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方曉亮副主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 兒童腎積水是兒童泌尿系統(tǒng)的常見畸形，其最常見的病因是腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO），兒童先天性腎積水對患兒的影響主要表現(xiàn)在損傷患側(cè)腎臟功能和引起各種臨床癥狀（尿路感染、腎絞痛、泌尿系統(tǒng)結(jié)石），隨著產(chǎn)前檢查的規(guī)范和普及，大多數(shù)胎兒腎積水在產(chǎn)前即得到了明確診斷。生后大部分患兒通常也是無癥狀的，隨訪評估的主要手段以泌尿系統(tǒng)超聲為主。然而當做完超聲后，大多數(shù)家屬又開始犯嘀咕了：是繼續(xù)超聲隨訪觀察還是進一步同位素腎圖檢查以明確分腎功能？超聲參數(shù)達到怎樣一個數(shù)值情況下需要進一步行同位素腎圖檢查呢？下面大家一起來看一份詳細的超聲檢查單：一般我們醫(yī)院泌尿系統(tǒng)的超聲檢查單會包含以下主要參數(shù)：腎臟的體積、腎盂分離的前后徑，上盞分離、腎臟皮質(zhì)厚度等。我科對既往大量單側(cè)腎積水患兒超聲參數(shù)的大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：當患側(cè)與健側(cè)的長徑比超過1.388、腎臟上盞分離超過16.5mm、腎盂前后徑超過27.5mm等情況下，患腎分腎功能往往低于40%，此時需要進一步同位素腎圖檢查明確分腎功能，其通常需要手術(shù)治。根據(jù)同位素腎圖分腎功能低于40%，則手術(shù)治療。因此在超聲檢查時務(wù)必測量腎臟體積大小、腎盂分離前后徑大小、上盞分離大小等參數(shù)2019年08月20日
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封輝主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 泌尿外科 "腎積水"是通俗易懂的一種描述性用語，其本質(zhì)是"腎盂腎盞擴張"，腎盂腎盞尿液超過正常容量時，稱為腎積水。腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性腎積水多由于泌尿系的其他疾病所致，這些疾病主要包括：①上尿路的梗阻性病變，腫瘤、息肉、結(jié)石等;②上尿路外部的壓迫，腹部、盆腔或腹膜后的腫塊，腹膜后纖維化，異位血管等;③下尿路梗阻性病變，尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等。以上情況需要治療原發(fā)疾病。 下面重點說一下原發(fā)性腎積水，小兒腎積水最常見的原因是先天性腎盂輸尿管交界處梗阻，為尿液從腎盂流入近端輸尿管障礙，進而導致集合系統(tǒng)擴張，并可能引起腎臟功能損害的一種泌尿系統(tǒng)畸形?？偘l(fā)生率為1∶1 500，男女發(fā)病比例為2∶1。目前治療面臨的挑戰(zhàn)是確定哪些集合系統(tǒng)擴張的患兒可以保守觀察，哪些需要手術(shù)干預。超聲的廣泛應用提高了孕婦產(chǎn)前腎積水的檢出率。對腎積水的評估需要在同一醫(yī)療機構(gòu)，應用同樣的技術(shù)，在標準條件下做系列檢查，比較腎積水程度的變化。 產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水: 超聲在孕16～18周可以檢查到胎兒腎臟，評估胎兒泌尿系統(tǒng)最敏感的時期為孕28周。如果發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，單側(cè)腎積水胎兒，建議孕晚期至少做一次超聲檢查。雙側(cè)腎積水胎兒應監(jiān)測的更頻繁，4～6周監(jiān)測一次。患兒父母應該了解到本病總體預后較好，本病極少需要宮內(nèi)干預，如果需要，則在宮內(nèi)干預治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)學中心方可實施。