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楊屹主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒泌尿外科 ☆為什么很多小兒腎積水是在孕期彩超時發(fā)現(xiàn)的？胎兒期超聲下可見到腎盂積水的幾個生理因素：由于腎小球再吸收率低導致胎兒產生尿液過多，從孕20-40周，胎兒尿量增加10-12倍， 20 - 25周增加3倍，30 -40周增加2-3倍；母親水化狀態(tài)以及胎兒膀胱的充盈程度也對胎兒腎盂擴張產生一定作用，導致超聲檢查可見到腎盂擴張，胎兒將膀胱排空之后，腎盂大小也明顯下降；孕激素對尿道平滑肌具有松弛作用是導致孕婦腎積水的一個原因，孕激素也同樣影響胎兒泌尿道，導致平滑肌松弛，表現(xiàn)為腎盂擴張；胎兒腎盂擴張男女比為2:1， 這是因為男性胎兒膀胱排尿壓力的增高可以導致膀胱輸尿管交接處扭曲, 從而導致胎兒膀胱輸尿管反流（VUR）發(fā)生率增高，超聲表現(xiàn)為腎盂擴張。超過80%的胎兒期診斷的VUR為男性。上述這些因素導致的胎兒腎積水出生后多可自行消退。胎兒期發(fā)現(xiàn)的腎積水病因復雜：包括生理性暫時性腎積水（可逐漸緩解和消退，占50-70%）、輸尿管腎盂連接處梗阻（占10-30%）、膀胱輸尿管反流（占10-40%）、輸尿管膀胱交接處梗阻（占5-15%）、多囊發(fā)育不良腎（占2-5%）、后尿道瓣膜（占1-5%）、重復腎伴或不伴有輸尿管囊腫（占1-3%），少見原因包括：異位輸尿管、尿道閉鎖、梅干腹綜合征、多囊腎、腎囊腫?！钐簳r就發(fā)現(xiàn)有腎積水了，要不要終止妊娠？胎兒期發(fā)現(xiàn)有腎積水一般不需要終止妊娠，胎兒期需要干預的疾病主要為后尿道瓣膜，如果有羊水減少，并且染色體核型正常，單胎，超聲及尿液檢查腎臟功能可以挽救者，可以干預治療；如果為嬰兒型多囊腎或雙側發(fā)育不良腎，通常需要終止妊娠。☆胎兒腎積水，在孕期及生后是否需要復查，復查頻率如何？主要查什么？ 總體上, 如果腎積水在孕中期檢測到 (腎盂前后徑>4 mm), 在孕晚期需要復查超聲評價腎積水是否進展。在孕早期發(fā)現(xiàn)的中重度腎積水 (腎盂前后徑>1 cm), 需要多次復查超聲；在孕晚期檢測腎盂前后徑大于7 mm, 建議出生后進一步檢查；任何孕期腎盂前后徑達到10mm，或出現(xiàn)腎盞擴張，都應持謹慎態(tài)度，生后應進一步檢查。孕期發(fā)現(xiàn)的腎積水出生后多無臨床癥狀，因此，不能因為觀察到患兒排尿喂養(yǎng)正常就不再就診！所有胎兒腎積水出生后都需要首選泌尿系超聲檢查，評估腎積水程度，根據(jù)腎積水程度決定下一步的隨訪計劃。產前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒雙側重度腎積水、膀胱擴張，懷疑有后尿道瓣膜的男嬰，以及生后出現(xiàn)臨床癥狀如發(fā)熱性感染、血肌酐升高、排尿無力、排尿困難者，出生后需要立即行超聲檢查嚴重的雙側腎積水、有功能孤立腎積水，應該在母嬰出院前完成新生兒泌尿系超聲檢查；其余腎積水應該在生后7-30天完成泌尿系超聲檢查☆若出現(xiàn)積水增加，增加到什么程度，需要醫(yī)學干預？隨訪過程中積水逐漸加重；腎盂腎盞擴張、腎實質變薄者，隨訪觀察無好轉；出現(xiàn)臨床癥狀（如泌尿系感染、腰腹痛）；分腎功能<40%或下降大于5%；雙側重度腎積水、孤立腎重度腎積水，考慮手術干預治療☆出現(xiàn)哪些癥狀，作為就診的依據(jù)？產前發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水出生后需要進一步檢查、產前沒有發(fā)現(xiàn)腎積水，出生后出現(xiàn)泌尿系感染、腰腹痛、血尿、排尿費力等癥狀，需要就診☆如果排尿后腎積水消失，是怎么回事？多為生理性腎積水或膀胱輸尿管反流☆腎積水手術治療方式腎盂輸尿管交界處梗阻導致腎積水目前手術治療方法通常為腎盂輸尿管成形術，即切除狹窄的腎盂輸尿管交界處，行腎盂輸尿管吻合。可以采用開放手術和腹腔鏡輔助手術二種方式。我們目前對于年齡大于3個月小兒腎積水的治療多采用微創(chuàng)手術，手術成功率成功率達98%以上。本文系楊屹醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年11月20日
