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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 根據(jù)中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南的定義，過敏性（變應性）咳嗽（Atopic Cough，AC）是指「臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥物、糖皮質激素治療有效，但又非支氣管哮喘 (Asthma)、咳嗽變異性哮（CVA）喘和非哮喘性嗜酸性粒細胞支氣管炎（NAEB）」。 過敏性（變應性）咳嗽（AC）的診斷要點為：「咳嗽持續(xù)＞4 周，呈刺激性干咳，肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，咳嗽感受敏感性增高，具有其他過敏性疾病病史，變異原皮試陽性，血清總 IgE 和特異性 IgE 增高，除外其他原因引起的慢性咳嗽」。 咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷要點則為「咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作 ＞ 4 周，常在夜間（或清晨）發(fā)作、痰少、運動后加重，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。使用支氣管擴張劑可使咳嗽發(fā)作緩解。有個人過敏史或家庭過敏史，氣道呈高反應性，變應原皮試陽性等可作輔助診斷。 從以上可以看出兩者診斷條件十分相似，區(qū)別只是后者有「氣道高反應性」，這需要通過肺功能和支氣管激發(fā)試驗區(qū)別。正是如此，過敏性（變應性）咳嗽（AC）與咳嗽變異性哮喘（CVA）難于區(qū)別，在臨床上多把兩者作為一種疾病對待。 無論是「過敏性咳嗽」還是「咳嗽變異性哮喘」的治療均應首先排除感染因素的存在，因為感染始終是引起咳嗽最常見的病因。再者應根據(jù)病情的嚴重程度，給予抗組胺藥物如西替利嗪或氯雷他定，療程 1 ～ 2 周，或（和）口服白三烯拮抗劑，療程 3 ～ 4 周，不要超過療程長期使用。 對于以上藥物都無效的患兒可以給予吸入糖皮質激素治療，可以選擇霧化吸入布地奈德 1 mg 每日 2 次，療程 1 ～ 4 周或吸入丙酸氟替卡松 125 ug/次 每日 2 次，療程 3 ～ 6 個月。2021年11月27日
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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 為什么呼吸道感染常常被誤診為兒童哮喘？個說起最容易被誤認為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染說起最容易被誤認為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染。舉一個我們兒童哮喘?？崎T診的例子。李寶寶，11個月，因為咳嗽一個半月來就診。寶寶的咳嗽起初不嚴重，偶爾咳兩聲，后來逐漸多了起來。爸爸媽媽帶著她到幾家診所和醫(yī)院看病。有的地方說娃是積食了，吃了消食藥，沒有效果；有的說是感冒，吃了感冒藥，效果也不好；有的考慮呼吸道感染，查了血常規(guī)沒問題，說沒有細菌感染，對癥處理吧，吃點止咳藥，還是不行?？吹阶詈笠患裔t(yī)院，說孩子咳嗽這么長時間，超過四周了，考慮咳嗽變異性哮喘，吃白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉。吃了兩周，孩子的咳嗽沒有一點變化!爸爸媽媽急壞了，這怎么辦?于是帶著孩子到我們哮喘?？崎T診就診。經(jīng)過我們侯偉教授仔細的問診和查體，發(fā)現(xiàn)孩子的肺部可以聽到性質固定的濕啰音，這不是支氣管肺炎的表現(xiàn)嗎？趕緊住院治療吧。住院治一周后，寶寶的咳嗽明顯減少了，爸爸媽媽臉上郁悶的表情也逐漸變得輕松愉悅起來。侯偉教授查房時告訴他們，孩子的咳嗽就是感染導致的，不是咳嗽變異性哮喘。