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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 小兒患上了腎病后，有的要做腎穿刺活檢，有的又不用做。究竟什么時候才需要做腎穿刺活檢呢？若需要做腎穿，對小孩而言，用“全麻”還是用“局麻”呢？面對家長們的諸多疑問，好大夫在線廣東站邀請了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州市兒童醫(yī)院）小兒腎內(nèi)科的楊華彬主任醫(yī)師來一一作答。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州市兒童醫(yī)院）小兒腎內(nèi)科主任醫(yī)師楊華彬 好大夫在線：患腎病后，為什么要做腎穿刺檢查？ 楊華彬大夫：腎穿刺又稱“腎活檢”，目的是從腎臟上取得一點(diǎn)點(diǎn)腎組織，用來做光學(xué)顯微鏡（光鏡）及電子顯微鏡（電鏡）下的觀察，從而更清楚的診斷腎臟疾病，也就是要得到腎臟病的“病理診斷”。我們知道，人類診斷疾病的方法，從“望問觸叩聽”體檢到血尿糞的化驗(yàn)，再到X光、B超、CT、磁共振的影像檢查，使得診斷疾病手段的敏感性和精確性不斷提高，但最有價值的診斷應(yīng)該是“病理診斷”。 舉個例子說明，一個患者因咳嗽、咳血、胸痛就醫(yī)，一個有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以從體檢初步考慮到“肺癌”的可能性，但不能確診，然后做化驗(yàn)及胸部CT可以臨床確診“肺癌”了，但還不知道“肺癌”的種類，需要通過手術(shù)或肺穿刺來取得肺組織做病理檢查，得到“肺癌”的病理診斷，有了“肺癌”的病理診斷，就明確“肺癌”的種類及惡性程度的高低了。至此，醫(yī)生就可以較準(zhǔn)確地評估該“肺癌”患者的病情程度、制定更合適的治療方案及估計(jì)患者的預(yù)后。 腎臟病也是如此，一個患兒有典型的皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹絞痛及血尿、蛋白尿等，醫(yī)生就可以診斷“過敏性紫癜腎炎”了，但這只是“臨床診斷”，要想了解腎炎的嚴(yán)重程度，最好還是要做腎穿刺，獲得過敏性紫癜腎炎的“病理診斷”，有了腎臟病的病理診斷，才能更好地指導(dǎo)醫(yī)生選擇更合適的治療方案。 好大夫在線：腎穿刺檢查是怎么做的？ 楊華彬大夫：先用B超測定出患兒右腎下端的位置、距離皮膚的深淺、進(jìn)針的方向、腎臟的活動度等，穿刺過程中腎臟的位置和穿刺針都可以在B超屏幕清晰地看得見，在一個合適的時機(jī)，醫(yī)生會按下穿刺針的“快門”，穿刺針自動進(jìn)出腎臟，自腎臟切割出1條細(xì)火柴棒大小的腎組織。進(jìn)針前會先麻醉，若患兒很配合，可采用穿刺點(diǎn)皮膚的局部麻醉，若患兒不太配合，可以采用“全麻”。取得腎組織后立即做處理送檢查腎病理（光鏡、電鏡）。 好大夫在線：腎穿刺有危險嗎？會有后遺癥嗎？ 楊華彬大夫：腎穿刺只是一種微創(chuàng)針穿刺術(shù)，不需要開刀，整個穿刺過程又看得見（有B超影像引導(dǎo)），取得的腎組織很少，腎臟自身的止血及修復(fù)功能很強(qiáng)，因此，腎穿刺一般是很安全的，不必過分擔(dān)心的。一般臥床休息24小時后就可以下地走動了。 腎穿刺一般也沒有后遺癥，但可見到以下并發(fā)癥：①血尿：多數(shù)人會有顯微鏡下血尿，持續(xù)1-5天可自行消失。2%-12%的人會有肉眼血尿，絕大多數(shù)3天內(nèi)會消失，少數(shù)人可持續(xù)1周左右，僅有少數(shù)人可能需要輸血及外科手術(shù)止血；②腎周血腫：少數(shù)人會有腎包膜下的小血腫，一般沒什么不舒服，不需要特殊處理，1個月左右會完全吸收消散。個別人出血較多、會有較大的腎周血腫，這時會有同側(cè)的腰肋部疼痛，可伴有腹脹、惡心及嘔吐，經(jīng)過止痛止血等處理后會痊愈的，只有極少數(shù)需要輸血、手術(shù)止血、甚至腎切除止血；③動靜脈瘺：穿刺術(shù)后肉眼血尿不止，如出血較多需要手術(shù)處理；④誤傷其他器官：肝、腸等。 需要強(qiáng)調(diào)的是，腎穿刺引起嚴(yán)重出血需要腎切除及誤傷其他器官的機(jī)會很少！我院開展腎穿刺27年來尚未見到過需要輸血和腎臟手術(shù)的并發(fā)癥。腎穿刺要在有小兒腎穿刺條件的醫(yī)院、由有資質(zhì)的小兒腎專科醫(yī)生來操作。在有資質(zhì)的醫(yī)院中，做腎穿刺的醫(yī)生是要接受嚴(yán)格的培訓(xùn)和反復(fù)操練的，老中青醫(yī)生傳幫帶，到這個醫(yī)生積累了豐富經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練后，才能單獨(dú)操作。有資質(zhì)的醫(yī)院、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，將各種危險因素降低到最低。 好大夫在線：腎穿刺會很痛苦嗎？用“全麻”好還是“局麻”好？ 楊華彬大夫：進(jìn)穿刺針之前要麻醉的。若孩子聽話合作，只需要進(jìn)針的局部皮膚麻醉，就像打皮試針那樣、但遠(yuǎn)沒有打皮試針痛，而且痛的時間很短暫，因?yàn)轳R上就推注麻藥了，以后在腎穿刺過程中就不會感到疼痛了。若是患兒不太合作，就會采用“全麻”。做腎穿刺時采用的所謂“全麻”比起做手術(shù)需要的“全麻”來要更安全，這是因?yàn)槟I穿刺的麻醉程度很淺，只需要患兒“熟睡”、無力反抗就可以了。 另外，所用的麻藥副作用很少，是在麻醉手術(shù)室由專業(yè)麻醉師來執(zhí)行的。所以做腎穿刺時采用的“全麻”應(yīng)該說是很安全的，不用擔(dān)心的。有的家長一聽說“麻醉”就很緊張，擔(dān)心對孩子腦力、智力有影響，這完全是誤解，現(xiàn)代的麻醉藥物是沒有這些副作用的！但最好優(yōu)先采用局麻，“全麻”的費(fèi)用較貴。 好大夫在線：哪些情況下需要做腎穿刺？ 楊華彬大夫：總的說來，是腎科醫(yī)生通過驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)蜃鯞超等檢查還不能對腎臟病進(jìn)行確診，或者雖然臨床確診了但還不清楚腎臟損害的嚴(yán)重程度，而這種對病情的清晰了解決定著醫(yī)生是否會實(shí)施特殊的診療方案，這個方案的實(shí)施與否又直接影響到該病的預(yù)后。這時，醫(yī)生就會建議患兒做腎穿刺（病理檢查），目的是獲得腎臟病的病理診斷，從而指導(dǎo)醫(yī)生評估目前病情、制定最合適的治療方案，以及預(yù)測遠(yuǎn)期的可能結(jié)局（預(yù)后）。一般公認(rèn)，以下情況是腎穿刺的適應(yīng)證：①急性腎衰原因不清、治療效果又不好的；②長期有蛋白尿、血尿及發(fā)作性肉眼血尿，原因不明的；③難治性腎病綜合征（激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)）；④過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎：病情嚴(yán)重及治療效果不好的。 好大夫在線：有沒有哪些情況下是不能做腎穿刺的？ 楊華彬大夫：患兒有明顯的出血傾向、應(yīng)用肝素等抗凝藥物、孤獨(dú)腎（只有一個腎臟）、腎萎縮、腎腫瘤、多囊腎、嚴(yán)重肥胖等是腎穿刺的禁忌證；有嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重腹水和嚴(yán)重感染的，需要先治療改善這些癥狀后才能考慮做腎穿刺。2014年03月23日
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 總的說來，是腎科醫(yī)生通過驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)蜃鯞超等檢查還不能對腎臟病進(jìn)行確診，或者雖然臨床確診了但還不清楚腎臟損害的嚴(yán)重程度，而這種對病情的清晰了解決定著醫(yī)生是否會實(shí)施特殊的診療方案，這個方案的實(shí)施與否又直接影響到該病的預(yù)后。這時，醫(yī)生就會建議患兒做腎穿刺（病理檢查），目的是獲得腎臟病的病理診斷，從而指導(dǎo)醫(yī)生評估目前病情、制定 最合適的治療方案，以及預(yù)測遠(yuǎn)期的可能結(jié)局（預(yù)后）。一般公認(rèn)，以下情況是腎穿刺的適應(yīng)證： ①急性腎衰原因不清、治療效果又不好的； ②長期有蛋白尿、血尿及發(fā)作性肉眼血尿，原因不明的； ③難治性腎病綜合征（激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)）； ④過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎：病情嚴(yán)重及治療效果不好的。2014年03月13日13957