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房勇副主任醫(yī)師 山東頤養(yǎng)健康集團肥城醫(yī)院 產科 患者提問：疾病:孕十幾周時檢查胎兒雙腎積水病情描述:連續(xù)b超幾次腎積水一直增長，三維時左右各0．9cm和1．3cm。希望提供的幫助:請醫(yī)生給我一些治療上的建議,還需不需要換醫(yī)院或科室檢查孩子可以留下來嗎如果積水一直長下去怎么辦所就診醫(yī)院科室:唐山市婦幼保健院 產科肥城礦業(yè)中心醫(yī)院產科房勇回復：您好！孕期彩超檢查中，時常會發(fā)現(xiàn)腎臟積水，多數(shù)為腎盂積水，腎臟的發(fā)育是一個過程，多數(shù)隨著妊娠的延長或出生后會消失。對于您目前的情況，給您提出以下觀點：（1）您的彩超顯示為腎盂積水，而非腎實質積水，且最大處為1.3cm ，不算很大，最多為臨界狀態(tài)。（2）若腎實質有積水或出現(xiàn)多囊，多是有先天畸形，而您的檢查中，腎實質并無異常。（3）腎盂積水低于1cm為正常，1～1.5cm為臨界狀態(tài)，大于1.5cm為高度懷疑有畸形。故給您以下建議:(1)繼續(xù)妊娠，2～4周復查彩超，觀察積水變化情況，若逐漸減少，可保留。（2）到上一級醫(yī)院進一步確診。本文系房勇醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2015年11月11日4036
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王德娟主任醫(yī)師 中山六院 泌尿外科 我科加速康復外科（ERAS）流程管理的嬰兒腹腔鏡腎盂成形術后案例分享30天齡的寶寶在產前B超檢查中發(fā)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有“左腎積水”?，F(xiàn)由媽媽抱來醫(yī)院，復查B超，發(fā)現(xiàn)左腎重度積水，腎盂分離4cm。經過CTU檢查，確診為“左腎盂輸尿管連接部狹窄”，需要手術治療。手術方案有兩種：腹腔鏡手術，或開放手術。不管選擇哪一種，對于這么小的寶寶來說，都有風險，是否需要冒這樣的風險現(xiàn)在就做手術？會遇到怎樣的意外情況呢？父母不禁為此十分焦慮。醫(yī)生解釋，寶寶的左腎因左腎盂輸尿管連接部狹窄引起梗阻，腎積水嚴重，對腎功能會造成不良影響，如果能在安全手術的情況下盡早解除梗阻，就能最大程度保護腎功能。畢竟孩子還小，未來很長，不知會遇上什么樣的事情，能盡量保住這個患腎，不管從哪個角度看，都是好的。但是，前提是：安全進行手術?？傮w來說，就是要遭最少的罪，得最好效果。醫(yī)生和護士說：所以，選擇我們，就對了。因為，我們這里有ERAS-MDT團隊，包含泌尿外科、麻醉科、康復科、藥學部等各相關科室的工作人員為寶寶服務。寶寶在這里手術，全程將采用加速康復外科（ERAS）流程管理，減少挨餓、避免疼痛，以最快的速度恢復正常飲食和活動，回到父母懷抱。要保障手術的安全性，需要有一個強有力的手術團隊，特別對這么小的孩子，不管是麻醉過程，還是手術過程，還真的都是“刀尖上的舞蹈”。好在，我們有一批這樣有責任心和愛心的專家，盡最大能力保障孩子在手術全程的安然度過。麻醉專家負責在手術中采取的一系列的多模式鎮(zhèn)痛、止嘔措施，手術醫(yī)生負責精細微創(chuàng)操作，手術室護理團隊細心保暖，返病房后護理團隊精心指導飲食和活動。這些ERAS措施為寶寶的術后快速恢復奠定了基礎。經過考慮，30天齡的寶寶的父母選擇在這里做了腹腔鏡左腎盂成形術。于是就有了下面這個圖片： 上圖說明：患兒在全身麻醉（氣管插管）、骶麻下行腹腔鏡下左側腎盂離斷成形術+左側輸尿管DJ管置入術+左側穿刺造瘺術，術后患兒安返病房，10分鐘后患兒已飲奶，無嘔吐，無嗆咳，患者無哭鬧。小兒先天性腎積水的原因都是因為“腎盂輸尿管連接部狹窄”嗎不一定。小兒先天性腎積水多數(shù)在產前B超發(fā)現(xiàn)，病因較多，可能為腎盂輸尿管連接部梗阻、先天性巨輸尿管、重復腎重復輸尿管等，其中以腎盂輸尿管連接部（UPJ）梗阻較常見。也可能為生理性腎積水引起，其與病理性腎積水的區(qū)別在于，生理性腎積水在出生后觀察過程中會漸漸減輕或消失，而后者會逐漸加重，出現(xiàn)反復發(fā)燒、泌尿道感染、腎功能不全等。腎盂輸尿管連接部狹窄的原因在小兒，病理性腎盂輸尿管連接部狹窄的病因：來自管腔內的內在因素主要有UPJ狹窄、瓣膜、息肉和高位輸尿管開口，狹窄最常見，表現(xiàn)為肌層肥厚、纖維組織增生，一般長約2cm。來自管腔外的原因是異位血管壓迫。最常見原因為來自腎動脈主干或腹主動脈供應腎下極的迷走血管或副血管壓迫并使輸尿管或腎盂懸掛在血管之上，一般發(fā)病年齡偏晚。主要的臨床表現(xiàn)與診斷方法對腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水的臨床評估包括癥狀、體檢、輔助檢查等。癥狀觀察包括：發(fā)燒、腹痛、腹部包塊、尿液性狀、有無外傷等。體檢包括腹部腫塊大小、腎區(qū)叩痛等。輔助檢查包括：腹部平片、B超、靜脈尿路造影、腎核素同位素腎圖（ECT）、泌尿系核磁共振（MRU）、尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)等。必要時需加做泌尿系CT（CTU）檢查。CTCT術后KUB片復查雙J管位置發(fā)現(xiàn)患有腎積水都需要手術？不一定。隨著圍產醫(yī)學進步，可在產前B超檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水。這種腎積水有一部分是病理性的，還有一部分是生理性的。生理性的在出生后會隨著時間逐漸消退。病理性的因存在各種畸形，患腎積水會繼續(xù)進展，需要在出生后密切觀察，如果出現(xiàn)腎積水增加并到一定程度、腎實質變薄、腎功能下降、反復泌尿道感染等，可能就需要手術。