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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 2021年4月28日，哮喘全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）在線發(fā)病了新版哮喘管理和預(yù)防策略--GINA 2021，其中在11方面進(jìn)行了更新，其中與兒童哮喘有關(guān)的內(nèi)容如下： 1、成人與青少年兒童（＞12歲 ）哮喘的治療路徑為了使臨床實(shí)踐中的治療過(guò)程更加清晰，GINA2021根據(jù)使用急性發(fā)作時(shí)緩解藥物的選擇制定的兩種路徑。路徑1：使用小劑量ICS-福莫特羅作為緩解藥物，是GINA推薦的首選治療路徑，因?yàn)橛凶C據(jù)表明，與使用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）作為緩解藥物相比，ICS-福莫特羅能夠減少嚴(yán)重急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。路徑2：使用SABA作為緩解藥物，為備選路徑，使用SABA作為緩解藥物時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估患者能否堅(jiān)持使用含有ICS的控制藥物，以減少因單獨(dú)使用SABA的風(fēng)險(xiǎn)。 2、6~11歲兒童的治療方案 在輕度哮喘（1級(jí)）在使用SABA時(shí)應(yīng)同時(shí)使用低劑量ICS，因?yàn)檠芯勘砻?，在兒童和青少年哮喘中使用SABA聯(lián)合ICS治療，哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)明顯低于單獨(dú)使用SABA治療。在這個(gè)年齡階段可以使用小劑量ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療（SYGMART研究）藥物。 3、5歲及以下兒童的治療方案 非頻繁病毒性喘息以及沒(méi)有或很少癥狀無(wú)需治療。診斷哮喘，需要SABA的喘息頻繁發(fā)作，每年3次以上，或者哮喘癥狀沒(méi)有得到良好控制或每年3次及以上的急性發(fā)作可以選擇2及治療，每日吸入低劑量ICS。如果哮喘沒(méi)有控制升級(jí)治療之前，應(yīng)檢查鑒別診斷，檢查吸入技術(shù)，回顧依從性和暴露情況。 4、5歲以下兒童哮喘急性發(fā)作的治療兒童哮喘急性加重需要緊急治療，在SABA治療基礎(chǔ)上可以加用異丙托溴銨，中重度急性加重初始SABA治療效果不佳的兒童，可以每20分鐘霧化吸入異丙托溴銨250ug，持續(xù)1小時(shí)。 5、生物靶向藥物的選擇 生物靶向治療是目前重癥哮喘治療的研究熱點(diǎn)，GINA2021指南建議重癥患者5級(jí)根據(jù)哮喘表型選擇相應(yīng)的生物靶向治療，包括：抗IgE抗體（omalizumab，奧馬珠單抗）、抗IL-5/5R（mepolizumab，美泊利單抗）和抗IL-4R（dupilumab，度普利尤單抗）?？笽gE抗體（omalizumab，奧馬珠單抗）主要用于嚴(yán)重過(guò)敏性哮喘的治療，適應(yīng)癥為：重度哮喘急性加重，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)特異性或總IgE增高，依據(jù)IgE水平和體重確定劑量。外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞260/ug，F(xiàn)eNO≥20ppb，有過(guò)敏性疾病癥狀的兒童哮喘將獲益；抗IL-5/5R（mepolizumab，美泊利單抗）主要用于嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞性哮喘的治療，適應(yīng)癥為：重癥哮喘急性加重，外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥150/ug，或者≥300/ug；嚴(yán)重哮喘急性加重外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高的成人哮喘、伴有鼻息肉的患者將獲益?？笽L-4R（dupilumab，度普利尤單抗）主要用于嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞性哮喘，或者Th2表型的哮喘，適應(yīng)癥為：哮喘持續(xù)加重，外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞150/ug，F(xiàn)eNO≥25ppb，或者需要口服OCS維持治療的哮喘；外周血嗜酸性粒細(xì)胞和FeNO增高的患者將受益。2021年10月31日