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 進(jìn)穿刺針之前要麻醉的。若孩子聽話合作，只需要進(jìn)針的局部皮膚麻醉，就像打皮試針那樣、但遠(yuǎn)沒有打皮試針痛，而且痛的時間很短暫，因?yàn)轳R上就推注麻藥了，以后在腎穿刺過程中就不會感到疼痛了。若是患兒不太合作，就會采用“全麻”。做腎穿刺時采用的所謂“全麻”比起做手術(shù)需要的“全麻”來要更安全，這是因?yàn)槟I穿刺的麻醉程度很淺，只需要患兒“熟睡”、無力反抗就可以了。另外，所用的麻藥副作用很少，是在麻醉手術(shù)室由專業(yè)麻醉師來執(zhí)行的。所以做腎穿刺時采用的“全麻”應(yīng)該說是很安全的，不用擔(dān)心的。有的家長一聽說“麻醉”就很緊張，擔(dān)心對孩子腦力、智力有影響，這完全是誤解，現(xiàn)代的麻醉藥物是沒有這些副作用的！但最好優(yōu)先采用局麻，“全麻”的費(fèi)用較貴。2014年03月13日16022
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黃文彥主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 小兒腎臟疾病常用檢查方法的選擇上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，腎臟風(fēng)濕科（上海，200040）黃文彥隨著實(shí)驗(yàn)診斷的進(jìn)展，我們已擁有眾多方法對腎臟早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等進(jìn)行評估。臨床醫(yī)生首先要明確這些診斷手段的設(shè)計(jì)原理及用途，了解該方法診斷的特異性、敏感性及使用價值，以及其局限性及可能的影響因素等，結(jié)合病情特點(diǎn)、文化背景、接受程度乃至經(jīng)濟(jì)狀況等合理選擇有效而經(jīng)濟(jì)的診斷項(xiàng)目。對于臨床上有可能發(fā)生腎損害的各種情況，如：感染、藥物或者化學(xué)毒性、糖尿病、高血壓等，應(yīng)及時選用有關(guān)早期損傷標(biāo)記物進(jìn)行監(jiān)測，以其早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這對患者的預(yù)后有十分重要的意義。尿液分析尿液是反映泌尿系統(tǒng)病變的窗口。尿液檢查作為一種非侵入性的手段，在許多腎臟疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用；并且隨著生物學(xué)技術(shù)及免疫化學(xué)的發(fā)展，尿液檢查進(jìn)入了新紀(jì)元。因此，腎臟科醫(yī)生應(yīng)注重和提高對常規(guī)尿液顯微鏡檢查認(rèn)識，并關(guān)注尿液檢查的新方法及臨床應(yīng)用，從而為疾病的診斷和治療提供更確切的信息。尿液分析內(nèi)容通常包括尿液常規(guī)檢查和特殊成分檢查：一般性狀檢查、生物化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、蛋白電泳、微量蛋白測定、特殊酶學(xué)檢查，免疫學(xué)檢測，細(xì)胞病理學(xué)檢測等眾多項(xiàng)目。一、尿常規(guī)分析：1. 一般性狀檢查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。2. 尿生化檢查；蛋白、糖、酮體、尿膽原、尿膽紅素、亞硝酸鹽等。3. 尿沉渣顯微鏡檢查：l 標(biāo)本制備：極其關(guān)鍵。留取新鮮尿 (最好是新鮮晨尿) 10 ml離心 (1,500 rpm/min，5 min)，棄去上清液，將0.5ml沉渣混勻、涂片后顯微鏡下觀察。l 尿沉渣的檢查內(nèi)容：(1) 細(xì)胞成分 (RBC、WBC、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等)。(2) 管型：透明管型、細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、結(jié)晶管型、脂肪管型等。(3) 結(jié)晶：無定形結(jié)晶、磷酸鹽結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、尿酸結(jié)晶等。(4) 細(xì)菌、寄生蟲、酵母菌、黏液絲以及根據(jù)臨床需要的特殊檢查內(nèi)容等。l 目前常用的方法：(1) 標(biāo)準(zhǔn)鏡檢法：速度慢，辨認(rèn)受主觀因素影響，不適用于工作量大的醫(yī)院不能在2h內(nèi)完成大量尿沉渣檢測。(2) 尿沉渣分析自動化(如日本東亞公司UF-100/50)：使用簡單，快速，不用離心，重復(fù)性好。目前仍屬于過篩儀器，不能完全取代尿沉渣鏡檢法。二、尿蛋白增高：正常尿中可排出微量蛋白質(zhì) (一般30-100mg/d)，隨意尿0-80mg/L，蛋白定性陰性。來源：一部分來自血漿 (腎小球?yàn)V過)，這是因?yàn)檎Ｇ闆r下<5萬KD的血漿蛋白可通過腎小球?yàn)V過膜，使原尿中含少量蛋白質(zhì)，但這些蛋白絕大多數(shù)又被腎小管重吸收，只有極少量從尿中漏出；而另一部分則由腎小管分泌。按分子量大小尿中蛋白質(zhì)可分成下列三類：(1) 高分子量：>9萬KD，極微量，主要為腎小管分泌的SIgA，THP。(2) 中分子量：4-9KD，主要來自血漿蛋白，但白蛋白約占1/2-2/3之多。(3) 低分子量：<4萬KD，腎小球功能正常時大部分被腎小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d (4mg/m2.h) 則為蛋白尿。出現(xiàn)蛋白尿則臨床醫(yī)生必須首先解決下列問題：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何種性質(zhì)蛋白尿等。1. 尿蛋白檢測判斷是否為真性蛋白尿：(1) 尿蛋白定性-試紙法：簡單、影響因素多、特異性和敏感性均差。僅作為初篩檢查。(2) 半定量-尿蛋白/尿肌酐 (P/Cr)：晨尿或隨意尿。簡單易行，是美國NKF-K/DOQI目前推薦的檢測尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3) 24h尿蛋白定量：最準(zhǔn)確測定尿蛋白的方法。注意留取尿量準(zhǔn)確性問題。2. 判斷尿蛋白性質(zhì)：腎小球性、腎小管、混合性、溢出性？各種類型蛋白尿大致特點(diǎn)：(1) 腎小球性：Alb增多為主，定量常>1-2g/24h尿。見于各種腎小球疾病。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為選擇性和非選擇性2種。(2) 腎小管性：以小分子蛋白增高為主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正?；蛟龈撸欢砍?1g/24h尿。3. 檢查方法：特殊蛋白測定 (目前常采用測定尿系列微量蛋白)、尿蛋白電泳。三、尿微量蛋白系列測定：腎損害等的敏感、可靠手段，能發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過及腎小管功能等亞臨床早期腎臟損害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白 (b2-MG) 和尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。1. 尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超過正常、但低于常規(guī)試帶法可檢出的范圍，是早期腎小球受損的敏感指標(biāo)。6.9萬KD中分子蛋白，帶負(fù)電荷，直徑3.6nm，等電點(diǎn)4.7。正常情況下，絕大多數(shù)mAlb不能通過腎小球?yàn)V過膜。當(dāng)GBM屏障功能受損時通透性增加，白蛋白濾過增加，但99%又被近曲腎小管重吸收。因此，mAlb升高不僅反映腎小球?yàn)V過功能損傷，而且也反映腎小管重吸收功能損傷。尿mAlb作為腎小球微血管病變最早期的客觀指標(biāo)，對腎小球疾病（尤其糖尿病腎?。┑脑缙谠\斷有重要意義。