當診斷明確為UPJO，就面臨手術選擇。目前的手術方案包括：開放離斷腎盂成形、腹腔鏡離斷腎盂成形、經皮腎鏡腎盂輸尿管連接部內切開、輸尿管上段球囊擴張等。對于重型腎積水、反復泌尿道感染者，有時需在術前做腎造瘺引流尿液，并進一步評估腎功能改變情況，以判斷能否保留患腎，或經皮腎造瘺聯(lián)合抗炎治療，使泌尿道感染好轉，再選擇腎功除或腎盂成形術。所有保腎手術方案中，以離斷腎盂成形術效果最佳。腹腔鏡手術目前已能達到開放手術相似的療效，同時具有微創(chuàng)、美容、術后恢復快等特點，為目前所推薦。國外普遍采用機器人輔助腹腔鏡離斷腎盂成形術治療UPJO。任何手術治療方案實施后，術后均需要密切觀察。術后輔助檢查評估主要采用尿常規(guī)、B超等。必要時需要復查MR、ECT等。部分小兒術后可能出現(xiàn)反復尿道感染、腎盂輸尿管連接部再狹窄，需要進一步處理，再次手術等。是不是做了手術腎積水就能完全消退了如果手術有效，患側腎臟腎積水會比術前縮小，但一般不會變得完全沒有腎積水。這是因為在手術前，病變使得積水腎腎盂擴張，失去正常形態(tài)，就如一個氣球，吹脹之后放了氣，吹脹前后會有明顯差別，即吹脹后再放氣，球囊的彈性就不如吹脹前了，變得松松垮垮的。積水腎的變化也是一樣的道理，因為畸形梗阻腎積水使腎組織發(fā)了變化，即使經過手術，梗阻解除了，但已經變形的腎盂難以在短期內恢復到沒有腎積水時的外觀，顯得還是松松垮垮的，這樣就表現(xiàn)為有B超檢查時仍有腎積水。只是這個時候的腎積水與術前的不同，因為梗阻已經解除了，變形的腎盂可能會慢慢恢復，縮小，年齡越小，恢復的機率越高。千萬不要以為，是手術沒做好，所以還有積水，又進一步去處理它。所以，只要術后復查腎積水沒有比術前增加，而且沒有發(fā)生反復泌尿道感染，手術就是有效的，注意觀察就好，不用太過擔心。但如果復查中積水較術前增加了，就需要警惕了，要及時求診。術后要注意觀察哪些情況需要及時在門診隨訪就診，一般按術后一周、一個月、三個月、半年、一年進行復診，需要做尿常規(guī)和泌尿系B超檢查，如果發(fā)現(xiàn)腎積水較術前增加，或者反復泌尿道感染，就需要及時處理。加速康復外科（ERAS）措施與傳統(tǒng)手術過程有何不同更注重：手術精細操作、縮短禁清飲時間（可飲水到術前兩個小時）、采用多模式鎮(zhèn)痛減少手術后疼痛、重視微創(chuàng)手術細節(jié)、減少管道留置、術后更早恢復飲食、更早下床活動等。另一相關案例： 上圖說明：患兒，男，2月17天，于2-19-12-30在全麻下行“腹腔鏡右側腎盂離斷成形術+DJ管置入術”術，術后半小時飲母乳，無惡心嘔吐，夜間無哭鬧。2015年01月11日3794
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高莉娟主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團)希望廣場兒童院區(qū) 泌尿外科 工作中，經常遇到準媽媽挺著大肚子，在親友團的護送下前來咨詢：產前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒泌尿系統(tǒng)異常了，怎么辦？隨著產前超聲檢查的普及，這樣的情況越來越多。其實作為婦產科醫(yī)生和兒科醫(yī)生面對憂心忡忡的孕婦也挺為難，因為在我國目前沒有胎兒科，更沒有專業(yè)的胎兒外科。從嚴格的法律、醫(yī)學角度講，胎兒這部分既不歸屬于婦產科，又不歸屬于兒科。兒童的先天性畸形的原因很多，有遺傳、環(huán)境、生活習性等相關。但現(xiàn)在的畸形率越來越高，一是與產前篩檢有關，再是與家長的科普知識增加有關。至于污染、壓力等環(huán)境因素也成為主要因素。所以，請大家為了人類的健康延續(xù)，注意食品安全，保護環(huán)境。否則，害人害己。產前胎兒檢查發(fā)現(xiàn)的畸形中，泌尿系統(tǒng)畸形就占59%。這其中以先天性腎積水、腎囊腫、腎發(fā)育不良、膀胱外翻等多見。有時還伴有其他臟器的畸形，如先天性心臟病、四肢疾病等。泌尿系統(tǒng)的疾病又多以男嬰為主?？梢娚泻⒌娘L險也是蠻大的。先天性腎積水的患兒出生后要在1個月時來我院做超聲檢查，有85%是可以自愈的。還有一部分要定期隨訪，動態(tài)觀察積水進展，必要時手術治療。嚴重的，生后立即超聲檢查，并作腎功能檢測。我院現(xiàn)在做的最小的腎積水是31天，一般都在3個月左右，趨于小齡化。術式國際統(tǒng)一，大多預后良好。還有一點請家長注意，單側腎積水，甚至雙側一般是沒有癥狀的，除了個別有腹部包塊、腹痛、血尿等，一定要定期做超聲檢查，以免加重腎功損害，以至于不可逆轉。其他畸形，如腎發(fā)育不良不良、重復腎、腎囊腫等，如果有手術指征，可做切除手術。預后良好，因為只要有一側腎臟正常，可以像正常人一樣存活終生。先天性尿道下裂、上裂、膀胱外翻等可以手術治療，但比較麻煩。尤其是后兩者要做可控性膀胱，國內一些頂級醫(yī)院可以治療。對于發(fā)現(xiàn)異常的胎兒的去留，還請家長們慎重考慮，三思而后行。2014年11月22日7222
