管狀結(jié)構(gòu)被稱為“腎小管”）的加工處理，腎小管的功能類似于我們的人體腸道，具有吸收功能，它將原尿中的大部分水和有益小分子物質(zhì)重新吸收入血；同時(shí)，它也具有分泌和排泄功能，能將體內(nèi)的一部分廢棄物排入腎小管內(nèi)，最后流出腎小管的物質(zhì)就是尿液，成人每天大約產(chǎn)生1.5-1.8L尿液。人體通過生成和排出尿液，保持人體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。倘若尿液生成障礙，則容易導(dǎo)致浮腫，甚至尿毒癥。若尿液生成過多，則會(huì)導(dǎo)致人體嚴(yán)重脫水。因此，尿液的正常生成對(duì)維護(hù)人體健康發(fā)揮了不可替代的作用。腎小管疾病是一類以腎小管重吸收和分泌排泄功能障礙為特征的腎臟疾病。兒童腎小管疾病種類繁多，多為罕見病和少見病，起病隱匿，疾病呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，醫(yī)院對(duì)該類疾病的化驗(yàn)檢測(cè)手段有限。此外，由于大眾對(duì)該類疾病缺乏認(rèn)識(shí)，患兒常常未能未得到及時(shí)診治，從而影響了疾病預(yù)后，患者出現(xiàn)終身身材矮小、骨骼發(fā)育畸形，甚至導(dǎo)致尿毒癥。因此，腎小管疾病的早期識(shí)別至關(guān)重要。如果患者存在以下異常，則應(yīng)警惕腎小管疾病。1.多飲多尿的現(xiàn)象：由于腎小管對(duì)水的重吸收發(fā)生了障礙，因此，尿量顯著增多，而人體為了滿足身體的需要，會(huì)出現(xiàn)口渴，進(jìn)而增加攝水量，彌補(bǔ)丟失的水分，從而出現(xiàn)多飲多尿。遇到該類癥狀，在排除糖尿病后，應(yīng)懷疑是否存在腎小管疾病。比如，腎性尿崩癥是水吸收障礙為主的腎小管疾病，常表現(xiàn)為多飲多尿。Bartter綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒等多數(shù)腎小管疾病亦存在多飲多尿的現(xiàn)象。2.生長發(fā)育落后或佝僂?。寒?dāng)兒童出現(xiàn)身材矮小或佝僂病時(shí)，家長朋友們常會(huì)認(rèn)為這是營養(yǎng)不良、或缺鈣所致，當(dāng)這類患兒在補(bǔ)充營養(yǎng)和鈣片，癥狀并不能得到明顯改善時(shí)，一定不要忽視腎小管疾病的可能。低磷性佝僂病、腎小管酸中毒、Bartter綜合征和范可尼綜合征等眾多腎小管疾病患兒都存在生長發(fā)育落后或佝僂病。3.長時(shí)間的四肢乏力：患兒走路或爬樓梯乏力，這可能是肌力肌張力下降所致。如果患者經(jīng)常疲乏無力，醫(yī)院化驗(yàn)檢查結(jié)果也提示存在血電解質(zhì)異常(如低鉀、低鈉等)，在排除了消化系統(tǒng)疾病后，則可能是腎小管疾病的信號(hào)之一。4.部分化驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的長時(shí)間異常：在臨床工作中，不少腎小管疾病是在體檢或者因其他疾病就診開展化驗(yàn)檢查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果異常而最終診斷了腎小管疾病。當(dāng)患者多次出現(xiàn)以下異常的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果時(shí)，應(yīng)警惕腎小管疾病，具體包括：尿常規(guī)中的尿糖陽性、尿比重降低；血鈉、鉀、氯、鈣和鎂離子等電解質(zhì)異常；血?dú)夥治鎏崾舅釅A平衡異常；腎臟B超發(fā)現(xiàn)腎臟囊腫、腎結(jié)石與腎臟鈣鹽沉積等現(xiàn)象。比如，腎小管酸中毒、Bartter綜合征、Gitelman綜合征和Liddle綜合征疾病患兒存在低鉀血癥；高鉀血癥是假性醛固酮減少癥的臨床特點(diǎn)；低磷性佝僂病存在低血磷。