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趙揚(yáng)主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 兒童泌尿外科 兒童腎積水在臨床中。 并不少見。 那么。 兒童腎積水中腎盂輸尿管。 連接部梗阻。 最常見的原因。 形象的來講。 腎盂輸尿管連接就像漏斗一樣。 綠都打。 上不就是剩余漏洞的下部。 輸尿管。 如果這個部位出現(xiàn)梗阻，那么就會導(dǎo)致腎盂擴(kuò)張。 進(jìn)而形成腎積水。 按照發(fā)病原因，腎盂輸尿管梗阻可以分為六類。 最常見的是連接部位的梗阻。 其次。 輸尿管口位置過高。 或者是存在。 先天性的。 輸尿管癥。 以及。 在塑料管開口處存在息肉或者是有外在的。 迷走血管腹血管的壓迫。 都可以引起這個部位的擴(kuò)張。2019年10月29日
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2019年08月11日7694
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封輝主治醫(yī)師 哈爾濱市兒童醫(yī)院 泌尿外科 "腎積水"是通俗易懂的一種描述性用語，其本質(zhì)是"腎盂腎盞擴(kuò)張"，腎盂腎盞尿液超過正常容量時，稱為腎積水。腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性腎積水多由于泌尿系的其他疾病所致，這些疾病主要包括：①上尿路的梗阻性病變，腫瘤、息肉、結(jié)石等;②上尿路外部的壓迫，腹部、盆腔或腹膜后的腫塊，腹膜后纖維化，異位血管等;③下尿路梗阻性病變，尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等。以上情況需要治療原發(fā)疾病。 下面重點(diǎn)說一下原發(fā)性腎積水，小兒腎積水最常見的原因是先天性腎盂輸尿管交界處梗阻，為尿液從腎盂流入近端輸尿管障礙，進(jìn)而導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴(kuò)張，并可能引起腎臟功能損害的一種泌尿系統(tǒng)畸形?？偘l(fā)生率為1∶1 500，男女發(fā)病比例為2∶1。目前治療面臨的挑戰(zhàn)是確定哪些集合系統(tǒng)擴(kuò)張的患兒可以保守觀察，哪些需要手術(shù)干預(yù)。超聲的廣泛應(yīng)用提高了孕婦產(chǎn)前腎積水的檢出率。對腎積水的評估需要在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)用同樣的技術(shù)，在標(biāo)準(zhǔn)條件下做系列檢查，比較腎積水程度的變化。 產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水: 超聲在孕16～18周可以檢查到胎兒腎臟，評估胎兒泌尿系統(tǒng)最敏感的時期為孕28周。如果發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，單側(cè)腎積水胎兒，建議孕晚期至少做一次超聲檢查。雙側(cè)腎積水胎兒應(yīng)監(jiān)測的更頻繁，4～6周監(jiān)測一次?；純焊改笐?yīng)該了解到本病總體預(yù)后較好，本病極少需要宮內(nèi)干預(yù)，如果需要，則在宮內(nèi)干預(yù)治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心方可實(shí)施。對于單側(cè)或雙側(cè)胎兒腎積水不建議終止妊娠，除非存在威脅生命的腎外異常。 產(chǎn)后超聲檢查: 建議產(chǎn)前診斷的腎積水，出生后48小時查超聲，出生后48 h到1周超聲正常的新生兒，在生后4～6周再次行超聲檢查。即使嚴(yán)重的胎兒腎積水也有出生后緩解者，輕度胎兒腎積水也有出生后積水進(jìn)展者。 輕、中度腎積水每3-6個月行超聲檢查（建議在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，請家長為患兒建立檔案，將歷次檢查報告單置于檔案夾中，每次復(fù)診必須攜帶） 重度腎積水、存在腎積水引起的疼痛、泌尿系感染，行系列超聲隨訪，如果積水加重、或積水持續(xù)并伴有腎實(shí)質(zhì)變薄應(yīng)考慮手術(shù)治療。2019年08月03日2905
