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袁斌主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 對于腎病綜合征，首先大家要弄清楚一個概念，所謂腎病綜合征，其實不是一種簡單的疾病，而是由一組由多種原因包括慢性腎炎引起的臨床癥候群，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥和高脂血癥。因此它和“發(fā)熱”、“貧血”等名詞一樣，不能被用作疾病的最后診斷，多需要后續(xù)的腎臟活檢等相關(guān)檢查再進(jìn)行明確診斷。目前，醫(yī)生主要根據(jù)本病的典型表現(xiàn)，即大量蛋白尿（每日＞3.5g／1.73m2體表面積）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫、高脂血癥等進(jìn)行診斷。由于低蛋白血癥、高脂血癥和水腫很大程度上是大量蛋白尿的后果，因此診斷的標(biāo)準(zhǔn)以大量蛋白尿為主。腎病綜合征首選激素治療 對初次確診的兒童，臨床上常以足量激素如潑尼松進(jìn)行治療。一般應(yīng)用激素后7～14天內(nèi)多數(shù)患兒開始利尿消腫。應(yīng)用激素盡管有某些副作用、且尚未解決復(fù)發(fā)問題，但臨床實踐證明激素仍是目前能誘導(dǎo)蛋白消失的有效藥物，并作為腎病綜合征的首選藥。目前國內(nèi)多采取的治療方案是：沷尼松每日2mg/kg（總量不超過60mg），分3次口服。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量，改為隔日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以后每2～4周減2.5～5mg，直至停藥，療程6-12個月。對于復(fù)發(fā)病例應(yīng)延長隔日服藥的時間；復(fù)發(fā)2次以上或難治性腎病和/或激素副作用嚴(yán)重者，可加用或換用免疫抑制劑。運用激素治療，必須強調(diào)規(guī)范，開始治療時應(yīng)足量，分次服用，盡快誘導(dǎo)尿蛋白轉(zhuǎn)陰；維持治療時間不宜過短，應(yīng)待病情穩(wěn)定再停藥，以減少復(fù)發(fā)。中西醫(yī)結(jié)合治療效果好毋庸置疑，激素治療腎病綜合征在短時間內(nèi)能有效的消除癥狀，例如尿蛋白、潛血轉(zhuǎn)陰等。但要說明的是激素治標(biāo)卻不能治本，單純的堵蛋白、堵潛血只能暫時的控制病情，卻未針對病因——受損的腎臟組織進(jìn)行治療。因此，激素治療腎病綜合癥是“治標(biāo)未能治本”，這是其容易復(fù)發(fā)的一個重要原因。而如果在腎病綜合征治療中，結(jié)合中醫(yī)藥以健脾補腎，根據(jù)激素治療前期、治療間期和停藥后期等不同階段制定出腎綜中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，從病理損傷的修復(fù)以及腎臟整體調(diào)理入手，不僅提高了療效而且可大大減輕激素的副作用。開始大劑量使用激素階段，由于激素為陽剛之品，服用時間又長，可出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，患者多有顏面潮紅、五心煩熱、口舌干燥、多食易饑、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)以及容易出現(xiàn)外感等癥狀，按中醫(yī)辨證多為陰虛火旺，治療當(dāng)宜滋陰降火，選用旱蓮草、生地、女貞子、枸杞、龜版、知母、黃柏等。中西藥合用既能減少大劑量激素的不良反應(yīng)，又能提高機體免疫力，從而提高緩解率。在激素減量階段，當(dāng)激素撤減至一定量時，可出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素撤減綜合征，患者將逐漸出現(xiàn)神疲乏力、腰膝酸軟、少氣懶言等氣虛，甚至畏寒肢冷、納少便溏等陽虛的表現(xiàn)，意味著證候向氣陰兩虛或陰陽兩虛轉(zhuǎn)化。此時應(yīng)在繼續(xù)使用滋陰補腎藥的同時，適當(dāng)加入補氣溫腎藥物如菟絲子、仙靈脾、鎖陽、巴戟天、肉蓯蓉等。激素減至維持量時，副作用已經(jīng)較小，但病情常常在此時因外感等因素而復(fù)發(fā)，此時患者陰虛表現(xiàn)逐漸消失，而腎元虧虛，衛(wèi)外不固。治法應(yīng)以益氣固腎、健脾活血為主。可酌加補氣藥如黨參、黃芪等及丹參、當(dāng)歸、益母草等活血化瘀之品。加用這些中藥，可提高免疫力，增強療效，促進(jìn)體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)分泌和減輕激素撤減綜合征，能減少反跳現(xiàn)象和幫助鞏固療效。