小兒腎積水是小兒泌尿外科的常見病，特別是隨著醫(yī)療水平的提高，圍產期保健的普及和完善，發(fā)現(xiàn)了大量的無明顯臨床癥狀的小兒腎積水。這其中超聲篩查起到了很重要的作用。引起小兒腎積水的原因很多。在小于1歲的孩子中，尿路梗阻引起的腎積水是導致腎臟功能不全和腎功能衰竭需要腎臟移植的最常見原因。 尿路梗阻的嚴重程度與腎臟的受影響程度有關，和梗阻的嚴重程度一樣，在腎臟發(fā)育的不同階段的梗阻的影響也不同。尿路梗阻可以引起腎單位數(shù)量少和成熟延遲。梗阻狀態(tài)改變了生長調節(jié)基因的表達，以及這些基因編碼的蛋白質的表達。先天性梗阻中調亡調節(jié)分子表達增加。先天性梗阻中細胞分化的改變是獨特的，在成年人梗阻中很少出現(xiàn)。梗阻性腎病的普遍特征是腎臟纖維化。梗阻時腎素血管緊張素系統(tǒng)改變， 通過各種途徑影響腎臟功能發(fā)育，包括細胞增生、纖維化和血液供應。 關于腎積水的治療，通過多年實踐和文獻分析我們發(fā)現(xiàn)并不是所有的腎積水都有梗阻、都需要手術治療。很多孕期彩超發(fā)現(xiàn)的胎兒輕度和部分中度甚至是少數(shù)重度腎積水，在出生后，在密切隨訪下，發(fā)現(xiàn)腎積水慢慢減輕直至達到正常。但是對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的進展性腎積水則需要及時的治療。盡管大部分先天性梗阻性腎積水是無臨床癥狀的，但是也有孩子是因為疼痛、腫塊、血尿和高血壓等發(fā)現(xiàn)的。我們就曾治療一例病人，8歲男孩，單側腎臟重度積水，合并頑固性高血壓和頭痛，一次手術成功解決腎積水后血壓恢復正常，頭痛消失且不再需要降壓藥了。 梗阻性腎積水的表現(xiàn)類型常常決定臨床治療。手術治療之前需要仔細的解剖學和功能學評估。為了確定潛在的梗阻的類型和程度，必須獲得腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的解剖學和功能學評價。最常用的最初的影像學檢查是超聲檢查。進一步檢查時核磁共振尿路成像可以獲得比較好的檢查效果，另外還有CT、靜脈腎盂造影、核素腎圖、膀胱尿道造影、尿流動力學等。 小兒腎積水中，腎盂輸尿管連接處（UPJ）梗阻是腎臟集合系統(tǒng)擴展最常見的原因。并且在男孩中較多見。UPJ梗阻時常常見到腎臟其他畸形，其中對側UPJ梗阻最常見，隨后是腎臟發(fā)育不良和多囊性腎臟發(fā)育不良。UPJ梗阻治療常采用離斷式腎盂成型術，普遍接受離斷式腎盂成型術的原因有：1 適應癥較廣泛，2 切除了病變的UPJ處，3 腎盂成型時可以很好地裁減腎盂。離斷式腎盂成型術治療腎盂輸尿管連接處（UPJ）梗阻可以獲得很高的成功率。

小兒腎積水多由腎盂輸尿管連接部狹窄引起梗阻所致，是小兒泌尿系統(tǒng)最常見的疾病，需要手術干預，目前離斷式腎盂輸尿管成形術是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的金標準。開放手術技術成型，效果可靠，但需要離斷多層肌肉，創(chuàng)傷較大；腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術微創(chuàng)而美觀，達到與開放手術相同效果。腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術可采用腹膜腔入路及腹膜后入路，由于小兒腹膜后空間小，多采用腹膜腔入路。一般用3 trocar法。進鏡后探查患腎情況、位置、大小，顯露擴張腎盂及其與輸尿管連接部 超聲刀切開側腹膜，向內側剝離結腸，顯露患腎；分離電切腎周筋膜，游離、顯露患腎下級、腎盂、輸尿管上端，可以見到明顯狹窄的連接部，或有異位血管壓迫；于狹窄輸尿管遠側內側縫一針標記牽引線，剪刀剪開腎盂留置腎盂下極舌形瓣，先不離斷腎盂輸尿管連接處，而是將輸尿管外側縱行剪開1-1.5cm；用5-0可吸收線將腎盂最低點與剪開輸尿管最低點間斷外翻縫合一針，前后壁各間斷縫合一針，然后連續(xù)縫合后壁；置入J管，下端入膀胱，上端入腎盂；剪去腎盂輸尿管連接狹窄部及大部分擴張腎盂，連續(xù)或間斷吻合腎盂輸尿管前壁，連續(xù)吻合腎盂；從下腹部Trocar穿刺孔內放置腎周引流管。應用腹腔鏡治療腎積水已有多篇報告，均取得極好療效，曾認為重度腎積水是禁忌癥，但隨著技術的提高，重度腎積水仍然取得很好的效果。