Dent病、部分類型的Bartter綜合征等疾病伴有腎結(jié)石或鈣鹽沉積。多囊腎和腎單位腎癆等患兒則可發(fā)現(xiàn)腎臟囊腫。5.腎小管疾病家族史：大部分腎小管疾病系先天/遺傳性疾病，與基因突變相關(guān)。倘若患兒家族已有腎小管疾病確診患者，則應(yīng)警惕該類的疾病的再次發(fā)生，要注意是否有上述多飲多尿、乏力等異常，如果存在，則應(yīng)定期體檢。此外，女性懷孕時(shí)，如果羊水量顯著增多，也應(yīng)警惕胎兒是否存在腎小管疾病的可能?？傊I小管疾病起病隱匿，容易被延誤診治。如果能參照上述建議，重視這些疾病信號(hào)，仔細(xì)觀察患兒的不適，及時(shí)至醫(yī)院腎臟科就診，患者均能被早期診斷，這將有助于改善該類疾病的臨床預(yù)后。2024年05月29日223
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張明副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 中國人腎病患病率越開越高，嚴(yán)重影響了人們的身體健康，也造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，遺傳性腎病占據(jù)非常重要的地位。遺傳學(xué)的發(fā)展極大的促進(jìn)了遺傳性腎臟病的機(jī)制和研究，預(yù)期未來幾年多種遺傳性腎臟病有望有藥可治。遺傳性腎臟病大約占成人慢性腎臟病的10%，而兒童尿毒癥的病因70%歸結(jié)于遺傳性腎病。除了可以將遺傳性腎病分為單基因病、多基因病、線粒體病、染色體病等；臨床常常根據(jù)腎臟病的表現(xiàn)分為以下幾類：以血尿?yàn)橹鞯募膊?，比如Alport綜合征、薄基底膜腎病，以蛋白尿?yàn)橹靼ǘ喾N遺傳性腎病綜合征；包括Bartter綜合征、Dent病、Liddle綜合征、Fanconi綜合征、腎性尿崩癥、腎小管酸中毒、髓質(zhì)囊腫性病等；囊性病變?nèi)缍嗄夷I（包括常染色體顯性遺傳型多囊腎和常染色體隱性遺傳型多囊腎）、膀胱輸尿管返流等；如Fabry病、糖原累積癥等。1)家系調(diào)查，包括家族中直系親屬的腎臟疾病的篩查（尿檢、血肌酐、超聲等）；家族史信息收集建議達(dá)到三代或三代以上，對(duì)于家族史陽性的，應(yīng)詳細(xì)記錄每個(gè)患者的表型信息，含發(fā)病年齡、輕重程度等。2)腎臟臨床表現(xiàn)的調(diào)查：腎小球、腎小管、腎小管-間質(zhì)、血管、發(fā)育結(jié)構(gòu)、囊腫、腫瘤；3)腎外臨床表現(xiàn)：眼、耳、皮膚；4)確證實(shí)驗(yàn)：組織病理、生化、基因檢測(cè)。臨床診斷不明但懷疑為遺傳性腎臟疾病的患者，尋求相關(guān)的分子診斷和鑒別診斷；臨床診斷明確的遺傳病患者，為進(jìn)一步指導(dǎo)治療或生育尋求分子水平的確診，都可以進(jìn)行基因檢測(cè)。所以一旦懷疑遺傳性腎病，請(qǐng)及時(shí)到腎內(nèi)科就診，請(qǐng)專業(yè)腎病醫(yī)生根據(jù)病人具體情況進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。2023年09月19日510
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李新華醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 就診癥狀：兒童典型的腎消耗病（Nephronophthisis,NPHP）大約6歲左右發(fā)病，臨床表現(xiàn)為多尿、繼發(fā)性遺尿癥、多飲和嗜睡（繼發(fā)于貧血）癥狀有一種更罕見的NPHP嬰兒變體，兒童在3歲時(shí)便出現(xiàn)終末期腎功能衰竭（Endstagerenalfailure,ESRF），腎臟超聲檢查顯示腎囊性增大。如果患者在兒童期沒有被正確診斷，NPHP的診斷可能推遲到患者成年期。