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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 目前，隨著產前診斷技術的普及，越來越多的泌尿系疾病在胎兒期即已經被發(fā)現(xiàn)，但是，需不需要處理，還有預后如何，卻也成了一個困擾準父母們的大難題。其中，腎積水就是一個常見的胎兒期疾病。胎兒期，腎積水是不建議做任何處理的。胎兒期最多建議行B超及MR檢查，MRU/CTU等檢查等出生后再做。至于腎積水程度的判斷，一般來說，主要依據(jù)三個方面的數(shù)據(jù)，腎盂擴張程度、腎盞是否擴張、腎實質是否受壓變薄。目前，絕大部分醫(yī)院的檢查都僅僅是初步的，只是查了腎盂擴張程度，但是，這個僅僅只是一個很初步的數(shù)據(jù)，起到預警的作用。臨床上，判斷是否需要處理，關鍵還在于腎盞是否擴張、腎實質是否受壓變薄，如果存在這兩種情況，或者嚴重者經常出現(xiàn)反復的發(fā)熱、泌尿系感染等臨床癥狀，那一般來說就是到了需要外科醫(yī)生手術介入的程度了。所以，僅僅只是看腎盂擴張的數(shù)據(jù)，是不足以判斷病情去到什么地步的，必需完善相關的數(shù)據(jù)后再去綜合判斷！勿以一個數(shù)據(jù)而喜，也勿以一個數(shù)據(jù)而悲！至于手術，腎積水手術中，恢復最好的是腎盂輸尿管連接部梗阻的手術，6個月以內手術效果最好，6-12個月間稍差，12個月以上最差。2014年10月21日13247
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張蕾主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 小兒外科 其實很早就想再寫一篇關于胎兒期腎積水的文章，雖然我網站上有一篇關于這方面內容的文章，但是專業(yè)性過強，很多家長都反映看不懂，理解不了。所以我想重新寫一篇科普類的文章，希望與所有的爸爸媽媽們一起學習。小兒腎積水是小兒泌尿外科常見的畸形之一。以往，也就是在上個世紀九十年代以前，小兒腎積水的發(fā)現(xiàn)多數(shù)是由于孩子腹痛、腹部包塊或其他情況進行腹部超聲檢查時才被發(fā)現(xiàn)，而且發(fā)現(xiàn)時孩子年齡多已經超過2-5周歲，多數(shù)都已經是重度積水，伴有腎盂集合系統(tǒng)的嚴重擴張、腎皮質的明顯變薄，甚至腎功能衰竭、嚴重泌尿系統(tǒng)感染等等，這屬于被動發(fā)現(xiàn)和被動處理，沒有給醫(yī)生隨訪治療的喘息機會，需要因此處理或治療起來十分棘手。但是，近年來，隨著優(yōu)生優(yōu)育政策執(zhí)行、產前檢查制度推廣、超聲檢查技術提高，越來越多的小兒腎積水在胎兒期就早早的發(fā)現(xiàn)診斷，然后嚴格隨訪，及時處理，使之成為一種主動的診斷治療過程，大大減少了嚴重情況的出現(xiàn)，最大限度的保護的腎功能。 但是，對于早期發(fā)現(xiàn)胎兒期腎積水到底是好事，還是壞事，依然有不同的理解。說是好事，是對于孩子，特別是早期診斷，早期隨訪，早期干預，使出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭的幾率明顯下降，對于孩子干預或手術治療后的恢復，預后等均有明顯的提升。說是壞事，就是對于家長了，特別是媽媽們，十月懷胎真的很不容易，如果早早的發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)了畸形，面臨著一系列的心理壓力；可以說整個孕期都是惴惴不安。那么，胎兒期發(fā)現(xiàn)腎積水到底該如何面對呢？作為一名專業(yè)小兒外科醫(yī)生，我有以下幾個建議，請您參考：首先，面臨的是胎兒的選擇，繼續(xù)妊娠？還是流產？這是個兩難的痛苦的選擇，一般產前發(fā)現(xiàn)胎兒有腎積水或其他畸形，多數(shù)情況下超聲科或產科醫(yī)生會讓家長來小兒外科門診咨詢。我經常遇到這樣的父母，面臨這種情況，我說的最多的是需要夫妻兩個人共同討論，協(xié)商，面對。胎兒期發(fā)現(xiàn)腎積水，應該屬于一種畸形，發(fā)病率比較低，需要重視，但是切不可過度擔心。胎兒期腎積水出現(xiàn)的原因很多，多數(shù)屬于生理性積水，大概占胎兒期腎積水總人數(shù)的60-70%，超聲下表現(xiàn)為腎盂集合系統(tǒng)輕度分離，一般不超過1-1.5cm，可以隨著胎兒的繼續(xù)發(fā)育或者出生后的隨訪而自然消退；病理性腎積水只占少數(shù)，積水程度較重，超聲下一般集合系統(tǒng)分離超過1.5-2cm，而且整個孕期或者出生后有漸漸加重的趨勢；病理性腎積水的主要原因一般有：腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）、膀胱輸尿管反流（vesicoureteralreflux，VUR）、輸尿管開口囊腫（ureterocele）、后尿道瓣膜（posteriorurethralvalves，PUV）和原發(fā)性非反流巨輸尿管（primarynonrefluxingmegaureter）等，其他少見的還有異位輸尿管（ectopicureter），輸尿管膀胱連接處梗阻（ureterovesicaljunctionobstruction）和輸尿管狹窄（ureteralstricture）等。 