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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 為什么呼吸道感染常常被誤診為兒童哮喘？個說起最容易被誤認為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染說起最容易被誤認為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染。舉一個我們兒童哮喘專科門診的例子。李寶寶，11個月，因為咳嗽一個半月來就診。寶寶的咳嗽起初不嚴重，偶爾咳兩聲，后來逐漸多了起來。爸爸媽媽帶著她到幾家診所和醫(yī)院看病。有的地方說娃是積食了，吃了消食藥，沒有效果；有的說是感冒，吃了感冒藥，效果也不好；有的考慮呼吸道感染，查了血常規(guī)沒問題，說沒有細菌感染，對癥處理吧，吃點止咳藥，還是不行?？吹阶詈笠患裔t(yī)院，說孩子咳嗽這么長時間，超過四周了，考慮咳嗽變異性哮喘，吃白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉。吃了兩周，孩子的咳嗽沒有一點變化!爸爸媽媽急壞了，這怎么辦?于是帶著孩子到我們哮喘?？崎T診就診。經(jīng)過我們侯偉教授仔細的問診和查體，發(fā)現(xiàn)孩子的肺部可以聽到性質固定的濕啰音，這不是支氣管肺炎的表現(xiàn)嗎？趕緊住院治療吧。住院治一周后，寶寶的咳嗽明顯減少了，爸爸媽媽臉上郁悶的表情也逐漸變得輕松愉悅起來。侯偉教授查房時告訴他們，孩子的咳嗽就是感染導致的，不是咳嗽變異性哮喘。寶寶媽媽拍著手激動地說：“太好了！太好了！”像這樣的例子還有很多很多。感染和哮喘本來看起來是兩個風馬牛不相及的概念，怎么會被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表現(xiàn)為咳嗽的癥狀，有時沒有得到及時的控制，咳嗽就會遷延，有的孩子會咳一兩個月，有的會咳三四個月。而咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式，我們國家規(guī)定的診斷標準是這樣的：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史 過敏源檢測陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽?？纯?，如果孩子的咳嗽時間長，超過四周，和咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)就比較像，所以容易被誤診。但是，在考慮咳嗽變異性哮喘診斷的時候，一定不能只看咳嗽時間，還需要兼顧其他問題，特別抗感染治療是否充分以及有無過敏性疾病的個人史和（或）家族史。關于感染，經(jīng)常會有兩個誤區(qū)。一個誤區(qū)是認為用了抗菌素，感染就一定能好。所以經(jīng)常碰到有的家長說，我也帶孩子看了醫(yī)生，也吃了抗菌素，怎么感染還沒好呢?最常見的原因在于所使用抗菌素的強度不夠，或者治療時間不足。這時口服治療需要調整為靜脈治療，或者抗菌素需要升級。具體怎么操作，需要專業(yè)的醫(yī)生來判斷和決定。還有一個誤區(qū)是血常規(guī)正常被認為沒有細菌感染。這個觀念真是害人不淺，在醫(yī)生和家長中有這種觀點的人不在少數(shù)。經(jīng)常見到有些患兒呼吸道感染遷延不愈，問起病史，很多時候家長會說，前面的醫(yī)生讓做了血常規(guī)，結果正常，所以認為沒有感染，也沒有用抗菌素治療。事實上，血常規(guī)有時候可以反映出體內(nèi)感染的情況，有時候反映不出來。我們經(jīng)常見到有些患兒，發(fā)熱、胸部影像學顯示肺部炎癥已經(jīng)很明顯了，但血常規(guī)并沒有太大的問題，能說他沒有感染嗎？還有一個問題是關于過敏性疾病史。因為哮喘本身就是一種特應性疾病，通俗點說，就是過敏性疾病，只是過敏發(fā)生在支氣管中的表現(xiàn)。而過敏通常還會發(fā)生在身體的其他部位，例如，發(fā)生在鼻腔是過敏性鼻炎，發(fā)生在結膜是過敏性結膜炎，發(fā)生在消化道是食物過敏，發(fā)生在皮膚是濕疹或蕁麻疹。所以，在診斷兒童哮喘時特別需要考慮患兒是否有其他部位過敏的表現(xiàn)，或者一級親屬有沒有過敏性疾病的表現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘也是一樣。最后，家長帶孩子就診也存在一定誤區(qū)，就是在普通門診還是專科門診就診的選擇。孩子出現(xiàn)急性的發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等兒科常見疾病的表現(xiàn)，可以選擇普通兒科門診或者兒科急診就診，如果出現(xiàn)咳嗽難以治愈或反復喘息等一定要選擇在兒科呼吸?？崎T診或者兒童哮喘專病門診就診，可以為孩子提供更加精準的診治。由于兒童哮喘的診斷需要結合病史、過敏原、肺功能、呼出氣一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒細胞等多項檢測結果以及抗哮喘治療是否有效綜合判斷，呼吸專科或者哮喘?？漆t(yī)生才有這個能力診斷并且給孩子制定長期的治療方案。