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馮仕品主任醫(yī)師 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 兒童腎臟內(nèi)科 腎臟疾病是小兒常見疾病，小兒腎臟疾病絕大多數(shù)可以治愈，但仍有部分患兒病情會遷延不愈或反復(fù)復(fù)發(fā)，給患兒身心及家屬帶來極大的痛苦或困惑，有些甚至?xí)l(fā)展為慢性腎功能衰竭。目前，我國尚無完整的統(tǒng)計資料。根據(jù)國外的統(tǒng)計，兒童患有慢性腎功能衰竭的發(fā)生率約為1/10萬。若按此推算，我國每年至少有數(shù)千名兒童患有慢性腎功能衰竭。由此可見，腎臟疾病嚴重危害著兒童健康，根據(jù)1986年全國21省市2-14歲224291名小兒進行的尿篩查，發(fā)現(xiàn)1901例（0.85%）患有腎臟疾病。若以我國有3.6億兒童計算，至少有300萬名小兒患有腎臟疾病。又根據(jù)1992年對167所醫(yī)院326730例患兒調(diào)查分析，腎臟病患兒為6947例（2.63%），似有增加趨勢。本人從事兒科腎臟專業(yè)20余年，深深體會到高度重視兒童腎臟疾病非常必要，社會關(guān)愛必不可少。醫(yī)療投入有待增加，傳統(tǒng)錯誤觀念需要打消。得了腎病，并不是不可治愈。一、高度重視兒童腎臟疾病的必要性 我國成人腎臟病相關(guān)資料表明腎臟病發(fā)生率大概為3.5%，按12億人口計算，每年有4200萬人口有這樣或那樣的腎臟疾病，其中20%-30%腎病患者初次就診時，便出現(xiàn)腎功能不全，那么4200萬腎病患者中，有800萬—1200萬有腎功能不全，其中每5000-7000人中，就會出現(xiàn)一例終末期腎功能衰竭（尿毒癥）患者。那么12億人口中，就有20萬尿毒癥患者。而每例腎衰患者維持血透費用為4萬RMB/年，那么我國每年花在透析患者身上總體費用將為80億。從上述數(shù)據(jù)不難看出腎臟病對國民的危害，對社會對家庭帶來巨大的影響。所以積極防治兒童腎臟疾病尤為重要。盡早防治干預(yù)，對減少終末期腎衰具有重要的作用。二．提高對腎臟疾病的認識和了解，消除得了腎病就不可治療的傳統(tǒng)的錯誤觀念 1、 腎臟疾病的基本概況： 腎臟疾病的臨床分為：原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎臟疾病(IgA腎病屬于免疫病理分類不在此列)三大類。 （一）、原發(fā)性腎小球疾病包括：腎小球腎炎：①、急性腎小球腎炎：a、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎；b、非鏈球菌感染后腎小球腎炎；②、急進性腎小球腎炎；③、遷延性腎炎；④、慢性腎炎； ⑤、腎病綜合征：⑥、孤立性血尿或蛋白尿； （二）、繼發(fā)性腎小球疾?。孩?、紫癜腎炎；②、狼瘡腎炎；③、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；④、其他：毒物、藥物中毒或其他全身性疾患所致的腎炎或相關(guān)腎炎； （三）、遺傳性腎小球疾??； 2、腎臟疾病并不是不可治愈的疾病，兒童處于一個生長發(fā)育階段，只要我們盡早發(fā)現(xiàn)，積極干預(yù)治療，是可以達到臨床痊愈的。得了腎病無法醫(yī)的錯誤觀點，應(yīng)該消除。三．加大醫(yī)療資源投入 四川擁有8800萬人口，小兒約2500-3000萬，腎病綜合征的發(fā)病率6-8/10萬，每年新增加腎臟疾病患兒1500-2000人。同時紫癜腎、狼瘡腎、乙肝腎也逐年增加。而真正從事兒科腎臟專業(yè)的大夫屈指可數(shù)。一般老百姓缺乏醫(yī)學(xué)常識，腎臟疾病起病隱匿，往往不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致許多病人沒有及早診斷和治療，加之西部地區(qū)經(jīng)濟不發(fā)達，大多家庭相對貧困，沒有經(jīng)濟條件治療，導(dǎo)致許多腎病患兒過早進入終末期腎功能衰竭。