概述：腎消耗病也可稱為青少年腎消耗病或家族性青少年型腎消耗病。腎消耗病字面的意思是“腎單位的解體”。NPHP組織病理學(xué)的特點(diǎn)是慢性腎小管間質(zhì)性腎炎，最終導(dǎo)致腎單位脫落、皮質(zhì)髓質(zhì)交界處和髓質(zhì)內(nèi)形成多個(gè)大小不一的囊腫。該疾病是一種常染色體隱性遺傳病?；颊咭话銜?huì)在30歲之前發(fā)展為終末期腎功能衰竭（Endstagerenalfailure,ESRF）。所涉及的基因編碼的蛋白質(zhì)產(chǎn)物，統(tǒng)稱為“腎囊腫蛋白（Nephrocystins）”。腎囊腫蛋白定位于初級(jí)纖毛軸絲和基體；因此NPHP可歸為纖毛病。診斷：由于NPHP臨床表現(xiàn)廣泛，傳統(tǒng)上將其分為嬰兒型、少兒型和青少年型。??嬰兒型NPHP可能被定義為早期出現(xiàn)（小于5歲）ESRF。胎兒的產(chǎn)前表現(xiàn)可能很明顯，合并胎兒少尿和羊水過少。嬰兒型NPHP特有的相關(guān)腎外特征包括嚴(yán)重的早發(fā)性高血壓、內(nèi)臟倒位和室間隔缺損。?少兒型NPHP的平均ESRF發(fā)病年齡為12歲。在兒童早期（4-6歲），患者多尿和多飲的癥狀（以及鈉丟失）很明顯，并且合并尿滲透壓降低（清晨尿<400mosm/kg）且患者的滲透壓降低對(duì)去氨加壓素治療沒有反應(yīng)。這也可能是生長遲緩的證據(jù)(繼發(fā)于鹽消耗、脫水和腎功能不佳)。但通常沒有（或者具有微量）血尿和蛋白尿。青少年型NPHP，顧名思義，ESRF的平均發(fā)病時(shí)間稍晚，通常15歲。分子遺傳學(xué)的進(jìn)步使得這些臨床區(qū)別不那么重要了。分子遺傳學(xué)的進(jìn)步使NPHP的診斷與其臨床表現(xiàn)的相關(guān)性降低。嬰兒型NPHP的臨床表現(xiàn)可與能與包括常染色體隱性多囊腎?。ˋutosomalrecessivepolycystickidneydisease，ARPD）和口-面-指綜合征在內(nèi)的其它嚴(yán)重的兒童囊性腎疾病類似。NPHP是一種常染色體隱性遺傳疾病，目前發(fā)現(xiàn)許多基因突變與這種疾病發(fā)生有關(guān)。迄今為止，已經(jīng)找到了此類疾病的16個(gè)致病基因，大約可以解釋30％的患者發(fā)病原因。NPHP患者中也有若干寡基因突變致病的情況，即除存在某一NPHP基因的純合或復(fù)合雜合突變外，還鑒定到第三個(gè)等位基因的突變（通常是另一個(gè)NPHP基因的雜合突變）。這些額外的等位基因突變可能改變患者的臨床表現(xiàn)。在一個(gè)朱伯特綜合征患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)一些患者攜帶NPHP1和AHI1、NPHP6和AHI1，以及NPHP1和NPHP6的合并基因突變。AHI1的突變可能是NPHP患者大腦和視網(wǎng)膜臨床表現(xiàn)的特定修飾基因。治療與預(yù)后：一旦診斷為NPHP，需要對(duì)患者定期進(jìn)行臨床隨訪，以達(dá)到對(duì)患者慢性腎臟疾病(CKD)/ESRF最佳的治療。有腎外表現(xiàn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給相應(yīng)科室的醫(yī)生，以期獲得最佳的治療。目前，尚無治愈NPHP和相關(guān)纖毛病的方法。目前主要優(yōu)化患者的腎臟替代療法的方案，并在有可能的情況下給與患者進(jìn)行腎臟移植。但是，隨著人們對(duì)NPHP的病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)不斷加深，NPHP的治療也將會(huì)越來越具有前景。近年來，各種藥物包括加壓素受體拮抗劑、mTOR抑制劑（雷帕霉素）、雷公藤甲素和羅斯考維?。?xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑）可以有效的減少NPHP和ADPKD動(dòng)物模型中的腎囊腫。很多這些藥物目前或最近被用于成年患者的臨床試驗(yàn)。目前腎消耗病的研究不斷取得突破，有一些新的藥物正在走向臨床，歡迎腎消耗病患者或者具有上述癥狀的但診斷不明確的患者通過好大夫找我咨詢。2023年09月14日99