小兒腎積水的原因分為原發(fā)性與繼發(fā)性。繼發(fā)性是指繼發(fā)于嚴重的膀胱輸尿管返流、下尿路梗阻、炎癥、外傷性狹窄等所致的梗阻。原發(fā)性是指原發(fā)性先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO），是小兒腎積水的常見原因。先天性腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水可見于各個年齡組，約25%見于1歲內，胎兒期腎集合系統(tǒng)擴張80%以上為腎盂輸尿管連接部梗阻，極少數(shù)在青少年或成年獲診。男女之比為5：1，左側多見。北京兒童醫(yī)院報告一組497例，21%在1歲內確診，10%在10歲以上，左側293例，右側112例，雙側92例?！静∫颉磕I盂輸尿管連接部梗阻的病因常見以下幾種：1.腎盂輸尿管連接部狹窄 90%以上的腎盂輸尿管連接部梗阻為腎盂輸尿管連接部狹窄，狹窄段長約2cm，部分長3-4cm,有時見多個狹窄，個別狹窄僅長數(shù)毫米，全長狹窄也有報道。2.高位輸尿管開口 輸尿管開口高位致腎盂引流不暢，有時合并輸尿管狹窄或迂曲。3.腎盂輸尿管連接部瓣膜 盂管連接部有一皺襞內含肌肉形成瓣膜引起梗阻。4.腎盂輸尿管連接部息肉 息肉呈?？麡釉斐蛇B接部梗阻。5.腎盂輸尿管連接部壓迫 來自腎動脈主干或直接來自腹主動脈供應腎下極的迷走血管或副血管跨越輸尿管使之受壓。6.原發(fā)性輸尿管動力性梗阻 由于輸尿管或腎盂蠕動功能異常所致?！静±砑鞍l(fā)病機制】近年來應用電子顯微鏡鏡對腎盂輸尿管連接部進行超微結構觀察發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管連接部平滑肌細胞異常。正常腎盂輸尿管的平滑肌細胞排列成束，緊密連接。腎盂腎盞的近側部有一種特殊的平滑肌細胞，能夠接受尿液刺激產生電活動稱為起搏細胞（pace-maker cells）。起搏細胞產生的電活動自上而下傳導，引起腎盂及輸尿管的蠕動而將尿液向下傳送。腎盂輸尿管連接部狹窄時，平滑肌細胞被異常增多的膠原纖維和基質包繞，失去正常排列，細胞間電活動被阻斷，影響了蠕動。擴張腎盂壁上也存在此種病理改變。也有學者指出狹窄段平滑肌細胞內缺乏肌微絲和致密體導致平滑肌細胞收縮功能障礙。另外，狹窄的原因可能與胎兒血管壓迫致局部發(fā)育停滯、輸尿管管化不全、狹窄段環(huán)行肌肉發(fā)育中斷等有關?！九R床表現(xiàn)】先天性腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水癥狀出現(xiàn)的早晚與梗阻程度有關，梗阻越嚴重，癥狀出現(xiàn)越早。主要表現(xiàn)為：1.腹部包塊 新生兒及嬰兒約半數(shù)以上以無癥狀包塊就診，75%的患兒可捫到包塊。包塊光滑、無壓痛、中等緊張、偶有波動，部分病例有包塊大小的變化，如突然發(fā)作的腹痛伴腹部包塊，大量排尿后包塊縮小直至消失，這是一重要的診斷依據(jù)。2.腰腹部間歇性疼痛 絕大多數(shù)患兒能陳述上腹或臍周痛。大齡兒童可明確指出疼痛來自患側腰部。伴惡心、嘔吐，常被誤診為胃腸道疾病。3.血尿 腎盂內壓力過高導致腎髓質血管破裂或輕微腹部外傷或尿路感染、結石等引起。發(fā)生率10%-30%，為肉眼或鏡下血尿。4.尿路感染 發(fā)生率低于5%，一旦發(fā)生常高熱、寒戰(zhàn)和敗血癥等全身中毒癥狀。5.高血壓 擴張的集合系統(tǒng)壓迫腎內血管導致腎臟缺血，反射性引起腎素分泌增加，引起血壓升高。6.腎破裂 擴張的腎盂受到外力發(fā)生破裂，表現(xiàn)為急腹癥。7.尿毒癥 雙側腎積水或單側腎積水晚期可有腎功能不全表現(xiàn)?；純荷L緩慢、發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難或厭食等?！驹\斷】B超和靜脈腎盂造影（IVP）是首選的診斷方法。IVP可顯示擴張的腎盂腎盞，造影劑突然終止于腎盂輸尿管連接部，輸尿管不顯影。延遲攝片延緩至60、120分甚至180分可以提高診斷率。B超檢查顯示腎盂擴張而輸尿管不擴張，則可診斷。結合IVP可以提高確診率。由于腎功能嚴重受損，加上小兒腸內積氣，IVP和B超有時診斷困難。山東省立醫(yī)院采用三維CT尿路造影（CTU），可以清楚顯示擴張的腎盂腎盞和梗阻部位，診斷符合率100%。同位素腎臟掃描可以了解腎功能受損情況，為手術治療提供依據(jù)?！局委煛刻浩诔暀z查發(fā)現(xiàn)腎積水，應于生后1-3周復查。輕度腎盂腎盞擴張可以B超隨診。進行性擴張或有腹痛、感染、結石等合并癥時應及時手術。離斷性腎盂輸尿管成形術（Anderson-Hynes proccedure）是最常用的手術方法。由于切除了肌細胞發(fā)育異常的部位故療效最好，手術成功率95%以上。要求吻合口寬廣、低位、呈漏斗形、縫合密閉而無張力，吻合部光滑無折疊、扭曲。術后3-5天無滲出，則可拔除腎窩引流管，術后7-10天拔除輸尿管支架管。經腎造瘺管注入2ml美藍，觀察排尿情況，如在1小時內尿液藍染，并逐漸變淺至24小時內變清，則顯示吻合口通暢，連續(xù)夾管48-72小時無發(fā)熱腹痛，則可拔除腎或腎盂造瘺管。拔除支架管后，經腎造瘺管行腎盂尿路造影更有助于了解吻合口是否通暢、有無尿外滲等。術后3-6月復查，可行B超、IVP或腎核素掃描，了解腎臟形態(tài)和功能。關于腎切除問題，通過術后腎核素掃描及超聲檢查隨訪觀察，一般認為患腎功能在30%以上時應予保留。因為梗阻解除后腎功能可望獲得改善，術后6月患腎功能及形態(tài)均明顯改善，術后腎實質厚度和面積均逐漸恢復、增長，以3-6月增加最明顯，以后增長緩慢，術后1年、3年及5年復查結果與術后6月相同。腎實質厚度在2mm以下、病理所見標本已無腎單位、腎功能在10%以下時，才可考慮腎切除。巨大腎積水，IVP不顯影，核素掃描腎功能明顯下降并非腎切除的絕對指征，尤其是雙側腎積水時更應慎重，可先行腎造瘺，3月后再復查了解腎功能情況，半數(shù)病人腎功能及形態(tài)或明顯改善，再行腎盂成形術。雙側腎積水常是一輕一重，一般先行腎功能較好的一側腎盂成形術，也可同期行腎盂成形術，不可輕易行腎切除，以免出現(xiàn)急性腎功能不全。