正常參考范圍0-30mg/L。此外，高血壓、肥胖、高脂血癥、劇烈運(yùn)動等也可致尿mAlb增加。2. 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)：一種單鏈糖中分子蛋白，分子量7.7萬KD，直徑3.8nm，分子直徑大小與白蛋白接近，等電點(diǎn)5.5，帶負(fù)電荷。uTf與mAlb均屬中分子蛋白質(zhì)，分子量相近，但其所帶負(fù)電荷較Alb少，更易通過帶負(fù)電荷的腎小球?yàn)V過屏障。由于濾過膜電荷選擇性屏障存在靜電同性排斥作用，絕大部分uTf不能通過腎小球?yàn)V過膜，當(dāng)電荷屏障發(fā)生早期損害時比白蛋白更易漏出，所以uTf是一項(xiàng)較Alb更能反映腎小球?yàn)V過膜損害的靈敏指標(biāo)。用散射比濁法檢測其正常參考范圍<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出現(xiàn)早，uTf/Cr較尿mAlb/Cr比值變化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障礙的早期病變。3. 尿免疫球蛋白：腎小球進(jìn)一步受損時，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡。尿IgG是一種分子量為15-17萬KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映腎小球受損程度，當(dāng)尿中出現(xiàn)IgG時表明腎小球病變嚴(yán)重。因此，聯(lián)合檢測尿mAlb可以系統(tǒng)判斷腎臟各部位的受損情況。正常參考范圍尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。4. a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7萬KD的糖蛋白，以游離狀態(tài)或與高分子蛋白結(jié)合兩種形式存在于血液中。正常情況下，與IgA結(jié)合的a1-MG不能通過腎小球?yàn)V過膜，而游離的a1-MG可自由通過腎小球?yàn)V過膜，但在腎近曲小管被重吸收和代謝，僅少量從尿中排出。當(dāng)近曲小管受損時其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映腎小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的濃度遠(yuǎn)高于其他低分子量蛋白組分，是尿中低分子量蛋白檢測中的首選指標(biāo)，可取代長期沿用的尿b2-MG。連續(xù)測定a1-MG可幫助觀察腎小管病情的變化和評估腎臟疾病的預(yù)后。5. 尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，但99.9%在近曲腎小管被重吸收。正常情況下，尿排泄量甚微 (100ug/d)。當(dāng)腎小管損傷后重吸收受到破壞而較多被排出，因此RBP升高是判斷近曲腎小管損傷的敏感指標(biāo)之一。尿RBP在PH=4.5時仍然穩(wěn)定，不同于尿b2-MG，在診斷腎近端小管損傷方面較尿b2-MG更有實(shí)用價值，是診斷腎小管損害的敏感指標(biāo)。6. 尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14萬KD，是一種存在于溶酶體內(nèi)酸性水解酶，主要在近端小管刷狀緣。其升高是最早反映近端腎小管損傷的指標(biāo)?；瘜W(xué)比色法檢測NAG，正常參考范圍<18.5U/L。NAG常用于腎臟疾病早期腎損傷、腎移植排斥反應(yīng)監(jiān)測及藥物腎毒性的早期診斷、糖尿病腎病的早期診斷等。四、尿液特殊檢查：1. 免疫組織化學(xué)方法：細(xì)胞成分、細(xì)胞分型等。如淋巴細(xì)胞的類型：CD分類 (CD3+、CD4+、CD8+、CD14等)；腎小球足細(xì)胞 (Podocalyxin為標(biāo)記)等。2. 細(xì)胞因子基因和蛋白質(zhì)水平的檢測：如TGF-b、MCP-1、ILs等。腎臟功能檢查一、腎小球功能檢查(一) 腎小球?yàn)V過率(GFR)：測量GFR金標(biāo)準(zhǔn)常用的標(biāo)志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸鹽。1 菊粉清除率：Cin可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過功能，是測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。但Cin測定操作復(fù)雜，需時長，需靜脈滴注和多次采血，臨床應(yīng)用少，主要用于科學(xué)研究。2 放射性核素GFR測定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等?？蓽?zhǔn)確反映GFR，且方法簡便、靈敏，無需收集尿量、多次采血及連續(xù)靜脈滴注；缺點(diǎn)是需使用放射性同位素，價格昂貴。3 臨床上常用的估測GFR的方法:(1) 血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)濃度：Scr和BUN主要由腎臟清除，其濃度測定是臨床常用的腎小球功能檢查指標(biāo)。當(dāng)GFR降低到正常的1/2時。BUN才升高；GFR降低到正常的1/3時，Scr才明顯升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指標(biāo)。BUN和Scr的影響因素較多。如年齡、肌肉組織量和代謝狀態(tài)、飲食、疾病狀態(tài)（發(fā)熱）等多種因素影響。因此，BUN和Scr升高并不必然提示腎小球功能受損，用于評價GFR時應(yīng)結(jié)合臨床情況。1/Scr可反映腎功能減退程度。BUN/Scr可用于鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥，當(dāng)BUN升高而比值增高時，提示腎前性氮質(zhì)血癥；相反，則提示腎實(shí)質(zhì)性疾病所致。(2) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C, CysC)，也稱胱抑素C。低分子量堿性非糖化蛋白，分子量為13kD；所有的有核細(xì)胞均可分泌且產(chǎn)生率恒定。不受炎癥或腫瘤的影響，也不受肌肉容積影響，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一臟器；腎小球自由濾過，不被腎小管排泌；在近曲小管被重吸收并降解；其臨床意義與Scr、BUN相同，但比Ccr更為靈敏。與GFR相關(guān)性更好，有取代傳統(tǒng)Scr、BUN檢測的趨勢。血CysC正常參考范圍0.6-2.5mg/L。(3) 基于Scr的GFR預(yù)測公式：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。l 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：連續(xù)低蛋白飲食3日，準(zhǔn)確留取第四日24h尿液，在收集尿液結(jié)束時采血，分別測定血、尿肌酐濃度，按下列公式計(jì)算：Ccr (ml/min)=UV/P。U=尿肌酐濃度(umol/L)；V=每分鐘尿量(ml/min)；P=Scr (umol/L)。矯正Ccr=Ccr×1.73 (m2)/小兒實(shí)測體表面積(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性與Cin接近。Ccr可較早反映腎小球功能受損，是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。l Schwartz公式：Ccr (ml/min)=K×身長(cm)/Scr (umol/L)。不同年齡性別K常數(shù)如下表：組別K值低體重兒<2,500g290-18月402-16歲女孩49男孩2-13歲4913-16歲62(4) 血b2-微球蛋白(b2-MG)濃度：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白（11780KD），存在于幾乎所有有核細(xì)胞?？勺杂赏ㄟ^腎小球?yàn)V過膜，在近端腎小管幾乎全部被重吸收（99.9%）。與Scr和BUN一樣，血b2-MG升高提示GFR降低，腎小球?yàn)V過功能受損。