面對生理性腎積水，隨著孕期延長會自行消退，那怕是不消退，只要腎積水各種指標變化不大特別是超聲隨訪時腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)始終不大，大可不必過度憂心忡忡。我們隨訪中曾經有不少輕度腎積水可以伴隨孩子從出生后一直到成年。但是，面對病理性積水，由于存在需要手術干預的可能，爸爸媽媽們多數(shù)情況會更加擔心，特別是對于孩子的預后。其實臨床上，腎積水出生后真正需要手術的孩子不到胎兒期發(fā)現(xiàn)此類疾病總數(shù)的10%，絕大多數(shù)孩子不需要手術。經過千萬年的進化，人類已經有相當成熟的優(yōu)勝劣汰法則，嚴重畸形的患兒往往妊娠期就自行流產了，能夠堅持到出生的，對于腎積水的孩子，多數(shù)都是能夠矯正的畸形，這一點，也請相信每一個小兒外科醫(yī)生的技術和能力，能夠盡自己最大的努力來救治每一個腎積水的孩子。當然，每個家庭都有自己的實際情況，我們無權對別人指手畫腳，至于是否終止妊娠，重新選擇，是每個為人父母的爸爸媽媽的權利，所以我們尊重每個家庭量力而行的抉擇。選擇終止妊娠的，可以終于解脫了，不必再為孩子是否健康擔心了。但是，堅定信念，要求繼續(xù)妊娠的，我敬佩，我們需要更大的努力，請繼續(xù)往下看。其次，如果選擇的繼續(xù)妊娠，或者是生理性腎積水的孩子，面臨第二個難題是如何度過妊娠期。目前國外已經開始嘗試胎兒期宮內手術治療。妊娠期胎兒腎積水治療目的是解除尿路梗阻，防止腎功能進一步受損，保證正常的羊水量以及預防新生兒早期肺發(fā)育不良和死亡。胎兒手術由于其并發(fā)癥多，對母體和胎兒均有潛在風險高，手術效果不理想等缺點。胎兒腎積水的宮內手術仍是一項實驗性技術，宮內手術最重要的是要考慮到手術是否提高了生存率，降低了病死率。目前缺乏此方面的隨機對照研究，宮內治療胎兒腎積水的效果還有待設計更合理和科學的研究結果證實。國內目前妊娠期主要的干預措施還是隨訪，不建議宮內手術。無論對于生理性積水還是病理性積水，因為沒有更好的治療方案，只有等到出生后的治療，因此對于此時的爸爸媽媽們，妊娠期的主要任務就是遵從醫(yī)生的囑咐，認真隨訪檢查，更重要的是學會放松心態(tài)，安心度過妊娠期。這里我最想給爸爸媽媽們說的就是，既然選擇了，就要堅持！第三，出生后的隨訪方案和手術治療時機的選擇經過艱難痛苦的選擇，備受煎熬的妊娠期的等待，終于可以看到自己的寶貝了，那份復雜的感情無以言表，有喜悅，有忐忑，有痛苦，有不安。但是像上面說的，既然選擇了，就堅持下去吧，偉大的爸爸媽媽們！具體的措施需要專業(yè)的小兒外科醫(yī)生制定，但是我可以介紹一下供大家參考。出生后的隨訪分為兩部分：固定隨訪和根據(jù)胎兒期腎積水的程度來確定的動態(tài)隨訪。固定隨訪是指前兩次固定的超聲檢查：胎兒期發(fā)現(xiàn)腎積水的孩子，出生后一般在媽媽出院前（大概是孩子出生后3-5天）需要做第一次超聲檢查，因為妊娠期檢查有很多影響因素，出生后直接給孩子檢查才能更確切的反應積水情況；然后是出生后第二次超聲檢查，我們多推薦出生后的第42天，按照媽媽們懷孕時建立的《母嬰保健手冊》，一般出生后42天需要進行新生兒查體，所以都需要來醫(yī)院，順便進行超聲檢查，作為第二個指標，前后對照，進行動態(tài)趨勢的分析，并依此為依據(jù)，決定后來的動態(tài)隨訪間隔時間。動態(tài)隨訪按照腎積水的程度或者變化趨勢，分為三級：普通隨訪，加強隨訪和密切隨訪。1.普通隨訪：兩次超聲檢查結果分析：一般超聲下集合系統(tǒng)分離或者腎盂液性暗區(qū)范圍多數(shù)小于1-1.5cm，部分可能波動于2.0cm，但是綜合變化趨勢變化不大，或沒有增加的，可以被認定為“輕度腎積水”。此類孩子多數(shù)都屬于生理性腎積水，能夠自行消退，不必擔心；當然也有持續(xù)存在的，但是沒有加重的趨勢，也可以放心。此類孩子的第三次以后隨訪間隔相應延長，可以延長至孩子3月齡，1歲齡......如果仍然沒有變化，可以再延長，至升學體檢時順便檢查即可。2.加強隨訪：出生前集合系統(tǒng)分離大于2cm，出生后仍然大于2cm，或者兩次超聲檢查結果分析有增大趨勢的孩子，需要加強隨訪。因為此類孩子仍然有加重趨勢，隨著隨訪可能出現(xiàn)腎積水加重并有可能被劃入中度甚至重度腎積水的行列，因此，建議固定隨訪時間，間隔2-3月，這種隨訪方式既不增加孩子隨訪負擔，也能及時了解積水變化，以便爭取恰當?shù)臅r機進行手術干預，防止出現(xiàn)腎功能損傷進一步加重。3.密切隨訪：如果出生前不但出現(xiàn)集合系統(tǒng)分離大于2-3cm，而且出現(xiàn)腎皮質或實質變薄的孩子，特別是腎皮質厚度小于0.5cm的，或者出現(xiàn)腎盞擴張的孩子，都是應該引起足夠重視的情況。因為出現(xiàn)腎盞擴張或者腎皮質變薄，就意味著出現(xiàn)腎功能的損傷，需要積極隨訪，我們一般稱之為密切隨訪或嚴密隨訪，需要和家長們一起協(xié)作，其隨訪時間固定為1月，要求每個月都要超聲檢查，而且建議磁共振檢查或CT造影或同位素等檢查，甚至有時需要監(jiān)測腎功能的血清學指標。此類病例密切隨訪的主要目的就是綜合分析隨訪中的各種檢查結果，盡早進行手術干預，最大限度的挽救腎臟功能。隨著各種產期檢查技術的提高，家長們重視，目前胎兒期腎積水可以說已經全程在我們的控制下了，因此以往那種嚴重的腎積水已經很少見了，因此目前因一側嚴重積水或嚴重感染而不得不切除腎臟的治療已經摒棄了。只要爸爸媽媽們嚴格按照小兒外科醫(yī)生的囑咐，定期隨訪，相信孩子都能順利康復！2014年05月09日33545