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 有個(gè)哮喘急性發(fā)作的孩子， 需要馬上急救！ 上午大查房時(shí)突然手機(jī)響起來(lái)，一看，是急診值班醫(yī)師打來(lái)的，只聽(tīng)話筒里傳來(lái)急切的聲音，「 老師，快！有個(gè)哮喘急性發(fā)作的大孩子呼吸不好，需要馬上急救 ! 我正在把孩子送過(guò)來(lái)！」 顧不上問(wèn)別的，連聲說(shuō) 「 好好好！」快步來(lái)到護(hù)士站下醫(yī)囑：「 搶救間準(zhǔn)備吸氧 ! 常規(guī)霧化 ! 準(zhǔn)備抽血?dú)?! 心電監(jiān)護(hù) ! 建立靜脈通路 !」 護(hù)士老師一邊口中應(yīng)著 「 好的 ! 準(zhǔn)備氧氣 ! 霧化 ! 采血?dú)?! 心電監(jiān)護(hù) ! 建立靜脈通路！」 一邊各自分工去準(zhǔn)備。 這時(shí)，電梯門開(kāi)了。 保安背著一個(gè)男孩走了出來(lái)。只見(jiàn)孩子滿頭大汗，顏面、口周、鼻周都明顯發(fā)青，表情緊張，喘著氣，已經(jīng)說(shuō)不出整句的話，只斷斷續(xù)續(xù)地說(shuō) 「 阿姨 …?我 …?想 …?坐著 …」。???? 護(hù)士把病床搖起來(lái)，讓孩子靠著，盡量坐得舒服一些。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、霧化吸入、靜脈輸液、采動(dòng)脈血?dú)猓o(hù)士們緊張又有條不紊地忙碌著。 「 血?dú)饨Y(jié)果回來(lái)了，老師你看一下 !」 接過(guò)血?dú)饨Y(jié)果，有呼吸性酸中毒和低氧血癥的表現(xiàn)。 「 霧化布地奈德、特布他林，二十分鐘重復(fù)一次 !」 我說(shuō)。 霧化過(guò)了一會(huì)兒，孩子的狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，喘氣慢了下來(lái)，臉上的表情輕松了一些，眼神看起來(lái)沒(méi)有剛才那么慌張了。 「 你感覺(jué)怎么樣？」 護(hù)士問(wèn)道?！?好點(diǎn)了 ! 謝謝阿姨！」 孩子很懂事。雖然看起來(lái)還很虛弱，但是很有禮貌。 「 是??！看著好多了！」 孩子家長(zhǎng)在旁邊長(zhǎng)長(zhǎng)地出了一口氣,「 剛才把我們都嚇壞了，孩子開(kāi)始說(shuō)他氣上不來(lái)，胸部憋氣，沒(méi)過(guò)一會(huì)兒整個(gè)臉就青了，話也說(shuō)不出來(lái)了。以前從來(lái)沒(méi)有這樣過(guò)?！? 經(jīng)過(guò)一個(gè)多小時(shí)緊張的治療，孩子的呼吸困難、面色發(fā)青慢慢緩解，精神狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)。 遇到哮喘急性發(fā)作，如何急救呢？ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》中給我們提供了方法。常規(guī)的處理流程主要包括以下幾個(gè)方面。 1. 氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在 94% 以上。 2. 吸入糖皮質(zhì)激素及速效 β2 受體激動(dòng)劑：早期應(yīng)用大劑量 ICS 可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液 1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液 0.8 mg/次，每 6～8 小時(shí) 1 次。同時(shí)聯(lián)合使用速效 β2 受體激動(dòng)劑。 藥物及劑量： 霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重?＜ 20 kg, 每次 2.5 mg; 體重?＞ 20 kg, 每次 5 mg；第 1 小時(shí)可每 20 分鐘 1 次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每 1～4 小時(shí)重復(fù)吸入治療。 