由此看來，政府應(yīng)加大醫(yī)療資源的投入，包括兒腎醫(yī)療隊伍的建設(shè)，醫(yī)療設(shè)備的添置，加強普及腎臟疾病健康宣教，引起全社會關(guān)注，顯得尤為重要。四．社會關(guān)愛必不可少 腎臟疾病是一個慢性疾病，患兒及其家長長期處于一個焦慮不安的狀態(tài)，患兒精神上心理上有所失衡。需要我們相關(guān)兒童心理咨詢專家的協(xié)助及關(guān)愛。 由于西部地區(qū)經(jīng)濟較為落后，而腎臟病治療需要較為較長的治療過程，需要花費大量人力物力。而許多家庭沒有經(jīng)濟能力支付，長期的醫(yī)藥費用，迫切需要社會愛心人士的關(guān)注，迫切需要建立一個小兒腎臟疾病救助專項基金。有助于腎病患兒得到及時有效的治療。五．腎臟病的治療及治療過程家長所擔(dān)心的問題 腎臟病是一個慢性疾病，需要一個較長的規(guī)律有序的治療過程。常見治療包括以下幾個方面：1、激素治療：強的松、甲基強的松龍；2、免疫抑制劑治療：CTX、CSA、驍悉；3、抗凝治療：肝素鈉；4、抗血小板聚集治療：潘生??；5、控制鈣磷代謝紊亂：補充鈣、維生素D3；6、防止并發(fā)癥；7、家長擔(dān)心的問題：藥物的毒副作用；對生長發(fā)育的影響；任何藥物都有毒副作用，但相對而言治療作用遠遠大于毒副作用，由于腎臟疾病是一個免疫性疾病，離不開皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，藥物的治療作用遠遠大于藥物的副作用，即便出現(xiàn)副作用，我們會采取相應(yīng)的處理措施，家長不必過度擔(dān)心；個別家長擔(dān)心未來小兒的生育會受到影響，我認為這是不必要的，因為兒子女兒生命就沒保住，哪來的孫女孫子呢？個別家長擔(dān)心治療會耽誤孩子學(xué)習(xí)，我認為也是沒有必要的，積極有效將孩子疾病治好，晚上一年學(xué)，晚讀一年博士，身體好了，對社會對家庭是一個有用之才，否則一切等于零。六、腎臟病患兒的營養(yǎng)控制、飲食衛(wèi)生指南 （一）營養(yǎng)控制：1、蛋白的控制：低優(yōu)質(zhì)蛋白1.5g/Kg/d。牛、羊、豬、兔、蝦、魚2、脂質(zhì)控制：低脂原則：以進食不飽和脂肪酸（植物油）菜油、香油 少吃飽和脂肪酸（動物油）豬油3、維生素控制：A、維生素A：不宜補充B、維生素D： 1，25（OH）2D3或鈣三醇，法能0。25ugBIW 腎臟是產(chǎn)生1，25（OH）2D3的重要器官C、維生素E：特別是慢性腎衰患兒易發(fā)生維生素E缺乏（300mg/d）D、維生素C：小分子物質(zhì)易被血液透析所清除E、葉酸和VB12：近年來，有人指出大劑量的葉酸可以降低膽固醇、三酰甘油 （二）飲食指南：1、改善氮代謝異常：蛋白攝入1、5g/kg/d 瘦肉、黃魚、鯉魚、海參、雞蛋等2、糾正糖代謝異常：總熱量 125。2~146。5kg[30~35kcal/kg。d]可食用麥淀粉，土豆或薯類3、調(diào)整脂肪代謝紊亂：限制飽和脂肪酸（動物油）給予不飽和脂肪酸（如：豆油、花生油）等植物油；4、補足維生素：惡心、食欲不振及低鹽、低蛋白飲食等原因使水溶維生素B1、B2、B6、VC、葉酸缺乏。飲食上補充：蘋果、香蕉、芹菜、菜花、番茄、冬瓜等；5、糾正水及電解質(zhì)失衡。腎臟可因低蛋白血癥而導(dǎo)致低鈣、高鉀、高磷血癥，磷的攝入量應(yīng)限制在8-10mg/kg。d少吃含磷高的食物，如豆制品、花生仁、番茄、榨菜、心肝等。低鈣者應(yīng)給予冬筍、雞毛菜、筧菜、河蝦、小黃魚等。高鉀患兒應(yīng)限制鉀的攝入，給予蘿卜、胡蘿卜、雞毛菜等。有水腫者應(yīng)給予無鹽飲食，如給予鈉鹽，NACL每天應(yīng)限制在0。3g。