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王德娟主任醫(yī)師 中山六院 泌尿外科 我科加速康復(fù)外科（ERAS）流程管理的嬰兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)后案例分享30天齡的寶寶在產(chǎn)前B超檢查中發(fā)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有“左腎積水”?，F(xiàn)由媽媽抱來醫(yī)院，復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)左腎重度積水，腎盂分離4cm。經(jīng)過CTU檢查，確診為“左腎盂輸尿管連接部狹窄”，需要手術(shù)治療。手術(shù)方案有兩種：腹腔鏡手術(shù)，或開放手術(shù)。不管選擇哪一種，對于這么小的寶寶來說，都有風(fēng)險，是否需要冒這樣的風(fēng)險現(xiàn)在就做手術(shù)？會遇到怎樣的意外情況呢？父母不禁為此十分焦慮。醫(yī)生解釋，寶寶的左腎因左腎盂輸尿管連接部狹窄引起梗阻，腎積水嚴(yán)重，對腎功能會造成不良影響，如果能在安全手術(shù)的情況下盡早解除梗阻，就能最大程度保護(hù)腎功能。畢竟孩子還小，未來很長，不知會遇上什么樣的事情，能盡量保住這個患腎，不管從哪個角度看，都是好的。但是，前提是：安全進(jìn)行手術(shù)?？傮w來說，就是要遭最少的罪，得最好效果。醫(yī)生和護(hù)士說：所以，選擇我們，就對了。因?yàn)椋覀冞@里有ERAS-MDT團(tuán)隊，包含泌尿外科、麻醉科、康復(fù)科、藥學(xué)部等各相關(guān)科室的工作人員為寶寶服務(wù)。寶寶在這里手術(shù)，全程將采用加速康復(fù)外科（ERAS）流程管理，減少挨餓、避免疼痛，以最快的速度恢復(fù)正常飲食和活動，回到父母懷抱。要保障手術(shù)的安全性，需要有一個強(qiáng)有力的手術(shù)團(tuán)隊，特別對這么小的孩子，不管是麻醉過程，還是手術(shù)過程，還真的都是“刀尖上的舞蹈”。好在，我們有一批這樣有責(zé)任心和愛心的專家，盡最大能力保障孩子在手術(shù)全程的安然度過。麻醉專家負(fù)責(zé)在手術(shù)中采取的一系列的多模式鎮(zhèn)痛、止嘔措施，手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)精細(xì)微創(chuàng)操作，手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊細(xì)心保暖，返病房后護(hù)理團(tuán)隊精心指導(dǎo)飲食和活動。這些ERAS措施為寶寶的術(shù)后快速恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過考慮，30天齡的寶寶的父母選擇在這里做了腹腔鏡左腎盂成形術(shù)。于是就有了下面這個圖片： 上圖說明：患兒在全身麻醉（氣管插管）、骶麻下行腹腔鏡下左側(cè)腎盂離斷成形術(shù)+左側(cè)輸尿管DJ管置入術(shù)+左側(cè)穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后患兒安返病房，10分鐘后患兒已飲奶，無嘔吐，無嗆咳，患者無哭鬧。小兒先天性腎積水的原因都是因?yàn)椤澳I盂輸尿管連接部狹窄”嗎不一定。小兒先天性腎積水多數(shù)在產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)，病因較多，可能為腎盂輸尿管連接部梗阻、先天性巨輸尿管、重復(fù)腎重復(fù)輸尿管等，其中以腎盂輸尿管連接部（UPJ）梗阻較常見。也可能為生理性腎積水引起，其與病理性腎積水的區(qū)別在于，生理性腎積水在出生后觀察過程中會漸漸減輕或消失，而后者會逐漸加重，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)燒、泌尿道感染、腎功能不全等。腎盂輸尿管連接部狹窄的原因在小兒，病理性腎盂輸尿管連接部狹窄的病因：來自管腔內(nèi)的內(nèi)在因素主要有UPJ狹窄、瓣膜、息肉和高位輸尿管開口，狹窄最常見，表現(xiàn)為肌層肥厚、纖維組織增生，一般長約2cm。來自管腔外的原因是異位血管壓迫。最常見原因?yàn)閬碜阅I動脈主干或腹主動脈供應(yīng)腎下極的迷走血管或副血管壓迫并使輸尿管或腎盂懸掛在血管之上，一般發(fā)病年齡偏晚。主要的臨床表現(xiàn)與診斷方法對腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水的臨床評估包括癥狀、體檢、輔助檢查等。癥狀觀察包括：發(fā)燒、腹痛、腹部包塊、尿液性狀、有無外傷等。體檢包括腹部腫塊大小、腎區(qū)叩痛等。輔助檢查包括：腹部平片、B超、靜脈尿路造影、腎核素同位素腎圖（ECT）、泌尿系核磁共振（MRU）、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)等。