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孫濤副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 腎病兒童是否可以接種新型冠狀病毒疫苗? 新型冠狀病毒疫苗有滅活疫苗、腺病毒載體疫苗與重組亞單位疫苗。新冠病毒滅活疫苗產(chǎn)品分別由國藥集團中國生物北京生物制品研究所有限責(zé)任公司（北京所）、武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司（武漢所）和北京科興中維生物技術(shù)有限公司（科興中維）生產(chǎn)；腺病毒載體疫苗為康希諾生物股份公司（康希諾）生產(chǎn)（5型腺病毒載體）；重組亞單位疫苗為安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司（智飛龍科馬）生產(chǎn)。 腎病兒童接種疫苗后對免疫反應(yīng)及保護效果可能會降低。對于滅活疫苗和重組亞單位疫苗，建議接種；對于腺病毒載體疫苗，建議經(jīng)充分告知，個人權(quán)衡獲益大于風(fēng)險后接種。 腎病兒童如使用激素和／或免疫抑制劑，我們中心推薦使用激素減至小劑量，如激素和/或免疫抑制藥物在維持量且疾病處于緩解期（B細胞清除劑除外），可考慮給予接種滅活疫苗；沒有使用激素和／或免疫抑制劑的腎病患兒病情穩(wěn)定或無癥狀期或恢復(fù)期均可以接種任何類型疫苗。 腎病兒童如接種活疫苗或減毒疫苗時均需延遲接種，目前國內(nèi)在臨床實踐上建議在停用激素和／或免疫抑制劑3個月以上才可以接種活疫苗。 暫不推薦與其他疫苗同時接種。其他疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔應(yīng)大于14天。對于免疫功能受損人群目前尚無新冠病毒疫苗對該人群感染者的安全性和有效性數(shù)據(jù)。 最終是否接種新型冠狀病毒疫苗需醫(yī)生根據(jù)孩子的現(xiàn)狀評估獲益與風(fēng)險后作出決定。2021年07月30日
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史卓主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 新型冠狀病毒疫苗有滅活疫苗、腺病毒載體疫苗與重組亞單位疫苗。新冠病毒滅活疫苗產(chǎn)品分別由國藥集團中國生物北京生物制品研究所有限責(zé)任公司（北京所）、武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司（武漢所）和北京科興中維生物技術(shù)有限公司（科興中維）生產(chǎn)；腺病毒載體疫苗為康希諾生物股份公司（康希諾）生產(chǎn)（5型腺病毒載體）；重組亞單位疫苗為安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司（智飛龍科馬）生產(chǎn)。腎病兒童接種疫苗后對免疫反應(yīng)及保護效果可能會降低。對于滅活疫苗和重組亞單位疫苗，建議接種；對于腺病毒載體疫苗，建議經(jīng)充分告知，個人權(quán)衡獲益大于風(fēng)險后接種。腎病兒童如使用激素和／或免疫抑制劑，我們中心推薦使用激素減至小劑量，如激素和/或免疫抑制藥物在維持量且疾病處于緩解期（B細胞清除劑除外），可考慮給予接種滅活疫苗；沒有使用激素和／或免疫抑制劑的腎病患兒病情穩(wěn)定或無癥狀期或恢復(fù)期均可以接種任何類型疫苗。腎病兒童如接種活疫苗或減毒疫苗時均需延遲接種，目前國內(nèi)在臨床實踐上建議在停用激素和／或免疫抑制劑3個月以上才可以接種活疫苗。暫不推薦與其他疫苗同時接種。其他疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔應(yīng)大于14天。對于免疫功能受損人群目前尚無新冠病毒疫苗對該人群感染者的安全性和有效性數(shù)據(jù)。最終是否接種新型冠狀病毒疫苗需醫(yī)生根據(jù)孩子的現(xiàn)狀評估獲益與風(fēng)險后作出決定。2021年07月30日3258
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夏正坤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 接種新型冠狀病毒疫苗的目的是預(yù)防新型冠狀病毒病的發(fā)生，接種疫苗前需評估疫苗對預(yù)防新型冠狀病毒病的效果、不良反應(yīng)及發(fā)生嚴重或危及生命的感染的風(fēng)險之間的平衡。由于腎病兒童免疫功能低下，是否可以接種新型冠狀病毒疫苗，這些知識應(yīng)該學(xué)習(xí)與知曉。新型冠狀病毒疫苗目前有滅活疫苗、腺病毒載體疫苗與重組亞單位疫苗。新冠病毒滅活疫苗產(chǎn)品分別由國藥集團中國生物北京生物制品研究所有限責(zé)任公司（北京所）、武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司（武漢所）和北京科興中維生物技術(shù)有限公司（科興中維）生產(chǎn)；腺病毒載體疫苗為康希諾生物股份公司（康希諾）生產(chǎn)（5型腺病毒載體）；重組亞單位疫苗為安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司（智飛龍科馬）生產(chǎn)。腎病兒童疫苗接種后的免疫反應(yīng)及保護效果可能會降低。對于滅活疫苗和重組亞單位疫苗，建議接種；對于腺病毒載體疫苗，建議經(jīng)充分告知，個人權(quán)衡獲益大于風(fēng)險后接種。