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2019年01月21日
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方曉亮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 對于排泄性膀胱尿道造影檢查（VCUG），很多家長都有顧慮，往往會問醫(yī)生：醫(yī)生，我家孩子能不能不做膀胱造影？，VCUG檢查是用于確診膀胱輸尿管反流，評價(jià)膀胱充盈和排尿時(shí)膀胱出口的解剖、膀胱形態(tài)以及估測殘余尿量等，那么什么情況下是需要行膀胱造影檢查的呢？1.嬰幼兒尿路感染、尤其是發(fā)熱性尿路感染；2.腎臟輕度積水伴腎臟萎縮（腎臟體積明顯較對側(cè)?。?；3.超聲檢查提示腎臟結(jié)構(gòu)紊亂、腎臟體積較健側(cè)小伴有或不伴有該側(cè)腎積水；4.腎核素掃描（DMSA）顯示有腎瘢痕；5.輸尿管全程擴(kuò)張；6.重復(fù)腎伴積水；7.懷疑下尿路梗阻疾病(后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱)；8.尿道外傷后狹窄；9.懷疑膀胱輸尿管反流。10.輸尿管囊腫對于存在以上任何一點(diǎn)或幾點(diǎn)者，我們均建議行VCUG檢查，其是膀胱輸尿管反流和下尿路梗阻診斷必不可少的檢查，但禁忌用于急性泌尿系感染，需待感染控制良好后一周才可進(jìn)行檢查。本文系方曉亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年04月02日19366
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2016年03月23日3379
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林德富副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，胎兒期腎積水是最容易被發(fā)現(xiàn)的先天性泌尿系發(fā)育異常之一，引起腎積水最常見的病因是腎盂輸尿管連接部梗阻，絕大多數(shù)都不需要產(chǎn)后外科干預(yù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，僅有不到25%的患者在生后4年的隨訪中需要外科治療。繼發(fā)于梗阻的單側(cè)腎積水，生后存活率達(dá)到100%，預(yù)后相當(dāng)理想。因此，當(dāng)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)腎積水時(shí)，要及時(shí)咨詢產(chǎn)科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生，并建立產(chǎn)后隨訪計(jì)劃。但是，如果產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒雙側(cè)嚴(yán)重腎積水，伴有雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，羊水量減少，可能提示胎兒患有后尿道瓣膜癥，該病預(yù)后不良，易發(fā)生腎衰竭，需產(chǎn)前咨詢產(chǎn)科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生，必要時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)。 本文系林德富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年02月18日5481
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姜大朋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 很多準(zhǔn)媽媽在產(chǎn)檢時(shí)，看到B超報(bào)告胎兒有腎積水，一下子就慌了。什么是腎積水？我的寶寶為什么會有腎積水？孩子還能要嗎？…心中瞬間被各種疑問充斥，整個(gè)孕期都惴惴不安。發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，到底該如何面對呢？別慌，針對各位準(zhǔn)媽媽關(guān)心的幾個(gè)問題，我一一做下解答。Q：什么是腎積水？A：腎臟就是產(chǎn)生尿液的地方（當(dāng)然，這誰都知道）。如下圖所示，腎臟的形狀就像一顆扁豆，由腎皮質(zhì)和腎錐體、腎小盞等結(jié)構(gòu)構(gòu)成；幾個(gè)腎小盞匯合成腎大盞，腎大盞最終匯合成腎盂，腎盂逐漸變細(xì)和輸尿管相連。為什么要講這幾個(gè)部位呢？是要讓你知道腎是怎么工作的。