血b2-MG水平不受年齡、性別、肌肉組織的多少、飲食蛋白質(zhì)量等影響；但炎癥、腫瘤時血b2-MG增高。應(yīng)注意鑒別。血b2-MG正常參考值為1.5mg/L。二、腎小管功能：重吸收，分泌排泄功能；濃縮稀釋功能等。腎小管功能是整個腎臟功能的重要組成部分，但因腎小管功能異常的臨床表現(xiàn)多不如腎小球功能受損顯著，所以其重要性在較長的一段時間由不為大家所認(rèn)識。近年來，隨著人們對腎臟生理、生化和病理知識的認(rèn)識逐漸深入，許多以腎小管受損為主要表現(xiàn)的疾病越來越為臨床所重視，各種腎小管功能的檢測也隨之發(fā)展起來。腎小管功能包括近端小管和遠(yuǎn)端小管各自的重吸收和分泌功能，下面將分別描述。1. 近端小管功能檢測：近端小管是腎小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、鈉、鉀、鈣、氯化物、重碳酸鹽、磷酸、鹽及葡萄糖、氨基酸等有機(jī)物?？赏ㄟ^測定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。(1) 酚紅排泄實(shí)驗(yàn)：(2) 腎小管最大重吸收量的測定：常用腎小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)來表示。(3) 腎小管最大排泌量測定：由腎小管對氨馬尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。以上三種方法均較為繁瑣，臨床上不易實(shí)行，故多用于實(shí)驗(yàn)研究范疇，較少用于臨床。(4) 尿中溶菌酶及b2-MG檢測：均為小分子蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過。絕大部分在腎小管重吸收，尿中檢測到的量極微。血中含量正常時，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超過此值則說明近端小管重吸收功能受損。此二項(xiàng)指標(biāo)臨床上測定方便，比較敏感。2. 遠(yuǎn)端小管功能測定：遠(yuǎn)端小管的主要功能為對鉀、鈉、氯化物的代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。在各種神經(jīng)、內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)下，決定尿液最終的質(zhì)與量?？赏ㄟ^監(jiān)測尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能等反映之。(1) 尿比重：是反映尿滲透性的方便而快速的指標(biāo)。但對其影響因素較多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。對于新生兒，分光計(jì)法和試紙法測得的值均不準(zhǔn)確。正常人24小時尿比重可變范圍為1.003-1.030，一般在1.010-1.020之間。大量進(jìn)水尿比重可降低至1.003。單次尿最高比重與最低比重之差應(yīng)>0.009。(2) 尿滲透壓測定：反映尿中溶質(zhì)分子和離子的顆?？倲?shù)，單位為mOsm/kg·H2O。尿滲透壓的波動范圍為600～l000mOsm/kg·H2O，平均為800mOsm/kg·H2O。尿滲透壓與血滲透壓之比為3-4.5：1。尿滲透壓下降反映遠(yuǎn)端小管濃縮功能的減退，見于慢性腎盂腎炎、各種慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。(3) 尿濃縮與稀釋試驗(yàn)：腎臟的濃縮與稀釋功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管中進(jìn)行。尿濃縮試驗(yàn)常用的方法有莫氏試驗(yàn)，正常飲食情況下24h尿量日間與夜間之比為3-4：1。方法：晚間6時進(jìn)食后限水12h，次晨尿液最高比重應(yīng)>1.020，滲透壓>600mOsm/kg·H2O。稀釋試驗(yàn)反映遠(yuǎn)端小管的稀釋功能，但需要在短時間內(nèi)大量飲水，對于有腎臟以及心血管疾患的患者可引起不良反應(yīng)，甚至引發(fā)水中毒，而且影響試驗(yàn)的因素也較多。故臨床上已少用。(4) 無離子水清除率(cH2O)，也稱自由水清除率。指單位時間內(nèi)從血漿中清除到尿液中的不含溶質(zhì)的水量，目前認(rèn)為cH2O能更精確地反映腎臟遠(yuǎn)端小管的濃縮功能。計(jì)算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。單位為：ml/min或ml/hr。Uosm為尿滲透分子濃度，Posm為血漿滲透分子濃度，V為尿量。正常人禁水8小時后CH20為-25～-120ml/h。當(dāng)急性腎功能衰竭時,腎臟濃縮功能幾近完全喪失，cH2O接近或等于0，當(dāng)腎小管功能恢復(fù)，cH2O可漸回到正常。cH2O值的變化可在臨床表現(xiàn)和一般檢驗(yàn)出現(xiàn)改變之前數(shù)天出現(xiàn)。因此可作為早期診斷急性腎衰及觀察病情變化的敏感指標(biāo)。(5) 尿電解質(zhì)測定：尿鈉測定常用于鑒別腎前性和腎小管壞死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特發(fā)性高鈣尿癥的初篩檢查，正常<0.18。如>0.21則測定24h尿Ca++，>4mg/d為特發(fā)性高鈣尿癥。3. 其他判斷腎小管功能的指標(biāo)： (1) 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)：FeNa(％)=[(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在腎小管無損傷的情況下FeNa<1，而急性腎小管壞死時FeNa>2。(2) 腎衰指數(shù)(RFI)：RFI=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)，其意義也在于鑒別急性腎小管壞死和腎前性氮質(zhì)血癥，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3) 尿酶測定（見前）。4. 腎小管酸堿調(diào)節(jié)功能：常通過測定血、尿PH值，CO2結(jié)合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿銨、酸、堿負(fù)荷試驗(yàn)來判斷腎小管酸堿平衡調(diào)節(jié)功能，診斷腎小管酸中毒。腎臟內(nèi)分泌功能的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。腎臟疾病免疫學(xué)檢查腎臟病多由免疫介導(dǎo)，故該類檢查非常重要；常常為臨床診斷、治療以及預(yù)后判斷的主要依據(jù)。主要包括：細(xì)胞免疫、體液免疫以及特異性抗原抗體檢測等。根據(jù)檢查部位常選用血液、腎組織。(一) 細(xì)胞免疫檢查：如CD系列（CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等）(二) 體液免疫：免疫球蛋白 (Ig)、補(bǔ)體、循環(huán)免疫復(fù)合物等。(三) 特異性抗原抗體檢測：主要為自身免疫相關(guān)性抗原/抗體。常見的有:1. 血清自身抗體測定：ANA、dsDNA、抗組蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、著絲粒、Jo-1。2. 針對腎組織結(jié)構(gòu)的自身抗體：抗GBM抗體和抗TBM抗體。高滴度抗GBM抗體可幫助診斷肺-腎綜合征或其他抗GBM腎炎。50％-70％的抗GBM腎炎患者可同時出現(xiàn)抗TBM抗體，并伴有明顯的小管間質(zhì)性腎炎?？筎BM抗體與小管間質(zhì)性腎炎的發(fā)生關(guān)系密切。3. 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)：是原發(fā)性血管炎的血清學(xué)標(biāo)記。分為胞漿型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶酶體等。C-ANCA陽性主要見于韋格內(nèi)氏肉芽腫病(WG)。P-ANCA陽性主要與多發(fā)性微動脈炎相關(guān)，在WG患者較為少見。P-ANCA效價與疾病活動性相關(guān)。此外，P-ANCA還可見于風(fēng)濕性和膠原性疾病(如RA、SLE、SS和多發(fā)性肌炎皮肌炎等)、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化等疾病。