腎病兒童如使用激素和/或免疫抑制劑，我們中心推薦激素（如潑尼松）減至小劑量或免疫抑制藥物在維持量且疾病處于緩解期時（B細胞清除劑除外），可考慮給予接種滅活疫苗；如使用B細胞清除劑如利妥昔單抗，在最后1次使用后的6個月可考慮給予接種滅活疫苗；沒有使用激素和/或免疫抑制劑的腎病患兒病情穩(wěn)定或無癥狀期或恢復(fù)期均可以接種任何類型疫苗。腎病兒童如接種活疫苗或減毒疫苗時均需延遲接種，目前國內(nèi)在臨床實踐上建議在停用激素和/或免疫抑制劑3個月以上才可以接種活疫苗。暫不推薦與其他疫苗同時接種。其他疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔應(yīng)大于14天。對于免疫功能受損人群目前尚無新冠病毒疫苗對該人群感染者的安全性和有效性數(shù)據(jù)。 最終是否接種新型冠狀病毒疫苗需醫(yī)生根據(jù)孩子的現(xiàn)狀評估獲益與風(fēng)險后作出決定。 注：這5幅圖片為有愛心的小朋友提供。2021年07月30日12520
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宋純東主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 一、兒童慢性腎臟病病因 與成人CKD以糖尿病、高血壓等繼發(fā)性腎臟疾病為主要病因不同，兒童因自身生長發(fā)育的特征，CKD病因與發(fā)育遺傳因素密切相關(guān)。歐美、新加坡等發(fā)達國家和地區(qū)，兒童CKD最常見的病因是先天性腎臟和泌尿系統(tǒng)畸形(CAKUT)。其次為腎小球疾病與遺傳性腎病。兒童CKD的病因分布在不同地域和經(jīng)濟衛(wèi)生發(fā)展水平下存在差異。我國小兒CKD的疾病主要為后天獲得性疾病，其中以慢性腎炎和腎病綜合征為主；而我國先天遺傳性疾病所占比例較低。 二、常見的原發(fā)性腎小球疾病 1.腎小球腎炎 臨床分型： （1）急性腎小球腎炎：是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組原發(fā)性腎小球腎炎。其特點為急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性氮質(zhì)血癥，具有自愈傾向。常見于鏈球菌感染后。 （2） 急進性腎小球腎炎：急進性腎小球腎炎是一組表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及進行性腎功能減退的臨床綜合征，是腎小球腎炎中最嚴重的類型，腎活檢病理通常表現(xiàn)為新月體腎炎。 （3）遷延性腎小球腎炎：是指血壓和腎功能正常，但是持續(xù)性的腎炎性尿改變的一類疾病。 常包括以下兩種情況。第一，有明確的急性腎炎的病史，在急性腎炎以后遺留有尿檢異常血尿或者蛋白尿遷延一年以上，但是不伴有腎功能不全或者高血壓的。第二，沒有明確的急性腎小球腎炎的病史，但是持續(xù)有血尿和蛋白尿已經(jīng)超過半年的，不伴有腎功能不全或者高血壓的，稱為遷延性的腎小球腎炎。 （4）慢性腎小球腎炎：慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，具有腎功能惡化傾向和最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。 病理分型： （1） 微小病變型腎小球腎炎：微小病變型腎病主要好發(fā)于八歲以下的兒童，男孩兒多于女孩兒，是兒童最常見的腎病綜合征類型，約占80%左右。 （2） 系膜增生性腎小球腎炎及IgA腎病：免疫病理檢查可以將本病分為Iga腎病及非Iga系膜增生性腎小球腎炎，該病約占原發(fā)性腎病綜合征的30%，男性多于女性，好發(fā)于青少年，50%的病人有前驅(qū)感染，甚至可以表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。非Iga系膜增生性腎小球腎炎，約50%表現(xiàn)為腎病綜合癥，70%伴有血尿，Iga腎病的病人幾乎均有血尿，約15%表現(xiàn)為腎病綜合癥，多數(shù)的病人對激素和細胞毒藥物有良好的反應(yīng)，其治療效果與病理改變的輕重程度有關(guān)。 （3） 膜性腎?。耗ば阅I病有以下幾個特點：第一，大多數(shù)膜性腎病合并腫瘤，需要積極的排查；第二，膜性腎病容易合并深靜脈血栓，要積極給予預(yù)防血栓形成的抗凝治療；第三，膜型腎病疾病進展較為緩慢，治療反應(yīng)速度也慢，往往需要較長的治療時間。 （4） 局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎：其病變特征是部分(局灶)腎小球和（或）腎小球部分毛細血管襻（節(jié)段）發(fā)生硬化性改變；病變首先累及腎皮質(zhì)深層的髓旁腎小球；早期就可以出現(xiàn)明顯的腎小管-間質(zhì)病變。蛋白尿、腎病綜合征是其突出的臨床表現(xiàn)。本病對各種治療的反應(yīng)均較差，疾病呈慢性進展性過程，最終發(fā)生慢性腎功能衰竭。 （5） 硬化性腎小球腎炎：是許多類型腎小球腎炎的終末階段，表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭，最后發(fā)展為尿毒癥。 （6） 膜增生性腎小球腎炎：是腎小球腎炎中最少見的類型之一，包括系膜毛細血管性腎小球腎炎(MCGN)、系膜毛細血管增生性腎炎、小葉性腎炎、低補體血癥性腎炎等。 本病是一種具有特定病理形態(tài)及免疫學(xué)表現(xiàn)的綜合征。臨床主要表現(xiàn)為腎炎、腎病或腎炎腎病同時存在和低補體血癥。 2孤立性血尿或蛋白尿： （1） 孤立性血尿：一般被冠以“良性再發(fā)性血尿”。一般兒童發(fā)病率較高。如成年人發(fā)病，多是腎臟存在病癥，男性也可由前列腺疾病引發(fā)。