寶寶媽媽拍著手激動地說：“太好了！太好了！”像這樣的例子還有很多很多。感染和哮喘本來看起來是兩個風馬牛不相及的概念，怎么會被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表現(xiàn)為咳嗽的癥狀，有時沒有得到及時的控制，咳嗽就會遷延，有的孩子會咳一兩個月，有的會咳三四個月。而咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式，我們國家規(guī)定的診斷標準是這樣的：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史 過敏源檢測陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。看看，如果孩子的咳嗽時間長，超過四周，和咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)就比較像，所以容易被誤診。但是，在考慮咳嗽變異性哮喘診斷的時候，一定不能只看咳嗽時間，還需要兼顧其他問題，特別抗感染治療是否充分以及有無過敏性疾病的個人史和（或）家族史。關于感染，經(jīng)常會有兩個誤區(qū)。一個誤區(qū)是認為用了抗菌素，感染就一定能好。所以經(jīng)常碰到有的家長說，我也帶孩子看了醫(yī)生，也吃了抗菌素，怎么感染還沒好呢?最常見的原因在于所使用抗菌素的強度不夠，或者治療時間不足。這時口服治療需要調(diào)整為靜脈治療，或者抗菌素需要升級。具體怎么操作，需要專業(yè)的醫(yī)生來判斷和決定。還有一個誤區(qū)是血常規(guī)正常被認為沒有細菌感染。這個觀念真是害人不淺，在醫(yī)生和家長中有這種觀點的人不在少數(shù)。經(jīng)常見到有些患兒呼吸道感染遷延不愈，問起病史，很多時候家長會說，前面的醫(yī)生讓做了血常規(guī)，結果正常，所以認為沒有感染，也沒有用抗菌素治療。事實上，血常規(guī)有時候可以反映出體內(nèi)感染的情況，有時候反映不出來。我們經(jīng)常見到有些患兒，發(fā)熱、胸部影像學顯示肺部炎癥已經(jīng)很明顯了，但血常規(guī)并沒有太大的問題，能說他沒有感染嗎？還有一個問題是關于過敏性疾病史。因為哮喘本身就是一種特應性疾病，通俗點說，就是過敏性疾病，只是過敏發(fā)生在支氣管中的表現(xiàn)。而過敏通常還會發(fā)生在身體的其他部位，例如，發(fā)生在鼻腔是過敏性鼻炎，發(fā)生在結膜是過敏性結膜炎，發(fā)生在消化道是食物過敏，發(fā)生在皮膚是濕疹或蕁麻疹。所以，在診斷兒童哮喘時特別需要考慮患兒是否有其他部位過敏的表現(xiàn)，或者一級親屬有沒有過敏性疾病的表現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘也是一樣。最后，家長帶孩子就診也存在一定誤區(qū)，就是在普通門診還是專科門診就診的選擇。孩子出現(xiàn)急性的發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等兒科常見疾病的表現(xiàn)，可以選擇普通兒科門診或者兒科急診就診，如果出現(xiàn)咳嗽難以治愈或反復喘息等一定要選擇在兒科呼吸專科門診或者兒童哮喘專病門診就診，可以為孩子提供更加精準的診治。由于兒童哮喘的診斷需要結合病史、過敏原、肺功能、呼出氣一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒細胞等多項檢測結果以及抗哮喘治療是否有效綜合判斷，呼吸?？苹蛘呦瓕？漆t(yī)生才有這個能力診斷并且給孩子制定長期的治療方案。所以是呼吸道感染還是兒童哮喘?值得認真考慮。參考文獻中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）.中華兒科雜志.2016,54(3):167-181.原創(chuàng)鐘波 審核侯偉2021年10月08日1813
