在兒科門(mén)診中，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)孩子有早搏，到底是不是心肌炎呢？ 這個(gè)問(wèn)題不僅困擾了很多家長(zhǎng)，而且很多兒科醫(yī)生也為此困惑。作為兒童心血管科醫(yī)師，兒童心律失常是我的專(zhuān)長(zhǎng)，深知集中的難處，今天為大家科普一下，避免一些誤區(qū)。 先看看下面的場(chǎng)景：家長(zhǎng)們因?yàn)楹⒆影l(fā)熱、嘔吐或者腹瀉，有些孩子有咳嗽等原因，找醫(yī)師檢查，發(fā)現(xiàn)有早搏，而且早博還是頻發(fā)性室性早搏，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生往往會(huì)提高警惕，抽個(gè)血查查心肌酶。最終心肌酶譜有增高，心電圖有頻繁性室性早搏，因而常常被告知“趕緊住院，心肌炎非常危險(xiǎn)，可危及生命等等”。 誠(chéng)然，心肌炎確實(shí)有潛在風(fēng)險(xiǎn)性很高，重者幾小時(shí)內(nèi)危及生命。但是室性早搏往往不是心肌炎，特別是對(duì)于流出道早博，心肌炎可能非常小。因?yàn)樾募⊙资切募〉难装Y，不只是局限于心臟局部某點(diǎn)。而且心肌酶增高有多種原因，比如呼吸道感染，腹瀉嘔吐等。 鑒別這兩種情況對(duì)于孩子治療完全不一樣。而且室性早搏可以通過(guò)抗感染護(hù)心治療，不能緩解，而心肌炎需要積極治療，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥或急性爆發(fā)性心肌炎危及生命。室性早搏特別是流出道早博，預(yù)后往往較好，如果頻發(fā)，可以藥物控制或者微創(chuàng)射頻消融手術(shù)根治。 【袁勇華醫(yī)師簡(jiǎn)介】男，副主任醫(yī)師。從事小兒心血管專(zhuān)業(yè)10余年，擅長(zhǎng)：小兒心律失常的射頻消融和藥物控制、起搏器安裝，先天性心臟病的微創(chuàng)介入手術(shù)，川崎病冠狀動(dòng)脈病變處理，心肌炎，心肌病等。 手術(shù)預(yù)約：hdfbst（微信號(hào)）

為了進(jìn)一步更新、完善兒童心肌炎的診斷方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組心肌炎協(xié)作組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)兒童心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)相關(guān)專(zhuān)家共同制定了《兒童心肌炎診斷建議(2018年版)》。 心肌炎的臨床診斷 （一）主要臨床診斷依據(jù) 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 心臟擴(kuò)大。 血清心肌肌鈣蛋白T或I(cTnI或cTnT)或血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，伴動(dòng)態(tài)變化。 顯著心電圖改變(心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖)。 心臟磁共振成像(CMR)呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)。 在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)“4”中，“顯著心電圖改變”包括：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4 d以上伴動(dòng)態(tài)變化，新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，成聯(lián)律、成對(duì)、多形性或多源性期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，QRS低電壓(新生兒除外)，異常Q波等。 在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)“5”中，“CMR呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)”指具備以下3項(xiàng)中至少2項(xiàng)，(1)提示心肌水腫：T2加權(quán)像顯示局限性或彌漫性高信號(hào)；(2)提示心肌充血及毛細(xì)血管滲漏：T1加權(quán)像顯示早期釓增強(qiáng)；(3)提示心肌壞死和纖維化：T1加權(quán)像顯示至少1處非缺血區(qū)域分布的局限性晚期延遲釓增強(qiáng)。 （二）次要臨床診斷依據(jù) 前驅(qū)感染史，如發(fā)病前1～3周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道病毒感染史。 胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發(fā)灰、腹痛等癥狀(至少2項(xiàng))，小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等。 血清乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高。 心電圖輕度異常。 抗心肌抗體陽(yáng)性。 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)“3”中，若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同時(shí)，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，則只計(jì)為主要指標(biāo)，該項(xiàng)次要指標(biāo)不重復(fù)計(jì)算。 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)“4”中，“心電圖輕度異?！敝肝催_(dá)到心肌炎主要臨床診斷依據(jù)中“顯著心電圖改變”標(biāo)準(zhǔn)的ST-T改變。 （三）心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)≥3條，或主要臨床診斷依據(jù)2條加次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷心肌炎。 疑似心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)2條，或主要臨床診斷依據(jù)1條加次要臨床診斷依據(jù)2條，或次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷疑似心肌炎。 凡未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。 在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)除外的其他疾病包括：冠狀動(dòng)脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝性疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥及其他遺傳代謝病等)、心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯、離子通道病、直立不耐受、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變等。 病毒性心肌炎的診斷 （一）病毒性心肌炎病原學(xué)診斷依據(jù) 1．病原學(xué)確診指標(biāo)： 自心內(nèi)膜、心肌、心包(活體組織檢查、病理)或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診： (1)分離到病毒； (2)用病毒核酸探針查到病毒核酸。 2．病原學(xué)參考指標(biāo)： 有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起： (1)自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上； (2)病程早期血清中特異性IgM抗體陽(yáng)性； (3)用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸。 （二）病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 在符合心肌炎診斷的基礎(chǔ)上： (1)具備病原學(xué)確診指標(biāo)之一，可確診為病毒性心肌炎； (2)具備病原學(xué)參考指標(biāo)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。 心肌炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌炎病理診斷主要依據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果：活檢標(biāo)本取樣位置至少3處，病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果≥14個(gè)白細(xì)胞／mm2，包含4個(gè)單核細(xì)胞／mm2并CD3+T淋巴細(xì)胞≥7個(gè)細(xì)胞／mm2。 心內(nèi)膜心肌活檢陽(yáng)性結(jié)果可以診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。