需在排除各種能引起血尿的疾患后，僅有病因尚不能明確的無癥狀、單純性血尿(不伴有蛋白尿、免疫學(xué)檢查異常)者方能診斷為孤立性血尿。 （2） 孤立性蛋白尿：一般指做尿檢的時候尿內(nèi)只有蛋白尿，沒有潛血和紅細胞的情況。孤立性蛋白尿分兩種情況，一種情況是很容易在生理性情況下出現(xiàn)，比如劇烈運動、體型過瘦以至于出現(xiàn)胡桃夾現(xiàn)象，這些均為生理性的孤立蛋白尿。孤立蛋白尿也可以是很多腎病早期的表現(xiàn)，比如早期的膜性腎病、腎炎。 3. 腎病綜合征 （1） 腎炎型NS： 腎炎型NS（Nephrotic Type NS）：四項之一 ①血尿：2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查 RBC≥10個/HPF 并證實為腎小球源性血尿者 ② 反復(fù)或持續(xù)高血壓 學(xué)齡兒童≥130/90mmHg 學(xué)齡前兒≥120/80mmHg 除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致 ③ 腎功能不全 排除由于血容量不足等因素所致 ④ 持續(xù)低補體血癥 （2）按激素反應(yīng)分型： 1 激素敏感型NS （Steroid-sensitive NS) ( SSNS）以潑尼松足量[2mg/(kg·d)或 60mg/(m2·d)]治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者 2 激素耐藥型NS （Steroid-resistant NS) (SRNS）以潑尼松足量治療＞4周尿蛋白仍陽性者 3 激素依賴型NS （Steroid-dependent NS) (SDNS） 對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者 3、 識別兒童早期腎臟病 1. 注意眼瞼浮腫：腎炎病人常晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼有輕度浮腫，幾個小時后消退，但是與落枕、睡眠不足或熬夜引起的眼瞼浮腫不能鑒別。此時應(yīng)去做尿液檢查以區(qū)分是否有腎炎，不要掉以輕心。臨床上許多家長總是等到孩子出現(xiàn)全身水腫、腹水的時候才把孩子送到醫(yī)院，結(jié)果經(jīng)尿常規(guī)檢查后被確診為腎病綜合征。其實，小兒腎病綜合征有許多早期的信號，但家長并沒有引起注意。首先，患病時兒童尿液會發(fā)生變化。例如，當孩子的尿液中如果泡沫明顯增多，并且經(jīng)久不消，可能提示尿中有蛋白。如果尿液的顏色發(fā)黃、紅、暗，或者像茶葉水、洗肉水、煙灰水一樣時，這往往是血尿的表現(xiàn)，家長應(yīng)及時帶孩子到醫(yī)院進行尿常規(guī)檢查。 .多數(shù)腎臟疾病都會在尿常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)異常，所以尿常規(guī)檢查是早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病簡單有效的方法。有專家建議小兒每半年檢查一次尿常規(guī)，但許多家長可能無法做到。1年左右做一次尿常規(guī)還是很有必要的，同時還要在患兒感冒、發(fā)燒后最好查尿，因為如果患有腎臟疾病的兒童在感冒發(fā)燒時感染擾亂機體免疫功能，機體代謝加快，導(dǎo)致腎臟負擔(dān)加重，進而促使免疫出現(xiàn)紊亂，容易出現(xiàn)尿檢異常，以便及早發(fā)現(xiàn)問題。 2. CAKUT早期發(fā)現(xiàn)——超聲篩查 產(chǎn)前超聲是發(fā)現(xiàn)致命和嚴重CAKUT的重要篩查手段。且產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)者出生后可 得到密切監(jiān)測。 4、 護理 1. 注意休息：休息是減輕腎病綜合征和預(yù)防復(fù)發(fā)的重要因素之一。特別是水腫嚴重的患兒,應(yīng)絕對臥床休息2一3周,待水腫消退后方可下床走動,總的休息時間不少于3一6個月。病情得以完全緩解后可逐漸增加活動量,開展一些簡單的體育活動,但仍需要做到勞逸結(jié)合,避免過度勞累。 2. 要合理飲食：在患兒水腫、尿少期間,應(yīng)嚴格控制食鹽的攝人,每日2克以下,否則會進一步引起水鈉儲留,加重腎損害。水腫消退后可適量攝鹽,但應(yīng)控制在每天5克以下,以免引起腎病復(fù)發(fā)。水腫期間要避免高蛋白高脂肪食物,將蛋白質(zhì)控制在每日40一60克左右,飲食應(yīng)清淡易消化,富有維生素、纖維素的軟食。病情恢復(fù)后逐漸改為普通飲食,仍需控制蛋白質(zhì)和脂肪攝人量。 3. 要防止感染：腎病綜合征時因高度水腫,營養(yǎng)不良,免疫功能降低,加之使用激素,使免疫功能進一步下降,因此極易發(fā)生感染。而感染又會加重病情。所以,防止感染是十分重要的。除此而外,應(yīng)加強個人及環(huán)境衛(wèi)生,特別注意飲食衛(wèi)生,防止病從口人;避免受涼,預(yù)防呼吸道感染。 4. 第四,配合醫(yī)生堅持治療。激素是治療腎病綜合征的首選藥物,長期配合醫(yī)生治療,可較好預(yù)防復(fù)發(fā),防止反復(fù)。所以,不能隨意中斷治療。為減少激素不良反應(yīng)，在病情緩解后，可遵循遺囑逐漸減量。并需要定期復(fù)查尿液。 5中西醫(yī)治療優(yōu)勢 （1） 減少西藥毒副作用： 對某些腎病而言,西醫(yī)治療有快速見效作用,但相應(yīng)出現(xiàn)的藥物毒副作用也不容忽視,嚴重時甚至危及生命。