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范登信副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 先天性腎積水是小兒常見的泌尿系畸形之一,是由于腎盂輸尿管交界部梗阻所致,其發(fā)病率男性高于女性,左側多于右側,其次為雙側,也有發(fā)生在孤立腎者。1.1 病因先天性腎積水其病因主要有以下幾點:1腎盂輸尿管交界處狹窄,約占85%;2迷走血管壓迫;3腎盂輸尿管連接處瓣膜;4高位輸尿管;5輸尿管起始部扭曲、摺疊或粘連亦可造成梗阻。1.2 病理腎盂輸尿管交界部梗阻可造成腎盂內尿液排出受限,腎盂蠕動加強,腎盂壁肌肉代償性肥厚,腎盂內壓力升高,腎小管內壓亦升高,以致引起腎竇粘膜撕裂,尿液逆流入腎實質而經淋巴及靜脈系統(tǒng)吸收入血液循環(huán);同時隨腎盂腎盞容量加大,腎小管擴張,壓迫腎實質變薄而萎縮等一系列病理改變。1.3 臨床表現(xiàn)患此病者并無特殊的臨床表現(xiàn),以往絕大多數(shù)以腹部包塊為主訴,其大小不等,界限清晰,表面光滑,為囊性,而且若腎盂內尿液排出多時,包塊有時大時小之可能;臨床上相當數(shù)量的病人因腰腹部疼痛或胃腸功能紊亂(如惡心、嘔吐等)而就診;有的表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿;尿路感染后可有高熱、寒顫等周身癥狀,而尿常規(guī)可能正常,作患腎穿刺可證實;另外雙腎積水或孤立腎積水者晚期可能出現(xiàn)氮質血癥。1.4 診斷目前臨床上主要應用以下手段:①B超檢查:為首選,因其無損傷,圖像清晰,能確定積水程度,了解腎實質厚度,并可證實是否合并結石及除外輸尿管擴張而致的繼發(fā)性腎積水;②靜脈腎盂造影(IVP):根據(jù)腎盂腎盞顯影濃淡、擴張程度等情況,初步判斷腎積水程度與功能,較大的腎積水IVP不顯影者,不能確定患腎無功能,因其可能為大量積水稀釋造影劑所致,可通過加大造影劑用量和延遲拍片進一步觀察;③放射性核素腎動態(tài)掃描:可根據(jù)腎實質及腎盂腎盞放射性核素濃聚情況及消退快慢分別了解腎功能及積水嚴重程度,并可精確計算患腎功能,此項檢查精確,靈敏度高,只要患腎有5%功能,即可顯影,若患腎不顯影,可初步確定為無功能;④CT及磁共振成像(MRI)檢查:兩者均可清晰顯現(xiàn)腎實質及腎盂腎盞積水的情況,以除外腎臟腫瘤、輸尿管擴張等疾病,僅因價格昂貴,在我國尚未普及。⑤逆行輸尿管插管造影、排尿性膀胱造影及膀胱鏡檢查:均為創(chuàng)傷性檢查,若通過前述檢查能夠確定診斷,小兒多不采用,但這些檢查可直接確定梗阻部位、程度和輸尿管情況,以除外先天性巨輸尿管(輸尿管膀胱連接處梗阻)、輸尿管反流等疾患。1.5 治療先天性腎積水的發(fā)展可致腎功能損害、尿路感染及合并結石等。①一旦確定診斷,應盡早手術。術式目前以離斷式腎盂輸尿管成形術最為理想。因切除狹窄段及擴大腎盂,兩斷端斜形吻合,可避免吻合口呈環(huán)形,以防術后再梗阻。②對極輕的腎積水,B超下見集合系統(tǒng)分離在1.0～1.5cm者可定期隨訪,若有加重趨勢,擇期手術。③對胎兒或新生兒生后即見中重度積水者,生后即可手術,對輕度或有減輕趨勢者,宜隨訪觀察。2012年12月02日10221
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岳銘副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 正常腎結構如同一蠶豆樣，蠶豆的凹陷出芽處為腎門，腎門內為腎盂，外周為腎實質。上尿路梗阻后腎臟產生的尿液不能順利進入膀胱，尿液自狹窄段積存直至腎盂處存滿尿液，該處尿液壓力導致腎盂擴張，腎內腎盂壓迫腎實質，導致實質受損變形，逐漸變薄，嚴重者可以導致腎衰。任何一段輸尿管的狹窄均可以導致尿液下降不暢，上尿路梗阻均可導致腎積水，常見的狹窄處多位于三個生理性狹窄段即：腎盂輸尿管連接處、輸尿管入膀胱段、輸尿管與髂血管交叉處，且前兩處居多，也有患兒會同時存在兩個狹窄。據(jù)統(tǒng)計先天性腎積水常見原因如下：1、80%腎盂輸尿管連接處狹窄2、7%膀胱輸尿管返流3、1%后尿道瓣膜4、3%重復的收集系統(tǒng)，如重復輸尿管畸形5、9%輸尿管入膀胱處狹窄該疾病早期無癥狀，隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)腹部腫塊，惡心、嘔吐、腹痛、泌尿系感染發(fā)熱、血尿等癥狀。