攝入水量應(yīng)堅持“量出為入，寧少勿多”的原則 （三）衛(wèi)生指南：防止呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚感染由于患兒長期運用糖皮質(zhì)激素，抵抗力往往會受到不同程度的影響，建議患兒少去人口密集的公共場所，減少呼吸道感染的發(fā)生；注意飲食衛(wèi)生，絕不吃不潔凈飲食，過期變質(zhì)食物，及含有食品添加劑飲食，避免消化道感染。每天堅持外陰部清洗，避免泌尿系感染。勤洗澡，避免皮膚感染。七、如何提高腎臟病患兒對治療的依從性 腎臟病患兒由于長期檢查服藥，以及藥物的副作用對其心理影響較大，大多數(shù)患兒有自卑感及抗拒心理。不愿意很好的接受治療，依從性相對不好，影響治療療效。所以加強腎臟病患兒的管理，顯得尤為重要。我建議做好如下幾方面的工作:1、作為家長要有很強的責(zé)任心、愛心、信心2、作為醫(yī)護人員也應(yīng)該具有良好的責(zé)任心、良好的愛心3、做好患兒思想工作，從心理上精神上給予鼓勵及安慰。設(shè)身處地為患者作想，盡量滿足患兒合理的要求。讓他愉快地接受治療。從而大大提高患兒的依從性4、建立嚴格的隨訪制度：a、醫(yī)護和病家互動；b、定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；總之我們共同的希望就是腎臟病患兒的早日康復(fù)，醫(yī)護努力、家長配合、患兒依從性提高，三者有機結(jié)合才能實現(xiàn)腎臟病患兒的早日康復(fù)這一共同目標！下面介紹幾種食療方法：1. 豆汁飲：黑大豆、綠豆、赤小豆、生薏苡仁各30g，蒜頭10枚，麥麩60g，(用布包扎)，加入清水500g，熬煮熟爛，喝濃汁，有開胃口、消水腫功效。2. 黃芪粥：黃芪30g(用紗布包)，薏苡仁、赤小豆各30g，粳米50g，紅棗7枚，加入清水適量，熬成粥后食用，有助于補腎消腫。3. 鯉魚粥：新鮮鯉魚l條，除去內(nèi)臟刮鱗，先加蔥姜末少許及少量料酒、鹽，將魚煮熟后取出魚湯，加入浸透的糯米50g，赤小豆50g，熬煮成粥后食用，有助于消除水腫4. 蟲草鴨：雌老鴨1只，退毛除去內(nèi)臟，冬蟲夏草6g，納入鴨肚內(nèi)，蒜頭3—5枚，加入清水適量，文火熬 爛，食肉喝湯，有助于補虛消腫。5. 薺菜粥：新鮮薺菜250g(干薺菜用90g)，洗凈切碎，加入粳米100—150g，煮粥食用，有助于消除血尿。6. 帶衣花生、紅棗、赤小豆、杜仲、葫蘆瓢各30g，加水煮熟爛，喝濃汁補腎、治水腫7. 黑木耳6g、柿餅30g，同煮爛食之，治療高血壓。作者簡介：馮仕品，副主任醫(yī)師，成都婦女兒童中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任，現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會兒科腎臟病學(xué)組全國委員，四川省兒科腎臟病學(xué)組委員兼秘書2011年06月07日
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黃文彥主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease，CKD)為目前全世界廣為關(guān)注的公共健康問題，其嚴重危害人類健康和生活質(zhì)量。CDK的主要后果不僅是進展為終末期腎功能衰竭(ESRD)需要腎臟替代治療(透析或腎移植)，而且也明顯增加心血管疾病、代謝綜合征等并發(fā)癥的危險性。資料表明全球CKD病人發(fā)病率逐年上升。美國2000年有約2億CKD成年病人，其中ESRD病例為435,000；而ESRD病人則從1999年的340,000增加到2010年的估計651,000；自1980年以來ESRD發(fā)病率每10年呈雙倍上升趨勢[1]。亞洲2004年約有349,911ESRD病例。由于CKD病人發(fā)病率不斷增加，給社會也帶來嚴重經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計至2010年美國因CKD所支出醫(yī)療費用估計達280億美元/年，這還不包括由此引發(fā)的像心血管并發(fā)癥、感染等費用約900億美元/年。