腎皮質(zhì)和腎錐體負(fù)責(zé)產(chǎn)生尿液，腎小盞、腎大盞、腎盂負(fù)責(zé)運(yùn)輸，尿液產(chǎn)生后會經(jīng)過腎小盞、腎大盞、腎盂進(jìn)入輸尿管，流入膀胱經(jīng)尿道排出。尿液一路經(jīng)過的各處驛站，就是醫(yī)生常說的泌尿系統(tǒng)。如果沿途有任何一處設(shè)了“關(guān)卡”，尿液不能順利的排出，就會在腎臟淤積。就像吹氣球一樣，氣越多氣球越大，皮兒就越??；同理，尿液越多腎臟就撐得越大，腎臟就會變薄，做B超就會發(fā)現(xiàn)腎臟積水。Q：產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)腎積水，該怎么辦？A：產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)的胎兒腎積水，有99%甚至100%的胎兒出生后都是可以治好的。以前，有些準(zhǔn)媽媽因?yàn)樘耗I積水就做引產(chǎn)，實(shí)在是不應(yīng)該。當(dāng)然，有一種情況比較特殊，就是產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒雙側(cè)重度腎積水，同時(shí)伴有羊水量減少，這種情況胎兒很可能患有后尿道瓣膜或者尿道閉鎖，這種情況需要出生后盡早治療，避免腎功能不全或泌尿系感染的發(fā)生，后者發(fā)生率較低，就算家長不主動放棄，胎兒也很難存活下來。一般來說，單側(cè)腎積水或者雙側(cè)腎盂擴(kuò)張得不厲害，同時(shí)又沒有羊水減少的情況，這樣的孩子出生后經(jīng)過治療，都是會好的，家長不必太擔(dān)心。尤其是胎兒期檢查出來的腎積水，從我們的隨訪觀察來看，大概60%左右的胎兒都是生理性腎積水，也就是出生后根本不需要任何治療自然就好了。Q：發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，如何監(jiān)測病情？A：產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，在孩子沒出生的這段時(shí)間，準(zhǔn)媽媽只要規(guī)律產(chǎn)檢就行，定期做B超監(jiān)測腎積水的程度。假如在產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂擴(kuò)張得越來越大，腎皮質(zhì)越來越薄，就說明腎積水越來越重了，就要及時(shí)到小兒泌尿外科就診，尋求治療方法。目前，國內(nèi)外的文獻(xiàn)還沒有報(bào)道，孕婦因?yàn)樘耗I盂擴(kuò)張或者嚴(yán)重的腎積水而做了引產(chǎn)的案例，除非腎盂漲破了，這種情況可能需要提前進(jìn)行剖宮產(chǎn)，把孩子生出來抓緊時(shí)間做手術(shù)。我僅僅遇到一個(gè)胎兒，在孕33周時(shí)發(fā)現(xiàn)有腎積水，孕35周時(shí)腎盂就漲破了，這種情況就只能盡早把孩子生出來，然后進(jìn)行手術(shù)處理。并且，即便特別不幸地腎盂破了，孩子也不是不能要了，只要經(jīng)過及時(shí)有效的治療，孩子還是能夠康復(fù)的。我們醫(yī)院最近治療了兩個(gè)患兒，都是腎盂破了，手術(shù)后都好轉(zhuǎn)了。所以，想對各位家長說一句，胎兒腎積水并不是不可挽救的。發(fā)現(xiàn)了胎兒腎積水，一定要咨詢小兒泌尿外科的大夫，不要輕易放棄一個(gè)新生命。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年01月11日45747
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張勝利副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 腎積水術(shù)后大多小朋友復(fù)查B超結(jié)果仍提示：“腎積水”，其實(shí)術(shù)前已經(jīng)和每個(gè)家長反復(fù)交代，但總有部分“不記得”，甚至有家長會來質(zhì)問醫(yī)生，是不是手術(shù)出問題啦？…… 腎臟和腎盂因?yàn)槟蚵饭Ｗ瓒鴶U(kuò)張，B超提示“腎積水”，長時(shí)間的擴(kuò)張使得腎臟這個(gè)“皮球”的彈性也難以完全恢復(fù)到無積水時(shí)的狀態(tài)，手術(shù)的目的是解除梗阻、無阻力地通暢引流尿液，避免腎功能進(jìn)一步損傷。而不是大多家長認(rèn)為的“放水”，所以術(shù)后仍存在積水其實(shí)不必大驚小怪。因?yàn)橛绊懀鲁Y(jié)果的因素很多導(dǎo)致誤差很大，有時(shí)還要做CT或腎臟核素掃描來確認(rèn)腎功能的變化情況。 另外需注意的一點(diǎn)，部分家長怕麻煩就在當(dāng)?shù)鼐徒觯鲁?