因而,中醫(yī)尤其是中西醫(yī)結(jié)合治療腎病的優(yōu)勢近年來凸顯出來,中醫(yī)注重調(diào)養(yǎng),注重人體整個內(nèi)環(huán)境的平衡調(diào)理,可一定程度上緩解和抵消西藥帶來的毒副作用 （2） 延緩腎衰進程 慢性腎衰竭是多種腎臟病發(fā)展到最后的共同結(jié)局,病情重,預(yù)后差,盡管晚期尿毒癥患者可以進行透析或腎移植,但由于費用高昂,多數(shù)難以得到及時、有效和長期的治療。因此,及早中西醫(yī)結(jié)合綜合治療,能有效地延緩慢性腎臟疾病的進展,延長腎功能衰退的進程,部分病例能穩(wěn)定數(shù)年甚至十數(shù)年。慢性腎衰竭晚期的尿毒癥表現(xiàn)本虛標實,扶正祛邪為治療的主要關(guān)鍵。扶正當溫補為主,附子、肉桂、仙靈脾、干姜、黃芪、白術(shù)等為常用藥,可增強機體抗病能力,改善腎功能。祛邪以生大黃為主,此藥有活血解毒、推陳致新作用,可降低血肌酐、尿素氮,無明顯不良反應(yīng)。以大黃為主通腑泄?jié)嶂委熉阅I衰已較普遍,并且取得了一定的療效,目前大黃已成為治療尿毒癥的一味專藥。2020年06月08日5600
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任獻國主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 兒科 11:31 中秋快樂！月餅少吃！尤其服用激素的孩子，糖皮質(zhì)激素，升高血糖！糖分為單糖，雙唐，多糖！已經(jīng)有孩子吃月餅復(fù)發(fā)了！復(fù)發(fā)及時加應(yīng)急激素！不要拖！ 家長們經(jīng)常咨詢的問題我整理了一下，合并答案一起發(fā)給大家！ 一，腎病孩子下個月怎么減藥，三個月半年后藥怎么吃??？預(yù)后怎么樣？我十年前也經(jīng)常迎合家長要求，寫一個減藥單，比如九月二十號，強的松隔日四片，結(jié)果九月十九號，孩子感冒了，家長還是刻舟求劍式于二十號減藥了，幾天后復(fù)發(fā)了，尷尬的是，減藥單上還標注十月二十號強的松隔日三片，十一月二十號，————，至于預(yù)后！“又七月”上面有國外詳細報道，我也經(jīng)常講腎病綜合征隨著年齡增長而逐漸停藥！紫癜性腎炎兩年停藥！江湖術(shù)士？然也！ 標準答案：腎病是慢性病，不能急于求成，變數(shù)大，每個孩子不一樣，用藥如用兵，兵無定勢，病無常形，需要向機而動，先吃藥，根據(jù)情況后期再調(diào)整藥物。計劃不如變化快，治療腎病，走好每一步，莫問前程！ 二，能不能吃提高免疫力的藥，藥物能不能避免復(fù)發(fā)。 擴展思路，提高免疫力，意味著少生病；少生病意味著身體健康；身體健康意味著可能多活幾年，那么，如果有藥物可以提高免疫力多活幾年的話，只要是人類就會去瘋搶，衛(wèi)生部門也應(yīng)該提倡全民服藥！省卻醫(yī)保費用！目前好像沒有人瘋搶某一種藥物！國內(nèi)外也沒有機構(gòu)號召服用某藥！至于阻止腎病復(fù)發(fā)的藥物，時間會戳穿一切謊言！ 答案：所有藥物都有半衰期，總會代謝完，腎病孩子體質(zhì)不變，單憑藥物，控制復(fù)發(fā)不容易，除非一直服藥維持。避免復(fù)發(fā)，改變孩子體質(zhì)是關(guān)鍵。而藥物提高免疫力，無益拔苗助長，藥物代謝同理。 三，“醫(yī)生讓我吃這個藥的，我不能擅自停藥！”家長咨詢我，我了解情況后一般會提治療方案，咨詢我的目的應(yīng)該就在于此！我根據(jù)孩子病史實驗室檢查面部后背照片，了解滿月臉水牛背等科興氏征情況后提出方案，應(yīng)該還是比較客觀的，對得起孩子。但是，這個治療方案用于不用，看家長有沒有基本知識做選擇題！我沒有必要也沒有精力冒著“人品不好”的風(fēng)險去批駁同行用藥，去解釋我的方案，去勸說用我的治療方案！雖然我經(jīng)常這么干，但是我出發(fā)點是：我不想讓信任我的孩子由于亂吃藥損傷腎小管，以免日后給我的長期治療帶來麻煩！ 每個人每天都由垂體下丘腦腎上腺分泌皮質(zhì)醇，就是強的松，每天成人大約分泌四片，每天服用激素，會抑制皮質(zhì)醇(自身激素)分泌，尤其甲潑尼龍，每天服用抑制作用比強的松大，建議強的松隔日服用。查一下皮質(zhì)醇。 環(huán)磷酰胺和驍悉是一類的藥，前者是非選擇性細胞毒藥物，后者是選擇性細胞毒藥物。環(huán)磷酰胺抑制性腺，驍悉沒有這個副作用。青春期孩子和學(xué)齡前兒童，盡量不用環(huán)磷酰胺。 用藥前一定看看藥品說明書！適應(yīng)癥是什么！副作用是什么！ 四，孩子要不要腎活檢？“又七月”什么有腎活檢適應(yīng)癥。1951年首次報道經(jīng)皮腎活檢術(shù)以來，病理診斷給腎科醫(yī)生帶來明確診斷，判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療的諸多方便。其中，指導(dǎo)治療是最重要的，如果不能改變治療方案，做活檢的意義就打折扣了！ 教大家怎么預(yù)測病理，做過病理的請拿出病理報告來自己對照一下！估計不準確的孩子好大夫咨詢永遠免費！ （1）紫癜性腎炎，如果腎活檢，病理一般:光鏡所見， 1.系膜細胞增生，系膜區(qū)增寬，程度以輕中度多見。 2.大量尿蛋白者可見新月體，多在20%以下。 3.肉眼血尿者多見內(nèi)皮細胞增生。 4.腎小管一般輕度損傷，刷狀緣脫落。 免疫熒光見，IgA沉積，IgG可能沉積，反復(fù)復(fù)發(fā)者IgM可見沉積，血補體低的，可見補體C3，激素不敏感可見C1q沉積。 電鏡所見，系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。 （2）孩子肉眼血尿合并蛋白尿，如果腎活檢，病理一般:光鏡所見， 1.系膜細胞增生，系膜區(qū)增寬，程度以輕中度多見。 2.大量尿蛋白者可見新月體，多在20%以下。 3.