快速起效的 LABA(如福莫特羅）也可在 ≥ 6 歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和 ICS 聯(lián)合使用。 3. 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。 藥物及劑量： （1) 口服：潑尼松或潑尼松龍 1～2 mg/(kg·d), 療程 3～5 d。口服給藥效果良好，副作用較小，但對(duì)于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。 （2) 靜脈：注射甲潑尼龍 1～2 mg/(kg· 次）或琥珀酸氫化可的松 5～10 mg/(kg· 次），根據(jù)病情可間隔 4～8 h 重復(fù)使用。若療程不超過(guò) 10d, 可無(wú)需減量直接停藥。 4. 抗膽堿能藥物：對(duì) β2 受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。 藥物及劑量： 體重 ＜ 20 kg, 異丙托溴銨每次 250 μg; 體重 ＞ 20 kg, 異丙托溴銨每次 500 μg, 加入 β2 受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入 β2 受體激動(dòng)劑。如果無(wú)霧化條件，也可給予 SAMA 氣霧劑吸入治療。 5. 硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解。 藥物及劑量： 硫酸鎂 25～40 mg/(kg·d)(≤ 2 g/d), 分 1～2 次，加入 10% 葡萄糖溶液 20 ml 緩慢靜脈滴注（20 min 以上），酌情使用 1～3 d。2021年10月30日551
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 什么是吸入性皮質(zhì)類固醇？ 吸入性皮質(zhì)類固醇是用吸入設(shè)備吸入的噴霧劑或散劑，也稱類固醇吸入劑，用于治療呼吸問(wèn)題，包括哮喘和慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱COPD)，通過(guò)減輕肺部腫脹(即“炎癥”)起效。 因?yàn)槲胄云べ|(zhì)類固醇有助于預(yù)防呼吸急促和哮喘發(fā)作，所以也稱“預(yù)防性”或“控制性”吸入劑，即使感覺(jué)身體狀況良好也需每日使用。 類固醇藥物也有片劑、注射劑、鼻腔噴霧劑或乳膏等劑型，本文僅討論吸入式皮質(zhì)類固醇。 常見(jiàn)的吸入性皮質(zhì)類固醇有哪些？包括氟替卡松(商品名：Flovent等)、倍氯米松(商品名：QVAR等)、布地奈德(商品名：Pulmicort Flexhaler等)和莫米松(商品名：Asmanex等)。 皮質(zhì)類固醇吸入劑有時(shí)會(huì)與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑混在同一吸入器中使用，后者有助于打開(kāi)氣道。使用混合吸入器便于同時(shí)使用兩種藥物，例如氟替卡松-沙美特羅吸入器(商品名：Advair Diskus、Advair HFA等)、布地奈德-福莫特羅吸入器(商品名：Symbicort等)、莫米松-福莫特羅吸入器(商品名：Dulera等)和氟替卡松-福莫特羅吸入器(商品名：Breo Ellipta等)。 我該如何使用皮質(zhì)類固醇吸入器？ 有2種類型： ●定量吸入器–大多數(shù)在患者按壓藥罐頂部后噴出藥物(圖 1)。某些需配合儲(chǔ)霧器使用，儲(chǔ)霧器是連接于吸入器噴嘴的裝置，按壓藥罐時(shí)藥物會(huì)噴入儲(chǔ)霧器并儲(chǔ)存，然后再吸入藥物。醫(yī)護(hù)人員會(huì)告訴您是否應(yīng)使用帶儲(chǔ)霧器的皮質(zhì)類固醇吸入器。 ●干粉吸入器–在患者對(duì)著吸入器深吸氣時(shí)釋放出藥物，現(xiàn)有幾種不同的吸入器類型，每種都附有使用說(shuō)明。 大多數(shù)患者需在早晚各使用1或2噴藥物?；颊咧挥忻咳?qǐng)?jiān)持使用吸入性皮質(zhì)類固醇(即使沒(méi)有呼吸困難)才能預(yù)防呼吸問(wèn)題。 每種吸入器的使用方法有差異，醫(yī)生、護(hù)士或藥師會(huì)向您演示如何使用。UpToDate中有單獨(dú)的患者教育文章詳細(xì)介紹各類吸入器，鏈接見(jiàn)文末。 吸入性皮質(zhì)類固醇有何副作用？ 正確使用吸入性皮質(zhì)類固醇通常沒(méi)有副作用或只有輕度副作用。 常見(jiàn)副作用有： ●鵝口瘡–是一種真菌感染，會(huì)導(dǎo)致口腔疼痛和白斑。每次使用吸入器后用水含漱和沖洗口腔有助于預(yù)防鵝口瘡，若有發(fā)生，可用藥治療。 ●聲音嘶啞 ●咽痛或口腔疼痛 一些需長(zhǎng)期大劑量使用的患者可出現(xiàn)其他副作用，包括食欲增加、瘀斑、感染、骨質(zhì)疏松或脆弱以及兒童生長(zhǎng)緩慢。 關(guān)于吸入性皮質(zhì)類固醇我還應(yīng)知道些什么？ 注意事項(xiàng)： ●有助于預(yù)防呼吸問(wèn)題發(fā)作，但大多都不能迅速緩解癥狀。醫(yī)生可能會(huì)開(kāi)具其他吸入劑來(lái)幫助迅速緩解呼吸問(wèn)題，如哮喘或COPD發(fā)作。 但是布地奈德-福莫特羅聯(lián)合吸入劑除外，該藥常常用作每日控制性藥物，有時(shí)也用于快速緩解癥狀。 ●務(wù)必遵醫(yī)囑堅(jiān)持每日使用，即使您感覺(jué)身體狀況良好也如此。 ●使用類固醇吸入器后用水含漱和沖洗口腔然后吐出，或者刷牙。 ●若您不確定如何正確使用吸入器或儲(chǔ)霧器，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)醫(yī)生、護(hù)士或藥師。 ●若您已經(jīng)或想要懷孕，請(qǐng)告知醫(yī)生。通常認(rèn)為吸入性皮質(zhì)類固醇可安全用于妊娠期和哺乳期，但最好事先咨詢醫(yī)生。 來(lái)源uptodate2021年09月19日1801
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 什么是哮喘？ 哮喘是一種可導(dǎo)致呼吸困難的疾病。雖不會(huì)一直引發(fā)癥狀，但在患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作或病情加重時(shí)，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重癥狀。肺中氣道發(fā)生狹窄和炎癥時(shí)，便可出現(xiàn)哮喘發(fā)作。哮喘可為遺傳性。 在COVID-19大流行期間應(yīng)如何幫助孩子處理其哮喘？2019冠狀病毒病(英文簡(jiǎn)稱COVID-19)是SARS-CoV-2病毒感染所致。這種病毒初見(jiàn)于2019年末，目前已擴(kuò)散至全球。 COVID-19患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽以及其他癥狀，有時(shí)會(huì)發(fā)生肺炎和呼吸困難。未經(jīng)控制的較嚴(yán)重哮喘兒童更可能在患COVID-19時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，因此哮喘患兒的家長(zhǎng)尤其應(yīng)為孩子采取防范措施，包括未接種疫苗時(shí)戴口罩、避免接觸其他患者和勤洗手。 若孩子是用藥物控制哮喘或治療其發(fā)作，務(wù)必照常用藥。如果孩子出現(xiàn)COVID-19的癥狀或認(rèn)為其可能暴露于病毒，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員。 下文將介紹關(guān)于哮喘兒童的一般信息。 哮喘有何癥狀？ 包括： ●喘鳴或伴雜音的呼吸音 ●咳嗽，多在夜間或早晨，或發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí) ●胸部壓迫感 ●呼吸困難 癥狀頻次可能是每日1次、每周1次或更少，程度輕重不一。哮喘發(fā)作極少引起死亡，但確實(shí)有過(guò)。 有針對(duì)性測(cè)試嗎？ 可以。 醫(yī)生可能會(huì)安排呼吸測(cè)試，以了解患兒肺功能。大多數(shù)≥6歲兒童都可以做這種測(cè)試。該測(cè)試雖然有用，但用于無(wú)癥狀患兒時(shí)，結(jié)果卻通常正常。 醫(yī)生還會(huì)查體，并詢問(wèn)如下問(wèn)題： ●孩子有何癥狀？ ●多久出現(xiàn)一次癥狀？ ●是否因此在夜間醒來(lái)？ ●是否會(huì)妨礙玩?；蛏蠈W(xué)？ ●感冒、運(yùn)動(dòng)等情況是否會(huì)加重癥狀？ ●藥物、休息等處理是否會(huì)緩解癥狀？ 如何治療？ 治療藥物可分為不同類型，劑型可以是吸入劑、液體制劑或片劑。醫(yī)生用藥會(huì)考慮患兒年齡及癥狀。藥物通過(guò)以下兩種方式之一起效： ●快速緩解型藥物可迅速阻斷癥狀。這類藥物僅應(yīng)偶爾使用。若需經(jīng)常使用這些藥物且超過(guò)每周2次，或者用藥治療哮喘發(fā)作但癥狀很快復(fù)發(fā)或沒(méi)有緩解，均應(yīng)告知醫(yī)生。一些患兒用藥后會(huì)出現(xiàn)過(guò)度活躍，難以保持安靜。 ●長(zhǎng)期控制型藥物可控制哮喘并預(yù)防癥狀。