4. 與腎臟病感染性病原相關(guān)的免疫學(xué)檢查：主要為感染后腎小球腎炎。包括：細(xì)菌(鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原蟲(瘧疾)、螺旋體(梅毒)、支原體和真菌等。經(jīng)皮膚腎臟活體組織檢查(簡稱腎活檢)上世紀(jì)五十年代初期(國內(nèi)1958年已用于臨床)檢查，取得了很多用其它方法得不到的有關(guān)腎臟疾病的組織病理學(xué)、病因?qū)W及分類的資料，對明確病因、免疫發(fā)病機(jī)理、病理分型、診斷、指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后、觀察病情演變均有重要意義。腎活檢對臨床診斷的修正率34％-63％。治療方案修正率達(dá)19％-36％預(yù)后估計(jì)修正率達(dá)32％～36％。一、分類：(1)開放腎活檢：1923年Gwyn首例報道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活檢和估計(jì)出血危險者可考慮。(2) 經(jīng)皮腎穿刺活檢：1944年Alwall首先應(yīng)用，1950年以后得到推廣，1983年全國有22家醫(yī)院開展，共穿刺1613例。是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的腎活檢方法。(3) 經(jīng)靜脈腎活檢：1990年Mal介紹，最大優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷出血時，血液仍流入血循環(huán)。二、適應(yīng)癥：各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟?。I小球和/或腎小管間質(zhì)疾病）如腎小球腎炎、腎病綜合征，無癥狀性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。對臨床及化驗(yàn)無法確定病因的急性腎功能衰竭也應(yīng)及時穿刺。腎移植術(shù)后如患者發(fā)生排斥反應(yīng)，可根據(jù)腎活撿決定是否將移植腎摘除。三、禁忌癥：明顯出血傾向且不能糾正者，精神病或不配合操作者，孤立腎、固縮腎或小腎為腎活檢的絕對禁忌癥。高血壓、腎腫瘤、膿腫或感染、尿毒癥、過度肥胖、高度水腫、嚴(yán)重貧血是其相對禁忌癥。四、重復(fù)腎活檢指征：重癥腎小球疾病，如新月體腎炎等；激素敏感的腎病綜合征多次復(fù)發(fā)后變?yōu)榈挚?，懷疑病理類型轉(zhuǎn)變；激素治療無效者，為追蹤病變進(jìn)展，估計(jì)預(yù)后；藥物治療（如CsA）監(jiān)測、腎小管間質(zhì)纖維化以及移植腎等。五、標(biāo)本的初步處理：包括 (1) 腎組織判斷。(2) 分割腎標(biāo)本。(3) 光鏡標(biāo)本固定在10％福爾馬林液中，電鏡用3％戊二醛固定，免疫熒光標(biāo)本用鹽水紗布包好后放入冰瓶，迅速送檢。六、成功率與并發(fā)癥：成功率93-100％。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、定位精確、穿刺針理想及操作熟練是成功關(guān)鍵，嚴(yán)禁同時穿刺雙腎。并發(fā)癥有：① 血尿：幾乎每例均有，肉眼血尿<5％。② 腎周血腫：發(fā)生率48-85％，多為小血腫，無臨床癥狀，1-2周內(nèi)自行吸收。③ 動-靜脈瘺：發(fā)生率0.1％-0.5％。七、常用組織病理學(xué)項(xiàng)目和意義：包括LM（HE、PAS、PASM、Masson等）、IF、EM?？傊I內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該基于臨床、組織病理學(xué)、腎臟功能狀態(tài)評估三者相結(jié)合，是取得對腎臟疾病正確診斷與治療的關(guān)鍵。腎臟疾病狀態(tài)診斷的選擇以及原則涉及結(jié)構(gòu)與功能兩個方面，包括對損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等的估計(jì)。一、腎臟組織結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷(一) 腎小球?yàn)V過屏障損傷：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白；24小時尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用電鏡方法觀察腎小球毛細(xì)血管壁中陰電荷物質(zhì)的數(shù)量及分布來反映腎小球屏障的完整性。近來，有用檢測尿中足細(xì)胞以及其標(biāo)志物等間接了解GBM損傷。(二) 腎小球系膜損傷：腎小球系膜組織的標(biāo)記物有Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、板層蛋白等，其動態(tài)變化可反映細(xì)胞外基質(zhì)膠原蛋白及其相關(guān)物質(zhì)的合成，特別在糖尿病腎病中，其可作為研究早期病理變化的重要指征之一。目前主要采用免疫熒光、免疫組化及腎小球微分離原位逆轉(zhuǎn)錄等方法檢測，尚未在臨床推廣。(三) 腎小管損傷1 腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷：尿沉渣鏡檢(異常的有形成分，如紅、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶等)，腎組織病理學(xué)。2 腎小管亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷：(1) 溶酶體損傷：尿NAG、尿溶菌酶。(2) 刷狀緣損傷：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。 （四） 與損傷相關(guān)的其他抗原和蛋白：THP、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物、基底膜抗原、刷狀緣蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的腎損傷改變。二、腎臟功能損傷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷(一) 腎小球?yàn)V過功能損傷：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素測定；另外，血清5-羥肌酐/肌酐比值可反映腎臟氧化應(yīng)激損傷程度。指甲肌酐可反映患者3個月前的Scr和腎功能狀態(tài)，對鑒別急、慢性腎衰有幫助。氨基甲酰血紅蛋白(CarHb)可反映患者數(shù)周前平均BUN，可幫助鑒別急、慢性腎衰，并可用于觀察腎衰患者的血液透析治療效果。(二) 腎小管功能損傷1 近端腎小管損傷：多為輕度蛋白尿。尿低分子量蛋白質(zhì)(LMWP)的測定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一組LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等)為主。另外，尿蛋白-1或Clara細(xì)胞蛋白已被認(rèn)為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)之一。腎小管重吸收功能測定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)來反映近端腎小管重吸收功能。2 遠(yuǎn)端腎小管功能：包括腎濃縮和稀釋試驗(yàn)、晝夜尿比密試驗(yàn)及3h尿比密試驗(yàn)、尿滲量及自由水清除率測定等。2011年04月18日17086