肉眼血尿者多見內(nèi)皮細胞增生。 4.腎小管一般輕度損傷，刷狀緣脫落。 5.電鏡觀察基底膜厚薄。 免疫熒光見，IgA沉積，IgG可能沉積，反復(fù)復(fù)發(fā)者IgM可見沉積，血補體低的，可見補體C3，激素不敏感可見C1q沉積。 電鏡所見，系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。 電鏡，觀察基底膜厚薄，排除薄基底膜病和Alport綜合征。極少患兒病理表現(xiàn)為FSGS，多見長期蛋白尿的孩子。 （3）腎病綜合征，腎活檢報告大多是微小病變型，極少數(shù)病例會報足細胞病，甚至FSGS，但是發(fā)病率非常低。至于系膜增生合并Igm沉積的可能是FSGS的特殊類型。其實足細胞病包括微小病變，膜性腎病，F(xiàn)SGS。膜增病變幾乎看不到。 （4）單純血尿，國外學(xué)齡前兒童不做活檢，除非腎功能不全，有遺傳史，繼發(fā)性腎小球疾病。小年齡孩子有可能病變輕微，因反復(fù)感冒鏡下血尿增多或出現(xiàn)肉眼血尿者，參照2，即系膜增生，少數(shù)報告為FSGS。鏡下血尿藥物治療無效，停藥觀察，如果反復(fù)肉眼血尿，可以小劑量激素治療。 （5）狼瘡性腎炎，病理一般:光鏡所見， 1.系膜細胞增生，系膜區(qū)增寬，程度以中重度多見。 2.可見新月體，白金耳，蛋白定量多的可以上皮下免疫復(fù)合物沉積，甚至基底膜增厚，出現(xiàn)雙軌，釘突。 3.肉眼血尿者多見內(nèi)皮細胞增生。 4.腎小管一般輕度損傷，刷狀緣脫落。 5.電鏡觀察基底膜厚薄。 免疫熒光見，IgA沉積，IgG，IgM沉積，補體C3沉積。 電鏡所見，系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積 電鏡，觀察基底膜厚薄。 我讓你精簡用藥，你講我不會治療；我讓你不做活檢，你說我不負責(zé)任；我讓你不做搖錢樹，你說你不怕花錢；我讓你不做小白鼠，你說你想試試新方法；我讓你注意劣質(zhì)中藥，你說我抵制中醫(yī)；我讓你給孩子減肥，你說孩子在長身體，需要營養(yǎng)（都胖成球了，還擔(dān)心缺營養(yǎng)）！我讓你經(jīng)常鍛煉，注意飲食，心理疏導(dǎo)，你說我是江湖騙子！ 再過幾年，你且看他！ 腎病孩子病程長，治療重點在保護腎功能！而所用藥物越多，腎小管損傷可能性越大，長期腎功能影響越大！別忘了，不是崇洋媚外，國外沒有那么輔助用藥，他們不會用中藥，他們也不敢隨意擴展藥物適應(yīng)癥用藥，但是他們腎病孩子在只用強的松，即使加二線藥也是沒有輔助用藥的情況下，治愈率和我們比較，至少不比我們低！至少，精簡用藥，腎病治愈率不比濫用輔助用藥低。長期來看，孩子們腎功能的保護，絕對是用藥越少越好！ 病人喜歡多吃藥，圖個心理安慰可以；醫(yī)生喜歡輔助用藥也可以，但是大家不要講我是江湖術(shù)士。醫(yī)生心里清楚不說，病人稀里糊涂亂說！害的不是我，是腎病孩子！2018年09月23日11728
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張碧麗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 腎內(nèi)科 在門診常常有孩子的家長帶著期盼的目光問“大夫，我家孩子腎臟的毛病啥時候能好呢？”，我很想用簡單通俗易懂的幾句話把問題回答清楚，又擔(dān)心不能夠準確的表達……如果我回答“目前，您的孩子腎臟沒有多大問題”，家長會不會以后就忽視了定期隨訪檢查，甚至都不再給孩子驗?zāi)虺Ｒ?guī)了呢？如果我回答“部分慢性腎臟病是可能會逐漸加重，最終進展為慢性腎衰竭的”，家長會不會從此就背負起沉重的思想負擔(dān)呢？“孩子腎臟的毛病啥時候能好”用醫(yī)學(xué)上的術(shù)語講屬于“疾病的預(yù)后”。借此，我想把幾個相對常見的兒童腎臟疾病的預(yù)后和家長朋友談?wù)劇?.急性腎小球腎炎：急性期預(yù)后良好。如果是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎95%的孩子能完全恢復(fù)。約不到5%的孩子持續(xù)尿檢異常可能超過1年以上。如果急性期伴有重度蛋白尿，而且蛋白尿持續(xù)時間長，腎功能受累的孩子預(yù)后差。2.急進性腎小球腎炎:“急進性”與“急性”截然不同，患有本病的孩子預(yù)后嚴重。多數(shù)孩子在幾個月至一年內(nèi)發(fā)展成嚴重腎衰竭。3.遷延性腎小球腎炎：如果孩子有持續(xù)6-12個月的腎炎性尿液改變，但是不伴有明顯的臨床癥狀，而且腎功能正常、血壓正常，考慮此診斷。特別提醒家長這樣的孩子雖然大部分預(yù)后不錯，但一定要定期隨訪！建議家長要養(yǎng)成平常注意觀察孩子尿色的習(xí)慣，最好每2-4周驗1次尿常規(guī)，每12個月左右評估1次腎功能。如孩子出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能改變，建議考慮腎穿刺檢查。4.慢性腎小球腎炎：如果孩子的病程超過1年，并出現(xiàn)腎功能減退和（或)持續(xù)高血壓，應(yīng)考慮此癥。慢性腎小球腎炎多預(yù)后較差，病情常緩慢進展，最終走向慢性腎衰竭。5.腎病綜合征：本征的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與孩子腎臟的病理變化密切相關(guān)，一般來講微小病變型預(yù)后最好，局灶節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后最差。部分激素耐藥的孩子在10年內(nèi)會進展為終末期腎病。如果孩子停激素以后，3-4年沒有復(fù)發(fā)，那么就有95%的的機會不再復(fù)發(fā)了。在本病的治療過程中最考驗家長的耐力，咱們要堅持！堅持??！再堅持?。?！6.IgA腎?。罕景Y只有做了腎穿刺檢查才能確診。最初認為本癥預(yù)后良好，雖多次肉眼血尿發(fā)作，仍可保持良好的腎功能。但是近年來隨著追蹤時間的延長，發(fā)現(xiàn)部分孩子可能進展惡化直至慢性腎功能衰竭。因此本癥要長期隨訪治療。7.腎小管酸中毒：Ⅱ型可能少部分患兒可以自行緩解。Ⅰ型一般需要終身服藥。本文系張碧麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月22日5361