對于單側(cè)或雙側(cè)胎兒腎積水不建議終止妊娠，除非存在威脅生命的腎外異常。 產(chǎn)后超聲檢查: 建議產(chǎn)前診斷的腎積水，出生后48小時查超聲，出生后48 h到1周超聲正常的新生兒，在生后4～6周再次行超聲檢查。即使嚴重的胎兒腎積水也有出生后緩解者，輕度胎兒腎積水也有出生后積水進展者。 輕、中度腎積水每3-6個月行超聲檢查（建議在同一醫(yī)療機構(gòu)檢查，請家長為患兒建立檔案，將歷次檢查報告單置于檔案夾中，每次復診必須攜帶） 重度腎積水、存在腎積水引起的疼痛、泌尿系感染，行系列超聲隨訪，如果積水加重、或積水持續(xù)并伴有腎實質(zhì)變薄應考慮手術(shù)治療。2019年08月03日2918
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方曉亮副主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 對于排泄性膀胱尿道造影檢查（VCUG），很多家長都有顧慮，往往會問醫(yī)生：醫(yī)生，我家孩子能不能不做膀胱造影？，VCUG檢查是用于確診膀胱輸尿管反流，評價膀胱充盈和排尿時膀胱出口的解剖、膀胱形態(tài)以及估測殘余尿量等，那么什么情況下是需要行膀胱造影檢查的呢？1.嬰幼兒尿路感染、尤其是發(fā)熱性尿路感染；2.腎臟輕度積水伴腎臟萎縮（腎臟體積明顯較對側(cè)?。?.超聲檢查提示腎臟結(jié)構(gòu)紊亂、腎臟體積較健側(cè)小伴有或不伴有該側(cè)腎積水；4.腎核素掃描（DMSA）顯示有腎瘢痕；5.輸尿管全程擴張；6.重復腎伴積水；7.懷疑下尿路梗阻疾病(后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱)；8.尿道外傷后狹窄；9.懷疑膀胱輸尿管反流。10.輸尿管囊腫對于存在以上任何一點或幾點者，我們均建議行VCUG檢查，其是膀胱輸尿管反流和下尿路梗阻診斷必不可少的檢查，但禁忌用于急性泌尿系感染，需待感染控制良好后一周才可進行檢查。本文系方曉亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年04月02日19414
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林德富副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，胎兒期腎積水是最容易被發(fā)現(xiàn)的先天性泌尿系發(fā)育異常之一，引起腎積水最常見的病因是腎盂輸尿管連接部梗阻，絕大多數(shù)都不需要產(chǎn)后外科干預。有文獻報道，僅有不到25%的患者在生后4年的隨訪中需要外科治療。繼發(fā)于梗阻的單側(cè)腎積水，生后存活率達到100%，預后相當理想。因此，當產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)腎積水時，要及時咨詢產(chǎn)科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生，并建立產(chǎn)后隨訪計劃。但是，如果產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒雙側(cè)嚴重腎積水，伴有雙側(cè)輸尿管擴張，羊水量減少，可能提示胎兒患有后尿道瓣膜癥，該病預后不良，易發(fā)生腎衰竭，需產(chǎn)前咨詢產(chǎn)科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生，必要時行人工流產(chǎn)術(shù)。 本文系林德富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年02月18日5496