日常調(diào)護階段，腎病綜合征患兒病久正虛，均有不同程度的氣虛、血瘀表現(xiàn)，或因使用激素、細(xì)胞毒性藥物致體質(zhì)較差，抵抗力低下，氣虛衛(wèi)外不固，此時若不慎感受外邪，則更易反復(fù)不愈，誘發(fā)或加重病情。故腎病綜合征患兒應(yīng)長期補益脾腎，益衛(wèi)固表，提高機體免疫力。腎病綜合癥能治好嗎？腎病綜合癥預(yù)后的個體差異很大。決定預(yù)后的主要因素包括：病理類型：一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好。研究表明，5 歲前發(fā)病的患兒超過90%病理類型為微小病變型，患兒對潑尼松治療敏感。隨著年齡的增長，青春期的到來，身體免疫力逐漸增強，疾病復(fù)發(fā)的機會越來越少，因而許多孩子的預(yù)后是不錯的，臨床約有54％的兒童腎病綜合癥可完全緩解。如能堅持 3~4 年不復(fù)發(fā)，則終生治愈的可能性高達(dá) 95%。而在青春期發(fā)病的患兒，則其病理類型為微小病變型的可能性下降了20%~30%，但病理類型為局灶節(jié)段性腎小球硬化的風(fēng)險增加了30%，局灶節(jié)段性腎小球硬化則只有20%~30%表現(xiàn)為激素敏感，且25%~62%的局灶節(jié)段性腎小球硬化患兒在發(fā)病5~10年后進(jìn)展為終末期腎病。因此發(fā)病年齡越大，激素抵抗的風(fēng)險就越高，預(yù)后越差。血尿：血尿不明顯的屬腎病綜合癥1型，病理上多為微小病變病或輕度系膜增殖性腎炎，預(yù)后較好；明顯血尿的屬腎病綜合癥Ⅱ型，預(yù)后不佳。蛋白尿：選擇性蛋白尿是指腎小球病變較輕時，只有中小分子量的蛋白質(zhì)從尿中排出，而大分子量蛋白質(zhì)排出較少。選擇性蛋白尿表明病變輕，預(yù)后較好，而如果早期就有嚴(yán)重蛋白尿者，如非選擇性蛋白尿，腎功能衰竭出現(xiàn)較早則預(yù)后差。此外，早確診，早治療，對激素是否敏感等都是影響預(yù)后的因素。家庭護理相當(dāng)重要腎病綜合征患兒的家庭護理相當(dāng)重要。否則，一個看似微不足道的小感冒，都可能會使患兒原先很好的療效前功盡棄，轉(zhuǎn)為難治性腎病綜合征。更嚴(yán)重的還可能合并重癥感染而危及生命。腎病綜合征發(fā)病時，除高度水腫、并發(fā)感染者外，一般不需絕對臥床。病情緩解后活動量可逐漸增加。緩解3～6月后可逐漸參加學(xué)習(xí)，但宜避免過勞。緩解期需要注意以下幾點第一，孩子不宜勞累。孩子的自我約束能力差，從醫(yī)院回到家會感到很新鮮，容易玩得過累，睡眠不足，家長要特別注意安排好孩子的作息時間，盡量得到充分的休息。第二，小孩衣服不宜久穿不換。感染常是誘使腎病復(fù)發(fā)的原因。經(jīng)常洗澡換衣，保持皮膚清潔，可防止皮膚感染。第三，患兒不宜去公共場所。要保持室內(nèi)空氣新鮮，盡量不帶孩子去商店、影院等公共場所。注意根據(jù)氣候變化增減衣服，預(yù)防感冒。第四，不宜隨便減量或停藥。家長要督促孩子按時按量服藥，切不可隨意減量和停藥，以免造成病情反復(fù)；在兒童預(yù)防接種時，家長一定要與接種醫(yī)生說明孩子的身體情況，因為臨床上有的孩子在接種疫苗后會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。飲食調(diào)理不可忽視腎病綜合征的飲食必須針對患者具有大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥和高脂血癥的特點，進(jìn)行調(diào)理。限制蛋白質(zhì)的攝入 好多人都認(rèn)為，既然腎病綜合征有大量蛋白尿，身體肯定丟失了好的蛋白，所以一定要補充蛋白質(zhì)，多吃些含蛋白質(zhì)的食物。其實，這是一個誤區(qū)。高蛋白飲食不但不能使腎病綜合征患兒血中白蛋白濃度升高, 反而加重蛋白尿，損傷腎功能。因此，建議限制蛋白質(zhì)的攝入。一般腎病綜合征患兒推薦用 0.8～ 1.0g每公斤每天蛋白飲食, 其中動物蛋白占 2/3，植物蛋白占 1/3。飲食要注意低鹽 一般水腫嚴(yán)重和血壓高要忌鹽。平時食鹽量不超過2～3g，不再另食其它含鹽食物。此外，高度水腫和/或少尿患兒應(yīng)適當(dāng)限制水量。限制脂肪攝入 腎病綜合征患兒常伴有高脂血癥，因此限制動物脂肪是有益的。特別對富含膽固醇的食品(如魷魚、蝦、蟹、肥肉、蹄筋、動物內(nèi)臟等)，應(yīng)予控制。足量的碳水化合物 每日應(yīng)供給足夠的熱量，以保證蛋白質(zhì)的充分利用?？傊?，腎病綜合征在進(jìn)行腎活檢等輔助檢查以明確診斷的基礎(chǔ)上，規(guī)范運用激素和免疫抑制劑等藥物，配合中醫(yī)藥輔助治療，加之家長對日常生活飲食方面和護理的重視，我們有充足的理由相信：本病是可防可控的，相當(dāng)部分患兒可以達(dá)到完全的緩解甚至治愈。本文系袁斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月08日
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