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湯精華主治醫(yī)師 宜都市婦幼保健院 兒科 頻頻清嗓子，很多家長一般認為是“咳嗽”或“壞習慣”，重視程度不夠，往往會延誤治療。 清嗓與咳嗽一樣，都是呼吸系統(tǒng)的一種保護性反射活動，其目的是試圖清除咽喉部感覺到的分泌物或緩解局部的不適感。清嗓常伴有咽部的其他一些癥狀，如慢性的咽喉痛、咽部燒灼感、異物感、咽部過多的黏液感(喉中痰鳴音)，及聲音的改變，如聲音嘶啞，嚴重者可有呼吸困難。 清嗓和咳嗽都是呼吸系統(tǒng)的常見癥狀，但清嗓通常并不引起人們的重視。一項關于112名慢性咳嗽患者的調(diào)查顯示：73名(63%)患者伴有清嗓癥狀。而另一項關于60例以頻頻清嗓為主訴的兒童病因分析顯示：上氣道咳嗽綜合征，UACS占(26.7%)；口腔部慢性炎癥占(41.7%)；咽喉部良性腫瘤或囊腫(8.3%)；胃食管反流(10.0%)；其他（0.1%）。 由于引起“清嗓子”疾病很多，需要專業(yè)醫(yī)師進行鑒別。盡管清嗓不是嚴重的癥狀，但因病因復雜，診斷困難，涉及耳鼻喉、呼吸及消化多個學科，頻繁清嗓、咳嗽令患兒和家長焦慮、不斷求醫(yī)。而在兒科門診會經(jīng)常遇到，常見原因： 1.慢性咽炎，慢性咽炎是比較常見的原因，除清嗓外，可伴有咽部各種不適感，如微痛、微癢、干燥感、灼熱感、煙熏感、異物感、痰粘著感或梗阻感等，時輕時重。常作“吭、喀”聲，需將分泌物排出，重者可發(fā)生刺激性咳嗽，或咳出少許黏液，容易惡心作嘔；常因受涼、感冒、疲勞、多言等原因致癥狀加重，咽后壁慢性充血，呈暗紅色，毛細血管擴張，淋巴濾泡增生，有時在濾泡上可見小白點。咽后壁常附著黏(膿)性分泌物。 2.鼻后滴漏綜合征，是由上呼吸道結構中的鼻、鼻竇、腺樣體、扁桃體等部位的疾病引發(fā)的以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。常以清嗓子樣咳嗽為主要表現(xiàn)，伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時明顯，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、有咽后壁黏液附著感。 3.咽喉反流，胃酸可以刺激遠端食管引起迷走神經(jīng)反射使支氣管收縮，使患兒反復清嗓、咳嗽使咽喉部黏膜損傷，咽喉反流還可能通過影響兒童喉軟骨發(fā)育，誘發(fā)中耳炎、皇炎而導致上氣道咳嗽綜合征加重兒童慢性咳嗽。兒童咽喉反流的臨床表現(xiàn)輕重不一，與年齡密切相關，無特異性。學齡期患兒及青春期患兒咽喉反流主要表現(xiàn)類似成年患者，包括慢性咳嗽、清嗓、聲音嘶啞、咽異感癥、哮喘、反復上呼吸道感染等。臨床上遇到疑似病例，可行24h食管pH監(jiān)測或24h咽喉pH監(jiān)測。 4.支氣管哮喘，兒童哮喘伴有過敏性鼻炎或慢性鼻竇炎時除有咳嗽、喘息癥狀外可伴有清嗓癥狀。值得注意的是有文獻報道，清嗓可能作為唯一的癥狀預示兒童咳嗽可能存在哮喘的可能。吸入糖皮質激素是哮喘治療的主要手段，但發(fā)現(xiàn)部分患者吸入糖皮質激素后可出現(xiàn)咽喉部癥狀，最常見的是聲音嘶啞，其次就是清嗓。 5.發(fā)聲性抽動癥，發(fā)聲性抽動實際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。到兒科呼吸科就診的患兒多表現(xiàn)為頻頻清嗓、干咳、吭聲、咕聲、嗤鼻聲，此外還伴有眨眼、點頭、咧嘴、聳肩等癥狀，上述癥狀在情緒緊張時加劇，精神集中時減少，多種多樣的心理社會應激因素可觸發(fā)或加劇此癥狀。這些應激因素包括：學?？謶职Y，對成績的認知性壓力，以及身體上遭受虐待。 6.心理因素，心因性清嗓學齡期及青春期兒童多見，日間明顯，頻頻清嗓或伴有咳嗽，表現(xiàn)夸張，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽，此癥狀在情緒緊張時加劇，精神集中時減少，睡眠時消失，常伴有焦慮癥狀。兒童心理因素所致清嗓咳嗽必須在排除其他器質性疾病如多發(fā)性抽動癥，并且經(jīng)過行為干預或心理治療后清嗓咳嗽得到改善才能診斷。 以上科普文章供大家參考學習，下一期科普將重點聊聊“發(fā)聲性抽動癥”的綜合治療，再次感謝大家的關注！2021年09月29日2977