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2018年03月12日7813
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殷蕾主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腎臟科 近年來，隨著尿液常規(guī)檢查在兒童入園入學(xué)體檢中的普及，越來越多的兒童因為被發(fā)現(xiàn)有尿隱血而就診，看到孩子們天真可笑的笑容和家長們焦慮的愁容，作為腎臟科醫(yī)生，覺得有必要讓廣大的家長朋友來了解和認識血尿，以便于既不耽擱孩子的病情，也避免不必要的擔(dān)驚受怕。什么是血尿？血尿包括肉眼血尿和鏡下血尿。所謂肉眼血尿，就是指1000ml尿液中有1ml以上的血液，尿液可以呈濃茶樣、洗肉水樣等顏色。所謂鏡下血尿，是指新鮮尿液離心后的沉渣用顯微鏡檢查，在每高倍鏡下超過3個紅細胞。另外，尿色發(fā)紅不一定就是血尿，要注意有無其他的原因，如血便或月經(jīng)血污染，食物或藥物（利福平、苯妥英鈉）等引起的紅色尿，溶血引起的血紅蛋白尿，肌肉溶解引起的肌紅蛋白尿，新生兒尿內(nèi)尿酸鹽致尿布呈紅色。所以，看到尿液發(fā)紅，不能馬上診斷血尿，還要做顯微鏡檢查，確認尿液中確實有紅細胞才可以診斷。鏡檢紅細胞的檢查對于診斷血尿是相當重要的，應(yīng)該怎樣正確地收集尿液標本？首先是新鮮尿液，指解出一個小時以內(nèi)的尿液，因為放置時間過長尿液中的細胞會被破壞；其次是清潔尿道口后留中段尿，以防尿道口的污物對尿液的污染；再次是孩子在正常情況下解出的尿液，而非喝很多水后解出的稀釋的尿液，過于稀釋的尿液會影響檢查結(jié)果。有哪些情況可以引起血尿？整個泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的異常都有可能會引起血尿。還有血液系統(tǒng)疾病包括凝血功能異常如血友病等，血小板減少性紫癜，DIC等也可以引起血尿。根據(jù)孩子的年齡不同，引起血尿的原因也不相同。嬰幼兒血尿較常見的原因是尿路感染和因解剖結(jié)構(gòu)或代謝異常引起的尿路結(jié)石等，學(xué)齡前兒童血尿較常見的原因為原發(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎小球疾病、尿路感染等，學(xué)齡期兒童血尿較常見的原因有原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、尿路結(jié)石、左腎靜脈受壓綜合征等。尿路感染患兒，以白細胞尿為主，可伴有不同程度的血尿，其中的膀胱炎患兒可出現(xiàn)明顯的肉眼血尿。泌尿道解剖結(jié)構(gòu)的異常以及腎結(jié)石大多數(shù)可以通過B超發(fā)現(xiàn)，左腎靜脈受壓綜合征往往發(fā)生在體形瘦長的兒童，預(yù)后良好，但要排除是否存在其它原因引起血尿?，F(xiàn)已知道與患兒長期的生活質(zhì)量和腎功能密切相關(guān)的是各種腎小球疾病引起的血尿，那么腎小球疾病有哪些？包括原發(fā)、繼發(fā)、先天遺傳性腎小球疾病，原發(fā)性腎小球疾病包括各種病原感染后腎小球腎炎、IgA 腎病、原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎等，繼發(fā)性腎小球疾病包括狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒感染相關(guān)性腎炎、溶血尿毒癥性綜合征、肺出血-腎炎綜合征、肝豆狀核變性等，先天遺傳性腎小球疾病包括薄基底膜病、Alport綜合征等。視具體病因不同，腎小球疾病引起的血尿患兒臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后也不相同。血尿患兒的預(yù)后與哪些因素有關(guān)？患兒的血壓、尿蛋白和腎功能，這些指標是影響血尿患兒長期預(yù)后的主要因素，若能早期發(fā)現(xiàn)這些指標有異常就可及早干預(yù)，以達到改善預(yù)后的目的。另外，對于有腎臟家族史的血尿患兒，特別是親屬中有腎功能異常、嚴重蛋白尿的患兒，其隨訪密度較無家族史者要增加，因為這些患兒病情加重的概率要明顯大于無家族史的血尿患兒，他們的隨訪時間由一般的每6個月一次增加到每3個月一次。希望通過密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，再通過進一步的檢查如血液檢查、腎臟病理、基因檢查等確定患兒病情，給予相應(yīng)的治療，盡可能的改善患兒的預(yù)后，預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生。既然蛋白尿是影響血尿患兒預(yù)后的主要因素之一，那什么是蛋白尿？滿足以下任一項者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽性；②24小時尿蛋白定量>150mg；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白/Cr高于正常值。