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述 腎多囊性發(fā)育不良（MCDK),是臨床上常見的腎發(fā)育異常。 多數(shù)是單側(cè)，雙側(cè)的胎兒或新生兒都夭折；與遺傳無關(guān)。平均產(chǎn)前診斷的時(shí)間是在28周（21-35 周）發(fā)現(xiàn)，普通二維超聲復(fù)查即可。有多囊（圖1）的聲像表現(xiàn)，在超聲診斷中常被誤認(rèn)為多囊腎。男性占比例高，左側(cè)較常見?；加卸嗄倚阅I發(fā)育不良的患兒出生后，患腎會(huì)不可避免地萎縮，但對(duì)側(cè)腎正常。如果到出生時(shí)最大的囊腫不超過3cm，可不予處理，多數(shù)在出生后數(shù)年內(nèi)，患側(cè)腎會(huì)萎縮至無痕跡。因此患兒的發(fā)育不會(huì)受影響。孩子出生后除了只有1個(gè)有功能的腎之外，其他不會(huì)有異常。亦可節(jié)段性發(fā)生于融合腎和重復(fù)腎的集合系統(tǒng)；?？砂榘l(fā)其它泌尿系發(fā)育異常。對(duì)人體來說，一個(gè)腎足夠用了。致病原因是輸尿管閉鎖。病理檢查是輸尿管和腎盂界卻如。在新生兒中的發(fā)病率1/1000 -1/4300。 圖1 多囊性發(fā)育不良腎 二、發(fā)病原因 多囊性發(fā)育不良腎屬非遺傳性、復(fù)雜性腎發(fā)育異常，是不明因素導(dǎo)致發(fā)育為后腎的輸尿管芽（圖2）發(fā)育異常、閉鎖或早期尿路堵塞。形成的腎內(nèi)有多個(gè)大小不等的囊泡，少數(shù)患兒僅有數(shù)個(gè)囊泡。囊泡多終止于集合管，位于腎的中央，周圍是結(jié)締組織。多囊性發(fā)育不良腎沒有任何功能，多數(shù)無任何臨床癥狀。多囊性發(fā)育不良腎患兒發(fā)生對(duì)側(cè)腎及下泌尿道畸形的可能性增。 圖2 1.生后腎組織；2.輸尿管芽；二者合稱生后腎原基（即腎） 約20%~50%病例的對(duì)側(cè)腎可發(fā)生膀胱輸尿管返流、重復(fù)腎、腎盂輸尿管連接處梗阻和原發(fā)性巨輸尿管等發(fā)育異常。病因?yàn)樘喊l(fā)育的早期，腎盂、漏斗部或輸尿管閉鎖或嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致同側(cè)后腎退化，實(shí)質(zhì)喪失。10%有腎盂輸尿管接口狹窄。由于腎實(shí)質(zhì)喪失，囊泡內(nèi)液體不再得到補(bǔ)充，囊泡或可由于其中液體吸收而縮小、消失，因各囊泡含液量及其吸收程度不同，患腎內(nèi)囊泡大小、數(shù)量可各不相同。所以MCDK其本質(zhì)實(shí)為“毀損腎”，如果是雙側(cè)腎受累及，則是一種致死性的畸形。。 三、產(chǎn)前檢查處理原則 如果在做超聲的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了小寶寶腎呈多囊狀的改變，要做以下幾點(diǎn)。 1. 因?yàn)槎嗄夷I有胎兒型和成人型，所以要詢問寶寶的父母，其兩邊家族內(nèi)是否有多囊腎的家族史，先排除多囊腎的可能。一定要注意孕婦和丈夫這兩邊的家族，有無家族史，建議孕婦和她的丈夫都要去做B超，看看腎發(fā)育的問題。 2.前診斷，例如做羊水穿刺或臍帶血穿刺，去檢查胎兒腎臟發(fā)育的相關(guān)基因，看看基因有沒有突變或者異常，幫助我們來判斷小寶寶的預(yù)后的問題。 3.如果寶寶是“多囊腎”，就絕對(duì)不能要嗎？不是。需要去排查是否有遺傳或者基因問題。如果排除了遺傳因素，對(duì)側(cè)腎發(fā)育良好，就可以保留寶寶。