，因?yàn)椴豢赡苊總€(gè)Ｂ超醫(yī)生都對腎積水的轉(zhuǎn)歸和術(shù)后影像學(xué)知識掌握的那么好，經(jīng)常會有Ｂ超醫(yī)生誤導(dǎo)了患者和家屬。Ｂ超檢查除了最容易看的“積水”外，腎實(shí)質(zhì)的厚度更是非常重要的，但這需要Ｂ超醫(yī)生非常仔細(xì)和耐心的檢查腎臟的各個(gè)部位的皮質(zhì)情況，另外檢查過程中還需要家長和小朋友的耐心配合，這時(shí)不僅考驗(yàn)著醫(yī)生的水平，也考驗(yàn)家長的耐心，這真的不是那么容易做到的。 最后，腎臟核素掃描是一項(xiàng)客觀評估雙腎功能的檢查，能夠直接評估雙腎的功能，對腎積水的復(fù)查具有重要參考。。 本文系張勝利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月12日13407
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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 患者：檢查及化驗(yàn)：原來4個(gè)月產(chǎn)前檢查左腎2.7右腎2.8，現(xiàn)在7個(gè)半月左腎2厘米積水，右腎正常治療情況：沒有用藥，只是做了檢查病史：沒有病史。專家看需要做什么檢查，還是中止妊娠。分析：胎兒腎積水，每次的超聲檢查都只是一個(gè)靜態(tài)的結(jié)果，只能代表了當(dāng)時(shí)的情況，但是，這個(gè)數(shù)據(jù)是會受到各種因素的影響，且是會呈動態(tài)變化的。單一一次檢查的結(jié)果數(shù)據(jù)可能會比較嚴(yán)重，但是并不說明胎兒就一定存在問題，有可能在發(fā)育過程中就自行糾正過來了。 就好比上面那位準(zhǔn)媽媽，如果僅僅看4個(gè)月產(chǎn)前檢查左腎2.7右腎2.8，那是可以考慮積水比較厲害的了，但如果僅憑此就下胎兒有問題的結(jié)論，甚至急于將胎兒打掉，那就得不償失了。因?yàn)?個(gè)半月時(shí)復(fù)查左腎2厘米積水，右腎正常，情況較上一次是有了明顯的改善。而且，請注意，她的治療情況：沒有用藥。所以，在產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)有腎盂擴(kuò)張或積水時(shí)，不用過于著急，也無需急于下結(jié)論，甚至急于將胎兒打掉，正確的作法是定期復(fù)查，根據(jù)每次復(fù)查的結(jié)果來對比，從而得出相對科學(xué)的結(jié)論。同時(shí)，很多家長都糾結(jié)于是否要去行產(chǎn)前檢查，做臍帶血等等一系列的檢查，對此，個(gè)人只能說，如果超聲檢查沒有其他異常、父母雙方家族沒有特殊的話，一般腎盂擴(kuò)張或積水的胎兒沒有其他的特殊的異常的。所以，做不做檢查只能見仁見智了。在產(chǎn)前檢查興起之前，那么多的病例里，有合并智力等異常的極少極少。 至于寶寶出生后復(fù)查如果有積液，是否需要手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇問題。目前國內(nèi)主流認(rèn)為寶寶出生后仍處于一個(gè)不穩(wěn)定期，除非腎功能受到了明確的損害，否則，可定期復(fù)查，待滿月或滿2個(gè)月后最終明確診斷，并進(jìn)行相關(guān)的治療，如手術(shù)等。2013年01月05日28444
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張蕾主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 小兒外科 以往，小兒腎盂積水多因腹部腫塊、腹痛或由于別的原因行腹部B超時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。但是隨著影像學(xué)技術(shù)提高，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，以及人們優(yōu)生優(yōu)育觀念加強(qiáng)，越來越多腎盂積水在胎兒期就被早期發(fā)現(xiàn)并被密切觀注隨訪至出生后。目前確切的說，小兒腎盂積水是在我們控制下隨訪觀察和診斷治療的，因此區(qū)別于以往的觀念，對此病的認(rèn)識也應(yīng)該有所轉(zhuǎn)變，特別是隨訪和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。 胎兒腎盂積水可分為生理性和病理性。生理性腎盂積水可以自然消退，其原因可能與胎兒腎血管阻力低,腎小球?yàn)V過率高及濃縮能力低引起相對尿量產(chǎn)生多；輸尿管順應(yīng)性大，易于擴(kuò)張；胎兒及新生兒腎臟發(fā)育尚不成熟，腎錐體及髓質(zhì)在超聲檢查上透明，可被誤認(rèn)為是腎盂積水圖像等有關(guān)。而病理性腎盂積水是由于存在真正的梗阻因素，造成集合系統(tǒng)分離，這些梗阻不會自行消失；而且由于胎兒和新生兒腎小管短直，同樣的梗阻因素較成人會造成更嚴(yán)重的后果。