有以上任一情況者均應(yīng)及時就診。引起蛋白尿的原因有哪些？前面提到的可以引起血尿的各種腎小球疾病包括原發(fā)、繼發(fā)、先天遺傳性腎小球疾病，都可以引起不同程度的蛋白尿，而原發(fā)性腎病綜合征是兒童期出現(xiàn)大量蛋白尿的最常見病因，臨床表現(xiàn)為不同程度的水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥?；純和诤粑栏腥净蛳栏腥竞蟪霈F(xiàn)眼瞼、下肢浮腫、尿量減少，出現(xiàn)這種情況應(yīng)及時就診。蛋白尿看上去往往泡沫比較多，那么小便有泡沫一定就是有蛋白嗎？不一定的。人體正常尿液為淡黃色透明液體，尿液表面張力低形成氣泡就少，尿液含有一些有機物質(zhì)或無機物質(zhì)，就會是尿液張力增強而出現(xiàn)泡沫，所以出現(xiàn)泡沫尿不一定就是有蛋白尿，需要通過尿液檢查才能明確。有蛋白尿的孩子飲食要注意些什么嗎？要給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。所謂低鹽，就是根據(jù)孩子體重，每天按每公斤體重給0.1克鹽。所謂優(yōu)質(zhì)蛋白，是指高生物效價的動物蛋白，如乳類、蛋、魚、瘦肉等，每天按每公斤體重給1.5~2.0g。腎炎腎病都會引起浮腫，那么浮腫一定就是有腎臟疾病嗎？不一定的，如肝臟疾病至低蛋白血癥、心臟疾病至水鈉潴留都可以引起浮腫，另外各種原因引起頸部淋巴結(jié)腫大壓迫靜脈回流也會引起眼瞼浮腫，結(jié)膜炎也可以引起眼瞼浮腫，所以有浮腫時應(yīng)該查小便，但還是要注意有無腎臟以外的疾病。最后，要告訴所有的家長朋友，不論是國內(nèi)的還是國外的數(shù)據(jù)都已經(jīng)告訴我們，90%以上的鏡下血尿患兒腎臟病變輕微，預(yù)后良好，他們中的絕大多數(shù)都可以完全健康的生活，因此對于那些因體檢發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿患兒，家長不必太擔(dān)憂，否則會孩子造成不必要的心理負擔(dān)，最主要的還是要做好長期的隨訪工作，做到關(guān)心不擔(dān)心。而對于有蛋白尿的孩子，因為尿蛋白與腎臟的長期預(yù)后密切相關(guān)，所以一定要及時就診，盡早干預(yù)，盡量將尿蛋白控制在正常水平。2015年11月21日30519
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夏正坤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 1. 什么是兒童血尿？血尿（hematuria）是指尿中有超過正常數(shù)量的紅細胞。血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿，鏡下血尿是指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，離心沉淀尿每高倍視野下的紅細胞的數(shù)≥3，或非離心尿液每高倍視野下的紅細胞的數(shù)≥1或尿沉渣計數(shù)每毫升超過8000個或1小時尿紅細胞計數(shù)超過10萬，或12小時尿紅細胞計數(shù)超過50萬；肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿。血尿是兒科常見癥狀，常提示泌尿系疾患，臨床上需進行定性和定位分析其病因，以指導(dǎo)治療。2. 兒童血尿發(fā)病情況如何？國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童血尿發(fā)生率男0.1%，女0.7%，我國在1982年調(diào)查為2.63%，現(xiàn)在有增加趨勢，兒童尿液篩查統(tǒng)一采用目測三聯(lián)試紙（尿蛋白、潛血、亞硝酸鹽）和單聯(lián)試紙條，結(jié)果表明無癥狀鏡下血尿陽性率為0.42%。3. 兒童尿顏色深一定是血尿嗎？尿液顏色深或呈現(xiàn)紅色需明確是否為血尿：正常人尿的顏色一般呈淡黃色，顏色的深淺與尿的濃縮程度有關(guān)，有可能受某些食物和藥物的影響，如胡蘿卜、辣椒、番茄、紫色火龍果或是藥物如利福平、維生素B2、大黃、黃連、番瀉葉等，即尿液顏色隨某些食物色素和藥物顏色而變化。所以尿液顏色深或呈現(xiàn)紅色不一定是血尿，即要鑒別真性血尿與假性血尿，鑒別的方法是查尿常規(guī)中紅細胞數(shù)或尿沉渣，如尿中無紅細胞即不是血尿。4.兒童尿中隱血陽性一定是血尿嗎？目前尿隱血檢測的原理是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來進行半定量，而尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)時可呈假陽性(尿中無紅細胞即不是血尿)。且健康人1.8%～5.8%尿分析潛血陽性，故尿潛血與鏡檢往往不平行。在尿常規(guī)檢查中如果發(fā)現(xiàn)隱血陽性時，需冷靜對待，需進行尿沉渣檢查，從而確定是否為血尿。因此，尿隱血陽性不一定是血尿，而血尿患者尿隱血一定是陽性的，尿隱血的檢查只是血尿的初步篩查，不能作為確診血尿的依據(jù)，懷疑血尿時應(yīng)做尿沉渣鏡檢。 5. 如何區(qū)別兒童血尿來自腎小球還是腎小球外？尿中紅細胞形態(tài)學(xué)檢查是區(qū)別腎小球性與非腎小球性血尿最常用的方法。依據(jù)尿中紅細胞形態(tài)特點將其分為均一型紅細胞和多形型紅細胞，當尿中紅細胞表現(xiàn)為大小均勻，表面光滑，與正常未梢血內(nèi)紅細胞相似，呈雙凹鏡狀，且胞漿內(nèi)血色素含量正常時，稱為均一型紅細胞尿即非腎小球性血尿；當尿中紅細胞表現(xiàn)為環(huán)形類似炸面包圈樣、棘形、鋸齒、皺縮形、靶形、影形、口形等，稱為多形型紅細胞尿即腎小球性血尿。