以往，小兒腎盂積水多因腹部腫塊、腹痛或由于別的原因行腹部B超時被偶然發(fā)現(xiàn)。但是隨著影像學技術提高，圍產醫(yī)學技術進步，以及人們優(yōu)生優(yōu)育觀念加強，越來越多腎盂積水在胎兒期就被早期發(fā)現(xiàn)并被密切觀注隨訪至出生后。目前確切的說，小兒腎盂積水是在我們控制下隨訪觀察和診斷治療的，因此區(qū)別于以往的觀念，對此病的認識也應該有所轉變，特別是隨訪和手術時機的選擇。 胎兒腎盂積水可分為生理性和病理性。生理性腎盂積水可以自然消退，其原因可能與胎兒腎血管阻力低,腎小球濾過率高及濃縮能力低引起相對尿量產生多；輸尿管順應性大，易于擴張；胎兒及新生兒腎臟發(fā)育尚不成熟，腎錐體及髓質在超聲檢查上透明，可被誤認為是腎盂積水圖像等有關。而病理性腎盂積水是由于存在真正的梗阻因素，造成集合系統(tǒng)分離，這些梗阻不會自行消失；而且由于胎兒和新生兒腎小管短直，同樣的梗阻因素較成人會造成更嚴重的后果。因此，需要區(qū)分生理性和病理性腎盂積水，嚴密隨訪觀察和恰當治療。 按SFU的原則，所有胎兒期腎盂積水的患兒出生1周左右都應進行超聲檢查，同時與產前的最后一次超聲結果對比，進一步明確患兒積水的分級。但Wiener等為在產后48 h和7～10d超聲檢查中，腎盂積水分級可能有所不同，首次超聲檢查過早可能低估了腎盂積水分級；而生后6周發(fā)現(xiàn)泌尿系異常更有特異性。因此我們建議對產前腎盂積水胎兒，出生后初次B超篩查可應于產后7～10d，第二次檢查應于生后42d，但對較重病例可提前檢查。然后進行相應分組，進入下一步隨訪觀察。 附表:小兒腎積水出生后隨訪觀察方案分級隨訪級別間隔時間隨訪內容1級一般隨訪間隔1月、3月、6月、1年，隨訪時間逐漸延長1. B超測量腎盂集合系統(tǒng)前后徑及腎實質臟厚度。2. 尿常規(guī)。3. 血清BUN、Cr值監(jiān)測。4. ECT。5. MRU。2級密切隨訪間隔1 -3月，1年后參照一般隨訪級別逐漸延長時間3級嚴密隨訪出生后6天和42天，最長不宜超過出生后3---6個月4級嚴密隨訪出生后6天和42天，最長不宜超過出生后3---6個月 B超檢查無論在產前篩查還是在患兒出生后的隨訪觀察中都是主要和首選的輔助手段。雖然超聲檢查在預測腎功能受損程度和病因方面受限制,但可在診斷和評價中起作用。研究顯示腎實質厚度在4mm以上者,腎小球、腎小管和細胞結構基本正常；厚度在3mm者尚存有部分腎小球和腎小管,但已有細胞變形,核不規(guī)整。如解除梗阻,細胞可有部分恢復；厚度在2mm以下看不到腎小球和腎小管,電鏡下看不到細胞結構。B超不但能清楚顯示24孕周后胎兒的腎臟結構，還能直接測量腎盂集合系統(tǒng)擴張程度和腎皮質的厚度，而且無創(chuàng)，簡單易于接受和操作。當然還有ECT、MRU、IVP等多種檢查方法，但需要注意的是，由于受到患兒年齡較小，不配合，還有靜脈細小，注射困難等因素的影響，結果僅供對比。 幼小嬰兒腎盂積水治療仍有爭議。有人認為，大部分幼小嬰兒輕、中度腎盂積水不需手術，在隨訪觀察中可自行好轉。但SFU報告：年齡<6個月、相對腎功能大于40％、3～4級腎盂積水患兒，在觀察隨訪中，25％最終仍需手術；而發(fā)現(xiàn)后即手術的病例在腎盂積水減輕程度，腎盂排空改善等方面明顯優(yōu)于保守觀察病例。Maizels等[[8]認為幾乎所有3～4級腎盂積水患兒都需手術。在實際應用中，我們掌握手術時機的選擇主要考慮：①SFU3~4級；②嚴密觀察3~6個月，腎盂集合系統(tǒng)持續(xù)擴張；③腎皮質厚度小于5mm；④參照對比ECT和MRU明確存在梗阻因素，單腎GFR明顯下降（由于實際應用中ECT和MRU檢查困難，可作為參考）。 總之，隨著胎兒期腎盂積水出生后診斷、隨訪、治療等方面的改變，許多觀念也應該區(qū)別于以往，需要更加準確的將其概念化、標準化。