出生以后，需要到小兒科定期做B超，檢測(cè)其腎形態(tài)及腎功能監(jiān)測(cè)。 四、并發(fā)癥 以前認(rèn)為應(yīng)看切除，對(duì)其做了一系列的研究，主要內(nèi)容如下。 1.另一側(cè)腎約15%的有膀胱輸尿管反流。 2.一小部分胚胎有食道閉鎖和先天性心臟病。 3. 血壓比和正常孩子一樣，不一定會(huì)引起血壓高。即使切除了多囊性發(fā)育不良腎，也控制不了血壓高。 4. 癌變率稍高一點(diǎn)，比正常孩子高4倍，即1/8000。 5. 如果不做手術(shù)，用B超跟蹤隨訪，大部分病腎會(huì)變小，或者“消失”，一些保持不變。個(gè)別囊腫大了，可以考慮切除。 6.該類患兒另一側(cè)相對(duì)正常的腎，會(huì)代償性的大一些，應(yīng)避免有直接接觸的運(yùn)動(dòng)（跆拳道等）。保持身體健康。少攝入鹽，常檢查血壓。 國際上大部分兒外科醫(yī)生不再認(rèn)為一定要切除；切除的方法也微創(chuàng)化了。 五、咨詢要點(diǎn) 1.如果發(fā)現(xiàn)胎兒雙側(cè)多囊性發(fā)育不良腎，應(yīng)終止妊娠。 2.單純的多囊性發(fā)育不良腎染色體異常的可能性較低，如果合并其他器官異常時(shí)，應(yīng)做羊水穿刺檢查，除外胎兒染色體及基因異常。 3.單側(cè)多囊性發(fā)育不良腎時(shí)，胎兒預(yù)后取決于合并畸形的程度，單純性多囊性發(fā)育不良，預(yù)后良好。 4.孕期定期復(fù)查。 5.出生后進(jìn)一步追蹤觀察。2021年12月20日2283
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洪淳主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 #洪醫(yī)生看出生缺陷#產(chǎn)前超聲檢查中，可能會(huì)有這個(gè)情況出現(xiàn)，就是：超聲提示胎兒腎臟的回聲增強(qiáng)，難道這就意味著胎兒腎不好啦？NO……1.什么是超聲中的回聲？超聲波就像一個(gè)雷達(dá)，是靠聲波的反射來看你要看的東西的。而體內(nèi)組織對(duì)超聲波反射程度的不一樣，使得出現(xiàn)在超聲電腦屏幕上的圖像就不一樣了。比如，體內(nèi)一些組織，如骨骼、結(jié)石等，反射性強(qiáng)，將所有的超聲波全部反射回來，就形成“高回聲”了。2.腎臟回聲增強(qiáng)，是說明什么？腎臟回聲增強(qiáng)是說腎臟實(shí)質(zhì)的反射率大于肝臟的反射率。出現(xiàn)這種情況，文獻(xiàn)報(bào)告的統(tǒng)計(jì)率大概就是1000例中出現(xiàn)1.6例這樣子。3.同時(shí)出現(xiàn)什么情況就預(yù)示著結(jié)局有不好的可能？（1）合并存在重度的羊水減少，這往往說明胎兒腎功能障礙。（2）合并存在染色體異常，可能存在的染色體異常，比如13-三體綜合征、Bardet-Biedl綜合征。（3）合并存在腎發(fā)育不良、腎增大等結(jié)構(gòu)異常。（4）合并胎兒其他結(jié)構(gòu)上的異常，腦室擴(kuò)張、腸管異常、胸腹腔積液、胎兒水腫等。4.為什么會(huì)出現(xiàn)胎兒腎臟回聲增強(qiáng)？胎兒腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)屬于一個(gè)相對(duì)主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，通常稱為軟指標(biāo)，單純這個(gè)情況不能說明胎兒一定就存在問題。而在一些兒童中，這種腎回聲增強(qiáng)可能只是一種正常存在的變異。胎兒出現(xiàn)這種情況，更重要的問題是需要進(jìn)一步查找可能存在的其他問題，比如病毒感染、染色體異常以及腎臟結(jié)構(gòu)性異常情況。5.發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟回聲增強(qiáng)，下一步該怎么辦？（1）仔細(xì)檢查超聲，確定是否存在其他方面的問題；（2）由于存在染色體風(fēng)險(xiǎn)，所以建議進(jìn)一步行基因組學(xué)方面的檢查；（3）留意羊水及腎臟的回聲變化情況。2021年08月29日1711