因此，需要區(qū)分生理性和病理性腎盂積水，嚴(yán)密隨訪觀察和恰當(dāng)治療。 按SFU的原則，所有胎兒期腎盂積水的患兒出生1周左右都應(yīng)進(jìn)行超聲檢查，同時(shí)與產(chǎn)前的最后一次超聲結(jié)果對比，進(jìn)一步明確患兒積水的分級。但Wiener等為在產(chǎn)后48 h和7～10d超聲檢查中，腎盂積水分級可能有所不同，首次超聲檢查過早可能低估了腎盂積水分級；而生后6周發(fā)現(xiàn)泌尿系異常更有特異性。因此我們建議對產(chǎn)前腎盂積水胎兒，出生后初次B超篩查可應(yīng)于產(chǎn)后7～10d，第二次檢查應(yīng)于生后42d，但對較重病例可提前檢查。然后進(jìn)行相應(yīng)分組，進(jìn)入下一步隨訪觀察。 附表:小兒腎積水出生后隨訪觀察方案分級隨訪級別間隔時(shí)間隨訪內(nèi)容1級一般隨訪間隔1月、3月、6月、1年，隨訪時(shí)間逐漸延長1. B超測量腎盂集合系統(tǒng)前后徑及腎實(shí)質(zhì)臟厚度。2. 尿常規(guī)。3. 血清BUN、Cr值監(jiān)測。4. ECT。5. MRU。2級密切隨訪間隔1 -3月，1年后參照一般隨訪級別逐漸延長時(shí)間3級嚴(yán)密隨訪出生后6天和42天，最長不宜超過出生后3---6個(gè)月4級嚴(yán)密隨訪出生后6天和42天，最長不宜超過出生后3---6個(gè)月 B超檢查無論在產(chǎn)前篩查還是在患兒出生后的隨訪觀察中都是主要和首選的輔助手段。雖然超聲檢查在預(yù)測腎功能受損程度和病因方面受限制,但可在診斷和評價(jià)中起作用。研究顯示腎實(shí)質(zhì)厚度在4mm以上者,腎小球、腎小管和細(xì)胞結(jié)構(gòu)基本正常；厚度在3mm者尚存有部分腎小球和腎小管,但已有細(xì)胞變形,核不規(guī)整。如解除梗阻,細(xì)胞可有部分恢復(fù)；厚度在2mm以下看不到腎小球和腎小管,電鏡下看不到細(xì)胞結(jié)構(gòu)。B超不但能清楚顯示24孕周后胎兒的腎臟結(jié)構(gòu)，還能直接測量腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度和腎皮質(zhì)的厚度，而且無創(chuàng)，簡單易于接受和操作。當(dāng)然還有ECT、MRU、IVP等多種檢查方法，但需要注意的是，由于受到患兒年齡較小，不配合，還有靜脈細(xì)小，注射困難等因素的影響，結(jié)果僅供對比。 幼小嬰兒腎盂積水治療仍有爭議。有人認(rèn)為，大部分幼小嬰兒輕、中度腎盂積水不需手術(shù)，在隨訪觀察中可自行好轉(zhuǎn)。但SFU報(bào)告：年齡<6個(gè)月、相對腎功能大于40％、3～4級腎盂積水患兒，在觀察隨訪中，25％最終仍需手術(shù)；而發(fā)現(xiàn)后即手術(shù)的病例在腎盂積水減輕程度，腎盂排空改善等方面明顯優(yōu)于保守觀察病例。Maizels等[[8]認(rèn)為幾乎所有3～4級腎盂積水患兒都需手術(shù)。在實(shí)際應(yīng)用中，我們掌握手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要考慮：①SFU3~4級；②嚴(yán)密觀察3~6個(gè)月，腎盂集合系統(tǒng)持續(xù)擴(kuò)張；③腎皮質(zhì)厚度小于5mm；④參照對比ECT和MRU明確存在梗阻因素，單腎GFR明顯下降（由于實(shí)際應(yīng)用中ECT和MRU檢查困難，可作為參考）。 總之，隨著胎兒期腎盂積水出生后診斷、隨訪、治療等方面的改變，許多觀念也應(yīng)該區(qū)別于以往，需要更加準(zhǔn)確的將其概念化、標(biāo)準(zhǔn)化。2011年05月19日11272
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牛之彬主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒泌尿外科 自1970年第一例胎兒尿路畸形被診斷以來 [1]，隨著影像學(xué)進(jìn)展，特別是超聲產(chǎn)前篩查的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)胎兒及新生兒腎積水的數(shù)目顯著增多。這就要求臨床工作者對胎兒及新生兒腎積水采取及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，來保存患兒腎功。但胎兒及新生兒腎積水有相當(dāng)一部分可以自然消除，即生理性腎積水，故了解胎兒及新生兒腎積水診斷的標(biāo)準(zhǔn)，正確及時(shí)地處理待胎兒及新生兒腎積水。顯得非常必要，現(xiàn)就目前研究情況綜述如下。一、胎兒腎積水的病理演變過程胎兒腎積水是指胎兒期腎盂集合系統(tǒng)有明顯分離。