近年來(lái)病毒性心肌炎發(fā)病率逐年增高，雖在不同年齡段都有可能發(fā)病，但以?xún)和颓嗌倌隇橹?，同時(shí)也是導(dǎo)致兒童及青少年猝死的主要原因之一，需引起家長(zhǎng)高度重視。小兒病毒性心肌炎比較特殊，不會(huì)說(shuō)哪里不舒服，或說(shuō)不清楚，給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來(lái)一定困難。一般來(lái)說(shuō)，半數(shù)以上的患兒開(kāi)始時(shí)先出現(xiàn)感冒或腹瀉等癥狀，經(jīng)過(guò)數(shù)天或2－3周，孩子才出現(xiàn)心臟癥狀。因此常被誤認(rèn)為是感冒或胃腸炎而耽誤了心肌炎的診治。細(xì)心的家長(zhǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)：孩子的體力變差了，精神不好了，沒(méi)有以前活潑了，不活動(dòng)或是稍微活動(dòng)也想長(zhǎng)出一口氣，甚至出現(xiàn)胸悶、氣短的表現(xiàn)。這些都可能是病毒性心肌炎的信號(hào)。因此，家長(zhǎng)一旦發(fā)現(xiàn)孩子乏力、心前區(qū)不適、長(zhǎng)嘆氣、心慌等表現(xiàn)，一定要盡快帶孩子到醫(yī)院就診，避免病情延誤。其中心臟超聲檢查是診斷病毒性心肌炎的重要方法之一。該檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好，被兒童及家長(zhǎng)廣泛接受，為早期診斷心肌炎提供重要依據(jù)。病毒性心肌炎是病毒感染后直接侵入心臟，損害心肌，影響心肌的血液供應(yīng)或是病毒在局部產(chǎn)生的毒素，累及中樞神經(jīng)后，使心肌發(fā)生繼發(fā)性損害。這些病毒對(duì)心肌細(xì)胞有很強(qiáng)的親和力，當(dāng)小兒抵抗力下降時(shí)，病毒就會(huì)“乘虛而入”，誘發(fā)病毒性心肌炎。從而引起心臟節(jié)律及心肌運(yùn)動(dòng)及功能上的一些變化，超聲心動(dòng)圖在心臟結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估方面有重要價(jià)值，因此，早期心臟超聲檢查顯得尤為重要。本文系蔣賢輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

心肌炎是指感染、物理和化學(xué)等因素引起的心肌的炎癥性病變，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無(wú)任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。其中最常見(jiàn)的是病毒性心肌炎，占了60%～70%以上，而病毒性感冒、腹瀉與病毒性心肌炎的關(guān)系可以說(shuō)是密不可分。引起感冒腹瀉的許多病毒，如流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、Echo病毒等同樣會(huì)引起心肌炎。這些病毒本身會(huì)攻擊人體的上呼吸道和消化道，也同樣會(huì)攻擊心臟。而且人體免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)我們的心肌細(xì)胞也有損害。其臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可沒(méi)有癥狀，而危重患者往往因心功能衰竭或者惡性心律失常于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡，這種臨床上稱(chēng)為急性爆發(fā)性心肌炎。典型急性爆發(fā)性心肌炎臨床上表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐、面色蒼白等，大孩子常訴胸悶、心慌、頭暈、腹痛等癥狀。普通感冒及腹瀉后是否發(fā)生心肌炎，一方面跟病毒感染的類(lèi)型和程度及患兒免疫功能的個(gè)體差異有關(guān)，另一方面病毒感染后再繼發(fā)細(xì)菌感染，及疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)等不利條件下，患兒也相對(duì)容易出現(xiàn)心肌損害。因此對(duì)于普通感冒及腹瀉的小朋友，我們雖然不用在毫無(wú)征兆的情況下去擔(dān)心是否會(huì)得心肌炎，但是同時(shí)也需要做好讓小朋友充分休息、避免體力運(yùn)動(dòng)、避免交叉感染。上海兒童醫(yī)學(xué)中心寧鉑濤本文系寧鉑濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