腎積水根據(jù)程度不同的大小可以分為三度1、輕度：腎盂前后徑分離10mm，腎盞正常2、中度：腎盂前后徑分離10-15mm，腎盞正常3、重度：腎盂前后徑分離＞15mm，腎盞擴張，實質變 薄一般主張輕中度分離可以暫時不行手術治療，定期隨訪，但是重度腎積水必須手術治療，無法通過藥物等控制病情或者治愈。手術方式也需要根據(jù)積水程度及病因而定。有的孕媽媽會在行四維彩超室發(fā)現(xiàn)腎積水，應于生后復查，對于無癥狀的輕度腎積水，不必急于手術，應密切隨訪觀察，除非有短期內迅速增大，否則一般可以等到寶寶3個月后再決定治療方案。2012年12月01日6959
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高強副主任醫(yī)師 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 小兒泌尿外科 小兒腎積水的原因分為原發(fā)性與繼發(fā)性。繼發(fā)性是指繼發(fā)于嚴重的膀胱輸尿管返流、下尿路梗阻、炎癥、外傷性狹窄等所致的梗阻。原發(fā)性是指原發(fā)性先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO），是小兒腎積水的常見原因。先天性腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水可見于各個年齡組，約25%見于1歲內，胎兒期腎集合系統(tǒng)擴張80%以上為腎盂輸尿管連接部梗阻，極少數(shù)在青少年或成年獲診。男女之比為5：1，左側多見。北京兒童醫(yī)院報告一組497例，21%在1歲內確診，10%在10歲以上，左側293例，右側112例，雙側92例?！静∫颉磕I盂輸尿管連接部梗阻的病因常見以下幾種：1.腎盂輸尿管連接部狹窄 90%以上的腎盂輸尿管連接部梗阻為腎盂輸尿管連接部狹窄，狹窄段長約2cm，部分長3-4cm,有時見多個狹窄，個別狹窄僅長數(shù)毫米，全長狹窄也有報道。2.高位輸尿管開口 輸尿管開口高位致腎盂引流不暢，有時合并輸尿管狹窄或迂曲。3.腎盂輸尿管連接部瓣膜 盂管連接部有一皺襞內含肌肉形成瓣膜引起梗阻。4.腎盂輸尿管連接部息肉 息肉呈海葵樣造成連接部梗阻。5.腎盂輸尿管連接部壓迫 來自腎動脈主干或直接來自腹主動脈供應腎下極的迷走血管或副血管跨越輸尿管使之受壓。6.原發(fā)性輸尿管動力性梗阻 由于輸尿管或腎盂蠕動功能異常所致。【病理及發(fā)病機制】近年來應用電子顯微鏡鏡對腎盂輸尿管連接部進行超微結構觀察發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管連接部平滑肌細胞異常。正常腎盂輸尿管的平滑肌細胞排列成束，緊密連接。腎盂腎盞的近側部有一種特殊的平滑肌細胞，能夠接受尿液刺激產生電活動稱為起搏細胞（pace-maker cells）。起搏細胞產生的電活動自上而下傳導，引起腎盂及輸尿管的蠕動而將尿液向下傳送。腎盂輸尿管連接部狹窄時，平滑肌細胞被異常增多的膠原纖維和基質包繞，失去正常排列，細胞間電活動被阻斷，影響了蠕動。擴張腎盂壁上也存在此種病理改變。也有學者指出狹窄段平滑肌細胞內缺乏肌微絲和致密體導致平滑肌細胞收縮功能障礙。另外，狹窄的原因可能與胎兒血管壓迫致局部發(fā)育停滯、輸尿管管化不全、狹窄段環(huán)行肌肉發(fā)育中斷等有關?！九R床表現(xiàn)】先天性腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水癥狀出現(xiàn)的早晚與梗阻程度有關，梗阻越嚴重，癥狀出現(xiàn)越早。主要表現(xiàn)為：1.腹部包塊 新生兒及嬰兒約半數(shù)以上以無癥狀包塊就診，75%的患兒可捫到包塊。包塊光滑、無壓痛、中等緊張、偶有波動，部分病例有包塊大小的變化，如突然發(fā)作的腹痛伴腹部包塊，大量排尿后包塊縮小直至消失，這是一重要的診斷依據(jù)。2.腰腹部間歇性疼痛 絕大多數(shù)患兒能陳述上腹或臍周痛。大齡兒童可明確指出疼痛來自患側腰部。伴惡心、嘔吐，常被誤診為胃腸道疾病。3.血尿 腎盂內壓力過高導致腎髓質血管破裂或輕微腹部外傷或尿路感染、結石等引起。發(fā)生率10%-30%，為肉眼或鏡下血尿。4.尿路感染 發(fā)生率低于5%，一旦發(fā)生常高熱、寒戰(zhàn)和敗血癥等全身中毒癥狀。5.高血壓 擴張的集合系統(tǒng)壓迫腎內血管導致腎臟缺血，反射性引起腎素分泌增加，引起血壓升高。6.腎破裂 擴張的腎盂受到外力發(fā)生破裂，表現(xiàn)為急腹癥。7.尿毒癥 雙側腎積水或單側腎積水晚期可有腎功能不全表現(xiàn)?；純荷L緩慢、發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難或厭食等?！驹\斷】B超和靜脈腎盂造影（IVP）是首選的診斷方法。IVP可顯示擴張的腎盂腎盞，造影劑突然終止于腎盂輸尿管連接部，輸尿管不顯影。