腎積水是兒童常見疾病，但由于該病多無特異性的癥狀，就診時常為巨大腎積水，腎功能已部分或近于完全喪失。因此，健康體檢時應該常規(guī)檢查一次泌尿系超聲，這樣最早時間內篩查出相關疾病，以免延誤診治，遺憾終生！ 發(fā)病原因常由于不可自行恢復或矯正的器質性因素所致,分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性是指原發(fā)性先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO），是小兒腎積水的常見原因。繼發(fā)性是指繼發(fā)于嚴重的膀胱輸尿管返流、下尿路梗阻、炎癥、外傷性狹窄等所致的梗阻。 最常見的先天性腎盂輸尿管連接處梗阻引起，由于長期慢性梗阻端腔內壓增高引起腎盂、腎盞明顯擴張，降低了腎小球的濾過和腎小管的分泌功能，引起腎實質萎縮變薄 ，逐漸形成巨大腎積水，導致腎功能嚴重受損。 小兒腎盂容量一般少于7m1，1周歲時僅1ml。我院收治患兒腎積水容量高達300-2000m1不等，甚至很多患兒因積水嚴重，當?shù)蒯t(yī)生已定為腎切除術的適應癥，要進行腎臟切除術。但我們根據(jù)多年的臨床經驗發(fā)現(xiàn)解除梗阻，小兒腎功能就會有明顯恢復，我們往往低估了小兒組織所具有的旺盛修復和再生能力。近些年我院治療數(shù)百例巨大腎積水，基本保留住患腎。采用治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻引起腎積水的金標準即離斷性腎盂輸尿管成形術治療，手術成功率達近100%。 我們應該高度關注祖國未來花朵患病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，降低腎切除的指征，盡可能保留腎臟，提高生命質量。

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻是小兒腎積水的主要原因，發(fā)病率可達六百到八百分之一。診斷：1、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹部囊性腫塊，腰腹部疼痛，還可伴有血尿，尿路感染。2、相關檢查：主要有靜脈腎盂造影、超聲、核磁共振等。治療：1、對于沒有癥狀的輕度腎積水，可不必手術，應定期隨訪。2、對于中重度的腎積水，應及時手術治療，目前離斷式腎盂成形術最為合理有效，成功率高達95%以上。

胎兒先天性腎積水（Hydronephrosis）是指腎盂集合系統(tǒng)分離或者伴有腎盞或輸尿管擴張等一系列臨床表現(xiàn)。 胎兒腎積水是產前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的最常見泌尿系異常，其定義是在胎兒宮內超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒有腎盂集合系統(tǒng)分離、腎積水的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為1％，它可以是雙側或單側，也可以是伴有膀胱擴張和羊水過少，甚至肺的發(fā)育不良。以往腎積水的患兒大都在自然生長過程中出現(xiàn)臨床癥狀后就診或手術，近年來由于胎兒超聲檢查的廣泛應用，可以在孕17-18周檢出腎積水，從而使無癥狀的腎積水發(fā)現(xiàn)率增高，從而提高對胎兒腎積水及新生兒腎積水的評價處理。對于正常生存的新生兒的腎功能的提高具有重大的實際意義。 正常情況下，胎兒的腎盂不擴張，輸尿管不能見到。腎積水時，超聲下可見到腎盂腎盞擴張，也可見到輸尿管擴張。一般認為，腎盂擴張直徑大于1cm就可診為腎積水，但目前的分類比較模糊，腎盂擴張的程度不同，其臨床意義和處理意見也不同。 按腎盂、腎盞擴張的程度將其分為五級:1 級: 腎盂擴張(1. 0 cm) ;2 級腎盂擴張(1. 0～1. 5 cm) ,腎盞不擴張;3 級:腎盂明顯擴張(1. 5 cm) ,腎盞輕度擴張;4級:腎盂明顯擴張( > 1. 5 cm) ,腎盞中度擴張;5 級:腎盞重度擴張并腎皮質變薄。 腎盂積水中最常見的原因是腎盂輸尿管連接處梗阻（UPJO），后尿道辧膜、梗阻性異位輸尿管囊腫分別是第二、三原因。此外，非梗阻性胎兒腎積水也是常見的問題，這種情況多為生理性的或繼發(fā)于膀胱輸尿管返流，因此，在產前診為胎兒腎積水，無論是雙或單側，部分產后可以自行緩解，腎積水并不意味著梗阻，并不意味著腎功能有損害或有腎后性的病變。但腎積水的加重有必要進一步臨床的干預。 所以，目前對于產前發(fā)現(xiàn)存在腎積水的胎兒以及出生后新生兒，有必要對病情作一個綜合評價，以決定是否為梗阻性或非梗阻性，達到臨床正確處理。腎功能惡化是手術的主要指征。良性的輕度腎積水不需要干預，但中、重度腎積水往往結果不良，需要早期手術治療。產前腎積水診斷和新生兒早期確診決定了進一步治療的方向。越早期處理，腎功能恢復情況越理想。 添加點新內容 ：近期，很多家長都咨詢了一個非常困擾他們的問題，那就是往往很多醫(yī)生都會告訴他們繼續(xù)觀察，手術時間不能確定。其實，目前來說，因為很多醫(yī)院的泌尿科醫(yī)生都是成人泌尿醫(yī)生，對小兒腎臟問題了解不多或者不專業(yè)，所以他們知道有些需要手術，但是卻不清楚什么才是手術指征及什么時候才是適合的手術時機，而且手術的方法也不能說是專業(yè)的。我就曾經遇到因為錯過了手術時機，結果腎功能受損，最終不能不切除腎臟的病例，非常的可惜。就此問題，參考我文章最后的一段（紅色字體）即可得出具體的結論。觀察可以，但是嬰兒其實滿月后抵抗力即大為提升，手術安全性也是有了極大的保障的了，所以只要寶寶滿月且無其他異常，手術并不是極難的事情，關鍵在于準確的判斷是否需要手術。