EB病毒感染往往以高熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛等癥狀為主。此病早期極易被誤診為普通感冒或扁桃體炎，有的患者還會(huì)出現(xiàn)皮疹，少數(shù)可以表現(xiàn)為眼睛浮腫。嚴(yán)重的患兒則可能誘發(fā)心肌炎、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、病毒性腦炎、川崎病，甚至發(fā)生嗜血綜合征而危及生命，因此及早就診和治療尤為重要。 湯衛(wèi)紅提醒，預(yù)防EB病毒感染，平時(shí)要加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加含鋅及維生素A高的食物，均衡飲食，作息規(guī)律。特別是托兒所等兒童密集的場(chǎng)所要經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。兒童的玩具也要經(jīng)常清洗消毒。 另外，大多數(shù)孩子攜帶此病毒都是從家長(zhǎng)或照看者那里感染來(lái)的。所以父母最好和孩子分餐，不要把大人吃過(guò)的東西再喂給孩子吃?；丶医佑|孩子之前洗手洗臉等。 還要注意盡量讓有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染的學(xué)生居家隔離。對(duì)于那些已經(jīng)感染EB病毒的患兒，建議家長(zhǎng)們及時(shí)帶孩子到正規(guī)醫(yī)院就診。千萬(wàn)不能抱有僥幸心理，否則加重病情就得不償失了。 EB病毒感染往往以高熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛等癥狀為主。此病早期極易被誤診為普通感冒或扁桃體炎，有的患者還會(huì)出現(xiàn)皮疹，少數(shù)可以表現(xiàn)為眼睛浮腫。嚴(yán)重的患兒則可能誘發(fā)心肌炎、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、病毒性腦炎、川崎病，甚至發(fā)生嗜血綜合征而危及生命，因此及早就診和治療尤為重要。 本文系湯衛(wèi)紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

兒童暴發(fā)性心肌炎常常以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，精神反應(yīng)差、乏力、面色蒼白、嘔吐、腹瀉、胃納差、發(fā)熱、氣急、面色發(fā)紺。首診時(shí)醫(yī)師與家長(zhǎng)易誤診，分別誤診為急性胃腸炎，呼吸道感染，中暑，腦炎等。兒童暴發(fā)性心肌炎起病急，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病死率高，是引起醫(yī)療糾紛的主要疾病。家長(zhǎng)遇到小兒精神反應(yīng)差、乏力、面色蒼白、嘔吐，腹瀉等情況需及時(shí)就醫(yī)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，體檢時(shí)需仔細(xì)聽(tīng)診心臟（至少1min），盡早心電監(jiān)護(hù)，做到早診斷，及時(shí)搶救，提高生存率，減少醫(yī)療糾紛。患兒CK-MB升高，cTnl升高，心電圖異常表現(xiàn)為ST-T改變及低電壓，III度房室傳導(dǎo)阻滯，心律失常（陣發(fā)性室上速，室性心動(dòng)過(guò)速）。心臟彩超見(jiàn)左室收縮和舒張功能降低；X線(xiàn)見(jiàn)心影增大。確診后給予利巴韋林抗病毒，大劑量維生素C，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗心衰，抗休克，糾正心律失常，早期靜脈滴注甲基潑尼松龍和大劑量丙種球蛋白，并予以吸氧、保持安靜等對(duì)癥支持治療。