所以是呼吸道感染還是兒童哮喘?值得認真考慮。參考文獻中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）.中華兒科雜志.2016,54(3):167-181.原創(chuàng)鐘波 審核侯偉2021年10月08日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1. 反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、 運動，以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加?。?2. 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長； 3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解； 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶； 5. 還有一些哮喘表現(xiàn)不像上面所述那樣典型，比如沒有明顯的喘息或哮鳴音，則需要進行支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗等檢測，看檢測結果是否為陽性。 需要符合以上第1~4條的條件，或是滿足第4、5條的條件的孩子，可以診斷為哮喘。2021年08月30日620
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1. 刺激性干咳，比較劇烈，常為夜間及凌晨咳嗽。 2. 感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3. 醫(yī)生看診查體時可以完全沒有異常發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能檢查也可能完全正常。 4. 胸部X線、CT等影像學檢查均正常。 輔助檢查：包括支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗和呼氣流量峰值變異率。 進一步診斷：給予抗哮喘的治療，如果治療有效，咳嗽變異性哮喘診斷才算完全成立。 咳嗽變異性哮喘的治療，推薦使用吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑的復方制劑。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療，定期隨訪，評價療效。咳嗽變異性哮喘，如果不積極和正規(guī)治療，部分患者會逐漸發(fā)展為典型哮喘，而哮喘的不正規(guī)治療和管理，除了有反復急性發(fā)作的風險，長久之后也會對肺功能產(chǎn)生影響，早期診斷和早期治療能使病情得到良好控制，回歸正常的工作和生活。2021年08月30日1120
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 5歲以上兒童、任何年齡段的成人，如果存在哮喘的表現(xiàn)，都可以行肺功能檢測。在進行肺功能測試前，醫(yī)生會給您進行系統(tǒng)的檢查和病史的評估，如果哮喘診斷明確，醫(yī)生會給您開具哮喘的藥物。 首次診斷哮喘后1個月應該復診進行再次評估。如果癥狀控制平穩(wěn)，此后3-6個月評估一次。每年應該至少有一次肺功能測試。 最后，在肺功能檢測過程中，如果您的肺功能做出來存在氣流的受限、醫(yī)生可能會給您吸入支氣管擴張劑后10-15分鐘復查肺功能，或者口服激素一段時間后復查肺功能，看看是否有改善。該方法稱為支氣管舒張試驗。 有時候醫(yī)生強烈懷疑有哮喘但肺功能做出來卻是沒有問題，醫(yī)生可能會給您吸入激發(fā)物后復查肺功能來協(xié)助判斷。在少數(shù)情況下，可能會檢測您是否對特定食品添加劑、職業(yè)因素或者環(huán)境抗原的支氣管反應性。2021年08月24日980
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王凡副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 呼吸與危重癥科 1、肺通氣功能檢測：肺功能檢查可以了解氣流受限程度及氣道高反應狀況，是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘控制水平和病情嚴重程度的重要依據(jù)，對于所有適齡兒童（通常五歲以上）在哮喘診斷及開始控制治療前均應進行肺通氣功能檢測，并定期隨訪。2、過敏原檢測：尤其是吸入變應原的早期致敏（≤3歲），是兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的主要高危預測因素之一，建議對所有疑診哮喘的兒童盡可能進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定3、氣道炎癥指標檢測，通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)及呼出氣一氧化氮水平（FeNO）檢測，評估嗜酸性粒細胞氣道炎癥狀況。需要注意的是FeNO值不能作為哮喘診斷指標，尤其是單次檢測的臨床意義有限，但治療前后自身比較可以評估治療效果4、胸部影像學檢查：哮喘患兒不建議常規(guī)進行，胸部影像學檢查對于反復喘息或咳嗽的兒童，懷疑哮喘以外，其他疾病時可以以根據(jù)臨床線索選擇進行胸部x線平片或CT檢查5、免疫球蛋白、補體、T淋巴細胞亞群、EB病毒、巨細胞病毒等視臨床情況而定6、患兒各年齡段的總IgE值，血常規(guī)中白細胞總數(shù)及分類、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)需要關注2021年07月27日786