腎積水在小兒泌尿外科屬于較常見的疾病，現(xiàn)把工作中患者經常提的幾個問題說一說，希望對大家有幫助。1.產前發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水要不要終止妊娠。這是個較難的問題，我的工作經驗是：①胎兒腎積水大部分是生理性的腎積水，通常在出生時或生后1年即可自行消失，這些孩子是不需要治療的。②病理性腎積水。此類病人分為幾種情況：第一，最多見的為腎盂輸尿管連接部梗阻。此病治療效果理想，孩子的生活質量不會降低，所以也不建議墮胎。第二，對于雙腎發(fā)育不良、多囊腎及部分嚴重的下尿路梗阻，要根據(jù)具體的情況和檢查來判斷是否要終止妊娠了，此時提醒家長的是要多注意羊水的多少，羊水明顯減少是胎兒患有泌尿系統(tǒng)疾病的危險信號。2.哪些腎積水需要手術治療。一般認為出生后超聲檢查，腎盂分離大于20mm的，通過隨診，腎積水逐漸增大的，并且做靜脈腎盂造影（IVP）、腎圖（ECT）腎功能下降的，需要手術治療?；蛘吣觊L兒經常出現(xiàn)腎區(qū)疼痛，疼痛時查超聲腎積水明顯增大，疼痛緩解后超聲顯示腎積水減少的孩子也是需要手術的。要提醒家長產前發(fā)現(xiàn)胎兒有腎積水的，在出生后一定要到專業(yè)的小兒泌尿外科檢查，并做到定期的隨診，觀察積水變化，避免腎臟的進一步損傷。3.什么時間做手術?，F(xiàn)在的醫(yī)學較以前有了長足的進步，尤其是小兒麻醉、微創(chuàng)技術的應用，更加擴展了外科醫(yī)生的手術范圍。腎積水從新生兒就可以手術治療，但是因為有部分生理性腎積水可能，對于輕度腎積水可以隨診觀察到10個月到1歲左右，對于重度腎積水或者積水進行性加重的孩子隨時都是可以手術的。4.怎樣手術。這其實是醫(yī)生的課題。家長需要知道的是，第一，小兒手術需要全身麻醉。第二，小兒腎積水的手術是很精細的手術操作。第三，常見的腎積水如腎盂輸尿管連接部狹窄（PUJO），多采用離斷式腎盂成形。治療效果較好。我院現(xiàn)多采用微創(chuàng)腹腔鏡的方法進行治療。5.治療效果。對于常見的如PUJO、輸尿管膀胱連接部梗阻等，治療效果是滿意的，成功率高，病愈后孩子的生活質量正常。有許多家長總是問我一個問題，腎積水術后是不是腎臟就完全沒有積水了。這里我就要說說手術的目的是什么，我認為是防止腎臟的進一步損害。也就是說手術前的腎臟損傷有些已經是不可逆的了，手術后腎臟功能可能會有所改善，但是積水還是會有的，只要沒有繼續(xù)加重，手術就成功了。否則如果孩子不做手術，那腎臟損害會持續(xù)增加，有很多到了成年后可能就要做腎切除了。所以這點需要家長們理解。我現(xiàn)在就想到這些，有不正確的地方希望大家多提寶貴意見，并且希望互相交流提高。

患者：謝大夫，您好！ 我兒子現(xiàn)在7個半月。在我懷孕的時候曾查出胎兒左腎積水，當時大夫告知，很多孩子可以自愈，讓出生后過段時間再復查。今天檢查B超的結果如下： 左側腎盂腎盞均明顯擴張，腎盂前后徑為3.9CM，上下徑4.7CM，呈腎外腎盂，腎盞均擴張明顯，且壓迫腎皮質，皮質最薄處為0.14CM，近、遠端輸尿管未見明顯擴張。右側腎及輸尿管未見明顯異常。左腎甚明顯增大，右腎大小未見異常，未見明顯占位。左腎長徑9.7CM，右腎長徑5.7CM，膀胱充盈可，膀胱內壁光滑，未見明顯水腫增厚。 化驗了尿常規(guī)，正常。 大夫讓我再觀察，如果孩子發(fā)燒要查尿，如果不燒，尿沒有問題，就先觀察。 我擔心耽誤了孩子的最佳治療期，不知道這種情況，孩子是否還能吸收自愈，是再等等看，還是需要早點手術治療？ 希望能盡快得到您回復，謝謝!患者：謝大夫，我想知道，B超是否存在誤看的可能，因為當時看病的大夫說他們的設備沒有象兒研所的好，建議我復查的時候，去設備好的醫(yī)院復查。我是否需要帶孩子近期再做回B超，這么小的孩子做B超最好間隔多長時間？謝謝！上海兒童醫(yī)院小兒泌尿外科謝華：您好，小朋友中重度積水，建議可做一個利尿性腎圖。患者：您好謝大夫，謝謝您的回復。 再次請教您： 1.利尿性腎圖如何做，和造影是一回事嗎？孩子是否會痛苦？ 2.如果利尿性腎圖沒有問題，是否就可以先觀察，定期復查，有問題再做手術？ 3.腎積水再往下發(fā)展會如何？上海兒童醫(yī)院小兒泌尿外科謝華：您好，利尿性腎圖檢查僅需要打一個靜脈針，然后小朋友靜靜躺上十余分鐘就可以了。如果利尿性腎圖好的話，可以暫密切觀察（但估計您小朋友利尿性腎圖可能有問題）。嚴重腎積水不治療的話可能導致最終腎功能完全喪失。患者：謝大夫，非常感謝您能這么快回復。還要再請教您下列問題： 1.我在網上找的資料里，有一種觀點是，大部分的孩子在1歲左右都能自愈。如果我的孩子利尿性腎圖有問題，是否還有自愈的可能？畢竟他太小，我擔心手術風險。 2.腎積水的發(fā)展速度快嗎？如果我再觀察孩子半年，是否有發(fā)展得很厲害的可能？ 3.如果做手術，開腹手術和微創(chuàng)手術，哪個風險要??？現(xiàn)在的手術技術，對孩子的風險有多大，是否已經非常成熟？ 再次感謝您百忙之中的解答。上海兒童醫(yī)院小兒泌尿外科謝華：您好，確有一部分產前發(fā)現(xiàn)腎積水的小朋友在生后隨訪觀察中“自愈”，但如利尿性腎圖有問題的小朋友，腎積水往往可能需要手術。是否需要手術與小朋友年齡無關，而是與小朋友腎積水的嚴重程度有關。腎積水進展大多比較緩慢，但也有少數(shù)腎積水在短期內出現(xiàn)嚴重受損的情況，因此，即便小朋友經檢查明確可以觀察，也需要定期復查。至于手術的問題，具體建議請參考我之前的回復 《腎和輸尿管交接處狹窄是做開放式手術還是做腔鏡手術好？》