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 什么是哮喘？ 哮喘是一種可導致呼吸困難的疾病。雖不會一直引發(fā)癥狀，但在患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作或病情加重時，可能會發(fā)生嚴重癥狀。肺中氣道發(fā)生狹窄和炎癥時，便可出現(xiàn)哮喘發(fā)作。哮喘可為遺傳性。 在COVID-19大流行期間應如何幫助孩子處理其哮喘？2019冠狀病毒病(英文簡稱COVID-19)是SARS-CoV-2病毒感染所致。這種病毒初見于2019年末，目前已擴散至全球。 COVID-19患者會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽以及其他癥狀，有時會發(fā)生肺炎和呼吸困難。未經(jīng)控制的較嚴重哮喘兒童更可能在患COVID-19時出現(xiàn)嚴重癥狀，因此哮喘患兒的家長尤其應為孩子采取防范措施，包括未接種疫苗時戴口罩、避免接觸其他患者和勤洗手。 若孩子是用藥物控制哮喘或治療其發(fā)作，務必照常用藥。如果孩子出現(xiàn)COVID-19的癥狀或認為其可能暴露于病毒，請告知醫(yī)護人員。 下文將介紹關于哮喘兒童的一般信息。 哮喘有何癥狀？ 包括： ●喘鳴或伴雜音的呼吸音 ●咳嗽，多在夜間或早晨，或發(fā)生在運動時 ●胸部壓迫感 ●呼吸困難 癥狀頻次可能是每日1次、每周1次或更少，程度輕重不一。哮喘發(fā)作極少引起死亡，但確實有過。 有針對性測試嗎？ 可以。 醫(yī)生可能會安排呼吸測試，以了解患兒肺功能。大多數(shù)≥6歲兒童都可以做這種測試。該測試雖然有用，但用于無癥狀患兒時，結果卻通常正常。 醫(yī)生還會查體，并詢問如下問題： ●孩子有何癥狀？ ●多久出現(xiàn)一次癥狀？ ●是否因此在夜間醒來？ ●是否會妨礙玩?；蛏蠈W？ ●感冒、運動等情況是否會加重癥狀？ ●藥物、休息等處理是否會緩解癥狀？ 如何治療？ 治療藥物可分為不同類型，劑型可以是吸入劑、液體制劑或片劑。醫(yī)生用藥會考慮患兒年齡及癥狀。藥物通過以下兩種方式之一起效： ●快速緩解型藥物可迅速阻斷癥狀。這類藥物僅應偶爾使用。若需經(jīng)常使用這些藥物且超過每周2次，或者用藥治療哮喘發(fā)作但癥狀很快復發(fā)或沒有緩解，均應告知醫(yī)生。一些患兒用藥后會出現(xiàn)過度活躍，難以保持安靜。 ●長期控制型藥物可控制哮喘并預防癥狀。若頻發(fā)癥狀或在一年內(nèi)有數(shù)次嚴重發(fā)作，則可能需要每日用藥。 幾乎所有患兒都會使用一種連有“儲霧器”的吸入劑。部分兒童需要借助“噴霧器”吸入藥物。儲霧器和噴霧器均有助于肺部獲得更多藥物(圖 2)。醫(yī)護人員會告知這些裝置的正確用法。 務必要完整使用醫(yī)生要求的用藥。您可能會對孩子大量用藥感到擔心，但相比之下得不到治療的哮喘存在的風險要大得多。若不采用恰當藥物治療，哮喘可引發(fā)下述情況： ●妨礙正?；顒樱邕\動 ●導致缺課 ●損害肺臟 什么是哮喘行動計劃？ 這是一份指導列表，含有以下內(nèi)容： ●孩子在家里每日應使用哪些藥物 ●應留意哪些可以提示哮喘加重的警示性癥狀 ●癥狀加重時，應采用其他哪些藥物 ●何時應尋求幫助或聯(lián)系救護車(在中國可撥打120) 哮喘行動計劃需要家長、患兒以及醫(yī)生共同制定。計劃中，患兒可能需在家使用“峰流速儀”，該裝置可以查明肺功能。醫(yī)生告知正確的用法。 應就診嗎？ 若孩子出現(xiàn)哮喘發(fā)作且使用快速緩解型藥物后癥狀未見改善或甚至加重，應帶其就診。如果癥狀嚴重，請聯(lián)系救護車(在中國可撥打120)。 哮喘癥狀可以預防嗎？ 可以。 每日按醫(yī)囑用藥有助于預防哮喘癥狀。觸發(fā)因素是引發(fā)或加重癥狀的事物，若了解孩子有哪些觸發(fā)因素，應嘗試回避。但若不了解具體觸發(fā)因素，醫(yī)生可幫助您弄清楚。 部分常見的觸發(fā)因素包括： ●感冒或流感，所以有必要每年接種流感疫苗 ●變應原，如：塵螨；霉菌；貓、狗等毛皮動物；以及樹木、草地和雜草的花粉 ●香煙煙霧 ●運動 ●氣候變化，如冷空氣、濕熱空氣 若孩子無法避開某些觸發(fā)因素，則詢問醫(yī)生如何處理。例如，運動對哮喘兒童有益。但孩子在運動前可能需先吸入一劑快速緩解型藥物。 孩子生活會面臨哪些情況？大部分患兒能夠正常生活。家長可通過以下方式管理哮喘： ●在生活中做一些改變以便孩子避開觸發(fā)因素 ●密切關注孩子的哮喘情況 ●遵循哮喘行動計劃 ●若發(fā)生癥狀改變，請告知醫(yī)生 有時哮喘會隨孩子成長而緩解，這些患兒在成年后可能沒有哮喘癥狀，但也有患兒在長大后仍有哮喘。 來源uptodate2021年09月19日631