胎兒腎積水大部分都是生理性的[2]，出生前后腎血管阻力、腎小球?yàn)V過率（GFR）及腎小管濃縮能力的不同，造成胎兒產(chǎn)前尿流量是產(chǎn)后的4—8倍，這種高的尿流量可能導(dǎo)致無明顯梗阻的輸尿管擴(kuò)張。另一方面由于胎兒輸尿管的彈力纖維、膠原纖維以及其他一些基質(zhì)的沉積及排列與生后的輸尿管有所不同[3]，其順應(yīng)性較高，從而使胎兒輸尿管易于迂曲、擴(kuò)張；最后有些能在生后發(fā)育中可得到改善的部分或暫時(shí)性的解剖或功能性梗阻也可導(dǎo)致鄰近尿路的擴(kuò)張。這些情況均可以表現(xiàn)為胎兒腎積水，但這種腎積水往往可隨著胎兒的發(fā)育，腎臟生理及輸尿管組織解剖學(xué)發(fā)生變化，在妊娠結(jié)束前或生后頭一年自發(fā)消退，不需要進(jìn)一步干預(yù)。而由于真正梗阻因素造成的胎兒腎積水則屬于病理性的，可以造成嚴(yán)重的后果。胚胎發(fā)育時(shí)期上尿路完全梗阻將導(dǎo)致嚴(yán)重囊性發(fā)育不良的無功能腎[4]，這一損害的結(jié)果與先天無腎畸形相似。這些病例中預(yù)后不良的明顯指征包括：早期出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)改變、羊水過少、嚴(yán)重先天腎畸形和膀胱輸出道梗阻。在嚴(yán)重尿路梗阻的動物模型中，腎血流量（RBF）和腎小球?yàn)V過率（GFR）發(fā)生迅速而進(jìn)行性下降，且這種下降無法恢復(fù)[5]，小管功能（如鉀、磷酸鹽的分泌）也顯著下降。由于胎兒及新生兒的腎小管短且直，同樣程度的梗阻對胎兒的影響比成人更大。Chevvalier等人[6]研究了完全單側(cè)尿路梗阻（UUO）的新生鼠，結(jié)果表明發(fā)育腎的腎功能隨著輸尿管梗阻時(shí)間的延長成直線性下降。這提示只有盡早解決梗阻，才可能最大限度的保留患側(cè)腎的功能。胚胎發(fā)育時(shí)期上尿路的部分梗阻往往在生后檢查證實(shí)為先天性腎積水，既使是雙側(cè)受累，也表現(xiàn)為輕度或中度積水。Josephson[13]制作新生鼠輕至中度輸尿管梗阻模型，觀察到腎血流量（RBF），腎小球?yàn)V過率（GFR）和鉀分泌可下降至30%左右?；寄I功由于健側(cè)腎功能相應(yīng)提高而在很大程度上被代償，只有早期解除梗阻才能逆轉(zhuǎn)患側(cè)腎小球功能的喪失。二 胎兒腎積水的發(fā)病率腎積水是產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)的最常見的先天畸形之一[2]。大規(guī)模的研究表明：每一百次妊娠中就有一次可見的尿路擴(kuò)張[7]。瑞典的一個(gè)大型產(chǎn)前篩查顯示胎兒腎積水的發(fā)生率為0.17%[8]，而英國的一項(xiàng)前瞻性產(chǎn)前超聲檢查調(diào)查研究結(jié)果則為0.76%[9]。但這些病例中有相當(dāng)大一部分最終被確認(rèn)為生理性腎積水；發(fā)現(xiàn)有臨床意義的、病理性腎積水的困難在于生理性腎積水的高發(fā)生率及目前確定病理性尿路擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性[10]。隨訪研究表明需要產(chǎn)前或產(chǎn)后需要干預(yù)的胎兒腎積水約為1/500[7]。三、胎兒腎積水的診斷（一）產(chǎn)前診斷超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胎兒尿路畸形的診斷 [10]，超聲診斷胎兒腎積水時(shí)應(yīng)考慮的因素包括：診斷時(shí)的孕周、尿路病變累及的部位、積水的程度、診斷病理性梗阻的證據(jù)。區(qū)分生理性腎盂擴(kuò)張與有意義的或稱病理性的腎積水，對于產(chǎn)前檢查及采取可能的干預(yù)措施非常關(guān)鍵。多達(dá)18%的孕24周以后的正常受檢胎兒，腎盂擴(kuò)張可在3-11mm之間[11]。多項(xiàng)研究評價(jià)了有臨床意義的胎兒腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對大多數(shù)情況而言，出現(xiàn)以下情況者會出現(xiàn)持續(xù)性生后腎臟異常：妊娠期 < 20周，腎盂前后徑 > 6mm；娠期20—30周，腎盂前后徑 > 8mm；妊娠期 > 30周，腎盂前后徑 > 10mm；Grignon等將妊娠20周后的產(chǎn)前腎積水分為五級[12]：一級：腎盂擴(kuò)張小于1cm，腎盞正常；二級：腎盂擴(kuò)張1-1.5cm，腎盞正常；三級：腎盂擴(kuò)張大于1.5cm，腎盞輕度擴(kuò)張；四級：腎盂擴(kuò)張大于1.5cm，腎盞中度擴(kuò)張；五級：腎盂擴(kuò)張大于一1.5cm，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄。簡化分級法[13]：輕度腎積水，腎盂擴(kuò)張〈 1.5厘米，腎盞正常；中度腎積水，腎盞擴(kuò)張>1.5厘米，腎盞擴(kuò)張；重度腎積水，腎盂>1.5厘米厘米，腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄。Argar[14]分三級：一級，二級，與Grignon相似，三級除包括腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄外，尚包括多囊腎盂腎發(fā)育不良。1988年胎兒泌尿?qū)W會確定的分類法為：排除膀胱輸尿管反流后，腎積水分為四級[15]：零級，無腎積水；一級，腎盂輕度分離；二級除腎盂擴(kuò)張外，一個(gè)或幾個(gè)腎盞擴(kuò)張；三級所有腎盞擴(kuò)張；四級，腎盞擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)變薄 。國內(nèi)王常林等將之分為三型：A型，單純腎盂擴(kuò)張，范圍1.0-1.5厘米。B型，腎盂擴(kuò)張小于1.5厘米且腎實(shí)質(zhì)擴(kuò)張；C型，腎盂明顯擴(kuò)張超過1.5厘米，腎實(shí)質(zhì)變薄[16]。超聲檢查可觀察胎兒腎積水的嚴(yán)重程度，側(cè)別、是否有輸尿管擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)改變及膀胱的大小、壁厚及排空情況的異常，這些對判定生理性或病理性腎積水非常重要。羊水過少則是預(yù)后不良的重要指標(biāo)[17]。超聲檢查也可以提示病因。胎兒腎積水最常見的病因有：輸尿管腎盂連接處梗阻，異位輸尿管囊腫，膀胱輸尿管反流。腎盂輸尿管連接處（PUJ）梗阻是胎兒腎積水最常見的原因[18]。它的特征是不同程度的腎盂擴(kuò)張，腎盞擴(kuò)張，無同側(cè)輸尿管擴(kuò)張，膀胱正常，羊水容量正常。當(dāng)腎盂腎盞擴(kuò)張同時(shí)伴有輸尿管擴(kuò)張時(shí)，生后發(fā)現(xiàn)的最常見的病因?yàn)榘螂纵斈蚬芊戳鳎╒UR）、巨輸尿管、后尿道瓣膜（PUV）、梅干腹棕合征。由于輸尿管擴(kuò)張常常無法見到，許多非特異性腎積水常常是由于VUR或巨輸尿管引起的。膀胱輸尿管返流占非特異性胎兒腎積水的25-35%[19]。一個(gè)男性胎兒出現(xiàn)明顯的腎盂、輸尿管積水，膀胱擴(kuò)張、壁變薄，而腎結(jié)構(gòu)及羊水量正常，則提示存在嚴(yán)重膀胱返流的可能性很大，這種情況被定義為巨膀胱-巨輸尿管關(guān)聯(lián)（megacystis-megaureter association）[6]。當(dāng)見到同側(cè)腎臟上部集合系統(tǒng)不對稱性擴(kuò)張或在膀胱內(nèi)見到輸尿管囊腫時(shí)，應(yīng)考慮為腎重復(fù)畸形。男性胎兒的后尿道瓣膜（PUV）有以下特征：單側(cè)或雙側(cè)輸尿管及腎臟積水、膀胱壁增厚有小梁形成且有時(shí)有擴(kuò)張、后尿道擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)有改變（例如有高回聲區(qū)或腎皮質(zhì)下囊腫）及不同程度的羊水減少。梅干腹棕合征的特征為：輸尿管擴(kuò)張程度明顯大于腎盂擴(kuò)張程度，膀胱擴(kuò)張并伴有臍尿管畸形，出現(xiàn)巨尿道，大多數(shù)病情下羊水量正常。（二）產(chǎn)后診斷半個(gè)多世紀(jì)的研究，泌尿科醫(yī)師認(rèn)識到腎積水不一定等于梗阻。數(shù)項(xiàng)研究顯示許多嚴(yán)重腎積水的新生兒并沒有病理性的梗阻。即使有些存在初期腎功能的下降，進(jìn)一步的隨診卻發(fā)現(xiàn)這些腎臟沒有腎功能惡化，無腎積水進(jìn)展，無對側(cè)腎代償性肥大。但是，另一方面，對真正有梗阻腎的漏診會導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至不可逆的腎功損害，因此，在新生兒腎積水處理中，爭論的焦點(diǎn)是確定有病理意義的梗阻何時(shí)出現(xiàn)。在此年齡段中所有評價(jià)腎積水的標(biāo)準(zhǔn)診斷實(shí)驗(yàn)，如IVP，US，腎圖和Whittaker實(shí)驗(yàn)都不準(zhǔn)確。大部分病例的診斷只能依靠反復(fù)檢查和長期隨診中指標(biāo)的變化。(1) IVU 和USIVU 或US顯示的腎盂擴(kuò)張的形態(tài)學(xué)改變還能確診新生兒腎臟梗阻。然而，連續(xù)的檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性的腎積水則可提示梗阻的存在。Koff等人[20]通過應(yīng)用US檢測存在單側(cè)腎積水嬰兒對側(cè)正常腎的大小，來確定是否發(fā)生代償性改變，以此作為確定是否存在梗阻的診斷性方法，研究表明單側(cè)梗阻性腎積水對側(cè)腎臟往往代償性增大。