小兒病毒性心肌炎患者比較特殊，尤其是新生兒、幼童、不會(huì)訴說(shuō)癥狀或訴說(shuō)不確切，這給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來(lái)了一定的麻煩。家長(zhǎng)雖非醫(yī)生可借助檢查手段確診疾病，但卻能從小兒的各種身體變化，盡早發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎的信號(hào)。 急性病毒性心肌炎根據(jù)病情輕重，大致可分輕、中、重三型。多數(shù)患兒屬輕型，少數(shù)屬中、重型。一般來(lái)說(shuō)，患兒開(kāi)始時(shí)先出現(xiàn)感冒癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適，有的患兒還可見(jiàn)皮疹，甚至跛行，打針、吃藥也不濟(jì)事。慢慢地這些癥狀逐漸消失，大約過(guò)了1～3周后，患兒才出現(xiàn)心臟功能異常的癥狀。輕型心肌炎患兒大多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)有疲勞乏力、食欲不振、精神萎靡、不愿走路，或有輕微的心悸、胸悶、氣短、面色蒼白、咽部充血等。中型心肌炎除有上述輕型癥狀外，多數(shù)患兒有接不上氣的感覺(jué)而長(zhǎng)嘆氣，個(gè)別患兒呼吸困難，又明顯乏力、頭暈、心悸、多汗、臉色蒼白等。新生兒可有體溫不升、乏力、氣急、煩躁、多汗、拒奶、嘔吐，其母親或家庭成員中有上呼吸道感染患者應(yīng)引起高度警惕。年長(zhǎng)兒可訴心前區(qū)痛，有的有明顯肌痛，也可表現(xiàn)為煩躁不安、手足涼。父母摸孩子的脈搏比平時(shí)要快：1歲以下的患兒脈搏可超過(guò)每分鐘120次，3～4歲的患兒脈搏每分鐘超過(guò)100次。有的患兒的脈搏跳得不整齊，時(shí)快時(shí)慢，跳著跳著就少一次。重型心肌炎起病急，數(shù)小時(shí)至1～2天即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，患兒極度疲乏、頭暈、嘔吐、氣喘、煩躁不安、四肢皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏摸不到、血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭、休克而死亡。 總之，家長(zhǎng)一旦發(fā)現(xiàn)孩子乏力、心前區(qū)不適、長(zhǎng)嘆氣、心慌等表現(xiàn)，一定要盡快帶孩子到醫(yī)院，讓醫(yī)生給孩子做心電圖、心肌酶、X線(xiàn)、心臟超生等檢查，以確定孩子是否患了病毒性心肌炎。

心肌酶升高是兒童心肌炎診斷的重要依據(jù)之一，但并非心肌酶譜中任何一項(xiàng)升高都支持心肌炎診斷，心肌酶譜中最有診斷價(jià)值的一項(xiàng)是肌酸激酶同工酶，即CK-MB，因?yàn)樗饕獊?lái)自于損傷的心肌細(xì)胞，具有心肌特異性。心肌損傷時(shí)，同時(shí)釋放其他多種酶，包括LDH、HBDH、CK，因此，如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高，不一定有心肌損傷和心肌炎；反之只有其他酶的升高，而CK-MB正常就更不支持心肌炎，因?yàn)檫@些酶還可來(lái)源于骨骼肌和肝臟等許多其他組織。另外，嬰幼兒由于細(xì)胞代謝活躍，正常心肌酶水平可高于成人，而且靜脈取血時(shí)的束縛以及孩子的反抗均可造成非特異性肌酶的升高；另外還有檢測(cè)方法的敏感性和準(zhǔn)確性問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院檢測(cè)的是CK-MB活性，以IU/L為單位，而一些三甲醫(yī)院開(kāi)展的CK-MBmass(質(zhì)量)檢測(cè)，以ng/ml 為單位，較活性檢測(cè)更為準(zhǔn)確，因此建議CK-MB輕度升高的患兒可再做一下CK-MBmass檢測(cè)，多數(shù)檢測(cè)值會(huì)在正常范圍，從而解除心肌炎的擔(dān)憂(yōu)，另外還可同時(shí)檢測(cè)心肌特異性更強(qiáng)的指標(biāo)肌鈣蛋白以助診斷。另外一種特殊的情況是CK顯著升高達(dá)數(shù)千或上萬(wàn)IU/L，同時(shí)伴有其他心肌酶的升高，但CK-MB不超過(guò)CK值的5%，這種情況多是肌病的表現(xiàn)而非心肌炎，應(yīng)告知患兒就診神經(jīng)肌肉病專(zhuān)業(yè)?？傊募⊙椎脑\斷是綜合臨床癥狀體征和心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查后做出的，應(yīng)按照兒童心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，不能將非特異心肌酶的升高診為心肌炎，造成心肌炎診斷過(guò)濫；另一方面，由于心肌炎臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且輕重懸殊，也不能漏診，尤其不能漏診重癥心肌炎造成嚴(yán)重后果。