若頻發(fā)癥狀或在一年內(nèi)有數(shù)次嚴(yán)重發(fā)作，則可能需要每日用藥。 幾乎所有患兒都會(huì)使用一種連有“儲(chǔ)霧器”的吸入劑。部分兒童需要借助“噴霧器”吸入藥物。儲(chǔ)霧器和噴霧器均有助于肺部獲得更多藥物(圖 2)。醫(yī)護(hù)人員會(huì)告知這些裝置的正確用法。 務(wù)必要完整使用醫(yī)生要求的用藥。您可能會(huì)對(duì)孩子大量用藥感到擔(dān)心，但相比之下得不到治療的哮喘存在的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。若不采用恰當(dāng)藥物治療，哮喘可引發(fā)下述情況： ●妨礙正?；顒?dòng)，如運(yùn)動(dòng) ●導(dǎo)致缺課 ●損害肺臟 什么是哮喘行動(dòng)計(jì)劃？ 這是一份指導(dǎo)列表，含有以下內(nèi)容： ●孩子在家里每日應(yīng)使用哪些藥物 ●應(yīng)留意哪些可以提示哮喘加重的警示性癥狀 ●癥狀加重時(shí)，應(yīng)采用其他哪些藥物 ●何時(shí)應(yīng)尋求幫助或聯(lián)系救護(hù)車(在中國(guó)可撥打120) 哮喘行動(dòng)計(jì)劃需要家長(zhǎng)、患兒以及醫(yī)生共同制定。計(jì)劃中，患兒可能需在家使用“峰流速儀”，該裝置可以查明肺功能。醫(yī)生告知正確的用法。 應(yīng)就診嗎？ 若孩子出現(xiàn)哮喘發(fā)作且使用快速緩解型藥物后癥狀未見(jiàn)改善或甚至加重，應(yīng)帶其就診。如果癥狀嚴(yán)重，請(qǐng)聯(lián)系救護(hù)車(在中國(guó)可撥打120)。 哮喘癥狀可以預(yù)防嗎？ 可以。 每日按醫(yī)囑用藥有助于預(yù)防哮喘癥狀。觸發(fā)因素是引發(fā)或加重癥狀的事物，若了解孩子有哪些觸發(fā)因素，應(yīng)嘗試回避。但若不了解具體觸發(fā)因素，醫(yī)生可幫助您弄清楚。 部分常見(jiàn)的觸發(fā)因素包括： ●感冒或流感，所以有必要每年接種流感疫苗 ●變應(yīng)原，如：塵螨；霉菌；貓、狗等毛皮動(dòng)物；以及樹(shù)木、草地和雜草的花粉 ●香煙煙霧 ●運(yùn)動(dòng) ●氣候變化，如冷空氣、濕熱空氣 若孩子無(wú)法避開(kāi)某些觸發(fā)因素，則詢問(wèn)醫(yī)生如何處理。例如，運(yùn)動(dòng)對(duì)哮喘兒童有益。但孩子在運(yùn)動(dòng)前可能需先吸入一劑快速緩解型藥物。 孩子生活會(huì)面臨哪些情況？大部分患兒能夠正常生活。家長(zhǎng)可通過(guò)以下方式管理哮喘： ●在生活中做一些改變以便孩子避開(kāi)觸發(fā)因素 ●密切關(guān)注孩子的哮喘情況 ●遵循哮喘行動(dòng)計(jì)劃 ●若發(fā)生癥狀改變，請(qǐng)告知醫(yī)生 有時(shí)哮喘會(huì)隨孩子成長(zhǎng)而緩解，這些患兒在成年后可能沒(méi)有哮喘癥狀，但也有患兒在長(zhǎng)大后仍有哮喘。 來(lái)源uptodate2021年09月19日631
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 無(wú)論是「過(guò)敏性咳嗽」還是「咳嗽變異性哮喘」的治療均應(yīng)首先排除感染因素的存在，因?yàn)楦腥臼冀K是引起咳嗽最常見(jiàn)的病因。再者應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，給予抗組胺藥物如西替利嗪或氯雷他定，療程 1 ～ 2 周，或（和）口服白三烯拮抗劑，療程 3 ～ 4 周，不要超過(guò)療程長(zhǎng)期使用。 對(duì)于以上藥物都無(wú)效的患兒可以給予吸入糖皮質(zhì)激素治療，可以選擇霧化吸入布地奈德 1 mg 每日 2 次，療程 1 ～ 4 周或吸入丙酸氟替卡松 125 ug/次 每日 2 次，療程 3 ～ 6 個(gè)月。2021年09月19日2025
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錢雄副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 哮喘是兒童呼吸道十分常見(jiàn)的一種慢性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣短、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。 哮喘的治療需要遵循長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則，整個(gè)療程可能會(huì)持續(xù)一兩年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。 臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣的家長(zhǎng)：“孩子哮喘之前控制地好好的，已經(jīng)停藥大半年了或是更長(zhǎng)時(shí)間，怎么突然之間又發(fā)作了呢？” 面對(duì)這樣的疑問(wèn)，我們?cè)撊绾位卮?，如何進(jìn)一步的處理呢？首先來(lái)了解一下兒童哮喘停藥后復(fù)發(fā)的原因主要有哪些？ 一 停藥后復(fù)發(fā)的原因 1、停藥過(guò)早 “哮喘的治療需要很長(zhǎng)時(shí)間”——在啟動(dòng)治療初始臨床醫(yī)生就應(yīng)該向患兒家長(zhǎng)灌輸這樣的思想。 哮喘控制治療維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；但強(qiáng)調(diào)并非治療3個(gè)月必須降級(jí)，控制治療的時(shí)間越長(zhǎng)，降級(jí)后出現(xiàn)反復(fù)的機(jī)會(huì)越小，同時(shí)需要兼顧藥物的不良反應(yīng)，一般結(jié)合控制情況、肺功能變化，推薦在哮喘控制穩(wěn)定后3-6個(gè)月進(jìn)行降級(jí)治療。 停藥和降級(jí)治療的原則是一致的，臨床實(shí)踐中對(duì)于停藥的執(zhí)行將更加嚴(yán)格，一般來(lái)說(shuō)，停藥前的最低劑量維持并保持哮喘控制6個(gè)月可考慮停藥。當(dāng)然除了時(shí)間上的要求之外還要滿足其他條件。 臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這樣一種現(xiàn)象，孩子的哮喘越是快接近停藥，家長(zhǎng)顯得越急不可耐，這樣的心情可以理解，但一定要堅(jiān)持，越是到最后越是要慢。 2、停藥前準(zhǔn)備不足 兒童哮喘經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿足以,3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥： ①至少 1 年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定； ②連續(xù)肺功能檢查正?；蚪咏＃? ③5歲以上兒童，激發(fā)試驗(yàn)陰性；對(duì)于5歲以下哮喘患兒無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定。 對(duì)于第一條和第二條來(lái)說(shuō)較容易做到，而第三條在臨床工作中容易被忽視。 特別是對(duì)5歲以上兒童的支氣管激發(fā)試驗(yàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)是評(píng)估患兒氣道高反應(yīng)的重要檢測(cè)手段，作為哮喘長(zhǎng)期預(yù)防用藥的減藥和停藥的輔助參考。 有資料表明若在停藥前檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)氣道反應(yīng)性明顯下降，此時(shí)停藥，以后哮喘復(fù)發(fā)的可能性比僅靠臨床判斷停藥大約要低50%。 臨床中部分家長(zhǎng)沒(méi)有重視，也可能會(huì)考慮到經(jīng)濟(jì)的因素，想當(dāng)然的認(rèn)為孩子哮喘這么長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)作了，應(yīng)該可以停藥了，往往會(huì)忽略支氣管激發(fā)試驗(yàn)。 3、停藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng) 要選擇合適的降級(jí)治療或停藥時(shí)機(jī)，避免呼吸道感染、旅游（環(huán)境變化）、開(kāi)學(xué)以及季節(jié)變化等諸多不利因素的影響。 北方冬季寒冷干燥，南方夏季炎熱潮濕等氣候變化易刺激氣道而誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致哮喘發(fā)作。在選擇停藥時(shí)機(jī)方面應(yīng)避免在季節(jié)變換時(shí)，如春秋之交或冬春更替，溫度和濕度的急劇變化會(huì)使患兒的氣道反應(yīng)性增高引起哮喘發(fā)作。 4、致敏物質(zhì)規(guī)避不夠 兒童哮喘主要由過(guò)敏引起，兒童早期過(guò)敏原致敏和呼吸道病毒感染是兒童哮喘形成的重要外部原因。 