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姜大朋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 腫瘤科 很多準媽媽在產(chǎn)檢時，看到B超報告胎兒有腎積水，一下子就慌了。什么是腎積水？我的寶寶為什么會有腎積水？孩子還能要嗎？…心中瞬間被各種疑問充斥，整個孕期都惴惴不安。發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，到底該如何面對呢？別慌，針對各位準媽媽關(guān)心的幾個問題，我一一做下解答。Q：什么是腎積水？A：腎臟就是產(chǎn)生尿液的地方（當然，這誰都知道）。如下圖所示，腎臟的形狀就像一顆扁豆，由腎皮質(zhì)和腎錐體、腎小盞等結(jié)構(gòu)構(gòu)成；幾個腎小盞匯合成腎大盞，腎大盞最終匯合成腎盂，腎盂逐漸變細和輸尿管相連。為什么要講這幾個部位呢？是要讓你知道腎是怎么工作的。腎皮質(zhì)和腎錐體負責產(chǎn)生尿液，腎小盞、腎大盞、腎盂負責運輸，尿液產(chǎn)生后會經(jīng)過腎小盞、腎大盞、腎盂進入輸尿管，流入膀胱經(jīng)尿道排出。尿液一路經(jīng)過的各處驛站，就是醫(yī)生常說的泌尿系統(tǒng)。如果沿途有任何一處設(shè)了“關(guān)卡”，尿液不能順利的排出，就會在腎臟淤積。就像吹氣球一樣，氣越多氣球越大，皮兒就越薄；同理，尿液越多腎臟就撐得越大，腎臟就會變薄，做B超就會發(fā)現(xiàn)腎臟積水。Q：產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)腎積水，該怎么辦？A：產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)的胎兒腎積水，有99%甚至100%的胎兒出生后都是可以治好的。以前，有些準媽媽因為胎兒腎積水就做引產(chǎn)，實在是不應該。當然，有一種情況比較特殊，就是產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒雙側(cè)重度腎積水，同時伴有羊水量減少，這種情況胎兒很可能患有后尿道瓣膜或者尿道閉鎖，這種情況需要出生后盡早治療，避免腎功能不全或泌尿系感染的發(fā)生，后者發(fā)生率較低，就算家長不主動放棄，胎兒也很難存活下來。一般來說，單側(cè)腎積水或者雙側(cè)腎盂擴張得不厲害，同時又沒有羊水減少的情況，這樣的孩子出生后經(jīng)過治療，都是會好的，家長不必太擔心。尤其是胎兒期檢查出來的腎積水，從我們的隨訪觀察來看，大概60%左右的胎兒都是生理性腎積水，也就是出生后根本不需要任何治療自然就好了。Q：發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，如何監(jiān)測病情？A：產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，在孩子沒出生的這段時間，準媽媽只要規(guī)律產(chǎn)檢就行，定期做B超監(jiān)測腎積水的程度。假如在產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂擴張得越來越大，腎皮質(zhì)越來越薄，就說明腎積水越來越重了，就要及時到小兒泌尿外科就診，尋求治療方法。目前，國內(nèi)外的文獻還沒有報道，孕婦因為胎兒腎盂擴張或者嚴重的腎積水而做了引產(chǎn)的案例，除非腎盂漲破了，這種情況可能需要提前進行剖宮產(chǎn)，把孩子生出來抓緊時間做手術(shù)。我僅僅遇到一個胎兒，在孕33周時發(fā)現(xiàn)有腎積水，孕35周時腎盂就漲破了，這種情況就只能盡早把孩子生出來，然后進行手術(shù)處理。并且，即便特別不幸地腎盂破了，孩子也不是不能要了，只要經(jīng)過及時有效的治療，孩子還是能夠康復的。我們醫(yī)院最近治療了兩個患兒，都是腎盂破了，手術(shù)后都好轉(zhuǎn)了。所以，想對各位家長說一句，胎兒腎積水并不是不可挽救的。發(fā)現(xiàn)了胎兒腎積水，一定要咨詢小兒泌尿外科的大夫，不要輕易放棄一個新生命。本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年01月11日45760