患者：數(shù)字化放射診斷報告書 性別：男 年齡：11天 泌尿系水成像影像所見： 右腎增大，右腎孟輸尿管交界處以上腎孟、腎盞明顯示擴張、積液，T2WI腎孟內見兩個類圓形低信號影；右腎孟輸尿管交界處以下輸尿管未見擴張； 左腎大小、形態(tài)未見異常，實質內未見異常信號；膀胱充盈欠佳，未見異常信號。 影像診斷： 1、右腎、右腎孟輸尿管交界處以上積液， 考慮腎孟輸尿管交界處狹窄所致； 2、右腎孟內低信號影，結石與流空效應鑒別 請幫我看看這張片啦!!!謝謝!!患者：大夫,你好,圖片已上傳麻煩幫忙看下,謝謝呀!!!保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良：胎兒腎積水可以由后尿道瓣膜、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管反流所致，但最常見的為無輸尿管擴張的腎盂腎盞擴張（pelvicalycesdilation，PCD）。以前腎積水的患兒大多出現(xiàn)臨床癥狀后就診，進行手術治療。近年來由于胎兒超聲檢查的廣泛應用，可以在孕17～18周時查出腎積水，從而使無癥狀新生兒腎積水發(fā)現(xiàn)率增高，大約有1/800的嬰兒在胎兒期有上尿路擴張〔1〕，對這些胎兒及新生兒腎積水的正確處理存在很大爭議,各家觀點不一。為此，近年來國外學者通過臨床和動物實驗對胎兒腎積水的診斷、病理演變規(guī)律進行研究，對胎兒及新生兒腎積水有了深入的認識，為其治療提供了理論依據(jù)。一、胎兒腎積水的診斷及分度超聲可以檢測胎兒下尿路梗阻、腎輸尿管積水或腎盂腎盞擴張，當膀胱脹大并且連續(xù)觀察不排空時，可考慮有尿道梗阻或神經性膀胱。腎輸尿管積水可由膀胱輸尿管反流、有或無梗阻的巨輸尿管所致。腎盂輸尿管交界處梗阻所致的腎盂腎盞擴張是胎兒超聲檢查最常見的泌尿道異常,而且是在孕晚期和生后可自消的擴張類型，有兩個分度有系統(tǒng)：Grignon〔2〕分五級：1級：腎盂擴張(1.0cm)；2級：腎盂擴張（1.0～1.5cm），腎盞正常；3級：腎盂明顯擴張(1.5cm)、腎盞輕度擴張；4級：腎盞中度擴張，腎盂＞1.5cm；5級：腎盞重度擴張并伴有腎實質變薄。Arger〔3〕分三級：一、二級與Grignon相似，三級除上述腎盂腎盞擴張、腎實質變薄外，尚包括多囊腎和腎發(fā)育不良。1988年胎兒泌尿學會成立后，確定了一種簡單、標準化的分度方法，排除膀胱輸尿管反流后腎積水分4級〔4〕，0級：無腎積水；1級：腎盂輕度分離；2級：除腎盂擴張外，一個或幾個腎盞擴張；3級：所有腎盞均擴張；4級：腎盞擴張伴有腎實質變薄。超聲對于區(qū)分生理性腎積水、梗阻性腎積水、腎發(fā)育不良以及反流仍有一定困難，有人應用胎兒鏡協(xié)助診斷，Quintero〔5〕應用內窺鏡技術觀察輸尿管開口形態(tài)、膀胱頸及尿道解剖確定積水原因，診斷準確率達73%,但是，這些胎兒出生后仍需進一步行超聲、靜脈腎盂造影、放射核素掃描、排泄性膀胱尿道造影等檢查以明確診斷。二、胎兒及新生兒腎積水的病理演變 胎兒的預后主要取決于是雙側還是單側腎積水，由梗阻所致的雙側腎積水對胎兒腎功能的影響是致命的，和預后緊密相關的因素有：發(fā)現(xiàn)腎積水的時間、伴隨的畸形和羊水減少，其中羊水減少是預后不好的標志。對側腎正常的單側腎梗阻的胎兒可100%存活，伴有雙側腎積水的膀胱輸尿管反流和無梗阻的巨輸尿管的胎兒通常無腎功能受損，此外，大約一半的上尿路擴張的胎兒腎積水可于生后消失。目前對于新生兒由腎盂輸尿管交界處梗阻所致的腎積水的研究較多，觀點各異。多數(shù)學者認為大部分新生兒輕度無腎功能損害的腎積水和一部分重度腎積水在隨訪觀察過程中積水有減輕或消失，僅少數(shù)重度腎積水出現(xiàn)積水加重，為此，他們認為單側新生兒腎積水是相對良性過程，發(fā)展為腎梗阻的可能性相對小，因此可以密切觀察新生兒單側腎積水演變，早期的腎盂成形術限于有腎功損害的嬰兒，腎功能正常（分腎功能＞40%）的腎積水不需常規(guī)行腎盂成形術。Koff等觀察了45例單側腎積水，30例為無腎功損害的輕度腎積水，15例為重度腎積水（梗阻腎圖并且積水腎腎功顯著下降）。在隨訪過程中所有患兒患腎功能都迅速好轉，7例積水改善，無1例有對側腎代償肥厚，15例重度腎積水中8例無變化，2例完全消失，5例有輕度到顯著的改善。最初利尿性腎圖示15例為梗阻，1例為可疑梗阻，最后僅4例為梗阻，其余均改善。Koff等還觀察了104例單側腎積水的新生兒，僅7%最終需要手術，腎功能差的16例中有15例腎功能迅速改善。