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郭慶寅主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 腎臟病的孩子，由于長期服用激素，嚴(yán)重影響生長發(fā)育。身材矮小，對(duì)升學(xué)、就業(yè)、婚姻，都有很大影響。怎樣才能既治療好腎病，又能獲得滿意的身高呢？1．首先應(yīng)了解腎病為什么會(huì)影響孩子的身高? （1）激素的影響：各種腎病如腎病綜合征，紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎等，往往需要長時(shí)間服用激素。激素可以抑制骨質(zhì)代謝；干擾生長激素的分泌，抑制胰島素樣生長因子合成。這些物質(zhì)都是在孩子長身高過程中起主要作用的物質(zhì)。每天0.2mg/公斤激素，就會(huì)影響身高。長期口服激素（2.5年），平均身高永久性損失５厘米；長期吸入激素，身高永久性損失1.2厘米。（2）.營養(yǎng)物質(zhì)缺乏:患有腎病的孩子尿中會(huì)漏出蛋白質(zhì)，在飲食上又是低鹽低脂低蛋白的狀度。會(huì)造成這部分孩子營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。（3）運(yùn)動(dòng)量的不足：腎病的孩子不能正?；顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)量的不足難以對(duì)生長激素的分泌形成正面的刺激，也會(huì)影響身高。2.什么是矮小矮小癥的定義是孩子身高低于正常人群平均身高第3百分位數(shù)（就是100個(gè)人，身高排名倒數(shù)第3）。3.怎樣才能讓腎病的孩子長的比較滿意呢？（1）定期測(cè)量身高，檢測(cè)生長速度，定期復(fù)查。（2）規(guī)范的治療：規(guī)范治療，盡量縮短激素療程，減少用量。（3）全面而均衡的營養(yǎng)：合理平衡、多樣化的飲食為生長提供物質(zhì)基礎(chǔ)保證攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素注意補(bǔ)充各種微量元素、礦物質(zhì)、氨基酸。動(dòng)物性食品如蛋、肉、魚、乳類所含人體必需氨基酸比較完備，營養(yǎng)價(jià)值高，要讓孩子經(jīng)常進(jìn)食要合理膳食，葷素搭配。（4）運(yùn)動(dòng)：體育鍛煉能使骨組織血液供應(yīng)充分，骨細(xì)胞代謝旺盛，不斷長出新的骨骼，有助于長骨生長。劇烈運(yùn)動(dòng)（心律至少達(dá)到120次/分）半小時(shí)，可以促進(jìn)生長激素釋放。（5）注射生長激素:如果生長明顯減慢，可以使用生長激素。當(dāng)強(qiáng)的松片減到小劑量隔天服用或者停用的時(shí)候可以在醫(yī)生的觀察下使用。（6）中醫(yī)藥的治療中醫(yī)藥治療目標(biāo)在于調(diào)整孩子的氣、血、陰、陽平衡，改善肺、脾、腎的功能，提升人體的正氣，減輕激素的副作用，縮短激素的療程和用量。通過提升脾胃功能改善飲食狀態(tài)，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有助于身高的增長。2021年08月22日1950
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小兒腎病相關(guān)科普號(hào)
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