然而，流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)兒童CKD發(fā)病率似乎不像成人那樣逐年不斷上升，而且兒童ESRD發(fā)病率也基本穩(wěn)定在3-15.5/百萬兒童，推測可能是由于許多CKD兒童進展緩慢多在進入成年后方進展為ESRD的緣故。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)、及時規(guī)范化治療、制訂合理而完善的防治策略從而使CKD患者得到有效及時管理和治療并改善預(yù)后，同時更好地提高該類病人生活質(zhì)量極其重要并廣為關(guān)注。為此，2002年美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation，NKF)就如何早期發(fā)現(xiàn)CKD患者、分期、評估及治療等問題頒布了成人和兒童慢性腎臟疾病的K/DOQI(kidney disease outcomes quality initiative，腎臟疾病患者生存質(zhì)量)臨床實踐指南，并很快得到全世界公認。許多國家均根據(jù)本國國情制訂了相應(yīng)的CKD處置指南。我國也在積極尋找適合我國國情的有關(guān)CKD相關(guān)生存質(zhì)量管理指南[1-4]。臨床相關(guān)問題一、如何正確理解CKD？CKD定義：CKD指符合下列條件之一者：1. 腎臟損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)時間≥3個月，伴或不伴腎小球濾過率(GFR)下降。腎臟損害特征包括以下1項或多項：(1) 血液或尿液成分異常；(2) 影像學(xué)檢查異常；(3) 腎臟活檢異常。2. GFR <60 ml/min/1.73 m2≥3個月，無論伴或不伴上述腎臟損害。腎臟損害可通過血、尿或影像學(xué)異常，而并非一定通過腎活檢；其中持續(xù)性蛋白尿為一非常重要的腎臟損害指標。定義中CKD包括GFR正常和GFR<60 ml/min/1.73m2)而無任何其他腎損害證據(jù)。前者理由是實際的腎臟損害常發(fā)生在GFR下降前，且這些人正處于增加的CKD不良預(yù)后危險中；后者理由是腎功能降至該水平以下時至少腎功能喪失原來的50％以上，這也是CKD并發(fā)癥開始增加的一個水平，CKD分期一般與預(yù)期CKD并發(fā)癥嚴重程度和性質(zhì)較為相符[4]。二、國際CKD分期以及eGFR評估規(guī)范方法目前國際公認的CKD分期見表1。表1：CKD分期分期GFR(ml/min/1.73 m2)1期≥902期60-893期30-594期15-295期<15指南以GFR水平作為判斷CKD分期的基本點，是因為GFR為總體腎功能最佳測量方法。有關(guān)CKD病人GFR的評估，以血清肌酐(Scr)作為評判值來估算出相應(yīng)GFR(estimated GFR, eGFR)。這是因為通過特定的公式計算的GFR與實際臨床測定的內(nèi)生肌酐清除率基本一致，且不需要留取24小時尿量，簡便易行，尤其適合兒童[3-6]。在成人，eGFR推薦公式最好使用包含Scr、年齡、性別、種族4個相關(guān)變量的腎臟疾病飲食修正公式[即MDRD(modification of diet in renal diseases)公式]或Cockcroft-Gault公式。MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.15}×(年齡)-0.203×0.742(女性)×1.21(如果是黑種人群)Cockcroft-Gault公式：GFR(ml/min/1.73m2)={[140-年齡(歲)]×體重(kg)×(0.85,如果是女性)}÷[72×Scr(μmol/L)/88.4]兒童eGFR推薦公式為Schwartz公式和Counahan-Barratt公式。