他們建議通過測量一系列正常腎臟的長度建立一個(gè)腎生長圖表，據(jù)此可方便診斷出梗阻性新生兒腎積水。這一觀點(diǎn)最近被Chevalier等人[6]以實(shí)驗(yàn)性研究所支持，實(shí)驗(yàn)顯示新生鼠的發(fā)育腎在完全單側(cè)尿路梗阻時(shí)表現(xiàn)出極度敏感的腎代償平衡。1989年，Platt等描述了多普勒超聲（DUS）得到的梗阻系數(shù)（RI，resistive ludes）的潛在用途[21]。腎RI測量的無創(chuàng)傷性特點(diǎn)使之在兒童梗阻性尿路病中有很大的潛在應(yīng)用價(jià)值。RI =0.07作為成人的正常上限，還需要更多的工作來確定兒童腎臟RI的正?；虍惓?biāo)準(zhǔn)。RI具有年齡依賴性，尤其在嬰兒，生后頭一年的健康小兒中，RI一般大于0.07[22]。此外，生理鹽水灌注及應(yīng)用速尿可大大提高RI診斷兒童梗阻性腎積水的準(zhǔn)確度 [23]。(2) 利尿性腎圖（diuretic renogram）速尿后引流曲線（post-frusemide drainage curve）和半衰期引流（half-time drainage）(T1/2)受到許多因素的影響，因此，它們不能作為診斷梗阻的標(biāo)準(zhǔn)。水化狀態(tài)，腎功，腎盂容積以及收縮性, 患兒體位，膀胱充盈程度，利尿劑應(yīng)用的時(shí)間、劑量和放射性藥物的類型都可以影響結(jié)果。個(gè)體腎功能測量法，被用于確定梗阻是否存在，不同的研究認(rèn)為判斷梗阻的個(gè)體腎功能臨界值不一樣，從30%到40%[24]，腎功能小于40%時(shí)考慮有梗阻。改善利尿性腎圖質(zhì)量的一個(gè)方法，是做檢測時(shí)最大限度的利尿：在飲水20毫升/每千克體重后，2小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用低滲鹽水，劑量為2L/1.73m2體表面積。此方法可提高診斷PUJO的特異度和敏感性[25]。但尚未見其在新生兒中的應(yīng)用。(3) VCUG已診斷胎兒腎積水是否該做VCUG尚有爭議，一般的做法是，如果胎兒腎盂直徑大于8毫米，腎盞擴(kuò)張或輸尿管擴(kuò)張存在，則建議做VCUG。另一些研究者則對生后超聲顯示明顯緩解的新生兒腎積水也做VCUG[26]。Hollowell等[27]報(bào)道了147例行腎盂成形手術(shù)的患兒中有17例同時(shí)存在PUJ和VUR。因此他們建議VCUG應(yīng)作為可疑診斷PUVG患兒的常規(guī)評價(jià)方法之一。四、 胎兒腎積水的治療（一）胎兒期干預(yù)胎兒腎積水診斷后，處理就出現(xiàn)了爭議。多數(shù)情況下，診斷是在孕四到六月作出的，在足月之前應(yīng)再次行超聲檢查。如果是雙側(cè)輸尿管腎積水且有膀胱擴(kuò)張，則應(yīng)在診斷后每四周做一次超聲檢查。其它評價(jià)胎兒狀況的診斷方法包括，羊膜腔穿刺術(shù)，臍血采樣，絨毛膜絨毛采樣。臍血采樣已成為孕14-16周快速胎兒取樣的標(biāo)準(zhǔn)方法。絨毛膜絨毛采樣的優(yōu)勢在于允許在妊娠8到10周做染色體分析。僅一小部分腎積水需要進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)，并且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，要有同意書。包括長期胎兒膀胱引流，干預(yù)措施最適宜的臨床指征為：妊娠4到6個(gè)月的男性胎兒，出現(xiàn)了嚴(yán)重雙側(cè)輸尿管腎積水，尿液指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行性羊水減少。胎兒尿液引流的理論基礎(chǔ)是嚴(yán)重的早期梗阻將導(dǎo)致腎臟發(fā)育損害，通過將尿液直接分流到羊膜囊內(nèi)而繞過梗阻的泌尿系統(tǒng)可以把腎內(nèi)壓力減到足以防止不可逆性損害的程度，并防止與羊水過少有關(guān)的腎發(fā)育不良。經(jīng)皮輸尿管造口術(shù)和膀胱造口術(shù)在少數(shù)病例中有過報(bào)道[28]，尚無宮內(nèi)干預(yù)后腎功結(jié)果的大樣本預(yù)后數(shù)據(jù)。然而諸如分流器阻塞或脫位及沿針道的腸管疝的并發(fā)癥已有報(bào)道。此外，干預(yù)可能導(dǎo)致胎兒損傷、母體感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)，對將來妊娠有害[29]。（二）出生后治療(1) 最初評估：生后兩到三天進(jìn)行證實(shí)性的超聲檢查，如果懷疑有雙側(cè)腎積水或有嚴(yán)重泌尿系畸形（如后尿道瓣膜或孤立腎梗阻），更進(jìn)一步的診斷可推遲至產(chǎn)后一個(gè)月。