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張勝利副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 腎積水術(shù)后大多小朋友復查B超結(jié)果仍提示：“腎積水”，其實術(shù)前已經(jīng)和每個家長反復交代，但總有部分“不記得”，甚至有家長會來質(zhì)問醫(yī)生，是不是手術(shù)出問題啦？…… 腎臟和腎盂因為尿路梗阻而擴張，B超提示“腎積水”，長時間的擴張使得腎臟這個“皮球”的彈性也難以完全恢復到無積水時的狀態(tài)，手術(shù)的目的是解除梗阻、無阻力地通暢引流尿液，避免腎功能進一步損傷。而不是大多家長認為的“放水”，所以術(shù)后仍存在積水其實不必大驚小怪。因為影響Ｂ超結(jié)果的因素很多導致誤差很大，有時還要做CT或腎臟核素掃描來確認腎功能的變化情況。 另外需注意的一點，部分家長怕麻煩就在當?shù)鼐徒觯鲁?，因為不可能每個Ｂ超醫(yī)生都對腎積水的轉(zhuǎn)歸和術(shù)后影像學知識掌握的那么好，經(jīng)常會有Ｂ超醫(yī)生誤導了患者和家屬。Ｂ超檢查除了最容易看的“積水”外，腎實質(zhì)的厚度更是非常重要的，但這需要Ｂ超醫(yī)生非常仔細和耐心的檢查腎臟的各個部位的皮質(zhì)情況，另外檢查過程中還需要家長和小朋友的耐心配合，這時不僅考驗著醫(yī)生的水平，也考驗家長的耐心，這真的不是那么容易做到的。 最后，腎臟核素掃描是一項客觀評估雙腎功能的檢查，能夠直接評估雙腎的功能，對腎積水的復查具有重要參考。。 本文系張勝利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月12日13423
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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 患者：檢查及化驗：原來4個月產(chǎn)前檢查左腎2.7右腎2.8，現(xiàn)在7個半月左腎2厘米積水，右腎正常治療情況：沒有用藥，只是做了檢查病史：沒有病史。專家看需要做什么檢查，還是中止妊娠。分析：胎兒腎積水，每次的超聲檢查都只是一個靜態(tài)的結(jié)果，只能代表了當時的情況，但是，這個數(shù)據(jù)是會受到各種因素的影響，且是會呈動態(tài)變化的。單一一次檢查的結(jié)果數(shù)據(jù)可能會比較嚴重，但是并不說明胎兒就一定存在問題，有可能在發(fā)育過程中就自行糾正過來了。 就好比上面那位準媽媽，如果僅僅看4個月產(chǎn)前檢查左腎2.7右腎2.8，那是可以考慮積水比較厲害的了，但如果僅憑此就下胎兒有問題的結(jié)論，甚至急于將胎兒打掉，那就得不償失了。因為7個半月時復查左腎2厘米積水，右腎正常，情況較上一次是有了明顯的改善。而且，請注意，她的治療情況：沒有用藥。所以，在產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)有腎盂擴張或積水時，不用過于著急，也無需急于下結(jié)論，甚至急于將胎兒打掉，正確的作法是定期復查，根據(jù)每次復查的結(jié)果來對比，從而得出相對科學的結(jié)論。同時，很多家長都糾結(jié)于是否要去行產(chǎn)前檢查，做臍帶血等等一系列的檢查，對此，個人只能說，如果超聲檢查沒有其他異常、父母雙方家族沒有特殊的話，一般腎盂擴張或積水的胎兒沒有其他的特殊的異常的。所以，做不做檢查只能見仁見智了。在產(chǎn)前檢查興起之前，那么多的病例里，有合并智力等異常的極少極少。 至于寶寶出生后復查如果有積液，是否需要手術(shù)及手術(shù)時機的選擇問題。目前國內(nèi)主流認為寶寶出生后仍處于一個不穩(wěn)定期，除非腎功能受到了明確的損害，否則，可定期復查，待滿月或滿2個月后最終明確診斷，并進行相關(guān)的治療，如手術(shù)等。2013年01月05日28473