環(huán)境中可引起過(guò)敏的物質(zhì)（過(guò)敏原）眾多，因人而異，且可隨時(shí)間有所變化，有些過(guò)敏原之間還存在交叉過(guò)敏。部分兒童在停藥后想當(dāng)然的認(rèn)為哮喘已經(jīng)“治愈”了，平時(shí)的生活、飲食沒(méi)有去關(guān)注一些外部環(huán)境的致敏因素，導(dǎo)致部分兒童因接觸過(guò)敏原而復(fù)發(fā)。 總之，避免過(guò)敏原暴露仍是預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一，家長(zhǎng)平時(shí)生活中應(yīng)采取措施控制室內(nèi)室外環(huán)境中的過(guò)敏原，盡可能避免或減少接觸這些危險(xiǎn)因素。 5、過(guò)敏性鼻炎控制不佳 過(guò)敏性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)因素。 過(guò)敏性鼻炎與哮喘之間是同一氣道同一疾病，兩者累及的組織結(jié)構(gòu)相似，有著共同的觸發(fā)因素，相互關(guān)聯(lián)，半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。 變應(yīng)性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀，因此在制定支氣管哮喘的治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)該考慮兩者共同治療。 換句話說(shuō)，過(guò)敏性鼻炎如果控制不好，哮喘的控制也將難以保證。 二 停藥后復(fù)發(fā)的處理 對(duì)于達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患兒，并不代表以后哮喘不再?gòu)?fù)發(fā)，特別是ICS控制治療的臨床效應(yīng)具有一定的滯后性，因此在停藥后2-4周內(nèi)必須進(jìn)行隨訪。 在完成整個(gè)治療進(jìn)入停藥隨訪觀察期間，可每3-6個(gè)月復(fù)診一次，根據(jù)后續(xù)變化做出適當(dāng)調(diào)整，并定時(shí)長(zhǎng)期隨訪。 隨訪包括癥狀評(píng)估，喘息相關(guān)癥狀的早期識(shí)別及適時(shí)干預(yù)。 對(duì)于出現(xiàn)停藥后的再次哮喘發(fā)作，根據(jù)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度來(lái)制定后續(xù)控制治療方案： 如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀（輕度偶發(fā)），對(duì)癥治療后可以繼續(xù)停藥觀察，治療方案一般是短期強(qiáng)化控制治療（高劑量ICS和按需使用支氣管舒張劑），多不超過(guò)2周； 非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案（停藥前的最低劑量再使用3-6個(gè)月）； 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和/或頻繁發(fā)作時(shí)（出現(xiàn)需要住院等情況），應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。 總之，哮喘患兒停藥后仍需要定期監(jiān)測(cè)、復(fù)診，可在社區(qū)醫(yī)院建立健康檔案、強(qiáng)化管理，復(fù)診時(shí)臨床醫(yī)生對(duì)停藥后的情況進(jìn)行全面評(píng)估，當(dāng)患兒出現(xiàn)病情變化或臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)予以及時(shí)處理。 本文內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)。2021年09月05日1500
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 咳嗽變異性哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）是引起我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因。特點(diǎn)持續(xù)咳嗽大于4周，通常為干咳，常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無(wú)效；用支氣管舒張劑診斷性治療，咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷。治療可予以口服β2受體激動(dòng)劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療1～2周，咳嗽癥狀緩解者則有助診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。2021年08月30日860