必要時需加做泌尿系CT（CTU）檢查。CTCT術(shù)后KUB片復(fù)查雙J管位置發(fā)現(xiàn)患有腎積水都需要手術(shù)？不一定。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步，可在產(chǎn)前B超檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水。這種腎積水有一部分是病理性的，還有一部分是生理性的。生理性的在出生后會隨著時間逐漸消退。病理性的因存在各種畸形，患腎積水會繼續(xù)進(jìn)展，需要在出生后密切觀察，如果出現(xiàn)腎積水增加并到一定程度、腎實(shí)質(zhì)變薄、腎功能下降、反復(fù)泌尿道感染等，可能就需要手術(shù)。當(dāng)診斷明確為UPJO，就面臨手術(shù)選擇。目前的手術(shù)方案包括：開放離斷腎盂成形、腹腔鏡離斷腎盂成形、經(jīng)皮腎鏡腎盂輸尿管連接部內(nèi)切開、輸尿管上段球囊擴(kuò)張等。對于重型腎積水、反復(fù)泌尿道感染者，有時需在術(shù)前做腎造瘺引流尿液，并進(jìn)一步評估腎功能改變情況，以判斷能否保留患腎，或經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合抗炎治療，使泌尿道感染好轉(zhuǎn)，再選擇腎功除或腎盂成形術(shù)。所有保腎手術(shù)方案中，以離斷腎盂成形術(shù)效果最佳。腹腔鏡手術(shù)目前已能達(dá)到開放手術(shù)相似的療效，同時具有微創(chuàng)、美容、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，為目前所推薦。國外普遍采用機(jī)器人輔助腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)治療UPJO。任何手術(shù)治療方案實(shí)施后，術(shù)后均需要密切觀察。術(shù)后輔助檢查評估主要采用尿常規(guī)、B超等。必要時需要復(fù)查MR、ECT等。部分小兒術(shù)后可能出現(xiàn)反復(fù)尿道感染、腎盂輸尿管連接部再狹窄，需要進(jìn)一步處理，再次手術(shù)等。是不是做了手術(shù)腎積水就能完全消退了如果手術(shù)有效，患側(cè)腎臟腎積水會比術(shù)前縮小，但一般不會變得完全沒有腎積水。這是因?yàn)樵谑中g(shù)前，病變使得積水腎腎盂擴(kuò)張，失去正常形態(tài)，就如一個氣球，吹脹之后放了氣，吹脹前后會有明顯差別，即吹脹后再放氣，球囊的彈性就不如吹脹前了，變得松松垮垮的。積水腎的變化也是一樣的道理，因?yàn)榛喂Ｗ枘I積水使腎組織發(fā)了變化，即使經(jīng)過手術(shù)，梗阻解除了，但已經(jīng)變形的腎盂難以在短期內(nèi)恢復(fù)到?jīng)]有腎積水時的外觀，顯得還是松松垮垮的，這樣就表現(xiàn)為有B超檢查時仍有腎積水。只是這個時候的腎積水與術(shù)前的不同，因?yàn)楣Ｗ枰呀?jīng)解除了，變形的腎盂可能會慢慢恢復(fù)，縮小，年齡越小，恢復(fù)的機(jī)率越高。千萬不要以為，是手術(shù)沒做好，所以還有積水，又進(jìn)一步去處理它。所以，只要術(shù)后復(fù)查腎積水沒有比術(shù)前增加，而且沒有發(fā)生反復(fù)泌尿道感染，手術(shù)就是有效的，注意觀察就好，不用太過擔(dān)心。但如果復(fù)查中積水較術(shù)前增加了，就需要警惕了，要及時求診。術(shù)后要注意觀察哪些情況需要及時在門診隨訪就診，一般按術(shù)后一周、一個月、三個月、半年、一年進(jìn)行復(fù)診，需要做尿常規(guī)和泌尿系B超檢查，如果發(fā)現(xiàn)腎積水較術(shù)前增加，或者反復(fù)泌尿道感染，就需要及時處理。加速康復(fù)外科（ERAS）措施與傳統(tǒng)手術(shù)過程有何不同更注重：手術(shù)精細(xì)操作、縮短禁清飲時間（可飲水到術(shù)前兩個小時）、采用多模式鎮(zhèn)痛減少手術(shù)后疼痛、重視微創(chuàng)手術(shù)細(xì)節(jié)、減少管道留置、術(shù)后更早恢復(fù)飲食、更早下床活動等。另一相關(guān)案例： 上圖說明：患兒，男，2月17天，于2-19-12-30在全麻下行“腹腔鏡右側(cè)腎盂離斷成形術(shù)+DJ管置入術(shù)”術(shù)，術(shù)后半小時飲母乳，無惡心嘔吐，夜間無哭鬧。2015年01月11日3774
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