但是，也有一些學者提出腎盞擴張、腎實質變薄的嚴重胎兒腎積水在出生前后極少有自然消退者,三級以上腎積水幾乎沒有緩解的,利尿性腎圖證實有梗阻存在的所有4、5級腎積水最終均需手術治療。Barker等研究了胎兒期超聲診斷為典型腎盂輸尿管交界處梗阻的患兒生后積水腎的腎功能。他也認為除了重度腎盂腎盞擴張預后不好外，輕度和中度擴張者患腎功能變異很大，在孕16～24周查出有輕度到中度擴張的患兒中，三分之一有腎功能損害的危險。此外，還有人提出即使核素掃描示腎功能良好并且利尿性腎圖未示梗阻的新生兒腎積水，隨訪一段時間后也可能有積水加重，因此，生后非梗阻的患兒也需仔細隨訪。還有學者發(fā)現(xiàn)一些腎積水患兒用超聲隨訪時積水程度無變化，但腎圖卻為梗阻型，已有實驗研究證實了此點，即由于腎小球濾過率和腎血漿流量的下降使解剖上積水程度無增加的腎積水出現(xiàn)腎功能惡化，所以，用超聲隨訪腎積水時還應做階段性的腎核素掃描?？傊?，大部分胎兒及新生兒腎積水的病理演變是一個相對良性的過程，但也有少數(shù)積水加重者，因此，應密切隨訪觀察。三、胎兒及新生兒腎積水的治療 1．胎兒腎功能的評價目前，對胎兒腎功能的評價主要通過胎兒尿液的分析。正常胎兒產生低滲尿液，有進行性腎臟損害的胎兒近曲小管功能受損，尿液為等滲，尿鈉、氯、鈣、β2微球蛋白和滲透壓的增高提示腎臟受損或有不可逆的腎發(fā)育不良，Johnson〔12〕還指出對尿中電解質的連續(xù)檢測可提高診斷的準確率。但是，上述檢查對腎功判定的準確性仍存在爭議。高分辨率的核磁共振分光鏡檢查對于區(qū)分胎兒腎積水是否有腎功受損或腎發(fā)育不良，敏感性達88%，特異性達86%，但尚缺乏前瞻性研究。 2．胎兒腎積水的宮內治療胎兒下尿路梗阻所致的雙側腎積水的宮內手術可以通過緩解梗阻和恢復羊水水平而改善胎兒預后，但是出血、敗血癥、流產、早產以及腎臟和肺發(fā)育不良的存在仍是需要權衡的危險因素。最初的治療方法為膀胱穿刺，但是這種方法常常不能使積水緩解或防止腎發(fā)育不良。隨后，出現(xiàn)了經皮膀胱羊膜分流術、開放式胎兒手術和胎兒鏡手術。手術限于下尿路梗阻所致的雙側腎積水的染色體正常的男性胎兒，反流、腎盂輸尿管交界處梗阻、重復畸形和其他原因所致的單側腎積水不適于宮內手術治療。國外研究的報道中總的經皮膀胱羊膜分流術的胎兒存活率僅為47%，并發(fā)癥的發(fā)生率為45%。開放式胎兒手術的效果并不比經皮分流術的效果好，并且并發(fā)癥發(fā)生率也很高。胎兒鏡手術可協(xié)助診斷，此外，胎兒鏡技術還可用于引流尿液或經子宮切除胎兒后尿道瓣膜，對孕婦和胎兒的危險性相對小。但是，目前胎兒腎積水的宮內手術仍然是一個實驗性的技術，宮內手術最重要的是要考慮到手術是否提高了生存率，降低了病死率。 3．胎兒及新生兒腎積水手術治療的時機對胎兒及新生兒腎盂輸尿管交界處梗阻所致的無癥狀性腎積水的手術時間及必要性存在許多爭論，一方面，單側腎盂腎盞擴張不危及患兒生命，而且有梗阻自消、腎功能保存和改善的非手術病例，不需診斷后立即手術；另一方面，若手術延誤則可能發(fā)生腎功損害進行性加重。因此，確定新生兒腎積水的手術指征很重要，以減少不必要手術的數(shù)量并最大限度保護腎臟功能。不同意手術的觀點有：① 經常有報道胎兒腎積水在孕晚期和生后自消。關于可疑新生兒腎盂輸尿管交界處梗阻的自然病程的研究表明，經常有重度腎積水自消，甚至在最初功能不好的腎有利尿性腎圖所示的上尿路梗阻的改善或消退。這些人認為無癥狀的新生兒可以通過監(jiān)護腎功而非手術隨訪,手術必須在有惡化征象出現(xiàn)時才能做〔9.17～19〕；② 胎兒出生后發(fā)現(xiàn)腎積水可能是由于輸尿管反流或者為無輸尿管梗阻的腎盂腎盞擴張所致。主張單側腎梗阻在診斷后盡早手術者的觀點有：① 重度腎積水（有腎盞擴張和皮質變?。┰趯m內很少有自消，生后也幾乎沒有這樣的可能；②研究表明當新生兒或嬰兒單側腎梗阻解除后，腎功恢復的潛能很大。根據(jù)實驗及臨床有關腎代償肥大的報道，新生兒期行單側腎切除的動物或先天缺失一側腎的人出生后，保留的腎增生迅速，嬰兒以及幼小動物和年長一些的兒童或動物相比，保留腎最終的大小和對側腎丟失時的年齡成反比。有研究表明梗阻腎的對側正常腎在生后很快發(fā)生代償性肥大增生，而且在出生時增生的潛力最大，如果梗阻解除，一個非發(fā)育不良的受損腎能重新獲得生長，但是一旦對側腎已出現(xiàn)增生，梗阻腎要恢復正常功能的潛力就下降了，因此，應該盡量在胎兒期診斷出單側梗阻，此時解除梗阻或減壓將使患腎有最大的生長潛力，而且此時手術的結果明顯好于等到6個月或1歲時手術的結果。另外，在監(jiān)測中積水腎易于發(fā)生感染，因此早期解除梗阻很有必要。 Palmer等對重度梗阻性單側腎積水行隨機研究以評價梗阻的自然病程并和手術結果比較。作者將32例3度單側腎積水且分腎功能＞40%的患兒隨機分為觀察組和手術組，行超聲和腎圖隨訪3年。結果：兩組腎腎功能穩(wěn)定相似，但觀察組最終有25%的患兒因腎圖示排出較前惡化且積水加重或分腎功能喪失＞10%而需手術治療。