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 要達(dá)到良好的哮喘長(zhǎng)期控制，讓哮喘孩子像正常孩子那樣正常生活、學(xué)習(xí)、活動(dòng)等，關(guān)鍵在于配合醫(yī)生執(zhí)行個(gè)人哮喘管理計(jì)劃。 1.遵從醫(yī)囑堅(jiān)持規(guī)范、長(zhǎng)期用藥，不自行停藥、減藥、換藥。 2.正確使用藥物，知道控制藥物與快速緩解藥物的不同。 3.正確操作吸入裝置、定期檢查吸入裝置。 4.注意避免哮喘觸發(fā)因素（如避免過(guò)敏原、穩(wěn)定情緒等）。 5.正確堅(jiān)持哮喘自我監(jiān)測(cè)，定期復(fù)診。 6.熟悉掌握哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。 7.堅(jiān)持正規(guī)治療，切忌采用食療、中藥、針灸等無(wú)科學(xué)依據(jù)的治療方案。 8.積極治療哮喘合并癥或并發(fā)癥，如過(guò)敏性鼻炎、濕疹、鼻竇炎等。2021年08月30日497
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1. 刺激性干咳，比較劇烈，常為夜間及凌晨咳嗽。 2. 感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3. 醫(yī)生看診查體時(shí)可以完全沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能檢查也可能完全正常。 4. 胸部X線、CT等影像學(xué)檢查均正常。 輔助檢查：包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和呼氣流量峰值變異率。 進(jìn)一步診斷：給予抗哮喘的治療，如果治療有效，咳嗽變異性哮喘診斷才算完全成立。 咳嗽變異性哮喘的治療，推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑。建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(zhǎng)期治療，定期隨訪，評(píng)價(jià)療效。咳嗽變異性哮喘，如果不積極和正規(guī)治療，部分患者會(huì)逐漸發(fā)展為典型哮喘，而哮喘的不正規(guī)治療和管理，除了有反復(fù)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)久之后也會(huì)對(duì)肺功能產(chǎn)生影響，早期診斷和早期治療能使病情得到良好控制，回歸正常的工作和生活。2021年08月30日1120
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何金根副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 兒科 具體方法如下：吸藥前打開(kāi)輔舒酮（丙酸氟替卡松吸入氣霧劑）或硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑藥物的蓋子，搖晃藥罐數(shù)次，在噴口上裝上儲(chǔ)物罐，口鼻罩罩住患兒口鼻，用拇指壓入氣霧劑，使噴出的藥?kù)F儲(chǔ)存于罐內(nèi)，讓孩子自然呼吸，約30秒，取開(kāi)儲(chǔ)物罐就可以了。取開(kāi)后，要立即讓孩子漱口，擦臉，去除殘余在皮膚表面的藥物。五歲以下孩子，如果確診哮喘或疑似哮喘，吸入藥物需要借助儲(chǔ)物罐。急性發(fā)作時(shí)，先吸入藍(lán)色的硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑（一次一嵌（壓一下），一天兩到三次。時(shí)間20到30秒。通常使用7到10天。等待3到5分鐘后（效果最佳）再吸入紅色的輔舒酮（又叫丙酸氟替卡松吸入氣霧劑），吸入方法同上，一天兩次。掃描下圖二維碼可看視頻學(xué)習(xí)。2021年08月22日1370
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