Schwartz公式：GFR (ml/min/1.73m2)=K×身長(cm)/Scr (μmol/L)不同年齡性別K常數(shù)如下表2：表2 不同年齡性別的K值組別K值低體重兒<2,500g290-18月402-16歲女孩49男孩2-13歲4913-16歲62Counahan-Barratt公式：GFR (ml/min/1.73 m2)=0.43×身高(cm)Scr(μmol/L)/88.4Schwartz公式和Counahan-Barratt公式中所引用的2個常量間差異可能是不同Cr測量方法所致。大量研究表明Schwartz公式評估出的GFR與實際GFR之間有一定差異(約為-0.4-10 ml/min/1.73m2之間，標準差2-20 ml/min/1.73m2)；隨GFR下降，Schwartz公式過高估計實際GFR水平。Counahan-Barratt公式有相似的評價結(jié)果。但盡管如此，Schwartz公式和Counahan-Barratt公式與麻煩且不夠準確的24小時尿樣法比較，還是明顯優(yōu)于后者且更適合兒童。所以對于每例CKD病兒均應(yīng)根據(jù)以上公式估算GFR并進行分期，以便制訂詳細的治療方案。在臨床評估GFR過程中，要特別注意下列因素：(1)兒童GFR與成人的差別。由于兒童尤其嬰幼兒期均處于不斷生長發(fā)育過程，其GFR也隨年齡增長不斷增高。在兒童，GFR正常值隨年齡、性別和體表面積而變化。年青成人GFR正常值為120-130ml/min/1.73m2，而在嬰兒早期GFR正常值較低；2歲以后，GFR逐步增加達成人水平。因此，目前所推薦的NKF-K/DOQI分期GFR范圍僅適用于2歲及以上者。國外應(yīng)用不同年齡段GFR的正常范圍見表3。(2)其他：除以上因年齡、性別、身高等本身GFR差異外，還必須充分考慮對有特殊飲食習(xí)慣(如長期素食、補充肌酸)、肌容量減少(截肢、營養(yǎng)不良、肌肉萎縮)、單側(cè)腎臟等特殊個體進行GFR評估，因為該類人群在正常情況下其GFR可以低于90(60-90ml/min/1.73m2)。表3：兒童和青少年GFR的正常值(x±s)年齡(性別)GFR(mL/min/1.73 m2)1周(男和女)41±152-8周(男和女)66±252月-2歲(男和女)96±222-12歲(男和女)133±2713-2l歲男140±30女l26±22三、如何早期發(fā)現(xiàn)CKD？早期發(fā)現(xiàn)CKD的檢測指標包括尿液分析(主要尿蛋白/血尿)、血壓測定、GFR評估以及影像學(xué)檢查等。1. 蛋白尿的評估和監(jiān)測尿蛋白檢測是早期發(fā)現(xiàn)CKD最方便經(jīng)濟、直接的方法。尿蛋白排泄持續(xù)增加是腎臟損害的重要指標且與腎臟損傷程度和CKD進展密切相關(guān)。在初級診療過程中無需收集24小時尿液進行尿蛋白定量，通常首先采用兒童和青少年的隨機一次尿樣進行定性測定。如果尿蛋白定性結(jié)果為陽性(≥1＋)，則留晨尿進行尿蛋白/肌酐或尿白蛋白/肌酐測定(依實驗室的實際情況選擇)。尿蛋白/肌酐或尿白蛋白/肌酐增高考慮為陽性蛋白尿，進一步行24小時尿蛋白定量并需除外體位性蛋白尿。間隔1-2周復(fù)查，蛋白尿陽性達2次以上的患者診斷為持續(xù)性蛋白尿。對于一些具有引發(fā)CKD危險因素的兒童如高血壓、糖尿病等需密切監(jiān)測尿白蛋白/肌酐或尿微量白蛋白含量以早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害。對存在致CKD危險因素(如高血壓、血尿等)尿蛋白檢測流程可參照下圖尿蛋白定性(干化學(xué)法)陽性(≥1＋)陰性或痕跡尿蛋白/肌酐(最好晨尿)尿微量蛋白測定或者尿微量白蛋白/肌酐(最好晨尿)增高正常增高正常診斷、評估、積極治療診斷、評估、積極治療每年復(fù)查具有CKD危險因素人群圖6-2 存在致CKD危險因素尿蛋白檢測流程2. 除蛋白尿以外的CKD指標除蛋白尿外的腎臟損害指標還包括尿沉渣異常和影像學(xué)異常。