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任獻(xiàn)青主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 很長一段時間以來，許多患兒家屬經(jīng)常問一個問題，孩子的尿檢中出現(xiàn)了潛血，是不是很嚴(yán)重呀？ 尿潛血檢查是尿常規(guī)檢查中的一個常用指標(biāo)，由于比較直觀，家屬往往很重視這個指標(biāo)，其實(shí)潛血檢查對于腎臟病患者來講并不是最重要的，而且往往不太準(zhǔn)確。 目前的尿液分析儀采用的是干化學(xué)試紙法，只要尿中存在能使試紙條變色的物質(zhì)，都會出現(xiàn)檢測陽性，因此除了尿中有紅細(xì)胞會引起變色外，尿中的其他成分如肌紅蛋白、血紅蛋白也會引起潛血陽性，另外正常人體內(nèi)紅細(xì)胞不斷破壞，其成分都從尿排出，因此部分正常人尿中亦會出現(xiàn)潛血陽性。 所以當(dāng)您的孩子尿檢中出現(xiàn)了潛血陽性，請不要驚慌，應(yīng)該按照以下步驟進(jìn)行： 1.請注意孩子尿檢中顯微鏡檢查的結(jié)果，如果顯微鏡檢查中有紅細(xì)胞，并超過高倍視野下3個，那可以確定孩子尿液出現(xiàn)了問題，請到醫(yī)院找小兒腎臟專業(yè)的醫(yī)生就診。 注意：顯微鏡檢查在個別醫(yī)院是不離心的，一定要離心后檢查才準(zhǔn)確。另外由于紅細(xì)胞時間過久會破裂，所以尿液檢查一定要去新鮮的中段尿液為準(zhǔn)，留取的尿標(biāo)準(zhǔn)不能超過2小時。 2.如果顯微鏡檢查中無紅細(xì)胞，那請?jiān)俅芜M(jìn)行尿液檢查，了解潛血是否還存在？如果復(fù)查尿潛血消失，再過一段時間再檢查尿檢即可，不用特別處理。 3.另外請家長注意，部分醫(yī)院的尿液檢查機(jī)器特別敏感，往往會出現(xiàn)同一次尿液在不同機(jī)器上檢測結(jié)果不一致。還有部分孩子的尿液中含有大量的維生素C對尿潛血的結(jié)果會有影響。尿液中大量維生素C的存在，可競爭性抑制反應(yīng)致使尿隱血試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性。2011年01月11日55491
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管志偉副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 一、尿標(biāo)本：1.隨機(jī)尿：隨意1次尿，但易受運(yùn)動、飲食、用藥等各種因素影響；2.晨起中斷尿：清晨起床后第次一次尿標(biāo)本清潔中斷尿；人處于晚間睡眠狀態(tài)，尿傾向于濃縮和酸化，紅細(xì)胞及管型等有形成分在酸性環(huán)境中較為穩(wěn)定，也避免飲食干擾，保證化學(xué)成分測定的準(zhǔn)確性；3.餐后尿：通常在午餐后2h收集，此標(biāo)本對病理性蛋白尿、尿膽原、糖尿的檢出更為敏感；4.定時尿：以排空開始計(jì)算時間，將全時間各次尿及到時間后排空膀胱中的尿全部送檢，可有3、12、24小時尿，用于尿中有形成分和一些化學(xué)成分的定量、尿量、尿比重的觀察；5.特殊體位尿：懷疑直立性蛋白尿時，首先在清晨起床后（不可有任何活動）立即留第一次尿，然后取站位，雙腳并攏，足跟離墻15cm，枕部、雙肩靠墻，挺胸站立（保持脊柱前凸）15min，再立位等侯30～60min后留第二次尿。二、如何正確收集尿常規(guī)標(biāo)本 1.盛器清潔、干燥； 2.清潔外陰； 3.標(biāo)本留取后應(yīng)立即送檢，最長不要超過1小時，以免因光照、細(xì)菌生長、酸堿度的變化影響尿中的化學(xué)物質(zhì)及有形成分的改變和破壞，如紅、白細(xì)胞的破壞或皺縮變形；特別是做尿紅細(xì)胞鏡檢時，新鮮的標(biāo)本才符合要求。 4.留取中段尿做尿常規(guī)檢查：以避免尿道口炎癥、白帶等物污染尿液影響檢查結(jié)果。 5.12h、24h尿液留取：12小時尿一般是留晚7-晨7時的小便，到晚上7時先將小便排盡棄去，然后將晚7時后的小便留置在容器內(nèi)，一直留到次日晨7時尿?yàn)橹埂?4小時尿留取，首先棄去起床時的尿（早晨7時），將7時以后的尿留置在容器內(nèi)，一直留到次日晨起床7時尿?yàn)橹?。記?2小時或24小時尿總量（或秤尿的重量）后，將尿攪勻，留一小瓶（50-100ml）尿樣本送檢。 6.女患者月經(jīng)期一般不宜留取小便送檢：以免經(jīng)血混入小便，造成血尿的假象。 7.尿路感染者膿尿常呈間歇性，故宜多次反復(fù)檢查才能下結(jié)論。 8.在使用抗菌藥物后，可影響檢查的準(zhǔn)確性。 9.防腐劑：甲苯或二甲苯：抑制細(xì)菌生長和維持酸性PH值，5-20ml/l。三、尿常規(guī)檢查項(xiàng)目尿常規(guī)檢查內(nèi)容包括尿的顏色、透明度、酸堿度、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型、蛋白質(zhì)、比重、尿膽原、膽紅素、亞硝酸鹽、隱血、酮體及尿糖定性。1、尿色 正常尿液的色澤，主要由尿色素所致，其每日的排泄量大體是恒定的，故尿色的深淺隨尿量而改變。正常尿呈草黃色，異常的尿色可因食物、藥物、色素、血液等因素而變化。①紅色尿：包括血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、尿呋啉。血尿：鏡下血尿≥3個/HP；肉眼血尿：≥1ml/l，多見于泌尿系感染、結(jié)核、腫瘤、結(jié)石以及出血性大腸埃希菌感染；亦可見于出血性疾病，如ITP、血友病等。血紅蛋白尿：離心后鏡檢時不見紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。原因：血管內(nèi)溶血，血漿中游離血紅蛋白超過1.5g/l，超過肝結(jié)合珠蛋白結(jié)合能力時，游離血紅蛋白便從腎小球?yàn)V出。見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、腎梗塞、腎實(shí)質(zhì)區(qū)域內(nèi)溶血。肌紅蛋白尿：類似血紅蛋白尿；呋啉尿：外觀呈葡萄酒色，見于先天性呋啉代謝異常。 ②深黃、褐色尿：外觀深黃色、震蕩后泡沫黃染，空氣中久置后后為膽綠色，見于阻塞性或肝細(xì)胞性黃疸；服用特殊藥物，如牛黃解毒丸、熊膽粉等。 ③黑褐色：重癥血尿、變性血紅蛋白尿、酪氨酸病、酚中毒、黑尿酸癥、黑色素瘤等。 ④乳糜尿：見于寄生蟲（班氏絲蟲）或非寄生蟲（結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)）原因引起淋巴循環(huán)受阻，從腸道吸收的乳糜液不能經(jīng)正常淋巴道引流入血而逆流入腎淋巴管致使其破裂溢入尿中。 ⑤膿尿、菌尿：尿中含有大量中性粒細(xì)胞等炎性滲出物或細(xì)菌所致，外觀呈不同的黃白色混濁，膿尿放置后可見膿絲或白色絮狀沉淀，菌尿則呈云霧狀，靜置后不沉淀。見于各種泌尿系感染。 ⑥鹽類結(jié)晶：排出時呈顆粒狀渾濁，鏡檢有大量鹽類結(jié)晶，常見的有： ①各種原因引起了機(jī)體失水，包括飲水量過少，可以使尿液濃縮而產(chǎn)生結(jié)晶尿； ②外周環(huán)境溫度低下時，如冬季容易形成結(jié)晶尿，這是因?yàn)楫?dāng)溫度下降時，這些鹽類結(jié)晶在尿液鐘的溶解度隨之下降而導(dǎo)致結(jié)晶體析出； ③尿液酸堿度改變，偏酸或偏堿也容易使結(jié)晶體析出。酸性尿時，尿酸易形成結(jié)晶；堿性尿時，磷酸鎂胺易形成結(jié)晶。臨床意義：尿酸鹽，草酸鹽和磷酸鹽結(jié)晶可見于正常人，一般沒有什么特殊的臨床意義。但如經(jīng)常大量地出現(xiàn)，并伴有鏡下血尿，則應(yīng)懷疑有結(jié)石的可能，對尿路結(jié)石性質(zhì)的確診也有提示作用（通過顯微鏡檢查，可以看得出是哪種結(jié)晶）；胱氨酸結(jié)晶極少見于正常人，多見于胱氨酸尿，提示有胱氨酸病；出現(xiàn)亮氨酸、酪氨酸結(jié)晶，提示肝臟有自溶性變化，如急性黃色肝萎縮；磷酸鎂胺結(jié)晶，主要見于尿路感染，特別是分解尿素的細(xì)菌感染及感染性腎結(jié)石患者；尿酸結(jié)晶往往提示有尿酸結(jié)石或尿酸代謝紊亂的可能；磺胺結(jié)晶見于服用磺胺類藥物的患者；草酸鈣結(jié)晶見于高草酸尿癥及草酸鈣腎結(jié)石患者。尿液中常有結(jié)晶容易誘發(fā)結(jié)石，故常有結(jié)晶尿者應(yīng)多飲水，多吃蔬菜，保持每日尿量在2000毫升以上。若尿液仍然呈白濁，可將其倒在玻璃試管里放在酒精燈上加加熱，或用透明的玻璃瓶杯等放在爐子上烤一下，或滴入一點(diǎn)醋以酸化尿液，結(jié)晶體就會立即消失。另外，如尿液經(jīng)常偏于酸性（PH<5.0）常出現(xiàn)酸性結(jié)晶尿，可服用小蘇打糾正，每次0.5～1克，每天3次。如尿液經(jīng)常偏堿（PH<7.0），常出現(xiàn)堿性結(jié)晶尿，可服用維生素C（抗壞血酸）糾正，每次0.1～0.2克，每天3次。 2、氣味：久置后尿液呈氨味，新排出尿即有氨味，提示慢性膀胱炎及慢性尿潴留；糖尿病時爛蘋果味；苯丙酮酸尿癥有鼠尿味；等3、透明度正常新鮮尿液，除女性的尿可見稍混濁外，多數(shù)是清晰透明的，若放置過久則出現(xiàn)輕度混濁，這是由于尿液的酸堿度改變，尿內(nèi)的粘液蛋白、核蛋白等逐漸析出之故。