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張蕾主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 小兒外科 以往，小兒腎盂積水多因腹部腫塊、腹痛或由于別的原因行腹部B超時被偶然發(fā)現(xiàn)。但是隨著影像學技術(shù)提高，圍產(chǎn)醫(yī)學技術(shù)進步，以及人們優(yōu)生優(yōu)育觀念加強，越來越多腎盂積水在胎兒期就被早期發(fā)現(xiàn)并被密切觀注隨訪至出生后。目前確切的說，小兒腎盂積水是在我們控制下隨訪觀察和診斷治療的，因此區(qū)別于以往的觀念，對此病的認識也應該有所轉(zhuǎn)變，特別是隨訪和手術(shù)時機的選擇。 胎兒腎盂積水可分為生理性和病理性。生理性腎盂積水可以自然消退，其原因可能與胎兒腎血管阻力低,腎小球濾過率高及濃縮能力低引起相對尿量產(chǎn)生多；輸尿管順應性大，易于擴張；胎兒及新生兒腎臟發(fā)育尚不成熟，腎錐體及髓質(zhì)在超聲檢查上透明，可被誤認為是腎盂積水圖像等有關(guān)。而病理性腎盂積水是由于存在真正的梗阻因素，造成集合系統(tǒng)分離，這些梗阻不會自行消失；而且由于胎兒和新生兒腎小管短直，同樣的梗阻因素較成人會造成更嚴重的后果。因此，需要區(qū)分生理性和病理性腎盂積水，嚴密隨訪觀察和恰當治療。 按SFU的原則，所有胎兒期腎盂積水的患兒出生1周左右都應進行超聲檢查，同時與產(chǎn)前的最后一次超聲結(jié)果對比，進一步明確患兒積水的分級。但Wiener等為在產(chǎn)后48 h和7～10d超聲檢查中，腎盂積水分級可能有所不同，首次超聲檢查過早可能低估了腎盂積水分級；而生后6周發(fā)現(xiàn)泌尿系異常更有特異性。因此我們建議對產(chǎn)前腎盂積水胎兒，出生后初次B超篩查可應于產(chǎn)后7～10d，第二次檢查應于生后42d，但對較重病例可提前檢查。然后進行相應分組，進入下一步隨訪觀察。 附表:小兒腎積水出生后隨訪觀察方案分級隨訪級別間隔時間隨訪內(nèi)容1級一般隨訪間隔1月、3月、6月、1年，隨訪時間逐漸延長1. B超測量腎盂集合系統(tǒng)前后徑及腎實質(zhì)臟厚度。2. 尿常規(guī)。3. 血清BUN、Cr值監(jiān)測。4. ECT。5. MRU。2級密切隨訪間隔1 -3月，1年后參照一般隨訪級別逐漸延長時間3級嚴密隨訪出生后6天和42天，最長不宜超過出生后3---6個月4級嚴密隨訪出生后6天和42天，最長不宜超過出生后3---6個月 B超檢查無論在產(chǎn)前篩查還是在患兒出生后的隨訪觀察中都是主要和首選的輔助手段。雖然超聲檢查在預測腎功能受損程度和病因方面受限制,但可在診斷和評價中起作用。研究顯示腎實質(zhì)厚度在4mm以上者,腎小球、腎小管和細胞結(jié)構(gòu)基本正常；厚度在3mm者尚存有部分腎小球和腎小管,但已有細胞變形,核不規(guī)整。如解除梗阻,細胞可有部分恢復；厚度在2mm以下看不到腎小球和腎小管,電鏡下看不到細胞結(jié)構(gòu)。B超不但能清楚顯示24孕周后胎兒的腎臟結(jié)構(gòu)，還能直接測量腎盂集合系統(tǒng)擴張程度和腎皮質(zhì)的厚度，而且無創(chuàng)，簡單易于接受和操作。當然還有ECT、MRU、IVP等多種檢查方法，但需要注意的是，由于受到患兒年齡較小，不配合，還有靜脈細小，注射困難等因素的影響，結(jié)果僅供對比。 幼小嬰兒腎盂積水治療仍有爭議。有人認為，大部分幼小嬰兒輕、中度腎盂積水不需手術(shù)，在隨訪觀察中可自行好轉(zhuǎn)。但SFU報告：年齡<6個月、相對腎功能大于40％、3～4級腎盂積水患兒，在觀察隨訪中，25％最終仍需手術(shù)；而發(fā)現(xiàn)后即手術(shù)的病例在腎盂積水減輕程度，腎盂排空改善等方面明顯優(yōu)于保守觀察病例。Maizels等[[8]認為幾乎所有3～4級腎盂積水患兒都需手術(shù)。在實際應用中，我們掌握手術(shù)時機的選擇主要考慮：①SFU3~4級；②嚴密觀察3~6個月，腎盂集合系統(tǒng)持續(xù)擴張；③腎皮質(zhì)厚度小于5mm；④參照對比ECT和MRU明確存在梗阻因素，單腎GFR明顯下降（由于實際應用中ECT和MRU檢查困難，可作為參考）。 總之，隨著胎兒期腎盂積水出生后診斷、隨訪、治療等方面的改變，許多觀念也應該區(qū)別于以往，需要更加準確的將其概念化、標準化。2011年05月19日11278
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