延遲攝片延緩至60、120分甚至180分可以提高診斷率。B超檢查顯示腎盂擴張而輸尿管不擴張，則可診斷。結合IVP可以提高確診率。由于腎功能嚴重受損，加上小兒腸內積氣，IVP和B超有時診斷困難。山東省立醫(yī)院采用三維CT尿路造影（CTU），可以清楚顯示擴張的腎盂腎盞和梗阻部位，診斷符合率100%。同位素腎臟掃描可以了解腎功能受損情況，為手術治療提供依據(jù)?！局委煛刻浩诔暀z查發(fā)現(xiàn)腎積水，應于生后1-3周復查。輕度腎盂腎盞擴張可以B超隨診。進行性擴張或有腹痛、感染、結石等合并癥時應及時手術。離斷性腎盂輸尿管成形術（Anderson-Hynes proccedure）是最常用的手術方法。由于切除了肌細胞發(fā)育異常的部位故療效最好，手術成功率95%以上。要求吻合口寬廣、低位、呈漏斗形、縫合密閉而無張力，吻合部光滑無折疊、扭曲。術后3-5天無滲出，則可拔除腎窩引流管，術后7-10天拔除輸尿管支架管。經腎造瘺管注入2ml美藍，觀察排尿情況，如在1小時內尿液藍染，并逐漸變淺至24小時內變清，則顯示吻合口通暢，連續(xù)夾管48-72小時無發(fā)熱腹痛，則可拔除腎或腎盂造瘺管。拔除支架管后，經腎造瘺管行腎盂尿路造影更有助于了解吻合口是否通暢、有無尿外滲等。術后3-6月復查，可行B超、IVP或腎核素掃描，了解腎臟形態(tài)和功能。關于腎切除問題，通過術后腎核素掃描及超聲檢查隨訪觀察，一般認為患腎功能在30%以上時應予保留。因為梗阻解除后腎功能可望獲得改善，術后6月患腎功能及形態(tài)均明顯改善，術后腎實質厚度和面積均逐漸恢復、增長，以3-6月增加最明顯，以后增長緩慢，術后1年、3年及5年復查結果與術后6月相同。腎實質厚度在2mm以下、病理所見標本已無腎單位、腎功能在10%以下時，才可考慮腎切除。巨大腎積水，IVP不顯影，核素掃描腎功能明顯下降并非腎切除的絕對指征，尤其是雙側腎積水時更應慎重，可先行腎造瘺，3月后再復查了解腎功能情況，半數(shù)病人腎功能及形態(tài)或明顯改善，再行腎盂成形術。雙側腎積水常是一輕一重，一般先行腎功能較好的一側腎盂成形術，也可同期行腎盂成形術，不可輕易行腎切除，以免出現(xiàn)急性腎功能不全。2011年10月26日4801
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許麗彥主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 泌尿外科 腎積水是兒童常見疾病，但由于該病多無特異性的癥狀，就診時常為巨大腎積水，腎功能已部分或近于完全喪失。因此，健康體檢時應該常規(guī)檢查一次泌尿系超聲，這樣最早時間內篩查出相關疾病，以免延誤診治，遺憾終生！ 發(fā)病原因常由于不可自行恢復或矯正的器質性因素所致,分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性是指原發(fā)性先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO），是小兒腎積水的常見原因。繼發(fā)性是指繼發(fā)于嚴重的膀胱輸尿管返流、下尿路梗阻、炎癥、外傷性狹窄等所致的梗阻。 最常見的先天性腎盂輸尿管連接處梗阻引起，由于長期慢性梗阻端腔內壓增高引起腎盂、腎盞明顯擴張，降低了腎小球的濾過和腎小管的分泌功能，引起腎實質萎縮變薄 ，逐漸形成巨大腎積水，導致腎功能嚴重受損。 小兒腎盂容量一般少于7m1，1周歲時僅1ml。我院收治患兒腎積水容量高達300-2000m1不等，甚至很多患兒因積水嚴重，當?shù)蒯t(yī)生已定為腎切除術的適應癥，要進行腎臟切除術。但我們根據(jù)多年的臨床經驗發(fā)現(xiàn)解除梗阻，小兒腎功能就會有明顯恢復，我們往往低估了小兒組織所具有的旺盛修復和再生能力。近些年我院治療數(shù)百例巨大腎積水，基本保留住患腎。采用治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻引起腎積水的金標準即離斷性腎盂輸尿管成形術治療，手術成功率達近100%。 我們應該高度關注祖國未來花朵患病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，降低腎切除的指征，盡可能保留腎臟，提高生命質量。2011年03月27日13282
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小兒腎積水相關科普號
王復然醫(yī)生的科普號
王復然 主任醫(yī)師
寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院
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張世林醫(yī)生的科普號
張世林 主任醫(yī)師
佛山市婦幼保健院
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徐哲醫(yī)生的科普號
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