4、酸堿度 尿PH值可反映腎臟調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的能力。正常普通膳食條件下弱酸性（5.5-6.5），也可為中性或弱堿性，尿的酸堿度在很大程度上取決于飲食種類、服用的藥物及疾病類型。蛋白質(zhì)類食物使尿呈酸性，果蔬類使尿呈堿性；減低：見于糖尿病、痛風(fēng)、代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、苯丙酮酸尿癥、黑尿酸癥、低鉀血癥、痛風(fēng)、慢性腎小球腎炎等。增高：見于頻繁嘔吐、泌尿系統(tǒng)感染、醛固酮增多癥、高鉀血癥、服用重碳酸鹽藥、堿中毒。5、細(xì)胞 在臨床上尿中有重要意義的細(xì)胞為紅細(xì)胞、白細(xì)胞及小圓上皮細(xì)胞。①紅細(xì)胞。正常人尿中可偶見紅細(xì)胞，離心沉淀后每高倍鏡視野不超過3個。若尿中出現(xiàn)多量紅細(xì)胞，則可能由于腎臟出血、尿路出血、腎充血等原因所致。劇烈運(yùn)動及血液循環(huán)障礙等，也可導(dǎo)致腎小球通透性增加，而在尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞。②白細(xì)胞。正常人尿中有少數(shù)白細(xì)胞存在，離心尿每高倍鏡視野不超過5個。異常時，尿中含有大量白細(xì)胞，表示泌尿道有化膿性病變，如腎盂腎炎、膀胱炎及尿道炎等。③小圓形上皮細(xì)胞。正常尿液中，有時可發(fā)現(xiàn)少數(shù)脂肪變性的小圓形上皮細(xì)胞。若腎小球腎炎時，尿中上皮細(xì)胞增多。若腎小管有病變時，可出現(xiàn)許多小圓形上皮細(xì)胞。6、管型 管型形成條件：有蛋白尿存在；遠(yuǎn)曲腎小管有濃縮及酸化尿的能力；尿流緩慢；有可供交替使用的腎單位。正常尿液中僅含有極微量的白蛋白，沒有管型，或偶見少數(shù)透明管型。若尿中出現(xiàn)1個管型，可以反映至少1個腎單位的情況，是腎臟疾病的一個信號，對診斷具有重要意義。特別是顆粒管型、細(xì)胞管型都是腎臟實(shí)質(zhì)性病變的標(biāo)志。 透明管型：偶爾見到并不表示腎實(shí)質(zhì)損害，見于一過性蛋白尿的疾病如發(fā)熱、直立性蛋白尿、情緒激動、劇烈運(yùn)動等；病理性增多見于急性腎小球腎炎早期及恢復(fù)期、急性腎盂腎炎、慢性腎病、惡性高血壓及充血性心功能不全；腎動脈硬化時持續(xù)存在。 細(xì)胞管型：紅細(xì)胞管型提示腎小球有出血，也可因腎小管壞死出血形成；白細(xì)胞管型見于腎臟有細(xì)菌性炎癥或免疫性炎癥反應(yīng)；腎小管上皮細(xì)胞提示腎小管壞死。 顆粒管型：見于急慢性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、腎病、腎動脈硬化、腎小管損傷。 臘樣管型：提示局部腎單位有長期阻塞、少尿或或無尿存在，說明腎臟病變較重，預(yù)后較差。 脂肪管型：見于腎病綜合癥、慢性腎小球腎炎腎病期。 寬大管型：亦稱腎衰竭管型，示預(yù)后不良。 粘液絲：見于正常尿液中，大量存在常表示尿道受刺激或炎癥反應(yīng)。7、蛋白質(zhì) 一般認(rèn)為正常人每日排出蛋白質(zhì)量為40～80毫克，兒童多為30-100mg/24h，最多100～150毫克，常規(guī)定性檢測為陰性。蛋白質(zhì)分為三種：小分子蛋白：分子量<50KD，尿中含量極微，多為α1-MG，β2-MG等；中分子蛋白：50-90KD之間，多為白蛋白；大分子蛋白：＞90KD，各類免疫球蛋白等。 生理性蛋白尿也稱無癥狀性蛋白尿，可分為功能性蛋白尿和體位性蛋白尿。功能性蛋白尿指機(jī)體在劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等所導(dǎo)致的暫時性、輕度的蛋白尿，形成機(jī)制可能與腎血管痙攣或充血致使腎小球毛細(xì)血管通透性增高所致，當(dāng)誘發(fā)因素消失，蛋白尿也消失，定性一般不超過（+），定量小于0.5g/24h。體位性蛋白尿或直立性蛋白尿：是指直立體位或腰部前突時引起的蛋白尿，定性可達(dá)（2+至3+），一般隨年齡增長而消失。 病理性蛋白尿：可分為腎前性、腎性、腎后性。 腎前多見于本周蛋白、肌紅蛋白及血紅蛋白等；腎性多見于腎臟病，各種腎小球性蛋白尿（早期腎小球?yàn)V過膜小微孔孔徑擴(kuò)大，中等分子量的白蛋白為主；后期小微孔減少或消失，大微孔增大、增多，大分子量蛋白漏出）、腎小管性蛋（近曲小管對低分子量蛋白重吸收功能減退，如α1-MG，β2-MG等）、混合性蛋白尿（腎小球損傷較輕，以中分子蛋白為主，稱為選擇性蛋白尿，激素治療效好；病變加重以大分子蛋白漏出，如各種免疫球蛋白，稱為非選擇性蛋白尿；非選擇性蛋白尿多見于慢性腎小球腎炎和腎盂腎炎），如腎小球腎炎、腎盂腎炎、急性腎功能衰竭、高血壓腎病、糖尿病腎病、妊娠中毒癥、狼瘡性腎炎、放射性腎炎及腎內(nèi)其它炎癥病變、中毒、腫瘤等。組織性蛋白尿：正常人腎小管代謝和產(chǎn)生的蛋白和腎組織破壞分解的蛋白每日排出量約20mg，屬小分子蛋白，也是疾病狀態(tài)下形成管型和結(jié)石的核心，見于腎小管炎癥和中毒。腎后性蛋白尿多為偶然性蛋白尿，見于泌尿系炎癥和出血，一般不伴有腎臟本身損害。尿pH大于8時，尿蛋白檢查可出現(xiàn)假陽性。攝入大量青霉素、尿pH小于4時，則可出現(xiàn)假陰性。 尿蛋白分為三類：輕度蛋白尿：小于0.5/24h，多見于腎小管及腎小球病變非活動期，泌尿系感染、腎后性蛋白尿、發(fā)熱性蛋白尿；中等量蛋白尿：介于0.5-2g/24h，多見于急慢性腎小球腎炎，尙見于高血壓動脈硬化、間質(zhì)性腎炎及藥物中毒；重度蛋白尿：大于2g/24h，多見于腎病綜合癥。 蛋白定性受尿濃縮或稀釋的影響，故以定量為準(zhǔn)。8、比重 尿液的比重約在1．015～1．025之間，嬰幼兒的尿比重偏低，尿比重受年齡、飲水量和出汗的影響。尿比重的高低，主要取決于腎臟的濃縮功能，故測定尿比重可作為腎功能試驗(yàn)之一。新生兒：1.012左右；嬰兒：1.002-1.005；兒童：1.001-1.035；14歲以上：晨尿1.015-1.025，隨機(jī)尿1.003-0.030。1.010為等身尿，多見于急慢性腎功能不全。8、尿糖定性 正常人尿內(nèi)可有微量葡萄糖，定性試驗(yàn)陰性。當(dāng)血中糖濃度增高，超過腎糖閾，定性陽性。多見于以下幾個方面：①血糖增高性糖尿：糖尿病性糖尿、甲亢、垂體性糖尿、嗜鉻細(xì)胞瘤、cushing綜合癥等；②正常血糖性糖尿：由于近曲小管對葡萄糖重吸收能力下降，致使腎糖閾降低而出現(xiàn)糖尿，稱為腎性糖尿；多見于范可尼綜合征、胱氨酸尿癥、Lowo綜合癥、Wilson病及糖原累積病Ⅰ型；后天獲得性腎性糖尿見于嚴(yán)重感染出現(xiàn)一過性糖尿，慢性腎盂腎炎、藥物中毒、腎綜等；③暫時性糖尿：生理性糖尿、靜注大量葡萄糖、應(yīng)激性糖尿；④遺傳代謝性疾病。大量維生素C、黃連、黃柏、黃芩等可出現(xiàn)假陽性。服用維生素C超過500mg／L，可出現(xiàn)假陰性。由于尿中維生素C和阿斯匹林能影響尿糖結(jié)果，故查尿糖前24小時要停服維生素C和阿斯匹林。9、尿膽原 正常為弱陽性。尿膽原為膽紅素經(jīng)腸肝循環(huán)，在腸道被細(xì)菌分解后形成糞膽元后，又被重吸收入血，并從尿中排出。陽性見于溶血性黃疽、肝病等。陰性，見于梗阻性黃疽。阻塞性黃疸時為陰性。攝入磺胺類藥、維生素K、酚噻嗪等可出現(xiàn)假陽性。攝入亞硝酸鹽、對氨基水楊酸可呈假陰性。[10、膽紅素 正常為陰性。膽紅素是紅細(xì)胞代謝后產(chǎn)物，非結(jié)合膽紅素不能通過腎小球慮過，而結(jié)合性可通過腎小球?yàn)V過，由尿中排出，正常人血中結(jié)合膽紅素含量很低，慮過量極少，因此尿中檢不出，若血中增加，則出現(xiàn)膽紅素陽性。血尿膽紅素及尿膽原檢查常用于黃疸病因鑒別，尿膽紅素陽性常見于梗阻性和肝細(xì)胞性黃疸。陽性見于膽石癥、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、胰頭癌等引起的梗阻性黃疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎、肝細(xì)胞壞死等導(dǎo)致的肝細(xì)胞性黃疽。攝人酚噻嗪等藥物可出現(xiàn)假陽性。攝入維生素C超過500mg／L、亞硝酸鹽、大量氯丙嗪，可出現(xiàn)假陰性。11、亞硝酸鹽：正常陰性。陽性見于膀胱炎、腎盂腎炎等。12、酮體 正常為陰性。陽性，因各種原因?qū)е麦w脂分解增加，見于糖尿病酮癥、妊娠嘔吐、子癇、腹瀉、中毒、傷寒、麻疹、猩紅熱、肺炎、敗血癥、急性風(fēng)濕熱、急性粟粒性肺結(jié)、驚厥等。