尿沉渣檢測、腎臟影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)可提示不同類型CKD，包括腎小球、血管、小管間質(zhì)、腎臟結(jié)構(gòu)異常如腎臟囊性疾病、先天性或遺傳性腎臟疾患等。(1) CKD患兒和有發(fā)展為CKD高風(fēng)險兒童應(yīng)行尿沉渣或試紙法檢測尿紅細胞和白細胞。(2) CKD患兒和篩選有發(fā)展為CKD高風(fēng)險兒童應(yīng)作影像學(xué)檢查。其中超聲檢查在某些情況下尤為重要，且無放射性或造影劑風(fēng)險；必要時可行排泄性膀胱尿路造影、腎穿刺活檢等有創(chuàng)檢查。3. 尿液篩查與CKD早期發(fā)現(xiàn)全世界許多國家如日本、韓國、新加坡等通過常規(guī)開展大規(guī)模學(xué)生尿液篩查工作以早期發(fā)現(xiàn)CKD(尤其無癥狀尿檢異常的CKD)，并取得顯著效果。由于CKD早期(1期)常無自覺癥狀，通過尿液普查發(fā)現(xiàn)尿檢異常，從而使這些病人得到有效及時治療減少并發(fā)癥并能減少總體進入ESRD發(fā)生率和死亡率。如Murakami等總結(jié)日本開展尿普查資料表明，開展普查后2005年與1991年比較，小學(xué)生血尿陽性率下降了0.09%，蛋白尿陽性率下降了0.02%；而中學(xué)生血尿陽性率和蛋白尿陽性率分別下降0.54%和0.05%。日本1984年20歲以下新發(fā)ESRD病人174例，而2002年減少至108例[5]。國外資料發(fā)現(xiàn)無癥狀CKD尿液普查尿檢異常(主要蛋白尿伴或不伴血尿)發(fā)現(xiàn)率為0.08-2%[6]。國內(nèi)尚無大規(guī)模數(shù)據(jù)資料，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院資料表明，上海部分地區(qū)中小學(xué)生尿液普查尿液異常發(fā)現(xiàn)率為1％[7]。4. 兒童血壓測定在CKD中的意義高血壓不僅可以作為CKD的原因，也是CKD的一個常見結(jié)果。CKD和高血壓患者腎功能喪失和發(fā)生心血管疾病風(fēng)險更高。高血壓可以在相當程度上影響CKD患者心血管事件(CV)的發(fā)病率和致死率，同時也是加速慢性腎衰竭進展的最重要危險因素。資料顯示ESRD發(fā)生率在具有明顯高血壓的CKD病人較血壓正常的CKD病人高20倍左右[8]。因此，定期測定血壓并評估是否存在CKD；同時對CKD患兒和青少年監(jiān)測血壓并使血壓控制在靶目標水平以下以期減少CKD心血管并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。CKD血壓控制推薦使用的藥物為ACEI或ARB，同時可聯(lián)合使用利尿劑或鈣拮抗劑(CCBs)使血壓控制在靶目標以下(有蛋白尿者血壓控制應(yīng)更嚴格或較靶目標血壓更低)。因為較其他降壓藥物相比，ACEI或ARB更能減緩CKD進展和減少心血管事件的發(fā)生。四、哪些為CKD高風(fēng)險人群？所謂CKD高風(fēng)險人群是指那些盡管無腎臟損傷而且GFR正常或升高的個體處于更易發(fā)展為CKD的高易感性。該類人群一旦處于CKD則更易出現(xiàn)腎臟病進展而進入ESRD。CKD高風(fēng)險的兒童為：(1) 具有慢性腎臟疾病家族史者；(2) 腎組織減少者(如單側(cè)腎、腎切除等)；低出生體重兒；(3) 圍產(chǎn)期缺氧致急性腎功能衰竭或其他急性腎臟損傷病史兒童；(4) 腎臟結(jié)構(gòu)異?；蚧?如腎發(fā)育不良、多囊腎、腎積水或泌尿系梗阻等)；(5) 尿路疾病，尤其是梗阻性尿路疾病患兒；(6) 膀胱輸尿管返流伴復(fù)發(fā)性尿路感染和腎瘢痕形成患兒；(7) 自身免疫性疾病者(如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)；(8) 具有腎小球或腎小管疾病史；糖尿病、高血壓患兒；(9) 特殊種族(如非洲美籍人等)。