目前國內(nèi)已普遍開展此項檢查，對血尿定位與診斷具有重要意義。6. 兒童血尿有哪些原因？98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起（包括器質(zhì)性和功能性改變），2%的血尿是由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。分為腎小球性及非腎小球性血尿兩大類。⒈腎小球性血尿：指血尿來源于腎小球，見于：①原發(fā)性腎小球疾病，如急性、遷延性、慢性、急進性腎小球腎炎，腎病綜合征，IgA腎病等；②繼發(fā)性腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎等；③遺傳性腎小球疾病，如遺傳性腎炎（Alport綜合征）、薄基底膜腎病（家族性良性血尿）；④劇烈運動后一過性血尿。⒉非腎小球性血尿：⑴血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)：①泌尿道急性或慢性感染；②腎孟、輸尿管、膀胱結(jié)石；③結(jié)核；④特發(fā)性高鈣尿癥；⑤左腎靜脈壓迫綜合征(或胡挑夾現(xiàn)象）；⑥先天性尿路畸形如腎囊腫、雙輸尿管畸形、、膀胱憩室；⑦先天性腎血管畸形如動靜脈瘺、血管瘤；⑧藥物所致腎及膀胱損傷如環(huán)磷酰胺、吲哚美辛、甘露醇、磺胺、慶大霉素；⑨腫瘤、外傷及異物；⑩腎靜脈血栓。⑵全身性疾病引起的出血，如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病。7. 哪些藥物易引起的血尿？明確的藥物有氨基甙類抗生素(如慶大霉素、卡那霉素等)、磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明等)、第一代或第二代頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號等)、其他藥物如阿斯匹林、感冒通等及不確定藥物，均可引起腎損害出現(xiàn)血尿，對使用此類藥物出現(xiàn)血尿的患兒，需查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿上皮細胞或管型或腎小管功能，如尿NAG酶或尿RBP等增高，一旦異常即考慮與藥物有關(guān)，必要時行腎活檢了解病變的程度。8. 兒童血尿是如何引起的？兒童血尿分為非腎小球源性血尿與腎小球源性血尿：非腎小球源性血尿的發(fā)病機制單一，主要與血管損傷、凝血功能異常、感染、炎癥等因素相關(guān)；而腎小球源性血尿的發(fā)病機制復(fù)雜,目前尚無統(tǒng)一學(xué)說能夠完全解釋其成因, 因此血尿的來源至今仍不清楚。當前的研究集中在腎小球濾過膜異常及紅細胞的本身異常方面。9. 兒童血尿什么時候需做腎活檢？離心尿紅細胞數(shù)每高倍鏡視野下在10個以上（2周內(nèi)查3次，至少2次在10個以上），或?qū)τ行∧挲g（特別是小于1歲）或有家族史血尿的患者，同時持續(xù)性或間斷性半年以上仍未能明確診斷者；或持續(xù)肉眼血尿＞1月或?qū)τ诔掷m(xù)性腎小球性血尿伴有蛋白尿、伴高血壓及氮質(zhì)血癥或急性腎損傷、伴持續(xù)低補體血癥者可考慮腎活檢。腎活檢的目的是明確診斷、調(diào)整治療與判定預(yù)后。10. 兒童血尿如何診斷？血尿的診斷以鏡檢為標準，即離心沉淀尿每高倍視野下的紅細胞的數(shù)≥3，或非離心尿液每高倍視野下的紅細胞的數(shù)≥1或尿沉渣計數(shù)每毫升超過8000個或1小時尿紅細胞計數(shù)超過10萬或12小時尿紅細胞計數(shù)超過50萬或肉眼血尿。11. 兒童血尿診斷流程？(1)鑒別是否為真性血尿：鑒別的方法是查尿常規(guī)中紅細胞數(shù)或尿沉渣，如尿中有紅細胞即為真性血尿。(2)明確為真性血尿后判斷血尿來源。(3)結(jié)合病史及體檢綜合分析。12. 兒童血尿如何治療？血尿病因復(fù)雜，盡早到醫(yī)院檢查并明確診斷，而后根據(jù)不同的病因進行相應(yīng)的治療。如是非腎小球性血尿，如尿路感染需抗感染治療等；如是腎小球性血尿，在臨床上表現(xiàn)為單純性血尿、鏡下血尿不超過6個月、不伴有蛋白尿，無需特殊治療；持續(xù)鏡下血尿超過6個月，可考慮 ACEI或ARB治療或無腎損害的中成藥如我院自行研制的兒腎1號等；在藥物治療過程中慎用導(dǎo)致血尿的藥物；病情重者考慮使用免疫抑制劑等。總之，發(fā)現(xiàn)血尿，及早檢查、明確診斷、根據(jù)不同的病因進行相應(yīng)的治療，無需特殊治療的患者需定期復(fù)查，病情加重時需到兒童腎病專科進行治療。想與著名腎病專家夏正坤主任電話溝通解決孩子的腎病問題嗎？（點擊一下見詳情?。ttp://400.haodf.com/haodf/xiazhengkun#successAnswer）想與著名兒童腎病專家夏正坤主任電話溝通解決孩子的腎病問題嗎？請聯(lián)系醫(yī)療助理預(yù)約通話時間(一般當天均可以安排通話，可以節(jié)省你的長途旅費、住宿費等)(注：文章版權(quán)歸作者所有，這是一篇原創(chuàng)的科普文章，來自于本人撰寫的醫(yī)學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)用教材，經(jīng)過整理后成為科普版，如引用此文的任何段落，請注明出處與作者)本文系夏正坤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年01月05日49809
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