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 咳嗽變異性哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。特點持續(xù)咳嗽大于4周，通常為干咳，常在夜間或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象，或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；用支氣管舒張劑診斷性治療，咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性；有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷。治療可予以口服β2受體激動劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療1～2周，咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。2021年08月30日860
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1. 反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、 運動，以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇； 2. 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長； 3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解； 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶； 5. 還有一些哮喘表現(xiàn)不像上面所述那樣典型，比如沒有明顯的喘息或哮鳴音，則需要進行支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗等檢測，看檢測結果是否為陽性。 需要符合以上第1~4條的條件，或是滿足第4、5條的條件的孩子，可以診斷為哮喘。2021年08月30日620
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王凡副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 呼吸與危重癥科 兒童哮喘有以下幾個臨床特點：1、常表現(xiàn)為喘息，咳嗽，氣促，胸悶。誘因多樣，包括上呼吸道感染、過敏原暴露、劇烈活動、大笑大哭，氣候變化等；有反復發(fā)作性，季節(jié)性和可逆性的特點；有時間規(guī)律，常在夜間和/或凌晨、秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；平喘藥通常能夠緩解癥狀。2、患兒多有濕疹、變應性鼻炎等其他過敏性疾病等其他過敏性疾病家族史。3、慢性持續(xù)期和臨床緩解期，患兒可能無異常體征，哮喘發(fā)作時，最常見的體征為呼氣相延長和哮鳴音。但當哮喘急性發(fā)作特別嚴重時，由于氣道阻塞嚴重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音減弱或消失（沉默肺），此時通常存在呼吸衰竭的其他體征，可危及生命。4、哮喘患兒肺功能的特征是可變性呼氣氣流受限和氣道反應性增高。2021年07月24日804
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