為此需特別注意，作為常規(guī)健康體檢的一部分，所有個體均應(yīng)被評估、確定他們是否處在發(fā)生CKD的高風(fēng)險中。CKD高風(fēng)險的個體應(yīng)檢測腎臟損傷的指標，評估GFR水平。對發(fā)現(xiàn)CKD的該類個體積極進行評估和根據(jù)GFR水平進行管理和治療。五、怎樣對CKD患兒進行合理化管理與治療CKD患兒各個時期具有相應(yīng)各自不同的臨床和病因特點，因此臨床上必須針對CKD不同時期進行適合個體化的管理（見表4）1. 對所有分期CKD患兒的管理與治療a) 根據(jù)腎功能損害程度，定期檢測Scr水平并評估GFR。具體為腎功能穩(wěn)定在1-3期者每年1次；而新診斷者或為3期進展者，則每6個月1次進行評估。b) 肥胖患兒建議減肥。c) 鼓勵患兒進行規(guī)律的有氧運動。d) 對高血壓患兒應(yīng)精確控制血壓在靶目標以下，有蛋白尿者血壓控制需更嚴格。表4：CKD的管理和治療分 期描 述GFR(ml/min/1.73m2)癥 狀處 置/CKD高風(fēng)險人員>60無篩查并減少風(fēng)險因素1期腎臟損害GFR正常/升高≥90與非CKD相比更常出現(xiàn)高血壓積極診斷和治療, 減少并發(fā)癥減緩腎臟病進展, 保護腎功能2期腎臟損害GFR輕度下降60-89通常有高血壓,甲狀旁腺素(PTH)輕度升高積極診斷治療, 減少并發(fā)癥尤其心血管并發(fā)癥, 減緩腎臟病慢性進展3期GFR中度異常30-59常見高血壓,鈣吸收減少,磷排出少, PTH升高更顯著,脂蛋白代謝發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎性貧血, 左心室肥厚診斷治療, 評估腎臟病進展, 保護腎臟功能4期GFR重度異常15-29上述癥狀更為顯著并出現(xiàn)代謝性酸中毒, 高鉀血癥評估腎臟病進展, 并準備腎臟替代治療(透析或腎移植)5期腎功能衰竭(ESRD)0-14或正在接受透析出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴重), 并出現(xiàn)因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留、食欲減退、嘔吐、皮膚瘙癢等腎臟替代治療2. 3期CKD的管理與治療a) 每年檢測血紅蛋白(Hb)、鉀、鈣和磷。b) 對于存在明顯貧血患兒，在除外其他導(dǎo)致貧血的原因后，給予靜脈內(nèi)補充鐵劑＋紅細胞生成刺激因子治療貧血并調(diào)整Hb濃度在110-120g/L之間(根據(jù)患兒的功能需求和體力活動水平確定Hb濃度的目標水平)。c) 檢測PTH水平，積極治療鈣、磷或PTH濃度失調(diào)。d) 對下列患兒進行腎臟超聲或同位素等影像學(xué)檢查：伴有尿路刺激癥狀、有難治性高血壓或有無法解釋的進行性GFR下降。e) 對使用的藥物進行常規(guī)檢查并對使用劑量進行適當調(diào)整，盡可能避免使用非甾體抗炎藥(NSAID)等腎毒性藥物。3. 4-5期CKD的管理與治療一旦CKD進入4期或5期，進一步的檢查和病因治療已經(jīng)沒有必要。對于該類CKD的管理和治療，除在3期CKD中列出的所有干預(yù)措施外，還應(yīng)包括：(1) 每3個月檢測一次Scr和評估GFR、Hb、鈣、磷、鉀、重碳酸鹽和PTH濃度。(2) 飲食評估。(3) 積極治療和控制高血壓、貧血、磷潴留、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，糾正酸中毒等CKD并發(fā)癥。(4) 盡早進行腎移植，并做好移植前準備。(5) 對有計劃進行血液透析或腹膜透析的患兒適時建立血管通路或放置腹膜透析導(dǎo)管。三、參考文獻1. 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