Koff〔21〕指出腎盂輸尿管交界處梗阻必須在診斷后立即手術，但是診斷新生兒腎積水有無梗阻很困難，而且適于成人和兒童的傳統(tǒng)診斷方法對新生兒無效，為此，Nonomura等指出應對新生兒腎積水密切隨訪觀察并反復檢查以避免不必要的手術。一些學者通過實驗和臨床研究了腎盂輸尿管交界處復合體（包括腎盂、腎盂輸尿管交界處、上段輸尿管）的組織形態(tài)學改變，提出部分輸尿管梗阻導致的腎盂輸尿管交界處的病理改變可隨梗阻的解除部分逆轉，因此應早期解除梗阻；而另一些人則認為雖然病理改變越重，積水程度越重，術后腎功恢復越慢，但病理改變與年齡無關，因此，PUJ梗阻在初期應非手術觀察以降低不必要手術的數(shù)量。盡管目前國外學者對胎兒及新生兒腎積水的手術時間各持己見，但大多數(shù)學者仍認為新生兒腎積水如果有梗阻損傷的征象，不管患兒年齡多大，都必須立即手術，而定義梗阻的唯一方法是確定一些梗阻性損害的證據(jù)，包括腎功未獲得所期望的改善，對側腎代償肥厚和積水進展等。綜上所述，胎兒及新生兒腎積水是一個比較復雜的病理、生理過程，對其發(fā)生、發(fā)展及病理演變的研究有利于對其進行正確處理。新生兒腎積水生后應密切隨訪，進行超聲檢查及階段性的核素掃描，待有積水進展、腎功惡化或有確切的梗阻證據(jù)再手術，但是目前尚缺乏客觀的指標，有待進一步研究。 胎兒左腎重度積水 ：胎兒腎盂積水自行吸收可能有如下原因：（1）胎兒出生前后由于腎血管阻力、腎小球濾過率及濃縮能力的不同，使胎兒尿流量比新生兒大4～6倍，可造成無顯著性梗阻情況下輸尿管或腎盂擴張；（2）另有研究認為胎兒泌尿道對孕激素的反應而致暫時性宮內腎盂擴張。胎兒腎缺如者，分為雙腎缺如和單腎缺如，前者對胎兒的影響最大。此類胎兒超聲無法探及腎臟，且伴有膀胱不顯示及羊水過少。單腎缺如超聲檢查時只顯示一側腎臟，本組2例單腎缺如，胎兒無其他異常表現(xiàn)，膀胱正常大小，羊水適中。值得注意的是腎缺如胎兒一定要排除了異位腎的可能，方可診斷。觀察胎兒腎臟先天畸形與異常的左右分布情況，發(fā)現(xiàn)部分異常的左右發(fā)病率不同。如表1所示。分析原因可能與腎臟解剖有關。由于下腔靜脈位于腹主動脈右側左腎靜脈匯入下腔靜脈時經由腸系膜上動脈與腹主動脈之間通過，承受一定的壓力，而右腎靜脈則直接匯入下腔靜脈，因而左腎靜脈回流不暢，左腎更易形成積水，雙側同時有積水時，一般左腎更重?；颊撸禾镝t(yī)生,你好呀!!看過你關于有關兒童腎積水的文章本人覺得很有代表性,我想問下這個11天嬰兒據(jù)你了解,腎積水嚴重嗎?需不需要做手術呢?麻煩你了田醫(yī)生!!!保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良：新生兒腎積水是一個比較復雜的病理、生理過程，對其發(fā)生、發(fā)展及病理演變的研究有利于對其進行正確處理。新生兒腎積水生后應密切隨訪，進行超聲檢查及階段性的核素掃描，待有積水進展、腎功惡化或有確切的梗阻證據(jù)再手術。患者：謝謝田醫(yī)生的答復!!!保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良：歡迎再次咨詢，希望我的答復令您滿意！患者：謝謝田醫(yī)生,我想再問一個問題.現(xiàn)在的嬰兒是否屬于重度積水呢?照MR前兩天照了一次B超,說腎孟分離16MM.右腎增大.腎皮質4MM!!麻煩了田醫(yī)生!!!保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良：超聲可以檢測胎兒下尿路梗阻、腎輸尿管積水或腎盂腎盞擴張，當膀胱脹大并且連續(xù)觀察不排空時，可考慮有尿道梗阻或神經性膀胱。腎輸尿管積水可由膀胱輸尿管反流、有或無梗阻的巨輸尿管所致。腎盂輸尿管交界處梗阻所致的腎盂腎盞擴張是胎兒超聲檢查最常見的泌尿道異常,而且是在孕晚期和生后可自消的擴張類型，有兩個分度有系統(tǒng)：Grignon〔2〕分五級：1級：腎盂擴張(1.0cm)；2級：腎盂擴張（1.0～1.5cm），腎盞正常；3級：腎盂明顯擴張 (1.5cm)、腎盞輕度擴張；4級：腎盞中度擴張，腎盂＞1.5cm；5級：腎盞重度擴張并伴有腎實質變薄。Arger〔3〕分三級：一、二級與 Grignon相似，三級除上述腎盂腎盞擴張、腎實質變薄外，尚包括多囊腎和腎發(fā)育不良。1988年胎兒泌尿學會成立后，確定了一種簡單、標準化的分度方法，排除膀胱輸尿管反流后腎積水分4級〔4〕，0級：無腎積水；1級：腎盂輕度分離；2級：除腎盂擴張外，一個或幾個腎盞擴張；3級：所有腎盞均擴張；4 級：腎盞擴張伴有腎實質變薄。超聲對于區(qū)分生理性腎積水、梗阻性腎積水、腎發(fā)育不良以及反流仍有一定困難，有人應用胎兒鏡協(xié)助診斷，Quintero 〔5〕應用內窺鏡技術觀察輸尿管開口形態(tài)、膀胱頸及尿道解剖確定積水原因，診斷準確率達73%,但是，這些胎兒出生后仍需進一步行超聲、靜脈腎盂造影、放射核素掃描、排泄性膀胱尿道造影等檢查以明確診斷。腎孟分離16MM.右腎增大.腎皮質4MM--應屬于中重度腎積水。