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王凡副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 呼吸與危重癥科 （一）診斷和鑒別診斷典型的哮喘：靠癥狀和體征。排除其他疾病即可做出診斷。對臨床癥狀不典型，必須通過一些客觀的檢查才能確診。其中肺功能檢查是最為重要的。如果在發(fā)作期做舒張試驗，主要用于評估氣流受限的可逆性。如果不在急性發(fā)作期一般做激發(fā)試驗，主要用于評估氣道的反應性。當然，也有一部分患者，肺通氣功能正常，舒張試驗也可以為陽性。PEF日變異率的監(jiān)測。哮喘不一定“喘”，一些不典型哮喘的類型，包括咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘，它們都不喘，其診斷的關鍵是取得可變氣流受限的證據(jù)。（二）早期評估和定期再評估 指南中規(guī)定，早期評估以FEV1作為客觀指標，用于評價哮喘急性發(fā)作的嚴重程度。 兒童哮喘急性發(fā)作的分度： 輕度：FEV1的測量值 ＞ 預計值的80%； 中度：預計值的60% ≤ FEV1的測量值 ≤預計值的80%； 重度：FEV1的測量值 ＜ 預計值的60% 。 （三）對治療療效的判斷和指導用藥（四）指導哮喘的升級或降級治療（五）需要注意的是，肺功能檢查不能代替癥狀評估，典型哮喘的臨床癥狀是反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動誘發(fā)等相關。（六）哮喘患兒的隨訪計劃： 通常起始治療后每2-4周需要復診，以后每1-3個月隨訪1次 如果發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復診2021年07月24日963
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 大家好，我是河南省兒童醫(yī)院婦一科醫(yī)生張大夫，今天給大家科普一下這個肺功能在兒童哮喘。 診斷和治療中的價值，那么以及啊，兒童如何做做這個肺功能是否需要啊睡著。 那么這個問題，那么首先談第一點，那么這個肺功能呢，在這個兒童哮喘里面的價值。 那么其實那么兒童哮喘的診斷。 那么肺功能啊，尤其是這個支氣管激發(fā)試驗和支氣管舒張實驗，可以證明可逆性的一個氣流，氣流受限。 在肺功能的診斷中，尤其是不典型哮喘的診斷中，起了一個非常重要的一個診斷依據(jù)。 那么第二個的話，就是說這個肺功能啊，那么我們在兒童哮喘治療過程中的評價。 那么一般情況下，在早期的話啊，一個月做一次，那么隨著這個病情的緩解，我們可以一到三個月做一次肺功能，來評價我們哮喘的控制的一些效果。 那么有些家長不理解，那我們做過肺功能呢，為什么哎，復查肺，呃，復查了，復診的時候還要做肺功能啊。 我有的時候就給家長講。 那么我們做肺功能，在哮喘里面就如同那么高血壓的病人。 那么測血壓和糖尿病的病人測血糖硬。 是同等的一個地位，一樣的作用。 所以說我們肺功能那么在兒童哮喘啊，復診中是常規(guī)那么做的。2021年04月25日882
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 呃，大家好，我是河南省兒童醫(yī)院呼吸科醫(yī)生啊，張大夫，今天給大家科普一下兒童哮喘啊，如何診斷，那么現(xiàn)在啊，我們啊，呃，很多醫(yī)院都在推進這個兒童校長規(guī)范化門診門診的建設，那么我們河南省兒童醫(yī)院啊，這個啊，兒童校長這個專科門診規(guī)劃門診啊，這個建設已經(jīng)很多年，現(xiàn)在已經(jīng)很成熟了，那么今天就給大家科普一下，那么這個問題啊，尤其是在基層醫(yī)院，大家對兒童哮喘的診斷還是非常困惑的。 那么兒童哮喘的診斷呢啊，分為這個典型的兒童哮喘和不典型的兒童哮喘，當然了還有一個比較特殊類型的哮喘，叫咳嗽病因哮喘，那么前期的話，我做過一期一期科普視頻，那今天就不再詳述了，那么其實這個兒童哮喘診治指南里面啊，包括這個啊，基納方案里面啊，都有這種兒童哮喘這個診斷的標準。 那么分為典型的還是不典型的，這個哮喘的診斷標準。 今天呢，我給大家把這個，呃，不管是典型不典型，那合并在一塊啊，有五點。 那么第一點的話，那么就是兒童哮喘的話，我們首先的話有這種癥狀，那么就是說兒童反復的那么這種咳嗽啊，喘息啊，胸悶吶，氣短啊，氣促啊。 那么再加上尤其是有一些誘因，比如說感冒之后，或者是運動之后，或者是接觸過敏原之后，出現(xiàn)2021年04月21日1078
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