此外，饑餓、分娩后攝入過多的脂肪和蛋白質(zhì)等也可出現(xiàn)陽性。尿酮體陽性鑒于糖尿病酮體酸中毒及饑餓性酮癥。13、隱血 正常陰性。陽性見于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、感染、腫瘤、急慢性腎炎、血小板減少性紫癌、血友病等。當(dāng)潛血和鏡檢不相符時應(yīng)考慮以下四個方面：①腎臟病患者終尿中紅細(xì)胞由于各種因素變形裂解，有形成分不見；②尿中某些來自食物的不耐熱酶也具有過氧化物酶樣作用，導(dǎo)致假陽性；③肌紅蛋白、大量維生素C可干擾；④有些型號試帶過于敏感。潛血與鏡檢無絕對對應(yīng)關(guān)系，但二者仍具有相關(guān)性。14尿量：正常人1000-2000ml/24h，超過2500ml稱為多尿。低于400ml/24h或者17ml/h稱為少尿；低于100ml/24h稱為無尿。 14、尿量 正常小兒尿量年齡 〈2天 3-10天 10天-2月 2-12月 1-3歲 3-5歲 5-8歲 8-14歲 〉14歲24h尿量30-60 100-300 250-450 400-500 500-600 600-700 650-1000 800-1400 1000-160015、維生素C 當(dāng)血中濃度低時，腎小管主動重吸收，升高時腎小管重吸收達(dá)極限，由尿中排出。降低見于維生素C攝入不足、壞血酸??；長期增高可能與腎結(jié)石形成有關(guān)。維生素C檢查臨床意義不大，它干擾蛋白、葡萄糖、潛血、膽紅素、亞硝酸鹽的測定，陽性常提示試驗(yàn)受到干擾。16.結(jié)晶：有形成結(jié)石可能；提示細(xì)菌感染可能；尿于腎盂、膀胱中儲留時間長。17.乳糜尿：尿中含有淋巴液，外觀呈牛奶狀。原因：胸導(dǎo)管阻塞、廣泛的腹部淋巴道阻塞。多見于寄生蟲病、腹膜結(jié)核、腫瘤等。尿放免 蛋白尿選擇性作為判斷腎小球損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，反映腎小球?yàn)V過莫對血漿大分子蛋白能否濾過的能力。 尿微量蛋白是指尿中蛋白的排出量超過正常限值，但又未達(dá)到臨床蛋白尿的中間階段，是診斷早期腎損害的敏感指標(biāo)，白蛋白絕大部分不能通過腎小球?yàn)V過屏障，當(dāng)腎小球?yàn)V過屏障受損時，Alb在尿中排出增加；α1-MG是反映腎小管細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)；β2-MG幾乎全部通過腎小球?yàn)V過，然后約 99.9％被近曲小管重吸收，若尿中β2-MG排出增多，則反映腎小管重吸收功能受損；IgG是一種大分子蛋白質(zhì)，在腎小球病變發(fā)展到一定程度會在尿液中出現(xiàn)，因此尿中IgG測定可以判斷腎損害的嚴(yán)重程度。尿ANG酶 NAG廣泛存在于各組織的溶酶體中，是一種高分子量(14萬)的水解酶，在近端小管上皮細(xì)胞溶酶體中含量最高，正常情況下不能透過腎小球基底膜，當(dāng)腎小管輕微損害時即能脫落釋放入尿，在尿液中不易失活，且正常時尿NAG排出量相對恒定，是腎小管功能損害最敏感的指標(biāo)之一，現(xiàn)被廣泛用于臨床腎小管損傷的診斷中。尿NAG、α1-MG二者同時測定既可反應(yīng)腎小管重吸收的功能，又可反映腎小管損傷程度，還能提高腎小管早期損傷的檢出率，為敏感反映腎小管損害的一對組合。尿NAG是反映腎小管間質(zhì)病變程度的敏感指標(biāo),可以作為動態(tài)監(jiān)測腎小管間質(zhì)的變化、治療效果評判以及判斷腎臟疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。尿NAG酶可鑒別上下尿路感染。2010年09月13日21858
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夏正坤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒童腎臟診療中心 一、適應(yīng)癥 1、原發(fā)腎臟?。?急性腎炎綜合征 腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、懷疑急進(jìn)性腎炎 按急性腎炎治療2-3月病情無好轉(zhuǎn)腎病綜合征 激素規(guī)則治療8周無效或腎炎型腎病需要根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療血尿和／或蛋白尿 明確腎小球性血尿的原因蛋白尿持續(xù)〉1g／d，病因不明2、繼發(fā)性腎臟?。?臨床懷疑而無法確診 臨床已確診，但病理資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義3、遺傳性疾病： 明確診斷4、急／慢性腎功能衰竭： 明確病因5、移植腎： 腎功能明顯減退原因不明嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎懷疑原有腎疾病在移植腎中復(fù)發(fā)二、禁忌癥：1、 絕對禁忌癥：明顯出血傾向重度高血壓、孤立腎、小腎、不能配合操作。2、 相對禁忌癥：活動性腎孟腎炎、腎結(jié)核、腎孟積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫、腎腫瘤或腎臟動脈瘤、多囊腎或腎臟大囊腫、腎臟位置過高（深吸氣腎下極不能達(dá)十二肋下）、游走腎、過度肥胖、重度腹水、嚴(yán)重貧血、心功能衰竭等。三、腎穿前準(zhǔn)備1、 征得家長同意，請家長簽字，并交待相關(guān)事宜如腎穿的意義、操作經(jīng)過、可能的并發(fā)癥。2、 向患兒解釋腎穿刺操作，解除心理壓力，并訓(xùn)練患兒呼吸運(yùn)動的配合能力（屏氣達(dá)10秒鐘以上及臥床排尿）。3、 腎穿前1周停用抗凝藥物。4、 化驗(yàn)血出、凝血時間，血小板及凝血酶原時間。5、 雙腎B超：注意腎臟大小、形態(tài)、右腎活動度。6、 查血型及血色素，糾正嚴(yán)重貧血，必要時備血。7、 查血肌酐和尿素氮了解腎功能，糾正高血壓。8、 開相關(guān)單據(jù)：病理檢查申請單、尿常規(guī)單4張，收費(fèi)條（光鏡、熒光及電鏡檢查）9、 術(shù)日：核對腎穿術(shù)物品（器械和藥品）術(shù)前醫(yī)囑：止血敏、安絡(luò)血及維生素K1術(shù)前1/2小時注射，中午禁食。 準(zhǔn)備標(biāo)本瓶：LM10%福爾馬林、IF生理鹽水、EM戊二醛。 穿刺針：TEMNO自動活檢針一個四、操作步驟：1、患兒俯臥于堅(jiān)實(shí)的床墊上，腹部下面肋骨和骨盆之間放置一小沙袋2、腎穿點(diǎn)局部常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，然后在皮膚上作一小切口。3、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮行腎穿刺活檢4、取出腎組織后壓迫穿刺部位2-3分鐘，敷以紗布，腹帶包扎后送病房。五、術(shù)后處理；1、 患兒俯臥4小時后去枕，仰臥至次日晨去沙袋，繼續(xù)臥床至24小時去腹帶，3天內(nèi)少活動。2、 注意觀察患兒尿色、尿量、精神、面色、血壓、敷料有無滲血。3、靜點(diǎn)抗生素及止血藥3天，適量輸液，多飲水，特級護(hù)理。4、術(shù)后每天換藥至傷口結(jié)癡，注意觀察傷口情況。5、如肉眼血尿明顯時，臥床休息至尿色減輕，止血藥酌情延長。六、并發(fā)癥：1、血尿；2、腎周血腫；3、腎區(qū)疼痛；4、動靜脈瘺管；5、其它：如誤穿入其它臟器、感染等。2010年04月05日10433
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小兒腎病相關(guān)科普號
竇肇華醫(yī)生的科普號
竇肇華 主任醫(yī)師
北京家恩德運(yùn)醫(yī)院
遺傳咨詢科
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黃清明醫(yī)生的科普號
黃清明 主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
兒科
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王琳醫(yī)生的科普號
王琳 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
腎病科
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