由于新生兒少尿可以掩蓋中度的梗阻，所以在生后的頭幾天進(jìn)行超聲檢查可能有漏診。(2) 治療措施：對產(chǎn)后證實(shí)腎積水的嬰兒，盡管輸尿管梗阻合并的感染被認(rèn)為可導(dǎo)致明顯的腎損害，但尚無數(shù)據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素有好的結(jié)果。因此，一些作者建議給所有的產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后證實(shí)的腎積水新生兒預(yù)防性應(yīng)用抗生素，而另一些機(jī)構(gòu)僅對腎臟集合系統(tǒng)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張者如腎盂大于10毫米者應(yīng)用抗生素。一般每日口服青霉素G為20KIU/kg，阿莫西林15mg/kg或甲氧芐氨嘧啶2mg/kg。當(dāng)最初的評價(jià)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎積水或孤立腎積水時(shí)，應(yīng)立即行超聲或排泄性膀胱尿道造影檢查，假如確診為PUV，則要進(jìn)行切除手術(shù)或引流手術(shù)。假如發(fā)現(xiàn)VUR或梗阻性巨輸尿管，則開始預(yù)防性應(yīng)用抗生素。目前對于確診為PUJO此新生兒的處理方法多樣。許多研究者支持立即進(jìn)行腎盂成形手術(shù)，其理論基礎(chǔ)是，新生兒時(shí)期的梗阻導(dǎo)致腎功能的下降，其中一些患者即使解除梗阻腎臟功能也無法恢復(fù)，早期手術(shù)可避免腎功能的喪失。然而這一理論的缺乏客觀指標(biāo)的支持，不能確定腎功改善是早期腎盂成形術(shù)所致還是產(chǎn)后早期腎功能自然增加的結(jié)果。另外有研究者認(rèn)為腎功下降就代表著存在需要外科手術(shù)的梗阻。其理論基礎(chǔ)是：存在明顯梗阻時(shí)，腎濾過將受到影響，腎功能將進(jìn)行性下降，相反，如無持續(xù)性梗阻，則腎功將大致穩(wěn)定，假如腎功早期大于35%，那么就可以安全的觀察腎臟[30]。但是，還存在一個(gè)問題，假如患腎在一段保守處理后接受相對延遲的腎盂成形手術(shù)，那么這段推遲對腎功能造成的損害程度會有多大。目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)來早期預(yù)測哪些腎臟將最終需要接受外科干預(yù)。有隨訪研究顯示一些成熟腎臟在腎盂成形手術(shù)后未完全恢復(fù)它們已喪失的功能。這一觀點(diǎn)被Subramaniam[31]等人所支持，他們最近的研究表明推遲進(jìn)行腎盂成形手術(shù)的腎其腎功的改善程度較早期接受腎盂成形手術(shù)者差。由于所有對早期手術(shù)作用的研究都是回顧性的，目前尚不能證明預(yù)防手術(shù)的確切作用。一些近期的報(bào)告建議腎盂前后徑大于2厘米者應(yīng)早期接受手術(shù)治療，而不考慮腎功如何[32] ，早期腎盂成形術(shù)最終是否有利，只有通過進(jìn)一步隨機(jī)對照研究才能確定。新生兒原發(fā)性巨輸尿管為遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張，可不伴有腎功喪失，連續(xù)隨訪中擴(kuò)張可能顯著緩解。有研究表明產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的34個(gè)與原發(fā)梗阻性巨輸尿管有關(guān)的腎積水中，僅有2例由于腎功漸漸衰退而接受手術(shù)治療，大部分在后來發(fā)育中擴(kuò)張逐漸減輕[33]。因此，缺乏臨床癥狀，建議當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎功降低（小于30%）時(shí)進(jìn)行手術(shù)[4]。其他原因：輸尿管囊腫，早期最好的治療是經(jīng)內(nèi)窺鏡切除。對于梗阻性異位輸尿管, 依相關(guān)腎段的功能、輸尿管的大小及有無膀胱輸尿管反流，有幾種治療選擇。腎積水與神經(jīng)源性膀胱或梅干腹綜合征相關(guān)時(shí)，必須確保膀胱足夠空虛，通常不需外科手術(shù)。有膀胱輸尿管反流時(shí)應(yīng)早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，而多囊腎則需進(jìn)行連續(xù)超聲檢查，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不起作用。總之，胎兒及新生兒腎積水的診斷及處理仍存在著許多亟待解決的問題，需要我們作進(jìn)一步的觀察與研究。2009年03月10日31348
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